第一篇：醫(yī)院清潔工作規(guī)范制度參考

醫(yī)院清潔工作規(guī)范制度參考

1、污染區(qū)作業(yè)

需要進入污染區(qū)作業(yè)時,應(yīng)穿戴好服裝,鞋帽,手套,口罩等,清潔作業(yè)時,清潔工具及清潔用水等應(yīng)分類使用,不得混用,防止交叉污染,清潔時要認真地按正確的操作規(guī)范進行作業(yè),清潔完畢后用消毒水進行有效滅菌處理。

2、無菌區(qū)作業(yè)

必須穿戴經(jīng)過消毒的服裝,口罩,帽子,水鞋,工作時必須非常小心,細心,做完清潔后物歸原位,有被污染過的東西及時處理。進入無菌區(qū)要得到醫(yī)生的同意,方可進行清潔作業(yè)。

3、污水池

清潔時應(yīng)徹底清除一切污物和污漬,進行消毒滅菌處理。有專用清潔工具。

4、垃圾桶

垃圾桶專人負責(zé),垃圾量超過一半應(yīng)及時清倒,放置垃圾袋時檢查有無破口,更換垃圾袋后應(yīng)清潔垃圾桶內(nèi)外避,保持衛(wèi)生,潔凈,干燥。

5、洗手間

洗手間的地面,大小便器,每天必須徹底沖刷,除掉一切污漬,進行有效滅菌處理,及時保潔。保持洗手間空氣無異味,清潔洗手間工具材料應(yīng)專用,清潔完畢,清潔工具應(yīng)清洗干凈。

6、辦公室

進入醫(yī)院辦公室,應(yīng)先敲門并征得同意后方可進入,并說“對不起,我可以進來做清潔嗎?”征得同意后,開始作業(yè),作業(yè)時應(yīng)避免發(fā)生大的響聲,作業(yè)完畢,應(yīng)詢問是否還有其他需要清潔的地方。

7、病房

進入病房,應(yīng)先敲門,征得病人同意后方可進行清潔作業(yè),作業(yè)完畢,應(yīng)詢問病人哪里做得不好,有什么事需要幫忙,有病人不滿意的地方需重新清潔作業(yè)。避免在病人休息和用餐時進行清潔作業(yè)。清潔作業(yè)應(yīng)小心,不得碰撞或污染治療用的器具物品或藥品等物件。

8、物品

作業(yè)時,對臺面物品應(yīng)征得同意后方可移動,清潔后物歸原位。不許隨意翻閱臺面的資料,記錄,翻看擺弄器皿及藥品。

9、說話

在作業(yè)時,辦公區(qū),病房不得大聲喧嘩,工作性交談也必須小聲進行,不許干擾醫(yī)護人員工作和病人休息。

二,清潔作業(yè)指導(dǎo)書

我們的服務(wù)對象:

病人,家屬,醫(yī)護人員

我們的承諾:

.讓病人,病人陪護,醫(yī)護人員工作,生活在一個潔凈,衛(wèi)生,舒適的環(huán)境中..病人,醫(yī)護人員是我們真正的老板,”我們要做到最好”是我們永無止境的追求..樂意讓病人,醫(yī)護人員,陪護人員滿意的員工,才是優(yōu)秀員工..我們所做的一切,就是令病人,醫(yī)護人員,陪護人員滿意.更多請訪問 清潔設(shè)備用品供應(yīng)商QQ932733797

為創(chuàng)造一個舒適、優(yōu)美、整潔的工作環(huán)境，樹立公司的良好形象，制定本制度。

一、衛(wèi)生管理的范圍為公司各部門、工地辦公室的辦公室、會議室、微機室、廁所、花壇、綠地及走廊、門窗等辦公場所及其設(shè)施的衛(wèi)生。

二、衛(wèi)生清理的標(biāo)準(zhǔn)是：門窗（玻璃、窗臺、窗欞）上無浮塵；地面無污物、污水、浮土；四周墻壁及其附屬物、裝飾品無蜘蛛網(wǎng)、浮塵；照明燈、電風(fēng)扇、空調(diào)上無浮塵；書櫥、鏡子上無浮塵、污跡，書櫥、檔案櫥內(nèi)各類書籍資料排列整齊，無灰塵，櫥頂無亂堆亂放現(xiàn)象；辦公桌上無浮塵，物品擺放整齊，水具無茶銹、水垢；桌椅擺放端正，各類座套干凈整潔；微機、打印機等設(shè)備保養(yǎng)良好，無灰塵、浮土；廁所墻面、地面、便池清潔干凈，無雜物、無異味；花壇、綠地內(nèi)無雜草、雜物。

三、衛(wèi)生清理實行部門責(zé)任制，部門負責(zé)人為責(zé)任人。各部門辦公室的衛(wèi)生，由各部門負責(zé)日常保潔。公共衛(wèi)生清理實行區(qū)域負責(zé)，區(qū)域劃分為：南辦公室走廊大門以東辦公室負責(zé)，走廊大門以西財務(wù)部負責(zé)；院子以走廊大門中心界定東西，以局西辦公樓門洞中心界定南北，大門以東南部及東南角花壇由辦公室負責(zé)，大門以西南部由財務(wù)部負責(zé)，大門以東北部及東北角花壇由城建資產(chǎn)部負責(zé)，大門以北部及花壇由投資發(fā)展部和項目技術(shù)部負責(zé)。市場營銷部負責(zé)門前三包。文苑小區(qū)工地辦公室的衛(wèi)生保潔分別由投資發(fā)展部和項目技術(shù)部負責(zé)。

四、責(zé)任區(qū)衛(wèi)生清理每周集中進行一次，日常保潔每月由辦公室牽頭進行衛(wèi)生檢查評比。

五、各部門要認真對待衛(wèi)生清理和衛(wèi)生檢查評比工作，積極主動地搞好衛(wèi)生清理，不得因衛(wèi)生清理不達標(biāo)而影響公司的整體評分。

六、衛(wèi)生檢查評比結(jié)果累計存檔匯總，列入年終評先樹優(yōu)工作的內(nèi)容。

一、病房要經(jīng)常保持清潔整齊，要求四壁無塵，窗明幾凈、地面無痰跡、污物、墻壁不亂釘釘子，不亂拉線，不亂貼紙條。

二、保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷，痰盂，廢物桶和垃圾及時處理，而廁所定時洗掃，無臭氣，保持清潔衛(wèi)生。

三、病房內(nèi)工作安排要科學(xué)化，先鋪床、再拖地、后治療。

四、不準(zhǔn)隨地吐痰，亂丟果皮，紙屑，嚴(yán)禁在醫(yī)療用房內(nèi)抽煙。

五、保持病員個人清潔衛(wèi)生，一般病人每周個人衛(wèi)生清潔一次并換被服衣服一次，為危重病人擦身、修剪指甲。

六、有健全的衛(wèi)生清掃，發(fā)動科室醫(yī)、護、工，共同搞好室內(nèi)外衛(wèi)生。

第二篇：醫(yī)院清潔制度

醫(yī)院清潔制度

一，衛(wèi)生管理準(zhǔn)則1，本公司為維護員工健康及場所環(huán)境衛(wèi)生，特制定本準(zhǔn)則。2，各工作場所內(nèi)，均須保持整潔，不得堆積發(fā)出臭氣或有礙衛(wèi)生的垃圾、污垢或碎屑。

3，各場所走道，階梯及廣場至少須每日清掃一次，并須采用適當(dāng)方法減少灰塵的飛揚。

4，各工作場所的窗面及照明器具的透光部分，均須保持清潔，勿使有所掩蔽。5，各工作場所應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?，溫度的調(diào)整以暖氣、冷氣或通風(fēng)等方法進行。

6，各工作場所應(yīng)使空氣充分流通。

7，垃圾、污物、廢棄物等的清除，包裝，運送，必須合乎衛(wèi)生的要求，放置于所規(guī)定的場所或箱子內(nèi)，不得任意亂倒堆積。

8，全體人員必須了解衛(wèi)生的重要與應(yīng)用的知識并確實遵行。

二，醫(yī)院清潔流程表見表三，實施細則見附件實施細則(一)、保潔范圍: 保潔對象具體對象1f地面、服務(wù)臺、柜臺、玻璃、墻面、前臺2f-4f地面、服務(wù)臺、柜臺、玻璃、，墻面衛(wèi)生間1-4f男女衛(wèi)生間地面、墻面及飾物、蹲坑及隔斷面、小便池、間外臺面及附屬物(洗手巾、洗手液、卷紙盒等)、洗手臺面、玻璃鏡框。

裝飾物品所有公區(qū)花臺(壇)，樓道間飾物，踢腳線，墻體邊縫，消防設(shè)施，監(jiān)控設(shè)備，燈線盒，墻面飾物，室內(nèi)花壇，玻璃鏡面。

樓道消防通道、內(nèi)部通道外圍停車場(自行車、汽車)廣場部分區(qū)域等。

1f-4f室內(nèi)常規(guī)清潔說明: l、地面:地面清潔及清洗，地面打蠟，踢腳線及地角線；

2、頂棚:頂棚面、頂棚燈具、頂棚附屬物如報警器、通風(fēng)口等；

3、墻面:墻體表面、消防箱、消防栓、燈線盒、門窗等；

4、裝飾物品:if大廳服務(wù)臺及各樓層走道，裝飾品，廣告牌、拉圾箱外表；

5、衛(wèi)生間:地面、蹲便池，小便池，隔斷、墻面及玻璃、洗手臺面及附屬物、垃圾處理，洗手液、衛(wèi)生紙等的更新及補充；

6、樓道:梯步、扶手、欄桿的處理，不銹鋼亮光處理；

7、外圍:停車場(自行車汽車)，廣場，雨棚，出入口等

8、玻璃:大廳玻璃，樓層玻璃內(nèi)側(cè)面，辦公區(qū)玻璃內(nèi)側(cè)面；

9、其他:各醫(yī)用診室、病房、辦公室的清潔、垃圾的統(tǒng)一處理。

(二)、保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和細則及操作規(guī)程: a質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn): 1.室外地面(廣場、展臺等): 室外地面清潔要達到的標(biāo)準(zhǔn)是:地面無雜物、積水，無明顯污漬、泥沙；距宣傳牌半米處目視無灰塵、污跡。

(1)每天兩次，用掃把、垃圾斗對室外地面進行徹底清掃，清除地面果皮紙屑、泥沙和煙頭等雜物。

(2)每天上班時間每隔一小時巡回清掃保潔一次。

(3)發(fā)現(xiàn)污水、污漬、口痰，應(yīng)立即沖刷、清洗干凈。地面粘有口香糖，要用鏟刀消除。(4垃圾桶每天上、下午各清倒一次，并用長柄刷子沾水洗刷一次。

(5)隨時用水沖洗地面、墻面。

2.室內(nèi)地面(大堂、公共地面)地面清潔的要求是:地面無煙頭、紙屑等雜物，無污漬，大理石、花崗石地面、墻面有光澤。公共設(shè)施表面用紙巾擦拭無明顯灰塵。不銹鋼表面無污跡。玻璃門無水跡、手跡、污跡。

(1)每天上午及下午分兩次重點清理地面，平時巡視保潔，重點清理地面的垃圾雜物。用排拖進行日常維護。

(2)用掃帚清掃地面垃圾，用長柄刷沾全能水清除地面污漬，后用拖把拖地面。每天循環(huán)拖抹、推塵。

(3)用干毛巾和不銹鋼油輕抹大廳內(nèi)各種不銹鋼制品，含門柱、鑲字等。(4)用濕毛巾擰于后，擦抹大廳門窗框、防火門、消防栓柜、內(nèi)墻面等設(shè)施。

(5)清倒垃圾筒，后放回原處。每擦抹燈具、風(fēng)口、煙感器、消防指示燈一次。

(6)用濕拖把拖二三遍臺階，出入口的臺階每周用洗潔精沖刷一次。(7)用于掙毛巾擦拭大廳玻璃，并隨時清刮玻璃。(8)燈線盒、踢腳線:干凈、界面無灰塵。

(9)每3個月對地面打蠟一次。3.衛(wèi)生間: 衛(wèi)生間地面:無煙頭、污漬、積水、紙屑、果皮；天花板、墻角、燈具目視無灰塵、蜘蛛網(wǎng)；目視墻壁干凈，便器潔凈無黃漬；室內(nèi)無異味、臭味。

(1)每天上午及下午分兩次重點清理。并不斷巡視，保持清潔。

(2)如條件許可，清理男衛(wèi)生間時，暫停讓公眾使用，但必須放置告示牌。

(3)用水沖洗大小便池，放置衛(wèi)生球，并用來子夾出小便器內(nèi)煙消頭等雜(4)用廁所刷沾潔廁精洗刷大小便器，然后再用清水沖洗。

(5)用濕毛巾和洗潔精擦洗面盆、大理石臺面、墻面、門窗。(6)先將濕毛巾擰干擦鏡面、窗玻璃，然后再用干毛巾擦凈。

(7)清洗垃圾桶和煙灰缸，并內(nèi)外擦干。

(8)用濕拖把拖干凈地面，然后再用拖把拖干。

(9)噴適量香水或空氣清新劑，小便池內(nèi)放樟腦丸，或直接用殺菌清潔劑徹底地對衛(wèi)生間進行清潔。

(10)平時巡視保潔，主要清理紙籮垃圾、地面垃圾及地面積水和水跡等。

(11)每周抹抽氣風(fēng)口一次，消毒大洗一次。

(12)每月用干毛巾擦燈具一次，清掃天花板一次，殺蟲一次。

(13)洗手臺面及臺下干爽潔凈。鏡面干凈明亮；水龍頭開關(guān)干凈。

(14)每個衛(wèi)生間放置1瓶洗手液、配置3個字紙簍。4.樓內(nèi)墻面: 目視內(nèi)墻面干凈無污跡，清洗后，用紙巾擦拭墻面無明顯污染。

(1)時間安排上。墻面清抹每月一次，墻面清洗每3月一次。

(2)具體清潔操作。

鏟刀、刀片輕輕刮掉墻面的污垢、臟漬。

把毛巾浸洗潔精，拿起擰干后沿著墻壁從上往下來回擦抹。

用另一毛巾用清水洗后擰干，徹底清抹一次墻面，直到干凈。用干拖把拖干地面。

大理石墻面，不能用任何酸性溶劑洗，否則將造成大理石分解。

5.樓層樓道: 樓道清潔要達到:地面目視干凈、無污漬、無雜物、無污跡、有光澤。

(1)每天上午上班前對各樓層通道地面拖抹、推塵一次。

(2)每月用長柄手刷沾去污粉對污跡較重的地面徹底清刷一次。(3)每月用擰干的濕毛巾抹凈墻根部分踢腳線。

6.玻璃門窗、幕墻清潔: 玻璃面上無污跡、水跡；清潔后用紙巾擦拭無明顯灰塵。(1)隨時保證玻璃干凈明亮，特別是大廳玻璃。

(2)把浸有玻璃清潔液的毛巾裹在玻璃上。然后用適當(dāng)?shù)牧α堪丛诓Ａы敹藦纳贤麓怪毕茨?，污跡較重的地方重點抹。

(3)去掉毛巾用玻璃刮，刮去玻璃表面的水分。一洗一刮連續(xù)進行。(4)用無絨毛巾抹去玻璃框上的水珠。窗臺無灰塵，窗框無灰塵。

(5)最后用地拖拖干地面上的污水。

7、燈具及頂棚: 清潔目標(biāo)是；清潔后的燈具及頂棚物灰塵，燈具內(nèi)無蟲子，燈蓋、燈罩、頂棚明亮清爽。

8、雨季時:(1)在大廳等人員出人頻繁的地方放置指示牌，提醒客人“；小心地滑”。

(2)增大巡視頻率，及時清干地面、墻面水跡。

b、工作要則(1)地面用排拖加牽塵液進行，玻璃清潔使用專業(yè)工具。

(2)衛(wèi)生間:放置衛(wèi)生球、洗手臺面放置洗手液、并隨時清洗和更換、及時清理和更換衛(wèi)生紙。工作時間應(yīng)放置工作門牌。

(3)使用正規(guī)的工具藥水，不使用酸性藥水。

(4拖帕、毛巾應(yīng)按照使用范圍和衛(wèi)生要求分開使用，不得交叉使用。(5)根據(jù)實際工作情況，設(shè)置警示標(biāo)牌。

(6)隨季節(jié)的變化適當(dāng)調(diào)整保潔方法和采用不同的保潔手段。

(7)各垃圾箱內(nèi)垃圾不能超過一半，保持大廳空氣清新無異味。1.日常保潔: 7:30--9:00，全體員工突擊外圍和衛(wèi)生間清潔；9:00以后，按流程表，重點是采用巡視與定點的方式。

2.每周保潔: 周一:18:30以后，重點清理保潔區(qū)玻璃外側(cè)；周二:18:30一19:30，擦拭除污不銹鋼等，清潔保潔區(qū)廣場地面；周三:18:30-19:30，清洗保潔區(qū)域大廳玻璃；周四:18:30以后，清洗保潔區(qū)廣場地面；周五:18:30-19:30，對臺面進行清洗；周

六、日:重點清潔各衛(wèi)生間，清洗廣場地面、大廳玻璃。

3.月保潔計劃:(1)每3個月對地面進行清洗打蠟保養(yǎng)(2)每6個月對外墻面進行清洗c日常保潔細則說明及清潔細則

第三篇：醫(yī)院廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度

順平縣醫(yī)院

廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度

第一章 總 則

一、為深入貫徹落實中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實施綱要》及相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)深化我院廉潔自律工作，不斷推進廉潔自律工作和反腐敗工作，切實把懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)融入到醫(yī)院中心工作中，拓展從源頭上防治腐敗工作領(lǐng)域，增強預(yù)防腐敗工作實效，針對我院“學(xué)、查、防”活動中查找出的思想道德風(fēng)險、崗位職責(zé)風(fēng)險、制度機制風(fēng)險，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本實施細則。

二、廉政風(fēng)險防范管理工作，堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防”的反腐倡廉工作方針；緊緊圍繞醫(yī)院中心工作和“以病人為中心”這一宗旨，筑牢反腐思想防線，并將廉政風(fēng)險防范管理工作貫穿到黨風(fēng)和行風(fēng)實際工作中，加強領(lǐng)導(dǎo)干部、職工自覺防范、抵御腐敗的意識和能力，提高政治思想素質(zhì)，為醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)提供堅強的思想和組織保障。

三、廉政風(fēng)險防范管理是針對醫(yī)院中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部、重點崗位人員及全體職工日常工作中可能出現(xiàn)的腐敗問題，采取前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處置、綜合治理等措施，依托計劃、執(zhí)行、考核、修正的循環(huán)管理機制，對預(yù)防腐敗工作實施科學(xué)管理的過程。

四、廉政風(fēng)險防范管理涉及的主要風(fēng)險包括因教育、制度、監(jiān)督不到位和中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部、重點崗位人員及其他人員不能廉潔自律的思想道德風(fēng)險、崗位職責(zé)風(fēng)險、制度機制風(fēng)險和藥品設(shè)備采購、工程項目建設(shè)廉政風(fēng)險。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)及管理程序

五、廉政風(fēng)險防范管理工作在醫(yī)院黨支部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負責(zé)人組成的廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負責(zé)廉政風(fēng)險防范管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實施。領(lǐng)導(dǎo)小組成員是：

組 長：王春生

副組長：于 海 李夢中

成 員：馬建敏 李玉寶 沈永剛 陳永衛(wèi) 閆沖平馬繼坤

張 璇 馮寶恒 曹樹軍 趙占軍 王向英 裘艷麗

六、實施廉政風(fēng)險防范管理，主要采取以下步驟：

⒈制定計劃。根據(jù)醫(yī)院工作特點，結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和反腐倡廉工作，圍繞醫(yī)院中心工作，針對教育、制度、監(jiān)督不到位和中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點崗位人員廉潔自律等方面的不足，以預(yù)防、監(jiān)控和處置為手段，制定相應(yīng)的工作計劃和廉政風(fēng)險防范管理措施。

⒉落實執(zhí)行。針對中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點崗位人員的不同風(fēng)險，按照廉政風(fēng)險防范管理措施，通過前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處置和綜合治理，及時糾正不當(dāng)行為，防止違紀(jì)違法行為的發(fā)生。⑴前期預(yù)防。按照崗位職責(zé)和相關(guān)的制度規(guī)定，查找思想道德風(fēng)險、崗位職責(zé)風(fēng)險、制度機制風(fēng)險并提出有針對性的具體防范措施。⑵中期監(jiān)控。建立信訪舉報、群眾評議機制；落實制度自查、督查機制；完善提醒預(yù)警機制等，對違規(guī)情況進行調(diào)查了解，及時進行控制，預(yù)防腐敗行為的發(fā)生。⑶后期處置。對在中期監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性情況和調(diào)查出的問題，采取約見談話、“三書”告勉（黨風(fēng)廉政告知書、提醒警示通知書、限期整改問責(zé)書）、警示教育、整改糾正等形式進行處置，防止腐敗情況蔓延擴大。⑷綜合治理。綜合采取單位治廉、家庭促廉、社會監(jiān)督等方式，進行黨風(fēng)廉政綜合治理。

⒊嚴(yán)格考核。遵循分期監(jiān)督、分級考核的原則，在廉政風(fēng)險防范管理的執(zhí)行過程中和執(zhí)行之后，按照廉政風(fēng)險防范管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合不同崗位的崗位職責(zé)和要求，進行分層次的考核。

⒋內(nèi)容修正。根據(jù)考核結(jié)果，糾正存在的問題，完善管理制度，修正風(fēng)險內(nèi)容，改進執(zhí)行措施，總結(jié)推廣經(jīng)驗，實施獎優(yōu)懲劣。

第三章 思想道德風(fēng)險防范

七、思想道德風(fēng)險是指因教育不到位以及自律不嚴(yán)格，使干部職工在思想上產(chǎn)生腐敗動機的可能性。

八、思想道德風(fēng)險主要表現(xiàn)：放松世界觀改造，理想信念動搖,政治素質(zhì)低；背離社會主義榮辱觀;不思進取、得過且過，漠視群眾、脫離實際，形式主義、官僚主義，弄虛作假、虛報浮夸，鋪張浪費、貪圖享受，陽奉陰違、我行我素，獨斷專行、軟弱渙散，以權(quán)謀私、驕奢淫逸；違反醫(yī)療行業(yè)道德規(guī)范，泄漏患者病情等個人隱私情況及醫(yī)院機密；散布有損國家聲譽的言論、濫用職權(quán)、貪污受賄等。

九、防范思想道德風(fēng)險，要著力抓好學(xué)習(xí)教育、強化作風(fēng)建設(shè)、加強人文關(guān)懷，實施對干部職工思想作風(fēng)、學(xué)風(fēng)、工作作風(fēng)、生活作風(fēng)等方面的日常監(jiān)督。

（一）前期預(yù)防階段

⒈強化思想政治教育，筑牢思想道德防線要堅持不懈地開展黨性教育、法紀(jì)教育、廉政教育、作風(fēng)教育、責(zé)任教育、職業(yè)道德教育、社會主義榮辱觀教育和科學(xué)知識普及教育，認真落實中心組學(xué)習(xí)制度、中層干部培訓(xùn)制度、職工政治學(xué)習(xí)制度等。通過黨課、醫(yī)德課、培訓(xùn)、講座、電化教育、參觀學(xué)習(xí)、專題座談及研討等多種形式，完善學(xué)習(xí)教育內(nèi)容，并注重學(xué)習(xí)成果的轉(zhuǎn)化。讓全體干部職工自覺接受各類教育，進一步樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀和正確的權(quán)力觀、地位觀、利益觀，常修為政之德，常思貪欲之害，常懷律已之心，筑牢思想防線，嚴(yán)控思想失防。

⒉加強干部作風(fēng)建設(shè)，營造良好醫(yī)院風(fēng)氣，一是嚴(yán)格堅持民主生活會制度，定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)干部民主生活會，相互評議、查找問題、糾正不足；二是強化黨支部委員聯(lián)系制度，定期深入聯(lián)系的科室，與黨員干部促膝談心，虛心聽取黨員和群眾的意見，形成良好的民主氛圍；三是認真執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)接待制，接待患者及家屬的問詢和投訴，聽取在就醫(yī)過程中的意見及建議，及時掌握各科室情況，隨時解決實際問題；四是注重落實領(lǐng)導(dǎo)接待日制度，直接聽取廣大職工群眾的意見、建議，形成良好的民主氛圍；五是規(guī)范職工訴求辦理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院工會主席負責(zé)接待院內(nèi)職工關(guān)于勞動關(guān)系、安全生產(chǎn)、工資保險、民主管理等方面涉及職工權(quán)益的問題訴求，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題；六是完善領(lǐng)導(dǎo)干部“三訪”制度，及時發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)調(diào)解決、化解矛盾，努力實現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)的進一步轉(zhuǎn)變。

⒊注重醫(yī)院文化建設(shè)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，一是利用黨員組織生活、職工政治學(xué)習(xí)、黨員大會、職工大會等有利契機，開展黨風(fēng)廉政知識學(xué)習(xí)、廉政風(fēng)險防范管理理論的宣傳教育，打造廉政風(fēng)險防控的思想道德防線。二是充分利用院刊進行廣泛的宣傳，營造氣氛，開展警示教育。三是大力培養(yǎng)先進典型，通過先進評選等活動，最大化地將教育成果轉(zhuǎn)化成風(fēng)險防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛圍。四是充分發(fā)揮工會、共青團等群團組織的作用，開展形式多樣的文體活動，營造健康向上的醫(yī)院文化。五是堅持以人為本，從政治、思想、工作、生活上關(guān)心、愛護、幫助干部職工；對于生病、住院、有困難的職工，及時進行走訪慰問，解決后顧之憂，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（二）中期監(jiān)控階段

⒈完善監(jiān)控手段，掌握黨員干部思想狀況每年按時開展述職述廉工作，掌握黨員干部自我認識到的缺點與不足；充分利用民主生活會、職代會、民主測評、群眾評議等方式，掌握黨員干部存在的問題；充分利用院長信箱、信訪舉報等手段及輿論監(jiān)督的方式，掌握群眾舉報、社會反映的問題，認真處理信訪舉報，及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)查違法違紀(jì)線索；深入開展問卷調(diào)查，及時掌握群眾對黨員干部思想道德的評價；定期開展行風(fēng)自查、檢查、互查等工作，有效監(jiān)控黨員干部的思想作風(fēng)和工作作風(fēng)。

⒉保持先進性教育長效機制，及時化解存在的思想問題保持先進性教育長效機制，通過談心談話、思想交流等形式，隨時掌握干部職工的思想動態(tài)，特別是在職務(wù)任免、崗位調(diào)整、家庭發(fā)生重大事項等人生重大關(guān)口時，及時進行談話、警示、告誡，及時化解可能存在的思想問題，維護大局穩(wěn)定。

（三）后期處置階段

對群眾有舉報、社會有反映、不按照規(guī)定落實風(fēng)險防范措施，情節(jié)輕微的；民主測評中滿意率較低的；在廉政風(fēng)險管理工作中發(fā)現(xiàn)的，組織認為有必要提醒的，通過信訪約談、詢問函、重點提醒等方式進行警示提醒。醫(yī)院紀(jì)檢根據(jù)日常工作情況，對所發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性問題，及時采取措施進行處置，防止其繼續(xù)發(fā)展。

第四章 崗位職責(zé)風(fēng)險防范

十、崗位職責(zé)風(fēng)險是指干部職工在行駛崗位職責(zé)所規(guī)定的權(quán)力過程中，由于監(jiān)督不力、自律不嚴(yán)、教育不夠而產(chǎn)生消極腐敗行為的可能性。

十一、崗位職責(zé)風(fēng)險主要表現(xiàn)：不履行崗位職責(zé)、“一崗雙責(zé)”，或履行責(zé)任不到位；違反廉潔自律相關(guān)規(guī)定；利用職務(wù)上的便利謀取私利；違反民主集中制，獨斷專行或者軟弱放任；失職瀆職、不作為或者濫用職權(quán)亂作為等。

十二、防范崗位職責(zé)風(fēng)險，要明確中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點崗位人員職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)工作責(zé)任和廉政建設(shè)工作責(zé)任。加強對中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點崗位人員的監(jiān)督，加強“三重一大”（重大事項決策、重要人事任免、重大項目安排和大額資金使用）等事項經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定的執(zhí)行力度，加大監(jiān)督檢查力度，并定期報告上級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)。

（一）前期預(yù)防階段

⒈明確責(zé)任，加強考核力度

在每年年初以及崗位調(diào)整、干部聘任時，及時簽訂《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書》，明確具體責(zé)任，年終對履行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的情況進行考核。

⒉實行公開，促進民主管理

按照黨務(wù)政務(wù)公開的要求，繼續(xù)加大黨務(wù)、院務(wù)的公開力度，充分利用各種有效手段讓公共權(quán)力在陽光下運行。確保將各級干部的崗位職責(zé)和職務(wù)職責(zé)以及識別出的風(fēng)險點公開，黨員干部要針對廉潔從政、履行“一崗雙責(zé)”、強化自身作風(fēng)建設(shè)等方面做出公開承諾，主動接受群眾和社會監(jiān)督。

（二）中期監(jiān)控階段

⒈強化干部管理工作

強化干部選拔任用管理機制，對醫(yī)院中層干部選拔任用工作實施監(jiān)督，在干部任用上要堅持民主推薦、公開選拔、嚴(yán)格考察與認真測評等有效方式，規(guī)范選拔任用程序和管理監(jiān)督力度，提高工作透明度，確保干部考察的全面性，防止用人上的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅追究用人失察失誤者的責(zé)任。

⒉嚴(yán)格財務(wù)審批制度

嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)規(guī)章制度，重要經(jīng)費支出，特別是大額資金使用，必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。建立、健全醫(yī)院內(nèi)控、審計制度，加強收費管理，防止漏收漏記。加強成本費用的控制管理，對各部門、各科室的成本控制狀況，要開展經(jīng)常性審查，及時糾正不合理的支出。

⒊規(guī)范招投標(biāo)管理

建立醫(yī)院招投標(biāo)管理辦公室，制定并認真執(zhí)行招投標(biāo)管理辦法和工作制度，規(guī)范招投標(biāo)工作流程。強化紀(jì)檢監(jiān)察部門的監(jiān)督職能，及時發(fā)現(xiàn)和糾正招投標(biāo)工作過程中的違紀(jì)違規(guī)行為。

⒋強化藥品使用管理

規(guī)范醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮藥事委員會職能，加強對臨床用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、監(jiān)測，對全院用藥情況定期進行公示。規(guī)范藥品采購工作，嚴(yán)格執(zhí)行新藥采購審批流程。禁止任何人為醫(yī)藥代表統(tǒng)方。

5.落實窗口責(zé)任制

投訴辦作為接待矛盾糾紛的第一窗口，要有專人負責(zé)，對每件來信、來訪100%記錄，及時調(diào)查處理、歸納整理、綜合分析，將結(jié)果反饋給本人，查缺補漏、糾正不足，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。

6.執(zhí)行紀(jì)檢督查制

醫(yī)院紀(jì)檢負責(zé)全院職工崗位職責(zé)履行情況的督查工作，對來訪信訪件，件件登記，有訪必督，限期答復(fù)，使群眾來信來訪件件有著落，事事有結(jié)果；定期召開社會監(jiān)督員和黨風(fēng)監(jiān)督員座談會，加強黨風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)，接受群眾監(jiān)督，掌握第一手資料，對風(fēng)險防范措施落實情況進行信息監(jiān)測。

（三）后期處置階段

將廉政風(fēng)險防范納入中層以上干部履行一崗雙責(zé)的考核之中，形成新的考核機制。在具體考核中，采取上級監(jiān)管下級，平級互相考核，下級監(jiān)督上級相結(jié)合的考評辦法，保證考核的實效性。

對干部職工存在苗頭性、傾向性但又不構(gòu)成違紀(jì)違法問題的，采取警示提醒、誡勉糾錯等手段，幫助和督促其及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或問題較大的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第五章 制度機制風(fēng)險的防范

十三、制度機制風(fēng)險是指醫(yī)院因為制度不健全、不落實，管理不到位，使干部職工在工作或生活中發(fā)生消極腐敗行為的可能性。

十四、制度機制風(fēng)險主要表現(xiàn)：醫(yī)院不能根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和黨風(fēng)廉政建設(shè)的形勢需要，及時制定和落實各項規(guī)章制度；不能依照形勢變化和醫(yī)院實際情況，及時修改完善相關(guān)制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的監(jiān)督約束機制，無法保證制度的貫徹執(zhí)行；不按制度辦事，影響工作開展，導(dǎo)致工作出現(xiàn)重大疏漏或問題。

十五、防范制度機制風(fēng)險，要建立綜合監(jiān)督機制、完善制度體系建設(shè)、落實現(xiàn)有各項規(guī)章制度。(一)前期預(yù)防階段

⒈及時查缺補漏，加大源頭治理力度

在干部職工工作崗位發(fā)生調(diào)整、工作重點發(fā)生變化、遇有臨時性重大工作時，要及時修訂風(fēng)險點，努力掌握廉政風(fēng)險防控的變化規(guī)律，調(diào)整相應(yīng)的防控手段，從源頭治理，保證做到風(fēng)險防控的準(zhǔn)確到位。

⒉深入學(xué)習(xí)《實施方案》，廣泛宣傳《實施細則》

在各種會上組織黨員干部職工認真學(xué)習(xí)中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實施綱要》、《建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系工作規(guī)劃》、《廉政準(zhǔn)則》等內(nèi)容，深入研討，掌握精神實質(zhì)；在全院職工中廣泛宣傳《醫(yī)院廉政風(fēng)險防范管理實施細則（試行）》，做到人人皆知；通過醫(yī)院簡報登載相關(guān)規(guī)章制度，形成氛圍，促使廣大干部職工自覺用制度約束自己。(二)中期監(jiān)控階段

⒈梳理規(guī)章制度，強化制度體系建設(shè)

結(jié)合醫(yī)院工作實際情況，進一步理清各項工作程序，分析各個工作環(huán)節(jié)的風(fēng)險點和崗位職責(zé)、思想道德風(fēng)險點，修訂各個環(huán)節(jié)的防控措施和原有的規(guī)章制度，使之具有較強的可操作性，編制醫(yī)院廉政手冊，實現(xiàn)用制度和機制預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生，有效處置風(fēng)險的出現(xiàn)。

⒉強化監(jiān)督檢查，提高貫徹執(zhí)行力

醫(yī)院廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各部門、各科室制度機制貫徹落實情況定期進行抽查、評估，發(fā)揮監(jiān)督作用。

（三）后期處置階段

對制度機制建設(shè)中存在苗頭性、傾向性但又不構(gòu)成違紀(jì)違法問題的部門和個人，采取警示提醒、誡勉糾錯等手段，幫助和督促干部職工及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或問題較大的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第六章 考核內(nèi)容及方法

十六、廉政風(fēng)險防范管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、科室領(lǐng)導(dǎo)對廉政風(fēng)險防范管理工作高度重視，落實醫(yī)院各項規(guī)章制度好，機制健全，責(zé)任分工明確，界定風(fēng)險準(zhǔn)確。

2、本科室廉政風(fēng)險的前期防范、中期監(jiān)控、后期處置等各項措施落實到位。沒有出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為，群眾滿意度高。

3、本科室能夠認真自查自糾，自查報告客觀真實，查找問題準(zhǔn)確，結(jié)果運用有效，相關(guān)檔案齊全。

4、注意總結(jié)和研究廉政風(fēng)險防范管理工作，不斷修正廉政風(fēng)險內(nèi)容，完善措施，改進工作。

十七、廉政風(fēng)險防范管理考核方法

1、自查

各科室根據(jù)醫(yī)院的統(tǒng)一安排，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對廉政風(fēng)險防范管理工作進行自查和評估，重點是差距分析，量化效果，進行自我評估。

⒉檢查評估

醫(yī)院廉政風(fēng)險防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合各科室廉政風(fēng)險管理工作自查情況，進行逐項檢查和考核。采取聽科室負責(zé)人匯報、召開任免、組織處理、紀(jì)律處分情況；干部職工個人應(yīng)申報的相關(guān)事項及變更情況等。依據(jù)廉政檔案記錄考核干部職工的廉政信用度，綜合運用于選拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政風(fēng)險防范管理考核結(jié)果運用

廉政風(fēng)險防范管理考核結(jié)果將作為評價各部門、各科室落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的重要依據(jù)；作為干部選拔、任用、考核的重要依據(jù)。

將廉政風(fēng)險防范管理考核結(jié)果納入黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制檢查考評中，對考核結(jié)果為“優(yōu)秀”的科室給予表彰；對考核結(jié)果為“不及格”的科室，以書面形式下達整改通知，督促制定措施，完善制度，并通過跟蹤回訪強化監(jiān)督，保證廉政風(fēng)險防范管理工作落實到位。對拒不落實或者落實廉政風(fēng)險防范措施不力的部門、科室，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追究科室負責(zé)人的責(zé)任。對于發(fā)生的重大違紀(jì)違法案件，除嚴(yán)肅懲處違紀(jì)違法人員外，要加大對負有失職責(zé)任的管理人員的責(zé)任追究力度。

第七章 附則

十九、本實施細則由醫(yī)院黨支部負責(zé)解釋，自公布之日起試行。

2013年1月10日

第四篇：醫(yī)院感染相關(guān)制度和規(guī)范

一、院內(nèi)感染管理小組工作制度

一、院內(nèi)感染管理小組組織形式

１．為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由護士長、科主任及部份業(yè)務(wù)骨干組成。

２．除各科室日常業(yè)務(wù)工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導(dǎo)工作。

３．小組采取現(xiàn)場自查與他查、總結(jié)與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結(jié)合的工作方式。

二、院內(nèi)感染管理小組主要工作任務(wù)：

1．草擬、制定、修改控制院內(nèi)感染規(guī)范、院內(nèi)感染的措施及有關(guān)規(guī)章制度。

2．組織討論并決定建立感染控制的監(jiān)測方法。

3．研究院內(nèi)感染現(xiàn)狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。

4．負責(zé)對控制感染管理人員、醫(yī)生和護理人員的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

三、預(yù)防院內(nèi)感染措施：

1．各科室加強對院內(nèi)感染的控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。

2．負責(zé)對全院的消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監(jiān)測，對急診室、搶救室、觀察室、手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫并做好記錄。

3．嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，各類物品均應(yīng)按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并注明消毒日期；供應(yīng)室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監(jiān)測，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液浸泡半小時后方可送回供應(yīng)室處理；凡破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應(yīng)當(dāng)全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉(zhuǎn)院及死亡病人的床旁及區(qū)域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

6．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,嚴(yán)格無菌技術(shù)，操作細致、輕巧、準(zhǔn)確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)及時處理各種并發(fā)感染。

7．各科室如出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)當(dāng)及時向院內(nèi)感染管理小組報告；院內(nèi)感染管理小組對措施的執(zhí)行情況進行經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時研究決。

二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)

一、根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，制訂控制措施，并督導(dǎo)實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究。

八、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

三、院內(nèi)感染管理制度

一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜8%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與市疾控中心保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

四、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制水平。

內(nèi)容：

一．各級人員接受培訓(xùn)學(xué)時要求：

1、醫(yī)院感染管理專職人員參加市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時。

2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。

3、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。

4、新上崗人員進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。

二、每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容

1、對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。

2、對全院醫(yī)務(wù)人員：相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制度

三、培訓(xùn)管理制度

1、準(zhǔn)時參加培訓(xùn)，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請假。

3、每年組織1-2次院感知識考試。

4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進行相關(guān)知識學(xué)習(xí)

5、對有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。

6、參加市質(zhì)控中心、疾控中心有關(guān)培訓(xùn)。

7、科室定期學(xué)習(xí)無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識。

8、對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識的崗前知識培訓(xùn)。

9、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。

五、醫(yī)院感染管理人員工作重點

醫(yī)院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面：

1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發(fā)至科室。

2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，督促做好上報，標(biāo)本送檢和控制工作。

3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養(yǎng)監(jiān)測工作落實情況，并收集報表，將結(jié)果存檔。

4、聯(lián)系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養(yǎng)。結(jié)果反饋科室，分析原因。

5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養(yǎng)情況進行檢查，并定期（半年）監(jiān)測其強度。

6、對污水處理工作進行檢查。

7、對供應(yīng)室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監(jiān)測。

8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環(huán)節(jié)進行抽查。

9、每年二次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進行統(tǒng)計分析。

10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。

11、收集資料，寫出分析，上報下發(fā)，對存在問題提出整改意見。

六、醫(yī)院感染管理人員的職責(zé)

1、根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施監(jiān)督和評價。

2、負責(zé)全院各級人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考核。

3、負責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

4、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。

5、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

6、對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

7、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報

七、院內(nèi)消毒隔離管理總則

一、無菌技術(shù)原則

1、無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。

2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時更換。

3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標(biāo)志。無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，梅雨季節(jié)5天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。

4、進行無菌操作時，應(yīng)首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。

5、進行無菌操作時操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)。取無菌物時應(yīng)使用無菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應(yīng)予更換并重新滅菌。

6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

二、一般原則

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長指甲，不涂指甲油。

3、接觸病人前后要洗手，肥皂應(yīng)采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應(yīng)浸泡消毒雙手。

4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應(yīng)采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。

8、棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。

時間：病區(qū)治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術(shù)室每次手術(shù)后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當(dāng)表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫(yī)療用品的消毒

1、體溫計在清潔的基礎(chǔ)上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆茫蝗艘挥靡蝗找粨Q一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。

4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。

5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。

三、衛(wèi)生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標(biāo)記，分區(qū)使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。

6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內(nèi)。

7、靜脈輸液導(dǎo)管24小時必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復(fù)合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、復(fù)合碘：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內(nèi)窺鏡、泡鑷桶、車針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

一、臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷，及時聯(lián)系進行病原微生物檢測。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。

四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”?！搬t(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。

十、感染管理科必須及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報上級衛(wèi)生部門醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、對高危區(qū)如手術(shù)室、口腔科、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每季監(jiān)測一次。

2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。

3、對治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每季監(jiān)測一次。

4、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。

5、對醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監(jiān)測一次。 

6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。

7、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。

8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

9、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、醫(yī)院感染報告制度

臨床各科室應(yīng)如實、及時、準(zhǔn)確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。

（一）人員構(gòu)成

各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務(wù)的科主任、護士長、一名兼職醫(yī)師和一名兼職護士組成。

（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)

1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（三）醫(yī)院感染的報告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應(yīng)共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感科。

2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向院院感科匯報，并在院院感科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向院院感科匯報，院院感科應(yīng)于24小時內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

十一、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

十二、病房的醫(yī)院感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在院內(nèi)感染管理小組的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項 監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

十三、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

3、藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

4、應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理委員會予以解決。

十四、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十五、化驗室的醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫(yī)院報告。十六、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進行質(zhì)量驗收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L 康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物管理：負責(zé)后勤的副院長為第一責(zé)任人，切實履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

4、醫(yī)療廢物的收集：院感科負責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。

5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。

6、醫(yī)療廢物要按照感染性、病理性廢物應(yīng)放在標(biāo)有警示標(biāo)識的黃色塑料袋（桶）內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放在防刺的有警示標(biāo)識的黃色容器內(nèi)，由專人收集到醫(yī)院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續(xù)。一般性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅標(biāo)識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

7、醫(yī)用固體廢物回收點應(yīng)堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環(huán)境衛(wèi)生，每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。

十七、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每月一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測：燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。

十八、放射科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。

十九、紫外線燈使用規(guī)定

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應(yīng)使用照射表面受到直接照射，且應(yīng)達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應(yīng)達到100000UW.s/cm2）。

3、使用過程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時應(yīng)隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

5、用作空氣消毒時，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對濕度大于60%時應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

7、紫外線強度計至少一年標(biāo)定一次。

8、消毒結(jié)果監(jiān)測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥100UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用登記情況。

二十、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應(yīng)潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十一、醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、監(jiān)測污水總余氯，并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。

6、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

二十二、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭取最佳療效。

2、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

5、根據(jù)藥代動力學(xué)特性，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費。

（二）抗生素的管理：

1、醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥狀，藥代動力學(xué)，藥敏實驗，合理選用。

2、護士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。

3、藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規(guī)則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴(yán)重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。

3、聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。

4、嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。

二十三、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則

（1）有效控制感染，爭取最佳療效。（2）預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。（4）密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

2、合理使用抗生素的建議

（1）抗生素治療的適應(yīng)癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。

（2）對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴(yán)重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。

（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標(biāo)本，及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷并進行藥敏試驗。

（4）聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。應(yīng)能達到協(xié)同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產(chǎn)生等目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無關(guān)作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長的抗生素聯(lián)用。主要適應(yīng)指征為：

(a)病因未明的嚴(yán)重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。(d)較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者。

(e)聯(lián)合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

（5）嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。

（6）嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。

（7）強調(diào)綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

3、抗生素的不合理使用

下列情況一般視為不合理使用抗生素：

（1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。（2）劑量不足或過大。

（3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確。（4）用于無細菌并發(fā)癥的病毒感染。（5）病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。

（6）過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。

（7）發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥。（8）應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥代動力學(xué)、藥敏試驗，合理選用。

（2）護士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。（3）臨床各科室應(yīng)制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）藥劑科應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。

（5）院感科定期從檢驗科收集資料，公布臨床標(biāo)本分離的主要細菌及其藥敏試驗結(jié)果，以供臨床選藥參考。

（6）確定某種抗生素限制使用的依據(jù)有：(a)細菌藥敏監(jiān)測資料表明，醫(yī)院內(nèi)分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥性。

(b)有證據(jù)表明，使用該抗生素可導(dǎo)致多重耐藥性細菌的產(chǎn)生，并且對這種抗生素有耐藥性的細菌數(shù)持續(xù)上升或其最小抑菌濃度有持續(xù)上升的趨勢。(c)醫(yī)院感染暴發(fā)時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。

（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據(jù)是：凡曾限制使用的抗生素經(jīng)一定時間后，其敏感菌株頻率已恢復(fù)到日常水平。

（8）醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院藥事管理委員會應(yīng)根據(jù)抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線管理，分線管理應(yīng)遵循以下原則：

(a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權(quán)的醫(yī)生均可根據(jù)需要使用。

(b)毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物，需經(jīng)主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上同意簽字方可使用。

(c)毒副反應(yīng)很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經(jīng)科主任及副主任醫(yī)師以上同意或?qū)？茣\方可使用。

(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結(jié)果證實第一線藥物有效時應(yīng)改為第一線藥物。

①病情嚴(yán)重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。

②免疫狀態(tài)不良，包括：長時間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發(fā)熱。

二十四、醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時控制措施（應(yīng)急預(yù)案）

1、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕?/p>

2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。

3、查找感染源：對感染病人，接觸者，可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。

4、證實流行或爆發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或爆發(fā)。

5、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

6、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

7、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

8、醫(yī)院應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

9、按《醫(yī)院感染報告制度》執(zhí)行。

10、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。

第五篇：醫(yī)院衛(wèi)生清潔制度

衛(wèi)生清潔制度

1、環(huán)境整潔、有序。

2、每日定時通風(fēng)，開診前打開門窗及排風(fēng)扇。

3、每日對診后器械清洗消毒，工作區(qū)域進行清潔消毒。

4、操作中發(fā)生意外污染時，隨時進行消毒處理。

5、工作人員做好個人防護，穿白大衣、戴口罩、帽子。

6、每周定期進行徹底的清潔。

藥品清點制度

1、對口腔門診使用的麻藥、外用藥、急救藥分門別類進行登記。

2、登記包括生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、批號、有效期、購入價格等。

3、建立定時清點制度、清點校對數(shù)量、有無過期、變質(zhì)等。

4、發(fā)現(xiàn)過期、變質(zhì)等，及時反應(yīng)給負責(zé)人做相應(yīng)的處理。

無菌器械、無菌溶液、無菌溶器、無菌敷料定期更換制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度規(guī)定。

2、所有消毒器械溶液敷料溶器有明顯的消毒日期標(biāo)識。

3、按消毒常規(guī)定期更換。

注射輸液室工作制度

1、凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好過敏試驗。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對病員熱情體貼。

3、密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度，操作時應(yīng)戴口罩、帽子、器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，注射時應(yīng)做到每人一針一管。

5、準(zhǔn)備搶救藥品，器械放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6、室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

器械保養(yǎng)專消制度

1、工作人員應(yīng)掌握器械保養(yǎng)專消的基礎(chǔ)理論知識。

2、根據(jù)不同種類器械的保養(yǎng)特點，認真執(zhí)行消毒器械的保養(yǎng)。

3、按照要求對器械使用2%強化戊二醛浸泡30分鐘，再用超聲波震蕩清洗。用專用潤滑劑清潔手機、上油、封袋包裝后高溫高壓蒸汽消毒滅菌備用。

4、各種器械應(yīng)貼消毒指示卡，標(biāo)注消毒日期。

5、消毒完的各類器械應(yīng)放放專用柜中備用。

藥品管理制度

1、門診所需藥物和急診藥品定人管理、定點、定量存放，每月要嚴(yán)格查次，防積壓過期、變質(zhì)、變色應(yīng)停用。

2、怕光藥品應(yīng)用避光瓶，放于冷暗處，防氧化分解。易潮解藥品例氧化鋅、水、門診粉應(yīng)干燥保存。

3、易揮發(fā)藥品應(yīng)擰緊蓋，以保藥液濃度和防藥物揮發(fā)，例酒精類。

4、門診所需藥粉比例濃度要按標(biāo)準(zhǔn)使用定期更換。

5、藥品要輕取輕放，保證齊全，質(zhì)好，便于急需用。

6、門診所需藥品只供門診病人用，其他人不得私用。

一次性注射器銷毀制度

為了杜絕廢棄注射器再次注入市場，防止疾病的傳播，必須進行無害化處理，使其不再具有使用功能，嚴(yán)格按照衛(wèi)生局、環(huán)保局要求進行消毒、毀形處理。

一、用過的注射器，無論是否接觸患者，必須毀形，針頭裝入專用收集盒內(nèi)，其余部分裝入固定的專用袋。

二、專用收集袋或盒存入于醫(yī)用垃圾專用存放處。不得與其他垃圾混放。

三、一次性醫(yī)用垃圾經(jīng)毀形定期由衛(wèi)生局指定回收單位回收。

四、索取回收單位單據(jù)，集中保存。

五、每次回收后詳細記錄日期、回收量，經(jīng)手人雙方簽名。

六、護士每日對一次性注射器毀形工作進行檢查，每月對回收處理進行檢查。

紫外線空氣消毒制度

1、按要求根據(jù)面積安裝配置紫外線。

2、每天1小時紫外線消毒，每天有記錄和累計記錄。

3、每周定期使用95%酒精探試燈管，每天有記錄。

4、定期邀請疾控中心進行燈管強度監(jiān)測。

5、紫外線距消毒物距離符合1米的要求。

6、石膏模型應(yīng)放入方盤中，在紫外線下消毒1小時，有記錄。

醫(yī)療廢物處理制度

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》與衛(wèi)生局指定的醫(yī)療廢物回收機構(gòu)簽訂回收協(xié)議。

2、按要求將生活垃圾使用黑色垃圾袋；醫(yī)用垃圾使用黃色垃圾袋分開放置。

3、使用過的針頭放在利器盒中，集中收走。

4、每次醫(yī)療廢物回收有回收機構(gòu)的簽字回收憑證，并附有銷毀記錄。

消毒管理制度

一．建立本單位的消毒管理組織，定期對本單位醫(yī)護人員進行消毒技術(shù)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。

二、須開展有消毒滅菌效果的監(jiān)測工作，壓力滅菌按鍋次檢測，自配化學(xué)消毒劑應(yīng)每日進行有效濃度的測定。

三、發(fā)現(xiàn)傳染病患者或病原攜帶者時，對診療過程中使用的器械或物品隨時消毒，在患者離開后對其接觸過的物品，污染的環(huán)境進行終末消毒。

四、醫(yī)務(wù)人員在開展診療活動時段做好個人防護，必要時戴防護手套及防護鏡。設(shè)有流水洗手設(shè)備，接觸病人前后應(yīng)洗手，接觸血液、體液或被污染物品后應(yīng)進行消毒。

五、凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療服務(wù)器必須達到無菌，各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)“一人一用一滅菌”。接觸破損皮膚，粘膜的器具和服務(wù)器必須消毒；使用后的診療器械按照預(yù)消毒處理：浸泡、清洗、干燥、消毒或滅菌程序處理。

六、治療室、處置室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)明確，標(biāo)志清楚；醫(yī)護人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲物槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。七、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，隨時進行毀形、消毒，再集中無害化處理。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分裝，醫(yī)療廢棄物應(yīng)放置于黃色塑料袋內(nèi)，集中焚燒處理，盛裝醫(yī)療廢物的容器須有明顯標(biāo)識，密閉、防滲漏、防銳器穿透。

八、每日于診療工作開始前或結(jié)束后進行配藥室、處置室工作間的空氣及物體表面的常規(guī)消毒，地面濕式清掃。消毒工作完成后填寫各項消毒記錄，包括：紫外線燈使用記錄，化學(xué)消毒劑配制使用記錄，壓力滅菌記錄，一次性醫(yī)療用品使用、消毒、毀形處理記錄。

九、采購消毒產(chǎn)品時，應(yīng)索取該產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件，產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)加蓋原件持有者的印章。

十、實行消毒產(chǎn)品進貨驗收登記制度，對每次購進消毒產(chǎn)品的名稱、商標(biāo)、生產(chǎn)廠家名稱、廠址、生產(chǎn)日期或批號、保質(zhì)期、衛(wèi)生許可證號、產(chǎn)品備案憑證號或衛(wèi)生許可批件號及證件有效期、進貨數(shù)量、規(guī)格、供貨單位、進貨日期設(shè)專用登記本記錄。

十一、購進消毒產(chǎn)品生產(chǎn)日期或批號在證件的有效許可期限內(nèi)。

十二、消毒產(chǎn)品包裝應(yīng)標(biāo)明衛(wèi)生許可證號，產(chǎn)品備案憑證或衛(wèi)生許可批件號、生產(chǎn)日期等項目，進貨時應(yīng)檢查產(chǎn)品是否超過保質(zhì)期，產(chǎn)品包裝應(yīng)完整并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

十三、購進消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、說明、命名應(yīng)符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，標(biāo)簽、說明內(nèi)容必須真實，不得出現(xiàn)或暗示對疾病的治療效果。

十四、對消毒產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量有疑議時，應(yīng)索取有資質(zhì)檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告。

門診管理制度

1．嚴(yán)格按衛(wèi)生局醫(yī)政部門的有關(guān)規(guī)定聘用工作人員。2．使工作人員樹立主人翁意識，為共同搞好門診工作，主動提出合理化建議。

3．教育工作人員樹立集體榮譽感，提高自己在病人中信譽的重要性認識，自覺維護集體榮譽。

4．培養(yǎng)樹立良好的職業(yè)道德，認真負責(zé)的做好各項工作。5．要求嚴(yán)格各項操作規(guī)程，工作態(tài)度嚴(yán)謹，保證醫(yī)療質(zhì)量，杜絕差錯事故的發(fā)生。

一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事者要如實反應(yīng)情況（做好記錄，保留標(biāo)本，備待鑒定），以便采取積極的搶救措施，盡可能減少差錯事故造成的不良后果。差錯事故發(fā)生后工作人員組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，制定防范措施，嚴(yán)重差錯事故上報有關(guān)部門。

領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)協(xié)調(diào)處理，所涉及的經(jīng)濟賠償，由當(dāng)事人自行負責(zé)。6．減少和杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生，一旦發(fā)生，盡量妥善解決，降低影響，不使矛盾上交擴大化。

7．愛護設(shè)備，節(jié)約材料是每個工作人員的職責(zé)，對于人為性的設(shè)備損壞及責(zé)任性浪費實行酌情賠償和處罰，對盜拿器械和材料者，嚴(yán)肅處理。

8．對聘用人員實行半年試用期制度。9．關(guān)于解聘的規(guī)定：

(1)不符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

(2)嚴(yán)重違反規(guī)章制度。

(3)工作表現(xiàn)差，嚴(yán)重差錯和事故者，不服從領(lǐng)導(dǎo)的工作安排。10.辭退或離職的工作人員，最后一個月的工資，六個月后結(jié)清。以備處理病人遺留問題。

11.全體工作人員互相協(xié)作，各司其職，搞好團結(jié)，嚴(yán)禁挑撥是非現(xiàn)象的存在。

門診工作制度

一、工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進入治療室。

二、對所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤等）均嚴(yán)格消毒。

三、進行各項口腔治療手術(shù)前，應(yīng)用肥皂、流水洗手或用0.1%過氧乙酸等消毒液浸泡

1-2分鐘，必要時加戴無菌手套或指套。手術(shù)時必須戴無菌手套。

四、進行各種治療操作時，必須思想集中；嚴(yán)肅認真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

五、治療室的各項物品，均應(yīng)有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補充，及時更換。

六、門診所有設(shè)備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。

七、經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每曰治療室通風(fēng)30分鐘以上，紫外線空氣消毒。

八、潔整頓應(yīng)在治療前、后進行，治療中不得進行。清潔地面應(yīng)先拖后掃。

九、注射麻醉劑前，應(yīng)首先詢問患者有無過敏史，并按常規(guī)要求作過敏試驗。

十、下班前應(yīng)檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開關(guān)，防止意外發(fā)生。

醫(yī)生工作職責(zé)

1．對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。2．認真閱讀病人填寫的病史，及時發(fā)現(xiàn)對治療有關(guān)的全身病情、正在接受的治療和服用的藥物。3．學(xué)習(xí)和掌握有效的表達方式，加強與病人溝通，掌握人心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。4．全面檢查病原體的口腔情況，不要受病人主訴的限制。5．詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。6．對每一項治療內(nèi)容的收費標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃0 7．每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。對某些治療內(nèi)容，要病人簽署“治療同意書”。病人如有不同意見，必須記錄在病歷上。8．所有治療都必須保證病人在無痛，或?qū)⑼纯嘟档偷阶畹拖薅认逻M行。不能以對病情有好處為由而強行進行治療。對小兒治療尤其要給予高度重視，即使病兒家長要求，也必須婉言拒絕。9．規(guī)范詳細地書寫病歷，不能簡單從事，以免導(dǎo)致日后的糾紛.10．嚴(yán)格檢查督促護士助手的規(guī)范服務(wù)，保證治療的質(zhì)量。11．對需要進行治療后隨訪的病人，應(yīng)安排跟蹤隨訪。12．遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告，組織會診，制定治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情變化。13．必須仔細閱讀和熟悉有關(guān)設(shè)備器材的說明書內(nèi)容，按說明書保養(yǎng)。14．在提高服務(wù)效率和保證治療質(zhì)量的前提下節(jié)約使用材料。15．努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

門診感染管理制度

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔每日操作結(jié)束后應(yīng)進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、梃子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院町配備快速壓力蒸汽火菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。七、一麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制排片中的交叉感染。

九、用后的敷料等醫(yī)用垃圾按本院《醫(yī)用垃圾處理制度》統(tǒng)一處理。

預(yù)檢分診制度

1．設(shè)立傳染病預(yù)檢分診點，具備消毒隔離條件和必要的防護用品，嚴(yán)格按照規(guī)范進行消毒和處理醫(yī)療廢物。

2．從事預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

3．各科室的醫(yī)護人員在接診過程中，應(yīng)當(dāng)按要求對病人進行傳染病的預(yù)檢。預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

4．根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

5．對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。

患者投訴及醫(yī)療糾紛處理制度

1、貫徹《消費者權(quán)利保護法》和《醫(yī)療事故處理條例》，依法維護患者的權(quán)益。

2、積極熱情的接待患者及親屬對門診醫(yī)療服務(wù)的投訴，并認真做好登記記錄下來。

3、登記內(nèi)容應(yīng)包括患者（或親屬）姓名、性別、、年齡、地址、電話、就診時間、投訴項目、病歷記載、當(dāng)事醫(yī)生姓名。

4、深入分析病人的投訴內(nèi)容，分清引起醫(yī)療糾紛的責(zé)任，如因患方原因，要耐心向患者解釋、調(diào)解。如為醫(yī)生責(zé)任，要主動承擔(dān)責(zé)任，根據(jù)糾紛程度做出適當(dāng)?shù)奶幚恚M可能不使矛盾擴大化。

5、因醫(yī)生責(zé)任給病人造成不良后果的，醫(yī)方應(yīng)采取必要措施補救，并協(xié)商適當(dāng)經(jīng)濟補償。

6、醫(yī)患雙方協(xié)商無法解決的，必要時請仲裁機構(gòu)鑒定，或經(jīng)人民法院裁決。

7、當(dāng)事醫(yī)生及全體醫(yī)務(wù)人員要吸取教訓(xùn)，樹立防范醫(yī)療糾紛的意識，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療和賠償責(zé)任。

8、樹立自我保護意識，醫(yī)療糾紛處理完畢后應(yīng)簽訂醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書。