第一篇：18導聯心電圖的臨床應用

18導聯心電圖的臨床應用

一．技術原理：

充分利用我院現有心電圖設備，新增18導聯心電圖的描記。二．開展技術的必要性：

協助臨床醫師完善心電圖檢查，排查心臟右室及后壁心梗。

三．新技術應用方案：

1.適應癥 冠心病，心肌梗塞、心肌缺血患者。

2.禁忌癥 多發外傷，脊柱損傷，無法側身的危重患者。3.并發癥 無。4.不良反應 無。四．設備條件：

應用現有心電圖設備。五．新技術社會效應：

具有廣闊的經濟效應和社會效應 六．參加該項新技術人員：

全體心電圖室工作人員

第二篇：動態心電圖臨床應用規范

動態心電圖是將患者晝夜日常活動狀態下的心臟電活動，用３通道或多導聯記錄器連續２４ｈ，有的可４８ｈ或更長時間記錄，在專業技術人員干預下經計算機分析處理，并打印出圖文分析報告和各類明細數據。動態心電圖則可對日常活動中心臟增加負荷時的心肌供血狀況、心肌細胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經調節失衡狀態的心律狀況進行檢測。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。尤其是它可捕捉復雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。２ 動態心電圖的臨床應用范圍

① 對間歇性或陣發性的癥狀進行檢測，并對患者有癥狀時相關的心律失常進行診斷以及對運動時胸痛患者加以評估。② 對不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現象以及發作性心律失常的患者進行定性和定量分析，并對心律失?；颊呓o予危險性評估。③ 協助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。④ 對已確診的冠心病患者進行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。⑤ 對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。⑥ 評定竇房結功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。⑦ 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。⑧評定ＩＣＤ和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數和特殊功能對該患者適宜與否。⑨ 檢測長ＱＴ綜合征、心肌病等患者出現的惡性心律失常。瑏瑠可進行心率變異性、心室晚電位、ＴｐＴｅ間期、Ｔ波電交替、竇性心率震蕩、ＤＣ（心率減 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據這些無創的高危預測指標為患者進行危險分層和風險評估，以便給予有效的干預性治療。３ 基本技術指標

動態心電圖系統是由記錄系統、回放分析系統和打印機３部分組成。專業人員應該對記錄器影響心電圖波形質量的關鍵指標大概了解，即頻率響 應、采樣率和分辨率。３．１ 頻率響應頻率響應是電子學領域中用來衡量線形電子學系統性能的主要指標。目前多數記錄器的頻響范圍是０．５～６０Ｈｚ，低頻下限頻率過高時，可使動態心電圖波形的ＳＴ段產生失真；如高頻的上限不夠高時，動態心電圖的影響表現為Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅變低，形狀變得圓滑，Ｒ波的切跡和δ波可 能消失。

３．２ 采樣頻率

采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點數。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數據就會更加精確地描述連續的心電圖波形。當采樣頻率過低時，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。因此應用適當的采樣頻率是必要的。目前多數記錄器的采樣率為１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但對頻響上限達１００Ｈｚ的系統來說，合適的采樣頻率應達到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。

３．３ 分辨率

分辨率是指運算采樣數據并進行模－數轉換采集信號的能力，用數碼的二進制位數表示，最小分辨率為８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ時方可達到計算機運算水平。分辨率可決定ＱＲＳ復合波振幅測量的準確性。記錄器的頻率響應、采樣頻率和分辨率應該是一個和諧的統一，如果采用較低的分辨率，則會使ＱＲＳ復合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數據成倍增加，為數據的下載和存儲帶來較大的負擔，并影響分析效率。４ 動態心電圖的導聯系統

動態心電圖的導聯從２通道、３通道已發展到１２導聯（１８導聯系統）。１２導聯可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據美國心臟協會和麻省理工學院的數據庫并經這些年的臨床實踐證明，１２導聯系統Ｈｏｌｔｅｒ并沒能取代３通道的系統（尤其在國外），只是兩種記錄方式和系統各有側重的選擇，在臨床應用上可互補。目前動態心電圖記錄器采用的導聯系統分以下幾類。４．１ ３通道雙極導聯

４．１．１ ７條電極組成 ① Ｆｒａｎｋ導聯系統采用７條電極構成心電向量圖的正交導聯Ｘ、Ｙ和Ｚ導聯。Ｘ導聯：正極（Ａ）左腋中線第５肋間負極（Ｉ）右腋中線第５肋間Ｙ導聯：正極（Ｆ）左下肢負極（Ｈ）后頸近軀干處Ｚ導聯：正極（Ｅ）前正中線第５肋間負極（Ｍ）后脊柱第５肋間Ｃ點：左前胸Ａ和Ｅ之間的中點② 目前臨床最常用的７條電極構成的ＭＸ導聯（胸骨柄垂直導聯）：其選擇的３個導聯是ＣＭ５導聯（ＱＲＳ波群振幅最大，對ＳＴ段抬高及壓低最敏感）；ＣＭ１導聯（能較清楚地顯示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ導聯（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ＳＴ段抬高、壓低），因此，左室面＋右室面＋下壁模擬導聯已成為目前動態心電圖最常用３通道雙極導聯的最佳組合。

４．１．２ ５條電極（或４條）組成 ＥＡＳＩ導聯系統由５個電極構成，是沿用了Ｆｒａｎｋ導聯的Ｅ、Ａ和Ｉ電極，另加了Ｓ點電極。Ｓ點的位置是胸骨 體中央上端，無關電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖１）。

圖１ ＥＡＳＩ導聯示意圖

４．１．３ ２通道雙極導聯＋起搏通道 在３通道雙極導聯基礎上，將其中１個通道用于起搏脈沖專用通道。

４．２ 動態心電圖１２導聯系統（改良１２導聯）動態心電圖應用的１２導聯系統為衍生導聯，它是運用數學推導方法，可以從少數幾個導聯所記錄的心電數據合成１２導聯，由此形成了衍生的１２導聯心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標準常規１２導聯心電圖。ＥＡＳＩ正交導聯系統是最常用于衍生１２導聯心電圖的導聯系統，是在Ｆｒａｎｋ導聯基礎上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２導聯）。改良１２導聯和常規１２導聯心電圖的比較如下：① ＱＲＳ波電軸右偏（Ⅰ導聯Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ導聯Ｒ波振幅減小；同時可有ＳＴ段和Ｔ波的改變。在臨床醫療應用中已被驗證：ＥＡＳＩ導聯衍生的１２導聯心電圖與標準１２導聯心電圖之間，存在有價值的相關性，用衍生導聯心電圖檢出標準導聯心電圖中ＳＴ段壓低或抬高，平均敏感性和特異性分別為８９％和９９．５％（但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響）。運用數學推導方法，可以從１２導聯所記錄的心電數據合成１８導聯心電圖，由此形成衍生的１８導聯心電圖（添加了后壁和右胸聯）。５ 動態心電圖安裝流程 ５．１ 安裝前的準備工作

專業技術人員根據臨床醫生的申請單內容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關資料填寫在Ｈｏｌｔｅｒ資料袋封面上；再根據病情需要或臨床要求選用３通道、１２導聯或起搏記錄器，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進行核對；并把拆下的閃存卡裝入袋內，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。５．２ 物品準備

記錄器、患者導線、閃存卡（或固態的記錄盒）、堿性電池、優質的電極片、膠布、繃帶、９５％乙醇紗條、專用砂紙、患者監測日記。５．３ 皮膚處理

用９５％乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩定（偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導致基線漂移和偽差）。

５．４ 動態心電圖電極片貼放位置

５．４．１ ３通道ＭＸ導聯 胸骨柄垂直導聯粘貼位置（圖２），第１通道ＣＭ５（相當于Ｖ５導聯）：紅色“＋”位于左腋前線第５肋，白色“－”位于胸骨柄側；第２通道ＣＭａＶＦ（相當于ａＶＦ導聯）：棕色“＋”位于左鎖骨中線第七肋，黑色“－”位于胸骨柄處白色和藍色中間（有的廠家是黑色“＋”，棕色“－”，可根據圖形而定）；第３通道ＣＭ１（相當于Ｖ１導聯）：橙色“＋”位于胸骨右緣第四肋，藍色“－”位于胸骨柄右側；地線：綠色位于右鎖骨中線第６肋。

圖２ ３通道雙極導聯電極的貼放位置

５．４．２ １２導聯動態心電圖電極片粘貼位置（圖３）ＲＡ：位于右鎖骨中線第２肋；ＬＡ：位于左鎖骨中線第２肋；ＬＬ：位于左鎖骨中線第７肋緣；ＲＬ：位于右鎖骨中線第７肋緣；ＣＭ１：位于胸骨右緣第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左緣第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４連線的交叉點；ＣＭ４：位于左鎖骨中線第５肋；ＣＭ５：位于左腋前線第５肋；ＣＭ６：位于左腋中線第５肋。

圖３ １２導聯動態心電圖電極片粘貼位置 ５．５ 電極片的粘貼和固定

將電極導線按規定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導線捋順系牢，以減少或避免發生偽差。最后把繃帶順腰圍固定好。５．６ 安裝電池

將測量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運行正常后，向患者囑咐注意事項及填寫監測日記的要求和拆機時間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。５．７ 裝機后需告知患者的事項

① 囑咐患者按監測日記內容做記錄。② 患者佩戴記錄器后，可正常活動，但應避免出汗過多和接觸強磁場環境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。③ 患者在動態心電圖檢測過程中務必不要做其他影響胸部電極的檢查項目。④ 請患者要愛護記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。⑤ 請患者按規定時間到指定地點由醫務人員拆除記錄盒。５．８ 造成干擾偽差的因素 ５．８．１ 儀器設備抗干擾的指標是否達標 心電圖機的儀器設備標準是按２００３年制定的國際標準“ＩＥＣ６０６０１２５１”版本，主要項目有：抗基線漂移（輸入６０ｍＶ／ｓ的脈沖后位移不超過２０μＶ），最小位（ｂｉｔ）的分辨率＜５μＶ，采樣率５００ｓａｍｐ／ｓ／ｃｈ，頻率響應范圍在０．０５～１５０Ｈｚ，提供高質量的模（Ａ／Ｄ）轉換技術，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥８９ｄＢ，低噪聲電平＜１５μＶｐｐ，抗肌電干擾（ＥＧＭ２５４５Ｈｚ－３ｄＢ）時間常數≥３．２ｓ，抗交流電干擾（５０／６０Ｈｚ －２０ｄＢ）等。

５．８．２ 電極片粘貼位置

５．８．３ 導線固定 導線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松亂的導線必須用繃帶集中束縛，環腰系牢，以免做動作或體位變動時使導線隨意牽動電極片的紐扣，造成干擾偽差。

５．８．４ 防止靜電并遠離磁場 要求患者穿著棉織品內衣，以免產生靜電，避免到強磁場處。

６ 動態心電圖的回放分析

完成一份高質量的動態心電圖報告，回放分析是關鍵，一定要細心、耐心地分析，認真確認、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項表格（直方圖、趨勢圖）內容、數據保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關系到動態心電圖的最后 診斷與評估。

６．１ 記錄器采集數據后應做的工作

首先要把記錄的數據傳輸到計算機中，主機需用性能良好的計算機或工作站，其硬件設施必須能支持動態心電圖分析軟件的運行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業技術人員干預下經計算機分析處理，采用鼠標／鍵盤輸入參數和指令，對心電數據的圖形分析、各類明細數據、圖表（直方圖、趨勢圖等）進行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類明細數據。在回放分析時，首先要通過模板和對應的條圖對ＱＲＳ波群進行分

析、定性（目前由于干擾偽差所致，對Ｐ波、ＰＲ間期還不能客觀反映），其內容還包括各類心律失常以及ＳＴＴ的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預測指標的評估。由于當前動態心電圖的硬件／軟件系統還達不到滿意的準確度，在分析過程中人工的干預質量非常重要，所以只有規范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。６．２ 留圖時須注意的問題

① 分析編輯時，對Ｐ波形態發生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點的改變還是自律性不穩定所致，注意排除呼吸與體位的影響。② ＰＲ間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、房室結雙徑路或是迷走張力所致。③ 監測中如有長間歇，可將“Ｐａｕｓｅｓ”的默認值調至長間期中的最短值（通常默認值為２ｓ），這樣就可以將監測中的長間歇數目完整的計數，并要留出最長ＲＲ間期的心電圖。④ 監測中如有房性或室性快速心律失常，要完整描記發作前和終止時的心電圖。例如，陣發房撲或房顫發作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時的竇房結恢復時間。⑤ 陣發性或短陣的心動過速（包括房撲和房顫），要將其發生最長一陣起始和終止的 心電圖提供給臨床。⑥ 監測中ＳＴ段發生壓低或抬高時，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴重的圖形。⑦ 在出報告時要下的各類心律失?；虿徽５脑\斷，在留圖中必須要有證據。⑧ 監測中無論ＳＴＴ有無異常改變，均應留一份ＳＴ段趨勢圖。如監測中有期前收縮，應留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮的分布。⑨ 患者監測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應提供實時條圖。⑩監測中的最快、最慢心率要留圖。７ 關于報告的書寫

根據編輯后打印的“報告摘要”和“小時列表”所提供的每小時數據，給臨床提供一份完整的動態心電圖報告，報告的書寫分３部分：第１部分：簡述監測全程的總時間和一晝夜的總心跳數，以及最快、最慢心率和平均心率和發生的具體時間。概括監測中檢測到的各類心律失常的數據及發生時間。第２部分：動態心電圖診斷及評估結果。動態心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術語并按以下順序規范書寫：① 基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。② 與竇房結和房室相關的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。③ 期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。④ 逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。⑤ 其他，如：心室預激、束支阻滯、室內阻滯。⑥ ＳＴＴ改變。第３部分：報告的補充說明。報告的補充說明是動態心電圖報告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術語而又需要對臨床進行提示及詳細說明的內容均可在補充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補充的具體內容如下：① 患者有癥狀時的心電圖表現需要詳細描述。② 監測中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，總平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基礎心臟病時為８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ總心搏小于８萬，均應向臨床提示。③ＳＴ段壓低、抬高的形態描述，以及與心率增快和癥狀有無相關性。尤其是一過性的ＳＴＴ改變需詳細描述形態、程度和持續時間。④ 報告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性質類別和最長ＲＲ間期及發生的具體時間，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的長ＲＲ間期，最長２．８ｓ，發生在０２：２６，系陣發心房撲動終止時的竇房結恢復時間。⑤ 報告摘要中“心動過緩”的性質和最緩心率及發生的具體時間，例如：心動過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈２∶１下傳所致，最緩心室率３５次／ｍｉｎ，發生在次日凌晨０３：２３。⑥ 起搏器心電圖報告在補充說明中可寫明起搏器的工作方式。⑦ 尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時，可在補充說明中對圖形現象給予描述。

報告書寫的診斷名詞和補充說明中，動態心電圖檢測比常規心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會出現多類心律失常，所以在結論評定時對一些診斷名詞和補充說明的用語需加以規范化：① 逸搏心律（指異位自主心律）可根據其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。② 在期前收縮性的心動過速時，以持續３０ｓ為界，可分為“短陣”與“陣發性”，如是陣發性的，在報告結論的補充說明中需將最長一陣的起始與終止時間及持續時間進行描述。③ 與頻率無相關性的診斷，如傳導阻滯和心室預激等不是持續性地，而是不規律地出現，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。８．１ 關于竇緩與竇速 在常規心電圖中，竇性頻率小于６０次／ｍｉｎ是竇緩的定義，但在動態心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的竇性頻率常見于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而竇速在常規心電圖中的定義是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ監測中，隨著情緒的激動和體能活動量，正常成年人竇性心率?？蛇_１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此時評定結論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，總平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，診斷竇緩不會有大爭議；也有學者提出２４ｈ總心搏大于１４萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當患者在靜息狀態或輕微活動時，竇率則大于１００次／ｍｉｎ，活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳；在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當竇速。８．２ 關于游走心律

游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ檢測中多較易檢出，但Ｈｏｌｔｅｒ監測中又常易受體位和呼吸的影響，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群圖形產生不同程度的變化，所以，當Ｐ波的形態或振幅出現無規律的改變時，不要輕易診斷游走心律，變化無常的Ｐ波形態往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現逸搏時，房、室會出現心律競爭的現象；而游走心律時起源點始終只有一個。８．３ 關于期前收縮性的心律失常在動態心電圖中，期前收縮是常見的心律失 常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按２４ｈ發生的期前收縮數量，可將≥３０次／ｈ的期前收縮稱為頻發；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發生率高，可見于器質性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數量在２４ｈ中通常少于１００次，其發生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發室速、室顫等致命心律失常，故對其更加重視。室性期前收縮的危險性不單純的取決于數量，更重要的是取決于發生的病因、基礎心臟病的嚴重程度、心功能狀況、對血流動力學的影響，其中對血流動力學的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發生的部位。如果是器質性心臟病，即便數量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規１２導聯心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現為胸導聯呈左束支阻滯圖形，肢體導聯呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發出現；另一種起源于左心室心尖部，在胸導聯呈右束支阻滯圖形，肢體導聯電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評價可采用ＥＳＶＥＮ 標準，即患者治療前后自身對照，達到以下標準才能判定治療有效：① 室性期前收縮減少≥７０％；②成對室性期前收縮減少≥８０％；③ 短陣室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及運動時≥５次的室速完全消失。經動態心電圖復查，若室性期前收縮增加數倍以上、出現新的快速心律失?；蚍浅掷m性室速轉為持續性室速，并出現明顯的房室阻滯及ＱＴ間期延長等，均應注意藥物的致心律失常作用。

８．４ 病態竇房結綜合征的診斷標準

動態心電圖是評價竇房結功能較可靠的檢查方法，它能證實竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢－快綜合征）的存在，并能證實心律失常與癥狀之間的相關性，其參考指標如下：① 持續緩慢的竇性心律，２４ｈ總心搏數小于８萬次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 竇性停搏甚至短暫的全心停搏。③ 二度Ⅱ型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 竇緩伴有短陣或陣發的心房撲動、心房顫動或室上速，終止時的竇房結恢復時間大于２ｓ以上。⑤ 常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結病變）。８．５ 關于心肌缺血的評價標準

８．５．１ 評價標準 動態心電圖能連續監測２４～４８ｈ，有作者報道，其對心肌缺血的敏感性和特異性已超過７０％，對已確診的不穩定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評價標４準通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個一”診斷標準，即ＳＴ段呈水平型或下斜型壓低≥１ｍｍ，持續≥１．０ｍｉｎ，兩次間隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血負荷測算 可根據心肌缺血及缺血負荷檢測對冠心病的心肌缺血做定量分析，評價其療效。根據ＳＴ段異常改變的幅度×發作陣數×持續 時間＝總負荷，在描記ＳＴ段趨勢曲線的基礎上，計算ＳＴ段壓低的面積（－ｍｍ ×ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究發現心肌總缺血負荷負值＜－６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者，７０％預后佳；而≥ －６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者僅有６％預后佳。

動態心電圖檢測中的ＳＴ段和Ｔ波的改變，可以出現在冠心病患者，也可出現在沒有冠心病的健康人，因為體位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起ＳＴＴ的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會引起ＳＴＴ的改變。因此對其改變的解釋和對其反映心肌缺血的可靠性存在著分歧，一定要密切結合臨床，慎重和客觀地給予評價。

８．6 動態心電圖監測中長間歇的診斷在長程的動態心電圖檢測中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ間期，戚文航教授曾經指出顯著竇緩不齊的長ＲＲ間期也可達２ｓ。竇性過緩不齊的心電圖特征是：ＰＰ間期長短無規律；基本心律慢而不齊；慢相ＰＰ間期不是快相ＰＰ間期的整倍數，而且小于倍數，所以在分析時要對長ＰＰ或長ＲＲ間期加以認真鑒別。下面將常見的長間期鑒別歸納如下：

① 當長ＰＰ間期小于基本ＰＰ間期的兩倍時可參考以下３種診斷（圖６），二度Ⅰ型竇房阻滯，ＰＰ間期呈反文氏縮短又繼以延長；房性期前收縮未下傳，長ＰＰ間期中可見期前的房性Ｐ′波，有時可見于Ｔ波內；如排除以上兩種診斷，方可診斷為竇性心律不齊，但基本心率過慢，遠大于２ｓ的ＲＲ間期則不能排除竇性停搏。② 當長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。

② 當長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。

③ 當長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。

當長ＰＰ間期遠大于３ｓ，可診斷為短暫的全心停搏（因室性逸搏心律系４類起搏點中最低頻率為２０～４０次／ｍｉｎ，心率為２０次／ｍｉｎ時長ＰＰ間期為３ｓ，當長ＰＰ間期遠大于３ｓ時，可以說心臟的４類起搏點的自律性均已喪失）。

④ 房室阻滯時，如心室脫漏的長ＲＲ間期遠大于３ｓ，期間可見規律的ＰＰ間期后無繼以ＱＲＳ波群，那么可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏。

⑤ 發生在動態心電圖監測中的室上性心動過速、心房撲動、心房顫動終止時出現的長間歇，應描述為陣發心房顫動終止后的竇房結恢復時間，機制上是由超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏，從機制上應為繼發性竇性停搏。

⑥ 起搏器心電圖中出現長ＲＲ間期，并且等電位線上肌波明顯，此時不要診斷竇性停搏。這種現象是起搏器過度感知時，感知肌電后起搏脈沖被抑制所致的長ＲＲ間期。

第三篇：臨床實心電圖自我鑒定

房性早搏

（1）提前出現的p＇波，形態與竇性p波不同。（2）p＇—r間期≥0.12s。（3）qrs波呈室上型。（4）代償間歇多不完全。

交界性早搏

（1）提前出現的qrs波呈室上型，其前或其后可見逆行p＇＇波也可無p＇＇波。

（2）若逆行p＇＇波出現在qrs波之前p＇＇—p間期＜0.12秒，若出現在之后r—p＇＇間期＜0.20秒。（3）代償間歇大多完全。

室性早搏（1）提前出現的寬大畸形的qrs波，其前無相關p波。（2）qrs時間≥0.12秒。（3）代償間歇完全。（4）t波多于主波方向相反。

陣發性室上性心動過速

（1）連續三次或三次以上的房性或交界性早搏。（2）qrs波呈室上型、心室律絕對整齊，同導聯r—r間距相差＜0.01秒。（3）頻率160—220次/分。（4）若能分辨出為房性p＇波或交界性p＇＇波，則可分別診斷為陣發性房性或交界性心動過速，若不能區分是房性或交界性p波，則統稱為陣發性室上性心動過速。陣發性室性心動過速

（1）連續三次或三次以上的室性早搏。（2）頻率150—200次/分。（3）心室律可稍不齊。

心房撲動

（1）正常的p波消失，代之以大小相等，形態相同、間距一致的鋸齒樣波形，或稱“f”波。（2）心房頻率250—350次/分。（3）qrs波呈室上型，心室律根據房室傳導比例可整齊也可不整齊。（4）t波在多數導聯不能明視。

心房顫動

(1)正常的p波消失代之以大小不等，形態不同、間距不一致的小顫動波又稱小“f”波。(2)心房頻率350—600次/分。(3)qrs波呈室上型，心室律絕對不整齊。(4)t波在多數導聯不能明視。

一度房室傳導阻滯

（1）每個p波后都有一個相關的qrs—t波群。（2）p—r間期＞0.20s。（3）pr間距一致。

二度ⅰ型房室傳導阻滯

（1）p—r間期逐漸延長，直至p波后出現一次心室脫漏，心室脫漏后p—r間期縮短，再逐漸延長，直至再次出現心室脫漏，如此周而復始。（2）房室傳導比例可呈3：

2、4：

3、5：4等。

二度ⅱ型房室傳導阻滯

（1）p—r間期正常也可延長。（2）激動在房室間呈比例的傳導，即qrs波群呈比例的脫漏，可呈2：1或3：2等的房室傳導比例。

三度房室傳導阻滯

1）p波與qrs波無關，各按自己的頻率出現。（2）心房率＞心室率。（3）qrs綜合波形根據心室內起搏點的位置不同，可近似正常型也可寬大畸形。完全性右束支傳導阻滯

（1）qrs波形改變：v1、v2導聯呈srr＇型或m型，v5、v6導聯呈grs型或rs型，其s波增深或寬鈍。（2）qrs時間≥0.12秒，v1導聯vat時間≥0.06秒。

（3）st—t呈繼發性改變，v1、v2導聯st段壓低，t波倒置，v5、v6導聯st段抬高，t波直立。

完全性左束支傳導阻滯

（1）qrs波形改變，v1、v2導聯可呈qs、qrs或rs型，r波極小，s波深而寬大，v5、v6導聯呈寬闊的r波，其r波升支或頂端可出現明顯的切跡，也可呈m型。（2）qrs時間≥0.12秒，v5導聯vat≥0.06秒。（3）st—t呈繼發性改變，v1、v2導聯st段抬高，t波直立，v5、v6導聯st壓低，t波倒置。典型預激綜合征(1)p—r間期縮短＜0.12秒。(2)qrs波起始部出現粗鈍模糊的δ波。(3)qrs時間≥0.12秒，p—j時間正常＜0.26秒。(4)出現繼發性st—t改變，即qrs主波及δ波向上的導聯st段壓低，t波倒置。(5)a型預激自v1—v6導聯，δ波與qrs波主波均向上，b型預激v1v2導聯δ波與qrs波主波均向下。

左心房肥大

(1)p波時間延長≥0.12秒。(2)p波形態多在ⅰ、ⅱ、avl導聯呈平頂或雙峰，兩峰距＞0.03秒。

右心房肥大

(1)p波振幅增高≥0.25mv。（2）p波形態多在ⅱ、ⅲ、avf導聯呈高尖型。左心室肥大(1)反映左心導聯qrs波電壓改變。(2)qrs時間輕度延長＜0.12秒，v5導聯vat＞0.05秒。(3)橫位心時心電軸可輕度左偏＜﹣30°。(4)出現繼發性st—t改變，以r波為主的導聯多伴st壓低，t波低平雙相或倒置。

右心室肥大

(1)右心導聯qrs波電壓以及胸前導聯qrs波的比例發生改變。(2)qrs時間輕度延長＜0.12秒，v1導聯vat＞0.04秒。(3)心電軸右偏≥+110°。（4）出現繼

發性st—t改變，v1導聯st壓低，t波倒置，v5、v6導聯st抬高，t波直立。心肌梗塞的分型

(1)早期型：st段呈弓背向上型抬高，t波高聳。(2)急性型：出現異常q波，即q波寬＞0.04秒，q波高＞r/4，st段弓背型抬高，t波倒置。(3)亞急性型：異常q波仍然存在，st段恢復至基線水平，t波對稱性倒置。(4)陳舊型：異常q波仍然存在，st—t恢復至基線水平，t波直立，部分病人t波倒置可長期存在。心肌梗塞的定位診斷

(1)廣泛前壁：梗塞波形出現在v1—v6導聯，也可波及ⅰ、avl導聯。(2)前間壁：梗塞波形出現在v1、v2、v3導聯。(3)心尖部：梗塞波形出現在v4導聯，也可波及v3及v5導聯。(4)前側壁：梗塞波形出現在v5、v6導聯，也可波及ⅰ、avl導聯。(5)高側壁：梗塞波形出現在ⅰ、avl導聯。(6)下壁：梗塞波形出現在ⅱ、ⅲ、avf導聯。(7)后壁：梗塞波形出現在v7、v8、v9導

急性冠狀動脈供血不足

(1)典型心絞痛：發作時，st段呈水平或下斜型壓低達0.05mv以上，t波倒置或雙向，發作后仍恢復正常。(2)變異型心絞痛：st段抬高，t波高聳，r波振幅發作時也可增高，發作后恢復正常。

慢性冠狀動脈供血不足(1)持久性st段壓低，t波低平或倒置，少數病人可呈對稱性倒置。(2)有時可出現早搏，心房顫動或房室傳導阻滯，以及左心室肥大。

洋地黃中毒

(1)興奮起源異常，可見各種類型的早搏及陣發性心動過速，但通常以室性早搏二聯律多見。(2)傳導異常，可出現不同程度的房室傳導阻滯，以二度房室傳導阻滯較多見。

低血鉀

(1)t波降低，u波增高，呈t—u融合，或出現t波倒置，u波增高，呈t，u矛盾出現。(2)多見興奮異常，如室性早搏，陣發性心動過速等。

高血鉀

(1)t波高尖，基底部變窄如帳篷狀。(2)qrs波增寬，r波降低，s波增深增寬。

(3)p波變小以至消失，少數情況下課出現竇室傳導。(4)可出現各種傳導阻滯，以室內傳導阻滯多見。竇性p波的規律

(1)鈍圓形，可有輕微切跡。(2)ⅰ、ⅱ、avf、v3—v6導聯直立。3avr倒置，其余導聯多變。

竇性心律的判定

(1)每個qrs波前都有一個相關的p波。(2)p—r間期≥0.12秒。(3)符合竇性p波的規律。

鐘向轉位的判定

由于v3導聯表示左、右心室過渡區的波形，所以心臟沿其長軸順鐘向或逆鐘向轉位時常依據v3導聯波形的變化來判定，通常心臟無轉位時v3導聯qrs波常呈rs型，r/s=1。若順鐘向轉位時v3導聯呈rs型r/s＜1.v5導聯可表現為v3導聯的波形r/s=1。逆時鐘向轉位時v3導聯呈ps型，r/s＞1，v1導聯可表現v3導聯的波形r/s=1。

心臟除極與復極的四項原則（心電圖產生的基本原理）

（1）除極進行，正電位在前，負電位在后；復極進行，負電位在前，正電位在后。(2)探查電極對著正電位描出向上的波，對著負電位描出向下的波。(3)除極篇二：醫院各科室實習自我鑒定

醫院各科室實習自我鑒定

醫院各科實習>自我鑒定

耳鼻喉：耳鼻喉是操作性很強的一門學科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術等，在臨床上均非常重要。在此科期間，我不遲到早退，尊敬老師，關系和睦融洽，工作積極主動，在耳鼻喉實習的三周里，我學會了很多，也認識了很多朋友，在帶教老師認真而細心的教導下，我熟練掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手術前的準備、術中配合、術后觀察及護理，學會了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用檢查方法。

急診科：個人自我鑒定：本人在急診科實習期間，遵守醫院及科室各項>規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。實習態度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領和指導下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現已了解了預檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復蘇、除顫等急診專業技術和急救儀器的操作、維護?；菊莆樟思痹\科常見病的護理常規及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監護等技術操作規程。

兒科：在實習期間我遵紀守法，遵守醫院及兒科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德，經過1個月的實踐我基本掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點及兒科常見、多發病人的診治；掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。在帶教老師的悉心指導下能完成生命體征的測量，新生兒的各項生活護理，以及新生兒培養箱，藍光箱，心電監護儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

婦科：我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。在老師的指導下，我基本掌握了婦產科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。遵守醫院及科室各項規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。基本掌握常見病的護理常規及陰.道分娩，產程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨盆外測量，陰道沖洗，灌腸等等。

心內科實習自我鑒定

在心內科幾位帶教老師的悉心指導和患者的配合下，我圓滿的完成了實習任務。通過本次實習，我學會了心內科基本的問診方法，查體方式及聽診要點；熟練掌握了給患者做心電圖；基本掌握了看心電圖的要點；熟悉循環系統病癥的基本用藥；旁觀了運動平板試驗和冠狀動脈造影術。在老師的指導下，完成了兩份大病歷。由于實習時間的寶貴和短暫，對心內的用藥還不是很熟練，今后應該完善基礎知識，加強對異常心電圖的觀察和比較。為將來打下堅實的基礎。

呼吸科實習自我鑒定

我在內科工作了2個多月，從臨床表現上來看，呼吸系統疾病臨床表現缺乏特異性。我發現，大多數呼吸系統疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發熱、氣急等表現，這些表現往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進一步檢查確診，很可能就會導致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對待呼吸系統的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當然地作出臨床診斷，而應進一步地進行必要的檢查，取得確實可靠的臨床資料，通過嚴謹正確的臨床思維，慎重地作出診斷。事實上，呼吸系統疾病病種繁多，但歸納起來可分為感染、腫瘤、腫囊等。

通過學習和實踐，我能夠掌握各臨床病的起因，但是缺少實際操作，能夠知道基本的病理過程，但是缺少更多的學習。我相信在以后的學習和工作中，我會成為一名合格的***（自己填了），為社會、為人民服務！

腎內科

一般腎病科的病人重點還要詢問血壓，小便的情況，有無糖尿病史。，然后是個人史，家族史，過敏史，婚育史，女性病人還要問月經史，病人的基本情況。

然后是查體，心臟的叩診聽診，肺部的聽診，重點觀察病人是否有水腫，水腫的位置，腹部的觸診，肝臟的觸診，全身淋巴結的情況。下面說下我們腎病內科的常見疾病，一是，慢性腎功能衰竭，多是失代償其，尿毒癥期，當然最好把四個分期的掌握了，隨之而來的伴隨癥狀，腎性高血壓，腎性貧血，腎性骨病；二是，糖尿病腎?。蝗?，腎病綜合征；四是，急性腎小球腎炎。

內分泌

每天記錄著病程錄，對于各種疾病的病情和發展情況有了更直觀的了解，理論知識在這樣的實踐中得到了真正的升華。雖然看上去只是很瑣碎的小事，但是通過這些讓我對于疾病所需的診斷有了更深刻的了解，以及學會了如何與病人溝通。但是對于糖尿病這一內分泌科最常見疾病的診斷和治療有了很好的認識。當然，在這倆個多星期中，還有許多別的>收獲，比如第一次看了腎穿刺，第一次看了血透的過程，并且知道了連續的血糖測試以及皮下埋針的胰島素注射，有些還自己親手進行了操作。

血液

在血液科的實習即將結束，在這一個多月的實習期間，我遵紀守法，遵守醫院及醫院各科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。

我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。在老師的指導下，我基本掌握了血液科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護師過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。

泌尿外科（護理）

在泌尿外科實習期間，通過老師的幫助和指導以及自己的實踐，我熟練掌握了泌尿外科各項規章制度，認真學習了膀胱沖洗、靜脈造影穿刺術、尿道口護理、留置導尿術等?？谱o理操作，嚴格遵守泌尿外科要求的無菌操作原則，進一步規范熟練了靜脈輸液，皮下注射、皮內注射等基礎護理操作。

普外

本人在普外科實習期間 尊敬師長 嚴格要求自己遵守各種規章制度 苛刻專研努力學習基本掌握外科常見病多發病的臨床診療技術 并充分利用下班時間用心學習各種外科清創方法 以及多種外科結打結法 基本掌握外科急救的操作流程

骨科

手術室里的無菌觀念的要求是很嚴格的，而且手術室里的護士又是極其嚴格的，稍有不遵守無菌規范的動作就會立刻招致她們的不滿，很多實習醫生因此挨過不少罵，而我則因為在模擬手術室和見習時受過嚴格的訓練，所以在手術室里極少看過她們的臉色，并且基于我的表現很專業，她們不知不覺中已經不再把我當成一個學生，而是當成一個標準的手術醫生來對待。

產科

在產科20天的實習生活中，在老師的指導下，我基本掌握了產科一些常見病的診斷與治療以及一些基本操作。使我從一個醫學生逐步向醫生過渡，使我覺得臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上所寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累。所以只有雜實投入實習，好好體會才會慢慢積累經驗。另外使我體會到在臨床工作中如何和不同的病人打交道，使醫患關系達到一個和諧的平臺，雙方在整個過程都是愉悅的，醫生替患者著想，患者理解醫生，營造一個良好的醫療環境。

產科相對來說病種比較單一，看起來比較簡單，可實際也并非那么簡單。醫生的判斷與決策很重要，比如很常見的自然分娩，醫生必須對患者進行綜合評估，決定可不可以經**娩出，以及在產程中如何觀察如何評估，以及遇到相應問題然后處理，什么時候有必要終止妊娠?一系列的情況都需要醫生有一個清醒的認識，以及及時而正確的決斷，及相應的解決方案。

在這20天時間里，我經管過的病例有：孕足月待產的，自然分娩的，妊娠期高血壓疾病，妊娠合并甲亢，妊娠合并再障，妊娠合并心臟病，icp,多胎妊娠，妊娠劇吐的，先兆流產，稽留流產，引產的，宮.外孕的，子宮肌瘤的，前置胎.盤的，胎膜早破的，胎兒宮內窘迫的，臍帶饒頸的，羊水污染的，胎.盤剝離的? 掌握的操作主要有：拆線，換藥，四步觸診，胎心監護，手術術野消毒，測血壓量宮高腹圍

見識過的手術：剖腹產，子宮肌瘤摘除術，子宮全切術，開宮流產術，清宮術，無痛人流術，診斷性刮宮，化膿傷口切開引流術，會陰側切術，宮腔填塞，宮腔填塞紗條取出術，骨髓穿刺，羊膜腔穿刺? 放射

在結束的這一個月的臨床放射科實習中，在帶教老師的悉心指導下，我認真學習，嚴格遵守醫院各種規章制度，團結各院校實習同學；不遲到，不早退，勤奮學習，以身作則，積極進取。通過這一個月的認真工作，我學到了許多在其他科室不曾懂得的東西。在實習的日子中，我學會了應如何拍片。同時，也掌握了閱片的全過程。在每日的閱片中，同帶教老師一起去詢問病人的病況，同時觀察病人的病容，認真做好記錄，配合老師的知道。通過此次實習，我明白了作為一名醫生身上應有得職責，無論何時，應把病人放在第一，用最好的態度和最負責的行動去關心病人的疾苦。在以后的實習中，我一定會努力更多知識。

心電圖

需要我們了解內科常見疾病的病因及易患因素、各專業特殊儀器的應用及?？茩z測、治療方法，如：肺功能測定、心電監護、心臟起搏除顫器、心導管、各種內窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術等。熟悉內科常見疾病的臨床表現、治療原則及毒副作用、臨床化驗正常值及臨床意義、能識別常見的異常心電圖，各系統疾病的功能試驗及檢查方法。

神經內科

從手術室到病房，要求我們更多地與病人及其家屬交流，這很大程度決定了病人對于我們實習生的態度。有時病人會因我們是實習生而有些意見，老師總會教我們換位思考，理解同情病人，消除我們的負面情緒，讓我們更加細心耐心的對待病人，更加平和的去和病人交流。

傳染

我在傳染科實習期間基本掌握了傳染病的防護及隔離消毒制度，增加對傳染病的感性認識，特別是乙肝等各種類型的肝炎性疾病，學會了腹腔穿刺，常規化驗單的分析，疾病治療原則，加深了對傳染病的知識認識。篇三：2014醫院實習結束自我鑒定 2014醫院實習結束自我鑒定

鑒定一：醫院實習結束自我鑒定

時光飛逝，轉眼間三個月的實習就要結束了，這幾個月來，在單位領導教師們的精心培育和領導下，通過自身的不斷努力，無論思想上，學習上還是工作上，我都學到了很多很多。

在思想上，我積極參加政治學習，堅持四項基本原則，擁護黨的各項方針政策，自覺遵守各項法規。以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論為指導.與時具進，開拓創新，認真學習三個代表的思想及八榮八恥的內容來嚴格要求自己。

在工作中，我嚴格遵守醫院規章制度，認真履行護士職責，尊敬領導、團結同事、關心病人、不遲到、不礦工、塌實工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經?；?，將理論與實踐相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施、有記錄，工作期間始終以愛心、細心、耐心為基本，努力做到眼勤、手勤、腳勤、嘴勤想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患者提供服務，樹立良好的醫德醫風

我更嚴格遵守科室制度，按時參加護理查房，熟悉病人病情，能正確看待問題，規范進行各項基礎護理操作及?？谱o理操作，正確執行醫囑，嚴格按照無菌技術，三查七對操作。

自從畢業到至今，我從沒有放棄學習理論知識和業務知識，我一定要用理論知識來聯系實踐這樣工作才能更新。我抱著不斷進取的求知信念，在提高專業知識的同時也努力提高自身的素質修養。

我的優點是誠實、熱情、性格堅毅。我認為誠信是立身之本，所以我一直是以言出必行來要求自己。

我也有很多不足之處，做事有點粗心大意。。我愛護理專業，我一樣愛我們醫院，所以我有信心一定改掉壞習慣，努力工作把護理事業做得更好。

我一直在追求人格的升華，注重自我的品行，我的生活塑造了一個健康的我，充滿自信的我。自信來自實力，但同時也認識到自身還存在缺點和不足，要不斷適應社會的發展，提高開拓進取，能在不斷變化發展的社會洪流中乘風破浪。

鑒定二：醫院實習結束自我鑒定

本人通過半年多的護理工作實習，在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下，認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規，并積極參加醫院組織的醫療事故護理條例培訓，多次參加護理人員學習，通過學習使我意識到，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識，增強安全保護意識，并且可以使護理人員懂法、用法、依法減少醫療事故的發生。以下就是我的實習的自我鑒定：

在實習過程中，本人嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，關心病人，不遲到，不早退，踏實工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經常化，將理論與實踐相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施，有記錄，實習期間，始終以愛心，細心，耐心為基本，努力做到眼勤，手勤，腳勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患都提供優質服務，樹立了良好的醫德醫風。

在各科室的實習工作中，能規范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發病的護理工作，認真執行無菌操

作規程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行內，外，婦兒及重癥監護等各項護理操作，嚴格執行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業務知識，通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解。

通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務。

鑒定三：醫院實習結束自我鑒定

實習期即將要結束了，時間過得真快，實習是我將理論轉為能力，邁向臨床的第一步，在實習期間我受益匪淺，并將我終生受用，我下面對本次實習期間的表現進行自我鑒定。xx年6月份我到永煤集團總醫院實習，按醫院和學校的要求，我分別到了外（腦、普、骨）科、內（神經、心血管、消化）科、輔助（心電圖、x線)科室......等科室學習，在實習期間，我嚴格遵守醫院及醫院各科室的各向規章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己做到了不遲到，不早退，不曠工等，對病人細心照顧，和藹可親，努力將理論知識結合實踐經驗。在臨床實習期間，我積極向臨床醫生學習，經過將近一年的實習實踐，我熟練掌握了病程記錄，出院記錄，化驗單等所有醫療文件的書寫，還掌握了清創縫合，無菌術等操作方法，我對內科，外科.內科等專業課的學習更加努力，重點掌握了疾病的診治和治療，對一些常見病.多發病的特點，診斷.鑒別及治療原則等更為重視，為以后的臨床實踐打下了堅實的基礎，在實習過程中我還不斷總結學習方法和臨床經驗，努力培養自己的獨立思考，獨立解決問題，獨立工作的能力，實習生活也培養我全心全意為人民服務的崇高思想和醫務工作者必須具備的職業道德.但從中也知道了還有許多疾病我們人類上無法克服的，對他還不了解，所以我更加知道自己肩責任，還要在以后的工作中刻苦努力，注重理論與實踐的結合，為祖國的醫學事業做出突出的貢獻。在實習期間我嚴格遵守醫院及醫院各科室的各項規章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結同事，嚴格律己，做到了不遲到、不早退、不曠工及擅離工作崗位。對病人細心照顧，和藹可親。努力將理論知識結合實踐經驗，在實習過程中我還不斷總結學方法和臨床經驗，努力培養自己獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，實習生活也培養我全心全意為人民服務的崇高思想和醫務工作者必須具備的職業素養，經過將近一年的實習實踐我熟練掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等所有醫療文件的書寫；掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發病人的診治；掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的緊急處理。較好地完成了各科室的學習任務，未發生任何醫療差錯和醫療事故。

醫學5年，塑造了一個健康，充滿自信的我，自信來自實力，但同時也要認識到眼下社會變革迅速，對人才的要求也越來越高，社會是不斷變化，發展的，要用發展的眼光看問題，自己還有很多的缺點和不足，要適應社會的發展得不斷提高思想認識，完善自己，改正缺點.作為一名醫學專業的學生，所受的社會壓力將比其他行業更加沉重，要學會學習，學會創新，學會適應社會的發展要求。

鑒定四：醫院實習結束自我鑒定

實習生活即將結束，提前寫好了自我總鑒定，發表在這與大家討論。

時間過得真快，轉眼為期十個月的實習生活已經結束。實習是我們將理論用于實踐，用于臨床所邁開的第一步，在此過程中我收獲頗豐，心得體會亦不少，下面為我對本次實習的自我鑒定：

我xx市中醫院實習，按照學校和醫院的要求和規定，我分別到了內、外、婦、兒、五官、急診、骨傷等七個科室學習，在實習期間我遵紀守法，遵守醫院及醫院各科室的各

項規章制度，尊敬師長，團結同志，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德，經過十個月的實踐我熟練掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫療文件的書寫;掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。較好地完成了各科室的學習任務，未發生任何醫療差錯和醫療事故。

此外，作為一名預備黨員我與所在實習醫院的黨支部取得聯系，保證離開了學校，不在培養人的視野仍能繼續吸取黨的教育，不斷向黨組織靠攏，其間我踴躍參加了實習單位及各科室組織的政治學習、業務學習和各項活動，使自己的實習生活更加充實和有意義。

第四篇：內科臨床醫生心電圖學習資料

內科心電圖相關知識點復習資料

第一節 臨床心電學的基本知識

1.心電圖產生原理 ? 靜息狀態 外正內負

? 除極(depolarization)狀態 外負內正 電源前 電穴后 電極對向電源--向上波形

? 復極(repolarization)電源后 電穴前 電極對向電源--向下波形 ? 復極方向與除極方向相反 心外膜向心內膜

? 心電向量（vector）具有強度和方向性的電位幅度

– 與心肌細胞數量呈正比

– 與探查電極位置和心肌細胞距離呈反比 – 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比 ? 心電綜合向量原則

2.心電圖各波段的組成和命名

? P波：心房的除極過程

? P-R段（P-Q段）：心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動 ? P-R間期：自心房開始除極至心室開始除極 ? QRS波群及命名：心室除極

? ST段和T波：心室緩慢和快速復極 ? Q-T間期：心室開始除極至心室復極完畢 3.心電圖導聯體系 ? 肢體導聯（limb lead）– Einthoven三角

– 標準導聯--雙極肢體導聯 I II III – 加壓單極肢體導聯 aVL aVR aVF – 額面六軸系統

? 胸導聯（Chest lead）– 單極導聯V1-V6 – 肢體導聯三個電極各串一5kW電阻，將三者連接起來，構成無干電極，為負極

第二節 心電圖的測量和正常數據

1.心電圖測量

? 走紙速度25mm/s時，縱線1mm=0.04s 標準電壓1mV=10mm時，橫線1mm=0.1mV ? 心率的測量：60/R-R或P-P間期的秒數

? 各波段振幅的測量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底

? 各波段時間的測量 – 12導同步心電圖

? P波、QRS波、Q-T間期從最早起點至最晚終點 ? P-R間期從最早P起點至最早QRS起點 – 單導心電圖

? P波、QRS波：最寬的P波、QRS波 ? P-R間期：最寬大P波且有Q波 ? Q-T間期最長

– 測量各波時間應自波形起點的內緣測至波形終點的內緣 ?平均心電軸：

– 概念：平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室在除極過程的總時間內的平均電勢方向和強度，是額面電軸 – 測定方法：I、III；目測；代數和 – 臨床意義

?30° ~90° ~-180° 極度右偏 ? 心臟循長軸轉位 – 心尖?心底

– 順鐘向轉位 右心室肥大 – 逆鐘向轉位 左心室肥大 2.正常心電圖波形特點和正常值 ? P波 心房除極的電位變化 – 形態：圓形 偶有切跡 ? 綜合向量：左、前、下

? I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 – 時間：< 0.12S – 振幅：肢導 < 0.25mV；胸導 < 0.2mV ? P-R間期 心房開始除極至心室開始除極的時間 – 正常范圍：0.12~0.20s – 心動過速時縮短，心動過緩時延長 ￡ 0.22s ? QRS波群 心室肌除極的電位變化 – 時間：0.06 ~0.11s – 波形和振幅 ? V3 R/S=1 ?R V1< 1mV ? R V5、V6 < 2.5mV ? R AVR < 0.5mV ? R AVL < 1.2mV ? R AVF < 2.0mV ? I、II、III主波向上

? 肢體導聯<0.5mV或胸前導聯<0.8mV為低電壓 ? Q波：振幅<同導聯1/4R，時間<0.04S ? J點：自QRS波群的終末與ST段起始之交點

? ST段：自QRS波群終點與T波起點間的線段代表心室緩慢復極過程

– 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV ? T波：代表心室快速復極時的電位變化

– 方向：與主波一致 ；振幅：> 同導聯R波的1/10 ? Q-T間期：從QRS波的起點至T波終點，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間 – 正常范圍：0.32-0.44s – 校正Q-Tc= Q-T/ R-R

? U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位

第三節 心房、心室肥大

1.心房肥大

? 右房肥大（right atrial enlargement）

– P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF顯著又稱―肺性P波‖ ? 左房肥大（left atrial enlargement）– P波增寬30.12s，I、II、R、L；

– 呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱―二尖瓣型P波‖

– P波終末電勢（Ptf）：V1負向P波時間乘以負向波振幅￡0.04mm.s ? 雙心房肥大:P波增寬30.12s,振幅30.25mV 2.心室肥大

? 左室肥大(left ventricular hypertrophy)– Rv5/v6 >2.5mV – Rv5+Sv1>4.0mV(男)>3.5mV(女)– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV – RI+SIII>2.5mV – 額面電軸左偏 – QRS時間0.10~0.11s – 左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變 ? 右室肥大(right ventricular)

– V1 R/S 31,V5 R/S￡1, 重度肥厚V1呈qR型 – Rv1+Sv5>1.05mV – 電軸右偏 – ST-T改變

? 雙側心室肥大(biventricular hypertrophy)– 正常或一側肥大表現

第四節 心肌缺血與ST-T改變

1.心肌缺血的心電圖類型 ? 缺血型心電圖改變 – 由心外膜→心內膜

– 心內膜下心肌缺血 T波高尖 – 心外膜下心肌缺血 T波倒置 ? 損傷型心電圖改變

– ST-T：從正常心肌→損傷心肌

– 心內膜下ST段壓低 – 心外膜下ST段抬高 – 機制: 輕度缺血：鉀離子進入細胞?過度極化?損傷電流?缺血導聯ST壓低

嚴重缺血：鉀離子溢出細胞?極化不足?損傷電流?缺血導聯ST抬高圖 ? 臨床意義

– ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 – ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死 – 其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發改變

第五節 心肌梗死（myocardial infarction）

1.基本圖形及機制

? 缺血型改變（T波）– 心肌復極時間延長 – 3位相延長 – QT延長 ? 升支與降支對稱

? 頂端呈尖聳的箭頭狀

? 由直立變倒置 損傷電流學說

? Prinzmetal 測得損傷區細胞膜4時相極化程度低

? 正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流

? 向量方向與損傷電流方向相反 ? 背離探查電極 ? 心內膜下ST段壓低

? 心外膜下ST段抬高

除極波受阻學說

? 正常心肌除極后呈負電位 ? 損傷心肌不除極呈正電位

? 產生電位差

? ST向量由正常心肌指向損傷心肌 ? 面向損傷區的導聯出現ST段抬高 ? 損傷型改變（ST段）– 超急性ST段抬高

– 損傷期單向曲線

– 機制 損傷電流學說 除極受阻學說 ? 壞死型改變

– 異常Q波 寬度0.04，深度1/4R – Q波鏡面相 – 正常q波消失

– QRS波正常順序的改變

– 機制 壞死組織不產生心電向量，正常組織照常除極，產生與梗塞部位相反的綜合向量

2.心肌梗死的圖形演變及分期

? 早期（超急性期）數小時 – 急性損傷性傳導阻滯：QRS高/寬

– ST斜型抬高（下壁），T波高聳 ? 急性期 數小時--數周 – QS/QR波

– ST段單向曲線，T波倒置加深 ? 亞急性期 數周--數月 – ST段恢復至基線，T波變淺

? 陳舊期（愈合期）3-6月后

– QS ST-T恒定，可出現r/R 3.心肌梗死的定位診斷 ? 前間壁： V1、V2 ? 前 壁： V3、V4 ? 前側壁： V5、V6、aVL ? 廣泛前壁：V1--V6 ? 高側壁： I、aVL ? 下 壁： II、III、aVL ? 正后壁： V7、V8、V9 ? 右 室： V3R、V4R、V5R 4.心肌梗死的不典型圖形改變 ? 非Q波心肌梗死 – 心內膜下心肌梗死 – 局灶心肌梗死 5.鑒別診斷

? ST段抬高：早期復極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征

? V1、V2：心臟轉位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死 ? I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖

? II、III、aVF：心臟橫位、預激綜合征

第六節 心律失常（arrhythmia）

1.心律失常概述

– 沖動形成異常

?）有正常自律性：竇結、結間束、冠狀竇口附近、房室結遠端、希）氏束-蒲肯野系統→植）物神經系統興奮性改變或內在病變。?）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由于缺血、藥物等→異常自律性。

– 心臟傳導系統的解剖

–.竇房結（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，.主要由P細胞（起搏細胞）、過渡細胞、心房肌細胞組成。–.結間束：

–（1）前結間束：發自竇房結前方分為兩束，一束到左心房，一束進入房間隔。

–（2）中結間束：起自竇房結后部到房間隔后上部。

–（3）后結間束：起自竇房結后部到房室結 –（James′fiber-預激綜合征）–.房室結

–起源異常 被動性:逸搏與逸搏心律(房性、室性、房室交界)主動性 心動過速(房性、室性、房室交界)撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節（包括心臟的各個部分）心律失常 竇房阻滯 房內阻滯

傳導異常 病理性傳導阻滯 房室傳導阻滯

室內阻滯 意外傳導

傳導途徑異常：預激綜合征 2.心律失常心肌電生理

? 自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規律地產生興奮及發放沖動的特性。

– 靜息狀態下，4位相自動緩慢除 – 心房肌、心室肌無起搏功能

– 竇房結、冠狀竇區、心房傳導組織、房室交界區、希氏束、束支、蒲肯野纖維

– 竇房結60--100次/分

– 房室交界區40--60次/分 – 希氏束以下25--40次/分

? 興奮性:心肌細胞對受到的刺激作出應答性反應的能力

– 絕對不應期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應。

其后10ms強刺激科引起局部興奮產生新的不應期，但不能擴布稱有效不應期(effective refractory period)– 相對不應期：50~100ms動作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導慢，不應期短

– 總不應期：250~400ms；有效不應期+相對不應期

– 易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T – 超常期：動作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發動作電位的產生

? 傳導性：心肌激動能自動向周圍擴布；蒲肯野纖維及束支傳導速度400mm/s；房室結20~200mm/s

– 影響因素：動作電位幅度和0相除極速度

? 收縮性

3．心律失常的發生機制（1）沖動形成異常

?）有正常自律性：竇結、結間束、冠狀竇口附近、房室結遠端、希）氏束-蒲肯野系統→植）物神經系統興奮性改變或內在病變。?）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由于缺血、藥物等→異常自律性。

（2）.觸發活動：指局部出現兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動作電位后產生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達閾電位便可引發觸發活動。（3）沖動傳導異常

傳導速度延緩—與細胞的膜反應性有關。動作電位[0]相的振幅。dv/dt值（除極速度）遞減傳導—膜電位有關

膜的靜止電位在-90mv傳導最快 膜的靜止電位在-55mv傳導阻滯

膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳但速度慢動作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發生傳導阻滯→遞減傳導。單向阻滯：心肌細胞正常都是雙向的。

超常期傳導：在心動周期的某個時候，若心臟某部分的傳導得到暫時的意外改善稱為超常期傳導。最常見的部位在房室連接區，其次是室內傳導，其表現是一個激動到達這些部位時本應受阻，但意外下傳或傳導時間本來延長，而這時縮短。

4.折返現象（圖2-11P19）

當一激動從心臟某處發生后，經過向下傳導又回到原處再次引起激動，這種現象叫折返現象。三個條件（1）有一個環行通道使激動可以循環運行。（2）環行通道的一部分出現單向傳導阻滯。（3）傳導速度減慢

第五篇：呼吸機臨床應用

隨著現代醫學的進展,呼吸機越來越多的應用于急危重搶救、麻醉、術后恢復、呼吸治療和呼吸維持，在醫療設備中占有重要地位。據美國呼吸病學會統計，由于呼吸機的普遍使用，使臨床搶救的成功率大約提高了55 %。但由于長時間使用呼吸機,使患者發生院內感染的機率增加,對于使用呼吸機的患者,護理人員應從身心兩方面給予患者細致護理,盡可能減輕應用呼吸機帶來的不適與痛苦,減少并發癥發生率。

（一）呼吸機的臨床應用

1.呼吸機治療的目的主要為:

(1)維持適當的通氣量,使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。(2)減少呼吸肌的作功。(3)肺內霧化吸入治療。(4)預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。

2.呼吸機治療的指征

成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應開始機械通氣治療：

(1)自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮氣量小于正常1/3者。(3)生理無效腔/潮氣量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。(5)PaCO2 >50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續升高趨勢，或出現精神癥狀者。

3.呼吸機治療的適應癥

當患者出現呼吸困難或呼吸衰竭癥狀，應及時使用呼吸機進行機械通氣，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在臨床實踐中，心肺復蘇后、中樞神經系統疾病引起肺泡低通氣量、成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、嚴重肺挫傷引起的低氧血癥、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。

（1）呼吸突然停止或即將停止。（2）在吸入100%氧氣的情況下，動脈血氧分壓仍達不到50～60mmHg。（3）嚴重缺氧和二氧化碳儲留而引起意識和循環功能障礙。

4.呼吸機與病人的連接方式

（1）經口氣管插管。適用于神志不清的病人，應用時間不超過48－72小時。（2）經鼻腔氣管插管。（3）氣管切開插管。需較長期作加壓人工呼吸治療的病人，應作氣管切開，放置氣管套管。

5.重癥監護室的呼吸機的使用方法

（1）間歇正壓通氣(IPPV)

IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人

（2）同步間歇指令通氣（SIMV）

指呼吸機在每分鐘內，按事先設置的呼吸參數（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。其優點為：可保證病人的有效通氣；臨床上根據SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段；在缺乏血氣監測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發生通氣不足或過度的機會。

（3）壓力支持通氣（PSV）

是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。

（4）持續氣道正壓(CPAP)

病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小。此中模式患者自覺舒適，但對會對循環系統有所影響。

6.使用呼吸機的基本步驟

（1）確定是否有機械通氣的指征。（2）判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（4）確定機械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）

7.呼吸機的基本工作流程

（1）提供輸送氣體的動力，替換人體呼吸肌的收縮與擴張。（2）提供包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經支配呼吸的功能。（3）能提供合適的潮氣量（V T）或分鐘通氣量（M V），以滿足呼吸功能和代謝功能的需要。（4）供給患者的氣體需要經過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的氧氣量，以提高吸入氧氣濃度，改善氧合。

8.呼吸器的調節

（1）每分通氣量：（每分鐘出入呼吸道的氣體量）＝潮氣量×呼吸頻率。（2）肺泡通氣量＝（潮氣量－死腔）×呼吸頻率：為每次通氣量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道內不起氣體交換作用的氣量，為每次通氣量的1/3。（4）正負壓調節：一般常用壓力為+12～+24cmH2o，一般不使用負壓，但在肺泡過度膨脹及呼吸頻率太快時適當運用-2～-4cmH2o負壓。（5）呼吸頻率與呼吸時間比：呼吸頻率成人一般為10-12次/分，小兒為25-30次/分，呼吸時間比為1：1.5～3。

9.呼吸器與自主呼吸的協調

呼吸器與病人自主呼吸的節律合拍協調，這是治療成功必須注意的關鍵問題之一。

（1）對神志清醒的病人，在使用之前要解釋，爭取病人的合作。（2）呼吸急促、躁動不安的，不能合作的，可先使用簡易呼吸器，作過渡慢慢適應。（3）少數患者用簡易呼吸器仍不能合拍者，可先用藥物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用藥物：安定。

10.使用呼吸機的注意事項

（1）密切監護：使用呼吸機病人應由專人看護，隨時觀察及記錄生命體征、血氧飽和度。應隨時注意：呼吸機螺紋管是否有積水、外換管是否有漏氣脫落、病人是否有積痰，并根據不同情況進行相關處理。如果出現螺紋管積水，應給予清倒；管道脫落的，應立即更換及連接；有積痰要給立即吸出；貯水槽內水應與水位線齊平，如在水位線下應加入無菌蒸餾水至水位線（不可高于水位線）這樣才能保證呼吸機正常功能的發揮；低氣道壓（LOWPRESSURE）報警時，應該檢查呼吸機管道的連接。

（2）定期消毒：對氣管切開病人，每日應更換切開處敷料，口腔護理每日2次，口鼻用濕紗布敷蓋。氣管切開、氣管插管的氣囊每4小時放氣一次，每次放氣5～10分鐘，放氣時應預防管道脫落。呼吸機接頭每日消毒一次。病室每天用1%～2%過氧乙酸消毒或紫外線燈照射1～2次。呼吸機外部管道、霧化裝置等每2～3天更換消毒一次。

（3）及時清痰：對使用機械通氣的病人，應隨時注意是否有痰液淤積，如出現以下任何一種情況應給予吸痰：病人咳嗽出現呼吸窘迫征；聽診胸部有痰鳴音；呼吸機高氣道壓（HIGHPRESSURE）報警時；當氧飽和度氧分壓突然降低時。準備吸痰前5min應給100%氧濃度吸入，待血氧飽和度達到97%以上后，在呼吸機接頭處斷開接于模肺上，用適當的吸痰管由內向外快速抽吸。吸痰時密切觀察氧飽和度，低于87%應接上呼吸機接頭，待氧飽和度升至97%以上再進行下一次的抽吸。吸痰最多連續抽吸3次，每次時間不超過15秒。吸痰完畢后在給予病人吸純氧，將氧濃度調至80%，2min后氧濃度調至吸痰前濃度。吸痰用物每日更換，吸痰過程中應嚴格無菌操作，戴無菌手套，以預防肺部感染。

（4）加強濕化霧化：使用呼吸機的病人要加強呼吸道濕化，常用氣管內持續緩慢滅菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日霧化2～3次。按醫囑配制霧化液，倒入呼吸機霧化槽內，把呼吸模式改為輔/控（A/C）模式，按霧化（NEBULIZER）鍵，看見白色氣霧進入呼吸機管道后開始計時，15～20分鐘后關閉，呼吸模式調至霧化前模式。霧化后如有積痰或痰液咳出，應及時給予抽吸。

11.常見并發癥的預防及處理

（1）呼吸機相關性肺炎（VAP）檢查并保持呼吸機管道及接水瓶清潔無菌。

（2）吸入性肺炎

系吸入酸性物質，如食物、胃內容物以及其他刺激性液體和發揮性的碳氫化合物后，引起的化學性肺炎，嚴重者可發生呼吸衰竭 或呼吸窘迫綜合征。尤其患者神志不清時如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、麻醉過量或使用鎮靜劑后，由于喉保護性反射和吞咽的協同作用減弱或消失，異物即可吸入氣管，致使1-2小時后突然發生呼吸困難，迅速出現紫紺和低血壓，因此，插管病人應：①抬高床頭30度

②清醒狀態下不強制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入過深 ④盡早安置胃管，行胃腸減壓 ⑤做好口腔護理

（3）氣胸及皮下氣腫

這種癥狀發生于剛剛使用呼吸機的患者，護理時應注意對最初使用的患者呼吸機壓力從低到高如出現患者劇烈咳嗽，注意觀察，及時建議醫生使用鎮咳藥。痰過于粘稠的患者要注意氣道濕化，鼓勵咯痰，加強巡視，注意患者頸部胸部等容易發生氣腫的部位，如發現皮下氣腫及時報告值班醫生。

（4）低氧血癥

該癥狀出現在吸痰時或吸痰后。高濃度氧吸入后可緩解，但預防更關鍵，吸痰前后要用100%氧通氣，并熟練準確的吸痰。現臨床上多使用密閉式吸痰，盡量減少通氣的中斷。

（5）肺萎陷

肺黏膜出血水腫，常由吸痰管口徑不合適，吸痰時間過長，吸力過大，吸痰動作過粗暴，吸痰過于頻繁引起。應注意預防，選擇合適吸痰管，調節吸痰負壓，熟練并改進吸痰技術。

12.氣管插管、氣管切開并發癥

（1）插管初期的并發癥

①損傷 ②循環系統擾亂

（2）導管存留期間的并發癥

①導管阻塞 ②導管誤入一側總支氣管 ③導管脫出 ④嗆咳 ⑤氣管粘膜潰瘍 ⑥皮下、縱隔氣腫

13.機械呼吸直接引起的并發癥

（1）通氣不足（2）通氣過度或呼吸性堿中毒（3）氣壓傷（4）低血壓、休克、心輸出量減少（5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留

14.撤離呼吸機的指征

（1）病人一般情況好轉和穩定，神志清楚，感染控制，循環平穩，能自主攝入一定的熱量，營養狀態和肌力良好。（2）呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強，常與呼吸機對抗；咳嗽有力；吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現；血壓、心率穩定。降低機械通氣量，病人能自主代償。

15.氣管插管拔管的指征

（1）撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療。

（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢復。

（3）咳嗽力量較大，能自行排痰。

（4）自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。

（5）檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。下頜活動良好，以便拔管后出現呼吸障礙再度插管。

（6）胃內無較多的內容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。