第一篇：住院同意書范文

華新醫院

住院患者知情同意書

姓名 ：男□女□年齡科別床病案號患者：

歡迎您來到我院，我們將竭誠為您提供優質服務，為了保證您住院期間的安全和身體的順利康復，我們特向您告知以下內容，望您自覺遵守。

1、您如果是新型農村合作醫療參合患者，住院期間必須攜帶參合證及身份證入院。

2、今年新農合大病補償比補償起付點補償封頂線（元）、您如果為醫保患者，住院期間您也必須攜帶醫療證及IC卡；醫保產婦帶單位介紹信入院。

4、住院期間我院實行一日清單制，使您明白一天的消費情況。參合農民及醫護 患者，報銷目錄外用藥必須由本人簽字方能使用。

5、住院病員應遵守住院規劃，未經許可不能離開病區或外出、外宿，如私自離 開病區外出、外宿發生意外后果自負。

6、住院病人及其親屬因攀高、爬窗戶、酗酒、自殺、自殘、斗毆及其它個人行 為造成的人身傷害醫院不承擔責任。

7、住院病員應保持公共衛生，不得隨地吐痰，亂扔垃圾等。

8、住院病員及親屬未經許可不得進入診療場所，不得翻閱病案及其它有關醫、護 記錄。有事情及時與醫護人員聯系。

9、住院病員應愛護公共財物，如有損壞應照價賠償。

10、住院病員可以攜帶必須的生活用品，其它物品不得帶入，貴重物品自行保管，如有丟失醫院不負責任。

11、為避免交叉感染，病員不得互串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。

12、伙房、洗手間位置、打開水時間。

13、如住院病員對醫院工作不滿意，可隨時提出意見，或撥打電話以上內容已向患者（家屬）交代清楚，患者（家屬）表示

簽字如下：

被告知人簽字：

家屬簽字（與患者關系）：

告知人簽字：

年月日

第頁

第二篇：住院知情同意書

昆明市重性精神疾病患者治療康復救助工作

住院治療知情同意書

患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日 現住址：省(自治區、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區)街

道(鄉、鎮)社區(村)號

診斷：

知情同意書簽字人姓名：與患者關系：患者本人 監護人親屬知情同意書簽字人現住址：省聯系電話：

本人（代表患者）同意下列事項：

①經縣級及以上有資質的醫療機構明確診斷患有重性精神疾病，當年已參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，已參加重性精神病管理治療網絡管理。

②急性期住院治療為病情不穩定患者，指危險性評估為3-5級，或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及有嚴重藥物不良反應的患者。

③ 服從縣區項目辦的安排，到定點醫院住院。住院周期為30天內，如病情需要，經定點醫療機構申請，患者所屬統籌地區醫保辦批準，可延長至45天。醫療費用由基本醫療保險和大病補充醫療保險統籌基金支付90%，個人支付10%（入院時預付750元）。

以上《昆明市重性精神疾病患者治療康復救助工作住院治療知情同意書》內容，本人已仔

細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。本人申請住院治療，并簽字。

簽字人（簽名）：簽字時間：年月日

第三篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫患更好的合作，按照有關法律、法規和醫療規范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫生處獲知有關自己的病情、醫生的診斷、病情的發展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規、醫院規定和制度；尊重醫務人員的勞動；繳納醫療費用；配合醫務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫療服務

我們將遵守醫療衛生法律法規，履行醫師職責，如實報告病情，按照醫療操作規范和常規，進行積極治療和搶救；不出虛假醫療證明；發現傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發癥出現，醫療意外等風險可隨時發生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產生的風險。1

■醫療風險：由于醫務人員沒有按照醫療規范和常規操作，發生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫院，以免發生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯系你，并立即通知你的家屬，如果都聯系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發生，這些責任是由家屬承擔。按照現有法律和醫療規范，醫院責任負責的是醫療照護，生活照護和人身監護由您的家人負責。

七、請您監督

我們的醫療服務工作接受您的監督，發現醫務人員有違反法律法規和規范制度的事情，請您向醫院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫療異議的解決

限于目前醫療技術的發展現狀，雖然醫生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫院的善意治療，如有異議應按正常途徑協商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫務人員或妨礙醫院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫方：責任醫師簽字：年月日2

第四篇：醫院住院知情同意書

住院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號：

監護人（家屬）自愿為患者申請住院治療，經門診檢查初步診斷后辦理院手續入住院治療觀察。為了依法維護醫患雙方的合法權益，建立起相互理解和相互信任的醫患關系，明確醫患雙方的責任，我院特此告知患者親屬/監護人特別注意并考慮下列事項：

1、在患者住院期間，患者及其監護人應認真遵守我院的有關制度和規定，積極配合醫院的治療。否則，予以退院處理。

2、按時交付患者所需的一切費用。如發生欠款，醫院有權立即終止對患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續，如監護人不來補交費用或接患者出院，我院立即將患者送到監護人處或單位處。往返路費及護送人員工時費等由單位或家屬支付。在此期間如發生一切不良后果，由監護人自負，與醫院無關。

3、根據我國的法律規定：醫院不是病人住院期間的監護人，只履行基于醫療機構的設置而產生的工作職責。與家屬/監護人和患者之間基到親權而產生的法律意義上監護職責具有本質的區別。

4、監護人繼續履行監護責任，患者在住院期間應接受醫生根據病情需要而采取的醫療措施。

5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫生在向親屬如實介紹病情及根據病人的監床表現而實施診治方案時，親屬的意見視為患者本人獨立自主決定能力的延伸。

6、因為精神患病者多不承認自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現沖動、傷人、毀物的危害情況時，需要強制治療或采取保護約束措施。這是正常的專科治療護理過程。

7、精神科藥物或其他藥物均有可能發生不良副作用，由于已知或無法預見的原因，無法保證其結果和療效，加之每位患者對藥物的耐受性或敏感性程度不一，個體差異很大，在治療期間，有些甚至出現不能夠預見或難于避免的意外情況。這不屬于醫院的責任范圍。

8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現不可預料、難于防范的突發性沖動、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對此醫院不承擔任何責任。

9、大多數患者經過治療可達到痊愈或部分痊愈，社會功能恢復或基本恢復正常，由于精神疾病具有反復發作、病程遷延的特點，少數患者可能治療效果差或無效，請家屬予以理解。

10、由于患者不承認有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設法逃離醫院，一旦發生逃離時，院方將立即通知其監護人（家屬），監護人應積極尋找患者，及時與院方保持聯系，如果患者外走并非醫院管理及醫護人員差錯失職所造成，外走系患者個人行為，其責任、后果由患者本人負責。

11、開放管理、請假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請假離院期間患者的安全由家屬負責，與院方無關。對住開放管理病區的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監護人，擔負病人除醫院操作以外的一切事宜，住院期間發生的非醫療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負責。

12、患者在住院期間，發生損壞醫院公共財產及對醫務人員造成人身傷害等情況，根據我國現有法律有關規定，所造成的損失，由監護人負責賠償。

13、為防止危險物品帶入病區，家屬在探視期間給患者所帶物品，應經過醫務人員的嚴格檢查。望予理解。

14、本協議書需要在患者的近親屬/監護人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達的真實意愿是已經確認。

15、大部分患者病情都要經過2—4周治療才會好轉，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫生有關治療情況

16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導致意外情況發生的，探望者要承擔相應責任。

17、監護人在會客時若發現患者病情變化，應及時向醫師或護士反映，以便及時采取相應的治療措施。

18、精神疾病患者的監護人主動要求出院，但醫師評估認為不具備出院條件的，監護人應提出書面申請并承擔患者出院后的一切責任。

單位代表：部門職務：

第五篇：住院患者及知情同意書

沙洋仁愛醫院

高齡危重住院患者及親屬知情同意書

患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！

沙洋仁愛醫院只接收自愿住院治療患者，實施開放式管理。盡可能為患者提供現有條件下較為寬松的生活和治療環境，為了維護醫患雙方的合法權益，患者及其監護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：

您的親屬現在我院科住院治療。

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1、任何治療都存在風險。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

1）突發心梗，心跳驟停；

2）；突發腦梗，呼吸停止危及生命。

3）突發腦出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭

5）其他不可預見的意外

2、患者年齡偏大住院期間隨時可能意外與風險如下：

1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現休克，甚至危及生命。

3）睡覺時墮落床下造成外傷嚴重的出現休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出現心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可預見的意外。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶

救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫院進一步治療，同

時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現意外，無搶救和轉院的時

間和機會若出現死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監護人予

以理解。

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情、可能出現的風險和后果以及醫護人員

對于患者病情危重時進行的救治措施向患者親屬或患者的法定監護

人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現的風險和后果，醫護人員已經向我詳細告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期

間出現意外和死亡，不追究醫院的責任。同時若患者住院期間病情出

現危重，醫院轉上級人民醫院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化

出現意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現死亡，我予以理解，并

承諾不追究醫院責任。同意轉上級醫院治療，承擔轉院途中可能出現的各種風險和后果。

患者親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

患者監護人簽名與患者關系簽名日期年月日

4、下列情況下，應終止住院治療關系。

（1）沒有正當理由拒絕出院（醫院對此將保留訴訟權利）；

（2）嚴重軀體疾病不再適合在醫院住院治療而拒不轉院的；

（3）醫護人員根據患者的病情變化，有權要求患者親屬24小時

陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。因陪住問題

不能達成一致意見、且患者可能出現 “傷害自身”或“傷害他人安

全”情形時，醫院出于患者安全性的考慮，有權終止患者住院治療關

系。

5、住院期間，患者可攜帶病房規定之內的私人物品，建議不要

攜帶貴重物品。患者自行帶入的私人貴重物品應由患者自己妥善保

管，如有遺失，本院不承擔賠償責任。

6、患者在住院期間，如出現不屬于醫院應當防范的或不可抗拒

力原因的事件，醫院不承擔責任。

7、患者在住院期間如與其他患者發生口角或肢體沖突，應自行

與相關患者和親屬協商解決，或報警由警方處理。

醫護人員陳述：

我已經將患者住院期間可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名

簽名日期：年月日時分

您對以上信息如有不明之處，請向您的主管醫師詢問。

您以下的簽字表明：

（1）您的主管醫師已向您作了充分解釋；

（2）您已經理解并同意上述內容；

（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選

擇住院治療，并同意承擔相關的責任。

（4）我對于上述可能出現的并發癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種風險。

患者簽名：日期：年月日

患者授權親屬簽名：日期：年月日

授權親屬與患者關系：日期：年月日

患者監護人簽名：日期：年月日監護人與患者的關系：____________

監護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫師簽名：日期：年月日談話地點：