第一篇：病例書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

病例書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，大家認(rèn)為新《規(guī)范》與試行版相比，有以下幾個(gè)比較突出的特點(diǎn)。一是對(duì)醫(yī)生的病歷書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項(xiàng)目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調(diào)整為“入院時(shí)間”和“記錄時(shí)間”；日常病程記錄中對(duì)病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對(duì)“疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應(yīng)有“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”；“會(huì)診記錄”中明確指出“申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個(gè)章節(jié)規(guī)范了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。三是簡化了護(hù)理記錄：《規(guī)范》省去了對(duì)一般患者護(hù)理記錄的要求，將危重患者的護(hù)理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護(hù)理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導(dǎo)的“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的理念有機(jī)地結(jié)合了起來，有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。四是細(xì)化了入院記錄的內(nèi)容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時(shí)對(duì)首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃都提出了具體的要求。五是強(qiáng)化了手術(shù)安全管理：《規(guī)范》在“術(shù)前小結(jié)”中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進(jìn)行記錄；增加了對(duì)麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)安全核查工作和手術(shù)清點(diǎn)工作。同時(shí)對(duì)于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細(xì)記錄。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項(xiàng)均歸入病程記錄范疇，更具科學(xué)性。《規(guī)范》將“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。七是擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍：《規(guī)范》在以前試行時(shí)只強(qiáng)調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎(chǔ)上，增加了“麻醉、輸血治療”等項(xiàng)目也要履行知情同意書；對(duì)病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。

第二篇：病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

2016.8.10 通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)生的病歷及處方書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項(xiàng)目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調(diào)整為“入院時(shí)間”和“記錄時(shí)間”；日常病程記錄中對(duì)病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對(duì)“疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應(yīng)有“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”；“會(huì)診記錄”中明確指出“申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個(gè)章節(jié)規(guī)范了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。三是簡化了護(hù)理記錄：《規(guī)范》省去了對(duì)一般患者護(hù)理記錄的要求，將危重患者的護(hù)理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護(hù)理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導(dǎo)的“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的理念有機(jī)地結(jié)合了起來，有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。四是細(xì)化了入院記錄的內(nèi)容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時(shí)對(duì)首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃都提出了具體的要求。五是強(qiáng)化了手術(shù)安全管理：《規(guī)范》在“術(shù)前小結(jié)”中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進(jìn)行記錄；增加了對(duì)麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)安全核查工作和手術(shù)清點(diǎn)工作。同時(shí)對(duì)于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細(xì)記錄。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項(xiàng)均歸入病程記錄范疇，更具科學(xué)性。《規(guī)范》將“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。七是擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍：《規(guī)范》在以前試行時(shí)只強(qiáng)調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎(chǔ)上，增加了“麻醉、輸血治療”等項(xiàng)目也要履行知情同意書；對(duì)病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。

（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)（大液體、維生素可暫時(shí)使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

第三篇：病例書寫規(guī)范培訓(xùn)(一)

病例書寫規(guī)范培訓(xùn)

（一）一、考試目的：

規(guī)范臨床醫(yī)生病例書寫。

二、考試對(duì)象：臨床醫(yī)生

三、培訓(xùn)內(nèi)容：抽查運(yùn)行病例，內(nèi)二科一份、內(nèi)三科兩份、外科

兩份病例；

四、考試方法：對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行集中培訓(xùn)和閉卷考試

五、考試結(jié)果：參加培訓(xùn)總計(jì)31人，其中29人參加考試，考試成績及格率100℅

六、改進(jìn)措施：

1、各科室晨會(huì)組織學(xué)習(xí)，努力掌握病例書寫相

關(guān)知識(shí)，對(duì)個(gè)別醫(yī)生掌握不夠全面的，應(yīng)引領(lǐng)他們重視學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)態(tài)度，盡快熟知相關(guān)知識(shí)。

2、科內(nèi)加強(qiáng)病例質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

第四篇：實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時(shí)間： 病史采集時(shí)間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時(shí)。

【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時(shí)無明顯誘因于晨起時(shí)突感右側(cè)肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況）【系統(tǒng)回顧】

呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。

【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史。

【個(gè)人史】出生成長于原籍，長期原籍務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒史。否認(rèn)冶游史。

【婚育史】22結(jié)婚，育有2女，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。【月經(jīng)史】（時(shí)間）量中，色紅，無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾病②家族中傳染史及遺傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動(dòng)體位，語聲清晰，對(duì)答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點(diǎn)

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個(gè)）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。

眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無充血、蒼白，球結(jié)膜無水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。眼球運(yùn)動(dòng)正常。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）。

耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。乳突無壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無鼻翼煽動(dòng)。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。

口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）。口腔粘膜無出血點(diǎn)、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度），氣管居中。（頸兩側(cè)是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無畸形（對(duì)稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動(dòng)），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對(duì)稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。（有無肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。無胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無異常搏動(dòng)（位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度）。

觸診：心尖搏動(dòng)較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動(dòng)脈：橈動(dòng)脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。）周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng) 腹部：視診：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對(duì)稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。

舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體無力9小時(shí)入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃

簽名

【辨病辨證依據(jù)】

中醫(yī)辨病：痰瘀閉阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應(yīng)酬。

3、時(shí)值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿。《素問·痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。胃傷則食不化，脾傷則濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運(yùn)行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。《類證治載·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制，日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級(jí)。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進(jìn)展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進(jìn)食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調(diào)的癥狀。患者雖時(shí)有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時(shí)疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常。患者平時(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級(jí)（極高危）

3、心功能Ⅰ級(jí)

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計(jì)劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計(jì)劃

治療原則：通陽化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計(jì)劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。

簽名：

第五篇：衛(wèi)生院病例書寫規(guī)范和管理制度

衛(wèi)生院病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求：

1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。

3、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將本科初步診治意見及請(qǐng)求會(huì)診目的在病歷上填寫清楚。

5、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。

7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求：

1、對(duì)新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。

2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。

3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。

4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。

5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間，處理當(dāng)時(shí)及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。Ⅰ級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ級(jí)護(hù)理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級(jí)護(hù)理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。

6、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄，科間會(huì)診由被邀醫(yī)師書寫會(huì)診記錄并簽字。

7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。

8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級(jí)醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

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END

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