第一篇：血液透析室管理督查

渝東北感染控制分中心血液透析室專項督查

一、基本標準：

1、資質審批：醫療機構設立血液透析室，必須經衛生行政部門批準并進行執業登記。

2、人員配置：

①至少有2名執業醫師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業技術職務任職資格。

②每臺血液透析機至少配備0.4名護士；每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數量不超過5名透析患者。

③至少有1名具有中專以上學歷的技師。④所有人員均經過相關培訓。

3、基本設備：三級醫院至少配備10臺血液透析機，其他醫療機構至少配備5臺血液透析機；還有相應的急救設備（心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車）及信息化設備（1臺能上網的電腦）。

4、布局流程：應布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

①辦公區域：醫務人員更衣室、辦公室、值班室等

②工作（清潔）區域：水處理間、配液間、庫房、工作（污染）區域：復用間（可選。如設置應注意：清洗消毒區域屬于污染區、消毒后透析器儲存屬于清潔區）、清洗消毒間、醫廢暫存間

③治療區域：治療室（相對獨立）、普通透析治療區、隔離透析治療區、專用手術室（可選）、接診區、候診區

5、規章制度：至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水 質量監測制度、醫院感染監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度（包括使用及維護）、患者登記和醫療文書管理制度、人員培訓制度、醫務人員職業安全管理制度、還有各室（水處理間、配液間、復用間、庫房等）工作制度、各種應急預案等。

6、職責明確：包括各室各類人員的工作職責。

7、流程規范：制訂相關診療技術規范和操作規程。

8、消毒：所有正在使用中消毒劑容器上均有配制時間、配制濃度、消毒作用時間、配制人簽名等標識；消毒容器加蓋嚴密

二、分室檢查：布局和流程滿足工作需要，符合醫院感染控制要求。

1、水處理間：（1）現場查看

①水處理間應保持干燥，水、電分開。面積應為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面進行防水處理并設置地漏。

②室溫合適，隔音和通風條件良好。水處理設備應避免日光直射，放置處有水槽。

③水處理機的自來水供給量滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力符合設備要求。

④查看水處理機顯示是否正常，顯示數據與登記記錄是否相符。⑤如有儲水箱則查看儲水箱材料及結構能夠做到每周至少清洗消毒一次且可排空不積存。（2）人員訪談

①了解相關制度及職責知曉及執行情況。

②是否了解透析用水的水質監測頻次及采樣口【注：《血液凈化標準操作規程（2010版）》規定：采樣部位為反滲水輸水管路的末端；新的《血液透析及相關治療用水》（YY 0572-2015）規定：透析用水的化學污染物檢測應在進入透析器再處理設備的入口處進行，微生物檢測應在透析裝置和供水回路的連接處收集試樣，取樣點應在供水回路的末端或在混合室的入口處。試樣應在收集后4小時內進行檢測；陜西血透驗收標準要求：“如果是無儲水箱直供式循環系統須采兩個點：反滲水出口前端和反滲水回口末端。如果有儲水箱的循環系統在上述2點外再加一個采樣點：水箱出口處。”】

（3）查閱資料

①每一臺水處理設備獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的工作電壓、水質電導度（電導率正常值約10μs/cm）和各工作點的壓力范圍、加鹽量等。

②每半年對水處理系統進行技術參數校對的記錄。

③每季度或根據廠家要求對水處理系統及管路進行消毒的記錄。

④每天對水處理設備進行維護與保養的記錄（包括沖洗、還原和消毒）及每次消毒后測定消毒劑殘余濃度的記錄。

⑤如有儲水箱則每周至少清洗消毒一次的記錄。⑥水處理設備的注冊證、生產許可證等相關證件。

⑦水處理設備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等按生產廠家要求或根據水質情況進行更換的記錄（更換時間如下：◇石英砂過濾器根據用水量每周反洗1～2 次。一般每年更換1 次。◇活性炭過濾器反洗的周期為1～2次/周，建議每年更換1 次。◇ 樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1～2 年更換1 次。◇ 再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。◇ 精密過濾器過濾精度為5～10μm，一般2 個月更換1 次。◇反滲透膜每2～3 年更換1 次）。

2、配液間（1）現場查看

①配液間相對獨立，周圍無污染源，環境清潔。②濃縮液配制桶有容量刻度、有濾芯。

③配制桶容器符合國家藥典或行標中對藥用塑料容器的規定。用透析用水將容器內外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。

④查看配制桶和容器清洗、消毒的場所。

⑤配制桶消毒時須在桶外懸掛“消毒中”的警示牌。

⑥查看血液透析A、B濃縮液的配制流程，若為中央配液系統則查看整個系統的操作流程。

（2）人員訪談

①配液人員是否經過培訓。

②配制流程、配液桶的清洗消毒、配液的注意事項等。如濃縮B液應在配制后24小時內使用，B桶外注明配制時間。當天未用完的B液應廢棄等。

（3）查閱資料

①配制桶及A、B液分裝容器的清洗與消毒記錄（配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少消毒1次）及消毒后測定消毒劑殘余濃度的記錄。

②濃縮液配制桶濾芯每天沖洗、每周更換的記錄。

③購買的濃縮液和干粉的注冊證、生產許可證或經營許可證、衛生許可證等相關證件。

④透析液配制質量控制各項指標的檢測結果（◇電導度：0.13～0.14 s/m；◇pH ：7.1～7.3；◇滲透壓：280～300mmol/L；◇血氣分析：PCO2 5.3～8.0 kpa(40～60 mmHg)，HCO3-30～35 mmol/L）。

⑤每班對空氣、物表消毒的記錄。

3、復用間（1）現場查看

①復用間清潔衛生，通風良好，有排氣、排水設施。有反滲水接口、全自動復用機等。

②貯存柜與復用分區放置。

③復用操作人員防護用品（防護手套、防護衣、眼罩、口罩、洗眼器等）。④防感染接頭、堵頭的消毒情況（正在消毒和消毒后備用的容器應分開）。⑤貯存柜中的透析器存儲時間在有效期內。

⑥復用透析器（濾器）每個患者分開儲存，存放容器清潔。

⑦透析器復用只能用于同一患者，復用標簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上，未遮蓋產品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。血液透析器標簽信息內容齊全。包括：姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數、操作人員姓名或編號。

⑧有無一次性透析器（濾器）復用情況。

⑨乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得復用透析器。⑩透析器管路不得復用。（2）人員訪談

①復用工作人員是否經過專業培訓。

②相關復用、消毒知識。特別是消毒劑的使用（將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應有3 個血室容量的消毒劑經過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上）和貯存（常用消毒劑及貯存條件：◇過氧乙酸濃度0.3%～0.5%、需要最短消毒時間及溫度是6 小時（20oC）、消毒有效期為3 天；◇Renalin 濃度3.5%、需要最短消毒時間及溫度是11 小時（20oC）、消毒有效期為14～30 天）。

③防護措施，包括洗眼器的使用與維護。（3）查閱資料

①透析器復用記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、透析器型號、復用日期、復用次數（使用全自動復用程序，低通量透析器推薦復用次數不得超過10 次，高通量透析器復用次數不得超過20 次）、操作人員簽名、血室容量檢測、破膜實驗、外觀檢查（外觀正常，無結構損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏）、消毒劑殘余量檢測（根據消毒劑產品的要求采用相應的方法檢測。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L）。結論（正常或廢棄。注：透析器或濾器TCV、膜的完整性實驗和外觀檢查三項中任何一項不符合要求或超過復用規定次數即應廢棄。）

②透析器復用有關不良事件記錄本，內容應包括：臨床癥狀（使用復用透析器后出現的不明原因的發熱和（或）寒顫，以及血管通路側上肢疼痛等）、原因分析（是否與復用相關）、診斷、處理（檢測復用沖洗的反滲水內毒素含量及復用透析器消毒劑殘余量）、結果等項目。

③復用透析器的注冊證等相關證件。

3、透析治療區（1）現場查看

①光線充足、安靜。有空氣消毒裝置、空調等。具備雙路電力供應。護士站與治療室位置適宜。每個血液透析單元（由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成）使用面積不少于3.2平方米；床間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要，建議大于0.8米。地面使用防酸材料并設置地漏。

②普通區與隔離區分區情況。乙肝、丙肝感染的患者專區專機透析，不能混用。梅毒及艾滋病患者應該去指定醫院行血液透析或改為腹膜透析。觀察普通區與隔離區的人員與用物在治療過程中有無交叉。

③隔離透析治療區是否配備專門治療用品（如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識）和相對固定的工作人員（查看排班表）。

④各種診療操作的醫療器具消毒滅菌情況。

⑤如非中央供液，A、B液分裝容器外是否有配制時間和失效時間的標識。⑥有合格的手衛生設施（流動水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品），能滿足工作需要，并觀察醫務人員手衛生正確率和依從性。

⑦向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管時是否做到一人一針一管。

⑧上、下機操作是否符合規范流程，特別是個人防護與手衛生是否到位。⑨血液透析機維護與保養（血液透析機運行良好，每一臺血液透析機建立獨立的運行檔案記錄，內容包括每天使用的病人、使用后透析機的消毒記錄、透析機工作參數校準結果）。

⑩操作人員在每次治療完成后，拆除所有的管路系統，仔細檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機箱的外部表面和帶有底輪的機座。

(11)每次透析結束后對透析單元設備表面、物表進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對地面進行清潔，遇污染時立即消毒。

(12)一次性物品使用規范。外部傳感器濾膜/保護器一人一用，不得重復使用。（2）人員訪談

①每次透析后是否校準血液透析機的工作參數。

②是否按照生產廠家的要求進行化學消毒或熱消毒。如◇透析機器外部消毒（每次透析結束后，常規用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如遇血液污染則立即用1500 mg/L的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后再常規消毒）；◇透析機器內部消毒（每次透析結束時應根據出廠說明對機器內部管路進行消毒；透析器如發生破膜立即對透析機內部進行消毒，傳感器滲漏立即更換并消毒接口）。提問人員應對照說明書或消毒流程看其回答是否正確。

③知否透析液檢測頻率（每月1次）及采樣口（透析液入口）。④知否透析管路預沖后必須4小時之內使用。⑤工作人員遇針刺傷后的處理方法及報告程序。⑥提問手衛生相關知識。（3）查閱各種文字記錄

①血液透析機的注冊證、生產許可證等相關證件。②每半年對血液透析機進行技術參數校對的記錄。③廠家每隔12 個月對機器進行技術安全性檢查的記錄。④查看《透析器（濾器）復用知情同意書》醫患雙方簽字。

⑤對所有初次透析的患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關檢查的記錄；每6個月復查1次的記錄。（建議對輸血的病人每3個月復查一次，直至半年以后復查正常再按陰性患者對待）。

⑥如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測的記錄。

⑦對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1～3月后重復檢測病毒標志物的記錄。

⑧對血透室發生的醫源性感染進行調查的記錄（包括患者基本信息、上報時間、處理過程、處理結果等）。

⑨醫療機構相關部門（醫療、護理、院感、質控、設備等）對血液透析室質量監控的工作記錄。

⑩對乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗的記錄（建議條款，可選）。（4）查閱各種監測資料：

①透析用水細菌培養每月1 次，內毒素檢測每季度1 次。【注：2015年3月2日發布的《血液透析及相關治療用水》（YY 0572-2015）規定：透析用水細菌數＜100 cfu/ml，干預水平是最大允許水平的50%；內毒素含量＜0.25EU/ml，干預水平是最大允許水平的50%。因新標準2017年1月1日才開始實施，所以，在此之前監測數據透析用水細菌數＜200 cfu/ml，內毒素＜2 EU/ml的都是認可的。】

②透析用水的化學污染物情況每年測定1 次，由CMA認證的實驗室出具報告。

③軟水硬度[注：SOP未標注數值，建議按生產試紙的廠家說明進行]及游離氯（＜0.1mg/L）檢測每周1 次。

④純水的pH 值應維持在5～7（SOP未規定測定周期，建議每周1次）。⑤透析液中的電解質及濃度監測每月1 次（包括鈣、鎂、鉀、鈉）。⑥透析液細菌培養每月1 次，內毒素檢測每季度1 次，每臺透析機每年至少檢測1 次。透析液細菌數＜200 cfu/ml，內毒素＜2 EU/ml。

⑦環境衛生學監測每季度1次，細菌總數分別為：空氣≤4cfu/（5min.直徑9cm平皿）；物表≤10cfu/cm2；手≤10cfu/cm2；

5、庫房（1）現場查看

①醫療用品庫：存放透析器、管路、穿刺針等耗材。各類物品應分區分架放置，標識明確；一次性醫療用品不得席地而放。

②查看有無過期、無證等產品。

③被服庫：床單、被套、枕套等物品數量可以滿足患者一人一用一更換。④有條件應干庫、濕庫分開。（2）人員訪談庫房管理相關規定。

（3）查閱資料使用量大、更換頻繁的耗材領用記錄。

6、治療室:按照《醫院消毒衛生標準》中III類環境進行管理。

7、醫廢間:按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。透析廢水應排入醫療污水系統。

第二篇：血液透析室

血液透析室

簡介

血液透析室又簡稱血透室，是利用血液透析的方式，對因相關疾病導致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達到清除體內代謝廢物，排出體內多余的水分，糾正電解質和酸堿失衡，部分或完全恢復腎功能。

是各級醫院大內科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設置的一個臨床科室。開展項目

血液透析室主要開展各種血液透析技術項目，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、單純超濾、可調鈉透析、序貫透析、無肝素透析、體外肝素化透析、腹膜透析、腹水回輸、持續性血液凈化治療（CRRT）等。

血液透析室常見疾病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。透析指征

(1)急性腎功能衰竭（2）慢性腎功能衰竭（3）急性藥物或毒物中毒（4）難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。

血液透析室配置系統及基本條件

血液透析室應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

血液透析室應當包括透析治療區、水處理區、治療區、候診區、接診區、庫房和患者更衣室等基本功能區域。各功能區域應當合理布局，區分清潔區與污染區，清潔區包括透析治療區、治療區、水處理區和庫房等。

血液透析室應當配備符合規定的透析機、水處理裝置、搶救基本設備、供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、雙路供電系統和通風設備。

血液透析室應當滿足透析患者，配備足夠數量、經過衛生行政部門指定機構不少于6個月的透析專業培訓并考核合格的醫護人員。

獨立建制的血液透析室應當至少配備3名執業醫師，并實行三級醫師負責制；設置在相關科室內的血液透析室，其醫師可由相關科室統一安排，應當有至少1名主治醫師負責血液透析室的日常工作。

血液透析室護士的配備應當根據透析機和患者的數量以及透析環境等合理安排，每名護士負責操作及觀察的患者應相對集中且數量不得超過4個。

血液透析室護士應當熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作，嚴格執行各項操作規程，定期巡視患者及機器運作情況，做好相關護理記錄。科室管理

血液透析室應當建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

血液透析室應當保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。

（一）清潔區應達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；

（二）清潔區應當每日進行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結束應更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

血液透析室應該設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

醫務人員和患者更衣區應當分開設置，根據實際情況建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度。

（一）透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

（三）透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

（四）自行配置透析液的單位應定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；

（五）透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。

血液透析室應當建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

血液透析室應當建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

血液透析室應當建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

嚴格執行一次性使用物品的規章制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器應當遵照衛生部委托中華醫學會制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。

第三篇：血液透析室管理與持續改進督查

血液透析質量安全管理與持續改進

時間：

地點：

主持人：

質控人員：

一、醫療質量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)首診負責制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(二)三級醫師查房制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(三)會診制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(四)疑難病例討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(五)危重病人搶救制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(七)死亡病歷討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(八)查對制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(九)臨床用血計劃管理及用血申請分組管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十)轉科、轉院制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十一)新技術準入制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十二)抗菌藥物臨床應用管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十三）重點患者服務流程（特殊患者出入院，急診入院、危重搶救）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十四）設施、設備、人員配備符合《血液透析基本標準》、《醫療機構血液透析管理規范》、《血液凈化標準操作規程》4.20.1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十五）重點環節和高危因素監測、分析和反饋4．20．2．1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十六）血液透析患者登記及病歷管理4．20．2．2 病歷書寫基本規范與管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十七）設備操作規范與設備維護4．20．2．3（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十八）緊急意外與并發癥的緊急處理4．20．2．4（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策（十九）血液傳播性疾病檢測4．20．3．2（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十）透析液和透析用水質量監測及記錄4．22．5．1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十二）專項督查

1、患者知情同意與告知、醫患溝通、隱私保護、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、培訓

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十三）補充項目：

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

二、病案質量與安全管理

1、住院病案首頁4．23．2．4（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、病程記錄《病歷書寫基本規范》4．23．2．5（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、病歷質量控制與評價4．23．4．2（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、ＩＣＤ-10與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其

它

1、費用控制（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、藥品管理

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、人員配備與培養

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、病人投訴及醫療糾紛

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統計（醫療質量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）

第四篇：血液透析室自查報告

血液透析室自查報告

我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依據（醫療機構血液透析室基本標本）和（醫療機構血液透析室管理規范）的要求進行規劃，改建，準備的。并由省市專家進行了檢查和驗收合格的。血液透析室的專科操作是依據2010年版的（血液凈化標準操作規程）進行規范化操作的。此次鎮安血透事件引起我們的高度重視，再次對本科室工作進行了自查。再次強調以下幾項工作一定要做細，并嚴格執行。確保透析工作安全進行，病人要安全，醫護人員要安全，確實提高透析質量，提高透析病人的生活質量，延長病人的生命。

一

加強對醫護人員的管理，嚴格遵守手衛生制度，提高手衛生的依從性，各項操作嚴格執行無菌操作技術操作原則，嚴格按照操作流程進行。

二

加強對病人的管理，病人入治療區時間有規定，必須更換透析室準備的拖鞋，嚴格限制家屬出入。治療期間除科室工作人員不得再有他人出入。

三

加強對保潔人員的管理，醫療垃圾正確分類。教會保潔人員認清楚透析室區域的劃分，正確使用拖把，抹布，清潔區的拖把和抹布要分開使用，決不可混用。

四

嚴格執行消毒和監測工作。水處理機每三個月消毒一次，消毒前正確配制消毒液濃度，消毒后要檢測消毒劑殘留物含量。水處理間每天要進行紫外線照射消毒，并做好記錄。至少每周要做一次余氯和硬度的檢測，每年做一次化學污染物的檢測，每一個月做一次細菌數的檢測，每三個月做一次內毒素的檢測，確保反滲水的質量。透析機器按照機器要求每做完病人透析要進行機器的消毒，機器外部要用消毒液進行擦拭，病人使用的床單要做到一人一用一更換，兩班病人之間要進行空氣，物表，地面的消毒處理。當天工作結束后要進行終末消毒。定期做好透析液，空氣質量，物表，工作人員手的監測工作，并做好記錄。

五

嚴格做好來我院透析前的感染性疾病的篩查工作，定期做好維持性透析患者的監測工作。

血液凈化工作任重而道遠，我想只要我們按照血液透析室管理要求，規范去做好每一項工作，一定會做好。也一定會讓病人，家屬，政府，社會放心，讓我們安心！

血液透析室

2016/3/1

第五篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡進入透析室、治療室、水處理間必須換透析室著裝（帽子、拖鞋），防止交叉感染。

2、保持各工作間整潔、安靜，工作有序。

3、做好病人及家屬工作，主動介紹治療前后注意事項，取得配合。

4、嚴格執行消毒隔離制度及無菌操作規程，嚴格區分清潔區、污染區。治療室、水處理間、透析間每日紫外線消毒一次，每月空氣培養一次。

5、各種急救用物齊全，定點放置，專人負責，保持性能良好，隨意使用。