第一篇：工傷申請報告

工傷申請報告

南昌市人力資源和社會保障局：

申請人：羅金妹，女，漢族，出生于1966年2月1日;新建縣人，文盲。現住新建縣聯圩鎮路司口村，聯系電話：***。被申請人：南昌市三鑫洗滌有限公司

法定代表人：涂懷貴，聯系電話：***。

營業地址：新建縣長堎鎮興國路806號。

申請事項：要求認定我于2012年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。

事實和理由：我于2012年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責是將機器洗好的衣被進行整理且進行衛生清洗。2012年5月30日上午9時許，我在廠里的洗衣車間進行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機進行清洗工作，當時我還特意叮囑管理員注意不要開動機器，否則打到了人就不得了的。但當我爬上洗衣機工作時，一會兒該機器突然啟動致使我的右手整個被機器轉筒卷入，我當時就嚴重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當即報“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入江西華仁手足外科醫院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經司法機構鑒定，我構成七級傷殘。出院后我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經濟損失，但廠方總是敷衍塞責，無奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動仲裁以維護自己合法權益，據此，根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

申請人：羅金妹

2012年10月22日

第二篇：工傷申請報告

工傷申請報告

申請人：陳道應、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮葉山村

請求勞動部門依法認定申請人，在2010年8月24日受傷為工傷，事實及理由。

申請人是杭州通達集團有限公司，2010年4月被招入木工班組，擔任紹興濱江金色家園二標木工班木工工作。

在2010年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院文理學院附屬第一醫院。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

此致

紹興市社保部門

申請人（簽字）

第三篇：工傷申請報告

工傷申請報告

申請人：周凡，女，生于1965年2月26日，漢族，陜西省西鄉縣城關鎮6組人。1986年分配在西鄉縣人民醫院工作，正式在編人員。

請求勞動部門依法認定申請人在2011年11月12日受傷為工傷實施及理由。

本人于2011年11月12日早7時50分騎車到單位上班，行至醫院行政辦公樓大門口拐彎處，遇路上碎石

電動車翻，人摔傷后碰到電動車頭部至右肩部受傷，被同路上班的本單位王小剛，韓貴政倆同事發生送至外三科救治。

根據《工傷保險條例》規定，特申請勞動部門對此事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：周凡

2012年10月18日

第四篇：工傷申請報告(交通事故)

工傷申請報告

申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxxxxx。

申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為XXXX（腦震蕩）。

根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

特此申請

申請人：

xxxx年xx月xx日

第五篇：工傷認定申請報告

工傷認定申請報告

NO：

單位名稱（蓋章）：

認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會

個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生（或職業病確診）時間：

年 月 日

時

分

事故發生經過（簡述）：

特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準），逾期不予受理。

申請日期：

****年**月**日

經辦人：

聯系電話：