危急值管理制度

1.定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

2.基本要求

2.1醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.2醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

2.3出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

2.4外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

2.5臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

2.6醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記本和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

3.具體內容

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

3.1“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

3.2各醫技科室全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

3.3臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

3.4具體操作程序：

3.4.1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

3.4.2臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3.4.3臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

3.4.5“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.4.6“危急值”報告科室包括：檢驗科、醫學影像科、功能檢查科等醫技科室。

3.4.7為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

3.4.8“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

臨床危急值報告管理制度及流程

為加強對臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保醫療質量和安全，杜絕醫療隱患和糾紛的發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指輔助檢查結果與正常值偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

二、各醫技科室在發現“危急值”情況時，應立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，做好記錄的同時，應立即采取相應措施，搶救病人生命，保障醫療安全。

四、操作流程

（一）醫技部門確認危急值結果

醫技科室檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器設備和檢查過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，必要時應立即復查標本，在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，方可審核發出檢查結果，并立即（10分鐘內）電話通知患者所在臨床科室，在《危急值結果登記本》上詳細記錄。（已審核發出的檢查（驗）報告，可在信息系統中的醫生工作站自助打印。）

（二）門、急診病人“危急值”報告程序

醫技科室工作人員發現門、急診患者出現“危急值”情況時，應立即直接通知開單醫生，由接診醫生結合臨床情況采取相應的處理措施，并做好記錄。醫技科室醫生應同時告訴病人或家屬去找相應醫生進行處置.如聯系不了開單醫生，則須囑病人到急診科進行處治。

（三）住院病人“危急值”報告程序

醫技科室工作人員發現住院病人出現“危急值”情況時，應立即通知開單醫生進行處置，醫生作好記錄在登記本中，如醫師正在手術等聯系不上，則應通知所在病區護士站，記錄護士(或醫師)需復述病人姓名、病人床位、檢驗值和對方工號并請對方核對，確認無誤后做好《危急值登記》并立即報告主管醫師或值班醫師,必要時報病區負責人。

（四）登記程序

“危急值”報告與接收均遵照“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。醫技科室與門急診、病區均建立《危急值結果登記本》，對“危急值”的相關信息做詳細登記。醫技科室記錄內容包括且不限于檢查日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結果、復查結果、聯系人、聯系時間（min）、報告人、備注等項目；門急診或病區記錄的內容包括且不限于檢查日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結果、報告人、報告時間（min）、接電話人、處理醫師、備注等項目。

（五）處理程序

1、臨床科室在接到“危急值”報告后，醫師首先判斷該危急值結果是否與臨床相符。如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“復查”字樣。

2、臨床醫師在確認危急值后，需立即（30分鐘內）對患者采取相應診治措施，必要時報告上級醫師或科主任甚至醫務科，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、患者經處理后，必要時復核檢驗結果，了解處理效果。

（六）“危急值”的信息系統自動提示

醫院信息系統提供兩種自動提示功能，一是短信提示，二是檢驗項目報警系統提示，兩種提示功能同時運作。

1、短信提示：檢驗科室在審核發布報告時，信息系統根據事先在系統中設置好的檢驗危急值參數，自動判斷該報告內容是否含有危急值；檢查科室的報告醫師在審核發布報告時，如果認為該患者檢查結果危急，則對報告結果進行危急值標示。當患者的檢驗、檢查有危急值結果并被審核發布后，系統自動向該檢驗、檢查申請的開單醫生手機發送一條包含患者信息、危急值項目與結果的短信，提醒醫生及時處理。

2、檢驗項目報警系統。醫生登錄信息系統的醫生工作站時，會同時啟動檢驗項目報警系統，在電腦桌面的右下角顯示綠色圖標如圖。檢驗科室在審核發布報告時，信息系統根據事先在系統中設置好的檢驗危急值參數，自動判斷該報告內容是否含有危急值，當含有危急值結果時，相應科室的檢驗項目報警系統將啟動報警，此綠色圖標變紅色、不斷閃爍、并彈出有危急值報警的對話框，需醫生點擊查看危急值并確認后才可取消報警。若有報警而長時間無人點開查看確認，超過3小時，系統自動向醫務部部長發送短信提醒某病區某病人有危急值未及時處理，提醒醫務部及時督促處理。

五、臨床、醫技科室要認真組織學習臨床“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度培訓及實施情況的督察，確保制度落實到位。

六、“危急值”報告制度的落實執行情況列入每月質控重點考核內容，對違反制度未及時報告或未采取治療措施的，經查屬實，即扣100元/例，并責令整改，下月對改進效果跟進監督跟進；對發生醫療事故的，對相關責任人按醫療質量責任追究處理。

七、為保證危急值報告制度的有效性，醫務部每年年初召開一次總結評價會，召集臨床科室醫生、護士、醫技科室等所有相關人員參與座談。了解臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程、危急值項目及范圍設置，持續改進。

八、本制度自公布之日起實施。