患者請假條

患者請假條1

患者xxx因xxx現在xx醫院住院治療，因xx需請假外出，保證x年x月x日時準時返院。

并同意：1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負；2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等；3、外出期間不做違法亂紀之事；4、超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院；5、外出期間影響疾病診療，責任自負；6、請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意；7、凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的'意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯系電話；請假時間年月日

準假醫師簽字：患者或家屬簽字：

患者請假條2

住院病人外出請假條

*******醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因外出，時間 至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：請假人： 年月

患者請假條3

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ;外出去向：

外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關系 聯系電話

值班醫師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

患者請假條4

駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過 小時）

駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）

患者請假條5

醫師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

科病區同意醫生：

20xx年xx月xx日

患者請假條6

新豐鄉衛生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯系電話 值班醫師： 護士簽名：時間： 年 月日 時 分

新豐鄉衛生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系聯系電話 值班醫師： 護士簽名： 時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心愿，

謝謝您的合作！

患者請假條7

患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學;

6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯系電話：

請假時間__年_月_日

準假醫師簽字：

患者外出請假條規定：

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

患者請假條8

______（單位領導）：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________（患病癥狀）于__年_月_日來

本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準！

主治醫生：___醫院

20_年_月_日

患者請假條9

xxxx鄉衛生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間（有事、回家、串親戚）請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：xxx

20xx年xx月xx日

患者請假條10

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準!

主治醫生：

___醫院

20_年_月_日

患者請假條11

尊敬的___：

您好!我是___級___專業的______。因_________(請假理由)不能_______________。特此請假。請批準。

此致

敬禮

請假人：______

年x月x日

患者請假條12

x鄉衛生院住院部：

我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：

x年xx月xx日時分

患者請假條13

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關系：

聯系電話：

年 月 日

xxxxxx醫院

患者請假申請書

科醫師：

我因個人事宜需要請假離院，請醫生給予考慮及批準。離院期間的病情變化及人身安全等意外問題均由本人自己負責。

1．我理解了醫生向我交代的病情和隨時發生病情變化的危險性。

2.離院后我一定會注意安全，如有意外發生由我個人負責與醫院無關。

3.請假離院期間的住院費用照常支付。

4.我保證如期返回。

5.如有病情變化我會與院方聯系，并迅速返回醫院。

離院日期年月日時；

返回日期年月日時。

患者家屬：

患者本人：

聯系電話：

聯系人：

家庭住址：

主管醫師簽字：

年月日1