第一篇：工傷告知書(shū)

告 知

醫(yī)院：

茲有我單位職工 身份證號(hào)： 于 年 月 日，因 發(fā)生事故傷害，我單位已按《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，向人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出了工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)按工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施治，若需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等，請(qǐng)征得我單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認(rèn)。

單位（章）

年 月 日

回 執(zhí)

：

你單位職工，發(fā)生事故傷害一事已知，我院將選擇工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施為其施治和服務(wù)，若需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，將會(huì)征得你單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認(rèn)。

醫(yī)院（章）

年 月 日

第二篇：工傷認(rèn)定告知書(shū)（范文模版）

關(guān)于工傷告知書(shū)

同志：

歡迎您加入潤(rùn)鑫大家庭，我們有義務(wù)告知您關(guān)于工傷的如下事項(xiàng)：

根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第三章工傷認(rèn)定規(guī)定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；、（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書(shū)面通

知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（！）因工傷的發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合國(guó)家藥品名錄規(guī)定的公費(fèi)用藥，自費(fèi)用藥部分不予報(bào)銷。

（2）陪護(hù)人員規(guī)定：工傷住院期間無(wú)法自理，由受傷本人提出申請(qǐng)，經(jīng)公司審批，陪護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)7天。

（3）生活費(fèi)：職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，市級(jí)醫(yī)院生活費(fèi)30元/天，縣級(jí)醫(yī)院20元/天。

（4）交通費(fèi)：職工復(fù)查期間，除無(wú)行走能力患者外，交通工具報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)均憑公共汽車票據(jù)報(bào)銷。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認(rèn)定結(jié)果，按照工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，享受傷殘津貼。

（6）醫(yī)療器具：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：

第三篇：申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書(shū)

申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書(shū)

一、工傷認(rèn)定責(zé)任機(jī)關(guān)

參加工傷保險(xiǎn)的：由用人單位參保地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。未參加工傷保險(xiǎn)的：本市用人單位由注冊(cè)地或住所地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定，外市用人單位在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。

二、事故傷害報(bào)告及工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)效

（一）職工發(fā)生事故傷害，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告，并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》；發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)電話、傳真等方式及時(shí)報(bào)告。

（二）職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未按上述規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷職工或者近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

三、申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)提交下列材料

（一）《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《事故傷害報(bào)告表》及受傷害職工身份證復(fù)印件；

（二）用人單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）或人事關(guān)系的證明材料；

（五）醫(yī)療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷證明書(shū)（或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復(fù)印件。

（七）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復(fù)印件。部分樣表可在區(qū)人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址：http://www.tmdps.cn），也可到區(qū)人力社保局社會(huì)保障科領(lǐng)取。

三、承辦部門(mén)及工傷認(rèn)定申報(bào)地點(diǎn)

渝北區(qū)承辦部門(mén)：渝北區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)保障科。地點(diǎn)：重慶市渝北區(qū)空港新城桂馥二支路18號(hào)（渝北區(qū)人力社保服務(wù)中心二樓215辦公室），聯(lián)系電話：67811515，QQ群：290945119

第四篇：工傷申報(bào)手續(xù)告知書(shū)

工傷申報(bào)手續(xù)告知書(shū)

員工發(fā)生工傷時(shí)，需第一時(shí)間通知用人單位，且三日內(nèi)提供員工工傷當(dāng)月考勤記錄及情況說(shuō)明以書(shū)面形式加蓋公章送至用人單位。

發(fā)生工傷時(shí)，在私立醫(yī)院或小診所就醫(yī)的，工傷審批一律不予辦理，必須到公家醫(yī)保（醫(yī)保定點(diǎn)）醫(yī)院治療，（如市一院、二院、八二醫(yī)院）。

工傷需準(zhǔn)備的資料：① 員工身份證復(fù)印件正反面一張；

② 當(dāng)月考勤表；

③ 事情經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明（出警證明）；④ 工傷審批表；

⑤ 員工勞動(dòng)合同一份。

⑥ 病歷及發(fā)票

以上內(nèi)容我已知會(huì)并認(rèn)領(lǐng)。

姓名：_________身份證號(hào)碼：___________________

工傷申報(bào)手續(xù)告知書(shū)

員工發(fā)生工傷時(shí)，需第一時(shí)間通知用人單位，且三日內(nèi)提供員工工傷當(dāng)月考勤記錄及情況說(shuō)明以書(shū)面形式加蓋公章送至用人單位。

發(fā)生工傷時(shí)，在私立醫(yī)院或小診所就醫(yī)的，工傷審批一律不予辦理，必須到公家醫(yī)保（醫(yī)保定點(diǎn)）醫(yī)院治療，（如市一院、二院、八二醫(yī)院）。

工傷需準(zhǔn)備的資料：① 員工身份證復(fù)印件正反面一張；

② 當(dāng)月考勤表；

③ 事情經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明（出警證明）；④ 工傷審批表；

⑤ 員工勞動(dòng)合同一份。

⑥ 病歷及發(fā)票

以上內(nèi)容我已知會(huì)并認(rèn)領(lǐng)。

姓名：_________身份證號(hào)碼：___________________

第五篇：工傷認(rèn)定一次性告知書(shū)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)及傷殘鑒定一次性告知書(shū)

一、工傷認(rèn)定報(bào)案和申報(bào)時(shí)限

報(bào)案：發(fā)生工傷事故后，單位認(rèn)真核實(shí)，第一時(shí)間報(bào)向工傷認(rèn)定部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)案，電話：工傷認(rèn)定部門(mén)：8581539，***，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：8585438，***報(bào)案后于24小時(shí)內(nèi)向工傷認(rèn)定部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)事故傷害報(bào)告表。

申報(bào)：工傷發(fā)生后30日內(nèi)向工傷認(rèn)定部門(mén)報(bào)送申報(bào)材料。超期以個(gè)人名義受理，受理之前的費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。個(gè)人申報(bào)期限為1年。

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)需提交材料

1、參保單位報(bào)《事故傷害報(bào)告表》一份，《工傷認(rèn)定決定書(shū)》一式5份，電腦打印稿，超期的需加報(bào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》一份。《事故傷害報(bào)告表》、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》下載郵箱：lpgsbx@sina.com 密碼：8581539

2、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；

3、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（機(jī)關(guān)事業(yè)單位法人登記）復(fù)印件；

4、受傷后首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門(mén)診病歷、急診病歷、住院病歷首頁(yè)和入院記錄和診斷證明書(shū)等；腰椎頸椎外傷提供受傷之日起一周之內(nèi)的CT、核磁片及病歷，超過(guò)一周的影像片無(wú)效。

5、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)；

6、受傷職工本人、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；親屬申請(qǐng)另附親屬關(guān)系證明。

7、兩人以上的證人證言（證人需在證明材料上按手印）；證人的電話及身份證復(fù)印件。證言打印無(wú)效，聯(lián)名證言、雷同證言無(wú)效。

8、由于機(jī)動(dòng)車事故受到傷害的，提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)。上下班途中事故附路線草圖。

9、因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的裁決書(shū)或者其他有效證明。

10、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交業(yè)務(wù)合作單位出具的事故詳細(xì)情況說(shuō)明或者公安機(jī)關(guān)證明、其他證明，發(fā)生事故下落不明的的提交法院宣告死亡證明。

11、作息時(shí)間表、考勤表、工作時(shí)間安排表等能證明工作日的材料。

三、傷殘鑒定所需材料

傷殘鑒定申請(qǐng)表、工傷認(rèn)定書(shū)、本人身份證復(fù)印件、病歷材料、相關(guān)CI、核磁影像片。