第一篇：科室持續改進工作小結

科室持續改進工作小結

按照醫院部署我科組織全體醫護人員反復學習“四川省醫院復查及管理評價體系”后，針對我科存在問題逐條進行討論，并制定相關整改措施。

存在問題：

（一）勞動記錄：部分醫生護士未集中加班。

（二）儀容儀表：個別同志為佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、標識標牌未統一制作；

2、張貼的宣傳單不符合規范；

3、過道衛生清潔較差；

4、病區晾曬衣物；

5、病房擁擠、過道堵塞。

（四）醫療護理質量：1、2、3、4、5、6、門診、住院未分開，影響就診秩序； 病歷簽字不及時； 字跡相對潦草； 未體現三級查房； 交班時未使用專業術語、部分內容交代不詳細； 護理人員操作時未端治療盤。

（五）院感：

1、病房通風不良；

2、3、未使用洗手液 無菌柜欠規范。

（六）記錄本科務會和科務公開本記錄簡單。

整改措施：

（一）勞動記錄：按時集中交班，遇搶救病人時留下搶救人員，遲到者予以適當經濟處罰。

（二）儀容儀表：要求人人佩戴胸牌上崗（包括進修實習生）；

PICU外出交班時胸牌需佩戴在外出服上，如有違反，予以相應處罰。

（三）科容科貌：

1、2、標識標牌請宣傳科協助我科進行清理，統一制作。張貼的宣傳單全部進行清理，凡是不符合規范的一律取締；

3、過道清潔衛生加強與物業公司的聯系，及時進行反饋，加強對工人的監督考核，保持病區的環境整潔。

4、病區晾曬衣物，由于科室病房緊張，場地有限，無法提供晾曬的場地，只能請后勤保障科協助解決。

5、因病房加床較多，門診病人也多，加上兒科性質，家屬也多，病房擁擠過道堵塞的現象比較嚴重，科室加

強管理，加強宣教，控制家屬人數，暢通過道。

（四）醫療護理質量：

1、門診、住院病人未分開有歷史原因，請院部協助

科室妥善解決，以免影響就診秩序，影響診療質

量；

2、加強運行病歷質量的管理，住院醫師認真履行崗

位職責，認真書寫病歷，字跡清楚，書寫嚴謹，上級醫師及時進行審核并簽字，如有簽字不及時的現象，發現一次扣50元。

3、加強對無證醫生的培訓和管理，爭取證書考核合格，在此考核不合格者給予相應處理；請人力資

源部協助引進新人，構建合理的梯隊和人員結構，體現三級查房。

4、提高交班的技巧，提高語言能力的培養，要求交

班者注意語速、語音、語調；加強年輕醫護人員的業務培訓，交班時使用專業術語，內容交代詳

細，要求對病人的病情了如指掌，盡量做到脫本

交班。

5、各種操作嚴格按照操作規程規范執行，加藥等必

須端治療盤，違反者按《缺陷管理》進行處罰。

（五）院感：

1、加強宣教，告知家屬開窗通風的重要性；拖把等嚴格進行消毒，減少家屬陪護；加強洗手，防止院感的發

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加強收衛生； 無菌柜規范管理

（六）記錄本：科務會詳細記錄院部會議精神傳達、本月工作情況如經營狀況、質控自查、獎懲情況、存在問題及整改、醫德醫風考核情況、重大特殊事件、下月工作安排等內容。科務公開記錄院周會內容更詳細一點。

第二篇：科室醫療質量安全管理與持續改進工作記錄

臨床科室 醫療質量安全管理與持續改進

工作記錄

科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫院

質 量 安 全 服 務 管 理 績 效 2 / 70

科室質量與安全管理小組管理辦法 為進一步加強對臨床、醫技科室

及護理單元的質量與安全管理，逐步規范并完善臨床、醫技科室及護理單元質量與安全管理長效機制，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫技科室及護理單元（以下統稱為“科室”）的質量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫技科室和護理單元。

二、科室質量與安全管理小組成員組成 科室設立質量與安全管理小組。科室主任（護士長）為本科室質量管理第一責任人，擔任本科室質量與安全管理小組組長，科室副主任（副護士長）、醫療組組長、科室質量與安全管理聯絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質量與安全管理組組長等組成本科室質量與安全管理小組，成員人數視科室具體情況自行確定。科室質量與安全管理小組可下設二級專項質量與安全管理組織，內容包括：

（一）臨床科室：病案質量管理組、醫院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、醫療安全（不良）事件管理組等；

（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等；

（三）醫技科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業性二級質量與安全管理組織由各科室根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選定，成員人數視科室具體情況自行確定。

三、科室質量與安全管理小組工作職責

（一）在醫院質量與安全管理委員會、各質量與安全管理小組和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

（二）根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定、形成本科室質量與安全管理目標、小組活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

（三）每月至少組織二次科室質量與安全管理小組活動，全面/ 70

排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節和缺陷；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

（四）根據《昌邑市人民醫院質量安全管理 持續改進方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室質量管理。

（五）認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項規章制度、診療規范，提高醫療質量，保障醫療安全。

（六）貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

（八）科室質量與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部門。

四、科室質量與安全管理小組活動內容及要求

（一）活動的時限：科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全實行日常管理外，每月至少組織兩次質量與安全管理活動。

（二）活動的形式：采取現場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。

1.臨床科室：病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴” 培訓考核管理、醫療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，大額醫療費用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內再入院患者的管理等質量與安全內容。2.護理單元：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，醫療安全（不良）事件管理等質量/ 70

與安全內容。

3.醫技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性 率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，不良事件管理等內容。4.其他：其它內容由臨床、醫技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。

五、活動記錄及上報要求 科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現質量與安全的持續改進。每月3日前各科室將上月質量與安全管理小組活動情況上報主管職能部門。

六、科室質量與安全管理小組活動要求

1、活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規活動隨時進行。

2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結反饋會，必要時分管領導和有關職能科室參加。

七、科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

2、抗生素應用的相關分析和統計數據

3、科室不良事件的統計與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統計與分析

5、核心醫療制度專項檢查情況

6、科室平均住院日及住院費用統計及分析

7、非計劃再次手術統計及分析

8、術前平均住院日統計和分析

9、三級醫師授權執行情況的調整與分析

10、患者十大安全目標的檢查情況

11、院感相關指標的監測和分析

12、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

13、工作總結和下一工作計劃

14、職能部門或上級衛生行政部門質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。（注：各科室質量與安全管理小組活動由以上內容中任選不少于3項，結合本科室工作實際，作為每月開展的活動內容。）每月必須開展的內容：（1）運行病歷質量綜合檢查：每月至少 5 / 70

開展一次，每個醫療組至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《昌邑市人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。（3）核心制度執行情況 重點開展的內容：抗生素的合理應用分析、急危重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內容。定期開展的內容：（1）各類統計指標的分析參照《昌邑市人民醫院質量安全管理持續改進方案》，每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數、死亡例數；兩周與一個月內再住院例數；非計劃再次手術例數；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標等內容。重點統計指標的分析要明確到個人。（2）各類技術準入、人員資質準入等重點環節，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內容及活動頻次，參照醫院等級評審標準第四章相關要求進行。）

八、質量與安全管理小組活動記錄標準模板 質量與安全管理小組活動記錄使用醫院制定的標準模板。各科室在開展活動的過程中，可根據科室實際活動內容，增加相關記錄。

九、其他事項 科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環節，各科室主任須高度重視此項工作，每月定期組織科室成員開展相應的活動，認真排查、分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，并與綜合質量目標管理相掛鉤，持續加強科室規范化管理，提高醫療質量、保障醫療安全，并形成長效機制。/ 70

科室質量與安全管理體系 管理小組名稱： 科室質量與安全管理小組 組 長： 成員：

二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 7 / 70

質量與安全管理目標 / 70

醫療質量安全管理與持續改進 工作總結

/ 70

/ 70

總結人： 總結時間： 科主任審核：

/ 70

科室第一

季度質量與安全管理工作計劃和月安排

內 容 執行情況 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度質量與安全管理工作計劃和月安排

內 容 執行情況 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度質量與安全管理工作和月安排 內 容 執行情況 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度質量與安全管理工作計劃和月安排

內 容 執行情況 10 月 月 12 月 15 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 16 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 17 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 18 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 19 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 20 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 21 / 70

第 一 季度醫療質量安全管理與持續改進22 / 70

工作總結

科主任審核： 總結人： 總結時間： 月 日 23 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 24 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 25 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 26 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 27 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 28 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 29 / 70

第 二 季度醫療質量安全管理與持續改進工作總結/ 70

科主任審核： 總結人： 總結時間： 月 日 31 / 70 質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 32 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 33 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 34 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 35 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 36 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 37 / 70

第 三 季度醫療質量安全管理與持續改進工作總結

/ 70 科主任審核： 總結人： 總結時間： 月 日 39 / 70 質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 40 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 41 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 42 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 43 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 44 / 70

質量與安全管理小組工作記錄（月）第 次

時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動主題：

1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發現的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】 45 / 70

第 四 季度醫療質量安全管理與持續改進工作總結

/ 70

科主任審核： 總結人： 總結時間： 月 日 47 / 70

醫院職能部門質量與安全檢查反饋情況 及持續改進記錄（第次）

時 間： 月 日 反

饋部門： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質量安全缺陷：

二、質量安全缺陷根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】

五、改進效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日

/ 70

醫院職能部門質量與安全檢查反饋情況 及持續改進記錄（第次）

時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質量安全缺陷：

二、質量安全缺陷根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】

五、改進效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日

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醫院職能部門質量與安全檢查反饋情況 及持續改進記錄（第次）時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質量安全缺陷：

二、質量安全缺陷根本原因分析：

三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫療文書等環節中體現】

五、改進效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日

/ 70

第三篇：醫院醫療質量管理和持續改進工作實施方案

醫院醫療質量管理和持續改進工作

實施方案

醫院醫療質量管理和持續改進工作實施方案

醫療質量管理和持續改進實施方案 我院根據衛生部《醫院管理評價指南》、《省綜合醫院評審標準》的有關精神，醫療質量在得到了持續改進和很大程度的提高。在的基礎上，制定我院的醫療質量管理和持續改進工作方案如下：

一、每月要完成的醫療指標

醫院各項指標必須達到或超過二級甲等醫院標準，逐步向上級醫院的指標靠攏。

二、持續改進醫療基礎質量

1醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是需不斷完善、持續

改進的過程。我院認真落實院長是醫院醫療質量管理第一責任人的要求，嚴格要求職能部門尤其醫務科和質控部要認真進行醫療質量管理、考核、督促、指導、檢查、評價各項醫療質量管理工作的落實并對科室制度執行情況和醫療質量目標完成情況的進行獎罰，制定、修訂和完善了我院醫療質量管理制度；將逐步落實、貫徹、執行和考核這些制度在臨床工作中的應用。各

1、各大委員會尤其是質量管理委員會要加強管理職能，正確履行職責，將繼續通過醫療質量管理委員會、醫療安全委員會、病案質量管理委員會、臨床藥物治療學管理委員會、輸血管理委員會、學術的要求，認真落實全院的醫療質量管理制度。院長帶隊的全院質控每月一次，質控部每周兩次的環節質控，科內質控均隨時進行。

三、環節質量是醫院醫療質量控制的重點，持續改進環節質量中存在的問題。醫院將在的基礎上繼續加強環節質量 的管要將這些問題結合我院的的“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項整治活動”的要求，落實持續整改措施，并評估整改效果。醫院質量控制檢查的重點仍然是門急診病歷書寫、住院文書的書寫、核心制度的落實、患者十大安全目標的管理。

四、要將重點科室、重點學科建設納入我院醫療質量持續改進的工作范圍。醫療質量持續改進的關鍵在于提升我院的整體的專業技術能力，尤其是專科的技術水平，加強重點學科建設就是我院提升醫院競爭力、提升專科技術水平的關鍵。通過的前期工作,我院的肝膽外科、泌尿外科、婦產科、重癥醫學科、骨科、超聲科、檢驗科、神經內科、眼耳鼻喉科共九個科室成為區級重點學科建設創建單位。

五、將加強“三基三嚴”、繼教工作和醫師定期考核工作

將根據復審檢查結果，依據標準加強“三基三嚴”工作，全院醫務人員按要求“三基三嚴”培訓面要達100%，全院醫務人員都必須參加“三基三嚴”培訓。要求各科室擬定繼教工作的具體安排計劃上報至科教科。.

第四篇：2014.4月質量持續改進工作會議記錄11

2014年各月門診藥占比比較

2014年各月門診藥占比60.00%52%50.00%40.00%藥占比52%42.63%52%40.93%52%45.23%46.48%30.00%20.00%10.00%0.00%門診藥占比藥占比醫院標準門診藥占比藥占比醫院標準14.01月46.48%52%14.02月42.63%52%14.03月40.93%52%月份14.04月45.23%52%

分析：4月份門診藥占比較3月份增高4.3%，分析原因考慮為門診病人增加，由3月份328人次增加為四月份1625人次，帶動了藥占比的升高。要進一步告知門診醫生把握好藥占比醫院標準，進一步降低藥占比。否則按醫院標準處罰。

2014年各月總藥占比比較

2014年各月總藥占比60.00%50.00%40.00%藥占比52%43.28%52%41.66%52%52%43.75%39.18%總藥占比藥占比醫院標準30.00%20.00%10.00%0.00%14.01月14.02月14.03月41.66%39.18%52%52%月份14.04月43.75%52%

43.28%總藥占比52%藥占比醫院標準分析：4月份總藥占比較3月份增高4.57%，分析原因考慮為病人增加，由3月份328人次增加為四月份1625人次，出院人數由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動了藥占比的升高。要進一步告知醫生把握好藥占比醫院標準，進一步降低藥占比。

2014年各月住院藥占比比較

2014年各月住院藥占比60.00%50.00%40.00%52%52%40.13%34.87%30.00%20.00%10.00%0.00%住院藥占比藥占比醫院標準35.21%住院藥占比藥占比醫院標準52%52%39.26%藥占比14.01月39.26%52%14.02月14.03月14.04月35.21%52%40.13%34.87%52%52%月份

分析：4月份住院藥占比較3月份增高0.34%，分析原因考慮為病人增加，出院人數由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動了藥占比的升高。要進一步告知醫生把握好藥占比醫院標準，完善輔助檢查，減少漏收費用，進一步降低藥占比。

2014年各月平均病床工作日比較

2014年各月平均病床工作日16141214.34平均病床工作日1086420平均病床工作日14.01月14.3414.02月8.22月份14.03月8.314.04月8.858.228.38.85平均病床工作日

分析：4月份平均病床工作日3月份增高0.55日，分析原因考慮為病人增加，出院人數由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動了平均病床工作日的升高。要進一步告知值班醫生把握好病人住院醫院標準，增加住院病人，增加收入。

2014年各月院內感染率比較

2014年各月院內感染率10.90.80.7感染率0.60.50.40.30.20.1014.01月014.02月月份014.03月014.04月0院內感染率

分析：4月份院內感染率為0，分析原因考慮為①嚴格按照手衛生標準執行②嚴格按照無菌操作原則③嚴格執行病區消毒隔離制度④避免交叉感染。要進一步告知全體醫護人員嚴格執行上述制度，控制院內感染。

2014年各月平均住院日比較

2014年各月平均住院日7655.85.795平均住院日43.66321014.01月14.02月月份14.03月14.04月平均住院日

分析：4月份平均住院日較3月份降低了0.79日，分析原因考慮為病人增加，病人周轉加快，醫療技術有了提高，出院人數由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動了平均住院日的降低。要進一步告知值班醫生把握好病人出院醫院標準，加快病人周轉，進一步降低平均住院日。

2014年各月甲級病歷率比較

2014各月甲級病歷率100%100%100%100%100%100%100%甲級病歷率99%甲級病歷率99%99%99%99%98%14.01月14.02月月份14.03月14.04月99%

分析：4月份甲級病歷率較3月份增高了1%，分析原因考慮為①醫師病歷書寫較前認真負責②細節問題能夠注意處理③病程記錄能夠及時書寫④出院病歷及時整理上交。應進一步鼓勵大家保持，加強監管及檢查，杜絕乙級及丙級病歷的出現。

2014年各月門診抗菌藥物使用率比較

2014年各月門診抗菌藥物使用率25.00%20.00%19.99%18%18.58%18%18%16.18%18%普通門診抗菌藥物使用率普通門診抗菌藥物使用率標準7.97%抗菌藥物使用率15.00%10.00%5.00%0.00%14.01月14.02月14.03月14.04月月份

分析：4月份門診抗菌藥物使用率較3月份降低8.39%，分析原因考慮為①雖然病人增加，由3月份328人次增加為四月份1625人次，但是醫師應用抗菌藥物嚴格按照醫院關于抗菌藥物使用管理規定應用，降低了抗菌藥物使用率。要進一步告知醫生把握好抗菌藥物使用醫院要求，進一步降低門診抗菌藥物使用率。

2014年各月住院抗菌藥物使用率比較

2014年各月住院抗菌藥物使用率70%65%60%54.84%50%51.61%65%65%65%抗菌藥物使用率40%30%20%10%0%14.01月14.02月月份14.03月14.04月32.43%抗菌藥物使用率醫院標準31.25%住院抗菌藥使用率

分析：4月份住院抗菌藥物使用率較3月份降低1.18%，分析原因考慮為①雖然病人增加，出院人數由3月份38人次增加為4月份43人次，但是醫師應用抗菌藥物嚴格按照醫院關于抗菌藥物使用管理規定應用，降低了抗菌藥物使用率。要進一步告知醫生把握好抗菌藥物使用醫院要求，進一步降低門診抗菌藥物使用率。

2014年各月抗菌藥物使用強度比較

2014年各月抗菌藥物使用強度9085.048070抗菌藥物使用強度醫院標準DDD住院抗菌藥物使用強度DDD抗菌藥物使用強度***14.01月14.02月月份14.03月14.04月40.97353529.8536.2335

分析：4月份抗菌藥物使用強度較3月份增加6.38DDD，分析原因考慮為①病人增加，出院人數由3月份38人次增加為4月份43人次，雖然醫師應用抗菌藥物嚴格按照醫院關于抗菌藥物使用管理規定應用，降低了抗菌藥物使用率。但是本月入院病人有一部分為肺炎支原體感染病例，需用阿奇霉素治療，增加了抗菌藥物使用強度，要進一步告知醫生把握好抗菌藥物使用強度醫院要求，進一步降低抗菌藥物強度。

2014年各月臨床路徑入徑率比較

2014年各月臨床入徑率10.90.80.7臨床路徑入徑率0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月臨床入徑率

分析:4月份臨床路徑入徑例數為0例。分析原因為：①電子病例系統部分功能問題，已向醫務科反映②臨床路徑路徑維護不完善，缺少項目③大部分科室醫護人員對臨床路徑使用不熟悉，缺乏學習④符合科室臨床路徑入徑病例例數少。要加強醫護人員培訓，增加入院病人，查找符合病例，積極進入路徑。

2014年各月不良事件比較

2014年醫療不良事件10.90.80.70.6數值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月醫療不良事件

分析：4月份不良事件例數為0例。分析原因：①不善于發現不良事件，如：醫囑錯誤、劑量錯誤，病人不良情緒等②上報不良事件意識淡薄，未認識到上報不良事件的重要意義③部分醫護人員有畏難情緒，怕麻煩。要加強醫護人員培訓，認識到上報不良事件的重要意義，責任到人，加強監督及管理力度，必要時與效益掛鉤。

2014年各月院內感染人數比較

2014年各月院內感染人數10.90.80.7感染人數0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月院內感染人數

分析：4月份院內感染人數為0人，分析原因考慮為①嚴格按照手衛生標準執行②嚴格按照無菌操作原則③嚴格執行病區消毒隔離制度④避免交叉感染。要進一步告知全體醫護人員嚴格執行上述制度，控制院內感染。

2014年各月死亡人數比較

2014年各月死亡人數10.90.80.70.6數值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月死亡人數

分析：4月份死亡人數為0人。分析原因：①病人系小兒多，家長發現治療效果不佳時，自行轉上級醫院居多②病例病情控制及時，未發展到危重病情程度③醫護人員重視觀察病情，及時處理④醫護人員溝通到位，病人家屬理解。要進一步重視觀察病情，杜絕死亡病例。

2014年各月門診人次比較

2014年各月門診人數2000***016251890門診人數***600400200014.01月14.02月14.03月月份14.04月14.05月416328門診人數

分析：4月份門診人次較3月份增加1297人次。分析原因：①春季發熱病人增加②天氣轉暖，腸道病毒感染病人增加③兒科請求會診病例增加④在當地衛生室治療無好轉就診病例增加⑤因恐懼手足口病而就診病例增加

2014年各月出院人數比較

2014年各月出院人數140125120100出院人數80616040200出院人數14.01月12514.02月61月份14.03月3814.04月433843出院人數

分析：4月份出院人數為43人次，較3月份增加5人次。分析原因：①天氣轉暖，發熱病人增加，增加了住院人次②春季各類傳染病增加，增加了住院病人。各科發熱病人分流不明顯。

2014第一季度門診抗菌藥物使用率比較

2014年第一季度門診抗菌藥物使用率比較25.00%抗菌藥物使用率20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%普通門診抗菌藥物使用率普通門診抗菌藥物使用率標準14.01月19.99%19.99%18%18.58%18%18%16.18%普通門診抗菌藥物使用率普通門診抗菌藥物使用率標準14.02月18.58%14.03月16.18%18%18%18%月份

分析：第一季度抗菌藥物使用率逐漸下降，由1月份的19.99%降為2月份的18.58%，再降為3月份的16.18%，達到了醫院規定的標準。分析原因考慮為①病人逐漸減少，但是醫師應用抗菌藥物嚴格按照醫院關于抗菌藥物使用管理規定應用，降低了抗菌藥物使用率②要根據病人病情的需要應用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應用。要進一步告知醫生把握好抗菌藥物使用醫院要求，進一步降低門診抗菌藥物使用率。2014第一季度住院抗菌藥物使用率比較

2014年第一季度住院抗菌藥物使用率比較70%60%抗菌藥物使用率65%54.84%65%51.61%65%50%40%30%20%10%0%抗菌藥物使用率醫院標準住院抗菌藥使用率14.01月65%32.43%抗菌藥物使用率醫院標準住院抗菌藥使用率14.02月65%14.03月65%54.84%51.61%月份32.43%

分析：第一季度住院抗菌藥物使用率逐漸下降，由1月份的54.84%降為2月份的51.61%，再降為3月份的32.43%，低于醫院規定的標準65%。分析原因考慮為①病人逐漸減少，但是醫師應用抗菌藥物嚴格按照醫院關于抗菌藥物使用管理規定應用，降低了抗菌藥物使用率②要根據病人病情的需要應用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應用。要進一步告知醫生把握好抗菌藥物使用醫院要求，進一步降低住院抗菌藥物使用率。2014第一季度住院抗菌藥物使用強度比較

2014年第一季度抗菌藥物使用強度比較9080抗菌藥物使用強度85.***00住院抗菌藥物使用強度DDD抗菌藥物使用強度醫院標準DDD3540.97353529.85住院抗菌藥物使用強度DDD14.01月85.043514.02月40.973514.03月29.8535抗菌藥物使用強度醫院標準DDD月份

分析：第一季度住院抗菌藥物使用強度逐漸下降，由1月份的85.04ＤＤＤ降為2月份的４０.９７DDD，再降為3月份的29.85ＤＤＤ，低于了醫院規定的標準３５DDD。分析原因考慮為①雖然病人減少，醫師應用抗菌藥物嚴格按照醫院關于抗菌藥物使用管理規定應用，降低了抗菌藥物使用強度。②要根據病人病情的需要應用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應用。要進一步告知醫生把握好抗菌藥物使用醫院要求，進一步降低住院抗菌藥物使用率。

第五篇：兒科關于護理交接班質量持續改進工作

兒科關于護理交接班質量持續改進工作

護理交班質量高低可體現護士的整體素質，如思想素質、業務素質、心理素質、文化素質等，可評價護士觀察、分析、判斷、綜合能力及工作責任感，直接反映護士工作質量和業務水平。有利于護理管理人員較全面地了解護士的整體素質。培養護士良好的心理素質。

兒科近期護理交接班質量存在不足：

1.護士交班未突出重點；

2.提問業務知識回答不全面。

分析原因

1.護士對病重病人重視度不夠，不認真；

2.業務知識掌握不扎實；

3.管理力度不夠。

措施：護士長組織全科護士開科會，再次學習交接班制度，結合科室特點，討論存在的薄弱環節，具體要求：

1.勞動紀律：每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開

2.良好的自我形象。首先要有良好的精神面貌，儀表儀容整齊，交班前做好自查，穿戴整齊，護士帽戴正，內衣領不高出護士服衣領，扣錯扣、漏扣、不掛牌、護士鞋不潔、交班時護士站姿不規范等。對于有緊張感的護士可將交班內容簡單總結寫在一小紙上，有利于提高自信心。

3.做好交班前的準備工作。如認真閱讀交班內容，綜合每位病人的24 h病情，掌握患兒姓名、年齡、診斷、病情，使交班內容既要簡練又要突出重點。

4.加強業務學習。每個護士都應清楚地知道什么疾病應重點觀察什么問題，記錄什么，重點交什么內容，對病區內的24 h動態要做到心中有數，危重患者詳細交代患者的病情、治療、護理、用藥、心理狀況、檢查情況，包括本班已完成和需下一班完成的。接班護士對交班的重點及病人情況進行檢查，如生命體征（監測參數）、各種導管、皮膚狀況等。

5.醫學術語使用規范醫學術語使用準確，避免說如“睡眠可以”、“咳得厲害”、“有點咳嗽”、“能睡點”、“體溫不燒”“呼吸平順”，要交客觀數據，避免錯交、漏交。注意容易混淆、容易讀錯的字，6.加強班內病人的管理。如病人舒適的體位,保證有效的液體輸入、氧氣輸入及保持各導管通暢。心電監護各監測參數的管理。

7.接班護士工作應嚴肅認真，列隊整齊、緊湊、迅速，有良好的精神面貌，床頭接班護士認真交接病情，有危重病人帶手電筒、血壓計等，根據病人情況查看瞳孔、口腔、皮膚、測血壓、量脈搏，查各種吸氧管、輸液管等。同時做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

8.護士長評估、個別強化、全面督導兒科現參加一線值夜班共有11人，正常班5人，（1人喂奶，1名輪轉護士，1人尚無夜班資格，1名責任組長，護士長1名），其中4名護士全夜班，參與交夜班有7人，分別是：鄭麗珍高韻郝偉榕陳少吟 張曉苑魏碩華周翠瓊，護士長檢查并督導每名護士交班質量，發現問題及時糾正，及時反饋，告知全科護士，其中張曉苑，高韻郝偉榕在患兒病情方面關注，鄭麗珍 陳少吟加強交班音量，魏碩華加強控制緊張情緒等，鄺藝華加強勞動紀律，以期通過不斷努力，提高兒科病區護理交班質量。

兒科：鄧惠萍2010-8-15