第一篇：學生心理健康調查表

晉源區校外未成年人心理健康輔導站

學生心理健康調查表

班級姓名（可不填寫）性別

我最近的煩心事有：

學習上的：

和同學之間的：

和老師之間的：

家里的：

其他方面的：

遇到了煩心事，你是怎么處理的？（請在所選項的括號內打√或在其它方式

中填寫自己的方法。可多選。）

1、憋在心里（）

2、尋求幫助（）

3、和伙伴交談（）

4、和父親交談（）

5、和母親交談（）

6、和老師交談（）

7、其它方式（）

請同學們根據自身情況進行如實填寫，你所寫的煩心事，老師絕不外泄！

第二篇：八年級學生心理健康調查表

九年級學生心理健康調查表

性別------年齡-------姓名-------班級------親愛的同學們：

你好！

為了全面客觀、公正地反映你們心理健康問題的形成原因，以便我們改進教育教學方法，提高質量。學校心理健康咨詢室對你們進行心理調查，你的心理資料將對本課題有十分重要的參考價值，望你給予配合為盼。謝謝

路鎮一中心理健康咨詢室

選擇題（每題只能選一個答案）

1、對你目前心理性格的形成階段最有可能在：（1）上幼兒園之前（2）幼兒園期間（3）小學（4）初中（5）目前階段

2、對你目前心理性格的形成影響最大的可能是：（1）家庭（2）學校（3）社會

3、家庭中對你影響最大的可能是：（1）父親（2）母親（3）其他人（請你寫出是誰）

4、學校中對你影響最大的可能是：（1）老師（2）本班同學（3）其他同學

5、社會中對你影響最大的可能是：（1）朋友（2）網絡（3）明星（4）其他（請你寫出來）

6、你的心理性格你覺得跟誰最相似：（1）父親（2）母親（3）都有點像（4）都不像

7、你的性格行為習慣出現問題時父母的做法是：（1）民主教育（2）棍棒教育

（3）淡淡說一下（4）不管我（5）父母根本不知道我有問題（6）管不了我8、你的家人對你最關注的是：（1）學習成績（2）如何做人（3）他們不關注我9、你有了心事后最想跟誰溝通：（1）家人（主要是父母）（2）老師（3）同學

（4）網友（5）不想與人溝通

10、你對你的心理性格做個評價：（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好

你對你的心理性格的形成做個分析：

第三篇：小學生心理健康調查表

小學生心理健康的調查問卷

這是一份關于心理健康的調查問卷，有助于了解情況，更好地開展心理咨詢與心理教育活動，培養健康的心理，為培養新時期健康型人才而共同努力，請按要求如實回答。

學校：

班級：

性別：

選擇題

1、你上學讀書是為了

（）A、沒有知識不能生存 B、替老師學習C、替父母學習D、讀書后賺大錢 E.同學問好玩

2、課堂上老師提問

（）

A、馬上回答 B、想一會再回答

C、等別人答

D、老師抽問才答

E、一般不回答

3、老師布置的作業

（）A、認真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時

（）A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂 D、有信心、不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了感到不安

（）A、是 B、不是

6、看電視遇到傷心或感人處時

（）A、跟著流淚 B、沒有眼淚 C、那是假的 D、非常激動

7、和同學在一起，你感到

（）A、快樂 B、一般 C、不合群觀點 D、孤獨 E、自卑

8、見了認識的長輩

（）A、主動熱情招呼 B、不好意思，躲起來

9、家里來了陌生客人

（）A、喜歡 B、主動招呼

C、不理睬 D、怯生

10、與新朋友在一起

（）A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近 C、只顧自己玩

11、受到委屈時

（）A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣

12、你心中的秘密最想告訴

（）A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、當別人不小心踩了你一腳時

（）A、原諒 B、要求對方道歉 C、罵對方 D、反踩他一腳

14、對小動物，你

（）A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、學校做清潔時

（）A、認真做

B、老師在就認真，不在就馬虎 C、邊做邊玩

D、不做要受罰，只好做

16、對左右為難的事要果斷選擇一種方法

（）A、是 B、不是

17、做事不成功時，你是

（）

A、不服氣，再做 B、總結教訓 C、請別人幫助 D、不再做

18、對學校的紀律和常規要求

（）A、自覺遵守 B、老師來就遵守 C、有時違犯 D、經常違犯

19、競選干部時

（）A、我能行 B、努力爭取 C、當干部要多做事 D、無所謂

E、不愿當

F、我不行

20、你到學校的心情是

（）A、愉快 B、一般 C、有時候 D、不愉快

小學生心理健康家長調查問卷

姓名： 年齡：

一、選擇題。

1、您平時（）孩子的心理健康 A、關注 B、不太在意 C、不關心

2、您認為孩子到學校的心情（）

A、非常愉快 B、一般C、不開心 D、不了解

3、您認為孩子如果心理有問題，是（）的原因 A、家庭 B、老師C、孩子自身D、社會

4、您平時（）和孩子的溝通

A、很注重 B、偶爾 C、無所謂 D、從不

5、您認為家庭教育對于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、沒有關系

6、對于孩子的學習狀態您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意

7、您認為孩子的身心健康發展（）

A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常

8、孩子的個性發展您認為和（）有關 A、家長的影響 B、學校教育 C、孩子的天性

9、孩子對待陌生人能（）

A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生

10、孩子與新朋友在一起時（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

11、孩子受到委屈時（）

A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣 D、找家長述說

12、孩子有話對（）說

A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、孩子對于您的要求總是（）

A、言聽計從 B、無所謂 C、狡辯 D、從不遵守

14、對小動物，孩子（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、您平時（）學習有關心理學方面的知識 A、主動 B、不主動C、不在意

二、親子溝通情況、你對孩子的情緒自控能力是否滿意：（）

A、滿意 B、較滿意 C、不滿意 D、很不滿意、您碰到困難是否和孩子商量 ：（）

A、是 B、有時是 C、基本不是 D、不是、您和孩子的交流時間（次）：（）

A、每天有 B、幾天一次 C、一星期 D、幾乎沒有

4、孩子碰到困難是否向你求助 ：（）A、是 B、有時是 C、基本不是 D、不是、孩子是否知道您及家人的生日 ：（）A、知道 B、不知道

6、隨著孩子的成長，你對他的教育顯得：（）A、有效 B、無效

7、面對孩子出現這樣或那樣的問題，你常常：（）A、得心應手 B、無能為力 C、希望能得到幫助

三、孩子的學習情況、您的孩子在家每天完成作業時間需要：（）

半小時

一小時 1.5小時及以上、您對孩子的學習習慣和狀況是否滿意 ：（）滿意 較滿意

不滿意

很不滿意

3、你對孩子在校的表現是否滿意：（）

滿意

較滿意

不滿意

很不滿意、您的孩子學習是否快樂：（）

快樂

一般

不太快樂

很不快樂、您的孩子是否有厭學現象：（）

有

基本沒有

沒有 嚴復

四、網絡使用情況、您的孩子是否上網： 是

否、您孩子上網的地點 ：家里

學校

網吧、您的孩子上網時間（每天）： 1小時 2小時 2—4小時 4小時以上、您孩子上網的主要作用： 查資料

學習

玩游戲

看新聞、在上網的問題上，是否和孩子發生矛盾 ：有時發生

偶爾發生 經常發生、您是否反對孩子上網 ：是

否、您認為您的孩子是否有網絡依賴的現象 ：有

沒有

五、家庭關系及其他、您對孩子的期望值和一般人相比 ：較高

一般

不高、您對孩子的未來是否擔憂 ：是

否、您和您的配偶在教育孩子的問題上意見是否一致 ：一致

不太一致

不一致

很不一致、您是否和您的配偶常常在孩子面前爭吵： 沒有

偶爾有 經常有、您的長輩是否參與孩子的教養： 參與

基本參與

基本不參與

不參與

六、在家庭教育方面，您比較認可的幫助方式 ：、聽家庭教育講座 2、聽取其他家長的經驗介紹 3、向“金子家庭教育指導中心”救助 4、你認可的其它方法

第四篇：新生心理健康調查表

新生心理健康調查表

姓名：

1.()你覺得自信嗎？

A、非常自信B、自信C、有時不太自信D、不自信E、常常感到自卑2.()你認為自己是一個有價值的人，至少和同齡人不相上下嗎？

A、比一般人更有價值B、當然C、好象總覺得沒有別人能干D、沒什么價值16.()上課時，你能否集中注意學習？A、能B、有時能C、不能17.()遇到困難或煩惱時，你會

A、在心理憋著B、向同學訴說C、告訴老師D、向父母說18.()你家長最關心你的A、學習成績B、身體健康C、情緒變化D、心里想法3.()如果你能改變自己，你最希望改變的是什么？A、知識B、出身C、財富D、性格E、外貌4.()你覺得你最大的挫折是什么？

A、成績不理想 B、被家長體罰C、不適應學校生活 D、經濟困難E、好朋友對自己的背棄 F、家里不支持自己的學業 G、家庭變故 H、其它5.()你每天的生活費用夠用嗎？

A、有剩余B、基本夠用C、不太夠用D、經常負債6.()你的生活費用最大支出在哪兩個方面？

A、學習方面B、穿著方面C、娛樂方面D、飲食方面E、其他7.()你業余時間主要做些什么？

A、閱讀課外書籍B、體育運動C、幫家里干活D、娛樂玩耍8.()你是否認為自己經常不被關心？A、是B、不是9.()我覺得大多數人都不可信任

A、無B、偶爾C、有時D、經常E、總是10.()你感到老師或同學歧視你嗎？

A、常常感到B、很少感到C、沒有感到11.()你最不喜歡老師哪一種做法？A、找家長B、當眾批評C、罰站

12.()你總感覺別的同學穿得比自己好令自己感到不舒服嗎？A、是B、不是

13.()你是否覺得家里的環境干擾你的學習、生活？A、是B、不是14.()你是否希望在班級中當干部？

A、非常希望B、希望C、無所謂15.()你學習成績不夠理想的原因是

A、自己努力不夠B、學習環境不好C、老師講課不好D、自己的學習方法不對

19.()我感到苦悶

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是20.()我對現在的學校生活感到不適應

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是21.()我感到學習負擔很重

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是22.()我感到緊張或容易緊張

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是23.()我對父母時而親熱時而冷淡

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是24.()我愿意按時完成老師布置的作業

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是25.()我討厭上學

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是26.()我討厭考試

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是27.()感覺同學考試成績比我高，但能力并不比我強

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是28.()同學考試成績比我高，我感到難過

A、無B、偶爾C、時有D、經常E、總是29.()我覺得我需要心理老師的幫助

A、無所謂B、一點點C、很需要D、我心理健康，不需要30.()我有信心改變自己的缺點

A、無B、一點點C、很有信心

第五篇：一二年級小學生心理健康調查表

一二年級小學生心理健康調查表

性別：男□女□年齡： 7歲□8歲□年級：1□2□請仔細閱讀下列問題，在相應的問題的后面有三個答案，按照“經常”、“偶

爾”、“沒有”三個等級劃分標準，選擇其中一個打“√”。

1、不能正確認識字母或拼讀音節經常□偶爾□沒有□

2、不懂得數的大小和序列關系經常□偶爾□沒有□

3、圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現象經常□偶爾□沒有□

4、課堂討論或與家長討論學習問題時不感興趣

5、不能按時交作業或作業質量差

6、遇到一點小事也擔憂

7、害怕上學，多方逃避

8、不敢獨自出家門

9、無緣無故地悶悶不樂

10、容易發火

11、交新朋友困難

12、不遵守集體規則

13、不能融洽地與同學相處

14、與教師或家長發生沖突

15、罵人

16、搞惡作劇

17、起哄、無理取鬧

18、打架斗毆

19、故意破壞

20、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品

21、咬指甲

22、注意力不集中，做事有頭無尾

23、上課時小動作多，干擾他人

24、不分場合，特別好動

25、做作業時邊玩邊做

26、好沉默不語，甚至長時間一言不發

27、入睡困難

28、睡覺不穩，好講夢話

29、睡覺時突然哭喊、驚叫

30、睡覺時突然起床活動，醒后對此事無記憶

經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□ 經常□偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□偶爾□偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 偶爾□ 沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□沒有□