第一篇：二甲醫(yī)院等級達標實施方案2.0(新)

XX縣人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的實施方案

醫(yī)院等級評審是國家衛(wèi)計委對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)院服務、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行的綜合評價。四川省新一輪醫(yī)院評審工作即將全面展開，評審結果將對醫(yī)院的長期發(fā)展產(chǎn)生極大的影響。為了確保我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱“二甲”)評審，根據(jù)衛(wèi)計委《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》要求, 結合我院實際情況特制訂本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義實現(xiàn)為指導，全力實施健康中國戰(zhàn)略，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,滿足人民群眾多層次 1 的醫(yī)療服務需求，我院將認真按照衛(wèi)計委《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》要求，切實做好各項工作。緊密圍繞醫(yī)院能力建設，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療服務，降低運行成本為重點。加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，全面達到二級甲等醫(yī)院評審評價新標準，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學發(fā)展、快速發(fā)展，更好地履行社會職責和義務。

二、目標任務

（一）全力以赴，在2018年順利通過省級醫(yī)院評審專家委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

（二）以評促建、以評促改、評建并舉，重在內(nèi)涵，進一步把 “三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動等工作扎實推進。

（三）通過二甲評審工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、醫(yī)術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和一套有秩序、有約束、有激勵、有活力的運行機制，使醫(yī)院綜合實力得到強有力提升醫(yī)院整體實力和技術水平進入州內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、組織機構

為確保達標工作順利進行，醫(yī)院成立“二甲”達標領導小組，院長是“二甲” 達標工作第一責任人，達標領導小組下設達標 2 辦公室，負責起草制定達標工作方案、任務分解、組織實施、工作檢查、督辦問責等，并負責全院達標資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導等工作；科室成立達標工作小組，科主任是科室達標工作第一責任人，各科室設內(nèi)審員、資料員負責科室的基礎資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管工作。

（一）達標領導小組及職責 組 長：XX 副組長：XX 成 員：XX 職 責：

1.在組長領導下，研究和決策迎評工作實施方案和工作計劃；

2.聽取評審辦在不同推進階段存在的問題并提供解決方案的匯報，研究和決策，解決問題；

3.根據(jù)不同領導成員所負責的專業(yè)管理委員會，定期召開多部門協(xié)作會議（原則上每月不少于一次），研究解決跨部門協(xié)作方面的問題，統(tǒng)籌各組做好達標工作的協(xié)調(diào)運作工作;4.授權評審辦可結合醫(yī)院獎懲辦法對準備推進過程中不作為因素（每階段工作中落實不力，整改不到位，督查不嚴格的科室及個人）有權實施處罰，并確保任務下達及政令暢通；

（二）達標領導小組下設達標辦公室（簡稱達標辦），成員如下：

主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX 職 責：

評審辦為院內(nèi)等級評審的統(tǒng)籌部門，為院領導決策評審相關事宜提供參謀和建議，并負責傳達和執(zhí)行評審領導小組會議有關決定，制訂和推進整體工作進度，監(jiān)督和檢查各部門迎檢準備推進情況。具體職能如下。

1.制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，研究和落實不同階段工作部署；

2.結合評審標準分解任務，并負責檢查、指導、督導任務完成；

3.收集準備階段中相關問題，為院領導決策評審相關事宜提供解決方案和建議；

4.制定等級醫(yī)院評審培訓計劃，督辦各部門落實培訓任務； 5.負責督查各管理組達標工作的落實、檢查、改進情況并提出指導性意見；

6.根據(jù)醫(yī)院評審小組的授權，代表院方針對推進階段存在的問題，下達督辦通知并限期整改，督辦問責,對工作主動、任 4 務完成成效突出的科室提出獎勵；

7.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)主控部門與責任部門間任務關聯(lián)，協(xié)調(diào)好各方面關系；

8.做好醫(yī)院評審期間的有關院外交流與參加外部培訓； 9.組織做好醫(yī)院的自評與申報工作。

10.現(xiàn)場評價后，做好各部門存在問題的督辦與整改，并向衛(wèi)生主管部門反饋。

（三）科室成立達標工作小組

各科室成立達標工作小組，由科主任任組長，護士長任副組長，內(nèi)設內(nèi)審員（可由科主任兼任）、資料員。全院各科室在醫(yī)院達標辦的統(tǒng)一部署下，成立各科室的達標工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作

內(nèi)審員職責：

1.受科室負責人的委派，熟悉掌握有關專業(yè)知識及審核技能，負責科室內(nèi)部質(zhì)量管理體系的內(nèi)部審核工作；

2.監(jiān)管科室內(nèi)部日常運行情況與評審標準的依從性和符合性；

3.通過內(nèi)審，對不符合要求的工作提出糾正和改進措施； 4.跟蹤、驗證糾正措施的落實情況；

5.參與院內(nèi)組織的各項相關培訓并組織做好科內(nèi)二次培訓；

6.與評審辦主動溝通，定期完成科內(nèi)責任條款的自評。資料員職責：

1.受科室負責人的委派，協(xié)助科室負責人分解資料建設任務；

2.督促科內(nèi)文檔、資料建設進度，并做好相關資料的匯總和整理；

3.參與院內(nèi)組織的各項相關培訓，做好與主控部門及時溝通，指導科室內(nèi)部人員規(guī)范和完善各項工作制度與醫(yī)療文書；規(guī)范資料標識，管理好各類評審相關資料。

（四）全院總體上分為醫(yī)療藥事組、護理院感組、綜合管理組三個管理組，每組由一名院領導牽頭負責，相關院級領導、部門及相關負責人任成員，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照二級綜合醫(yī)院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、自評評審工作。具體成員及職責如下：

1.醫(yī)療藥事組 組 長：XX 副組長：XX 成 員：XXX 6 職 責：

（1）負責對臨床、醫(yī)技和相關職能部門的檢查，對手術科室主要關注手術分級授權管理制度，院科兩級管理規(guī)定具體落實過程，質(zhì)量管理體系對質(zhì)量安全的保障情況，發(fā)現(xiàn)問題有無改進措施及能否解決情況；對非手術科室重點關注對復雜疾病如何實施多學科聯(lián)合診治，藥物授權使用、藥品管理及安全、藥師的作用等評審標準的資料準備和工作落實；

（2）負責所涉及的評審標準的解析，發(fā)現(xiàn)問題的解決問題的方案，供醫(yī)院決策；

（3）負責 檢查、督導本小組所涉及的各項工作的落實；（4）負責評審專家的陪檢、資料的準備、訪談人員的安排、問題的梳理和總結。

2.護理院感組 組 長：XX 副組長：XX 成 員：XX 職 責：

（1）負責醫(yī)院臨床護理、醫(yī)技科室的檢查，對手術和有創(chuàng)操作主要關注圍手術期管理，包括手術安全核查、切口標識、接送患者以及院感的預防等；對非手術科室的檢查選擇護理難度和護理量大的科室，重點是在操作過程中的查對、患者權益、7 藥品使用安全和院感預防措施的落實及涉及其他組有關護理、院感管理層面的問題的評審標準的資料準備和工作落實；

（2）負責所涉及的評審標準的解析，發(fā)現(xiàn)問題的解決問題的方案，供醫(yī)院決策；

（3）負責 檢查、督導本小組所涉及的各項工作的落實；（4）負責評審專家的陪檢、資料的準備、訪談人員的安排、問題的梳理和總結。

3.綜合管理組 組 長：XX 副組長：XX 成 員：XX 職 責：

（1）負責院級行政管理、職能部門、總務后勤保障部門、部分臨床及醫(yī)技科室的評審標準資料準備和工作落實；

（2）負責所涉及的評審標準的解析，發(fā)現(xiàn)問題的解決問題的方案，供醫(yī)院決策；

（3）負責 檢查、督導本小組所涉及的各項工作的落實；（4）負責評審專家的陪檢、資料的準備、訪談人員的安排、問題的梳理和總結。

（五）任務分解

達標辦依據(jù)評審分級及評審條款分配原則將《二級綜合醫(yī)院 8 評審標準實施細則（2012年版）》評審條款分解后于XXX年12月28日下發(fā)至各個科室，希望各個科室認真學習。

（六）各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院“二甲”評審實施方案、各階段的工作安排及要求，及時進行部署、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質(zhì)，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊歸檔工作。

四、實施計劃及節(jié)點

（一）學習動員階段（XX年12月—XX年1月）

1.制定二級甲等醫(yī)院評審的實施方案，組建醫(yī)院工作領導小組及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍；

2.召開全院動員誓師大會，宣講“二甲”醫(yī)院評審工作對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好“二甲”評審工作；

3.全院科室與醫(yī)院簽訂創(chuàng)二甲責任書

4.醫(yī)院組織中層以上干部認真學習，深刻領會《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的精神實質(zhì)、目的要求，并結合公立醫(yī)院改革相關文件精神和我院的工作實際情況，對照《標準》分解的支撐材料，落實各管理組、職能科室及臨床科室任務，把任務層層分解，落實到科室，明確到個人，做到千斤重擔人 9 人挑，人人肩上有指標；

5.各職能科室工作人員要認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的“二甲”評審工作。

6.各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真組織學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，按《標準》要求，將工作任務逐條落實、分解到個人，同時做好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、學科建設及科室管理工作，要將日常管理與評審要求有機結合。要求科室每周組織學習一次，于月底前完成相關內(nèi)容學習；

7.學習結束后，各職能科室及臨床各科室要理清思路，認真總結，完成達標工作計劃交于領導小組管理辦公室。

(二)組織實施階段(XX年1月-XX年4月)1.各管理組有關人員和各級負責人按照《標準》要求進一步梳理完善各項管理規(guī)章制度、工作流程、考核標準、應急預案、診療指南與操作規(guī)范、應知應會知識要點等支撐材料，并匯編成冊，做到內(nèi)容簡潔全面，操作簡單可行；

2.各科室要根據(jù)《標準》要求，有計劃、有步驟地逐條落實，責任到人。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、應急輸血及醫(yī)療安全管理、“三基三嚴”及技能操作培訓等。能夠立即解決的立即解決，不能解決的要明 10 確列出并作出應對的可行性計劃，對于本科室難以解決的硬性指標，由醫(yī)院部署，進行重點突破；

3.XX年1月份安排輔導老師組織醫(yī)院前期工作指導安排； 4.于XX年3-4月期間邀請上級醫(yī)院管理專家，對醫(yī)院達標工作進行現(xiàn)場指導；

5.定期召開達標專項工作會議，聽取和收集各科室在達標工作中遇到的困難，并協(xié)調(diào)解決；

6.各部門、各科室在加強工作落實的同時，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為XX--XX年，應有詳實的原始材料作支撐，并作好達標匯報材料的準備；

7.各職能科室、臨床科室每月向達標辦上交一份工作總結，內(nèi)容涵蓋各自管轄范圍內(nèi)的工作進展情況。

(三)督查促進階段(XX年4月—XX年5月)1.各管理組每月定期督導檢查（與質(zhì)量檢查同行），及時發(fā)現(xiàn)問題，督導相關科室整改到位；

2.于XX年4月底組織第一階段大型自查，同時邀請上級衛(wèi)生行政主管部門和院外醫(yī)院管理專家進行現(xiàn)場指導；

3.于XX年5月中旬召開全院達標工作大會，展示成績，分析不足，尋找差距，進一步提高全院職工對達標工作進展情況的認識；

4.XX年6月底完成醫(yī)院評審自評報告；

11(四)查漏補缺階段（XX年6月）

1.XX年6月聘請院外專家對評審工作進行檢查，有針對性地開展查漏補缺工作，實事求是地分析我院在評審工作中依然存在的缺陷與不足，并予以妥善解決；

2.組織進行關于評審迎檢禮儀培訓。(五)實地評審階段（XX年7月左右）1.加強對外聯(lián)系，確保評審時信息暢通；

2.做好評審接待工作，包括布置評審會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。

五、工作重點要求：

（一）做到杜絕以下情況（一票否決）發(fā)生：

1.出賣、轉讓或出租《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；

2.未按時完成《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗；

3.未依法執(zhí)業(yè)，未經(jīng)技術準入擅自開展相關醫(yī)療技術臨床應用的；

4.醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)未達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標準；

5.醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 6.發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報； 7.嚴重違反國家財務規(guī)定，發(fā)生違紀、違法事件，造成惡 12 劣影響；

8.幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構少于2家； 9.無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務；

10.未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料，醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。

（二）條款性質(zhì)評審結果要求做到：

基本條款C≥90%、B≥60%、A≥20%；核心條款要求做到：C=100%、B≥70%、A≥20%。

（三）醫(yī)院達標目的旨在建立科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各部門、科室要按照《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建評審，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

（四）醫(yī)院將達標工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室、各部門要嚴格管理，確保達標工作順利開展。各分管領導、各職能科室根據(jù)達標工作方案和實施步驟，有計劃的及時進行布置、落實、指導，并與每月質(zhì)量檢查同步進行 13 督查，便于掌握達標工作進展情況。督查結果在月質(zhì)量簡報及季度質(zhì)量簡報中通報。對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成各階段工作任務的科室負責人，按達標獎懲辦法進行嚴肅處理。如順利通過評審，醫(yī)院將對成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)績效、調(diào)崗的重要依據(jù)。

（五）達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門負責人及各科室主任是本部門和本科室達標工作的第一責任人，要以身作則，起好模范帶頭作用。要求各級各類人員要在工作中切實履行好職責，真抓實干，保證政令暢通和工作落實。

（六）二甲評審工作工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲醫(yī)院評審工作這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照二級綜合醫(yī)院評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、獎懲機制(一)問責

1．每次督查出來的問題，凡是在以前的規(guī)章制度規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理。

2．對查找出來的問題，醫(yī)院已明令整改而科室不整改的，除對科室負責人提出書面通知批評外，調(diào)低當月總績效的10-20個百分點。

3．對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年和次年不能晉升、不能評優(yōu)選先、調(diào)低當月總績效的10-20個百分點。

4．對創(chuàng)建工作有抵觸情緒和持反對態(tài)度的科室和個人，除按本院有關規(guī)定處理外，再報上級衛(wèi)生主管部門嚴肅處理。

5．在評審“二甲”醫(yī)院工作中，明顯影響醫(yī)院整體得分的科室和部門，年終考核時視為基本稱職或不稱職，調(diào)低當年科室績效的20-40個百分點。

（二）獎勵

創(chuàng)建工作評審結束后召開全院表彰大會。

對在創(chuàng)建工作中作出突出貢獻的人和團體進行表彰獎勵。獎勵金額初步預定為：

個人XX元；團體XXX元。（具體表彰形式再擬定方案。）XX縣人民醫(yī)院 XXX年12月12日

第二篇：二甲醫(yī)院達標工作實施方案

二甲醫(yī)院達標工作實施方案

為了提升醫(yī)院綜合競爭力，迎接河北省綜合醫(yī)院等級評審，根據(jù)各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備二甲醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動二甲醫(yī)院迎評達標工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞二甲醫(yī)院達標這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，推進學科建設，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標任務

1、通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2013年9月底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立評審領導小組，全面負責二甲醫(yī)院達標工作的領導、組織及協(xié)調(diào)工作。

3、二甲醫(yī)院達標辦公室在醫(yī)院評審小組的領導下，負責二甲醫(yī)院達標的具體工作，制訂全院達標實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核達標工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成達標所需的各種相關資料。

4、評審領導小組按照《河北省二級綜合醫(yī)院評審細則標準》，認真做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院達標實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質(zhì)，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院評審領導小組的統(tǒng)一部署下，成立工作小組，在科主任的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在評審達標工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為評審二甲醫(yī)院達標工作做出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、醫(yī)院健康導航等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與迎評，事事關系達標” 的爭二甲達標的濃厚氛圍。

9、評審領導小組及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、評審領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報二甲醫(yī)院迎評達標的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二級甲等醫(yī)院評審達標對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》，按《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部進行標準的解析培訓，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進一步學習《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》，及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領會二級甲等醫(yī)院評審達標的重要性與必要性。

（二）組織實施階段

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，結合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院—職能部門—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設置醫(yī)院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的評審達標工作小組要認真組織實施工作計劃，對照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目。（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內(nèi)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作。

3、各部門、各科室應按《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院評審達標領導小組審閱，此項工作應于2013年8月底前完成。

（四）沖刺迎檢階段

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過二甲醫(yī)院評審，按照標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據(jù)《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準》，評審前三年，醫(yī)院如有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對有設置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。

3、醫(yī)院將二甲醫(yī)院評審工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據(jù)工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，時時了解工作進展情況。全院工作人員在工作中的表現(xiàn)，各科室要按照《醫(yī)院管理制度》，嚴格進行考核。

4、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要以二甲醫(yī)院迎評為中心，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、獎懲辦法

(一)為使醫(yī)院等級評審各項工作任務落實到位，確保醫(yī)院等級評審順利通過，特制定本辦法。

（二）本辦法適用于全院在職員工及聘用人員（含臨時工）。

（三）為鼓勵等級評審工作中表現(xiàn)突出的科室及個人，醫(yī)院決定在等級評審工作順利結束之后，在院內(nèi)開展等級評審工作先進科室和先進個人評比活動。被評選出的先進科室和先進個人，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予獎勵（評比標準另行發(fā)布）。

（四）醫(yī)院將評審標準實施細則分解，逐條逐項落實到科室、個人，科室和個人應認真對照所分配的任務，逐條加以落實。在等級評審前，醫(yī)院將組織評審自查或模擬評審，并按照所分配條款的完成情況進行處罰。

（五）在評審工作中，存在下列情形之一者，實行責任追究：

1、發(fā)生負完全或主要責任的一級醫(yī)療事故，造成醫(yī)院評審被一票否決的；

2、對等級評審工作不重視、思想認識不到位，不能認真貫徹執(zhí)行等級評審工作方案和部署、落實等級評審標準指標的；

3、安排本科室等級評審工作不得力，對等級評審工作任務敷衍了事，沒有按照醫(yī)院要求保質(zhì)保量完成工作任務的；

4、在等級評審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院決定或不接受等級評審工作任務或無正當理由拒絕、推諉需要協(xié)助的有關工作的；

5、在迎接等級評審工作中不按計劃要求報送評審資料或報送的資料和數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大錯漏的；

6、醫(yī)院組織評審自查或模擬評審后，不按醫(yī)院評審要求及規(guī)定的時間和進度完成整改任務，形成短板效應的；

7、醫(yī)院等級評審工作領導小組成員對醫(yī)院等級評審工作督察不力、指導不力，產(chǎn)生不良后果的；

8、在上級組織的正式評審中，各類考試、考核（如提問、技能操作等）出現(xiàn)不及格、病歷評分出現(xiàn)乙級病歷的，因主觀原因造成考評扣分影響醫(yī)院考評達標的，有其它違紀違規(guī)行為的。

（六）被認定為以上情形之一的，根據(jù)不同情況，分別采取以下處罰措施：

1、誡勉談話；

2、通報批評；

3、扣發(fā)1-3個月獎金；

4、待崗1-3個月并享受相應待遇；

5、延期晉升技術職稱或降聘技術職稱；

6、對聘用人員及返聘人員予以辭退或解聘。

（七）在等級評審中工作不力的認定途徑：

1、評審領導小組聽取責任部門、科室或個人的意見和建議；

2、醫(yī)院在模擬評審工作中的檢查結果；

3、上級評審組織在評審工作中的檢查結果。

（八）責任追究處罰程序

1、調(diào)查核實。醫(yī)院評審辦公室根據(jù)自查或模擬評審的情況、上級評審組織評審工作檢查的情況、醫(yī)院有關部門、科室或個人反映的情況，進行全面深入的調(diào)查核實，并提出初步處理意見。

2、討論決定。醫(yī)院評審領導小組在聽取評審辦公室情況匯報后，按照規(guī)定程序，經(jīng)集體討論研究做出處理決定。

2013-6-7

第三篇：醫(yī)院二甲達標——技術文檔管理制度

雙流縣婦幼保健院

信息技術文檔管理制度

1、信息技術文檔所指范圍：計算機硬件、網(wǎng)絡設備的資料；醫(yī)院信息管理系統(tǒng)；采用數(shù)字設備采集制作的圖像文件；用于信息發(fā)布的影像資料；各種備份數(shù)據(jù)；使用視頻捕獲設備錄入或使用軟件生成的影像文件；用音頻設備錄入的聲音文件；軟件開發(fā)活動中形成的程序文件和參數(shù)文件。

2、信息技術文檔所含種類：紙質(zhì)文檔、電子文字文檔、電子表格、視頻文檔、音頻文檔、電子圖像、光學存儲介質(zhì)、U盤存儲介質(zhì)。

3、信息技術文檔收集、整理分紅、黃、綠三級。紅色級別：重要的信息數(shù)據(jù)備份、重要信息技術參數(shù)文檔、政策規(guī)范信息技術資料、信息相關法律法規(guī)資料等；黃色級別：硬件驅(qū)動程序、軟件安裝程序、硬件設備使用說明手冊、系統(tǒng)軟件操作說明等；綠色級別：培訓課件、學習資料記錄等。

４、信息技術文件收集、整理要求是為確保信息技術文檔的真實性、完整性、可識別性、保密性，采取加以防范的管理制度：

1）定期每月5日至10日對紅、黃級文檔進行備份，對重要文件應脫機保存，分異地備份，15日至20日對綠級文檔進行收集整理；

2）在條件允許的情況下，將部分重要信息技術文檔設定為只

讀方式，不可對其進行修改和刪除等惡意篡改操作；

3）紅、黃級部分文檔在條件允許的情況下，采用加密技術，確保文檔真實、有效性；

4）與黃級文檔相關的支持信息和背景信息、數(shù)據(jù)資料，規(guī)為綠級文檔管理；

5）紅級文檔保存為一式兩份，分信息管理科集中管理備存和異地封存。黃級文檔統(tǒng)一收集，由信息管理科管理以備查閱調(diào)用。綠級文檔列為普通文檔管理，科室自行管理備存。

第四篇：二甲醫(yī)院的等級評審標準

二甲醫(yī)院的等級評審標準

本標準是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應具有與二級醫(yī)院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術人員。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務

對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復服務。1.承擔地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預防保健和康復服務工作。

（二）與醫(yī)療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛(wèi)生學校臨床教學及中等以上醫(yī)學衛(wèi)生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協(xié)作指導地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預防保健、康復和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛(wèi)生技術及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預防、教學、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務管理組織 5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》的要求和關規(guī)定，結合醫(yī)院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制 3.各項技術操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。2.有遠期發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領導要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設規(guī)劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業(yè)務人員的技術培訓、考核，建立衛(wèi)生技術人員業(yè)務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理 教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛(wèi)生部認定的“教學醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。(2)計量人員崗位責任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監(jiān)督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀律現(xiàn)象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。

2.對財務收支及有關的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應有切實可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛(wèi)生學要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

第五篇：爭創(chuàng)二甲醫(yī)院實施方案

陽城縣眼科醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院實施方案

一、指導思想

爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院是我院法制化、規(guī)范化、科學化、標準化建設的重要舉措，是醫(yī)院自身完善不斷發(fā)展的需要。近年來我院改善了基礎設施，推動了醫(yī)院由傳統(tǒng)管理向科學化、標準化、規(guī)范化管理轉變，促進了醫(yī)院的制度、質(zhì)量、三基訓練等內(nèi)涵建設，保證了兩個效益的逐年增長。今年，經(jīng)院委會研究決定，正式啟動爭創(chuàng)“二甲”醫(yī)院工作，為此制定本方案。

二、創(chuàng)建時間、方法及步驟

爭創(chuàng)二甲醫(yī)院活動時間為2015年3月啟動，采取分塊管理、條條到科、責任到人的辦法，將《山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）七章六十九節(jié)逐一細化分解，分布到各行政職能科室，各職能科室負責條條落實到臨床、醫(yī)技、功能、行政后勤科室，科室責任到人，形成科室個人齊上陣，全院上下創(chuàng)“二甲”的熱潮。

步驟分四個階段：宣傳發(fā)動準備階段；落實標準準備階段；自查自糾完善階段；申報考核評審階段。

第一階段：組織有關人員參加培訓，學習以建單位經(jīng)驗；成立創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院組織機構；分解指標，下達任務，學習標準，強化培訓。

第二階段：參觀學習達標上等醫(yī)院；各職能科室制定進度表，每周定期下科室檢查《標準》完成情況，為科室解決問題；“二甲辦”組織有關科室每兩個月進行一次大檢查，主要檢查實施情況和工作進度；進行“三基三嚴”訓練考試、醫(yī)德醫(yī)風教育考試、法律法規(guī)培訓考試、醫(yī)療事故防范培訓考試、突發(fā)性共衛(wèi)生事件培訓、安全知識及應急技能培訓考試；有關設備配備到位。

第三階段：院二甲辦要根據(jù)二級醫(yī)院綜合評審逐項逐條檢查完成情況，對完成較差的項目要嚴格整改，盡快完善。

第四階段：填報申請書，寫出創(chuàng)建活動書面匯報材料，接受專家組評審。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《山西省二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）》評審指標有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為一票否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

四、創(chuàng)建措施

1、加強領導，責任到人

爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院是醫(yī)院改革發(fā)展的需要，是與時俱進的標志。為了達到提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務態(tài)度、防范醫(yī)療差錯事故、提升兩個效益的目的，成立“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院”領導組，以加強創(chuàng)建活動的組織領導。

組 長：喬乾庫

副組長：燕雪琳 張衛(wèi)東 張擁斌 張 良

成 員：郭紅社 范玉平李國斌 曹臘娥 路培堂 趙 斌 張二保

王向陽 成委苗 張紅梅 張育芳 栗金平連妮妮 趙麗芳 申 麗 栗金平

院創(chuàng)建領導組負責全院的創(chuàng)建領導考核工作。創(chuàng)建活動辦公室設在二甲辦，有關創(chuàng)建活動事宜，各科與醫(yī)務科聯(lián)系。

院創(chuàng)建領導組要將《山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》進行目標分解，職能科室塊塊進行管理，條條落實到各臨床、醫(yī)技、功能科室。

各科主任、護士長為各科創(chuàng)建活動領導小組長，負責組織本科室參加全院的創(chuàng)建活動，按標準要求，扎扎實實去抓，認認真真去做，不搞花架子，科室要開展分等管理活動，充分調(diào)動科室的積極性。對實施方案及分解到科室的指標，逐條討論，落實到個人，制定出科室及個人爭創(chuàng)計劃，做到科科有目標，人人有責任，保證本科盡早成為二甲達標科室。

充分發(fā)揮各專業(yè)委員會的職能作用。各專業(yè)委員會要認真履行職責，深入科室，指導業(yè)務工作。質(zhì)量管理委員會、感染管理委員會、病案管理委員會、安全管理委員會等要積極參與加強街質(zhì)量管理，檢查督促醫(yī)療制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量。

院創(chuàng)建領導組定期召開會議，聽取匯報，專題研究開展活動過程中遇到的問題和薄弱環(huán)節(jié)，進行點評工作重點，抓住重點，及時提出整改意見，限時改進，或進行現(xiàn)場辦公，及時解決工作中存在問題，保證這次創(chuàng)建活動沿著健康、正確的軌道發(fā)展，達到預期的目的，取得圓滿的成功。

2、宣傳發(fā)動，提高認識。

院里在2015年準備階段，首先對中層人員（科主任、護士長、黨員）進行培訓，學習《標準》，領會精神，將爭創(chuàng)“二甲”醫(yī)院的目的和意義滲透到各個科室和個人。2016年召開爭創(chuàng)“二級甲等醫(yī)院動員大會，聘請縣委縣、政府領導、院外監(jiān)督員、新聞媒體參加，安排部署創(chuàng)建活動。在院內(nèi)懸掛標語，更換版面，大張旗鼓地進行院內(nèi)外宣傳，強化院科兩級領導班子的爭創(chuàng)意識；強化全院職工的爭創(chuàng)意識，不斷提高全院職工爭創(chuàng)“二甲”認識，造成爭創(chuàng)二甲醫(yī)院的良好氛圍。

3、真抓實干，爭創(chuàng)二甲。創(chuàng)“二甲”，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全是第二周期醫(yī)院評審的重點。我們要繼續(xù)實行院、科、個人三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡，做到層層把關，個個負責，做好個人質(zhì)量控制環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，各醫(yī)師、科主任、護士長及質(zhì)控辦工作人員要認真負責，嚴格審核，把問題消滅在萌芽狀態(tài)，要認真做好以下工作：

（1）認真執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對首次新接診病人要認真詢問病史，細致檢查，做好各項記錄。

（2）認真執(zhí)行會診討論制度，對疑難、急危重癥及死亡病例必須有會診或討論記錄。（3）認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，必須做到有查房、有記錄、有簽名。（4）門診部每月應檢查二次門診工作質(zhì)量，要求門診記錄本齊全，門診手冊填寫完整，書寫合格率達90%以上。

（5）醫(yī)技科室要認真填寫檢查登記本及檢查報告單，做好陽性檢查率及診斷符合率的統(tǒng)計工作，對退回的不合格報告單和有懷疑報告單要認真復查及修改，及時回報，保證合格率達90%以上。放射科甲級片率要達40%以上。藥劑科要在藥事管理委員會領導下，嚴把藥品采、管、供各個環(huán)節(jié)，保證藥品質(zhì)量，并開展臨床藥事工作，做好處方數(shù)量質(zhì)量的統(tǒng)計工作。

（6）二甲辦、醫(yī)務科、護理部要以《山西省醫(yī)學臨床醫(yī)師、醫(yī)技“三基”訓練題》、《山西省醫(yī)學臨床護理“三基”訓練題》、《醫(yī)療機構管理知識問答》、《山西省臨床常用醫(yī)療技術操作規(guī)程與考核標準》、《基礎護理操作規(guī)程》等為教材，加強三基三嚴訓練，負責組織理論培訓、操作訓練，要求人人掌握常用醫(yī)療護理急救技術，熟悉搶救程序、搶救藥品及搶救儀器的使用，從而提高專業(yè)素質(zhì)，增強質(zhì)量意識。同時要進行法律法規(guī)、崗位職責、工作制度的學習培訓，以病人為中心，樹立高度的責任感。

（7）抓好院內(nèi)感染。一是院感染科要制定控制院內(nèi)感染方案及措施，并認真檢查、督促執(zhí)行情況，做到有檢查、有記錄、有分析、有措施，使院內(nèi)感染率控制在8%以下。一是要組織好院內(nèi)感染知識培訓及考試考核工作，使醫(yī)、技、護人員掌握院內(nèi)感染的診斷標準及感染病歷的書寫標準。做好感染率、漏報率登記報告工作；二是合理使用抗生素。各科室要嚴格掌握抗生素的適應癥、禁忌癥，防止濫用抗生素。藥事委員會每月要檢查一次，要有記錄、有登記、有考核；三是污水污物無害化處理。總務科要嚴格按照環(huán)保部門的規(guī)定及醫(yī)療垃圾處理有關規(guī)定，專人負責，定時定點收集處理登記，做好一次性醫(yī)療用品的銷毀集中處理；四是改善醫(yī)院不合理布局，加強消毒供應室、手術室、檢驗科等科室的建設。

（8）醫(yī)療安全防范是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院安全委員會、醫(yī)務科根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》指定醫(yī)療事故防范預案，抓好全院質(zhì)量意識教育及醫(yī)療安全防范培訓，定期舉辦防范醫(yī)療事故學習班，制定環(huán)節(jié)質(zhì)量管理辦法，重點抓好重點部門、重點環(huán)節(jié)，制定完善防范措施及規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全。

創(chuàng)二甲提高醫(yī)療服務質(zhì)量，推動醫(yī)院兩個效益穩(wěn)步發(fā)展。

提高醫(yī)療服務質(zhì)量，一是要體現(xiàn)“以人為本”人性化服務理念，從尊重病人全力出發(fā)，從人文關懷角度思考，設計高效便捷的就診流程，急危重癥就診檢查提速，建立綠色通道；二是體現(xiàn)明明白白看病主線，各科要將檢查診療項目進行公示，履行告知各項義務，執(zhí)行“四首”負責制，簽訂特殊診療知情同意書，通過改善服務態(tài)度，醫(yī)患雙方交流，發(fā)放宣傳資料，增進醫(yī)患雙方相互理解；三是體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務，提高醫(yī)療服務水平，各專業(yè)科室要加強管理，強化培訓，技術練兵，不斷學習，提高解決疑難病人和搶救急危重病人的能力，保證醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。通過落實“以病人為中心”的宗旨進行規(guī)范的服務，規(guī)范的操作，精湛的技術，可靠的醫(yī)療，提高醫(yī)生的知名度，增強醫(yī)院的信譽度，樹立醫(yī)院的良好形象，讓政府放心、社會信任、病人滿意，從而推動我院社會效益和經(jīng)濟效益的穩(wěn)步發(fā)展。

4、嚴格考評，獎懲分明。

（1）嚴格按照創(chuàng)建標準、考評辦法進行檢查考核，重點完成二甲指標任務的工作態(tài)度、進度、質(zhì)量進行全面考核。考核辦法醫(yī)院對科室、科室對個人。分臨床、醫(yī)技、門診三類指標打分排隊，出榜公示。

（2）要抓好典型，樹立樣板。對于在創(chuàng)建活動中表現(xiàn)突出的科室和個人要及時通報表揚，介紹經(jīng)驗。總結時要對先進科室和先進個人進行表揚獎勵。最后要評選出爭創(chuàng)二甲模范科室、模范個人。

（3）對在爭創(chuàng)二甲過程中態(tài)度不積極，造成較大不良影響者，發(fā)生在標準中規(guī)定的“一票否決項目”者，影響全院的創(chuàng)建和達標工作，要低聘一級技術職稱一年，同時降低工資，該完成的軟件指標如因消極怠工或其它主觀因素不能按規(guī)定完成者，扣發(fā)當月獎金。

目前，我原藥繼續(xù)堅持“以徳立院、依法治院、科技強院、改革興院”的辦院方針，團結一心，共同努力，按照標準認認真真去做，不走過場，不弄虛作假，不突擊包裝，從現(xiàn)在開始，從自身做起，我把我院創(chuàng)建成一所高標準等級醫(yī)院而努力奮斗。