第一篇：2014年血液透析室院感防控存在問題

2014年血液透析室院感防控存在問題

相關標準和規定

?《醫療機構血液透析室基本標準》2010.3.12 ?《醫療機構血液透析室管理規范》2010.3.23 ?《血液透析器復用操作規范》（2005版）?《血液凈化標準操作規程》2010版

?《血液透析和相關治療用水》YY0572-2005 ?《血液透析及相關治療用濃縮物》YY0598-2006 ?《醫院消毒衛生標準》GB15982-2012

基本情況 檢查內容： ?

1、人員配備 ?

2、建筑布局

?

3、水處理設備及配液間管理 ?

4、復用管理 ?

5、病人管理

?

6、環境空氣、物表、血液透析機內部管路和表面消毒

?

7、相關監測（透析用水、透析液、軟水硬度、游離氯、化學污染物、空氣、物表、手）?

8、醫療廢物處臵 ?

9、組織制度建設

（一）人員配備

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1、醫生：血透室只配1名執業醫師。

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2、護理人員：未達到配備要求；護士未經培訓上崗。?

3、技師：設備管理相關知識、監測知識欠缺。

（二）建筑布局、分區

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1、醫務人員通道與病人通道未區分或有交叉； ?

2、污物通道與醫務人員通道共用； ?

3、清潔區存放污物；

（三）水處理設備管理

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1、未半年對系統參數核對一次；

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2、每天維護保養記錄不完善或不切實際：如未每天記

錄；無更換精密過濾器濾芯記錄；記錄每天消毒水處理系統和更換濾芯；反滲水產水量、各工作點壓力范圍未記錄。

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3、軟水硬度和游離氯采樣點錯誤（如在反滲水出水口），監測試劑過期。

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4、水處理設備及輸水管路消毒記錄不完善。只打鉤，無消毒劑名稱、劑量、濃度、作用時間、沖洗時間、消毒劑殘余量檢測記錄。

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5、采用Renalin消毒后殘余量檢測標準與批件不符。批件要求在1ppm以下時方可應用于治療。水處理間的管理要求：

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1、水處理設備資質：國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證；（建立檔案，資質、說明書復印件）?

2、半年對系統技術參數校對 ；

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3、每臺有獨立工作檔案，記錄運行狀態；包括反滲水產水量、水質電導度、各工作點的壓力范圍等；

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4、濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜按廠家要求或水質檢測結果更換；（更換記錄）

?

5、每天維護保養有記錄，確保安全范圍，保證透析用水；

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6、水處理系統、管路根據設備要求定期沖洗消毒；消毒后應當測定管路中消毒液殘留量。

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7、定期進行水質檢測（PH值、化學污染物、微生物、游離氯、軟水硬度等）；分析試劑在有效期內。

?根據設備制定系統消毒沖洗流程，包括反滲透膜和管路消毒。

?流程至少包括消毒方式、使用的消毒劑名稱、劑量、作用濃度、循環時間、浸泡時間、沖洗時間/過程、消毒劑殘余量檢測方法、采樣部位、殘余量限度及消毒頻次等。

?執行消毒沖洗程序后必須進行消毒劑殘余量的監測并記錄。操作者簽名。

按批件說明使用消毒劑(四）配液間管理

?

1、未每周對配制桶和濃縮液容器消毒并標記；配制桶臟未每日沖洗，容器蓋污染；

?

2、配液記錄不及時，無核對人簽名。?

3、濾芯未定期更換。

?

4、配液間有雜物、鞋、消毒劑等。?

5、B液未在24小時內使用。?

6、成品濃縮物保存和使用不當：未避光保存；未一次用完，次日再用。濃縮液配制及成品濃縮液管理

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1、周圍無污染源；環境清潔，每班紫外線消毒一次；

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2、配制桶清潔，每日用透析用水沖洗，每周至少消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液；消毒時桶外懸掛?°消毒中?±警示牌； ?

3、濾芯每周至少更換1次；

?

4、容器每周更換或消毒一次，并有標注;?

5、濃縮液或干粉；產品生產注冊證、醫療器械生產企業許可證；醫療器械經營企業許可證；

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6、有配制記錄，有專人核查登記； ?

7、B液24h內使用； ?

8、成品濃縮液：開封后一次用完，不得儲存再用。儲存避免陽光直曬，通風良好，不與有毒、有污染、有不良氣味的物品混放。

配液間管理

?上機期間桶未加蓋。

?桶的使用管理： ?

1、注意減少濃縮液的暴露。

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2、下機后倒掉剩余，沖洗、干燥備用。?

3、分區使用，標識清楚。

（五）病人管理

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1、傳染病人未分區治療，梅毒病人在普通區；護理人員不固定，交叉護理。

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2、床單位物品未一人一更換；

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3、傳染病相關篩查：初次透析未篩查；新入病人6個月內未每1-3個月檢測一次；維持性透析未半年篩查一次；無登記結果；

（六）復用管理（共6家）：

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1、復用記錄不完善：少破膜實驗、容積測試、時間，無復用記錄。?

2、復用標簽不完善：無具體時間，無年齡和門診號和操作人員信息。?

3、一次性使用透析器復用無相關記錄。?

4、復用登記次數不規范。

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5、病歷中透析治療單與復用標簽內容不一致。?

6、未現用現配消毒劑。（1%瑞德林）

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1、僅有復用日期，無時間。?

2、復用次數記錄錯誤。

血液透析器復用：對使用過的血液透析器經過沖洗、清潔、消毒等一系列處理過程并達到規范要求后再次應用于同一患者進行透析治療的過程。

按說明書使用說明應現用現配

（七）消毒管理

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1、透析機消毒記錄不規范或消毒不到位：提前記錄，未記錄；非消毒操作人員在透析記錄上簽字。

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2、環境物表消毒：保潔不到位，其中有明顯血跡。?

3、消毒方法不規范：遇到經血傳播疾病的污染時消毒方法不正確（含氯消毒劑）。

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4、空氣消毒：設施與環境體積不匹配。?

5、消毒劑無衛生相關證明。（檸檬酸、次氯酸鈉）?

6、透析機內部管路消毒流程欠缺。消毒管理要求：

（八）監測

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1、內毒素超標：反滲水超標；透析液超標； ?

細菌數超標：反滲水、透析液、臵換液超標。

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2、檢驗單填寫不完善：無透析機編號；透析液、反滲水概念混淆；內毒素監測報告結果不規范，如≤1EU/ml或pg/ml。?

3、透析液監測頻次不夠。?

4、無反滲水PH值監測；

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5、衛生手、空氣和物表監測報告未按新標報告。

?建議：制定采樣計劃，按計劃采樣，確保監測全覆蓋。

微生物試驗

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1、應在按比例配制透析液裝臵的入口處或在混合罐的入口處,收集處理水的試樣.?

2、試樣應在收集后30 min內進行化驗,或立即放在1℃～5℃下儲存，并按常規程序在收集后24 h內化驗。應采用常規的微生物檢驗方法(傾注平板法)獲得細菌總數計數(標準培養皿計數)。培養基應為胰蛋白酶大豆瓊脂或等價物，計算菌落數目應在35℃～37℃下培養48 h后進行。48 h后若呈陰性,可于72 h后再檢查.這是標準的操作方法.?

3、也可用另一種方法測定水生微生物,即采用膜過濾技術濾除500mL～1000mL水,并在像R2A這樣的低營養瓊脂培養基上,可在28℃～32℃下培養5d或更長時間.?

4、應用鱟試劑法檢查內毒素,測定是否有致熱原.?

1、標準陳舊：出口液≤2000CFU/ml及入口液≤200CFU/ml，出自《醫院感染管理規范（試行）2000版》，已廢止。?致病菌監測目前沒有明確規定開展頻次； ?

2、?°反滲水2?±細菌總數超標。

?（處理水所含細菌總數,應不得超過100CFU/mL。）

?（血液透析和相關治療用水應符合YY 0572 要求;--《醫院消毒衛生標準》GB15982-2012）

（九）其他

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1、手衛生不到位共：無干手用品；手消毒劑開啟后未在規定期限內使用；--關注手套污染環境。

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2、醫療廢物盛裝容器不正確：感染區用單層醫療廢物袋。幾點要求：

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一、完善制度，崗位職責和工作流程 ?

1、醫院感染控制及消毒隔離制度 ?

2、透析液和透析用水質量監測制度 ?

3、醫院感染監測和報告制度 ?

4、設備設施管理制度 ?

5、一次性物品管理制度

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6、患者登記和醫療文書管理制度 ?

7、醫務人員職業安全管理制度

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8、人員培訓制度（復用人員、技師、透析操作人員）?

9、水處理間制度 幾點要求： ?

10、庫房制度

11、透析液配臵室制度 ?

12、復用室制度

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13、各種應急預案制度 ?

14、醫療制度 ?

15、護理制度

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16、制定技術規范、操作規程及相關工作流程：如水處理系統消毒、透析器復用操作、透析機內部管路消毒、配制桶和容器消毒流程、消毒劑殘留量監測、反滲水、透析液和臵換液監測采樣流程等。

幾點要求：

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二、加強人員配備及硬件建設。護理人員配備到位；布局、通道、手衛生設施、檢驗試劑、保潔工具等落實到位。

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三、加強職業暴露管理，完善工作人員健康檔案，定期體檢。

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四、組織開展培訓，增強責任意識、法律意識，更新知識，實施規范化管理。

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五、感染辦深入科室檢查、指導，制定落實規章制度和工作流程，促進持續改進。

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第二篇：血液透析室院感工作計劃

血液透析室院感工作計劃

一、加強組織管理，落實各項消毒隔離制度

1、認真學習醫院感染相關知識，提高對醫院感染重要性的認識，積極參加院內感染知識培訓。在醫院感染管理專職人員的業務指導下，做好本科室醫院感染的預防工作。加強手衛生醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，接觸病人或任何透析設備之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒雙手，操作病人或接觸透析區內可能被污染的任何表面時都應該戴手套，對不同病人進行操作，必須更換手套，離開透析站時應該摘下手套，醫生和護士對病人進行有創性診斷或治療操作時，應當戴工作帽、口罩及無菌手套。

2、每次透析結束，更換病人用過的床單、被單，并對地面、桌面及透析機外部 等所有潛在污染的表面進行清潔（消毒濕紙巾）擦拭。如果沒有明顯的污染區域，則應用低濃度消毒劑擦拭干凈。明顯被血液或液體污染的表面應用含有至少1000mg/L的含氯消毒劑擦拭。各班嚴格執行透析機的內部和外部消毒操作流程。

3、加強醫療廢物的分類、收集、運送、儲存及登記，加強《一次性醫療用品使 用制度》的執行。工作人員熟悉并掌握本科消毒滅菌效果，環境衛生學質量控制標準，熟練掌握常用消毒液濃度有效時間，全科人員積極參與環境衛生學檢測工作。

4、加強發熱病人和專科質量的監測。

5、加強血液透析新入患者管理，值班醫生對第一次透析的新入患者或由其它科轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查；對HBV抗原陽性患者，應進一步行HBV—DNA及肝功能指標的檢測，并保留記錄；對HCV抗體陽性患者，應進一步行HCV—RNA及肝功能指標的檢測，并保留記錄；對急診透析而乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病檢測未出結果的，應使用急診專用透析機（或者CRRT）進行血透，透析過程按傳染病隔離處理，透析結束后進行終末消毒。

二、加強院感知識的培訓

1、每月由主任或護士長對科內醫護人員進行一次院感知識的培訓、考核，使全科人員對感控知識全面知曉，并能在科主任、護士長的帶領下共同提高手衛生的正確率和依從率。嚴格遵守無菌操作原則，學習醫院感染管理手冊，建立健全感染管理制度，每月對反滲水、透析液，空氣進行監測，每月對監測資料進行匯總分析。

2、積極參加全院的院感知識培訓，加強對院感突發事件應急預案的演練。使院 感知識在科內得到進一步的鞏固。

3、加強對護工和保潔工人培訓和管理。

三、發揮院感三級網絡構建的作用

加強科室醫院感染管理小組的協調能力，及時解決有關醫院感染管理方面的問 題，對存在的危險因素及時采取干預措施。

1、科室內及時傳達院感的新制度、新知識。

2、定期討論科室內院感存在的問題，針對存在的問題，發揮團隊作用，找出根 本原因，再提出控制和預防措施。對出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感 染病例等事件時，及時上報醫院感染管理科，同時商討相關事宜，防止暴發流行。

血液透析室

第三篇：血液透析室審查存在的問題

血透室審查存在的問題

1.工作人員通道門口處需要密封鞋柜。

2.治療準備室面積較小，無無菌櫥和治療臺，治療操作無法方便進行。

3.配液室需配備配液攪拌桶，用過氧乙酸消毒攪拌桶及B液桶。

4.剛開展工作時，余氯監測最好每天進行測試。

5.空氣消毒機和體重秤需設備科定期監測和記錄。

6.接診室可以同時接診陽性病人，但所用物品必須分開，標示明確。

7.陽性患者可以共用患者通道。

8.水處理室再生鹽需放置在底座上面。

9.污物處理室需要改造，加裝水池，做隔斷；拖把、抹布必須分開放置。

10.11.技師需要完全了解透析室各種設備的性能及維修處理。血液透析室環境衛生學監測制度落后，需重新修訂，院感辦加強監督。

第四篇：血液透析室

血液透析室

簡介

血液透析室又簡稱血透室，是利用血液透析的方式，對因相關疾病導致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達到清除體內代謝廢物，排出體內多余的水分，糾正電解質和酸堿失衡，部分或完全恢復腎功能。

是各級醫院大內科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設置的一個臨床科室。開展項目

血液透析室主要開展各種血液透析技術項目，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、單純超濾、可調鈉透析、序貫透析、無肝素透析、體外肝素化透析、腹膜透析、腹水回輸、持續性血液凈化治療（CRRT）等。

血液透析室常見疾病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。透析指征

(1)急性腎功能衰竭（2）慢性腎功能衰竭（3）急性藥物或毒物中毒（4）難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。

血液透析室配置系統及基本條件

血液透析室應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

血液透析室應當包括透析治療區、水處理區、治療區、候診區、接診區、庫房和患者更衣室等基本功能區域。各功能區域應當合理布局，區分清潔區與污染區，清潔區包括透析治療區、治療區、水處理區和庫房等。

血液透析室應當配備符合規定的透析機、水處理裝置、搶救基本設備、供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、雙路供電系統和通風設備。

血液透析室應當滿足透析患者，配備足夠數量、經過衛生行政部門指定機構不少于6個月的透析專業培訓并考核合格的醫護人員。

獨立建制的血液透析室應當至少配備3名執業醫師，并實行三級醫師負責制；設置在相關科室內的血液透析室，其醫師可由相關科室統一安排，應當有至少1名主治醫師負責血液透析室的日常工作。

血液透析室護士的配備應當根據透析機和患者的數量以及透析環境等合理安排，每名護士負責操作及觀察的患者應相對集中且數量不得超過4個。

血液透析室護士應當熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作，嚴格執行各項操作規程，定期巡視患者及機器運作情況，做好相關護理記錄。科室管理

血液透析室應當建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

血液透析室應當保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。

（一）清潔區應達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；

（二）清潔區應當每日進行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結束應更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

血液透析室應該設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

醫務人員和患者更衣區應當分開設置，根據實際情況建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度。

（一）透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

（三）透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

（四）自行配置透析液的單位應定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；

（五）透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。

血液透析室應當建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

血液透析室應當建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

血液透析室應當建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

嚴格執行一次性使用物品的規章制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器應當遵照衛生部委托中華醫學會制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。

第五篇：血液透析室自查報告

血液透析室自查報告

我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依據（醫療機構血液透析室基本標本）和（醫療機構血液透析室管理規范）的要求進行規劃，改建，準備的。并由省市專家進行了檢查和驗收合格的。血液透析室的專科操作是依據2010年版的（血液凈化標準操作規程）進行規范化操作的。此次鎮安血透事件引起我們的高度重視，再次對本科室工作進行了自查。再次強調以下幾項工作一定要做細，并嚴格執行。確保透析工作安全進行，病人要安全，醫護人員要安全，確實提高透析質量，提高透析病人的生活質量，延長病人的生命。

一

加強對醫護人員的管理，嚴格遵守手衛生制度，提高手衛生的依從性，各項操作嚴格執行無菌操作技術操作原則，嚴格按照操作流程進行。

二

加強對病人的管理，病人入治療區時間有規定，必須更換透析室準備的拖鞋，嚴格限制家屬出入。治療期間除科室工作人員不得再有他人出入。

三

加強對保潔人員的管理，醫療垃圾正確分類。教會保潔人員認清楚透析室區域的劃分，正確使用拖把，抹布，清潔區的拖把和抹布要分開使用，決不可混用。

四

嚴格執行消毒和監測工作。水處理機每三個月消毒一次，消毒前正確配制消毒液濃度，消毒后要檢測消毒劑殘留物含量。水處理間每天要進行紫外線照射消毒，并做好記錄。至少每周要做一次余氯和硬度的檢測，每年做一次化學污染物的檢測，每一個月做一次細菌數的檢測，每三個月做一次內毒素的檢測，確保反滲水的質量。透析機器按照機器要求每做完病人透析要進行機器的消毒，機器外部要用消毒液進行擦拭，病人使用的床單要做到一人一用一更換，兩班病人之間要進行空氣，物表，地面的消毒處理。當天工作結束后要進行終末消毒。定期做好透析液，空氣質量，物表，工作人員手的監測工作，并做好記錄。

五

嚴格做好來我院透析前的感染性疾病的篩查工作，定期做好維持性透析患者的監測工作。

血液凈化工作任重而道遠，我想只要我們按照血液透析室管理要求，規范去做好每一項工作，一定會做好。也一定會讓病人，家屬，政府，社會放心，讓我們安心！

血液透析室

2016/3/1