第一篇：2012半年總結-石軍

半年工作總結

2012年在炎炎夏日中已經走過半,工作生活都在充實中度過.這半年對于我是難忘的,所經歷的工作也好,生活也罷,都有一種層次的提升.走過的點點滴滴都是最真實的感受,在此我主要對于自己的工作方面做出整理:

首先對于這半年的工作的思路是根據去年年終總結的大體計劃進行：

1.隨著時間的推移,工作中所遇到的問題,在實際操作中對于公司的軟硬件趨于熟練掌握.硬件的架構,端口號所對應部門,各部門使用軟硬件狀況,常見問題熟悉,處理.2.對于各軟硬件,網絡提供商等,在問題出現時的聯系溝通,常用聯系方式,問題處理流程,可以更加熟練及時處理問題.以便及時應對突發狀況.3.半年來正常流程內,對于工作缺乏改變和思考.在06-04事件中及時敲響了警鐘,這如醍醐灌頂的問題,使我開始對工作開始不同的看法,在對工作職責熟悉情況下,其實還有很多事可以去做.現在的流程沒問題,但不是代表就是最好最完美的過程.工作還可以有新的合理的創新.更多可以約束低級錯誤發生的制定.我們現在所使用的軟硬件,有沒有更好的優化,提升辦公效率.4.我個人想接受更多軟件方面的工作,自下鞏固和學習的軟件開發,是否可以對公司網站之類的工作進到更好的效果.5.半年來對于公司的各方面也算更多了解,關注更多交易方面知識.希望可以學習到,了解到行情,大的發展方向.以便我們關注我們使用的軟硬件是否滿足客戶的需求.6.在這半年的工作流程,更多的細節問題凸顯出來,我們本身所使用對外開發的軟件,很多細節不是我們所熟悉,面對客戶越來越刁鉆的問題,我們沒有從容解答.這使得客戶對我們的軟件產生懷疑.不是我們軟件自身問題而是我們的開發商不可能把軟件的每個細節告訴我們,所以需要我們技術對軟件的細節要熟悉.這是現在急需彌補的,我們沒有山東同事的經驗,需要付出更多.關注外部所用軟件的版本,及時提升我們的軟件質量,技術的處理質量.7.進行半年來各種技術問題(含山東)的整理,歸類,記錄,制定表格分發.對于各種重要操作也進行操作人制定,檢查,核查.回顧過程中對工作的分析,將會指引我們的下半年的工作.告誡自己多去實際操作鍛煉,要隨時做好準備自己獨立處理問題,這個問題的信心將來自自己對于處理問題的能力.總結一下自己的問題和急需改變的就是：平復個人心情問題,對工作不再是流程需要變被動為主動,去思考,提高工作效率！相信有更實際的分析才會有更準確的判斷問題所在,才會更好的解決問題.做好準備去處理新的問題.提升我們技術的后勤保證質量！

技術部：石軍2012年7月28日

第二篇：軍 訓 總 結

軍 訓 總 結

中學多姿多彩的生活的起點——軍訓，在我12歲的時候，插進了我的生活。這個“新鮮”的名詞：“軍訓”。總是令我感到新奇，令我迫不及待的去感受它的“魅力”！

來到現場，開始訓練！教官教我們一些簡單得不能在簡單的動作——蹲下、起立、稍息??本以為簡單，但是當自己來試的時候，才體會到什么叫難度！像“軍姿”，看似與起立“沾親帶故”，實際上與站立“截然不同”！“軍姿”要求的是——兩手“拇指”握“食指”的第二個關節，緊放在褲縫旁，腳與腳之間的“度數”呈60°，頭微挺高，眼視前方！其他動作的“細節”難度是“更上一層樓”，就不一一盡數了。難度雖然大，同學卻認真！因為誰不想在第一次軍訓的第一天中畫上完美句號呢？

簡單的動作被軍人演繹得復雜，復雜的動作被我們演繹出團結！地利人和被我們占盡，卻始終得不到“天時”——天公不作美，傾盆大雨我們已司空見慣。風雨阻擋了我們的腳步，卻讓我們更加堅強！——來來復復，教官干脆讓我們在雨中軍訓！雨中軍訓！一種莫名的興奮用上我的心頭！

四天在宇宙中就是一瞬間，在地球上僅一眨眼，很快就過去了。可是軍訓留給我們的財富卻是無價的！軍訓給了我們物質與精神上的財富！軍訓的嚴格，鍛煉我們的身心健康！那呢？是什么給了我們精神財富？是??是教官“苦口婆心”喊的那一句——別動！是的，“別動”，當你在酷暑之下不動，你不就獲得了“無價的毅力”了嗎？毅力是成功之父！軍訓，是精神財富的薈萃！“毅力”誠可貴，“軍訓”價更高！

軍訓四天，受益匪淺，精神財富，用之不盡！

第三篇：泌尿系結石講稿

泌尿系結石

尿石癥是泌尿系常見疾病，是腎結石、輸尿管結石，膀胱結石和尿道結石的統稱。結石活動所致的絞痛是臨床常見急腹癥之一，多數原發于腎臟和膀胱，結石形成后除自動排出或介入碎石后排出、以及手術取石外，很難“自溶”。結石的存在容易造成尿道的梗阻及繼發感染等，若延誤治療或處理不當，會損壞腎功能引起尿毒癥，甚則危及生命。本病好發于青壯年，20～50歲者占90%。男女之比為2～2.9﹕1，在我國沿海，西北，西南地區多見。隨著生活水平的不斷提高，飲食結構的變化，在我國原發性膀胱結石的發病率已明顯降低，而腎結石的發病率有增高趨勢。近20年來對尿路結石的治療方法有了很大進展，90%左右的結石可以采用非手術治療獲愈。

本病急性發作時腰腹部突作劇痛，如絞如折，常及少腹或向會陰部放射，平素有持續腹部隱痛，常伴血尿，或從尿中排出砂石，屬中醫的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范疇。

一、病因病理：西醫的尿路結石形成與機制 尿石癥的病因與發病機理尚未充分認識，尚待進一步研究完善，一般認為尿中晶體過多（超飽和狀態,草酸鹽，尿酸鹽，磷酸鹽等）或晶體聚會抑制物質（焦磷酸鹽、粘多糖、多肽、尿素等）減少，以及成核基質的存在是形成結石三個主要因素。

1．全身性因素

（1）代謝紊亂

高血鈣，高尿鈣（甲狀旁腺機能亢進者）可使尿酸鈣增加，痛風者，尿酸增高，這種高濃度化學成分損害腎小管，使尿中基質增多，鹽內析出，皆易形成結石。

（2）飲食結構

兒童因動物蛋白質，維生素A攝入不足而易形成膀胱結石。飲食中動物蛋白、精制糖攝入過多，纖維素攝入減少可促成上尿路結石。一般說來，飲食質量越高的人群，結石位置越高；營養狀態差的結石位置越低。尿石好發于20—50歲，男>女，男性高峰期為35歲，女性有兩個高峰期：30歲及55歲，與飲食質量有關。

（3）藥物因素

長期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成結石；磺胺類藥物易在酸性尿中析出結晶引起尿結石；維生素D攝入過多可引起上尿路結石；大量攝入維生素C會使尿中草酸含量明顯增加而引起草酸鈣結石。

（4）遺傳因素

部分病例有家族傾向。與遺傳有關的先天性胱胺酸代謝紊亂所致的胱胺酸結石。

（5）生活環境

氣候，水源，長期進食含鈣量高飲食或藥物，與結石發生有一定關系。2．尿液因素

（1）尿中形成結石物質排出過多

如鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，骨質脫鈣，尿鈣升高，尿流不暢，并發感染，易成結石。

（2）尿pH值改變

尿液過酸易產生尿酸結石、胱胺酸結石；磷酸鎂銨及磷酸鈣結石在堿性尿中形成。

（3）尿中抑制晶體形成物質減少

枸櫞酸、焦磷鹽酸、酸性粘多糖、鎂減少易產生結石。

（4）尿量減少

濃縮使尿內成石濃度增高。3．局部因素

（1）尿液淤滯

泌尿道解剖結構異常致.尿路梗阻

尿流障礙，易使尿中晶體沉淀，形成結石。

（2）尿路感染

膿球，壞死組織，菌落成為結石核心，有的細菌（葡萄球菌，鏈球菌，變形桿菌）能分解尿素產生氨，使尿PH↑（堿性），易形成磷酸鈣和碳酸鈣結石。

（3）尿路異物

尿中結晶易附于異物形成結石。4．結石的成分與性質（1）草酸鹽（鈣）結石在我國最常見，含鈣多，棕褐色，堅硬，粗糙不規則，呈桑椹狀，X線片上顯影佳，多在上尿路。

（2）磷酸鹽結石（鈣、鎂、銨）灰白色、黃色或棕色，質脆，表面粗糙，多形成鹿角狀，X線片上顯分層影。

（3）尿酸鹽結石

黃或紅棕色，質硬，表面光滑，線片上不顯影，多在腎、輸尿管。（4）胱胺酸結石

淡黃或黃棕色，X線不易顯影。尿酸鹽結石和胱胺酸結石B超下可見強光團。5．結石所在的部位

（1）腎結石

原發，位于腎盞或腎盂，單個或多個，可呈鹿角狀（鑄狀）。

（2）輸尿管

多來源于腎臟，可滯留于輸尿管任何一段，以三個生理狹窄部為多見。（3）膀胱結石

小兒及老人多為原發，其余多來自上尿路，逐漸增大，可形成尿路中最大的結石。

（4）尿道結石

多來源于膀胱。6．結石引起的損害

（1）直接損害

結石較大而表面粗糙，易使黏膜損傷，形成潰瘍，粘膜受到結石長期刺激可生成息肉，甚至癌變。

（2）梗阻

結石以上的輸尿管，腎積水，被動地代償性擴張，變性，乃至腎功損害。（3）感染

尿路被結石梗阻，尿液滯流，易繼發感染。如腎盂腎炎，膿腎，腎周圍炎，膀胱炎等。

三、診斷要點

（一）疼痛

1．上尿路結石

腎結石多較固定，故多為鈍性隱痛，脹痛；只有較小結石活動或嵌于腎輸尿管連接處，或滑嵌于輸尿管內的結石，由于移動引起痙攣而發作絞痛，一旦運動停止，絞痛消失，兩者絞痛均可向腰腹，會陰及大腿內側放射，此種疼痛常如折，痛不可耐，輾轉不安，肢冷汗出，惡心嘔吐（腹膜后器官痙攣刺激的反射性表現，如脫如厥，可出現疼痛性休克），2．膀胱結石多于排尿時疼痛，向陰莖頭部放射。3．尿道結石則莖中作痛。

（二）血尿

腎、輸尿管結石常于運動后伴隨絞痛出現全程血尿；膀胱結石常為終末血尿。

（三）排尿困難

1．尿閉見于雙側腎，輸尿管結石梗阻。

2．尿流中斷見于膀胱結石（改變體位后，尿可復出）。3．尿流變細、尿滴瀝有時出現血尿，見于尿道結石。

4．尿頻、尿急和尿痛（膀胱刺激征）多見尿路結石并感染。

（四）膿尿

腎、輸尿管、膀胱結石并發感染時，尿中有膿細胞。感染嚴重時可出現高熱、寒戰、劇烈疼痛和腰肌刺激癥狀等。

（五）膀胱刺激癥狀

輸尿管膀胱壁段結石或膀胱結石伴感染時，可引起尿頻、尿急、尿痛。

（六）其他表現

1．腎盂輸尿管結石造成梗阻時，腎積水增大而被捫及；雙側腎輸尿管結石同時梗阻可致無尿，易致腎功能不全而出現尿毒癥。少數病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留

膀胱結石嵌于尿道內口，或尿道結石造成梗阻。3．觸診 膀胱結石可于肛門指檢及用金屬尿道探條可觸及；前尿道結石可于陰莖下方可觸及。

（七）輔助檢查

1．尿檢

酸堿度因結石成分不同而異，草酸鈣結石常在生理尿pH中形成，感染性結石尿液呈強堿性，尿酸結石尿呈強酸性，胱胺酸結石常在酸性尿中形成。絞痛發作時可見大量紅細胞，感染者可見白細胞和膿細胞。有時可見尿砂或鹽類晶體等。

2．血液

尿素氮，肌酐等可了解腎功能；查血磷，血鈣可協助追查是否為甲狀腺機能亢進所致。

3．X線檢查

（1）腹平片（K.U.B）95%以上的結石可顯影，可顯示結石的大小，位置，數目。是檢查尿石癥最簡單，可靠的首選檢查法。

（2）靜脈腎盂造影（IVP/IVU）可了解雙腎功能，泌尿系形態，明確泌尿系與結石的病理關系，為手術設計提示依據。

（3）膀胱鏡檢查與逆行性尿路造影

可直接窺視膀胱結石，通過插管造影，可了解結石的部位，和腎盂輸尿管影象。在IVP檢查，未能確診時，尤為重要。

4．放射性核素腎圖

能顯示尿路梗阻和腎功能受損情況。

5．B超

對腎，膀胱結石可提供了解大小，數目位置或有無腎積水的參考，但對輸尿管結石的檢查幾乎是“盲區”。

6．CT掃描及磁共振尿路成像

X線平片及造影不能確診時，可采用。7．輸尿管腎鏡

可明確診斷并進行治療。

（八）鑒別診斷

根據癥狀，體征及必要的輔助檢查對于明確尿石癥的位置，病理損害程度等并不困難，臨床中尚需與下列疾病相鑒別：

1．膽石癥

右上尿路結石絞痛發作時應與其鑒別，膽絞痛發作與脂餐有關，向右肩背部放射。

2．急性闌尾炎

右中下段輸尿管結石絞痛發作時應與其鑒別，急性闌尾炎為轉移性右下腹固定疼痛，白細胞計數升高，尿檢可資鑒別。

3．卵巢囊腫蒂扭轉

捫診或B超可探及痛性包塊。

4．腎結核

終末血尿，膀胱刺激征重，結核桿菌+, IVP片可見腎盂“蠶食樣“改變。5．泌尿系腫瘤

無痛性間歇性全程血尿，有時較大血塊通過輸尿管時也可發生劇烈絞痛，尿中可排出鑄為條狀血塊是腎腫瘤的特點。膀胱腫瘤為無痛性終末血尿。量大時可為完全血尿，血塊或腫瘤組織漂移阻塞致尿流中斷，有時有脫落癌細胞組織排出，繼發感染時有較明顯膀胱刺激征。

四、治療

（一）.非手術治療

1．適應癥

結石直徑<1cm，表面光滑，無嚴重感染，無或者僅有輕度腎積水，腎功正常或僅有輕度損害者。

2．方法

（1）解痙鎮痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②顱通定60～90mg

m ；③黃體酮20mg m Bid ；④維生素K 8mg m 選用任何一項均可。也可用10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注t。

（2）抗感染：選用有效抗生素。

人體結石主要依靠尿液的沖刷作用和輸尿管的蠕動，以及人體活動時結石的重力移動以至排出。而輸尿管痙攣，炎癥性水腫，排尿功能的減弱等有妨礙結石排出的因素，治療時要作充分考慮。綜合了中西醫各種有效的方法，形成了獨樹一幟的“總功療法”，提高了療效（表17-4）。

排石湯II號的組成與現代藥理：

利尿：金錢草

車前子

木通

萹蓄

瞿麥（海金沙

冬葵子）調整輸尿管蠕動：枳實

牛膝

大黃

干草鞘

滑石 抗感染：梔子

大黃

（黃柏）止血：石葦（蒲黃，葵花，仙鶴草）

表17—4

腎、輸尿管結石總攻方案

一周兩次

時

間

措

施

8：30

飲水500ml,服雙氫克尿塞75mg 8：45

中藥排石II號200ml 9：00

飲水500ml 9：30

飲水500ml，阿托品1mg

m 9：35

電針：輸尿管中上段結石，取腎俞（—）膀胱俞（+）

輸尿管下段結石，取腎俞（—），水道（+）留針25分鐘，可調波，初弱后強刺激

10：00

起床活動

簡化排石方案：

中藥排石湯+益母草40～60g 煎服 一日一劑 黃體酮20mg 肌注 每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注，每日1～2次。同時多飲水。多作跳躍，跳繩，跑步，登山，打球等，有助結石排出。

電針

同上。

（4）體外沖擊波碎石（ESWL），是將沖擊波在體外聚焦后，作用于經X線或B超定位的結石，將起擊碎排出，對于直徑小于2cm的腎結石應首先本法，配合服用中藥可提高排石率。如結石遠端尿路有狹窄，結石誘發癌變，非結石梗阻引起的腎損害，嚴重心腦血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治療。

（二）手術治療

1．適應癥

結石直徑>1cm，表面粗糙，固定，尿路狹窄，梗阻，感染，腎功減退，尿閉者。

上尿路結石手術治療的原則是：雙側腎結石取手術簡單安全的一側；一側腎結石，一側輸尿管結石，先取輸尿管結石；雙側輸尿管結石，先取梗阻嚴重的一側。

2．方法

（1）腎結石：①內腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術。②開放性手術有腎盂切開取石，腎切開取石，腎部分切除，腎切除。

（2）輸尿管結石：①內腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術，輸尿管氣壓彈道碎石術，經膀胱輸尿管“套石”術。②輸尿管切開取石術。

（3）膀胱結石：①內腔鏡治療有經膀胱鏡鉗夾碎石，液電碎石，氣壓彈道碎石術。②膀胱切開取石。

（4）.尿道結石：擠出，鉗出，探條推入膀胱至膀胱切開取石。

泌尿系結石治療技術新進展

隨著微創外科技術的不斷發展,目前泌尿系結石的治療已經發生了翻天覆地的變化,改變了長久以來以開放性手術為主的傳統治療方法,絕大多數復雜性腎結石均可以通過微創治療達到滿意的治療目的。近些年來,光電技術、生物材料以及新型碎石技術的發展,也不斷推動著結石治療手段和方法向前進展。

㈠ 開放手術

開放手術是治療泌尿系結石的傳統方法。就目前情況而言, 對于巨大鹿角形等復雜性腎結石, 以及伴發感染、并發腎囊腫、腎盂輸尿管連接部狹窄畸形存在時, 手術仍是一種主要的治療方法。

㈡ 微創治療進展 微創治療方法包括

體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)輸尿管鏡碎石術(ureteroscopy lithotripsy, URL)經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)微創經皮腎鏡碎石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)腹腔鏡取石術(Laparoscope Lithotomy)1 體外沖擊波碎石術(ESWL)

適應證：全尿路結石均可實施ESWL。直徑＜2cm腎結石、≤1cm輸尿管結石的首選方法

禁忌癥：①全身出血性疾病、心肺腎功能不全、糖尿病未控制者與極度肥胖者;②感染性疾病未控制者, 碎石后細菌逸出可造成尿路嚴重感染;

③結石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患輸尿管下段結石者, 因X 線可對胎兒及卵巢及輸卵管造成損傷;④巨大鹿角形結石, 醫院沒有輔助治療措施者。

ESWL非侵入性、無疼痛性的治療方法不失為多數上尿路結石的首選微創治療方式。碎石兩次失敗要尋找其原因,并改用其他方法治療,以免多次碎石對組織造成損害。

2腔內鏡碎石取石術

1）經皮腎鏡碎石術（PCNL）、微創PCNL(mini-PCNL)傳統的PCNL ：先做經皮腎造瘺, 1～2周后行碎石處理的二期手術方法,且腎造瘺口徑較粗,擴張通道達F26～30(直徑10 mm)以上,容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而引起術中、術后腎大出血和尿外滲等并發癥。

1992年廣州醫學院第一附屬醫院泌尿外科李遜提出了微造瘺經皮腎取石的觀點,創新了經皮腎穿刺微造瘺術和經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術,但仍需二期取石,結石取凈率較低。

微創PCNL：1998年,李遜等提出中國特點的微創PCNL,即經皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16 ,用F8 /9.8輸尿管鏡代替腎鏡,通過工作通道進入腎集合系統或輸尿管上段一期碎石, 微創PCNL 不僅損傷小、手術的風險低,而且還拓寬手術的適用范圍,推動了PCNL 技術的發展,是腎、輸尿管上段復雜性結石較理想的微創治療方法。

PCNL徹底改變了泌尿外科醫師對腎鹿角形結石惟有開放取石的尷尬局面,對開放手術后復發的結石和不能耐受開放手術的患者尤具有重大意義。

2）輸尿管鏡碎石術(URL)輸尿管鏡技術大大地改變了治療尿路結石的局面,并確立了其在腔內泌尿外科的地位。目前,URL處理輸尿管中、下段結石具有不可替代的優越性，3、體內碎石系統

腔內碎石的最終實現有賴于各種碎石取石器的使用,而碎石取石器技術的進展是與內鏡技術的進展相輔相成的。

1）激光(Ho: YAG)碎石器

原理：主要利用光熱效應產生氣體空化作用而將結石擊碎, 鈥激光在水中吸收系數頗高,而組織中含量最多為水,因此,主要的鈥激光能量集中在組織表層,賦予了鈥激光極好的切割和組織切除能力。優點： ①一次碎石率高;②住院時間和結石排空時間明顯縮短;③可同時處理息肉、輸尿管及尿道狹窄、出血;④手術時間短, 組織損傷小, 利于術后結石排空, 提高治愈率。

缺點：鈥激光的光熱效應使其在意外暴露時亦極易造成腎盂、輸尿管損傷和穿孔,且對于腎集合系統較大的結石也略顯能量不足。鈥激光與輸尿管壁保持1mm 以上的距離,穿孔的風險較少。

目前為止,鈥激光是理想的體內碎石系統,也是目前首選之一。鈥激光碎石器不但能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結石、燒灼息肉、還可以切開狹窄的輸尿管壁而達到類似于開放手術的療效。

2）聯合式超聲氣壓彈道碎石清石系統

原理：聯合碎石清石器由新近發明的高效能超聲碎石系統、強力的氣壓彈道碎石系統和負壓吸附裝置組成,特制的手柄使超聲、氣壓彈道碎石和吸附裝置組合成四種碎石清石模式: ①同時使用氣壓彈道+超聲+負壓吸附;②使用氣壓彈道+負壓吸附;③單獨使用氣壓彈道碎石;④單獨使用超聲+負壓吸附。, 優點： ①兩個高效的碎石系統同步碎石具有協同作用;可以將較大或質地特別堅硬的結石擊碎, ②具有同步清石功能;③碎石清石過程中通過負壓吸引維持集尿系統的低壓或無壓狀態, 避免由于腎內高壓沖洗可能導致腎內高壓的潛在感染危險,從而提高手術的安全性。④治療中無熱效應產生,不會損傷組織及黏膜,亦不會毀壞內窺鏡, ⑤手術時間及結石處理時間均較使用其他碎石器短。比氣壓彈道或超聲單獨碎石更有效。

缺點：是在輸尿管鏡下由于工作通道小而不能應用聯合碎石。聯合超聲和氣壓彈道碎石清石術是一種安全的碎石方法。4 腹腔鏡輸尿管切開取石

適應癥：各種原因無法行ESWL 及URL或治療失敗的腎外型腎盂結石, 較大、較硬或嵌頓時間長、周圍纖維以及肉芽增生明顯的輸尿管中上段結石

腹腔鏡治療路徑

經腹腔路徑：空間大,解剖標志清楚,可同時處理輸尿管上、中、下段結石,也可在同一切口同時治療雙側輸尿管結石,但手術范圍大,對腹腔污染大,可能損傷腹腔臟器及術后腸粘連,對輸尿管上、中段顯露不如腹膜后路徑。

經腹膜后路徑：具有操作空間小、建立氣腹較復雜、術后滲液吸收較慢等缺點,但入路直捷,容易分離顯露腎臟及尋找輸尿管,而且泌尿外科醫師對腹膜后路徑較熟悉。因此,做腹腔鏡輸尿管手術多采用此路徑。

爭論：有學者認為其在尿路結石的治療方面意義不大,因為:一是其設備較昂貴,學習曲線長;二是適合腹腔鏡手術的患者采用URL或mini-PCNL處理更簡便、容易。

第四篇：膽管結石講義

膽管結石 掌握：定義，臨床表現，護理措施，健康教育 熟悉：病因，處理原則，護理診斷 了解：分類，解剖，檢查

膽石癥定義

膽石癥，指發生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發病

近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結構發生變化，膽石病的發病特點也發生了改變。膽囊結石的發病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發病率高于男性。膽固醇結石以城市高于農村，膽管結石則為農村高于城市

膽石的分類

按結石化學成分分類

? 膽固醇結石 ? 膽色素結石 ? 混合型結石

按結石所在部位分類

? 膽囊結石 ? 肝外膽管結石 ? 肝內膽管結石

解剖

膽道系統起于肝內毛細膽管,開口于十二指腸乳頭,分為肝內膽管和肝

外膽管兩部分.1,肝內膽管

起自毛細膽管,匯集成小葉間膽管,肝段肝葉膽管和肝內左右肝管,其行徑與肝內門靜脈和肝動脈分枝伴行,三者被包繞在結締組織內,稱為Glisson系統。肝內左右肝管為一級支，肝葉膽管為二級枝，肝段膽管為三級枝。

2肝外膽道 包括肝外膽道（肝外左膽道，肝外右膽道，肝

總管，膽總管）和膽囊

（1）肝外左，右肝管 ：左肝管稍長，約為14.9mm，位 于

肝門部橫溝內:右肝管較短,約為8.8mm：正常人的左右肝管直徑約為3.3-3.5mm。右肝管與肝總管夾 角為129度，左肝管與肝總管夾角約為100度，此

解剖結構是肝左葉膽管結石及殘余結石較多的原

因之一

（2）肝總管：左右肝管在肝門處呈Y型會合成肝總

管

（3）膽總管：由肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內匯合而成，向下與胰管相會合。全長約 7～ 9cm,直徑 0.6～

0.8cm分為四段：

1、十二指腸上段

2、十二指腸后段

3、胰腺段

4、十二指腸壁內段。膽總管起始段位于十二指腸上部上方，在肝十二指腸韌帶內，然 后居十二指腸上部后方，再向下，在胰頭與十二指腸降部之間或經胰頭之后，最后斜穿 十二指腸降部后內側壁中，在此處與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌包繞。在膽總管與胰管的末段也均有少量平滑肌包繞，分別稱膽總管括約肌和胰管括約肌。肝胰壺腹括約肌保持收縮狀態，由肝分泌的膽汁，經肝左、右管、肝總管、膽囊管進入膽囊貯存；進食后，尤其進高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內的膽汁經膽囊管、膽總管排入十二指腸

（4）膽囊：膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬

3～5cm，容量約為30～60ml。膽囊內面以粘膜覆蓋，有發達的皺襞。膽囊收縮排空時，皺襞高大而分支；膽囊充盈時，皺臂減少變矮。粘膜上皮為單層柱狀。細胞游離面有許多微絨毛，胞質內線粒體和粗面內質網較發

達，頂部胞質內可見少量粘液顆粒。固有層為薄層結締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。皺壁之間的上皮常向固有層內延伸，形成深陷的粘膜竇。類似粘液腺，可分泌粘液。肌層較薄，肌纖維排列不甚規則，有環行、斜行、縱行等。外膜較厚，為疏松結締組織，含血管、淋巴管和神經等，外膜表面大部覆以漿膜

膽囊管連接膽囊，肝膽管和總膽管，膽囊通過膽管與總膽管相連，其粘膜有許多螺旋形皺襞，粘膜的單層柱狀上皮內散在少量杯狀細胞。固有層內有粘液腺，肌層較厚，以環行為主。

肝產生的膽汁經肝管排出，一般先在膽囊內貯存，膽囊腔的容積約40～70ml。上皮細胞吸收膽汁中的水和無機鹽（主要是Na+），經細胞側面的質膜轉運至上皮細胞間隙內，間隙的寬度可因吸收液體的量而變化，吸收的水和無機鹽通過基膜進入固有層的血管和淋巴管內。膽囊的收縮排空受激素的調節，進食后尤其在高脂肪食物后，小腸內分泌細胞分泌膽囊收縮素，經血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汁[2]。

病因

肝外膽管結石

原發性結石

與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關

繼發性結石

膽囊結石或肝內膽管結石排入膽總管內引起

肝內膽管結石

主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養不良等有關

由于膽管解剖位置的原因，左側結石比右側多見

臨床表現

腹痛：膽絞痛、放射痛、上腹部隱痛

右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張 黃疸（Mirizzi綜合征）米里齊綜合征

30%的膽囊結石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發現的結石稱為靜止性結石

膽道疾病的特殊檢查和護理

超聲檢查

B檢查

診斷膽道疾病的首選方法

超聲內鏡（EUS）

不受胃腸道氣體影響，準確率高，并可進行活檢 放射學檢查

（1）經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

檢查前準備

禁食6～8h 檢查開始前15～20min肌內注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg 檢查后護理

觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀 至少禁食2h，監測血清淀粉酶

鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀 遵醫囑預防性應用抗生素

（2）經皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經皮肝膽管引流（PTBD）

檢查前準備

術前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術前禁食4～6h 檢查開始前做碘過敏試驗并排空膀胱 檢查后護理

平臥4～6h，24h內臥床休息 禁食2h 嚴密觀察生命體征、腹部體征 保持引流管道的通暢

遵醫囑應用抗生素及止血藥 磁共振胰膽管造影（MRCP）

無創、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP 膽管造影

了解膽道有無殘余結石、異物及通暢情況 了解膽總管與腸吻合口是否通暢

膽道鏡檢查

術中膽道鏡

了解膽管內病變以決定是否探查膽道 術后膽道鏡

檢查后觀察有無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等 檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時發現

處理原則

肝外膽管結石手術方式

膽總管切開取石、T管引流術

膽腸吻合術

常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術 Oddi括約肌切開成形術

微創外科治療

ERCP同時行內鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等

肝內膽管結石手術方式

肝切除術

最常用 膽管切開取石術

膽腸吻合術

多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術 肝移植術

? 常見護理診斷/問題

急性疼痛

與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關 體溫過高

與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關

營養失調

低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術創傷等有關

有皮膚完整性受損的危險

與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢有關

潛在并發癥

出血、膽瘺、感染等

護理措施?術前護理??病情觀察??出現寒戰高熱、腹痛、黃疸等情況應考慮發生急性膽管炎??緩解疼痛??膽絞痛時禁用嗎啡??降低體溫??營養支持??飲食原則??低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食??腸外營養支持??營養補充??糾正凝血功能障礙??維生素??????肌內注射??保護皮膚完整性?????術后護理??????????病情觀察??????????監測生命體征??????????觀察腹部體征及各種引流情況??????????術前有黃疸者觀察大便顏色并監測血清膽紅素變化??????????營養支持????????????術后禁食期間通過腸外營養途徑補充????????????飲食恢復原則??無脂流質逐漸過渡至低脂飲食?

管護理?

妥善固定?

觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀?保持引流通暢，防止扭曲，定時擠壓?預防感染?

拔管：術后日，夾管試驗成功后經?管作膽道造影，再

予拔管或作其他處理??飲食指導?盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油??限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物??增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優質蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟? 多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素?的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數和數量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積? 避免進食難以消化的食物，戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，增加胃腸道負擔誘發或加重病情????????用藥管道指導??堅持遵醫囑按時服藥??對帶?管出院的患者進行?管護理指導（穿衣、沐浴、活動、更換引流袋），避免?管阻塞、脫出及膽道逆行感染。?周后復查??如出現腹痛、發熱、黃疸等不適須馬上來醫院就診，腹痛時勿亂用止痛劑，以免誤診，定期復診?休息活動?注意休息，避免劇烈活動，勞逸結合??堅持鍛煉身體，避免終日靜坐少動，可增強膽囊舒縮功能，降低膽固醇及疏通膽道??調節情緒，心情愉快，起居要有規律，不要著涼????

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? 健康教育?

第五篇：街道團工委半年工作總

神顛三倒四到

二O一O年上半年，幸福路街道團工委在街道黨工委的堅強領導下、共青團天山區委的正確指導下，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以深入學習實踐“科學發展觀”為抓手，從街道實際出發，圍繞街道中心工作，以推進德育教育為龍頭，開展內容豐富、形式多樣的文化生活，凝聚青年，突出特色，服務大局，認真落實團區委年初下發的共青團工作要點，為街道三個文明建設起到了積極的推動作用。

一、深入開展理論學習，進一步提高青年思想素質

在工作中，街道團工委將思想教育放在突出位置，把深入學習實踐“科學發展觀”重要思想和十七屆四中全會、中央新疆工作座談會、自治區七屆九次（全委）擴大會議、烏魯木齊市委九屆十次（全委）擴大會議精神作為首要任務來抓。通過座談會、專家授課、陣地宣傳等形式用先進的思想武裝青年的頭腦，提高青年的思想覺悟，使社區內的廣大團員青年進一步堅定共產主義理想信念。利用“小巷板報”、“小巷科普宣傳欄”、市民學校等宣傳陣地，不斷加強社區青年的思想道德建設和文明知識的宣傳力度，加強對社區青年的愛國主義、集體主義教育；積極引導廣大青年投身到維護社會穩定的工作中區，引導團員青年樹立和落實科學發展觀，以實際行動為新疆經濟社會跨越式發展和長治久安做貢獻。

以建立社區援助站和開展共建活動為組織載體，通過為社區開展美化環境、援助孤殘、義務服務、義務家教、知識培訓等形式多樣的活動，發揮學生的自身優勢，為轄區企事業單位和居民的生產生活服務，為轄區三個文明建設服務，同時培養了青年學生的公民意識、奉獻精神和服務能力，全面提高了青年學生的素質，并且促使青年學生更好地熟悉社會，了解國情，增強了社會責任感和歷史使命感。

四、開展系列活動，促進民族團結，慶祝“五四”青年節

為深入開展第28個民族團結教育月活動，進一步鞏固和加強民族團結，認真學習貫徹胡錦濤總書記關于新疆形勢和新疆工作的重要講話，緊緊圍繞自治區黨委確定的“民族團結是各族人民的生命線”和“誰是我們的敵人，誰是我們的兄弟姐妹”這一鮮明主題，深入貫徹市委九屆八次全委（擴大）會議，圍繞區委八屆七次全委（擴大）會議精神，按照團區委的部署，街道團工委深入抓好民族團結教育工作，營造團結、穩定、和諧的社會氛圍。

慶祝“五四”青年節，團工委開展了一系列的紀念活動。組織團員、青年參觀烈士陵園，追憶風雨革命歷程，學習優良革命傳統，緬懷革命英模先烈，進一步堅定理想信念，激發廣大團員青年積極投身到推進新疆經濟社會跨越式發展和長治久安的歷史大潮中。

以上是二○一○年上半年的的工作總結，下半年團工委