第一篇：?jiǎn)T工安全及意外傷害險(xiǎn)承諾書

員工安全及意外傷害險(xiǎn)承諾書

一、安全承諾：

我是，家住，身份證號(hào)碼是，電話號(hào)碼，發(fā)生意外第一聯(lián)系人是（電話：）。為配合公司做好安全生產(chǎn)工作，切實(shí)維護(hù)自身的安全，我鄭重承諾：

1.積極參加公司組織的各項(xiàng)安全制度學(xué)習(xí)，遵守公司制訂的廠規(guī)廠紀(jì)，工作中嚴(yán)格按照崗位操作流程、規(guī)范進(jìn)行操作。

2.做到在車間內(nèi)不吸煙，不打架罵人。

3.嚴(yán)格遵守考勤制度，上下班路線一般為，無特殊情況應(yīng)提前分鐘上班，下班分鐘后到家(下班時(shí)間以打卡時(shí)間為準(zhǔn))。在此特定的時(shí)間范圍、上下班路線之外所發(fā)生的一切變故均由自己負(fù)責(zé)，承擔(dān)一切責(zé)任。

4.保證做到：駕駛汽車、摩托車必須有相應(yīng)等級(jí)的駕駛證；騎電動(dòng)車、摩托車必須戴頭盔；騎摩托車、電瓶車和自行車決不逆向行駛、曲線行駛；路口、轉(zhuǎn)彎前讓行其他車輛，不猛拐，不爭(zhēng)道搶行。若違反本條款所列內(nèi)容，一切后果由自己承擔(dān)，與公司無關(guān)。

5.本人提供給公司的所有資料均真實(shí)無誤，若有任何差錯(cuò)愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切責(zé)任。

二、意外傷害險(xiǎn)承諾：

為了強(qiáng)化安全管理，分散企業(yè)的事故風(fēng)險(xiǎn)，保障個(gè)人人身安全，本人同意：

1.由公司辦理人身意外傷害保險(xiǎn)。

2.團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)受益人是公司。若發(fā)生工傷事故或意外傷害，由公司統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司理賠，理賠款項(xiàng)用于抵消部分或全部工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。

3.保險(xiǎn)費(fèi)180元從其工資中一次性扣除，以后逐月返還（每月返還1/12）。若本人辭職或由于自身原因被開除則不再退還保費(fèi)余額。

本人承諾：如果因本人違反安全操作規(guī)程，違反安全法律法規(guī)而導(dǎo)致的工傷事故，除上述保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)外，不向公司主張任何權(quán)利。

其他事項(xiàng)按公司有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

本人簽字：

第二篇：意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則下，就甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方為乙方以為單位購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

2、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年離職，離職

后乙方繼續(xù)享有本保險(xiǎn)人身意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，費(fèi)用計(jì)算方式為總保費(fèi)/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數(shù)。

3、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職

后放棄繼續(xù)享有本意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。具體計(jì)算方法為總保費(fèi)/365天*自購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日到離職之日的天數(shù)。

4、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間乙方發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療費(fèi)用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購(gòu)買的意外傷害險(xiǎn)的索賠權(quán)和受益權(quán)，并需配合甲方提供理賠資料，并由甲方單位領(lǐng)取該保險(xiǎn)的賠金。

5、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療

費(fèi)用自行支付，則乙方享有此保險(xiǎn)的受益權(quán)，且醫(yī)療費(fèi)用總額與保險(xiǎn)公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔(dān)。

6、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

7、保險(xiǎn)合同號(hào)為：

8、本協(xié)議自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日起生效。

甲方：蓋章

年月日

乙方：簽字

年月日

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買細(xì)則

輕工集團(tuán)現(xiàn)在約400名員工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，具體內(nèi)容及細(xì)則如下：

一、購(gòu)買額度

1、意外傷害險(xiǎn)300元/年/人

2、補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)290元/年/人

二、享受細(xì)則

1、意外傷害險(xiǎn)

1）員工發(fā)生意外導(dǎo)致死亡的，賠償明細(xì)如下：

a)航空類事故最高可獲賠償60萬

b)輪船和火車類事故最高可獲賠30萬

c)公交類事故最高可獲賠10萬

d)一般的意外事幫導(dǎo)致死亡的，最高可獲賠14萬

2）因意外事故門診、住院治療的，賠償明細(xì)如下：

最高可獲賠1.5萬，但是有以下幾點(diǎn)是需員工自己支付的：

a)門檻費(fèi)50元

b)需完全自費(fèi)的費(fèi)用

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1）報(bào)銷額度：除去，剩余的費(fèi)用*80%

2）住院補(bǔ)貼：90元/天，住院10天以上可報(bào)銷6—7天，最長(zhǎng)不超過180天

三、申報(bào)流程

1、意外傷害

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：發(fā)票、住院日清單、身份證復(fù)印件、銀行帳號(hào)、開戶行

3)醫(yī)院規(guī)格：縣級(jí)以上醫(yī)院

2、意外死亡

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：死亡證明、銷戶證明、戶口本

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：住院總清單

自付費(fèi)用發(fā)票

診斷證明書

醫(yī)保手冊(cè)復(fù)印件

病歷本復(fù)印件

身份證復(fù)印件

銀行帳號(hào)、開戶行

住院日清單

關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)參保的通知

公司全體員工：

我公司于2014年12月參加團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2014年12月8日零時(shí)至2014年12月7日二十四時(shí)。

一、如員工發(fā)生意外傷害時(shí)，請(qǐng)于12小時(shí)內(nèi)向公司綜合管理部報(bào)案，綜合管理部于24小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，請(qǐng)您提供以下手續(xù)：

1、出險(xiǎn)人員的受傷照片：由保險(xiǎn)公司或本單位拍照，上傳電子版。

2、事故報(bào)告：由單位出具，內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、本單位員工姓名、事故原因，并加蓋單位公章。

3、傷者身份證復(fù)印件：第二代身份證必須為正反面。

4、門診的提供：病歷本、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、藥費(fèi)處方、診斷證明的復(fù)印件。

5、住院的提供：診斷證明、出院證、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)清單、病歷的

復(fù)印件。

6、評(píng)殘的提供：當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)或法定醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)證明。

7、死亡事故須提供死亡醫(yī)學(xué)證明、戶口注銷證明、火化證明。

二、保額：保險(xiǎn)期間內(nèi)門診或住院的，屬醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)用藥的最高額度為1萬元，身故的為2萬元。

唐山盾石機(jī)械制造有限責(zé)任公司

綜合管理部

二○○九年十二月二十八日

意外傷害險(xiǎn)不“保”意外致死？

兒子不幸溺水身亡，保險(xiǎn)公司拒不賠付，理由是意外致死不是意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍。近日，廣東省惠州市惠城區(qū)人民法院審理此案，判決保險(xiǎn)公司賠償孩子家長(zhǎng)保險(xiǎn)金3萬元。

兒子溺水身亡

保險(xiǎn)公司拒賠

8歲的劉某鵬是惠陽區(qū)某小學(xué)的學(xué)生。2014年8月19日，劉某鵬在惠陽

區(qū)淡水彩虹城玩耍時(shí)，不慎溺水身亡。就在夫婦倆悲痛萬分之時(shí)，父親劉某云想起了家里曾為兒子購(gòu)買過保險(xiǎn)。

2014年5月26日，被告保險(xiǎn)公司單方通過劉某鵬所在小學(xué)，向包括原告之子劉某鵬在內(nèi)的所有小朋友銷售了其保險(xiǎn)產(chǎn)品共計(jì)五款：意外傷害保險(xiǎn)、學(xué)生兒童住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生兒童重大疾病保險(xiǎn)、學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生兒童意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，以上保費(fèi)共計(jì)50元，其中，意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為3萬元。次日，保險(xiǎn)公司向劉某鵬出具了以劉某云為投保人、劉某鵬為被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期為一年。

兒子出事后，劉某云夫婦拿著保險(xiǎn)單找保險(xiǎn)公司理賠，卻遭到拒絕。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人劉某鵬意外身故不屬于保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不予賠付。

劉某云認(rèn)為，自己在為兒子購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，除收到保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)單外，保險(xiǎn)公司并沒有向其當(dāng)面履行講解、告知、免責(zé)提示義務(wù)，也未以任何書面形式明示其免責(zé)內(nèi)容。無奈之下，劉某云將保險(xiǎn)公司告上法庭。

意外致死不賠

保險(xiǎn)公司敗訴

惠城區(qū)法院審理認(rèn)為，合同中第一條只界定了被告的保險(xiǎn)責(zé)任是在被保險(xiǎn)人遭受意外致身體殘疾時(shí)根據(jù)傷殘的等級(jí)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，卻并未明示在被保險(xiǎn)人遭受意外致死的情形下被告是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在這一點(diǎn)上，被告應(yīng)盡相應(yīng)的說明義務(wù)并作特別的解釋。顯然，原告對(duì)保險(xiǎn)范疇產(chǎn)生了重大誤解，而這一誤解與被告未盡義務(wù)相關(guān)聯(lián)。

法院同時(shí)認(rèn)為，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)明文規(guī)定，“人身意外傷害保險(xiǎn)指的是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因意外事故所造成的殘疾、身故，按照合同給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。”因此，該公司的意外傷害險(xiǎn)將意外傷害致死的情形排除在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外，這異于常

人的理解，并且也不符合保險(xiǎn)行業(yè)中的規(guī)定。據(jù)此，惠城法院判處被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，按照意外傷害最高保險(xiǎn)金額賠償3萬元及利息。■法官寄語■

特定險(xiǎn)種應(yīng)不偏不漏

本報(bào)記者 林曄晗

審理此案的法官賴素霞希望學(xué)校能將這一類真實(shí)案例通過開展課堂或現(xiàn)場(chǎng)教育來加強(qiáng)對(duì)學(xué)生假日期間的安全意識(shí)的宣傳。

為預(yù)防意外事件給孩子造成的傷害，賴素霞認(rèn)為，家長(zhǎng)還是有必要為孩子購(gòu)買保險(xiǎn)的。在選擇保險(xiǎn)時(shí)，建議學(xué)校和家長(zhǎng)向保監(jiān)部門或?qū)＜易稍儯⒁庖韵滤膫€(gè)問題：購(gòu)買的是什么險(xiǎn)種？保險(xiǎn)公司有沒有應(yīng)當(dāng)特別告知的事項(xiàng)？出現(xiàn)意外之后，如何索賠？保險(xiǎn)公司在什么情況下免賠？

賴素霞認(rèn)為，保險(xiǎn)公司針對(duì)特定的人群設(shè)計(jì)特定的險(xiǎn)種，應(yīng)不偏不漏，合法公平地從事保險(xiǎn)行為，在合同法及保險(xiǎn)法賦予的權(quán)限范圍內(nèi)從事保險(xiǎn)行業(yè)，維護(hù)投保人的保險(xiǎn)權(quán)利，充分履行分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的職責(zé)，取得社會(huì)的認(rèn)可，才能真正發(fā)展壯大保險(xiǎn)業(yè)。

意外險(xiǎn)就是意外人身傷害保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)按嚴(yán)格來說屬健康險(xiǎn)范圍。意外傷害的物征為：

1、外來的，即是外來的或外界原因的造成的事故、2、非本意的，必須是不可預(yù)料的意外事故，而不是故意制造的事故，3、突發(fā)的，即必須是突然發(fā)生且在瞬間完成的，而不是日積月累形成的。

4、非疾病的。即傷害必須是非疾病的原因造成的。

意外傷害險(xiǎn)理賠流程：

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

2、被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理賠時(shí)所須手續(xù)以上醫(yī)院住院就診）：醫(yī)學(xué)診斷證明；有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方；本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

3、保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會(huì)作出結(jié)案通知，被保險(xiǎn)人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。

報(bào)銷需要醫(yī)院發(fā)票、門診病歷卡、用藥清單。單位請(qǐng)假單、醫(yī)生開的休假證明。

第三篇：意外傷害險(xiǎn)細(xì)則

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買細(xì)則

輕工集團(tuán)現(xiàn)在約400名員工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，具體內(nèi)容及細(xì)則如下：

一、購(gòu)買額度

1、意外傷害險(xiǎn)300元/年/人（包括航空或交通類事故為80元/年/人;一般意外和意外導(dǎo)致的住院為220元/年/人）

2、補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)290元/年/人（指除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的費(fèi)用報(bào)銷）

二、享受細(xì)則

1、意外傷害險(xiǎn)

1）員工發(fā)生意外導(dǎo)致死亡的，賠償明細(xì)如下：

a)航空類事故最高可獲賠償60萬

b)輪船和火車類事故最高可獲賠30萬

c)公交類事故最高可獲賠10萬

d)一般的意外事幫導(dǎo)致死亡的，最高可獲賠14萬

2）因意外事故門診、住院治療的，賠償明細(xì)如下：

最高可獲賠1.5萬，但是有以下幾點(diǎn)是需員工自己支付的：

a)門檻費(fèi)50元

b)需完全自費(fèi)的費(fèi)用

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1）報(bào)銷額度：除去（門檻費(fèi)100元+需完全自費(fèi)的費(fèi)用），剩余的費(fèi)用*80%

2）住院補(bǔ)貼：90元/天，住院10天以上可報(bào)銷6—7天，最長(zhǎng)不超過180天

三、申報(bào)流程

1、意外傷害

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：發(fā)票、住院日清單、身份證復(fù)印件、銀行帳號(hào)、開戶行

3)醫(yī)院規(guī)格：縣級(jí)以上醫(yī)院

2、意外死亡

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：死亡證明、銷戶證明、戶口本（原件及復(fù)印件）

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1)申報(bào)內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報(bào)，主要內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、名字、身份證

號(hào)碼

2)資料收集：住院總清單

自付費(fèi)用發(fā)票

診斷證明書（蓋醫(yī)院章）

醫(yī)保手冊(cè)復(fù)印件

病歷本復(fù)印件

身份證復(fù)印件

銀行帳號(hào)、開戶行

住院日清單（領(lǐng)取住院補(bǔ)貼時(shí)使用）

第四篇：意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

意外傷害險(xiǎn)協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則下，就甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方為乙方以為單位購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

2、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年離職，離職

后乙方繼續(xù)享有本保險(xiǎn)人身意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，費(fèi)用計(jì)算方式為總保費(fèi)/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數(shù)。

3、自甲方為乙方購(gòu)買人身意外險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職

后放棄繼續(xù)享有本意外傷害險(xiǎn)的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。具體計(jì)算方法為總保費(fèi)/365天*自購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日到離職之日的天數(shù)。

4、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間乙方發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療費(fèi)用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購(gòu)買的意外傷害險(xiǎn)的索賠權(quán)和受益權(quán)，并需配合甲方提供理賠資料，并由甲方單位領(lǐng)取該保險(xiǎn)的賠金。

5、甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)，若乙方在此期間發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療

費(fèi)用自行支付，則乙方享有此保險(xiǎn)的受益權(quán)，且醫(yī)療費(fèi)用總額與保險(xiǎn)公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔(dān)。

6、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

7、保險(xiǎn)合同號(hào)為：

8、本協(xié)議自甲方為乙方購(gòu)買人身意外傷害險(xiǎn)之日起生效。

甲方：蓋章

年月日

乙方：簽字

年月日

第五篇：意外傷害承諾書

各位參保患者：

根據(jù) 《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《長(zhǎng)沙縣居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，以下情況應(yīng)當(dāng)不納入醫(yī)保，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方或者患者本人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：

參保人員主觀意愿或者自身違法行為導(dǎo)致的治療費(fèi)用，違反計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等情況；

依法應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如交通、醫(yī)療事故、被他人違法傷害等情形；

請(qǐng)確保如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保科、醫(yī)保中心調(diào)查人員陳述意外傷害發(fā)生的真實(shí)原因，并取得相應(yīng)書面證明，如有虛構(gòu)事實(shí)，將按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條規(guī)定處理：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。”

請(qǐng)參保人員遵守以下規(guī)定：

患者本人或家屬保證向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療單位如實(shí)告知意外傷害經(jīng)過，并填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害補(bǔ)償申請(qǐng)表》，如經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查證實(shí)患者故意隱瞞真實(shí)受傷經(jīng)過以獲取醫(yī)療報(bào)銷，將視同騙取醫(yī)保基金，并給予實(shí)際報(bào)銷金額5倍的罰款。

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和居民醫(yī)保現(xiàn)行政策，有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)，沒有責(zé)任方導(dǎo)致的意外傷害事故所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院報(bào)銷。為確保參保人員發(fā) 生意外傷害原因陳述的真實(shí)性，維護(hù)基金安全，意外傷害患者必須在如實(shí)填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害納入統(tǒng)籌報(bào)銷申請(qǐng)表》的同時(shí)簽訂如下誠(chéng)信責(zé)任書：

意外傷害如實(shí)承諾責(zé)任書

我本人及家屬代表承諾：我們向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所反映的意外傷害情節(jié)屬于真實(shí)，無虛構(gòu)成分，否則愿意承擔(dān)退還醫(yī)保基金報(bào)銷部分，并接受相應(yīng)金額5倍的行政處罰，立此責(zé)任書為證。

立狀人（患者或其家屬）： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科：

（蓋章）（蓋章）年 月 日 年 月 日