第一篇：護士病例的書寫

護士病例的書寫

1、符合護理程序，護理記錄應反映護理診斷及護理過程的記錄系統與護理計劃有相互調合作用。

2、能及時，準確、動態地反應病人情況，記錄應有對病人病情有意義的觀察資料，執行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理后的反應結果。也包含病人從護理人員接受相關疾病的健康教育的摘要。

3、依病人的現狀：提供最新、最完整、最重復的資料，以簡明、精確的方式記錄。

4、有科學研究價值，護理記錄在研討或訓練中，提供有意義的資料，并能給其他醫務人員提供溝通資料。

5、具有合法性，護理記錄是病人接受醫療或護理的法律依據。記錄不能遺失涂改或造且應隨病保存，記錄須用能長期保存的筆跡如鋼筆。由注冊的護理人員簽名或蓋章。如實習護士記錄應有注同護理人員簽名。

6、表格的設計和記錄，應在實踐進程中，根據臨床各護理專業的特點和病人的需要，不斷加以修改，完善，以達到規范。表格種類包括病人入院評估表、病人住院評估表、護理診斷問題項目單、護理記錄單、出院小結、宣教實施單。現將衛生部護理中心提供護理病歷表格供參考。

第二篇：病例書寫

病歷書寫試題及參考答案

3、李某，男，62歲，干部，2004—1—20 初診

患者于10年前冬季因感寒而發咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有發作，自服多種抗生素及治療“氣管炎”藥物（藥名及藥量不詳）不效，每次發作持續時間越來越長，至氣溫轉暖后緩解，本次發病已四個月。現癥：咳嗽，咯痰，痰粘膩，色白，晨起時多為灰色，每日晨起必大咳一陣，痰出后咳嗽暫時減輕，胸悶不舒，口淡食少，腹脹便溏。吸煙史40年，每天約20支。查體：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白無華，咽無充血，扁桃體不腫大，聽診雙肺下野可聞及少量濕羅音，舌質淡紅，苔白膩，脈濡滑。輔助檢查：心電圖正常，血常規正常。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。要求：根據以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據：

長期吸煙，傷及肺氣，故每遇氣候突變容易感受外邪而出現咳嗽、咳痰。咳嗽日久導致肺脾兩虛，水津失運，痰自內生，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽聲重、痰多色白而粘；痰濕阻肺，肺氣不宣，故胸悶；脾虛運化失常則見口淡食少、腹脹便溏。舌質淡紅，苔白膩，脈濡滑為痰濕內盛之象。西醫診斷依據：

1、每年咳嗽、咯痰多于3個月已2年以上。

2、胸片提示兩肺紋理增粗、紊亂，未見其它心肺疾病。入院診斷： 中醫診斷：咳嗽 痰濕蘊肺

西醫診斷：慢性支氣管炎 治法：健脾燥濕 化痰止咳

方藥：二陳湯、三子養親湯加減

半夏 10g 茯苓 15g 陳皮 15g 甘草 5g 蒼術 15g 厚樸 10g 蘇子 10g 白芥子 6g 萊菔子 10g 白術 10g 炙杷葉 15g 海浮石 15g

4、張某，女，26歲，農民，2001—6—18初診

于20年前因氣候變化出現胸悶，喘息，喉中痰鳴等癥狀，經某醫院治療后好轉，但常因勞累或氣候變化上癥再發。一周前因勞累癥狀再發而來診。現癥：喘息氣粗，喉中痰鳴，咳吐黃痰，粘濁稠厚，咳吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，大便調。查體：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面紅，氣管居中，兩肺滿布哮鳴音，未聞及濕羅音，心濁音界不大，心率94次/分，律整，無雜音，雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：血常規示WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細胞7%。胸片：心肺未見異常。要求：根據以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據：

痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故喘息，喉中痰鳴；熱蒸液聚生痰，痰熱膠結，故咳吐黃痰，粘濁稠厚；痰熱郁蒸，則煩悶，自汗，口

苦，口渴喜飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數為痰熱之象。西醫診斷依據：

1、胸悶，喘息，喉中痰鳴反復發作20年，多因氣候變化或勞累誘發。

2、兩肺滿布哮鳴音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細胞7%。入院診斷：

中醫診斷：哮證（發作期）熱哮

西醫診斷：支氣管哮喘 治法：清熱宣肺 化痰止咳 方藥：定喘湯加減

白果 10g 炙麻黃 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 蘇子 10g 黃芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 魚腥草 30g 瓜蔞 20g

5、記某，男，44歲，工人，2001—9—27初診

患者于3年前因飲酒過度出現嘔吐，以后常因飲食不適或情志不暢而嘔吐，未系統診治，5天前因飲食過量癥狀加重而來診。現癥：嘔吐反復發作，口燥咽干，饑不欲食，二便調，夜寐差。查體：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘壓痛（+），無反跳痛及腹肌緊張，舌質紅津少，脈細。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。肝功正常。B超肝膽未見異常。

要求：根據以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據：

飲酒過度，致生胃熱，耗傷胃津，胃失濡養，氣失和降，故嘔吐反復發作，饑而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌質紅津少，脈細為陰虛之象。西醫診斷依據：

1、嘔吐反復發作3年。

2、胃脘壓痛。

3、胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。入院診斷： 中醫診斷：嘔吐 胃陰不足

西醫診斷：慢性萎縮性胃炎 治法：滋養胃陰 降逆止嘔 方藥：麥門冬湯加減 黨參 10g 麥冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陳皮 6g 蘇梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57歲，農民，2002—4—22初診 患者于8小時前晨起時發現右側肢體無力，麻木，遂乘車來我院就診。現癥：右側肢體癱瘓，麻木，頭暈目眩，二便調。既往有高血壓病史5年。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面紅，雙肺未見異常，心濁音界略向左下擴大，主動脈瓣聽診區第二心音亢進，神經系統檢查：意識清楚，不完全運動性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側肢體肌力0級，右側肢體痛覺減退，右巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦細。輔助檢查：頭顱CT示腦梗塞。

要求：根據以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據：

患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽上亢，風陽內動，挾痰走串經絡，脈絡不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強語騫；肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈，目眩

；舌紅，脈弦細為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫診斷依據：

1、靜態起病，右側肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強語騫8小時。既往有高血壓病史5年。

2、意識清楚，不完全運動性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側肢體肌力0級，右側肢體痛覺減退，右巴氏征陽性。

3、頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：

中醫診斷：中風、中經絡 肝腎陰虛 風陽上擾 西醫診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞

治法：滋陰潛陽 熄風通絡 方藥：鎮肝熄風湯加減

白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g

第三篇：病例書寫細則

石衛醫字〔2011〕22號

關于印發《河北省醫療機構病歷書寫規范細則》和《河北省醫療機構住院病歷書寫質量評估標準》的通知

各縣（市）區衛生局，有關醫療單位：

為進一步加強醫療機構病歷管理，提高病歷書寫質量，依據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》等法規和規定，省衛生廳組織專家制定了《河北省醫療機構病歷書寫規范細則》和《河北省醫療機構住院病歷書寫質量評估標準》，現印發給你們，請結合工作實際，遵照執行。執行中的問題和建議，請及時反饋市衛生局醫政處。2007年下發的《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》（冀衛醫字﹝2007﹞87號）和《河北省住院病歷書寫質量評估標準》（冀衛醫﹝2004﹞100號）同時廢止。

同時，為進一步提高醫務人員病歷書寫質量，省衛生廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣以供參考。

附件：

1、部分病歷書寫格式式樣

2、河北省住院病歷書寫質量評估標準

3、河北省醫療機構門診病歷書寫質量評估標準

附件：河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則附件.doc下載

二〇一一年三月二十三日

第四篇：泌尿外科病例書寫病例

（一）病史

一般記錄

要

求

與

普

通

外

科

相

同。

泌尿外科疾病主要表現有下述幾類癥狀，應在病史中詳細記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據。

1．排尿異常 ①尿次增加：注意發病時間，應分別記錄日夜排尿次數，以分數式記錄；日間排尿次數記為分子，夜間排尿次數記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現為開始排尿遲延，無力，尿線變細，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關系。④尿急、尿失禁：注意發生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關系，尿失禁者有無正常排尿。2．尿量異常 詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，量改變與其他癥狀的關系及對各種治療的反應。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分數式分別記錄日、夜尿量。

3.尿成分異常（1）血尿 注意誘發因素及持續時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現的時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應詢問其形態，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關系，如出血傾向、過敏反應、長期服用鎮痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。（2）尿混濁 注意混濁出現時機及持續時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發現膿尿、結晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意結石排出的時間、次數，結石的形態、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性質，發作次數及持續時間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區域，追詢疼痛誘發因素與其他癥狀之間的關系。

5．腫物 發現的時間、部位、性質，生長速度，形態、大小改變，活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關系。

6．腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。

7．生育及性功能異常 有關婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽萎與神經系統癥狀的關系，有無性欲亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

8．高血壓癥 高血壓發生的時間、進展情況、對藥物治療的反應有無高血壓家庭史、其他并發的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

9．腎上腺皮質功能亢進癥的異常表現 包括皮膚、毛發、體型的異常改變，性征異常，電解質代謝異常，發展變化的情況。

10．畸形、創傷、手術史、難產史，以及生活地區、職業等，也與各種泌尿外科疾病有密切關系，應詳細詢問與記錄。

（二）體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎上，應對泌尿生殖系統進行專科檢查： 1．腎區檢查

（1）視診 是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態。脊柱是否彎曲，彎向何側，有無腰大肌刺激現象。

（2）觸診 有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動情況，表現光滑否，有無結節。如有腫物，應注意其硬度、活動度，有無波動感。

（3）叩診 肋脊角有無叩擊痛。

（4）聽診 劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導方向。2．輸尿管區檢查 沿輸尿管區有無腫物、壓痛。3．膀胱區檢查

（1）視診 下腹部有無腫物，注意其大小、形態、部位及其與排尿的關系。

（2）觸診 恥骨上區有無壓痛。如有腫物，應注意其界限、大小、性質，壓迫時有無尿外溢，必要時于排尿或導尿后重新檢查，或作雙合診檢查。

（3）叩診 是否為實音。4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況，與實際年齡、性別是否相符合。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲。

（3）女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。

（4）陰囊內容物檢查 注意兩側陰囊的大小、形態是否對稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結節、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結節及壓痛；皮下環是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會陰部感覺有無異常。

5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結節或腫塊，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發現。繪圖標明其大小及部位。檢查老年患者時，須防發生虛脫。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關特殊體征檢查，亦應包括在泌尿外科的檢查項內：

（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動幅度，以及各種有關的神經反射。

（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結節或腫塊。（5）疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。

第五篇：病例報道書寫格式

摘要

摘要需簡介整個病例，要討論的問題，還有本案例傳達的信息，病例報告的摘要通常非常短，最好不要超過 150 字。

前言

前言會介紹案例要處理的問題，在必要之處引用相關的文獻，前言通常會用一句話結尾：敘述病患和病患遭遇的基本情況。

病例

這個章節需要依照以下順序提供病例信息：

1.病患敘述;2.病歷;3.身體檢查結果;4.病理檢查和其他檢查結果;5.治療計劃;6.治療預期結果;7.實際結果。

病例介紹要清楚地交待病程經過的必要細節，要有病人的發病、發展、轉歸及隨訪的結果等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性，各種懷疑或推測性語句。

因病例報告所撰寫的是罕見的或是有特殊意義的病例，故應將有特殊意義的癥狀、體征、檢查結果、治療方法詳細描述，突現重點。

描述病史時，要交待清楚發病時間、主訴及病情經過。對反復發作性疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史。外傷患者要寫受傷情況。實驗室檢查及影像學檢查通常只列陽性的和必要的陰性結果。無相關意義的其它陰性結果可省略。對有特殊意義的陽性結果就注意前后對比。手術治療要說明手術名稱、術前處理、術中發現、術后處理、術后反應。治療結果既要說明療效，又要說明副作用。

作者需要確保文章里包含所有的相關細節，剔除不必要的內容。

討論：

這是病例報告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得發表的關鍵章節。開頭可從前言已提到的信息開始發展，著重在為何該病例值得注意還有它牽連的問題。

然后簡介同樣主題的既有文獻。(如果期刊要求文獻回顧為獨立章節的話，要放在討論之前。)討論病患的主要情況已有的理論和研究發現，整個綜述應收斂到病例中引發疑惑的主要原因以及最主要的挑戰。

最后將病例與文獻連結，說明病例傳達的信息，作者需要闡明這個病例與目前對該問題的認知是否相同，本案例的證據對未來的臨床時間有何價值與貢獻。

結論

依據期刊要求的格式，病例報告會以以結論或概要作結，這部分需帶讀者看此案例報告涵蓋的重點，作者可以提供建議反饋給醫生、老師或研究人員。有些期刊不想要將結論獨立成一個章節，那么可以改成在討論章節的最后一段進行總結。