第一篇：開展醫療質量萬里行等專項活動自查報告(5-3-3)

青曲中心衛生院

開展醫療質量萬里行等專項活動自查報告

根據《市衛生局關于組織開展全市醫療質量萬里行等專項督導檢查活動的通知》（十衛辦發[2009]153號）要求，對照六項活動檢查考核內容，衛生院組織各科室進行了認真自查，現將專項活動自查情況報告如下：

一、加強組織領導，抓好宣傳動員

六項活動內容多、時間緊、任務重，已成為醫院近期工作的中心，為確保專項活動開展有成效，醫院為此專門成立了院長為組長，分管院領導具體督導，各職能科負責人分工負責落實的領導小組，下設工作專班，制定了工作方案，有計劃、按步驟逐項完成。為營造專項活動氛圍，衛生院組織了全院職工動員大會，印發了實施方案，工作制度，制作了展板、橫幅，編發了工作簡報，要求職工人人知曉，中層干部要吃透專項活動檢查內容，結合衛生院工作實際，高標準嚴要求定期完成資料準備和相關措施的落實。

二、開展督導檢查，落實活動內容

按照衛生院制定的專項活動實施方案，醫院活動領導小組組織專班成員對全院六項活動內容進行了督導檢查，一是查各項活動資料是否完善，二是查各種措施是否落實到位，三是查存在問題是否及時整改。經過院、科二級自查，我院專項活動內容主要做到了以下幾點：

（一）積極落實甲型H1N1流感醫療救治工作，確保院感控制到位 我院自開展甲型H1N1流感防控以來，把防控工作作為當前第一要務和頭等大事來抓，成立了院長為組長的甲型H1N1流感防控領導小組，下設應急醫療救治隊、防控健康宣教組，制訂了應急預案。組織專家成員參加省甲型H1N1流感電視電話培訓，下發了衛生部第一版至第三版甲流治療方案、甲流重癥病 例救治方案及甲流院感控制技術指南，并組織全員培訓學習和考試。組織醫院相關科室人員觀看了縣指揮部組織的甲型H1N1流感防控應急演練。嚴格按照《預檢分診管理辦法》要求，規范發熱門診工作，實行24小時值班制和發熱病人零報告制度，并做好登記。投入資金對發熱門診進行改造，達到三區兩通道標準。門診預檢分診按《預檢分診管理辦法》對高危人群進行篩查，及早發現重癥病例。要求對孕產婦及易感高危人群出現流感癥狀必須住院治療，發現有重癥傾向積極轉上級醫院救治。醫院后勤科為醫療救治儲備充足的物資、設備和藥品，積極應對甲型H1N1流感疫情變化。

（二）采取得力措施，確保四項活動開展順利

1、衛生院管理工作逐步規范，患者安全日益重視。衛生院成立了“四項活動”領導小組和工作專班，制定并下發了實施方案，召開了動員大會，實行了任務分解，建立了整改機制，總結了活動成效，各種統計指標達標完成。開展了醫務人員質量和安全培訓，開展了患者安全教育，進行了多種形式的宣傳。做到了依法執業，開展了法律法規培訓。門急診流程合理規范，布局合理，科室標識醒目、清楚，注重保護患者隱私。建立了患者跌倒與墜床防范管理制度、防范措施及請示報告制度并認真執行，安全保障設施完善，建立了醫生之間、醫護之間溝通制度，完善了壓瘡管理制度，加強了護理巡視，做好基礎護理工作。

2、醫療管理更加規范，醫療質量得到提高，建立了院科二級質控體系，制定了醫療質量安全評價標準，醫療核心制度落實到位，醫務人員“三基三嚴”培訓有計劃并實施。手術和麻醉醫療安全管理制度健全。病歷書寫逐步規范，組織了專門培訓，每月開展醫療質量檢查考評、分析，；建立完善了醫患溝通制度，嚴格執行各種診療常規，沒有發生手術患者、手術部位及術式錯誤。醫院 建立了完善的院感管理組織體系，開展了院感監測和報告工作，對重點部門如供應室、手術室、換藥室、治療室、產科室等制定了規章制度和操作規范。醫療廢物實行分類收集、運送、存放、處理管理規定，嚴格執行手衛生規范，制定并落實了手衛生管理制度和手部衛生實施規范。

醫院成立了藥事管理委員會，制定了制度和職責，開展了相應培訓及監督工作。做好了抗菌藥物和藥品不良反應監測工作，完善了藥品濫用登記及報告制度，認真執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物。按照《處方管理辦法》，定期組織檢查、點評，規范了門診處方書寫。建立了藥品管理制度，毒麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品管理規范等規章制度并認真落實，嚴格執行醫囑查對制度，護理人員在實際操作中認真執行輸注藥物操作規范，積極預防輸液反應。

化驗室有完善的規章、技術規范和標準，有審核制度和危急值報告制度并落實。制定了差錯事故管理制度，做到了實驗室生物安全管理規范。建立了完善的臨床用血規章制度，臨床用血審核手續齊全，輸血記錄完整，嚴格執行輸血前的知情同意談話制度，成份血液使用比例達到規定標準。

3、積極推行院務公開，深化醫院透明管理。醫院通過公開專欄，宣傳櫥窗、網站、宣傳冊等途徑將醫院基本信息、醫療服務信息、行業作風建設情況等向社會公開公示，接受群眾監督，方便群眾查詢，建立了醫德醫風考評和獎懲制度，制定了《醫師定期考核管理辦法》，公布了醫療服務投訴信箱和電話。堅持實行住院費用“一日清單制”，實施病情告知制度，在門診及各醫技科室公布了診療檢查項目名稱、價格及服務流程，向患者提供病歷復印服務，公開了醫院處理醫療事故爭議的程序和電話，公示了新農合病人服務流程和費用補助說明。通過職工大會、職代會、專門文件等形式將醫院重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況向職工公示，積極證求職工意見和建議。通過下發文件、工作簡報等形式將醫院業務管理情況向科室公開，讓職工知曉。公示了糾正行業不正之風投訴電話和信箱，加強了黨風廉政建設。對職工權益相關的信息和人事管理信息，利用文件、職工會、院務會、公示欄進行了公示，讓職工明白放心，讓醫院管理做到透明化、規范化、制度化。

4、穩步推進平安醫院創建，實現醫患和諧共處。開展平安醫院創建活動，有助于維護醫院正常醫療秩序，減少醫患糾紛，確保醫療安全，實現醫患和諧共處，促進醫院健康、有序發展。我院成立了平安醫院創建領導小組和工作專班，印發了工作方案，實行了任務分解，責任到人，目標明確。院內治安秩序較好，定期開展整頓，嚴密防范刑事案件發生。醫患糾紛處置組織體系和程序完整，有接待投訴和處理的專門部門，投訴處理及時、得當，對醫患糾紛隱患做到早排查、早發現、早報告、早處理，近年來無重大醫療事故和醫療過失行為發生。建立并落實了醫院重要部門和重點科室安全管理制度和措施，嚴防不良事件發生，加強了防火防盜工作，經常開展安全檢查，院內無刑事、治安等案件發生。醫院內保組織健全，重點部位防火、防盜設施完備，與青曲鎮派出所和曲遠河店村聯系合作較緊密。醫患溝通組織與制度完善，職責明確，定期開展門診和住院病人滿意度調查，建立了病人投訴處理制度，2009年患者對醫院服務滿意度達98%以上。積極聯系衛生主管部門和司法部門，妥善處理醫患糾紛，防止矛盾激化。制定了醫療事故預防和處理預案，定期開展醫療安全培訓，建立了不良事件報告制度，制定了防群體性事件等應急處理預案，定期召開了醫療安全會議，不安全因素得到及時整改。采取醫患座談會，查房等形式開展鼓勵患者參與治療方案的制定工作，證求病人意見，配合診療工作。成立 了醫院安全生產管理領導小組，制定了管理制度，操作規范和工作標準，定期檢查重要設施設備，加強維護保養，加強消防和應急管理工作，各類應急預案較為完善，重要部門安全管理有制度，有專人負責。

5、急診管理較為規范，急診急救及時有效。衛生院急診科設置、配置和布局流程比較合理，能滿足急診工作需要，制定了急診突發事件應急預案和處理流程，急診醫師資質合格，技能操作符合急診工作需要。各種急救設備處于備用狀態，急救藥品管理良好，檢驗、放射、超聲和藥房常年處于24小時待命狀態。

6、全面提高護理質量，保障患者安全。醫院嚴格遵照《護士條例》規定，實施護理管理工作，做到護理人員持證上崗，護理技能培訓有計劃落實。建立了完善的護理管理組織體系，有健全的護理規章制度和崗位職責，并做到人手一冊，各類疾病護理常規和技術操作規程較為完備，開展了護理不良事件的報告、分析及安全教育工作，定期開展護理質量檢查，發現問題及時整改。貫徹“以病人為中心”的服務理念，嚴格執行護理質量和安全核心制度，體現人性化護理服務，保護患者隱私，保障患者安全。

（三）扎實開展醫療質量專項整治，全力提升醫療質量管理水平

在12月4日全省醫療質量管理專項整治活動電視電話會議后，我院迅速貫徹會議精神，按照省衛生廳《關于在全省開展醫療質量管理專項整治活動的通知》和《省衛生廳關于做好醫療質量管理專項整治活動第一階段工作的通知》要求，醫院成立以院長為組長，分管院領導為副組長，各職能科室和業務科室負責人為成員的醫療質量專項活動領導小組，院辦為專項活動辦公室，明確院長是醫療質量和醫療安全第一責任人，各科室主任為本科室質量管理第一責任人，明確了工作職責、制度和分工，做到了領導落實、人員落實、職責落實、制度落實。醫院于2009年12月9日召開了全院動員大會，院長親自作了動員報告，印發了專項整治工作方案，各科按照要求組織了職工討論學習，做到人人知曉，人人參與，人人查找問題，做到限期整改落實。醫院通過網站、工作簡報、展板等載體對專項活動進行了專題宣傳，在業務樓外墻懸掛活動宣傳口號橫幅，通過宣傳，使專項整治活動在醫院和社會深入人心，讓群眾知曉和了解我院整治醫療質量的信心和決心。醫院組織醫務人員對十三項核心醫療制度和衛生法律法規培訓學習，加強了對“三基三嚴”學習檢查力度，全面系統的學習活動提高了醫務人員的法律意識、責任意識、規范意識和基礎知識。向全院印發了通城縣中醫院和南京兒童醫院、仙桃市第一人民醫院的三起醫療安全事件的通報，結合衛生院實際，分科組織了醫務人員對醫療質量管理進行座談討論，在討論中認真分析了醫院、科室和個人醫療質量管理存在的問題和需要改進的地方，從服務宗旨、責任意識、崗位職責等方面進行深刻反省，使全院醫務人員服務意識、質量意識和安全意識有了大的提高。醫院專項活動整治督導小組對照活動階段工作內容對全院醫療質量進行較為全面的自查，檢查內容包括崗位職責、制度落實、醫德醫風、病歷質量等，整理歸納為15條問題，并且將自查結果向科室進行了通報，明確了整改事項、整改措施、整改責任人和整改期限。

三、重視存在問題，積極整改落實

六大專項活動是衛生院近期工作的重點，院領導十分重視，多次組織專班分別按照活動要求和評分標準進行自查，能夠現場整改的當場給予糾正指導，不能現場整改的提出了整改措施，指定了整改責任人，要求必須在2009年12月25日前全部整改到位。從我院目前自查的情況來看，六項活動中主要存在的問題有：一是宣傳力度還需要再加強；二是各項質量體系建立不完善，制度不夠 完善，有些時候不能做到有章可循；三是服務理念不強；四是科室管理水平跟不上，還有待提高；四是專業技術方面比較薄弱，人才梯隊建設滯后；五是受衛生院病員數量限制，存在化驗室沒有建立質量控制；六是存在消防自動報警系統不完善，醫患糾紛調解機制不完善，平安醫院創建工作沒有真正納入政府綜合治理考核指標體系等。對于以上存在的問題，醫院領導班子進行了討論研究，提出了整改措施：一是加大宣傳力度，充分利用報紙、展板、宣傳欄開展專項活動強勢宣傳；二是向先進醫院取經學習交流，借鑒外院醫療質量管理模式的基礎上，完善符合本院實際的醫療質量控制體系和管理制度，并將各項制度付諸實施；三是加強中層管理人員培訓，提高中層干部執行力；四是克服資金不足困難，立即完善化驗室質量控制體系；五是積極向政府部門匯報，爭取支持，完善醫患糾紛人民調解機制，健全消防自動報警系統，積極參加醫療責任保險。

開展六項活動對我院整體管理水平的提高提供了一次難得機遇，我院一定以此次活動為契機，進一步深入開展“加強醫院管理，提高服務質量，保證醫療安全，維護群眾權益”為主題的醫療質量管理專項整治活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。積極營造活動氛圍，完善各項管理制度，健全質量管理機制，規范醫院管理，促進醫院整體工作上新臺階。

青曲中心衛生院

2009年12月24日

第二篇：開展醫療質量萬里行活動

認真開展抗菌藥物合理使用專項整治活動。一是建立和完善醫院藥事管理委員會，職責明確，制度健全、記錄完整。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。2011年被通報批評的醫生12人次，經濟處罰達1200元。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。專項整治前抗菌藥物使用比例為64%，藥占比為40.6%，抗菌藥物費用占藥物占費用比為45.3%，整治后抗菌藥物使用比例為19.5%，藥占比為32.7%，抗菌藥物費用占藥物占費用比為19.7%。開展專項整治活動，進一步提高了臨床合理用藥水平，降低患者醫藥費用。目前我院抗菌藥物使用已達到整治目標，在省內屬先進行列，得到了病人和社會各界的充分肯定。

第三篇：“醫療質量萬里行”活動開展情況匯報

漢濱區第一醫院

“醫療質量萬里行”活動開展情況匯報 我院年初在總結2010年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，根據2011年全國衛生工作會議有關要求和《2011年衛生工作要點》制定了2011年“醫療質量萬里行”活動方案，并在工作中予以實施，現將我院“醫療質量萬里行”活動開展情況總結匯報如下：

（一）加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

1、上半年由醫院藥師陳善菊，檢驗科主任王濤、鐘英志副主任醫師、醫務科長李蘇娟及醫院資深醫師分別主講《合理用藥》、《傳染病防治法》、《合理用血》、《徒手心肺復蘇》《法律法規》《核心制度》《心腦血管疾病診療性進展》共計7次。

2、選派13人到省級單位外出學習，其中長訓5人，短訓8人。市內學習約30余人次。

（二）加強對15項核心制度、三基三嚴的培訓考核并對落實情況定期進行督導檢查。

1、督促各科每月進行業務學習及“三基三嚴”訓練，每周在業務查房時，對各科本月的培訓考核內容（核心制度、三基知識）現場提問，控固學習效果，提高全院醫務人員業

務水平。

2、做到每月進行“三基”訓練考試1次，2011年上半

年我院共進行6次三基三嚴考核，全院職工均能按時參加考

核，并取得較好成績，三基三嚴考核覆蓋率及合格率均達到

90%以上。

3、醫務科組織對急診科、五官科、麻醉科、中西醫結

合科、骨科，放射科全體醫師進行了一對一心肺復蘇培訓考

核，均取得了優異成績、對臨床醫師進行了全面查體考核成績均在90分以上。

4、于4月28日成功舉行全院西醫、護四人配合技能操

作大比武，評選出前3名科室并給予全院通報表彰、獎勵。

（三）加強合理用藥培訓及檢查。

1、嚴格合理用藥及處方規范化管理，2011年1-6月

份共抽查處方3005張，合格率為98.3%。門診百張處方抗生

素使用率平均為24.2%；住院病人抗生素使用率平均為

75.8%。共抽查終末病歷及運行病歷1490份，每月通報并對

存在問題予以分析點評，提出整改意見，對不合格處方、不

合理用藥者及違反抗生素分線管理者予以處罰，共計750元。

通過大家共同努力，抗生素分線管理情況及性良好，明顯的不合理用藥情況基本得到糾正。

2、已組織合理用藥專題培訓2次、每周一次業務查房，對國家衛生部及陜西省新出臺的一些合理用藥的相關法律

法規及其他合理用藥的相關知識進行宣傳學習；結合《全國抗菌藥物專項整治活動》，強化抗菌藥物臨床應用的各項指標的落實，對不合理用藥典型病例進行分析點評并當場反饋，督促改進，使抗菌藥物臨床應用的合理性進一步提高，有效的促進了臨床合理用藥的開展。

（四）加強用合理血知識培訓及管理。

1、全體臨床科主任、檢驗科主任參加市級學習班1次，職能部門主任加市級學習班2次，院內培訓2次，考核1次，成績均合格。

2、對上級檢查中存在的問題及時整改。

（五）及時完成各項指令性任務

1、上半年業務院長帶領醫務、護理、感控、質控人員共下鄉7次對河西，吉河衛生院進行了全方位督導檢查，現場培訓。

2、共派出130余人，圓滿完成焰火晚會醫療救護、高考體檢、高考醫療救護、抗洪搶險演練、衛生防疫救護演練、兩會醫療救護等各類指令性任務9次。

（六）嚴格依法執業

對麻醉科的一名助理醫師進行了清退，輔助科室的助理醫師均在上級醫師指導下工作，確保醫療安全。

第四篇：2011年醫療質量萬里行自查報告

衛生院2011年醫療質量萬里行自查報告

根據縣衛生局文件，《甘肅省“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的有關要求，我院于2011年7月開展了自查活動，現報告如下：

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了2011年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施。

一、做好臨床合理用藥

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；并已將醫院藥品供應保障體系制度化。“醫療質量萬里行”活動領導小組還專門在綜合住院部抽查了現場病史，并發現存在（1）抗生素管理不夠規范，（2）抗生素使用時間過長，（3）規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態檢測力度，促進臨床合理用藥。

二、安全生產

我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境等方面存在的隱患，制定了突發時間應急預案；加強了對重要設備、關鍵設備和裝置的日常管理和維護、保養并保障安全運行。對宿舍等相關部門進行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏水等。

三、醫院感染

已創建“醫院感染領導小組”職責明確、分工負責，運轉良好。定期組織醫務人員培訓、考核。我院嚴格執行無菌技術和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達標。在綜合住院部抽取的病歷中，未發現治療過程中應用多種抗生素的現象。清潔工每日對地面、凳子等公共場合設施進行消毒。在檢查中未發現亂丟棄醫療廢物現象。

四、優質護理 我院強調相互之間良好的護患溝通，關注服務對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達給病人。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強晨間護理、三查八對制度、嚴格無菌技術操作等，提高了服務質量，且得到了患者和家屬的好評。

在這次自查中還發現門診地面較臟。今后我院將加大力度督導醫療服務質量，做到早發現，早更正。為患者提供更好的醫療環境。

阿子灘鄉衛生院 2011年7月28日

第五篇：2009年醫療質量萬里行自查報告

2009年醫療質量萬里行自查報告

根據《關于印發2009年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動，現報告如下。

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了09年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，涵蓋了院辦、醫務處、護理部、科教處、人事處、總務處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗科、中心實驗室等主要科（處）室，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施；并專門成立了醫療服務督查辦公室，負責督查涉及醫療服務的各個環節。

一、做好醫療技術臨床應用管理，促進臨床合理用藥

按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手 術分級管理制度，將各種各類手術分為特大、大、中、小四級手術，各科室根據規定，確定具體手術級別及手術人員名單。醫院對各級手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其能開展對應級別的手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；修訂了一系列制度，包括“處方點評制度”（4項）、“Ⅰ類切口預防用藥相關制度”（3項）、“用藥安全有關制度”（5項）；落實了安全用藥5項措施，并已將醫院藥品供應保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級使用問題。對照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標識，無易制毒和放射等藥品。

醫療服務督查辦公室還專門進病房抽查了兩個科室的現場病史，發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。

為進一步推進“病人安全目標”，根據活動方案的要求，我院新建了“患者識別腕帶使用規定”和“臨床危急值電話報告登記本”，在原有“壓瘡預防、監控”制度的基礎上，增訂了“壓瘡診療及護理規范”。我院將進一步協調落實手術前“time out”的核對要求，強化對臨床醫務人員洗手操作依從性的培訓和督查，繼續落實病人安全目標。

二、實驗室生物安全

按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等規定，我院對實驗室生物安全、質量控制和管理進行了全面檢查。

我院各項實驗室制度健全，尤其是生物安全、化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。P2實驗室備案證，PCR實驗室合格證齊全，相應SOP制度完善，相關工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護設施齊全。所有臨床檢驗項目制訂了SOP，并嚴格執行SOP，所有檢驗項目均有收費標準，“三證”齊全。有儀器保養、維修，試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。已開展突法實驗室生物污染事件演練并進行考核。

三、安全生產

根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境

等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行；對宿舍、食堂、營養部等相關部門進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。

四、醫院感染

我院自05年起，一直設有獨立的醫院感染管理科，專職負責感染控制工作。對照《醫院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫院感染控制SOP。自2004年9月起對ICU內醫院感染控制重點項目開展了前瞻性調查：包括呼吸機相關肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染，有原始登記資料，且每半年對數據進行總結及反饋。目前已現場查看了醫院內的重點部門（產房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術室、中心供應室、微生物實驗室、內鏡中心等），均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。新進消毒液、消毒器械或一次性使用醫療器械、器具均需醫院感染管理科簽字審核后才能引進、購置。已制定醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追究記錄。發熱門診配有充足的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民醫院 2009年9月24日