第一篇:工傷告知書(shū)
告 知
醫(yī)院:
茲有我單位職工 身份證號(hào): 于 年 月 日,因 發(fā)生事故傷害,我單位已按《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定,向人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出了工傷認(rèn)定申請(qǐng),請(qǐng)按工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施治,若需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等,請(qǐng)征得我單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認(rèn)。
單位(章)
年 月 日
回 執(zhí)
:
你單位職工,發(fā)生事故傷害一事已知,我院將選擇工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施為其施治和服務(wù),若需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施,將會(huì)征得你單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認(rèn)。
醫(yī)院(章)
年 月 日
第二篇:工傷認(rèn)定告知書(shū)(范文模版)
關(guān)于工傷告知書(shū)
同志:
歡迎您加入潤(rùn)鑫大家庭,我們有義務(wù)告知您關(guān)于工傷的如下事項(xiàng):
根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第三章工傷認(rèn)定規(guī)定如下:
第十四條 職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;
(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇;職工有前款第(三)項(xiàng)情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定,但是有下列情形之一的,不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷:
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:
(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;
(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;、(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。
第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí),用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定,依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,用人單位不認(rèn)為是工傷的,由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,并書(shū)面通
知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng),應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。
作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)回避。
一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇:
(!)因工傷的發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),符合國(guó)家藥品名錄規(guī)定的公費(fèi)用藥,自費(fèi)用藥部分不予報(bào)銷。
(2)陪護(hù)人員規(guī)定:工傷住院期間無(wú)法自理,由受傷本人提出申請(qǐng),經(jīng)公司審批,陪護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)7天。
(3)生活費(fèi):職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi),以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,市級(jí)醫(yī)院生活費(fèi)30元/天,縣級(jí)醫(yī)院20元/天。
(4)交通費(fèi):職工復(fù)查期間,除無(wú)行走能力患者外,交通工具報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均憑公共汽車票據(jù)報(bào)銷。
(5)傷殘津貼:憑傷殘認(rèn)定結(jié)果,按照工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定,享受傷殘津貼。
(6)醫(yī)療器具:工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付
二、工傷職工有下列情形之一的,停止享受工傷保險(xiǎn)待遇:
(一)喪失享受待遇條件的;
(二)拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的;
(三)拒絕治療的。
被告知人簽字:
日期:
第三篇:申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書(shū)
申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書(shū)
一、工傷認(rèn)定責(zé)任機(jī)關(guān)
參加工傷保險(xiǎn)的:由用人單位參保地區(qū)縣(自治縣)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。未參加工傷保險(xiǎn)的:本市用人單位由注冊(cè)地或住所地區(qū)縣(自治縣)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定,外市用人單位在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地區(qū)縣(自治縣)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。
二、事故傷害報(bào)告及工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)效
(一)職工發(fā)生事故傷害,用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告,并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》;發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上(包括3人)的傷害事故,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)電話、傳真等方式及時(shí)報(bào)告。
(二)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未按上述規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,受傷職工或者近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
三、申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)提交下列材料
(一)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《事故傷害報(bào)告表》及受傷害職工身份證復(fù)印件;
(二)用人單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。
(三)職工受傷后的全身照片(包含面部及受傷部位);
(四)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)或人事關(guān)系的證明材料;
(五)醫(yī)療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷證明書(shū)(或職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
(六)兩名以上證人的證明材料及證人身份證復(fù)印件。
(七)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。
上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復(fù)印件。部分樣表可在區(qū)人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載(網(wǎng)址:http://www.tmdps.cn),也可到區(qū)人力社保局社會(huì)保障科領(lǐng)取。
三、承辦部門(mén)及工傷認(rèn)定申報(bào)地點(diǎn)
渝北區(qū)承辦部門(mén):渝北區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)保障科。地點(diǎn):重慶市渝北區(qū)空港新城桂馥二支路18號(hào)(渝北區(qū)人力社保服務(wù)中心二樓215辦公室),聯(lián)系電話:67811515,QQ群:290945119
第四篇:工傷申報(bào)手續(xù)告知書(shū)
工傷申報(bào)手續(xù)告知書(shū)
員工發(fā)生工傷時(shí),需第一時(shí)間通知用人單位,且三日內(nèi)提供員工工傷當(dāng)月考勤記錄及情況說(shuō)明以書(shū)面形式加蓋公章送至用人單位。
發(fā)生工傷時(shí),在私立醫(yī)院或小診所就醫(yī)的,工傷審批一律不予辦理,必須到公家醫(yī)保(醫(yī)保定點(diǎn))醫(yī)院治療,(如市一院、二院、八二醫(yī)院)。
工傷需準(zhǔn)備的資料:① 員工身份證復(fù)印件正反面一張;
② 當(dāng)月考勤表;
③ 事情經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明(出警證明);④ 工傷審批表;
⑤ 員工勞動(dòng)合同一份。
⑥ 病歷及發(fā)票
以上內(nèi)容我已知會(huì)并認(rèn)領(lǐng)。
姓名:_________身份證號(hào)碼:___________________
工傷申報(bào)手續(xù)告知書(shū)
員工發(fā)生工傷時(shí),需第一時(shí)間通知用人單位,且三日內(nèi)提供員工工傷當(dāng)月考勤記錄及情況說(shuō)明以書(shū)面形式加蓋公章送至用人單位。
發(fā)生工傷時(shí),在私立醫(yī)院或小診所就醫(yī)的,工傷審批一律不予辦理,必須到公家醫(yī)保(醫(yī)保定點(diǎn))醫(yī)院治療,(如市一院、二院、八二醫(yī)院)。
工傷需準(zhǔn)備的資料:① 員工身份證復(fù)印件正反面一張;
② 當(dāng)月考勤表;
③ 事情經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明(出警證明);④ 工傷審批表;
⑤ 員工勞動(dòng)合同一份。
⑥ 病歷及發(fā)票
以上內(nèi)容我已知會(huì)并認(rèn)領(lǐng)。
姓名:_________身份證號(hào)碼:___________________
第五篇:工傷認(rèn)定一次性告知書(shū)
工傷認(rèn)定申請(qǐng)及傷殘鑒定一次性告知書(shū)
一、工傷認(rèn)定報(bào)案和申報(bào)時(shí)限
報(bào)案:發(fā)生工傷事故后,單位認(rèn)真核實(shí),第一時(shí)間報(bào)向工傷認(rèn)定部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)案,電話:工傷認(rèn)定部門(mén):8581539,***,經(jīng)辦機(jī)構(gòu):8585438,***報(bào)案后于24小時(shí)內(nèi)向工傷認(rèn)定部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)事故傷害報(bào)告表。
申報(bào):工傷發(fā)生后30日內(nèi)向工傷認(rèn)定部門(mén)報(bào)送申報(bào)材料。超期以個(gè)人名義受理,受理之前的費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。個(gè)人申報(bào)期限為1年。
二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)需提交材料
1、參保單位報(bào)《事故傷害報(bào)告表》一份,《工傷認(rèn)定決定書(shū)》一式5份,電腦打印稿,超期的需加報(bào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》一份。《事故傷害報(bào)告表》、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》下載郵箱:lpgsbx@sina.com 密碼:8581539
2、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
3、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照(機(jī)關(guān)事業(yè)單位法人登記)復(fù)印件;
4、受傷后首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門(mén)診病歷、急診病歷、住院病歷首頁(yè)和入院記錄和診斷證明書(shū)等;腰椎頸椎外傷提供受傷之日起一周之內(nèi)的CT、核磁片及病歷,超過(guò)一周的影像片無(wú)效。
5、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò);
6、受傷職工本人、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件;親屬申請(qǐng)另附親屬關(guān)系證明。
7、兩人以上的證人證言(證人需在證明材料上按手印);證人的電話及身份證復(fù)印件。證言打印無(wú)效,聯(lián)名證言、雷同證言無(wú)效。
8、由于機(jī)動(dòng)車事故受到傷害的,提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)。上下班途中事故附路線草圖。
9、因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的裁決書(shū)或者其他有效證明。
10、因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交業(yè)務(wù)合作單位出具的事故詳細(xì)情況說(shuō)明或者公安機(jī)關(guān)證明、其他證明,發(fā)生事故下落不明的的提交法院宣告死亡證明。
11、作息時(shí)間表、考勤表、工作時(shí)間安排表等能證明工作日的材料。
三、傷殘鑒定所需材料
傷殘鑒定申請(qǐng)表、工傷認(rèn)定書(shū)、本人身份證復(fù)印件、病歷材料、相關(guān)CI、核磁影像片。