第一篇：值班、交接班及病例書寫規范制度

“三基三嚴”培訓系列

培訓內容：值班、交接班制度及病例書寫規范制度 主講人： 培訓時間：

培訓地點：婦科學習室 參加人員：

培訓內容如下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。值班醫師必須具有執業資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經驗。所有值班醫師必須報經醫務科備案。

2、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病人應于床前交接班。

3、醫師下班前，應將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新入院病人、手術病人及手術后三天內的病人。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。

5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師會診處理。

6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。手術科室值副班人員當日不得安排手術。

7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

8、每日晨交班時，值班醫師將患者病情變化及處理情況報告主治醫師或主任醫師，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

9、值班醫師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

10、值班醫師負責值班室的清潔衛生，保持室內整潔。正常工作時間不得在值班室內看電視、打電腦、玩游戲等，一經發現或舉報查實將嚴肅處理。

二、病歷書寫基本規范與管理制度

（一）病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。

2、力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，病歷不得涂改、補填、剪貼，醫生應簽全名。

3、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語及口頭語言。

4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，方可以外文原名書寫。

5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術必須按照疾病和手術分類等名稱中文填寫。

6、簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規定規范書寫。

7、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號。

8、各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。

9、病歷的每一頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者應劃“—”。

10、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

（二）門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、病案必須包括主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫師簽全名。

3、初診必須系統進行體格檢查，時隔三個月以上的復診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

4、所作輔助檢查結果必須載入病歷中。

5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應及時提請上級醫師會診或科內會診，并詳細記載會診內容及今后診療計劃，以便復診時參考。

6、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。

7、根據患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開具診斷書。

8、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

9、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、必須據實記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳細至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。

3、危重疑難的病例必須體現首診負責制，必須記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。

2、對新入院患必須規范書寫住院病歷，內容包括姓名、姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊松果、診斷等，醫師簽全名。

3、住院病歷必須在次日晨上級醫師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病例可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前必須書寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

4、實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫師指導下進行。

5、住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。

（五）入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

（六）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

2、因新發疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

4、患者再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

（七）表格式病歷的書寫要求與格式：

1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

2、實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

3、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

（八）病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄經治醫師記錄，一般病人每1～2天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發生變化的病例必須隨時記錄。

2、手術得的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄必須及時、詳細地填寫入病程記錄或另附手術記錄單。

3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

4凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、車院記錄。轉院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫務科或分管院長批準。

5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于相關醫療文件中，以便復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論必須在患者死亡后一周內完成并有記錄。

6、中、醫中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合治療內容。

第二篇：護理工作規范—值班、交接班制度

值班、交接班制度

1.值班人員應遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2.值班人員應嚴格遵守各項規章制度，按醫囑和患者病情需要對患

者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會可賀打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證

各項治療護理工作準確及時完成。

4.建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包

括：病室工作動態（包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交班記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀態等。

5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理

好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未處理好不交接，未為下一班做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。

對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

7.晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患

者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

第三篇：值班交接班制度

蒲場鎮大溪小學教師值班交接班制度 為確保學校財產的安全，消除安全隱患，實行日常、節假日教師值班制度。

一、工作職責：

1、值班教師不定時地對校園進行巡查，重點檢查學生電腦室、食堂等重點部位，同時也要對教室、門窗、校門安全情況進行巡視。

2、如遇重大的突發事件，應在第一時間報告學校領導，并與公安機關取得聯系。

3、如實填寫《教師值班日志》并簽字。

二、值班紀律：

1、嚴格遵守值班時間，按時到崗，不遲到不早退，不得空崗；通訊工具必須保持暢通；

2、有事不能到崗要及時向帶班領導說明情況，并自己同其他教師調換好，確保學校24小時有人值班；不得私自找校外人員代班。值班期間，不得在崗位上做和值班無關的事情，不得擅自離開工作崗位。

3、禁止值班人員私留外人住宿、聚餐、酗酒或從事其它活動，做到文明值班。

4、值班人員要注意發現安全隱患，避免各類事故的發生。

5、如遇突發事件或不安全事故，要及時向領導匯報，不得延誤時限。

6、值班教師因擅自離崗、玩忽職守等造成重大事故，要追究責任。

7、師生信函要及時通知相關人員；外來人員一律做好出入登記；禁止機動車輛進入校園。

8、交接班必須做好交接班手續，交接班時，未完成的任務及時向接班人交代清楚。

三、值班人員、交接班時間、地點

1、值班人員：教師值周表

2、交接班時間：8：00——8：303、值班地點：治崗亭。

四、本制度從2013年3月1日執行。

第四篇：值班交接班制度

值班交接班制度

(一)醫師值班、交接班制度 1.值班制度

（1）為確保醫療工作連續有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。

（2）病區值班由科主任統一以周排班。排班表一式三份，每周五前把下周排班表一份留科室，一份報人事處和醫務處，值班人員一經確認，無特殊情況，未經許可不準私自調班，調班、請假等應經科主任批準。（3）獨立值班醫師必須具備注冊執業醫師條件。

（4）臨床科室值班原則上應實行三線醫師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫師負責制。一線值班由住院醫師或副主診醫師擔任；二線值班，由主診醫師擔任，不必要時二線醫師也可值一線班；三線值班由科主任擔任。

（5）一線值班應24小時堅守在值班崗位上；二線、三線值班實行聽班制。一線值班因手術、會診、?？崎T診等離開病區時，應向值班護士說明去向，如離開時間較長或病區有需隨時監護的危重病人，一線值班醫師應委托好臨時接替人員，并向值班護士書面說明。

二、三線值班必須方位明確，通訊暢通、隨請隨到。

（6）值班醫師負責班內的各項醫療工作，對急診入院病人、危重病人或因病情變化而臨時處理的病人，在作必要的處理后，應及時完成有關醫療文書的書寫。

（7）一線或二線值班醫師遇有疑難問題或有危重病人入院時，應根據情況，盡早請經管醫師或上級醫師到位處理和主持救治工作。

（8）醫技科室根據科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫師、技師分別獨立值班，疑難報告及時請上級醫師會診或審核。（9）一線值班醫師，可在正常班下班前一小時用餐，但必須提前15分鐘到達病區接班，接受科內或各醫療組交辦的醫療工作。2.交接班制度

（1）病區應設值班醫師交接班簿，每班應做好交接。

（2）范圍：重點做好危重病人、新病人、手術病人及病情明顯變化病人的交接班工作。

（3）經管醫師下班前應向當日值班醫師做好重點病人的書面和床頭交接工作，對尚在搶救的危重病人和正在處理的新入院病人應繼續處理，待病情相對平穩并做完有關紀錄后，方可交給值班醫師。

（4）值班醫師在下班前應將上述重點病人的病情及處理措施扼要記入交接班簿，并簽名和記錄日期；接班醫師在接班時閱讀后，亦應簽名，以示負責。

（5）接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，并將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區。

（6）值班醫師在次日晨會上，簡要匯報交接班范圍內的病情及處理情況，以及尚需繼續觀察、追蹤的事項和其他重要情況。（7）值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行交班。

（二）護理值班、交接班制度 1.值班制度

（1）值班人員應堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時的進行。

（2）交班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥物、搶救用品、呼吸機氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便夜班工作。2.交接班制度

（1）每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到病房，清點物品、閱讀重點病人護理記錄、交班記事本。

（2）交班者在接班者未接清楚之前，不得離開崗位，遇到特殊情況應詳細交代，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。（3）交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。交班時發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生缺陷或物品遺失應由接班者負責。

（4）交班者共同巡視檢查病房，查看病人是否在病房，病人的病情是否符合交班記錄，重病人基礎護理、?？谱o理是否符合要求，病房是否達到管理要求。對特殊情況，如情緒、行為異常和未請假外出病人，除向接班護士詳細交班外，還應做好記錄，同時向主管醫生或值班醫生報告，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。（5）交班內容

①病人動態：包括病人總數、出入院、轉科、手術等人數，新入院病人、危重病人、搶救病人、及護理病人、大手術前、或有特殊變化的病人及死亡等情況。②病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀，量；輸液內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況等。

③物品：包括備用藥、常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好狀態。

④床邊交班內容：病情（病人面色、脈搏、呼吸狀況及情緒變化），液體有無滲漏及滴速，特殊治療，全身皮膚情況（有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化）；床鋪是否整潔、干燥，各種管道有無脫落或阻噻，是否通暢、引流液色、性狀、量、病人的癥狀等。

第五篇：值班交接班制度

值班交接班制度

一、說明

本制度適用于24小時輪流值班的人員。

二、制度

1、值班人員必須著工裝。

2、值班人員提前5分鐘到崗，進行交接。

3、交接內容包括：值班記錄、值班物品、未完成工作。

4、值班人員聽從值班領導的統一調度。

5、值班過程中無特殊原因，不能離崗。

6、確需離崗，則報告值班領導，經同意后，安排人員代崗。

7、不能利用值班時間從事與工作無關的活動。

8、值班過程中遇到無法自行解決的問題，及時向上級領導匯報。

9、接班人員未到崗前，交班人員不能離崗。

10、因特殊原因不能按時到崗，則提前向值班領導說明/值班領導另行調整。