第一篇：醫院感染性疾病科管理與持續改進自查報告

xxxx醫院感染性疾病管理與持續改進

自查情況報告

醫院根據國家有關法律、法規、規范、標準，建立傳染病管理組織、傳染病管理部門，制定落實醫院感染管理各項規章制度、措施，標準工作流程。建立預防保健科并有明確的職責與管理權限，有預防保健實際工作能力的專職人員，建立相關的工作制度，傳染病網絡上報三級系統。制定全院醫務人員傳染病相關的教育與培訓計劃和方案，制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案。設立了發熱門診和腹瀉門診，為病人提供方便，建立了醫療廢物處理的管理制度與操作流程，及醫療廢物相關人員的培訓教育。有醫療廢物流失、泄露、擴散的應急處理預案。有醫院工作人員的健康體檢檔案。根據國家傳染病防治法規定，在特殊節日期間進行傳染病的預防與控制宣傳教育。

因為我院地形限制，感染性疾病科未能完全完善，院領導商討下一步將對感染性疾病科進行更完善的設置。

第二篇：感染性疾病管理與持續改進

十二、感染性疾病管理與持續改進 評審標準

評審要點

4.12.1執行《中華人民共和國傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

4.12.1.1 健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

【C】

1.有健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。（1）有傳染病防治與醫院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科或傳染病分診點。（3）有醫院感染管理委員會。（4）有傳染病防治工作領導組織。2.依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。3.承擔本單位和責任區域內的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫院感染管理工作。5.開展相關制度、規范的培訓。

【B】符合“C”，并

傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。

【A】符合“B”，并

有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。

4.12.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。

4.12.2.1 根據相關法規要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規范、醫療設備和設施，人員應符合國家有關規定。

【C】

1.根據相關法規要求設置感染性疾病科或傳染病分診點。（1）感染性疾病科或傳染病分診點的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區清楚，便于患者就診，并符合醫院感染預防與控制要求。（2）有感染性疾病患者就診流程規定并公示。（3）有各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。

（4）承擔感染性疾病診療的醫師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。2.對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。

【B】符合“C”，并

1.感染性疾病科或傳染病分診點的建筑規范、醫療設備和設施符合相關規范，有獨立服務區域。

2.人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要。

【A】符合“B”，并

1.負責人具備副主任醫師及以上任職資格。2.護士長具備主管護師及以上任職資格。

4.12.2.2 對工作人員進行崗前培訓。

【C】

1.有工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：

（1）有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。

（2）感染性疾病流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。2.落實培訓計劃，經考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。

【B】符合“C”，并

工作人員嚴格按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者。

【A】符合“B”，并

根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。

4.12.2.3 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。

【C】

1.落實預檢分診制度。2.執行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。

3.有重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。

【B】符合“C”，并

1.協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。2.協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監管職責。

【A】符合“B”，并

1.傳染病報告及時，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染病播散。2.感染性疾病救治人員參與區域突發性公共衛生事件的救援，協助指導各類感染性疾病的救治。

4.12.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

4.12.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

【C】

1.有根據醫務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規定，防護措施適宜。

2.醫務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫用級標準，配置完整、充足，便于醫務人員獲取和使用。

3.接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。

【B】符合“C”，并

1.有職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。

2.有職業暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業防護工作。3.有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。

【A】符合“B”，并

1.相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率100%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。

4.12.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。

【C】 1.按照《醫療廢物管理條例》要求制定醫院醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范。2.各類醫療廢物、污水處理符合相關規范。

3.對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。

【A】符合“B”，并

醫療廢物、污水處理符合規范，監測合格，資料完整，通過環保部門評估。

4.12.4開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

4.12.4.1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。

【C】

1.根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。2.按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。

3.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。5.傳染病報告責任落實到每位醫務人員。

6.專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監管等工作。

【B】符合“C”，并

1.落實傳染病報告責任獎懲制度。

2.傳染病網絡信息管理符合相關規定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發布傳染病信息。

3.職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。

【A】符合“B”，并

傳染病報告登記項目完整，傳染病報告率100%，傳染病報告及時率100%。

4.12.5定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

4.12.5.1 定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。

【C】

1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。

2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。（2）傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規范與處置流程。（4）職業暴露的預防和處理等。

【B】符合“C”，并

根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據演練總結改進傳染病管理，提高應急處置能力。

【A】符合“B”，并

1.傳染病防治知識與技能考核合格率達到100%。2.傳染病處置流程知曉率達到100%。

4.12.5.2 開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。

【C】

1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢。

2.針對艾滋病等重大傳染病開展預防教育咨詢、患者教育和隨訪。提高患者治療依從性和隨訪率。

【B】符合“C”，并

1.有完整的教育、咨詢資料。

2.有傳染病預防知識教育、咨詢效果評價。

【A】符合“B”，并

有根據教育效果評價持續改進健康宣傳和健康促進。

第三篇：醫院感染管理持續改進方案

醫院感染控制質量管理持續改進方案

在2008年的醫院感染控制質量管理工作中，我院將認真執行國家相關法律、法規、部門規章，不斷完善預防與控制醫院感染管理三級網絡建設，狠抓制度落實與措施執行，有效預防及時控制醫院感染的發生，達到提高醫療質量，保障患者和醫務人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網絡管理

實行醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床醫院感染管理小組三級網絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。

醫院感染管理委員會將結合我院工作實際及管理薄弱環節重新修訂《醫院感染管理工作規范》，完善《醫院感染質量管理考核方案》，交由醫院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫院感染質量管理考核小組，并按《醫院感染質量管理考核方案》的相關要求，對全院各科的醫院感染控制管理進行監督、檢查和指導，實

·1· 行月科室自查與醫院考核反饋制度。

各臨床科室醫院感染質控小組則應充分發揮管理職責，發現問題及時報告，把我院醫院感染的發生控制在最低水平。

二、大力開展醫院感染相關知識的宣傳、教育與培訓

院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫務人員開展醫院感染管理知識教育與培訓，與科教科協同組織安排并及時對培訓內容給予考核和評價。

在局域網上建立院感控制宣傳園地，上傳醫院感染管理規章制度、管理方案、工作要求、質量檢查結果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。

三、有效開展醫院感染監測（1）院感染病例監測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調查，做好院內感染預防與控制工作，有效控制醫院感染病例的發生、流行或暴發，減少感染病例的漏報，每月匯總相關數據通報全院。各科室應根據本科院感病例發生情況，進行原因分析，并有持續質量改進措施及記錄。

（2）圍術期用藥的目標性監測：

院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調查”，每月形成手術病人《圍術期用藥執行情況調查與分析》通報全院，并按要求向省監控中心匯報。

（3）醫院環境衛生學及消毒滅菌效果的監測：

加強重點科室的醫院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監測。監測結果與當月的醫院感染管理質量考核結果匯同反饋。

四、加強重點科室、特殊部門NI的控制與預防

進一步規范供應室、手術室、內鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產房等重點科室、重點部門的醫院感染管理。

·2·

1、嚴格執行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復使用的醫療器具，執行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。

2、嚴格執行標準預防做好職業防護

按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報告院感辦：填寫《職業暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導意見 進行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療

五、監督抗生素的合理使用，積極開展病原學監測

認真執行2004年衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用。

1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫院抗菌藥物應用情況進行調查、分析，并定期向醫院管理部門和臨床醫師公布數據。

2、藥劑科、院感辦、醫務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關制度的執行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗科細菌培養室對常見感染部位病原譜與耐藥性監測資料，定期總結、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫護人員公布數據。

5、以藥事管理委員會為主體，根據本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實做好手衛生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛生設施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛生執行情況納入每月醫院感染管理質量考核。

七、加強對一次性使用醫療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。

八、進一步規范醫療廢物的管理

1、聘用醫療廢物管理員，醫療廢物暫存管理符合要求。

2、統一我院醫療廢物登記及相關管理。

3、與翔進回收公司續訂合同。附：醫療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

第四篇：感染性疾病科醫院感染管理制度

感染性疾病科醫院感染管理制度

1、布局流程合理，做到有效分區（三區、兩道），三區為：污染區、潛在污染區、清潔區；兩道為：醫務人員通道、病人通道。

2、門診接診病人預防控制措施

（1）按標準預防措施執行；

（2）接診呼吸道疾病病人時應戴防護口罩；

（3）疑似傳染病，按下列途徑管理：①發現甲類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、醫院感染管理科等）；②根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施；③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉院治療。

3、留觀病人預防控制

（1）普通病人按標準預防措施執行；

（2）病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無法轉傳染病院的： 1）病人安置單人房間，就地隔離一一除特護、醫生必要檢查、處置外，其他人包括醫務人員不得進入。

2）避免轉科，并且盡可能減少不必要的外出檢查，以防在轉送過程中造成感染的播散。3）病房盡量配備一次性物品，重復使用的醫療器械及其它用品相對固定，各種器械、搶救監護設備、隔離衣等，不得與他人共用。

4）醫療器械消毒處理：嚴格按《消毒技術規范》進行操作。

5）病房每日一次紫外線消毒，房間內設施用1000-2000mg/L的含氯消毒劑消毒液每日擦拭一次。

6）病人出院、轉院、死亡后，病人用過的被單、床單、枕套等必須全部更換，經消毒后再清洗；病人污染的環境必須作終末消毒處理。

4、醫務人員的防護

（1）醫務人員應穿戴相應的個人防護用品（手套、口罩等），每診治一位病人均應洗手、手消毒或更換手套。個人防護用品應定期更換消毒，嚴重污染時隨時更換消毒。必要時穿隔離衣、戴鞋套。

（2）醫生檢查、換藥時必須戴手套，離開病房后，嚴格洗手，并使用手消毒劑。

（3）嚴格探視制度。探視者應做好防護措施，有條件者根據病種隔離的需要提供隔離服。

（4）非該病區工作人員需進入時，應經該病區醫務人員許可，并接受消毒隔離要求的指導，嚴格遵守消毒隔離制度。

5、醫療廢物處理：

（1）病人產生的生活垃圾（如瓜殼、紙張、一次性飯盒等）應作為感染性廢物管理；所有感染性廢物和病理性廢物應當使用雙層包裝物包裝。

（2）病人房間的臺面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專人負責嚴格消毒。（3）排泄物、嘔吐物及分泌物的處理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘后，倒入病房衛生間便池沖水。

院感科

2018年1月5日

第五篇：感染性疾病科醫院感染管理制度

感染性疾病科醫院感染管理制度

一、發熱門診、腸道門診、呼吸道門診整合為感染性疾病科。

二、布局與流程

（一）感染性疾病科和傳染病分診點應當標識明確、相對獨立、通風良好、流程合理。

（二）功能區域劃分：清潔區包括醫務人員專用通道、值班室、更衣間、休息室與庫房等；半污染區為治療室、藥房（或藥柜）、醫務人員穿脫個人防護裝備區等；污染區為掛號收費室、候診區、診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、患者專用衛生間等。

（三）嚴格區分人流、物流的清潔與污染路線流程，采取安全隔離措施，嚴防交叉污染和感染。患者通道和醫務人員通道分開；發熱門診患者通道應與其他門診患者通道分開。

（四）設置獨立掛號、診療、收費、配藥、化驗、隔離觀察室、處置室、搶救室等，受場地限制，可配備專人為患者送樣、配藥、交費等提供服務。

（五）發熱門診、腸道門診均應設立臨床疑似病例的專用單人隔離觀察室發熱患者隔離觀察室外應設立緩沖間，腸道門診隔離室外設立緩沖間，為進出人員提供穿脫個人防護裝備的場地與手衛生設施，同時阻隔與其他區域的空氣直接對流。

（六）發熱門診內成人患者與兒童患者，應分診療室。

（七）各門診應獨立設立患者專用衛生間，污水納入醫院污水處理系統。

三、物資與設施配備

（一）配備足夠的手衛生設施，并符合以下要求：流動水、非手觸式水龍頭開關，洗手液、干手設施、每診室均配備快速手消毒劑。

（二）感染性疾病科內必需配備足夠的個人防護裝備，如外科口罩、N95口罩、防護服、隔離服、手套等。

（三）各門診人員出入口、窗戶等處應設立防蠅等設施。

（四）感染性疾病科內必須配備消毒藥品和器械，如含氯消毒劑、漂白粉、噴霧器等。

四、醫務人員管理

（一）成立醫院感染監控小組，成員由科主任、護士長、感染監控醫師、感染監控護士組成。醫護人員每年接受醫院感染繼續教育培訓，主要培訓內容為傳染病防治相關法律、法規、部門規章、工作制度及感染性疾病流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露防護和處理以及消毒隔離等。

（二）認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》，首診醫生負責傳染病報告、登記工作，及時、準確報告傳染病。對排除傳染病的，要及時修正報告。與疾病預防控制機構密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

（三）嚴格執行手衛生制度。

（四）合理應用抗菌藥物

（五）醫務人員必要時接種相關的有效疫苗。

（六）職業暴露防護：嚴格遵守各項規章制度，防止發生職業暴露。意外發生職業暴露后，嚴格按《韶關市第一人民醫院職業暴露防護制度》進行暴露后的相關處置工作。

五、消毒隔離管理

（一）嚴格執行消毒隔離制度。

（二）嚴格按照《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。室內保持自然通風，保持室內清潔衛生，用紫外線進行空氣消毒每天2次，室內桌、椅、門把手等物品每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次。每日診療工作結束后地面用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖擦。污染時隨時用1000—2000gm/L有效氯的含氯消毒液擦拭。拖把、抹布須專用。用過的可復用醫療器具等及時送供應室清洗消毒滅菌。

（三）病人嘔吐物及排泄物：稀薄的嘔吐物及排泄物，用20000 mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2000ml，攪均放置2h。無糞的尿液用10000 mg/L有效氯含氯消毒劑溶液100ml混勻放置2h。成形糞便可用50000 mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2份加于1份糞便中，混勻后作用2h，后倒入廁所。盛嘔吐物或排泄物的容器：用5000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘。浸泡時消毒液要漫過容器。

（四）工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施，并根據感染性疾病的傳播途徑采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離。醫務人員根據工作時的危險性程度采取分級防護，防護措施應當適宜；感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

（五）感染性疾病科內的化驗室應嚴格按照實驗室生物安全進行管理。

（六）清潔用具標識清楚，按不同用途分開放置與使用，不得混用。每天使用前后用1000mg／L 有效氯浸泡消毒，清洗后懸掛晾干。

（七）被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

（八）醫療垃圾按本院《醫療廢物處理制度》進行分類收集，由專職人員存放到醫療垃圾暫存點集中處理。

六、環境衛生學、消毒效果監測

（一）感染監控護士每月對空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液進行細菌學監測。

（二）監測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，重新監測至合格。

（三）各項監測結果認真記錄、存檔，定期進行分析。