第一篇：完善醫保支付制度需要公立醫院配套改革

完善醫保支付制度需要公立醫院配套改革

公立醫院在新一輪改革中的意義重大，它關系到百姓的醫療、健康權益，也直接影響醫改的成敗，對醫保、藥品等其他改革任務，有重要的制約和支撐作用。目前醫保、醫藥及基層機構改革的成果，已為公立醫院改革創造了有利條件，只有加快改革的步伐，其他幾項改革的成果才能得到鞏固和發展。敦促衛生部門加快縣及縣以上公立醫院實質性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套內容;反之，系統性支付制度的完善與規范，也將對公立醫院的深化改革形成倒逼與促進。

一、公立醫院改革明顯滯后

醫保制度實施的載體是公立醫院，它所提供的診療和住院服務占全國醫院診療和住院人次的九成以上，其改革的深度與廣度直接關系到參保者的權益，關系到醫保功能的實現和成效。公立醫院改革的試點方案也早已確定，但其改革的成效還有待評估與實踐檢驗。而人們更關心與全民醫保息息相關的城市公立大醫院改革，因為醫保參保人群的住院大多流向了城市大醫院，與其密切相關。城市公立醫院改革雖正在進行之中，但目前改革的內容大多屬于業務性或行業性的外圍項目。對“倒三角”形的城市醫療資源配置等結構性的調整，對醫藥、政事、管辦、營利性與非營利性等“四分開”的體制性核心內容，對醫院治理、運行機制等深層次問題，雖有所觸及但不盡深入，對城鄉居民看病貴等棘手難題也未明顯緩解。城市公立醫院改革嚴重滯后于醫保制度和全民醫保的要求，距離社會各界的期待還有較大差距。

二、嚴格控制上升過快的醫療費用

據衛生部門統計資料顯示，2010年不同等級公立醫院門診和住院病人人均醫藥費用呈現不同的上漲。住院病人人均醫藥費用2010年為6193.9元，公立醫院則為6415.9元，其中三級醫院為10442.4元,二級醫院為4338.6元。與2009年相比都上升了。

隨著全民醫保的實施，城鄉居民和醫療機構對藥品、醫療服務及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監管體系不完善的情況下，更易刺激醫療費用的快速攀升。全民醫保客觀上要求切實緩解費用貴，建立醫藥費用適時監控與預警機制。盯緊并有效控制快速攀升的醫療費用，不僅是醫保部門的職責，也迫切要求公立醫院改革觸及體制與機制等深層次問題，要求其各項配套措施的及時跟進和加快。

(一)公立醫院的改革亟需支付制度作推手。公立醫院補償機制是長期未能解決的老大難問題。目前正在進行中的醫藥衛生體制改革，對此還一時難有破解。以地方政府投入為主的財政政策能否真正落實尚不明朗，指望“財政補醫”是未知數;另外，取消“以藥補醫”或盡快提高過低的醫療技術收費價格，在短期內既不現實也有難度。在此背景下，各級醫療機構期盼全民醫保步伐的加快和覆蓋面的擴大，期盼持續增加對參保者的需方投入，期盼改革與完善支付方式，因為它能為公立醫院創造滾滾財源，能使其獲得間接補償提供重要來源，是完善公立醫院補償機制的現實路徑。因此，費用支付方式與結算辦法，不僅是保方控制費用的重要手段，也成為公立醫院改革的配套舉措。

(二)實施不同組合的混合(或復合)支付方式，既是公立醫院改革的切入點，也是醫保制度運行機制完善的必由之路。精心設計“按病種”等多種付費機制，帶動臨床路徑的有效落實，以達到控制醫療費用，規范診療行為，保證醫療服務和醫保服務質量的提升。之所以提倡靈活選用不同組合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的長處與局限性，若公立醫院醫療管理等各項措施不能及時跟進，往往會造成不顧參保病人的病情需要、人為限制處方金額或用藥劑量、或者不執行出入院標準，推諉疑難重癥患者、或病情尚未穩定即安排病人出院等一系列問題;另一方面，還需要醫保和醫院共同針對不同支付方式的局限性與弊端，明確監管的內容和辦法，如實行按人頭付費，可能增加醫患矛盾，也可能出現貽誤病情現象，實踐中則應重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為。針對按病種付費偏好于診斷升級，可能誘導重復手術與住院、分解收費等弊端，應重點防范診斷升級、分解住院等行為;實施總

額預付制，若過分考慮節約歸己，可能貽誤病情造成醫患矛盾，為此應重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

(三)推進醫保支付方式改革，引導公立醫院主動提高服務質量，合理控制服務成本。公立醫院改革的挑戰之一，就在于控制與降低公立醫院的成本。只有把醫療成本控制在社會成本以下，醫院才能得到適度的結余。通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復檢查、合理搭配使用基本藥物等措施，盡量減少患者的醫療費;并且將降低患者人均住院費用、降低藥品結構比例，提高技術性服務比例等指標，作為綜合目標考核的重點，這已成為緩解“看病貴”，決定醫改成敗的關鍵。

成本控制與醫保的費用控制殊途同歸。醫療支付制度改革的關鍵與核心，就在于通過多種支付方式與結算辦法等經濟手段，建立合理的費用分擔和風險控制機制，以降低參保人群的費用，進而促使醫療質量與服務效率的提高。醫保制度改革的這一取向，恰恰是撬動公立醫院改革的支點。比如實施按服務單元和病種付費的綜合運用，可從機制上規避醫院和醫生自立醫療項目，擴大服務內容，增加服務頻次等不良傾向。不僅促使供方提高服務產出效率，也利于加強其經營能力和管理效率。又如實行按人頭付費，可以有效改變費用支付的投向，促進財政資金投向需方，引導資金跟著人頭走，既使公平、效率得以充分體現，更能評判、影響醫療衛生資源的配置，這是市場機制在醫療服務市場的體現。

三、強化宏觀監控機制

從宏觀層面，全方位、立體式的強化對公立醫院的內外部監督管制與費用控制機制是當務之急。針對城市公立大醫院某些不良經營行為，首先需要衛生部門徹底改變行業監督管理既無奈又乏力狀況。為此建議：

(一)明確醫院微觀的經營目標。微觀經營的目標絕不是脫離參保人群的基本醫療需求，單純追求其發展的“錦上添花”;只有為參保人群提供質優價廉的基本醫療服務，保障人群公平的獲得基本醫療服務，為患病者“雪中送炭”，減少發病率，提升健康水平才是目標。①改變目前公立醫院創收歸己、結余留用的不合理財務制度。調整財政支出結構，逐年加大政府對衛生投入的力度，建立基本醫療服務的穩定經費保障機制。規范醫院收支管理，維護其公益性。②摒棄把醫療服務作為牟利手段的陋習，在績效考核與分配方面務必切斷藥品銷售與醫療機構的直接與間接經濟利益關系。③強化微觀內部管理，嚴格自我約束和自律機制。

(二)強化行業管理。建立技術準入、執業規范、質量考核、日常監管、醫療費用定期信息發布、醫保與非醫?；颊邫嘁姹Ｕ系然颈O管制度;完善醫療衛生法律、法規和各種技術規范、操作規程及行業標準。

(三)嚴格控制過快上升的醫療費用。相對醫保部門僅能對參保者政策規定范圍內的費用控制而言，衛生部門對醫保和非醫保人群以及目錄外藥品、診療項目與檢查的費用控制更為重要。

(四)調整醫療資源配置結構：①縮短過長過大的公立醫院戰線，整合城鄉醫療資源，調整現行“倒金字塔”形的城鄉不合理醫療資源配置。在保證人群基本醫療服務需求的基礎上，逐步調整城市公立醫療機構的存量資源與服務結構。②嚴格限制各級政府舉辦的國有公立大醫院的存量資源，嚴格控制其規模、數量、設備購置及裝修標準;對區域內新增的醫療資源，既要嚴格規劃布局、控制規模，也要引入社會資本。③嚴格控制城市大醫院業務收入的增長比例、控制收支結余率。④強化對特殊醫療服務的宏觀調控。首先，限制VIP的病房與病床比例，限制開展“特需醫療”的數量與資金運用，切實控制其優質醫療資源的使用方向和比例，大醫院只能用于提供疑難重急危癥的住院診治。其次，應將VIP以及開設的“院中院”從公立醫院剝離出去，實行分開經營，獨立核算，規范其收費行為。再次，對按政策規定利用有限的優質醫療資源，向高端人群提供高等級設施與醫療服務以外的特殊服務而創收的收入，可規定提取一定比例，必須用于貧困人群的醫療費用減免，也可對此收入開征營業稅。

第二篇：醫保支付

醫?？ㄍㄟ^手機、網頁等方式綁定后，將醫保支付轉化互聯網支付

醫?？ㄕJ證方式主要有：

一、由醫保辦承認的地方性銀行類第三方醫保認證機構認證； 該認證方法為江蘇銀行與江蘇省醫保辦達成合作協議，并開始在南通地區試點，南通市第三人民醫院開始研發合作，計劃在1年內在南通地區推廣，3年內開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機構專業人臉、指紋等模式專業在線認證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調微信支付、通過app調支付寶；

實現步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫保卡等基礎信息；

第二步：程序讀取銀行類專業的第三方人臉驗證、指紋認證或其他認證系統后，進入醫保卡和當前使用人員信息真實情況，在認證成功后生成一組虛擬的機器碼傳輸至醫保辦備案； 第三步：醫保辦認證成功后，開始登記該醫?？ㄔ谝欢〞r間內（6小時）可進行在線支付，并返回對應的醫保費用信息至第三方認證系統，由第三方認證系統將認證信息傳輸至我司系統；

第四步：開始預約掛號，期間涉及到的自費部分費用正常通過手機或網頁進行支付，支付成功后，將醫?？ㄐ畔鬏斨羑is進行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費用），his將已提供的醫保卡信息傳輸至醫保辦，與醫保辦系統進行統一確認后，進行滾賬，返回對應自費費用。

住院患者實現步驟與以上類似，主要區別在醫?？ㄔ诰€支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫?？?，由出入院處通過his向醫保辦發起在線支付登記，將醫保卡時間延長至出院結算

二、通過診間支付方式由醫療機構認證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫生辦公室或疾病導診護士臺處進行醫保卡認證，（醫院必須得到醫保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫?？ǖ然A信息，開始全自費預約掛號，并將信息傳輸給醫院his登記

第二步：需患者付費時，由機構醫生或護士發起付費方式確認，使用讀卡器通過his與醫保辦進行數據交互，之后his將對應費用信息返回至我司系統進行支付

備注：用此方法時可增加掃碼器

三、全自費模式，通過醫療結構結算中心統一結算

注：所有退費需根據當地情況進行流程制定。建議統一到退費窗口進行操作。

江蘇省醫保政策

醫保種類

新農合、城鎮居民醫保。資金種類分為統籌資金和醫?？ㄗ再M資金。報銷范圍

第十八條新型農村合作醫療費用的補償分為門診定額補償、住院補償和大病統籌補償等。(一)門診定額補償:新型農村合作醫療費用門診定額補償標準為以戶為單位，按每人每年20元標準建立家庭門診統籌資金，家庭參合人員可統籌使用。

補償范圍及比例為：村衛生室藥費的40%、鎮衛生院藥費、治療費、檢查費的40%;區級專科中兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫科中草藥藥費的30%，區疾病預防控制中心結核病門診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。上述補償費用在家庭門診統籌資金中列支，家庭門診統籌資金結余不退還，可結轉下使用;對全家戶口遷出本區以外的，余額可以退還。

家庭門診統籌資金用完后每人可繼續享受最高300元的門診補償，用于在區、鎮級定點醫療機構規定范圍內門診費用的補償，補償范圍同家庭門診統籌補償，比例為30%。

(二)住院補償：可報銷住院醫療醫藥費累計5000元以內的部分分級按不同比例給予補償：鎮級定點醫療機構為50%，區級定點醫療機構為40%，市級以上轉診醫院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發病，節約資金。

(三)大病統籌補償：在區內定點醫療機構及符合轉診程序的市以上轉診醫院，內累計可報銷住院醫藥費用超過5000元的參合者可享受大病統籌補償，其可報銷住院醫藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規定的門診費用憑門診處方、發票，按照住院及大病統籌有關規定給予補償。

參合對象必須在確診后的七日內持二級以上(含二級)定點醫療機構的正規確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮合管辦登記。

(五)大額費用慢性病門診補償：慢性病患者當在定點醫療機構門診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每內最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門診統籌賬戶列支。

(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術，符合轉診程序區級及以上補1000元、鎮級補1200元，不符合轉診程序補750元;白內障超聲乳化術，符合轉診程序補500元;不符合轉診程序補375元。

不符合轉診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統籌補償同檔標準下降十個百分點補償。

住院一次性檢查、治療及材料費用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補償。住院及大病統籌補償每人每內最高補償限額為60000元，住院與大病統籌分段按比例報銷，不重復補償，大病統籌按季結算。報銷流程

第十九條合作醫療資金補償的程序：

(一)門診報銷：憑村醫合作醫療專用處方(處方發票合一)、鎮衛生院及區級定點醫療單位?？崎T診正規收費收據、合作醫療證、用藥清單(處方)到鎮合管辦報銷。

(二)住院報銷：憑合作醫療證、出院小結、正規住院收費收據、住院費用清單和轉診證明在出院一月內到鎮合管辦辦理報銷，其中可報銷費用5000元以內在鎮合管辦直接補償，超過5000元的部分由鎮合管辦初審報區合管辦審核累計，納入大病統籌，每季度進行一次報銷。(三)特殊病種的補償：憑合作醫療證、門診收費收據、用藥清單和二級以上定點醫療機構疾病診斷證明原件，由鎮合管辦對其材料進行初審后報區合管辦審核，按照住院及大病統籌有關規定在鎮區分別給予補償。

(四)大額費用慢性病門診補償：憑合作醫療證、門診收費收據、清單和二級以上定點醫療機構疾病診斷證明原件，由鎮合管辦對其材料進行初審后報區合管辦審核，按有關規定給予補償。

各地醫保支付現狀

脫卡支付

醫?？ㄕJ證方式主要有：

一、由醫保辦承認的地方性銀行類第三方醫保認證機構認證； 該認證方法為江蘇銀行與江蘇省醫保辦達成合作協議，并開始在南通地區試點，南通市第三人民醫院開始研發合作，計劃在1年內在南通地區推廣，3年內開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機構專業人臉、指紋等模式專業在線認證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調微信支付、通過app調支付寶；

實現步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫保卡等基礎信息；

第二步：程序讀取銀行類專業的第三方人臉驗證、指紋認證或其他認證系統后，進入醫?？ê彤斍笆褂萌藛T信息真實情況，在認證成功后生成一組虛擬的機器碼傳輸至醫保辦備案； 第三步：醫保辦認證成功后，開始登記該醫?？ㄔ谝欢〞r間內（6小時）可進行在線支付，并返回對應的醫保費用信息至第三方認證系統，由第三方認證系統將認證信息傳輸至我司系統；

第四步：開始預約掛號，期間涉及到的自費部分費用正常通過手機或網頁進行支付，支付成功后，將醫?？ㄐ畔鬏斨羑is進行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費用），his將已提供的醫?？ㄐ畔鬏斨玲t保辦，與醫保辦系統進行統一確認后，進行滾賬，返回對應自費費用。

住院患者實現步驟與以上類似，主要區別在醫保卡在線支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫?？ǎ沙鋈朐禾幫ㄟ^his向醫保辦發起在線支付登記，將醫?？〞r間延長至出院結算 刷卡支付

通過診間支付方式由醫療機構認證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫生辦公室或疾病導診護士臺處進行醫?？ㄕJ證，（醫院必須得到醫保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫保卡等基礎信息，開始全自費預約掛號，并將信息傳輸給醫院his登記

第二步：需患者付費時，由機構醫生或護士發起付費方式確認，使用讀卡器通過his與醫保辦進行數據交互，之后his將對應費用信息返回至我司系統進行支付 預交金報銷支付

全自費模式，通過醫療結構結算中心統一結算

江蘇地區醫保支付解決方案 刷卡支付

脫卡支付

第三篇：醫保支付制度的現狀

廖新波 醫生的勞動價值沒有通過價格體現出來

來源 新浪博客 有刪節

醫生的勞動價值沒有通過價格體現出來，這是一個共識。醫生抱怨知識價值被低估，收入不合理；社會抱怨醫生“ 大檢查”、“大處方”、服務差，其背后的原因是什么呢？一個不容忽視的真相：支付制度使然！我國目前的支付制度根本忽視醫生的勞動價值，基本切斷了醫生通過知識、經驗獲取正當的、合情合理的報酬的途徑，助長了非常不合理的、畸形的“堤內損失堤外補”的薪酬制度。

我認為，解決這一系列問題的關鍵是從改革支付制度入手。通過支付制度的改革，讓醫生的勞動價值真正從收入上體現出來，從而推動醫療各個主體、各個環節的綜合改革。

具有中國特色的收入結構并沒有反映出醫生應有的價值

中國醫生目前的收入結構，可以說是世界上獨一無二的，也頗具中國特色。

它的基本結構是：基本工資、職務（職稱）工資和獎勵工資?；竟べY非常低，剛畢業的也就是千把塊錢上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱，也就兩千來塊錢，從住院醫生到主任醫生都是如此。獎勵工資，美其名曰“績效工資”，基本以職務、職稱為基礎，是醫生收入最關鍵和最主要的部分。根據地區、醫院的不同，獎勵工資占總收入的60-80%不等。究竟獎勵工資從哪里來？通常是一個科室或者一個醫院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎勵工資——這是具有中國特色的。

這樣的分配制度可能導致：假如一個科室有30張床位，那么科室會千方百計地想辦法使這30張床住滿，同時在病人住院的時候，盡可能把醫院所有能做的服務都做完。只有這樣，才能夠使一個科室、一個自己所管理的“自留地”高產。也許，這是目前醫生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起創收來，年輕醫生也許比高年資醫生多。因為經驗價值在這種制度下是不值錢的！大家試想一下，如果我作為一名醫生，不開藥不開單，科室主任會不會罵我，會不會解雇我，因為我沒給科室創收。

可以說，這種種現象是制度使然?？v觀國際，沒有一個制度是這樣讓醫生去“創收”的！

支付制度何以保證醫療質量

醫院的管理，關鍵在于質量與安全。簡單地說，醫生不應該去過多地思考經濟的和行政的事情，只專注于治病。前面談的是醫生的勞動價值，那么醫院的運行成本又如何體現和計算呢？目前醫院服務的定價是一塌糊涂的?，F在，政府既不提供資金給醫院，又叫公立醫院在市場上生存，用計劃經濟的思維在叫醫院在市場上“賣服務”，導致現在的公立醫院“不倫不類”，這本來就不應該是政府的意志，政府必須糾偏！

在這種矛盾中，政府要回歸它的責任，如何為所有的人提供公平有效的醫療服務，也就是新醫改所提出的方向——把基本醫療服務作為公共產品向全國人民提供？我估計還有很長的路要走。表面上，我們的醫保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費的比例還是很高，個人支付的絕對值比以前多得多。雖然服務的內容不同，但是醫療服務的質量也受到一些影響，過度醫療和醫療不足越來越嚴重。

綜上，目前存在著一種很不正常的情況：醫生的工資和醫院的收入、科室的收入絕對掛鉤，醫生的行為與“創收”掛鉤，而和醫療質量的關系卻是“盡力而為”。

再看國外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫療機構，從規模來說，它們并不大，我國縣級醫院的規模就遠遠超過它們，但是它們是以社區醫療、門診醫療為主。為什么？因為在美國，每開一個病床并不意味著一定能賺錢，可能會虧本。因為一個病人住院，醫院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫生很有尊嚴，不可能“薄利多銷”，并且必須花一定的時間在病人身上，這是對醫學的尊重，也是對病人的尊重。但是，國外醫生的價值體現遠遠不是像中國的“七塊錢”、“十五塊錢”，而是占了整個醫院收入的大部分。以門診為例，醫療費用是由保險公司支付，而且是分賬支付，醫生服務多少就付醫生多少；醫院服務（醫院所有的后勤支持系統的總支出）一個病一天是多少，保險公司就和醫院結算；檢查、檢驗、藥品等都是分賬支付。

在美國，藥品不是醫院的主要收入來源，所以醫院根本不想“經營”藥品。這才是真正意義上的醫藥分開。在這種情況下，醫院只有通過創造服務，開展更多更安全的服務來獲得更多的收入，維持醫院的發展。所以說，制度決定了醫生的行為，不同的制度產生不同的行為。

支付制度是關鍵

按人頭支付、按病種支付、按服務項目支付都有其優缺點，也用在不同的方面。比如說按人頭支付，大多數國家的社區醫療（基本醫療）是按人頭支付。在美國，醫院服務、檢查檢驗服務、藥品服務和醫生服務是分賬支付。在福利型的國家，也就是公立醫院提供全額服務、免費服務，病人花多少錢，醫生也不關心，病人也不知道。這些國家的醫療服務不用錢，但需要排隊，等很長的時間。我認為，這種等候似乎是政府有意設計的，因為政府不可能無限制地建醫院，無限制地提供最先進的設備和技術，除非這個政府是非常有錢的。假如病人等不住，就到私立醫院去了，所以這些國家也有一些高端醫療，不用排隊，從而引導病人向市場去尋求服務。

再看看我們的支付制度在分診方面的現狀。醫療服務定價基本上是按照醫院的等級來確定，而不是按醫療服務的質量來確定；醫生的價值因醫院的等級不同而不同；醫療技術的準入不是跟醫生走，而是依醫院的等級來批準和報銷，基本藥物制度不是用來保證有藥用，而是作為醫院等級使用的規定，導致一些適宜技術難以開展，也迫使病人流向大醫院。更匪夷所思的是，我們的醫保不是鼓勵病人利用最簡單的辦法解決大多數的問題，而是鼓勵病人小病大治，門診可以解決的非要住院才能報銷。支付制度不僅影響了醫療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導向才是影響病人流向和分級診療的制度性缺陷。

在美國，醫保沒有激勵工資付給醫生，醫生看一個病癥是多少錢就得多少錢，其它的檢查收費與他無關。一旦醫生濫做檢查，就會被問責：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規設備，醫生可以自己操作，聘不聘用技術員主要還是看業務量和用人成本，而更多的是叫病人到獨立實驗室去做。檢查檢驗結果也不存在不信任的現象，誰出的報告誰負責，而沒有把檢查當做醫生收入的一部分，只是當做診斷參考。

“支付制度決定了醫生的行為”，這是我一直在堅持的觀點。我希望政府與市場各司其職，也許今后的醫改會慢慢步入一種正常狀態。

給你不夠方便

第四篇：“醫保騙局”折射出醫保制度亟待完善

近日，央視焦點訪談報道出醫保騙局內幕，診斷是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的帶領下，來醫院做假診斷，假住院、假報銷，每個人都可以領到醫院幾百元的補助，但最終大部分錢財被醫院騙取，導致國家為了解決老百姓看病難、看病貴等問題，投入的大筆資金流失了。近年來社會醫療保險欺詐案件愈演愈烈，這對我國醫保行業產生了很大的影響，也造成了嚴重損失，亟待引起重視。

主要存在以下幾方面問題：

一是醫療保險支付制度存在漏洞。一方面，從“第三方支付”字面意思，患者認為不需要他們支付所需的費用，會導致私人成本與社會成本相分離的后果；

在“第三方支付”的制度下，因為醫務人員和投保人的利益沒有沖突，所以醫務人員和投保人想要得到更多的利益會合伙來欺騙保險機構等與保險有關的部門。另一方面，“后付制”的支付方式讓醫務人員覺得可以提供過渡醫療服務的可能。二是醫保價格補償機制不合理。醫療保險價格補償機制不夠完善，造成醫療機構的收益與醫療成本成正比，這樣就會產生誘導需求的能力。例如，報銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報銷。那么這等于就是變相的鼓勵患者去住院，小病大治。三是醫療保險繳費比例不協調。我國的基本醫療保險基金是依據工人工資的總數的一定占比來收取的，它的內涵是實現團體和私人一起籌措社會醫療保險基金，然而需要繳納的費用在各行各業都是不同的，這樣就會導致醫療保險基金收取上產生一定的不公平現象。四是醫保統籌協調機制不健全。我國社會醫療保險不同的地區之間是有較大差異的，沒有一個統一管理的機制，投保地區的醫療保險相關機構與外地患者、不同地區的醫院之間缺乏一個統一管理的機制，這樣就使得外地就醫中出現了許多的欺詐行為。因為醫療信息的共享現在還只是初步發展階段，還沒有形成一個圈子，這樣在一定程度上就加大了保險公司審核資料的難度，為醫療保險欺詐行為造了有利的條件。

對策建議：

一是出臺相關法律法規。國家應該制定一些關于醫療保險反欺詐的法律法規，大力懲治那些涉及醫保欺詐的人，起到震懾作用。二是推進醫療體制改革。大力推進醫療體制改革，對濫用藥和過度醫療的問題進行處理，改變管理模式。三是加大懲治欺詐力度。監管部門對醫保欺詐行為要加大罰款上限，對于情節嚴重的醫保欺詐行為，報送至司法部門進行處理。四是完善異地就醫相關體制。建立聯省就醫制度，降低異地就醫的各方面困難，搭建異地就醫的結算平臺。

第五篇：公立醫院醫保工作管理精細化探討

公立醫院醫保工作管理精細化探討

[摘 要]現階段，我國大力改革醫療保險體制，出現了一些新問題和新情況，影響了醫院醫保管理工作的順利開展，制約了醫保管理水平的提升。針對這種情況，本文探討如何實現公立醫院醫保工作管理的精細化，希望能夠為同行提供一些有價值的參考意見。

[關鍵詞]公立醫院；醫保管理；精細化

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2016.08.070

[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）08-00-01

在我國社會保障制度體系中，非常重要的一個組成部分就是醫療保險制度，其與全社會人民的切身利益息息相關。近年來，我國醫療保險制度不斷成熟，覆蓋范圍得到了顯著擴大。但在持續改革過程中，也出現了一些新問題、新情況，需要將醫院醫保工作的精細化管理科學開展下去，以便與新的制度相適應，充分發揮醫保管理工作的優勢。現階段公立醫院醫保管理工作中存在的問題

1.1 醫保管理沒有明確分工

在醫療保險體制改革過程中，擴大了醫保工作的范圍，在政策性工作的基礎上，還涉及其他領域，如臨床護理、醫保政策宣傳、計算機管理、費用核算等。大部分醫院已經將醫?？平o獨立設置了出來，但是復雜多樣化的工作內容，導致科室專業人員不夠，會有其他科室人員負責部分醫保工作。因此，醫院在醫保管理工作中，沒有明確分工，不同科室之間存在矛盾和重疊現象，加大了醫?；颊呔歪t難度。

1.2 醫保政策宣傳力度需要進一步加大

部分醫保參保患者沒有充分熟悉和掌握醫保政策，僅僅了解醫保的基本政策，不了解就醫流程、門檻費以及報銷比例等細節知識，如果有問題出現在就醫過程中，就可能會抵制醫院醫保政策，糾紛增多，醫?；颊叩睦嬖獾綋p害，也增加了醫院管理工作的難度。且醫療保險制度涉及到較多的險種，如城鎮職工醫保、農村合作醫療等，這些保險的報銷比例、報銷內容差異較大，患者對醫保政策了解不全面，醫院醫務人員工作任務繁重，需要醫院大力宣傳醫保政策。

1.3 醫療費用增長速度過快

雖然經過了多次醫療體制改革，但是老百姓看病難、看病貴的問題依然普遍存在。醫保病人享有醫保報銷優惠，但僅僅將基本醫療保障提供給患者，還有諸多藥品、檢查等是無法報銷的。過高的醫療費用，也會增加醫保工作管理難度。其中，醫療費用的增長有多方面的影響因素，如人口老齡化趨勢加快，增加了人群患病概率及次數；使用較多高精尖診療大型儀器，增加醫療費用；藥品費用居高不下，且有較多的自費藥品；醫療保障制度需要進一步改革和完善等。公立醫院醫保工作管理精細化的對策

2.1 完善醫院醫保管理體系，明確各科室醫保職能

為深化醫療保險制度改革，需要完善構建醫院醫保管理體系，醫保管理體系涵蓋了院長、主管院長及醫保管理部門等諸多個組成部分，應明確醫院各個科室的醫保職能。通過構建完善的體系，可以促使醫保管理得到規范，提升醫保服務質量，提升患者滿意度，優化醫院整體形象，從而國家制定的各項醫保政策法規得到順利實施。

2.2 開展醫保政策培訓工作

醫療保險工作具有較強的政策性。對于醫院醫保管理部門來講，要大力組織培訓工作，幫助醫務人員積極學習醫保新政策規范，以便適應醫療保險制度不斷改革的形勢。每年醫院醫保管理部門可以開展兩次左右的培訓，且向醫院官方主頁上及時上傳新的醫保政策，以促使醫院內的醫務人員及時學習和掌握相關政策，規范醫院醫保管理工作，豐富醫務人員醫保知識，及時解決患者就醫過程中出現的問題，提高醫院服務質量。

2.3 做好醫療質量管理工作，控制醫療費用

要規范科學管理醫療行為，依據相應的標準和要求將藥品、診療規范執行下去，促使醫療質量得到提升，切實維護患者的合法利益。在管理實施過程中，可以從以下方面努力。首先，實施單病種付費模式，嚴格控制某一病種的費用總額，逐漸避免醫?；鹄速M，標準化管理各項醫療服務行為。其次，實施醫保分科指標管理，對臨床科室病種進行匯總考核，依據專業科室的不同，來分類控制。嚴格控制醫療費用，杜絕醫保資金浪費問題。

2.4 科學處理醫院、醫保及患者之間的關系

通過實施醫療保險制度，醫院的主要職能是提供醫療服務，醫保管理部門則是制定和管理醫療保險制度，使患者享受醫療服務，這三者之間存在密切聯系，不可分割。醫院及醫保管理部門要將患者利益作為核心考慮，充分滿足患者的醫療需求。在具體實踐中，醫院與醫保部門要加強配合，積極溝通聯系，促使醫院更好地管理醫?；颊撸嵘t保管理部門工作的規范化和專業化程度。

2.5 構建醫院信息系統

要大力構建醫院信息系統，以便更加規范地管理醫院醫保工作。借助于先進的計算機技術和網絡通訊設備，科學收集、存儲及管理醫院各個部門收治患者的診療信息，將診治數據提供給下一科室，滿足各個部門的功能需求。通過一些軟件的推廣使用可極大地提升工作效率，例如，網上預約掛號、檢驗結果的自助打印等。盡量公開相關信息以方便病人查詢。院領導帶頭重視信息化建設和管理，從引入信息化系統入手，從各個環節來掌控信息化建設進程。實踐研究表明，通過信息化管理系統的實施，醫保管理準確化、規范化程度也可以得到顯著提升。結 語

近年來，全社會普遍關注醫保管理工作，其具有較強的政策性和實踐性，與人民切身利益息息相關。在醫保制度改革過程中，要大力完善醫院醫保工作管理，完善制度體系，通過精細化標準化管理的實施，提升醫療服務質量，保障患者利益，保證醫院健康可持續發展。

主要參考文獻

[1]李晶.公立醫院醫保工作精細化管理的探討[J].繼續醫學教育，2016（2）.[2]朱蔚.管理會計在公立醫院精細化管理中的作用探討[J].江蘇衛生事業管理，2015（6）.