第一篇：玉溪市人民醫院健康教育工作自查評估報告

玉溪市人民醫院健康教育工作自查評估報告 根據玉溪市衛生局衛發【2005】197號文件通知精神，玉溪市人民醫院健康教育工作自查評估領導小組于2005年9月15日~9月16日，按照按照云衛發【2004】130號文件要求及對照《云南省衛生系統健康教育工作考核評估標準》，對玉溪市人民醫院的健康教育開展情況進行了自查。現將自查情況報告如下。

一、組織領導

建立了醫院健康教育領導小組及健康教育責任網，分管醫療護理的副院長親自擔當組長，制定了健康教育小組工作計劃，有醫院護理部兼職負責健康教育工作管理工作，每月進行檢查，督促落實并做好健康教育記錄。

二、制度保證

我院早在1997年，配合醫院整理護理的開展，就將醫院健康教育工作納入各臨床科室的考評內容，開展醫院健康教育也是醫護工作的常規，每月有考核，與科室創收分配掛鉤。

三、經費保障

我院有專項健康教育由經費，其中2004年一次投資4萬元，以后每年投入1.5萬元，用于健康教育設備購置、資料制作、培訓支出等。

四、門診健康教育開展情況

1、健康教育責任網中各科均有1名負責健康教育總做的開展，門診部主任負責督查.各科室均有1~3快健康教育宣傳欄，根據各科

特點進行健康知識圖文宣傳，具有科學性、實用性、通俗性和藝術性。醫院健康知識宣傳與每季度換1次，以上內容均用數碼照相機取原樣備查。

2、門診大廳設有彩電、滾動顯示屏播放衛生科普知識錄像、由門診部負責定期播放。

3、免費發放健康教育處方90余種。

4、設立門診咨詢服務臺，免費為病人進行健康咨詢及測量血壓。

五、病區健康教育開展情況

1、健康教育開展形式：一對一講解、健康教育小課堂、工作座談會、播放錄像、發放健康教育閱讀材料、設置健康教育宣傳欄、住院健康教育覆蓋率100%

2、每個病區均有1塊以上的健康教育宣傳欄，每間病房設置健康教育盒存放健康教育讀物。宣傳欄定期更新內容，底樣通過數碼照相存檔。

3、每個病人建立健康教育實施單，對護士為病人開展健康教育的情況進行簡要記錄并有病人及家屬簽字。

4、每月通過發放住院病人問卷調查表、詢問病人相關疾病知識掌握程度了解各科室開展住院健康教育的情況，結果與科室社會效益獎金分配掛鉤。

六、社區健康教育開展情況

教育形式以定期或不定期講座為主，以義診和健康教育咨詢服務為輔。主要由玉溪市直各主要單位職工及離退休干部職工、葫蘆社區、紅塔集團職工為教育對象。同時建立了部分市直單位職工及全體紅塔集團職工的健康檔案，神隊體檢中存在問題進行有針對性的指導和教育。

七、健康教育專業培訓

每年對醫護人員進行2~3次健康教育培訓。內容包括健康教育技巧、注意事項、疾病預防知識、醫護人員自我防護知識等等。醫院職工培訓覆蓋率100%

八、健康教育成果

1999年醫院護理部主持完成的科研項目《住院健康教育的臨床應用級效果評價》獲玉溪市衛生局科技進步一等獎，玉溪市政府科技進步三等獎及云南省衛生廳醫學成果三等獎。全院功法表健康教育相關論文10余篇，其中《醫院健康教育中潛在的法律主責任問題》在《中花護理雜志》發表。

第二篇：健康教育工作評估報告

張家界市武陵源區健康教育工作評估報告 健康教育工作自1989年建區以來，一直由區愛衛辦與區衛生防疫站（現疾病預防控制中心）共同開展。特別是2005年以來，區委、區政府和各部門對健康教育工作日趨重視，現在，我區城鎮已經形成了一個由政府、部門、學校和各居委會組成的健教工作網絡體系，為創建國家衛生城鎮奠定了好的基礎。

一、區委、區政府高度重視，健康教育工作有位置

自建區以來，區委、區政府十分重視健康教育工作，認識到“要想奔小康，先要講健康”！把健教工作與創建衛生城鎮和發展旅游經濟有效地結合起來。1993年，我區啟動結核病控制項目以來，區政府就成立了以分管衛生的副區長任組長，宣傳、教育、財政、衛生、文化、廣電、工商等部門主要負責人為成員的重大傳染病防治及健康教育工作領導小組。由區愛衛辦與區疾病預防控制中心負責具體工作的指導與協調，各部門與相關單位也成立了相應的工作組織，確定有專（兼）職人員具體負責本行業的健康教育工作。

衛生部門有健教工作人員9名，兼職衛生宣教人員13名，全區5名衛生防疫專干均被指定為兼職健教工作人員。區疾控中心確定2名工作人員負責指導全區健康教育工作，區人民醫院、區婦幼保健站、區計生指導協會等區直醫療衛生單位均指定有1名兼職工作人員負責對醫務工作者和病人的健康醫療知識宣傳指導；教育部門領導小組下設辦公室，城區各學校明確有專（兼）職教師4名，負責學校健教工作；各班級確定宣傳委員為健教宣傳干事；索溪峪鎮的11個村（居）委會主任為健教工作的第一責任人，各社區指定有專門的健康教育義務宣傳員，配備有健康教育秧歌宣傳隊；區直機關各單位與有關企事業單位指派由辦公室或工會專門負責健康教育工作。各單位領導班子成員中有分管健康教育工作的，保證了健康教育工作在各項工作發展中有位置，有安排，有人員，有責任，有落實。

二、部門齊抓共管，工作計劃有落實

各部門堅持把健康教育工作納入到了本部門的工作議事日程。遵循部門行業的特點，各單位均制定有健教工作計劃，重點部門還將這一工作納入到了工作管理目標對相關科室進行考核，保證工作計劃得到落實。區教育局在這方面做到了“五個落實”：一是規劃落實，局黨組把健教工作納入到“十一?五”教育發展規劃和工作計劃之中，所有學校已將健康教育工作提到了學校的重要工作議事日程；二是課程落實，區教育局統一規定每學期安排10個課時開設健康教育課；在學校，健教課程有課表，有教案，有專職老師授課，中小學健康教育開課率為100%；三是教材落實，由區衛生局、區愛衛辦、區疾控中心、區教育局統一印制的《健康教育讀本》發給中小學生人手一冊；四是經費落實，區教育局每年安排健教工作經費2萬元，城區各學校每年用于購置健教設置與衛生宣傳專項經費達7萬元之多；五是督查落實，對城區學校健教工作，教育局每月實行“月查”，采取獎優罰劣；對于初

一、初二年級學生，在生物質量檢測題中安排15分，健康教育考試試題，初三畢業會考的《體育與健康》知識測試題中也容入了大量的公共衛生測試內容。區疾控中心設立健康教育科，除致力于自身行業調整對象的健教工作外，還重點對城區各部門健教工作開展情況進行督促指導；近年來，每年預算1-2萬元經費用于健康教育，訂購和印發大量的衛生防病宣傳畫和宣傳單，今年配置了一部數碼相機，做到年初有計劃，月有工作安排。其他各相關單位也都相應制定了健康教育工作計劃，設立黑板報、墻報等固定宣傳陣地。僅吳家峪居委會就在街道醒目處，設置了狂犬病、結核病等防治專欄4處。各醫療衛生單位每月出一期內容不同的衛生知識專欄，針對不同情況在各村開展“送醫、送藥”的送健康活動，結合“3.24、4.25、5.30、12.1”等宣傳日活動，開展義務宣傳活動。近兩年區愛衛辦、區疾控中心先后編印《健康教育讀本》、《健康教育處方手冊》3萬余份，系統的向廣大人民群眾和學生開展衛生科普知識宣傳。

三、媒體宣傳做后盾，健教工作有聲色

我區在開展健康教育工作過程中，充分發揮了媒體的重要作用。一是區委宣傳部很重視對衛生與健康知識的傳播，凡涉及到衛生部門在電視臺播放有關衛生防病知識宣傳內容的，一律免費并給予優先播放，十多年來，區電視臺先后免費播報相關衛生與健康宣傳內容的稿件1200余件次，主動上門采訪收集衛生防病知識宣傳材料的達300多次。二是積極開辟衛生與健康宣傳陣地，區愛國衛生運動委員會、區衛生局、區疾控中心等單位在區電視臺于2005年以來共同創辦了《衛生與健康》欄目，每周播放一期，深受廣大人民群眾的喜愛。三是職能部門組織開展了形式多樣的衛生科技知識講課，近年來，區委組織部、宣傳部組織衛生、農業、畜牧、科技等部門專業技術人員多次到各社區與城鄉開展衛生科技知識扶貧講座，向農民和市民書面傳授科學防病知識，并深入田間農舍進行實地操作演練，讓群眾懂得更多的科學預防疾病的知識和方法。四是利用紀念活動及演出等多種形式宣傳衛生與健康知識，在《食品衛生法》頒布實施10周年之際，區委宣傳部與衛生部門共同舉辦了大型演出紀念活動，并組織了各相關單位從業人員衛生知識搶答賽。五是定期開展衛生法規義務宣傳咨詢活動，在每年的“3?24”、“4?25”、“5?5”、“12?1”等有關衛生法規紀念日，區衛生局、區疾控中心、區婦幼保健站和區直醫療等單位都會組織人員走上街頭，向廣大市民宣傳計劃免疫、結核病防治、碘缺乏病和艾滋病預防知識，區疾控中心還在預防門診大廳購置了音像播放器材，向接種兒童家長們循環播放計劃免疫常識和動物咬傷的預防措施等。六是加強衛生與健康知識輔導和檢測，區疾控中心在開展億萬農民健康促進行動中，編撰印發出了《武陵源區市民健康教育知識講課材料》、《學校健康教育知識測試題》和《居民健康教育知識測試題》，對城區學生和居民進行不定期的問卷測試。七是學校健教活動豐富多彩，城區所有中小學校全面治理校園衛生環境，開展定期衛生大清掃，定期出辦健康教育宣傳欄，校園廣播站有衛生與健康專題廣播，共青團、學生會不定期對教室、寢室和學生個人衛生進行檢查。為增強市民衛生創建意識，區教育局先后組織學校開展了“千名師生上街上門大宣傳活動”、“愛我城市，萬人大清掃活動”、“愛我校園，千名師生簽名活動”和“人人動手，清除城市牛皮癬活動”。全區開展健康教育工作的形式是豐富多彩、有聲有色的。

四、措施落實得力，各項工作有成效

通過多年的共同努力，我區開展全民健康教育工作得到了很大程度普及，取得了可喜的成績，主要體現在以下幾個方面：

（一）各級領導層對健康教育的認識理念與工作意義有了更準確的定位。通過近年來的宣傳與實踐，使我們逐步認識到了健教工作與建設小康的關系十分密切，通過開展健康教育，使市民特別是廣大農村居民在思想認識上逐漸的建立了衛生與科學的健康知識，養成良好的衛生行為和生活方式，幫助他們破除迷信，消除愚昧，遵循科學規律地工作、勞動和生活，增強身體素質，提高健康水平，科學地預防疾病，使人們逐步享受到更加幸福和更加美滿的生活。使各級領導認識到，小康大業，健康為先，要想奔小康，身體要健康，沒有人民的健康就不可能有真正意義上的小康，從而明確了實現人民身體的健康是實現小康的必要條件，也是實現小康的重要內容。因此，在理念上更進一步加深了對健康教育工作必要性的認識，這也是開展好健教工作的重要保證。

（二）市民們對傳播健康教育和普及衛生與健康知識的行為日漸報以青睞。八十年代末，我區是由桑植縣、慈利縣、永定區最偏僻的三縣（區）交界處劃分而合并組成的旅游風景區，以前這里交通閉塞，文化落后（特別是農村）的健康教育工作還得不到一定程度的普及，人民群眾有的根本不能理解更無法接受預防接種，衛生意識還十分落后，亂扔、亂吐、亂丟棄的不衛生行為還極其突出。因此，全區法定傳染病的年發病率是比較高的，特別是瘧疾的發病率居全省前列。對此，我們一方面加大了衛生與健康的科普知識宣傳，一方面加強防疫基礎設施建設，通過政府行為，狠抓《大眾衛生報》、《健康報》征訂工作，加大衛生科普宣傳力度，1995年，全區《大眾衛生報》訂閱發行量突破1000份，被評為全省發行先進區，1999年，兒童“四苗”接種率實現了以區為單位85%的管理目標。人們逐漸的由被動接受預防接種轉為主動到疾控中心來上門接受預防注射，每逢在街頭舉辦的衛生健康咨詢點上，能夠時常看到比往日更加人頭攢動的群眾，他們主動索取防病宣傳資料，不時問這問那，亂扔亂吐的現象也得到了自覺的控制。

（三）相關人群衛生知識知曉程度和衛生行為形成程度有了較大提高。2004年來，我們先后對部分社區居民和城區中小學生進行了幾次問卷測試，其中問卷調查居民40人，學生200人，居民衛生知識知曉率達88%以上，衛生行為形成率為83%。學生衛生知識知曉率為94%以上，衛生行為形成率92%以上，中學生略高于小學生。

（四）行業衛生行為進一步規范，衛生守法意識不斷增強。通過加強對衛生法律法規的宣傳，加大衛生行政執法力度，食品和公共場所等經營行業中的衛生守法意識有了明顯增強，從業人員的衛生經營行為得到了進一步規范。以餐飲具及食品用具的消毒為例，1998-2001年抽查飲食店餐具消毒合格率為77.85%-78.64%，2003-2005年已達到89.52%-92.51%，在機關企事業單位、學校、賓館等集體餐廳食堂，能夠堅持做到對餐飲具進行一沖二洗三消毒和四保潔。從業人員健康檢查更加得以規范，“五病”調離率達到了100%。對于申請食品、公共場所經營的單位與個體戶，工商行政部門在堅持先辦理《衛生許可證》后再辦理《工商營業執照》的把關上做得比較到位，從而有效的制止了上述單位個人先經營后辦證的違法開業行為。

（五）相關傳染病發病率得到有效控制，瘧疾病已消滅。由于開展全民健康教育工作手段得力，基礎防病措施得到落實，全區“五苗”接種率達到95%以上，新生嬰兒乙肝首針疫苗接種率已達97.5%，法定傳染病年發病率全部控制在國家規定的指標以內。結核病控制項目工作取得了重要進展。自1998年以來，經省衛生廳考核驗收，我區獲得消滅瘧疾合格證書，在全省兒童強化免疫、結核病防治考核工作中，我區被評為全省先進單位。2005年，區疾控中心榮獲張家界市健康教育工作先進單位。

（六）醫療單位健康教育逐漸向科學化人性化方向發展。醫療單位已開始改變過去那種等待病人上門，查完給藥就走的傳統化經營模式。區人民醫院、區婦幼保健站、區計生協會等區醫療單位，多年來堅持設立院內健康教育宣傳員，定期對業務科室醫生進行健康業務指導，檢查醫生在醫療服務中對有關病人提供的健康教育服務，要求對重點病人開俱健康處方和健康醫囑，定期對醫生和住院病人舉行健康教育知識培訓。在2005年創建省級衛生城市的省級調研中，我區這項工作措施得到了進一步的加強。

（七）控煙工作初見成效。區委、區政府每年在世界無煙日要在區、科級以上領導干部會議上對吸煙的危害進行正面宣傳，禁止會議期間吸煙。衛生部門以身作則，一方面利用職務之便向人民群眾宣講吸煙的危害，勸告市民不要吸煙，另一方面，堅持突出“衛生工作者與控煙”這個無煙日的主題，在召開中層以上干部會議上，要求與會人員不得吸煙。在機關企事業單位的會議室不得設置煙灰缸，在辦公與公共場所、候車室等地設置帶有雜物箱的滅煙桶，并在相關場所張貼了大量的控煙與禁煙標志。在公共場所，今后我們還要進一步加大對《公共場所禁止吸煙的規定》的宣傳執行工作力度，使控煙工作措施得到更好的落實。

第三篇：鄉鎮教育工作自查評估報告

鄉鎮教育工作自查評估報告

縣人民政府教育督導室：

近幾年來，我鄉在縣委、縣府和縣教育主管部門的正確領導下，深入貫徹黨的教育方針、政策，努踐行“xxxx”重要思想，深入貫徹落實科學發展觀，以辦人民滿意教育為宗旨，秉承“以人為本，以德治校”的辦學思路，加強管理，科學指導，開創出xx鄉教育事業新局面，現將我鄉教育工作自查評估報告職下：

xx鄉位于縣最南端，距縣城82公里，轄12個村委會，1個居委會，135個村民小組，幅員面積28平方公里，全鄉共有居民5202戶，人口17420人，其中農業人口16610人。

全鄉共有初級中學1所，小學4所(其中村3所)。全鄉有中學教學班8個，在校生419人;小學教學班17個，在校生723人。中學有教職工32人，其中專任教師28人;小學有教職工40人，其中專任教師37人。

我鄉積極貫徹“在國務院領導下，地方政府負責，以縣為主”的農村義務教育管理體制，全面落實教育發展規劃、經費安排使用、校長和教師人事管理工作以及各類教育協調發展的責任。確立科教興鄉戰略，把教育列入政府的重要議事日程，在研究和制定經濟社會發展規劃和計劃時，把教育工作作為基礎設施的重點領域。

1、繼續充實“兩基”工作領導小組。

我鄉成立了由xx鄉鄉長xx擔任組長，xx、xx為副組長，由各行政村主任及中心校校長為成員的“兩基”工作領導小組，全面實施“兩基”工作。

2、各校也成立了以校長牽頭、教育主任和班主任為成員的“兩基”工作領導小組。

3、各級“兩基”工作領導小組定期或不定期召開會議，研究討論、安排部署“兩基”工作，解決具體問題。嚴格控制中小學生流失，各校都制定了控輟保學制度。領導小組積極為全鎮“兩基”工作創造有利條件，形成事事有人抓，樣樣有人管的黨政工團隊齊抓共管“兩基”工作的良好局面。

xx鄉、村、組切實擔負起在農村義務教育中的管理責任，促使轄區內教育健康協調發展。認真貫徹執行國家有關法律法規、方針政策，發揮村黨支部、村委會職能作用的優勢，進村入戶進行教育法律法規宣傳，動員適齡兒童入學，動員輟學生返校，嚴格控制義務階段學生輟學率

我鄉積極強化政府統籌職能，把農村教育工作作為我鄉工作的重中之重，加快教育改革進程，完善農村義務教育管理體制，落實鄉、村和有關部門的職責，推進農村教育綜合改革，努力探索農村教育發展的新路子。

1、層層簽訂“兩基”鞏固和“保學輟學”工作責任制，實行控輟保學責任制，與鄉村干部簽定了“控輟”責任書，責任到人，年終納入對干部的政績考核。

2、通過對《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》等有關教育政策法規的宣傳和教育，增強廣大群眾的法律意識，幫助家長認識到送子女上學接受九年義務教育是自己的義務，自覺送子女上學。

3、實行了過硬的獎懲制度。實行了政府和學校的“雙線承包”。各學校也都有明確的控流制度，明確責任，大家齊抓共管，學生流失現象得到了有效控制。，全鄉預算內教育財政撥款為：xx鄉中學萬元，xx鄉小學為萬元，預算內義務教育學校年生均教育事業費做到逐年增長。

按照“以提高辦學效益為目標，以集中辦學為方向”的原則，合理調整教育結構和學校布局，逐步縮小學校之間的差距，促進義務教育均衡發展。及時排除危房，學生宿舍、食堂、廁所等符合有關規定，確保師生安全，創造了良好的校園及周邊環境。

1、鄉中學：理化生實驗室基本上按照二類配備齊了各種器材及藥品，購置實驗桌24張，實驗凳120根，演示桌2張，實驗柜18個。小學：鄉中心校配備了自然實驗柜11個，器材11套。鄉小具有校園通網絡開通到各個班;

2、體育、美術、音樂、衛生等設備根據實用、夠用的原則，按照二類標準購置了各類器材;

3、電教：配備遠程教育模式

一、模式二;配備了電視機20臺，放像機6臺，投影儀2臺，錄放擴音機24部，教學光碟230套，cd碟1500余張，錄音磁帶580盒，投影片18套。小學安裝了校園網絡，中心校裝備了41臺微機，中學校裝備了37臺微機，大大地促進了學校現代信息技術教育;

4、圖書室藏書量中學生生均24冊，小學生生均冊。xx學校逐年逐步完善教學必要的設施，全面實施新課程改革，全面育人，育人質量逐步上升。

調整優化教職工隊伍結構，合理配置人才資源，建設高素質、專業化的教師隊伍，教師數量、結構和素質基本滿足我鄉教育事業發展的需要。全面實施教師資格制度和聘任制度，嚴格聘任程序和準入制度。加強以教師職業道德為重點的師德師風建設。完善中小學校負責制和任期目標責任制，積極推進校長聘任制，嚴格掌握校長任職條件，加強中小學校長和教師培訓。

堅持依法治教，依法行政，遵循教育規律，規范辦學行為，實施科學管理。轉變政府職能，建立完善決策、執行、監督相協調的教育管理機制。建立和健全教育督導機構，加強隊伍建設。建立和完善學校督導評估制度，全面推進學校督導評估工作。加強社區與學校的溝通和合作，營造有利于青少年健康成長的社會環境。

始終把學校安全工作視為教育工作的重中之重，每學期初，由鄉政府牽頭，制定一系列的學校安全規章制度，成立安全工作領導小組，簽定各種安全工作責任制，做到安全工作責任到人

回顧以往工作，我鄉在鞏固“兩基”工作中做了大量細致工作，各項指標基本達到上級要求，也取得了顯著的成績，但通過自查我們仍有許多的問題和不足：

1、受整體財力的制約，教育投入空間還不夠充分，教育經費還不太寬裕，學校高品位的育人環境建設還不能指日可待。

2、學校多功能育人的配套設施、信息化普及水平還標準較低，適應素質教育的整體師資隊伍素質有待提高。

3、教育環境有待進一步優化。學校、家庭、社會三位一體為青少年健康、生動、和諧成長發展的作用還不均衡，還沒有完全形成強有力的綜合教育網絡和體系。

4、大量的農民外出務工，導致孩子留守在家，或交由年邁的父母看管，或寄托親友照看，或讓其獨立生活，使這些未成年人缺乏必要的家庭教育，已成為一個新的社會問題。

5、廣大義務教育階段的在校學生的德育教育及控輟保學工作還任重道遠。

今后，我們將一如既往，統籌規劃，搶抓機遇，克服萬難，全線出擊，矢志艱苦奮斗，勇于開拓創新，使教育各項工作穩步推進，力爭使我鎮教育事業全方位、快速、健康、和諧的發展，為區域經濟的振興，為社會主義新農村建設，為把我鎮建成華縣的西部強鎮，為構建和諧社會，為辦人民滿意的教育做出應有的貢獻。

第四篇：2011教育工作督導評估自查整改報告

2011教育工作督導評估自查整改報告

一、學校基本情況

（一）基本狀況

一中建校于1965年，至今有49年的歷史，學校占地面積15000平方米，教學樓1995年落成，面積為5306平方米。按目前學生人數及標準化學校的驗收標準還有很大的差距，所以學校處于逐步發展壯大階段。近幾年縣政府教育局高度重視，給我校配備了理、化、生實驗室，語音室、綜合實驗室、多功能教室、微機室、圖書室、教師電子備課室、教工活動室等功能教室，并配備了20塊電子白板。

師資隊伍：目前教師99人，本科學歷73人，學歷達標100%，有31名高級教師、有57名中級教師，平均年齡42周歲。

生源構成：學校現有1710名學生，生源來自于縣城內及各鄉鎮，農村戶口的學生占學生總數40%，住宿生占學生總數16.1%。其中農村學生、貧困學生、農民工子女、留守兒童、單親孩子，這些學生習慣不太好、紀律觀念差、流動性大、缺乏學習動力，學生家長對教育重視不夠、對學生關心不足，學生文化基礎非常薄弱。

（二）發展優勢

1、文化底蘊深厚。我校是全縣最早建立的一所初級中學，有近五十年的發展歷史。一代代一中人的拼搏奮斗史也是雞東教育的發展史，它融入了無數教育人的智慧與心血，它承載了無數雞東人的希望與夢想，也鑄就了雞東一中深厚的底蘊與內涵，更為一中的發展注入了不竭的動力。

2、領導班子能力強。我校領導班子成員都是教學骨干，并且都在教學一線擔任本學科的教學工作，這就使得我校行政人員不僅能及時把握學校課程教學工作執行情況，而且，能將課程教學執行力與領導力在共振中獲得最大幅度的提升。

3、師資隊伍素質高。多年來,一中人勤奮耕耘,不斷探索,自覺學習,對自己的事業和前途充滿希望和憧憬,奉獻意識,敬業精神強,整體面貌積極向上.教師隊伍學歷層次相對較高,領悟力,理解力相對較強,沖勁足.教師科研意識和科研能力較強,能積極參與教科研活動,課題的質量較高。

4、重視課程改革。以實施有效教學為載體，轉變了教師的教學觀念，推動了教師課堂教學改革。學校按照上級規定的課程標準開足,開齊所有課程,以請進來,走出去的形式加強校本培訓,轉變了教師的教學觀念,推動了教師課堂教學改革。并通過教研組,備課組的研討活動為教師搭建了展示平臺,加快了教師的專業發展步伐,學校教學質量在全縣名列前茅。

（三）制約因素

1、教師教育教學特色不明顯，個人專長不突出，“模仿型”、“教學型”教師多，“科研型”、“專家型”教師少，在市、縣內有影響力的骨干教師還是偏少，為學校實現整體式跨越發展帶來一定難度。

2、教師平均年齡偏大，經驗豐富，但工作熱情不高，教師主動學習、創新求變的熱情不夠，教學能力有待提高。

3、學校教學成績不夠理想，潛能生的比例較高，厭學現象還比較嚴重。

4、教師的考核激勵機制不夠完善，不能適應當前教改的需要。

5、部分教師對德育工作重要性的認識不夠，工作中還存在只重智育，而輕視德育的現象。

二、學校的發展與變化

1、加強基礎設施建設，進一步改善辦學條件。我校于去年10月，通過籌集資金，在樓內改建了兩個衛生間，粉刷了墻壁，購臵了教師辦公桌椅和學生課桌椅，制做了具有我校特色的校園文化展牌，改變了學校原有面貌，改善了辦學條件，贏得了全校師生和社會各界的一致稱贊。今年五月份到現在，在教育局領導的大力支持下，學校充分利用寶貴時間，完成了兩個專業教室的改造等。并新建了一個倉庫，改建了停車棚，鋪墊了操場，使學校的面貌有了較大的改觀。

學校辦學條件的綜合改善，為今后的發展，贏得了后勁，注入了新的活力。

2、加強校園文化建設，營造積極向上的育人環境。隨著對教育規律的不斷探索，人們逐漸認識到實現育人的途徑中環境對于學生產生的潛移默化的影響是巨大的。我校在不斷改進校園自然景觀的同時，校園文化建設也提到日程上來。

在教育局的大力倡導下,我校以“校訓”為主線，大力加強校園文化建設。我們既重傳統文化的教育，又重現代文化的熏陶。本著“讓每一塊墻壁都說話，每一寸土地都育人”的原則，寓教育于校園美的環境之中。

教學樓走廊文化以“生態教育”為主題，圍繞四個主題，每層精心選擇名言警句、名人故事等材料，設計了美觀大方的文化牌。每層教師辦公室前還特意設計了“杏壇語錄”專用牌，教育格言激勵警醒規范著教師的教育教學行為。我們還別出 心裁的在垃圾道口張貼了文明禮貌小牌，水房、樓梯都設計了富有特色的小宣傳標語牌。“隨風潛入夜，潤物細無聲”，師生浸潤于這樣健康活潑的校園文化氛圍之中，呼吸著充滿文化的空氣，定會凝煉出高雅脫俗的特有氣質。

我校在校園文化建設中，堅持兩手抓。既關注硬件建設的作用，更注意軟件方面的加強。首先我們以強勢推進校園每日一讀，以濃郁的校園學習氛圍，打造書香校園為奮斗目標，在全校范圍內大力營造閱讀美文的氛圍。為了營造書香校園的氛圍，我校一是自去年起開設誦讀鑒賞課與寫字課，定期交流讀書心得和感想，舉辦讀書論壇、師生同臺誦讀比賽等。

第五篇：自查評估報告

富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫院自查、評估基本達到了一級甲等醫院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標達到了一級甲等醫院評審標準，現將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫院基本情況

醫院始建于2001年，其前身為富順金龍醫院，2004年由富順華英實業有限公司接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設立的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個社區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院現有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、預防保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR 數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑預防保健及社區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創建歷程，我院創建一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視 穩步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創建等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐步邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養 提高專業技術

為確保醫院向專科專業醫院發展，醫院高度重視骨科專科建設、專業投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同時醫院堅持組織業務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規模。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人 創新理念

針對醫院的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫院文化建設 增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1” 勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。

第三部分 《醫療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）醫技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

專科設備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫院評審自查報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，一級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例達到規定要求。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥品。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不斷提高醫療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立

了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫院長期堅持與晨光醫院簽訂了消毒協議書，各類手術包均在晨光醫院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫院感染的發生和環境污染，重點加強了對醫療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統，污水消毒處理，并接受了縣環保監測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。去年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率93.8%，手衛生知曉率100%。

（2）醫院有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（3）建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫療廢物統一回收后，交瀘州市保康醫療廢物處置有限公司處理。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并落實了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。

2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本標準》要求。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規范、清楚、醒目，導向易懂。醫 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據省、市醫療收費標準，嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本標準》要求。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無醫療過失行為發生。

（三）醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫院病床周轉次數： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫院完成了政府和衛生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續改進

針對“醫院上等級醫院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改督查組，使持續改進工作有序推進，經過持續改進，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫院服務、醫療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創新，降低了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現已達到100%，B級要求達到70%，現巳達到84.62%，A級要求達到20%，現已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫院評審標準。我院盡管在醫院管理﹑醫院建設﹑醫院服務及人才培養等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫院環境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。