第一篇：意外傷害險保險案例練習(xí)題

意外傷害險保險案例分析練習(xí)題

一、“團(tuán)意險”的被保險人意外死亡索賠案

（一）案情介紹

有四起有關(guān)意外傷害保險的索賠案。這些索賠案中的被保險人都是由他們所在的單位投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(以下簡稱“團(tuán)意險”)，保險期限為1年，但保險責(zé)任起訖時間不一。第一起，精神病發(fā)作受傷死亡案。

1998年7月20日，A市家具廠為包括田由由在內(nèi)的全體職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額5萬元。該年9月，原來身體健康、精神正常的田由由出現(xiàn)迫害幻想、行為異常等精神病癥狀，后來病情日益嚴(yán)重，在由其家屬監(jiān)護(hù)期間離家出走，因為在外用石頭砸傷過路行人而被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制送精神病醫(yī)院治療。10月5日，田由由的病情又一次發(fā)作。他在醫(yī)院內(nèi)四處亂跑，為躲避醫(yī)務(wù)人員的攔阻，竟不顧一切地朝大門已緊鎖的出口直沖過去，結(jié)果頭部猛地撞在門墻上，造成頭外傷顱內(nèi)血腫，經(jīng)搶救無效死亡。保險公司對被保險人家屬提出的保險金給付請求，以被保險人田由由的行為違法及死亡是由于他自殺造成的，屬于意外傷害保險除外不保的死亡為由予以拒絕。第二起，意外傷殘后又因病死亡案。

2000年5月4日，B市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額5萬元。6月28日，該廠職工石磊磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、左肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)賠償受害人石磊磊3萬元的裁定并結(jié)案。鑒于石磊磊在醫(yī)院治療過程中，保險公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險金。不料，未等治療結(jié)束，石磊磊于9月16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。保險公司拒絕了石磊磊妻子要求給付5萬元死亡保險金的申請，只同意按傷殘程度給付2萬元。

第三起，手術(shù)中意外死亡案。

199．9年6月9日，C市水泥廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額2萬元。11月14日，該廠職工洪淼淼因患急性化膿性梗阻性膽管炎，在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療時突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使之復(fù)蘇后，洪淼淼一直處于腦缺氧狀態(tài)，最終于11月23日死亡。經(jīng)C市醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故的鑒定，結(jié)論是患者突然出現(xiàn)的心跳過速、呼吸驟停是手術(shù)中難以預(yù)料的情況，屬于醫(yī)療意外死亡。事后，洪淼淼的妻子持醫(yī)院的死亡證明向保險公司提出給付保險金的請求。保險公司以被保險人洪淼淼并未遭受意外傷害，應(yīng)屬于疾病死亡為由拒絕給付。第四起，兩次意外傷害最終死亡案。

2001年1月3日，D市紡織廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額5萬元。12月8日，該廠職工金鑫鑫在廠內(nèi)干活時被鏟車撞傷，造成左腿膝關(guān)節(jié)以上骨折，急送職工醫(yī)院治療。治療僅過一個月，職工醫(yī)院突然發(fā)生大火，因救火不及時，腿傷未愈、無法逃走脫身的金鑫鑫竟被大火燒死。被保險人金鑫鑫的家屬與保險公司在究竟是按第一次還是第二次意外傷害事故給付保險金的問題上產(chǎn)生了爭議。

1．如何認(rèn)定意外傷害?請分別說出傷害、意外和意外傷害的含義以及它們構(gòu)成的條件。

2．意外傷害保險的保險責(zé)任構(gòu)成的條件有哪些?

3．你了解團(tuán)體人身意外傷害保險的承保條件、保險責(zé)任和責(zé)任免除等內(nèi)容嗎?

4．保險公司對這四起意外死亡索賠案，你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分別如何處理?說出如此處理的理由。

二、英國對意外傷害保險中

意外傷害認(rèn)定的保險判例

（一）案情介紹

有三個有關(guān)如何認(rèn)定人身意外傷害保險中意外傷害的英國保險判例。

判例一，工作中因被日光暴曬患上日射病死亡索賠案。

欣格勒是一位船長，他向海上旅客保險公司投保人身意外傷害保險。在保險公司簽發(fā)給他的保險單上載明：如果被保險人遭受“由任何發(fā)生于海洋、河流或湖泊的意外傷害所產(chǎn)生或?qū)е碌娜魏稳松韨蛩劳觥保ｋU人將承擔(dān)給付責(zé)任。在保險期內(nèi)，欣格勒在印度西南部的科沁河履行船長職務(wù)時，因為當(dāng)?shù)氐臍夂蜓谉帷⑷照諒?qiáng)烈，他在日光暴曬下竟罹患日射病并因此死亡。欣格勒的代理人遂向法院提起訴訟，要求海上旅客保險公司按照保險單上的約定，對被保險人欣格勒因意外傷害而導(dǎo)致的死亡承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

判例二，驅(qū)趕醉漢因過分用力致使心力衰竭死亡索賠案。

沙卡爾受雇于一位麥芽制造商，擔(dān)任管家職務(wù)。他在普遍事故保險公司為自己購買了一份人身意外傷害保險，保險單上載明的保險責(zé)任是：“如果被保險人遭受任何暴力的、偶然的、外來的及可見的方式所造成的身體傷害，并且這種傷害是導(dǎo)致被保險人死亡的惟一和直接的原因，保險人將賠償被保險人的損失。”在保險期內(nèi)的一天，有個醉漢闖入了麥芽制造商的家，盡職的沙卡爾費了好大力氣才將他趕走。在驅(qū)趕醉漢的過程中，沙卡爾用足了勁推拉對方，由于他本來心臟就不好，身體很虛弱，這次過度的用力使他的心臟受壓過大，一個月后竟因此死亡。沙卡爾的代理人依照保險單上載明的保險責(zé)任，要求普遍事故保險公司對被保險人沙卡爾因意外傷害導(dǎo)致的死亡承擔(dān)給付責(zé)任。判例三，外出狩獵因受寒罹患肺炎死亡索賠案。

艾德隆向蘭克斯一耶克斯事故保險公司投保人身意外傷害保險。按照保險公司出具給他的保險單上的條款規(guī)定，保險公司同意在被保險人因暴力的、偶然的、外來的及可見的方式而遭受人身傷害或死亡的情況下，將對被保險人承擔(dān)相應(yīng)的保險金給付責(zé)任。在保險期內(nèi)的某一天，艾德隆騎馬外出狩獵，不幸從馬上墜落，摔在地上。由于墜落地點較為潮濕，雖然艾德隆最終起身爬上馬背返回，但濕氣侵入體內(nèi)，使他元氣大傷。更糟糕的是，艾德隆因渾身濕透地騎了很長時間才回到家里，由于受寒時間過久，回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。艾德隆的代理人于是向法院起訴，要求蘭克斯一耶克斯事故保險公司按照保險單的約定，對被保險人艾德隆的死亡承擔(dān)給付責(zé)任。

1．如何理解意外傷害第一構(gòu)成要件“外來”的含義?判例一中的船長罹患日射病并死亡是否屬于意外傷害的范疇?

2．如何理解意外傷害第二構(gòu)成要件“偶然”的含義?判例二中的管家驅(qū)趕醉漢用力過度而心力衰竭死亡是否屬于意外傷害造成的死亡?

3．如何理解意外傷害第三構(gòu)成要件“劇烈”的含義?判例三中的狩獵人從馬上摔落墜地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外傷害造成?

三、與人口角后被人踢倒死亡給付案

（一）案情介紹

2000年8月的一天，蕭抗美與在同一家國企單位工作的同事戴援朝相約，一起去市內(nèi)的一家國有保險公司投保。兩人因平時關(guān)系不錯，商量各自買了一份相同的個人意外傷害保險附加醫(yī)療費用保險，保險金額均為10萬元，保險期限也都為1年。

誰知在投保過后不久的某日中午，兩個年輕人因瑣事發(fā)生口角，先是漫罵，罵到后來按捺不住，竟然動起手來。蕭抗美被戴援朝一拳打在眼角，正想揮臂回?fù)魰r，被在旁的同事拉開。經(jīng)過許多同事半個小時的勸說，怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來。就在大家以為事態(tài)已平息，戴援朝也轉(zhuǎn)身打算離去時，不料蕭抗美見自己受傷的眼角血流不止，勉強(qiáng)克制住的怒火猛地又竄了上來，于是趁轉(zhuǎn)過身去的對方不備，朝他身后猛踢一腳。毫無戒備的戴援朝猝不及防，踉蹌幾步，一頭栽地，恰好跌倒在路邊的廢物堆上，被尖銳物刺穿胸部，當(dāng)場死亡。

事后，兩家被保險人的家屬先后向保險公司提出索賠：被保險人戴援朝的家屬提出給付死亡保險金的請求，因為戴屬于意外死亡；而被保險人蕭抗美的家屬則認(rèn)為蕭的行為實屬正當(dāng)防衛(wèi)，可讓法院來處理，但他在兩人口角時被戴打傷，應(yīng)由保險公司賠償醫(yī)療費用。保險公司的理賠人員對這兩起保險金給付請求展開了激烈的爭論。

（二）問題思考

1．意外傷害保險對哪些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?

2．什么叫毆斗?什么叫正當(dāng)防衛(wèi)?毆斗和正當(dāng)防衛(wèi)所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險的責(zé)任范圍?

3．保險公司對這兩筆意外傷害保險業(yè)務(wù)的被保險人家屬所提出的保險金給付請求，你認(rèn)為應(yīng)如何處理?

四、在保險期內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案

（一）案情介紹

1996年秋季，剛上小學(xué)二年級的郭曉蓮參加了由她所就讀學(xué)校出面投保的“學(xué)生團(tuán)體平安保險”(以下簡稱“學(xué)平險”)，繳付保險費5元，保險金額1萬元，保險期限1年，保險單上寫明：從1996

年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季開學(xué)后，郭曉蓮升人三年級，繼續(xù)參加“學(xué)平險”，保險費提高為10元，保險金額也相應(yīng)升至2萬元，保險期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。

1997年10月初，郭曉蓮?fù)蝗话l(fā)病，全身抽搐，病勢來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮父親方才回想起，他女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬的時間是在1997年7月15日。當(dāng)時因女兒被咬后并無癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。

事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承人，要求保險公司按照“學(xué)平險”合同所約定的保險金額給付保險金2萬元。保險公司通過調(diào)查、審理以后，認(rèn)定被保險人郭曉蓮的死亡屬于“學(xué)平險”的承保責(zé)任范圍，但只同意給付1萬元保險金。雙方因此發(fā)生爭議。

（二）問題思考

1．意外傷害保險中的責(zé)任期限是一個什么概念?責(zé)任期限與保險期限是不是一回事?

2．被保險人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是她在讀二年級時投保的保險期限內(nèi)，而她發(fā)病死亡卻是她在讀三年級時投保的保險期限內(nèi)，保險公司按前一個“學(xué)平險”合同約定的保險金額給付保險金，你認(rèn)為是否合理?如此給付有什么依據(jù)?

3．如果被保險人郭曉蓮在1997年7月15日被狂犬咬傷后，沒有在8月31日期滿時續(xù)保，結(jié)果在這一年的10月8日死亡，保險公司是否還承擔(dān)給付責(zé)任?

五、被保險人因偷雞行為致死審理案

（一）案情介紹

某省W市的賈治國于1998年4月23日向Y保險公司在當(dāng)?shù)氐闹Ч就侗Ａ艘环萑松硪馔鈧ΡｋU，期限為1年，繳付保險費50元。保險單上載明：被保險人在保險期內(nèi)如果發(fā)生意外事故死亡，保險公司給付受益人意外傷害身故保險金5 000元；被保險人在保險期內(nèi)如果因意外事故受傷，保險公司給付被保險人意外傷害醫(yī)療保險金5 000元。與此同時，保險單上的免責(zé)條款也列出了一些免責(zé)事項，其中明確規(guī)定：保險公司對于“被保險人系違法犯罪致死免責(zé)”。

同年lo月16日，賈治國伙同村里幾個游手好閑的青年共4人一起去鄰鎮(zhèn)偷雞，得逞后由賈拿到別處去銷贓，賣得300多元。賈治國得手后，與另外兩個同伙背著另一偷雞人胡龍龍將贓款私下分了，胡龍龍分文未得，當(dāng)然懷恨在心，四處尋找賈治國要錢。19日，胡終于找到了一直躲著他不見面的賈治國等3人，先是爭吵著要對方分給他認(rèn)為他應(yīng)得的那份贓款，見贓款早已被3人花光而索要無望后，又氣又急，竟然趁賈治國毫無防備，猛地拔出暗藏在身上的菜刀將賈砍成重傷，賈被急送醫(yī)院搶救，終不治身亡。行兇后，胡龍龍來不及逃跑即被民警抓獲。

胡龍龍行兇殺人自然應(yīng)受法律嚴(yán)懲。在等待公安機(jī)關(guān)調(diào)查取證并向法院提起公訴處理的同時，死者賈治國的父親得知兒子曾在當(dāng)?shù)氐谋ｋU公司買過一份意外傷害保險，于是就急忙以被保險人的家屬身份向保險公司提出給付保險金的申請，不料被后者以被保險人因偷雞違法犯罪致死為由拒絕。事過1年后的2000年1月6日，心猶不甘的賈父在律師的幫助下將Y保險公司告上了法庭。

（二）問題思考

1．被保險人賈治國的死亡是否屬于違法犯罪行為?如何對違法犯罪行為進(jìn)行界定?請談?wù)勥`法犯罪行為的特征。

2．按照我國《保險法》的規(guī)定，人身保險合同中，保險人在哪些情況下不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任?

3．本案中，保險公司在意外傷害保險合同中所載明的免責(zé)條款是否發(fā)生效力，也就是保險公司能不能免責(zé)?為什么?

六、冒名投保而意外死亡索賠案

（一）案情介紹

1999年8月，某省Q市一商場的職工柯麗麗報名參加了由Q市楚天旅行社組織的香港游活動。在辦理出境旅游手續(xù)時，她因身份證遺失，在征得“楚天”同意后就用了其妹柯萍萍的身份證辦理好所有的旅游手續(xù)，還買了一份出境旅游人身意外傷害保險。這份保險由Z保險公司在當(dāng)?shù)氐闹Ч境斜＃ｋU費30元，保險金額30萬元，保險期限自旅游團(tuán)出發(fā)時起至旅行結(jié)束時止，受益人為法定受益人。

9月18日，被保險人“柯萍萍”在香港游玩時不慎從人行天橋上摔落到地面，因醫(yī)治無效于9月23日在香港伊麗莎白醫(yī)院死亡。“柯萍萍”的丈夫方耀武赴港探視并料理完喪事后，憑《保險證》(上面的姓名是柯萍萍，照片是柯麗麗)及《往來港澳通行證》等有關(guān)證明資料向Z保險公司索賠。Z保險公司經(jīng)過向“楚天”及同去香港的游客調(diào)查和取證，對案情作了認(rèn)真分析，最后以在香港死亡的是柯麗麗而不是被保險人柯萍萍，真正的被保險人柯萍萍安然無恙為由作出了拒絕承擔(dān)給付責(zé)任的決定。在多次索賠無果的情況下，方耀武在2000年7月9日將Z保險公司和Q市楚天旅行社告上了法庭。Q市法院受理了這起蹊蹺的案件。

原告方耀武在法庭上訴說了向保險公司索賠的理由：

(1)他的妻子柯麗麗因身份證丟失而用其妹柯萍萍的身份證辦理手續(xù)和投保，是征得Q市楚天旅行社同意的，通行證上的照片也是用柯麗麗本人的照片，因此不存在欺詐問題。

(2)柯麗麗的死亡系意外事故，屬于保險責(zé)任范圍。

甲被告Z保險公司認(rèn)為被保險人柯萍萍未發(fā)生保險事故，不存在給付保險金的問題。因為：

(1)柯萍萍以自己為被保險人投保了出境旅游人身意外傷害保險，但被保險人柯萍萍并未出境旅游，所以此份保險合同應(yīng)視為未履行完畢。

(2)按《旅行社旅客旅游意外傷害保險條款》規(guī)定，被保險人的受益人為法定受益人，即應(yīng)該是被保險人柯萍萍的丈夫或子女、父母；而方耀武是柯麗麗的丈夫，不是被保險人柯萍萍的丈夫，顯然他不是此份保險合同的受益人。因此，方耀武不能以合同受益人的身份行使保險金申請權(quán)，他不具備訴訟主體資格。

甲被告Z保險公司在審理過程中還提出，退一步說，即使保險合同的被保險人是柯麗麗，保險公司同樣也不應(yīng)承擔(dān)給付責(zé)任。理由也有兩條：第一，到底是什么原因?qū)е驴蔓慃悘娜诵刑鞓蛏纤は虏坏枚钥蔓慃愔朗欠駥儆谝馔猓瑳]有有效的法律證明，對死亡原因的舉證責(zé)任應(yīng)由保險金請求權(quán)人承擔(dān)。第二，柯麗麗在投保時隱瞞真實身份，未履行《保險法》規(guī)定的如實告知義務(wù)。乙被告Q市“楚天”認(rèn)為這是一起保險合同糾紛，與旅行社無關(guān)。原告方耀武與旅行社已達(dá)成了賠償協(xié)議，所以“楚天”不應(yīng)成為此案的被告。

此案經(jīng)過一年多時間的調(diào)查取證和審理，先由Q市區(qū)法院作出一審判決，后由Q市中級人民法院于2001年5月11日作出二審判決，終于讓一份冒名投保的保險單所引起的一場罕見的保險賠償訴訟案畫上了句號。

（二）問題思考

1．這份出境旅游人身意外傷害保險合同的被保險人究竟是誰?是保險單上具名的柯萍萍還是實際出險的柯麗麗?

2．死者柯麗麗是否具有保險合同主體的資格?

3．以柯萍萍名義訂立的這份保險合同是否有效?

4．柯麗麗投保時未使用真實姓名是否違反了《保險法》規(guī)定的告知義務(wù)?

5．柯麗麗死亡原因的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)?

第二篇：意外傷害險協(xié)議書

意外傷害險協(xié)議書

意外傷害險協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自愿、協(xié)商一致、誠實信用的原則下，就甲方為乙方購買人身意外傷害險達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方為乙方以為單位購買人身意外傷害險，費用由甲方承擔(dān)。

2、自甲方為乙方購買人身意外傷害險當(dāng)日計算，乙方工作不滿一年離職，離職

后乙方繼續(xù)享有本保險人身意外傷害險的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費用，費用計算方式為總保費/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數(shù)。

3、自甲方為乙方購買人身意外險當(dāng)日計算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職

后放棄繼續(xù)享有本意外傷害險的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費用。具體計算方法為總保費/365天*自購買人身意外傷害險之日到離職之日的天數(shù)。

4、甲方為乙方購買人身意外傷害險，若乙方在此期間乙方發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療費用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購買的意外傷害險的索賠權(quán)和受益權(quán)，并需配合甲方提供理賠資料，并由甲方單位領(lǐng)取該保險的賠金。

5、甲方為乙方購買人身意外傷害險，若乙方在此期間發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療

費用自行支付，則乙方享有此保險的受益權(quán)，且醫(yī)療費用總額與保險公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔(dān)。

6、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

7、保險合同號為：

8、本協(xié)議自甲方為乙方購買人身意外傷害險之日起生效。

甲方：蓋章

年月日

乙方：簽字

年月日

中華聯(lián)合財產(chǎn)保險商業(yè)保險購買細(xì)則

輕工集團(tuán)現(xiàn)在約400名員工購買商業(yè)保險，具體內(nèi)容及細(xì)則如下：

一、購買額度

1、意外傷害險300元/年/人

2、補(bǔ)充醫(yī)療險290元/年/人

二、享受細(xì)則

1、意外傷害險

1）員工發(fā)生意外導(dǎo)致死亡的，賠償明細(xì)如下：

a)航空類事故最高可獲賠償60萬

b)輪船和火車類事故最高可獲賠30萬

c)公交類事故最高可獲賠10萬

d)一般的意外事幫導(dǎo)致死亡的，最高可獲賠14萬

2）因意外事故門診、住院治療的，賠償明細(xì)如下：

最高可獲賠1.5萬，但是有以下幾點是需員工自己支付的：

a)門檻費50元

b)需完全自費的費用

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險

1）報銷額度：除去，剩余的費用*80%

2）住院補(bǔ)貼：90元/天，住院10天以上可報銷6—7天，最長不超過180天

三、申報流程

1、意外傷害

1)申報內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報，主要內(nèi)容包括時間、地點、名字、身份證

號碼

2)資料收集：發(fā)票、住院日清單、身份證復(fù)印件、銀行帳號、開戶行

3)醫(yī)院規(guī)格：縣級以上醫(yī)院

2、意外死亡

1)申報內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報，主要內(nèi)容包括時間、地點、名字、身份證

號碼

2)資料收集：死亡證明、銷戶證明、戶口本

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險

1)申報內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報，主要內(nèi)容包括時間、地點、名字、身份證

號碼

2)資料收集：住院總清單

自付費用發(fā)票

診斷證明書

醫(yī)保手冊復(fù)印件

病歷本復(fù)印件

身份證復(fù)印件

銀行帳號、開戶行

住院日清單

關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險參保的通知

公司全體員工：

我公司于2014年12月參加團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期間為2014年12月8日零時至2014年12月7日二十四時。

一、如員工發(fā)生意外傷害時，請于12小時內(nèi)向公司綜合管理部報案，綜合管理部于24小時內(nèi)向保險公司報案，請您提供以下手續(xù)：

1、出險人員的受傷照片：由保險公司或本單位拍照，上傳電子版。

2、事故報告：由單位出具，內(nèi)容包括時間、地點、本單位員工姓名、事故原因，并加蓋單位公章。

3、傷者身份證復(fù)印件：第二代身份證必須為正反面。

4、門診的提供：病歷本、醫(yī)藥費收據(jù)、藥費處方、診斷證明的復(fù)印件。

5、住院的提供：診斷證明、出院證、醫(yī)藥費收據(jù)、醫(yī)藥費清單、病歷的

復(fù)印件。

6、評殘的提供：當(dāng)?shù)貏趧幽芰﹁b定委員會或法定醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級證明。

7、死亡事故須提供死亡醫(yī)學(xué)證明、戶口注銷證明、火化證明。

二、保額：保險期間內(nèi)門診或住院的，屬醫(yī)療保險范圍內(nèi)用藥的最高額度為1萬元，身故的為2萬元。

唐山盾石機(jī)械制造有限責(zé)任公司

綜合管理部

二○○九年十二月二十八日

意外傷害險不“保”意外致死？

兒子不幸溺水身亡，保險公司拒不賠付，理由是意外致死不是意外傷害險的保險范圍。近日，廣東省惠州市惠城區(qū)人民法院審理此案，判決保險公司賠償孩子家長保險金3萬元。

兒子溺水身亡

保險公司拒賠

8歲的劉某鵬是惠陽區(qū)某小學(xué)的學(xué)生。2014年8月19日，劉某鵬在惠陽

區(qū)淡水彩虹城玩耍時，不慎溺水身亡。就在夫婦倆悲痛萬分之時，父親劉某云想起了家里曾為兒子購買過保險。

2014年5月26日，被告保險公司單方通過劉某鵬所在小學(xué)，向包括原告之子劉某鵬在內(nèi)的所有小朋友銷售了其保險產(chǎn)品共計五款：意外傷害保險、學(xué)生兒童住院定額給付醫(yī)療保險、學(xué)生兒童重大疾病保險、學(xué)生兒童住院費用補(bǔ)償醫(yī)療保險、學(xué)生兒童意外傷害費用補(bǔ)償醫(yī)療保險，以上保費共計50元，其中，意外傷害保險的保險金額為3萬元。次日，保險公司向劉某鵬出具了以劉某云為投保人、劉某鵬為被保險人的保險單，保險期為一年。

兒子出事后，劉某云夫婦拿著保險單找保險公司理賠，卻遭到拒絕。保險公司認(rèn)為，被保險人劉某鵬意外身故不屬于保險合同中約定的保險責(zé)任范圍，不予賠付。

劉某云認(rèn)為，自己在為兒子購買保險時，除收到保險公司出具的保險單外，保險公司并沒有向其當(dāng)面履行講解、告知、免責(zé)提示義務(wù)，也未以任何書面形式明示其免責(zé)內(nèi)容。無奈之下，劉某云將保險公司告上法庭。

意外致死不賠

保險公司敗訴

惠城區(qū)法院審理認(rèn)為，合同中第一條只界定了被告的保險責(zé)任是在被保險人遭受意外致身體殘疾時根據(jù)傷殘的等級承擔(dān)保險責(zé)任，卻并未明示在被保險人遭受意外致死的情形下被告是否承擔(dān)保險責(zé)任。在這一點上，被告應(yīng)盡相應(yīng)的說明義務(wù)并作特別的解釋。顯然，原告對保險范疇產(chǎn)生了重大誤解，而這一誤解與被告未盡義務(wù)相關(guān)聯(lián)。

法院同時認(rèn)為，根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會明文規(guī)定，“人身意外傷害保險指的是保險人對被保險人在保險期間因意外事故所造成的殘疾、身故，按照合同給付保險金的人身保險。”因此，該公司的意外傷害險將意外傷害致死的情形排除在保險責(zé)任范圍之外，這異于常

人的理解，并且也不符合保險行業(yè)中的規(guī)定。據(jù)此，惠城法院判處被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，按照意外傷害最高保險金額賠償3萬元及利息。■法官寄語■

特定險種應(yīng)不偏不漏

本報記者 林曄晗

審理此案的法官賴素霞希望學(xué)校能將這一類真實案例通過開展課堂或現(xiàn)場教育來加強(qiáng)對學(xué)生假日期間的安全意識的宣傳。

為預(yù)防意外事件給孩子造成的傷害，賴素霞認(rèn)為，家長還是有必要為孩子購買保險的。在選擇保險時，建議學(xué)校和家長向保監(jiān)部門或?qū)＜易稍儯⒁庖韵滤膫€問題：購買的是什么險種？保險公司有沒有應(yīng)當(dāng)特別告知的事項？出現(xiàn)意外之后，如何索賠？保險公司在什么情況下免賠？

賴素霞認(rèn)為，保險公司針對特定的人群設(shè)計特定的險種，應(yīng)不偏不漏，合法公平地從事保險行為，在合同法及保險法賦予的權(quán)限范圍內(nèi)從事保險行業(yè)，維護(hù)投保人的保險權(quán)利，充分履行分?jǐn)傦L(fēng)險的職責(zé)，取得社會的認(rèn)可，才能真正發(fā)展壯大保險業(yè)。

意外險就是意外人身傷害保險，附加意外傷害醫(yī)療保險按嚴(yán)格來說屬健康險范圍。意外傷害的物征為：

1、外來的，即是外來的或外界原因的造成的事故、2、非本意的，必須是不可預(yù)料的意外事故，而不是故意制造的事故，3、突發(fā)的，即必須是突然發(fā)生且在瞬間完成的，而不是日積月累形成的。

4、非疾病的。即傷害必須是非疾病的原因造成的。

意外傷害險理賠流程：

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時撥打保險公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)以上醫(yī)院住院就診）：醫(yī)學(xué)診斷證明；有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；醫(yī)療費原始收據(jù)及處方；本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。

報銷需要醫(yī)院發(fā)票、門診病歷卡、用藥清單。單位請假單、醫(yī)生開的休假證明。

第三篇：意外傷害險協(xié)議書

意外傷害險協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自愿、協(xié)商一致、誠實信用的原則下，就甲方為乙方購買人身意外傷害險達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方為乙方以為單位購買人身意外傷害險，費用由甲方承擔(dān)。

2、自甲方為乙方購買人身意外傷害險當(dāng)日計算，乙方工作不滿一年離職，離職

后乙方繼續(xù)享有本保險人身意外傷害險的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費用，費用計算方式為總保費/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數(shù)。

3、自甲方為乙方購買人身意外險當(dāng)日計算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職

后放棄繼續(xù)享有本意外傷害險的受益權(quán)，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的費用。具體計算方法為總保費/365天*自購買人身意外傷害險之日到離職之日的天數(shù)。

4、甲方為乙方購買人身意外傷害險，若乙方在此期間乙方發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療費用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購買的意外傷害險的索賠權(quán)和受益權(quán)，并需配合甲方提供理賠資料，并由甲方單位領(lǐng)取該保險的賠金。

5、甲方為乙方購買人身意外傷害險，若乙方在此期間發(fā)生人身意外傷害，醫(yī)療

費用自行支付，則乙方享有此保險的受益權(quán)，且醫(yī)療費用總額與保險公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔(dān)。

6、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

7、保險合同號為：

8、本協(xié)議自甲方為乙方購買人身意外傷害險之日起生效。

甲方：蓋章

年月日

乙方：簽字

年月日

第四篇：意外傷害險細(xì)則

中華聯(lián)合財產(chǎn)保險商業(yè)保險購買細(xì)則

輕工集團(tuán)現(xiàn)在約400名員工購買商業(yè)保險，具體內(nèi)容及細(xì)則如下：

一、購買額度

1、意外傷害險300元/年/人（包括航空或交通類事故為80元/年/人;一般意外和意外導(dǎo)致的住院為220元/年/人）

2、補(bǔ)充醫(yī)療險290元/年/人（指除去基本醫(yī)療保險報銷之后的費用報銷）

二、享受細(xì)則

1、意外傷害險

1）員工發(fā)生意外導(dǎo)致死亡的，賠償明細(xì)如下：

a)航空類事故最高可獲賠償60萬

b)輪船和火車類事故最高可獲賠30萬

c)公交類事故最高可獲賠10萬

d)一般的意外事幫導(dǎo)致死亡的，最高可獲賠14萬

2）因意外事故門診、住院治療的，賠償明細(xì)如下：

最高可獲賠1.5萬，但是有以下幾點是需員工自己支付的：

a)門檻費50元

b)需完全自費的費用

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險

1）報銷額度：除去（門檻費100元+需完全自費的費用），剩余的費用*80%

2）住院補(bǔ)貼：90元/天，住院10天以上可報銷6—7天，最長不超過180天

三、申報流程

1、意外傷害

1)申報內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報，主要內(nèi)容包括時間、地點、名字、身份證

號碼

2)資料收集：發(fā)票、住院日清單、身份證復(fù)印件、銀行帳號、開戶行

3)醫(yī)院規(guī)格：縣級以上醫(yī)院

2、意外死亡

1)申報內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報，主要內(nèi)容包括時間、地點、名字、身份證

號碼

2)資料收集：死亡證明、銷戶證明、戶口本（原件及復(fù)印件）

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險

1)申報內(nèi)容：發(fā)生事故5天之內(nèi)進(jìn)行電話申報，主要內(nèi)容包括時間、地點、名字、身份證

號碼

2)資料收集：住院總清單

自付費用發(fā)票

診斷證明書（蓋醫(yī)院章）

醫(yī)保手冊復(fù)印件

病歷本復(fù)印件

身份證復(fù)印件

銀行帳號、開戶行

住院日清單（領(lǐng)取住院補(bǔ)貼時使用）

第五篇：人身意外傷害保險理賠案例

人身意外傷害保險理賠案例

李某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天，李某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。

保險公司接到受益人的申請后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險，因此，保險人不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任;另一種意見是，盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說，不能認(rèn)為身體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此，由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險人應(yīng)按照人身意外傷害險的保險合同規(guī)定，履行給付保險金的義務(wù)。

案情分析：

首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案，對于被保險人來說，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì)，即具有“外來的”因素;因皮試反應(yīng)正常，被保險人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人，對于醫(yī)院方來說也是個未知數(shù)。因此，該事件對于被保險人來說，具有“突然的”因素;被保險人去醫(yī)院接受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒有料到會因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個因素，被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時，才構(gòu)成保險責(zé)任。本案中，如果被保險人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏，而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然，青霉素過敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因為，我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認(rèn)：對于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過敏反應(yīng)不是疾病，我們通過排除法，可以得出結(jié)論，即被保險人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險人因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。

其三，從保險條款的有關(guān)規(guī)定來看，今年5月初，中保人壽保險有限公司在全國范圍內(nèi)下發(fā)了《個人意外傷害保險標(biāo)準(zhǔn)條款格式》，其中第四條責(zé)任免除的第八項條文是：“被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐ｋU人的死亡、殘疾的，保險人不負(fù)給付保險金的責(zé)任。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容。可見，因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾，在全國已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來理解這一規(guī)定，即被保險人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導(dǎo)致死亡、殘疾的，保險人是否要承擔(dān)給付保險金的責(zé)任呢?毫無疑問，答案應(yīng)該是肯定的，保險人不僅要給付身故保險金，而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費用。

以《保險法》第三十條規(guī)定來看，“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。”結(jié)合本案例，由于被保險人投保的人身意外傷害保險，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險金的賠償，則人民法院定會作出有利于受益人的解釋。

旅游意外傷害保險理賠案例

2009年7月30日，湖南游客錢某夫婦等十人與旅行社簽訂一份云南、貴州十日游合同。同年8月19日，旅行社與保險公司簽訂旅游安全意外傷害保險單，承保險種及保險金額為主險旅游意外傷害保險30萬元、附加險旅游安全意外醫(yī)療險10萬元。

9月20日，錢某夫妻跟隨旅行團(tuán)到云南之后被安排入住在家高級商務(wù)酒店的十八層。當(dāng)日凌晨5點左右，錢某的妻子發(fā)現(xiàn)錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫(yī)院后搶救無效死亡。經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T調(diào)查認(rèn)為，錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡，其死亡不屬于刑事案件。

保險公司認(rèn)為，錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險條款所約定的意外事件的直接證據(jù)，因此保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任

本案中保險合同條款中約定被保險人遭受意外傷害，保險人則應(yīng)承擔(dān)保險金給付責(zé)任。根據(jù)我國保險法規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。”現(xiàn)雙方當(dāng)事人對意外傷害含義的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋，并且保險公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過失所致，故保險公司應(yīng)向李某支付保險賠償金及利息。因此，保險公司支付李某親屬賠償金30萬元

學(xué)生意外傷害平安保險理賠案例

據(jù)溫州都市報報道，鄭女士讀小學(xué)一年級的孩子在學(xué)校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬傷了左腳，家長帶孩子去疾控中心接種了鼠疫疫苗，花費了900多元。之后她到保險公司索賠，但保險公司說接種疫苗不在理賠的范圍。

鄭女士稱孩子在學(xué)校參加了學(xué)生意外傷害平安保險，這些費用可以理賠，難道在校被老鼠咬不屬于意外事件嗎?接種鼠疫疫苗不僅是預(yù)防，也是為了治療。保險公司理賠科稱，保險條款規(guī)定的用藥費用全部參照社保范圍內(nèi)的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內(nèi)，所以保險公司不好理賠。

人身意外保險案例

康先生是外地來京打工人員。2002年10月康先生經(jīng)介紹，為自己投保了某保險公司人身意外傷害保險，保額為10萬元。

2003年7月15日，康先生和一位同鄉(xiāng)在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天，恰在此時，4433次列車途經(jīng)此地，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方鐵軌上有兩人正準(zhǔn)備離開，鳴笛示警并采取緊急減速制動措施，但由于制動距離過長，高速行駛的火車還是將2人剮倒，列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫(yī)院搶救，但在前往醫(yī)院途中康先生因頭部傷勢過重死亡。

保險公司在接到被保險人康先生家屬的報案后迅速展開了事故調(diào)查取證工作，證實了此次事故確實屬于意外事故，不存在保險條款規(guī)定的責(zé)任免除事項，及時向受益人支付了意外身故保險金10萬元。

專家點評：風(fēng)險在生活中無處不在，消費者應(yīng)該學(xué)會應(yīng)用風(fēng)險化解的手段使自己的生活變得幸福安定。消費者通過投保將被保險人的人身風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，一旦發(fā)生風(fēng)險，保險公司將按保險合同的約定向被保險人或受益人支付保險金。

人身意外傷害保險具有保額高、保費低的特點，最能體現(xiàn)保險的保障功能，是工薪階層購買保險的首選。

1.【案情簡介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬，意外醫(yī)療保險1萬。2001年8月某日騎自行車時與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報告結(jié)果為對方負(fù)全責(zé)，被保險人無責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金2萬元。現(xiàn)被保人向我保險公司提出申請，在無法提供醫(yī)療費用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費用及意外傷殘保險金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實無誤。

2.【案情簡介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險公司附加住院醫(yī)療險，健康告知中均填寫為“無”。2002年2月份因“睡覺時打鼾10余年，呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻醉下行“聲帶削剝術(shù)”。出院后，楊某到保險公司提出住院醫(yī)療險理賠申請。經(jīng)調(diào)查，被保險人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺時打鼾，后隨體重增加，出現(xiàn)睡覺時呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒。

3.【案情簡介】周小姐念大學(xué)時，母親給她買了份A公司的壽險附加住院醫(yī)療保險，其中醫(yī)療險每次最高限額2000元，根據(jù)實際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫(yī)療保險，卻只能得到一份賠付呢?

4.【案情簡介】徐某，女，20歲，職員。于2001年2月26日以自己為被保險人投保某保險公司重大疾病保險3萬元，附加住院費用保險一檔1份。2001年12月27日被保險人因喘息性支氣管炎急性發(fā)作在市中心醫(yī)院住院，出院后即申請索賠。經(jīng)查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告知有住院史，說明內(nèi)容欄填寫：被保險人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁（首頁中只有入院診斷“支氣管炎”并無出院診斷，是被保險人辦理入院手續(xù)時復(fù)印的）