第一篇：2010年“質量萬里行”活動實施方案

樂都縣人民醫院

2010年“醫療質量萬里行”活動實施方案

為加強我院的醫政管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，根據《青海省2010年“醫療質量萬里行”活動方案》，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

以病人為中心，以質量為核心，保證醫療質量與醫療安全，保障患者合法權益，改善醫院服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動主題

以“提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，切實維護群眾的健康權益”為活動主題。

三、活動范圍

全院各科室，重點是臨床、醫技輔助科室及后勤安保部門。

四、活動原則

（一）將“醫療質量萬里行”與“護理示范醫院創建”、“平安醫院創建”等專項活動相結合，全面促進醫療質量持續改善和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結合，切實保障醫療安全。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環節，杜絕違法違規執業行為。對重點部門、重點區域、重點

環節、重點人員和重點時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕重大醫療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結合。按照本方案的要求，各科室、部門對醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結果進行督查，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進行全面檢查，促進活動取得實效。

（四）內部動員與社會宣傳相結合。通過各種形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫療質量荊楚行活動中來。同時，要充分發揮各科室和院內宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍。

（五）內涵建設與長效機制相結合。在強化醫療質量管理中，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓，要將當前任務與長遠建設相結合，在活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我院的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

五、主要內容

（一）持續提高醫療質量

1、落實各項核心制度。尤其是首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、手術分級管理制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強醫護人員“三基三嚴”培訓。重點是年輕醫師的培訓與考核。

3、鞏固和完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。在醫院內建立以專業為基礎的醫療質量控制小組，形成健全的質量控制體系和網絡，發揮專科質量控制、培訓指導、督導檢查的職能。

4、、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，堅持醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量。

5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公室關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

6、推進臨床路徑和單病種質量管理，提升整體醫療質量水平。

（二）保障病人醫療安全

1、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強血液透析管理，有效預防和控制醫院感染。

2、完善重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。完善醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。

3、繼續加強手術和麻醉醫療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質量管理，嚴格執行各種診療工作常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。堅持麻醉操作主治醫師負責制，規范麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴格執行“三查七對”制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑，加強輸液規范化管理。

5、加強病歷管理，提高病歷書寫質量。堅持病歷環節質量和終末質量督查。重點督查各種知情同意書的簽署、授權委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規范、手術記錄是否及時、抗生素應用是否合理等。醫院決定進行全院性醫療、護理文書的巡展，獎優罰劣。

6、全面排查醫院基礎設施、技術設備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫院后勤管理，完善各類應急預案，定期開展應急演練。

7、貫徹執行《血站管理辦法》等規定，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進醫療糾紛人民調解和醫療責任保險工作，保障醫患雙方的合法權益，化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

（三）全面改善醫療服務

1、優化門、急診流程，增加便民措施。優化門診布局結構，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導標識、就診流程及醫保報銷流程圖。加強門診信息公開和咨詢服務，幫助患者預約診療和準確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務，增加便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體檢。逐步推進預約門診服務。

2、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制，與120建立聯動協調制度，與社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院建立急診、急救轉介服務制度。改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范，密切科室間協作，確保患者獲得連續醫療服務。

3、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續醫療服務。對于轉科病員要做到內部精細化管理。

4、改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理。減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。與醫保局協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費)。

5、規范臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規范。積極參與《優質護理服務示范工程》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。開展“星級護理”活動，注重人文關懷，規范服務行為，提升服務質量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務，減少并逐漸取消患者家屬陪護。為患者提供安全、優質、滿意的護理服務

6、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程。加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等方面的等候時間。

7、加強投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫療工作“首訴負責制”，由醫糾辦統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

六、實施步驟

（一）動員部署階段（2010年8月）。

1、制定實施方案。由醫務科牽頭制定活動實施方案，完善各項工作措施，深入開展宣傳動員，各科室要做好組織和動員工作。

2、建立組織機構。成立“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，辦公室設在醫務科。組成如下：

組長：李世媛

副組長：張得選李華

組員：李海業王卓魏玉蘭祝小慶王玉花 薛長紅許保靈

（二）組織實施階段（2010年9月～12月)

1、開展自查自糾。結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強督導檢查。加強對各科室、各部門進行檢查、指導和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進行督查，確保活動效果。

3、確保整改落實。針對檢查中發現的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標、規定完成時限、確定責任領導和責任人，切實督導各科室認真實施整改。

（三)總結評估階段（2011年初）。總結活動經驗及成效，交流各科在加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務，保障醫療安全方面的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，表彰優秀科室及優秀個人。

3、構建長效機制。完善相關制度規定，逐步建立醫療質量安全管理持續改進的長效機制。

二〇一〇年九月四日

第二篇：醫療質量萬里行實施方案2011

**醫院

“醫療質量萬里行”活動實施方案2011

為進一步加強我院醫療安全管理，按照上級統一部署，保障醫療質量和醫療安全，全面開展“醫療質量萬里行”活動，根據《2011年**市“醫療質量萬里行”活動實施方案》，結合本院實際，制定本方案。

一、成立管理組織：院成立了“醫療質量萬里行”活動領導小組。

組長：**院長

副組長：**副院長、**副院長、**副書記

成員：

辦公室設在醫務科，具體負責醫療質量安全情況的日常工作。

二、指導思想

根據上級衛生行政部門相關文件精神和要求，結合“三好一滿意”，繼續以人民群眾滿意為目標，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

三、活動范圍及主題

全院臨床、醫技科室

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

四、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫院”創建工作、提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．本院以圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經驗，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1．逐步完善管理制度和工作機制，促進醫患關系和諧。

2．簡化門診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）加強醫療質量控制管理，建立質量安全信息上報制度。

1．進一步完善本院各專業醫療質量管理與控制工作。

2．檢驗科按照相關規定報送質控信息，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

3．按照有關規定，開展臨床路徑、單病種質控、工作。

4．加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

（四）強化“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫療核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.強化“三基”訓練，繼續開展醫務人員崗位基本技能訓練，提高醫務人員素質和水平。

2.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

3.大力推行臨床路徑和單病種質量控制，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；繼續實行同級醫療機構檢查結果互認，控制費用不合理增長，減輕群眾看病就醫負擔。

4.貫徹落實《河北省醫療機構病歷書寫規范細則》和《唐山市住院病歷書寫規范細則2010》，定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1、加強護士在職教育，提高護理人員的專業素質

1）.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規章制度及專業的培訓。

2）.重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及專科技能訓練為主，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度

3）.隨著護理水平與醫療技術發展不平衡的現狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質，優化護理隊伍。不斷的更新護理知識。

2、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈

1).護理人員的環節監控：對新調入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障病人就醫安全。

2).病人的環節監控：新入院、新轉入、急危重病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監控。

3).時間的環節監控：節假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監督和管理。

4).護理操作的環節監控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監控的重點之重點。

3、轉變護理觀念，提高服務質量

1).護理部繼續加強醫德醫風建設，增強工作責任心。

2).注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經常聽取醫生 的意見及時的提出改進措施，3).嚴格執行查對制度，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發生。

4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫護比例搭配不合理，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質保量為病人提供滿意的護理服務。

5、樹立法律意識，規范護理文件書寫

6、護理各項指標完成目標

1).基礎護理合格率100%。

2).急救物品完好率達100%。

3).護理文件書寫合格率≥90%

4).護理人員“三基考核合格率達100%。

5).一人一針一管一用滅菌合格率達100%。

6).常規器械消毒滅菌合格率100%。

7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。

（六）建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。

1．建立健全本院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。

2．醫務部建立手術分級管理制度，制定本院手術分級目錄。

（七）繼續加強臨床用藥管理，規范用藥行為。

貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1．完善本院藥事管理組織，落實相關工作與管理制度并認真落實。

2．貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進臨床合理用藥。

3．認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進抗菌藥物合理應用工作。

5．以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1．繼續推進與落實“病人安全目標”。

2．貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查和手術風險評估工作，確保手術安全。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》

和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1、加強領導，進一步健全各項規章制度。

1)、進一步加強醫院管理，強化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規督促院感管理制度的落實。進一步修改和完善院感管理各項規章制度，并督促貫徹執行。

2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結經驗、促進院感質控工作的開展。科室院感控制小組定期活動并作好記錄。

2、做好院內感染監測；

1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強調醫院感染監測的意義并對每一份病歷都進行監測。

2)、每月對全院的環境、空氣、物衣、醫務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規監測；

3)、按照衛生部的規定進一步規范特殊部門的操作、消毒。

3、輸血管理：

1）、嚴格輸血申請審查制度。

2）、嚴格執行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥。

3）、積極開展成份輸血。

4）、嚴格執行輸血同意書簽字制度。

4、加強醫療廢物的管理。

5、加大醫院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認識。

1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續教育，全年舉辦院感管理知識培訓班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。

3）、對新分配來院的大中專畢業生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。

（十）對本院檢驗科生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

（十一）繼續加強臨床用血管理，保障臨床用血安全。

貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》等規范性文件，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1、遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛生行政部門指定的血站。

2、設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血。

3、加強臨床用血管理，嚴格掌握適應癥，輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生產管理機構，配備安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2．各科加強醫療器械、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行。

3．確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防材料。

4．加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

5．加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫療機構的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）加強依法執業監管，規范執業行為。

嚴格進行自查自糾，規范本單位醫務人員的執業行為，提高醫療質量，保證人民群眾的就醫安全，并對存在的問題及時上報。

（十四）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。

1.按照規定要求，到上級衛生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴格規范行政許可程序。

2.建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責。

3.做好放射人員個人劑量監測、職業健康監護工作。

（十五）迎接全市病歷評比活動，加強《病歷書寫基本規范》學習培訓。

（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發。

四、活動步驟

（一）動員部署階段（2011年6月）。結合2009年和2010年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制定院內實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

（二）組織實施階段（2011年6月～2011年10月）。

1．貫徹落實。各職能部門和各科室要按照醫院的統一部署，認真開展“醫療質量萬里行”活動，進一步完善質量、安全管理體系。

2．自查自糾。各部門、科室要緊緊圍繞“醫療質量萬里行”活動的內容和要求，全面、客觀地分析醫院及本科室質量與安全管理現狀，明確不足，查準問題，找出差距，認真開展自查自糾。

3．扎實整改。各部門、科室對自查中發現的突出問題，認真進行整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。

4．整章建制。各部門要針對醫療質量與醫療安全管理中存在的薄弱環節，對現行的有關規章制度、診療規范、操作規程、工作流程等及時進行補充修訂和完善。

5．檢查督導。活動領導小組要定期對 “醫療質量萬里行”活動開展情況進行督導、檢查，及時解決實際問題。職能部門每月結合質量安全重點考核，及時總結推廣好的經驗和做法進行通報。

（三）總結表彰階段（2011年11月-12月）。

院、科要對“醫療質量萬里行”活動情況進行“回頭看”，認真系統的進行總結，寫出文字總結材料。評選出先進個人和科室，結合評先進行表彰。

五、工作要求

（一）切實加強領導。“醫療質量萬里行”活動，是學習實踐科學發展觀、持續改進醫療質量、保障醫療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領導、黨團員要帶頭做好開展質量萬里行的各項工作。

（二）突出活動重點。看重內涵建設，從人才、技術、管理等方面為抓手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法制化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制。

（三）要加大對重點部門、重點科室、重點環節和重點人員的管理和檢查力度，對醫療服務、醫療技術、建筑、設備、設施及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。

（四）明確活動目標。“醫療質量萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協調，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。

（五）加強督導檢查。各職能部門要加大督導、檢查與指導力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進行督導檢查，全面掌握真實情況，不斷改進和推動醫院工作，確保活動取得實效。

2011-6-23

第三篇：醫療質量萬里行實施方案（精選）

樂婦發[2009]16號

關于印發《2009年 “醫療質量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

為貫徹落實國務院安全生產會議精神，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據市衛生局《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知要求，在醫療安全百日專項檢查的基礎上，根據我院實際，結合醫院管理年活動、創建“平安醫院”、醫院等級評審工作，制定《2009年樂平市婦幼保健院“醫療質量萬里行”活動》（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動主題

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動原則

（一）醫療安全防范與強化宣傳相結合。

各科室按照本活動方案有關要求，強化醫療質量管理，突出內涵建設，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識。

（二）醫院自查與行政督導相結合。

各科室要繼續深入開展醫院管理年活動、創建“平安醫院”、醫療質量安全百日專項檢查、臨床技能大比武等各項重點工作，要對本科室醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行全面梳理和排查，要加強對重點部門和環節的醫療質量安全檢查，對存在問題進行重點整治，尤其是要制定整改措施并認真落實。

（三）重點整治與長效管理相結合。在“萬里行”活動的基礎上，不斷總結經驗，建立醫療技術臨床應用、醫療質量專業控制及臨床合理用藥等管理的長效機制。

四、組織管理

成立“醫療質量萬里行”工作領導小組 組

長：彭金香

副組長：徐志剛 蔡建明 朱小玲

成員：王朝甘 程玲華 石寶珠 葉春花 程麗華 楊良安 程秀萍 呂春蓮 程雙霖

五、活動內容

“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與醫院管理年活動、創建“平安醫院”、醫院等級工作，以醫療安全教育、醫療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫療安全，提高醫療質量，改善醫療環境和醫患關系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

1．各科室要加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識。

2．開展公眾就醫知識宣傳教育。要采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

（2）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1．認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量，保障醫療安全。重點要求：

（1）醫院主要負責人作為醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。（2）醫院將對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）醫院建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

2．貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。（4）認真做好合理用藥監測工作，監測醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3．繼續推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。重點要求：

1．建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2．加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理。

（五）貫徹執行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》。

六、工作要求

（一）強化質量意識，切實加強領導。

醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫院的聲譽和影響。開展“萬里行”活動，是醫院堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理的一項重要舉措。

（二）重在質量建設，消除安全隱患。

醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，對醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。

樂平市婦幼保健院 二00九年八月十五日

主題詞：醫政 醫療質量方案 通知 抄報：樂平市衛生局 樂平市婦幼保健院辦公室 2009年8月15日

第四篇：質量萬里行活動實施方案的通知

冀衛醫?2011?74號

河北省衛生廳

關于印發《2011年河北省“醫療質量 萬里行”活動實施方案》的通知

各市衛生局，華北石油管理局衛生處，中國石油天然氣管道局衛生處，省直各醫療單位：

為貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制重點改革2011主要工作安排》和省深化醫藥衛生體制改革有關精神，進一步加強醫療質量管理，保障醫療安全，根據衛生部《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》，我廳制定了《2011年河北省“醫療質量萬里行”活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中有關情況及時報我廳醫政處。

二〇一一年五月十六日（信息公開形式：主動公開）

2011年河北省

“醫療質量萬里行”活動實施方案

為深入貫徹落實國家和省深化醫藥衛生體制改革精神，進一步促進醫院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，在總結2010年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，根據衛生部《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》和全省醫政、公立醫院改革試點暨城鄉醫院對口支援工作會議有關要求及《2011年全省醫政工作要點》，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011主要工作安排》要求，按照2011年全省醫政、公立醫院改革試點暨城鄉醫院對口支援工作會議精神，緊密結合“三好一滿意”、創先爭優和抗菌藥物專項整治活動，繼續以人民群眾滿意為目標，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務，提高醫院管理水平。

二、活動范圍及主題

全省各級各類醫療機構、采供血機構，重點是公立醫院。活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、創先爭優、醫院管理年和“醫療窗口亮起來”活動以及“平安醫院”創建、醫院評審等工作相結合，以查促建、糾建并舉，持續改進。活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1、加強全員醫療安全教育培訓。醫療機構要采取專題講座、質量安全講評會等多種形式，繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，至少每年開展2次全員質量安全培訓會議，更新質量安全觀念，提高醫務人員醫療風險防范意識和醫療安全責任意識，提高質量管理水平。進一步強化全員醫德醫風教育和遵紀守法教育，受教育人數不低于90%。

2、加大公眾就醫知識宣傳教育力度。衛生行政部門和醫療機構要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣 3 的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的作用。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

省衛生廳將利用河北衛生信息網站、河北日報、河北電視臺等對各地各單位“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗進行宣傳。市級衛生行政部門組織、協調地方媒體，做好本轄區“醫療質量萬里行”活動的宣傳報道工作。

（2）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳和“醫托”、“號販子”等行為予以通報、曝光等。

（二）繼續改進醫療機構服務管理，提高患者滿意度。

1、繼續推動志愿服務在醫院活動。深入貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》、中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》和衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發?2010?12號）精神，衛生行政部門和醫療機構要以醫院為平臺，積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務 4 相關工作，促進醫患關系和諧。

2、繼續改善醫療機構服務管理工作。醫療機構要繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

3、繼續推進預約診療服務管理。進一步貫徹落實《衛生部關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》和省衛生廳《關于進一步加強預約診療服務管理的通知》（冀衛醫?2011?50號），優化就診流程，改進醫療服務，開展多種形式的預約診療服務，改善患者就醫體驗和感受，方便群眾就醫。

4、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，探索實行單病種醫療費用公開，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

（三）加強醫療質量控制管理，建立質量安全信息上報制度。

1、繼續貫徹落實衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》。省衛生廳將進一步完善省級質控中心設臵規劃，規范醫療質量控制中心的建設和管理，積極促進質控中心的建設和發 5 展，逐步建立健全質控網絡。各市也要加強市級質量控制中心建設，積極開展各專業醫療質量管理與控制工作。

2、醫療機構進一步完善醫院醫療質量控制體系，健全院、科兩級質量管理與控制組織，設有專門部門和人員負責醫療機構醫療質量管理與控制工作，并按照相關規定報送質控信息。醫療機構接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，持續改進醫療質量。

3、醫療機構按照有關規定，開展臨床路徑、單病種質量控制、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術和血液凈化技術病例信息登記工作。

4、衛生行政部門和醫療機構按照《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》，加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

5、落實衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》，建立健全醫療質量安全事件報告和預警制度。醫療機構要設立或指定部門負責醫療質量安全事件信息報告工作，按照逢疑必報的原則，開展醫療質量安全事件報告。衛生行政部門要建立醫療質量安全事件信息管理制度，健全醫療質量安全事件處臵預案，督促轄區內醫療機構及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息，及時掌握并妥善處理醫療質量安全事件，推動持續醫療質量改進，切實保障醫療安全。

（四）強化“三基三嚴”訓練，落實醫療核心制度，規范診療行為，推進合理檢查、合理診療。

1、強化“三基”訓練，繼續開展醫務人員崗位基本技能訓練，提高醫務人員素質和水平。

2、嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

3、落實省衛生廳《關于全面推行臨床路徑管理和單病種質量控制工作的通知》（冀衛醫?2011?70號），大力推行臨床路徑和單病種質量控制，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；繼續實行同級醫療機構檢查結果互認和單病種質量費用綜合管理，控制費用不合理增長，減輕群眾看病就醫負擔。三級綜合醫院開展臨床路徑病種數不少于10種，二級綜合醫院不少于5種，各病種符合入徑標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。

4、貫徹落實衛生部《病歷書寫基本規范》和《河北省病歷書寫規范細則》，定期開展醫療機構病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

5、貫徹落實《電子病歷基本規范》、《電子病歷系統功能規范（試行）》和省衛生廳《電子病歷基本規范實施細則（試行）》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

6、按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開 7 展科學、合理、規范的醫療服務。

7、按照《醫療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規章制度、設備、人員等符合基本標準。

8、根據《衛生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知》按規定上報白內障手術信息。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1、進一步貫徹落實《護士條例》。健全護理管理組織體系，完善護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2、貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。醫院要根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開內容，向患者和社會公布，并遵照落實。醫院要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3、嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務。醫院深化“以病人為中心”的服務理 8 念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配臵護士，病房護士數與實際床位數的比例應當≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（六）繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求：

1.做好醫療技術準入和審核的組織實施工作。制定第二類醫療技術管理規范和審核標準，指定機構開展技術能力審核評價。指導醫療機構開展第二類、第三類醫療技術臨床應用前申請工作。重點加強細胞治療技術管理，會同食品藥品監督管理部門對細胞治療產品或技術相關情況進行全面梳理，摸清底數，停止未經批準的細胞治療產品或技術的臨床研究和臨床應用。

2.加強醫療技術臨床應用管理，嚴格心血管介入、婦科內鏡等診療技術準入管理，規范執業行為，保證醫療安全。指導、監督醫療機構對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理。

3.醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

4.醫療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

5.醫療機構建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）繼續加強臨床用藥管理，規范用藥行為。貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1、落實《衛生部關于印發二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）的通知》（衛醫政發?2010?99號）要求，優化分區布局、科學配臵醫院藥學部門人員、設備設施，保障醫院藥事管理和藥學專業服務工作需要。

2、醫療機構成立本單位藥事管理與藥物治療學組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

3、貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

4、認真落實處方點評制度，按照衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》，定期開展處方點評工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立感染疾病科、外科、呼吸科、重癥醫學科等重點科室以及Ⅰ類切口手術和介入病例抗菌藥物處方（醫囑）專項點評制度，做到每月進行點評，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行通報，責令整改，整改不及時的，限制其處方權限。

5、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限和限制使用、特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

6、以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，定期通報抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況，對存在的問題，采取有效措施進行干預。

7、認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

8、建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并 11 認真落實。

9、建立臨床藥師制，三級醫院配臵臨床藥師不少于5人，二級醫院不少于3人。有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1、繼續推進與落實“病人安全目標”。

2、貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查和手術風險評估工作，確保手術安全。

3、貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

4、落實《醫療美容服務管理辦法》，保證醫療美容安全。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1、建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2、積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染 12 對患者造成的危害。

3、貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4、貫徹落實《醫療機構血液透析室管理規范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫院感染防控措施符合規范要求。

5、貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

6、貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

7、開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）強化醫療機構臨床實驗室質量控制和生物安全管理。根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高 13 致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執行落實等方面情況。

（十一）繼續加強臨床用血管理，保障臨床用血安全。貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1、醫療機構應當遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛生行政部門指定的血站。

2、醫療機構應當設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3、醫療機構臨床科室應當根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。加強臨床用血管理，嚴格掌握適應癥，輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

4、二級以上醫療機構應當設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；輸血科應當建立質量管理體系，制訂血 14 液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

5、醫療機構應當建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確單位領導安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長效機制。確保安全生產資金落實到位。

1、建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2、加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3、確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5、加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員 15 的履職行為，維護醫療機構的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）繼續開展全省采供血機構血液安全專項督導檢查活動，活動方案另行下發。

（十四）開展全省病歷評比活動，加強《病歷書寫基本規范》培訓，活動方案另行下發。

（十五）開展全省醫療機構抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發。

（十六）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫學、介入放射學的防護管理工作。

1、各級衛生行政部門按照放射診療管理規定，做好本轄區內放射診療行政許可工作，嚴格規范行政許可程序；

2、做好放射診療建設項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作；

3、醫療機構應當建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4、醫療機構做好放射診療設備定期檢測工作；

5、醫療機構做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作；

6、醫療機構應當配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年5月）。

1、省衛生廳下發實施方案，對“醫療質量萬里行”活動進行安排部署。各市根據本方案，結合2009年和2010年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制訂本市具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

2、各醫療機構結合工作實際，制訂本機構2011年“醫療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年6月～10月）。

1、貫徹落實。各市和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展2011年“醫療質量萬里行”活動。繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2、自查自糾。各醫療機構要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。

3、市級指導檢查。2011年8月，各市組織對本市內不少于10家各級各類醫療機構“醫療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

4、全省督導檢查。2011年9月，省衛生廳統一組織對各市和醫療機構“醫療質量萬里行”活動開展情況進行督導檢查。17 原則上每個市檢查不少于5家醫療機構。其中三級醫院不少于1家，二級醫院不少于3家，民營醫院不少于1家。檢查結果在全省范圍內進行通報。

（三）總結交流（2011年11月-12月）。

2011年8月底前，各市和省直醫療單位要及時將本市、本單位2011年“醫療質量萬里行”活動總結報省衛生廳醫政處。省衛生廳將結合對各市督導檢查情況，形成2011活動總結報告。組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續三年開展的“醫療質量萬里行”活動，是繼“醫院管理年”活動以來，衛生系統進一步堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是衛生系統全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規劃的開局之年，是全面完成深化醫藥衛生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現“醫療質量萬里行”活動目標，需要各級衛生行政部門和各級各類醫療機構的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫療機構和醫務人員的質量、安全意識，確保活 18 動取得實效。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。各市和各級各類醫療機構要繼續主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫療機構的改革和發展營造良好社會氛圍，為在全省推廣先進經驗、建立健全醫療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態。各市要按照醫療衛生管理各項法律、法規、規章以及工作部署，建立醫院管理和醫療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫院管理和醫療質量管理控制體系，將醫院管理和醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。

主題詞：醫療質量萬里行

實施方案

通知 抄報：衛生部醫政司。

抄送：省醫院協會、醫學會、醫師協會、護理學會、輸血

協會、臨檢中心，省各質控中心。

河北省衛生廳辦公室 2011年5月16日印

（共印60份）

第五篇：2010年醫院 “醫療質量萬里行”活動實施方案

2010年醫院 “醫療質量萬里行”活動實施方案

為加強我院的醫政管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，我院在學習省、市“2010年醫療質量荊楚行”活動方案及實施方案的基礎上制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署和全國及全省衛生工作會議精神，認真實踐科學發展觀，堅持以人為本，構建和諧社會，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。

二、活動主題

以“提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，切實維護群眾的健康權益”為活動主題。

三、活動目標

利用2年左右的時間，通過開展“醫療質量荊楚行”活動，提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效機制，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點是臨床、醫技輔助科室及后勤安保部門。

五、活動原則

（一）將“醫療質量荊楚行”與“護理示范醫院創建”、“平安醫院創建”等專項活動相結合，全面促進醫療質量持續改善和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結合，切實保障醫療安全。

堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環節，杜絕違法違規執業行為和非法行醫，杜絕虛假廣告。對重點部門、重點區域、重點環節、重點人員和重點時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕重大醫療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結合，確保活動取得實效

按照本方案的要求，各科室、部門對醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結果進行督查，結合省市活動方案，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進行全面檢查，促進活動取得實效。

（四）內部動員與社會宣傳相結合，營造良好的活動氛圍

醫院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫療質量荊楚行活動中來。同時，要充分發揮各科室和院內宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用電視、廣播、報紙、網絡、等傳播媒體，宣傳“醫療質量荊楚行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進典型，宣傳我院的服務宗旨，切實履行醫院院的社會職責；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識，吸引全社會的關注和討論，不斷掀起醫療質量荊楚行活動的宣傳高潮。

（五）內涵建設與長效機制相結合，促進醫院管理可持續發展

醫院在強化醫療質量管理中，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓，要將當前任務與長遠建設相結合，在活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我院的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

六、主要內容

（一）持續提高醫療質量

1、落實各項核心制度。尤其是首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、手術分級管理制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強醫護人員“三基三嚴”培訓。重點是年輕醫師的培訓與考核。

3、鞏固和完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。在醫院內建立以專業為基礎的醫療質量控制小組，形成健全的質量控制體系和網絡，發揮專科質量控制、培訓指導、督導檢查的職能。

4、、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，堅持醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量。

5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公室關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

6、推進臨床路徑和單病種質量管理，提升整體醫療質量水平。

（二）保障病人醫療安全

1、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強血液透析管理，有效預防和控制醫院感染。

2、完善重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。完善醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。

3、繼續加強手術和麻醉醫療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質量管理，嚴格執行各種診療工作常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。堅持麻醉操作主治醫師負責制，規范麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴格執行“三查七對”制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑，加強輸液規范化管理。

5、加強病歷管理，提高病歷書寫質量。堅持病歷環節質量和終末質量督查。重點督查各種知情同意書的簽署、授權委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規范、手術記錄是否及時、抗生素應用是否合理等。醫院決定進行全院性醫療、護理文書的巡展，獎優罰劣。

6、全面排查醫院基礎設施、技術設備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫院后勤管理，完善各類應急預案，定期開展應急演練。

7、貫徹執行《血站管理辦法》等規定，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進醫療糾紛人民調解和醫療責任保險工作，保障醫患雙方的合法權益，化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

（三）全面改善醫療服務

1、優化門、急診流程，增加便民措施。優化門診布局結構，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導標識、就診流程及醫保報銷流程圖。加強門診信息公開和咨詢服務，幫助患者預約診療和準確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務，增加便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體檢。逐步推進預約門診服務。

2、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制，與120建立聯動協調制度，與社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院建立急診、急救轉介服務制度。改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范，密切科室間協作，確保患者獲得連續醫療服務。

3、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續醫療服務。對于轉科病員要做到內部精細化管理。

4、改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理。減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。與醫保局協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費)。

5、規范臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規范。積極參與《優質護理服務示范工程》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。開展

“星級護理”活動，注重人文關懷，規范服務行為，提升服務質量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務，減少并逐漸取消患者家屬陪護。為患者提供安全、優質、滿意的護理服務

6、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程。加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等方面的等候時間。

7、加強投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫療工作“首訴負責制”，由醫糾辦統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

七、實施步驟

（一）動員部署階段（2011年4月）

1、制定活動方案

由醫教科牽頭制定活動實施方案，經院長辦公會討論批準后下發。完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎。

2、深入開展宣傳發動

6月中旬召開全院員工會議進行動員部署，各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機構

成立沈河區第二中醫院醫院 “醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，辦公室設在醫務科。

二）組織實施階段（2011年5月～2011年10月)

1、開展自查自糾

按照2010年鄂州市“醫療質量荊楚行”活動工作目標和要求，制定實施方案，結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對醫院管理中存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強督導檢查

加強對各科室、各部門進行檢查、指導和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進行督查，確保活動效果。各分管院長負責分管部門的督導檢查，對檢查情況進行通報。

3、確保整改落實

針對檢查中發現的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標、規定完成時限、確定責任領導和責任人，切實督導各科室認真實施整改。

（三)總結評估階段（2011年11-12月）

1、總結活動經驗

認真總結各科室開展“醫療質量荊楚行”活動的經驗及成效，交流各科在加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務，保障醫療安全方面的有效措施。

2、表彰先進典型

表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，表彰優秀科室及優秀個人。

3、構建長效機制

進一步研究部署2011年“醫療質量荊楚行”活動具體方案，完善相關制度規定，逐步建立醫療質量安全管理持續改進的長效機制。

八、工作要求

（一）強化質量安全意識，加強組織領導

醫療質量和醫療安全是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系我院的聲譽和影響，關系我院的公眾形象。開展“醫療質量荊楚行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。全院應統一思想，充分認識加強醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，確保活動取得實效。

（二）認真貫徹落實，扎實穩步推進

各科室要認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結合自身實際，創見性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實干。同時，認真、全面的開展自查自建，推動各項工作扎實穩步開展，全面提升醫院管理工作質量。醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系，加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，改善服務流程，方便群眾就醫，切實將活動的各項要求落實到位。

（三）加強指導檢查，確保取得實效

醫院要按照相關法律、法規、規章及活動部署，加大檢查、指導力度，加強對各科室的監督管理。檢查中發現的問題，要責令整改，并進行跟蹤督導，落實整改。

(四)積極發動宣傳，動員全員參與

“醫療質量荊楚行”活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效制度，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，達到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質量、服務、安全”。各科室要圍繞活動核心積極行動，主動協調、組織相關部門，動員員工廣泛參與。醫院要加強輿論宣傳引導，爭取新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣我院管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為深化醫院的改革和發展營造良好氛圍。