第一篇：2011年質量萬里行活動自查報告

《2011年“醫療質量萬里行”活動》

石頭中心衛生院自查報告

根據市衛生局轉發《關于印發2011年 “醫療質量萬里行”活動年度重點工作任務的通知》(陜衛發〔2011〕304號)精神，我院組織院委會成員認真學習，同時在全院職工會上進行傳達安排，并于8月初進行了自查活動，現報告如下：

一、為深入貫徹和落實“醫療質量萬里行”活動的實施，我院成立石頭中心衛生院“萬里行”活動領導小組，負責制定活動方案并組織實施。

組 長：李 宏

副組長：蘇懷倉、張志剛

成 員：員銀寶、翁宏啟、李桂芳、成小東、王文俠。

由活動領導小組負責我院本年度“醫療質量萬里行”活動的具體實施。

二、我們嚴格落實醫療質量和醫療核心制度，規范相關科室建設，實施院務公開。

1、嚴格落實核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

三、對照標準我們進一步加強了護理工作，規范護理行為，結合“三好一滿意”活動，改善護理服務，提高護理質量。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益。

四、認真貫徹《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。同時在合理使用抗菌藥物方面與規范要求存在一定的距離，我們將通過全院培訓，處方點評，考核及超常預警，對不合理用藥及時予以干預等措施，落實我院的《抗菌藥物臨床應用管理規定》的內容。

五、堅持依法行醫，合法執業。我們在自查醫院工作制度的同時，也在通過“三基三嚴”等途徑積極培養本院醫務人員，規范醫務人員工作行為，對出現的問題認真對待，嚴肅教育。下一步將積極整理現有的醫療安全制度，完善病人安全目標責任制，用更為具體的措施在規范管理的前提下實現醫療的安全管理，決不允許違法違規的現象出現在我院。但是我們基層人才隊伍的現狀的確影響著醫院的發展，在今后醫院發展的過程中，我們在爭取上級政策支持的同時，將抓緊制定靈活的機制，加大投入，培養自己德才兼備的專業技術人才。

六、醫院感染管理方面：醫院感染控制是醫療安全的重要方面，院委會承擔院內感染的日常管理工作，制定了相關的工作制度和規章制度，并落實到人，加強重點科室和區域的管理，自查中發現仍有醫院感染工作登記不全的現象，是我們今后督促檢查的重點。

七、圍繞醫院的安全運行自查情況，加強安全生產管理，做好后勤安全保障，院長為醫院安全運行的第一責任人，制定了相應意外情況下的應急預案，確定具體管理的科室和負責人，凡涉及臨床的放射科、氧氣搬運和存放等危險科室和設備安全意外、停水停電的處置和 應急管理預案的實施，現在醫院正進行小范圍科室調整，后勤部對消防通道和消防設施以及消防標志將進行全面檢查，保證醫院的安全運行。

以上是我院在“2011年醫療質量萬里行活動”中，按照上級部署和活動的要求所做的自查，深知距各級領導的要求還存在差距，今后我們將加強規范化管理的建設過程，確保醫療質量和醫療安全的不斷提高和持續改進。

石頭中心衛生院

2011年9月22日

第二篇：質量萬里行自查報告

大張家鎮衛生院質量萬里行自查報告

質量萬里行自查報告為了認真貫徹落實縣衛生局文件精神，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我院根據衛生局質量萬里行活動要求，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：院領導非常重視，立即召開領導班子專題會議安排部署此項工作，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關職能科室負責人為成員的活動領導小組。領導班子專題會議結束后，又迅速召開了全院中層干部會議，對此工作進行認真安排。會議要求各科室對照細則，進行認真細致的自查自糾工作。張典甲院長在會上就此項活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀念；加強領導，統一思想；對本次活動要精心組織，具體落實；嚴格自查，積極整改；張培林副院長強調：一定要以本次活動為契機，扎實做好活動各個階段的工作；要按照方案精心準備、認真實施。

第三篇：2011年醫療質量萬里行自查報告

衛生院2011年醫療質量萬里行自查報告

根據縣衛生局文件，《甘肅省“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的有關要求，我院于2011年7月開展了自查活動，現報告如下：

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了2011年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施。

一、做好臨床合理用藥

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；并已將醫院藥品供應保障體系制度化?！搬t療質量萬里行”活動領導小組還專門在綜合住院部抽查了現場病史，并發現存在（1）抗生素管理不夠規范，（2）抗生素使用時間過長，（3）規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態檢測力度，促進臨床合理用藥。

二、安全生產

我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境等方面存在的隱患，制定了突發時間應急預案；加強了對重要設備、關鍵設備和裝置的日常管理和維護、保養并保障安全運行。對宿舍等相關部門進行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏水等。

三、醫院感染

已創建“醫院感染領導小組”職責明確、分工負責，運轉良好。定期組織醫務人員培訓、考核。我院嚴格執行無菌技術和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達標。在綜合住院部抽取的病歷中，未發現治療過程中應用多種抗生素的現象。清潔工每日對地面、凳子等公共場合設施進行消毒。在檢查中未發現亂丟棄醫療廢物現象。

四、優質護理 我院強調相互之間良好的護患溝通，關注服務對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達給病人。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強晨間護理、三查八對制度、嚴格無菌技術操作等，提高了服務質量，且得到了患者和家屬的好評。

在這次自查中還發現門診地面較臟。今后我院將加大力度督導醫療服務質量，做到早發現，早更正。為患者提供更好的醫療環境。

阿子灘鄉衛生院 2011年7月28日

第四篇：2009年醫療質量萬里行自查報告

2009年醫療質量萬里行自查報告

根據《關于印發2009年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動，現報告如下。

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了09年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，涵蓋了院辦、醫務處、護理部、科教處、人事處、總務處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗科、中心實驗室等主要科（處）室，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施；并專門成立了醫療服務督查辦公室，負責督查涉及醫療服務的各個環節。

一、做好醫療技術臨床應用管理，促進臨床合理用藥

按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手 術分級管理制度，將各種各類手術分為特大、大、中、小四級手術，各科室根據規定，確定具體手術級別及手術人員名單。醫院對各級手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其能開展對應級別的手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；修訂了一系列制度，包括“處方點評制度”（4項）、“Ⅰ類切口預防用藥相關制度”（3項）、“用藥安全有關制度”（5項）；落實了安全用藥5項措施，并已將醫院藥品供應保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級使用問題。對照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標識，無易制毒和放射等藥品。

醫療服務督查辦公室還專門進病房抽查了兩個科室的現場病史，發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題?，F已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。

為進一步推進“病人安全目標”，根據活動方案的要求，我院新建了“患者識別腕帶使用規定”和“臨床危急值電話報告登記本”，在原有“壓瘡預防、監控”制度的基礎上，增訂了“壓瘡診療及護理規范”。我院將進一步協調落實手術前“time out”的核對要求，強化對臨床醫務人員洗手操作依從性的培訓和督查，繼續落實病人安全目標。

二、實驗室生物安全

按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等規定，我院對實驗室生物安全、質量控制和管理進行了全面檢查。

我院各項實驗室制度健全，尤其是生物安全、化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。P2實驗室備案證，PCR實驗室合格證齊全，相應SOP制度完善，相關工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護設施齊全。所有臨床檢驗項目制訂了SOP，并嚴格執行SOP，所有檢驗項目均有收費標準，“三證”齊全。有儀器保養、維修，試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。已開展突法實驗室生物污染事件演練并進行考核。

三、安全生產

根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境

等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行；對宿舍、食堂、營養部等相關部門進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。

四、醫院感染

我院自05年起，一直設有獨立的醫院感染管理科，專職負責感染控制工作。對照《醫院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫院感染控制SOP。自2004年9月起對ICU內醫院感染控制重點項目開展了前瞻性調查：包括呼吸機相關肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染，有原始登記資料，且每半年對數據進行總結及反饋。目前已現場查看了醫院內的重點部門（產房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術室、中心供應室、微生物實驗室、內鏡中心等），均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。新進消毒液、消毒器械或一次性使用醫療器械、器具均需醫院感染管理科簽字審核后才能引進、購置。已制定醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追究記錄。發熱門診配有充足的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民醫院 2009年9月24日

第五篇：質量萬里行

質控科2011年“醫療質量萬里行”活動情況

1.按照相關規定報送質控信息，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。具體措施

2醫院統一安排每周二上午由院領導率領各職能科室主任依據我院相關制度及考核細則進行醫療質量大檢查。檢查科室包括各臨床科室各醫技科室及消毒供應科。檢查當天進行匯總，有問題的地方及時進行處罰和整改。每個科室每月至少被檢查一次。

3由質控科每周不定期到各科室進行患者滿意度調查，廣泛聽取患者意見。被調查內容包括醫院各科室。發現問題及時向院領導匯報進行處理。

4由各職能科室分別隨機下科室進行突擊檢查。發現問題及時向院領導匯報進行處理。5每月24日前由質控科統一進行當月大匯總，把當月（上個月24日后至本月24日前）所有發現的問題及處罰、整改意見通過醫院內網及郵件形式向全院發布。提醒、督促全院職工努力工作、爭取少范或不范錯誤。

3.建立質量管理控制反饋機制：

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。

（2）醫療質量管理委員會定期（每月）向臨床醫技等科室下發醫療質量與醫療安全的分析。

質控科督促醫務科、護理部、院感科等有關部門將醫療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施。

醫療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

七、醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣：

根據中心醫院考核細則標準及根據有關規定新制定的要求進行考核、獎罰。

2.按照《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》，加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

1.院科兩級質量管理組織：

醫院設立醫療質量管理委員會，由院長任組長，質控科、醫務科、護理部及臨床、醫技、藥劑等科室主任、護士長為成員。醫院設立醫療質量管理委員會在院長及分管副院長的領導下，負責全院醫療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫療質控方案。督促檢查醫療質量管理工作的執行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。

2.質量監督考核：

醫院醫療質量具體由分管副院長負責，質控科牽頭，醫務科、護理部協助分別組織醫療組、護理組進行監督考核。各科室成立的醫療質控小組對本科室的醫療質量隨時指導、考核。