第一篇：2012年二甲復評自查報告

“二甲”復評自查報告

自我院啟動二甲復評“二甲”復評工作以來，為此，科室職工積極行動起來，圍繞“二甲”復評這個中心目標，發揚“我參與、我奉獻、我快樂”的精神，以“人人都是評審對象，事事都是評審內容”為行動指南，團結一心，對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》及《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的內容逐條學習、深刻領會，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合科室自查的具體情況，匯總如下：

一、科室認真組織學習醫院動員大會精神，宣講二甲復評對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動科室每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

二、科內成立二甲復評小組，二甲復評工作實行科主任、護士長工作責任制，全面負責二甲復評二甲醫院工作，做好二甲復評過程中的協調運作工作。責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的二甲復評計劃、階段性工作安排及相關資料準備工作，認真做好各專業組二甲復評實施、自查整改等工作。

三、組織職工認真學習，深刻領會《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》及《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的精神實質、目的要求，結合科室工作實際，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復評工作。

四、加強細節管理，全面提高工作質量?？剖乙罅Τ珜笳鎰諏?、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

五、對照《評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，不斷地查漏補缺漏。

意識。

12.加強醫德醫風建設，貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，為患者提供主動、熱情、周到、文明的服務。嚴禁索要、收受紅包和各種回扣和謀取其他不正當利益。

13.開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

14.歸檔現有資料，繼續學習和對照“二甲醫院”標準，并在實際工作中有效落實，同時要迅速解決存在的問題，以扎實的工作成績、飽滿的精神狀態迎接初審。

由于二甲復評工作量大，涉及面廣，科室緊緊圍繞“二甲復評”這個中心工作，統一思想，統一認識,統一行動，嚴格按照新評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習新標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保我院二甲醫院復評順利通過。

五官科

二〇一〇年六月五日

第二篇：藥劑科二甲復評工作總結

2016年二甲復評工作總結

藥劑科

為了迎接省級二級甲等醫院檢查評審工作，2016年3月我院全面開展二甲復評工作的動員大會，并下達任務清單，為確保二甲評審工作順利開展。藥劑科全體人員依據評審細則認真研究，每一個節點細細分析，不漏過一個環節的要點，細化制作完善迎檢評審資料，緊緊圍繞院二甲辦工作進程，力爭保質保量按時完成各種工作及任務，我們按照評審實施細則共分八方面準備的材料，即藥品標識、麻醉藥特殊藥品管理、藥事和藥物使用管理與持續改進、基本藥物使用、突發事件和藥品不良反應、藥品采購和儲存、處方管理與干預、抗菌藥物方面。我們對評審要求的資料內容（各項制度、流程、質量檢查表格、會議記錄等）進行了補充和完善，管理條理清晰，資料條目有秩有序，資料準備比較全面充分。但是還有不足之處有待整改，我們一定在院領導的指導下盡快完成。現將具體工作匯報如下： 一、二甲復評工作的啟動階段（2016年3月1日---2016年3月31日）1）學習動員階段 根據醫院3月1日動員大會的部署，布置科室實施方案，認真學習《評審標準》中藥劑科的各項工作要求，并根據《復評條款》成立了藥劑科藥事質控小組；同時在科主任的具體負責下，責任到人，有計劃，有步聚的進行各項工作的具體落實方案。

2）各部門根據二甲條款制定任務清單逐條逐款學習并落實，要求各部門每星期組織一次學習，定期反饋學習內容及條款落實情況，科室每月組織一次全科職工共同學習，在學習會上總結本月工作的業績情況，鼓勵職工對開展的工作提出自己的看法，取長補短，團結協作，扎扎實實地做好復評工作。

3）二甲復評資料盒的準備及相關制度、職責、流程的完善，根據醫院評審要求統一資料盒的裝備，落實具體工作安排。同時修訂了藥劑科各類人員工作制度、職責、流程級應急預案，并組織科室人員統一學習，嚴格執行。

二、藥劑科相關制度職責及專業知識的培訓、學習階段（2016年4月1日---2016年6月30日）1)積極參加醫院組織的“二甲復評培訓內容”，根據學習內容下達各部門任務，要求將二甲復評工作進行量化分配，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，做到人人有任務目標，按照責權相結合的原則，制定考核獎懲辦法。2）各部門根據《二甲復評條款》實施方案制定工作計劃和學習培訓計劃，具體工作安排及落實措施，定期召開會議、組織學習評審標準及科室實施方案、提高認識，深刻領會評審達標的重要性，科內定期召開會議，總結分析工作進度，并定期組織質控小組抽查和考核

3）6月份完成藥劑科相關制度職責的修訂及初審工作，并提交醫院二甲辦，同時協作二甲辦做好下一步制度的復核及整改。

4）應知應會學習及考核，科室組織員工學習應知應會主要以考促學和自主學習相互結合，分階段考核職工應知應會學習情況，做到人人知曉，人人過關，同時每月考核與當月二甲績效掛鉤。在職工齊心協力下藥劑科在醫院應知應會測試中較好的成績，圓滿完成醫院下達的任務。

三、自查、整改階段（2016年4月1日---12月31日）

各部門反復對照條款逐項分析，查找存在問題提，認真落實實施計劃與具體措施，科內有條件完成的項目指定專人限期完成，不能達標的項目反饋醫院共同解決。積極配合二甲辦及相關職能科室完成對全院藥事管理相關條款的督查及指導工作。每月檢查具體實施如下：

1、質量控制

1）.每月組織開展科內醫療質量檢查；

2）.建有藥品質量管理記錄本、病區備用藥品管理記錄本、藥品有效期登記本、臨床聯系記錄本、冰箱（冷庫）溫度記錄本、安全交接記錄本。

2、藥品管理

1）.建立藥品質量監控體系，藥品在效期內使用、專人負責效期； 2）.藥品分別儲存，分類定位，整齊存放，標識清楚，定期抽查藥品質量并記錄。

3、特殊藥品管理

1）科室成立特殊藥品管理小組，定期每月對臨床使用科室進行督導檢查，及時反饋意見，提出整改措施，下月繼續關注：形成檢查，反饋，整改及持續改進的一系列機制。

2）.麻醉藥品和精神藥品等管理有安全設施。

3）.麻醉藥品和一類精神藥品執行“五?！惫芾恚簩９窦渔i、專用賬冊、專人管理、專冊登記、專用處方；登記內容完整，實行全流程批號管理。3）.建立有特殊管理藥品應急預案，并熟悉內容。

4、抗菌藥物的合理應用（藥劑科的核心條款）

①參與全院抗菌藥物的監測、每月統計合理用藥監測指標 ②采取限制使用限量使用對抗菌藥品使用量不正?，F象進行干預

③嚴格執行分級管理目錄及按照《抗菌藥物臨床使用辦法》點評處方與病歷

5、合理用藥及藥品信息

①建立了藥品不良反應與藥害事件監測報告制度與程序 ②實施了藥品不良反應與藥害事件 報告的獎勵措施 ③對抗菌藥物使用情況進行定期抽查并記錄并有分析整改；

④臨床藥師定期下臨床參與查房、會診和病例討論，并書寫藥歷，有查房、會診記錄。

⑤定期組織科內人員培訓學習抗菌藥物臨床應用與管理

⑥每月有對各科室用藥的動態監測，對超出常規用藥有干預、總結及整改。

⑦每月有質量檢查、分析、評價記錄、有反饋及整改措施

⑧及時提供和通報用藥信息，藥品使用及停用通知每年至少出版4期藥訊。

第三篇：南充市中醫醫院“二甲”復評工作總結

南充市中醫醫院“二甲”復評工作總結 南院區骨科 范小春

2013年8月我院迎接國家中醫藥管理局二甲醫院復審工作，我院以優異的成績順利通過。通過這次全院努力，展現了醫院正能量，以評促改、以評促建，通過等級醫院評審使醫院醫療質量、管理水平，服務能力更上一個臺階，南院區骨科借助二甲復審的東風徹底改變以前的工作態度和工作作風，使科室的整體醫療質量、服務能力都得到提升。

在二甲復審準備工作期間，我科室在羅強主任帶領下，上下一心，面對嚴峻的挑戰，合理安排工作，保證醫療及護理工作的安全運行，又保質保量做好二甲復審的各項工作。

南院區骨科雖處僻境，但也以必查科室的要求準備各項工作，完成二甲復評相關工作，使各項工作落實到位，羅強主任根據“二甲”復核標準，進行了逐條疏理，對照標準,尋找差距,制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。李建國副主任此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術操作規范等方面。具體的做法是：

1、統一思想：要求科室全體護理人員認真對待二甲復審工作，后半個月取消休假，每日清晨羅強主任與李建國副主任主持科室交班，首要任務就是對二甲復評工作總結和計劃，集思廣益，發現南院區骨科實際工作中存在的缺點與不足，對照二甲醫院的標準來提高并完善。

2、完善臺賬：對照二甲醫院復評的要求，南院區骨科逐條完善各項制度，對于不完善的部分，細致分工，落實到人，限期完成，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

3、外借經驗：科室委派專員去儀隴縣中醫院學習參觀，聽取兄弟醫院的建議，吸取成功的經驗，知己知皮，百戰不殆。

4、認真實踐：按照二甲醫院要求，全體醫護人員進行自檢自查，結合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不能自身解決的，上報醫院，不斷改善南院區骨科硬件條件。

二甲復審工作是我院目前的工作重心，已經取得可喜成績，南院區骨科已全力以赴完成各項任務，爭取取得優異的成績，我們相信：在院領導帶領下，與兄弟科室齊心協力，一定會創造醫院更輝煌的明天，2015年“三乙”不是夢！

第四篇：二甲等級復評目標責任書1

二甲等級復審工作

目 標 責 任 書

長葛市人民醫院

二0一二年五月二十日

根據《河南省衛生廳關于上報2012年醫院評審及復查工作計劃的通知》要求及我院工作安排，醫院二甲等級復審與評審（以下簡稱復審）工作是我院今年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內容如下：

一、目標任務

2012年10月份內通過河南省醫院評審委員會“二甲等級”復審驗收。

二、工作要求

1.科室成立復審工作小組，科室主任和護士長（臨床科室）分別是醫療和護理的第一負責人，按照標準要求，做好準備工作，盡全力保證本科室順利通過評審工作。

2.科室要認真組織學習《河南省綜合醫院評審標準》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，盡可能不丟分。

3.科室要認真執行、落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度。4.臨床醫技科室所涉及的本專業技術類項目（含一般和重點科室），對照《評審標準》中“二甲醫院臨床科室技術標準”的要求，能獨立開展100%本專業技術項目。

5.全員迎檢，全員參與。確保在日常工作中及評審期間，本科室無29項倒扣分項和13項一票否決項及影響醫院、科室評審的事件發生。6.服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先。

4、對復審工作持相反態度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質獎勵及政策獎勵。

院長簽字： 目標責任科室： 目標責任人簽字： 長葛市人民醫院

二○一二年五月二十日 二○一二年五月二十日

第五篇：二甲復評信息建設達標綱要

1、有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。C

2、依據醫院規模，設置信息管理專職機構和人員。

3、院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少一次，有記錄。B

4、建立信息使用與信息管理部門溝通協調機制。

5、不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。A

6、有醫院信息化建設中長期規劃和工作計劃。C

7、信息化建設規劃與醫院中長期規劃一致。

8、規劃內容包括實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算等。B

9、目標明確，量化可行，有追蹤機制。A

10、多部門共同參與制定保障醫院信息系統建設、管理和信息資源共享的相關制度。C

11、醫院相關規章制度與信息化工作要求相適應。

12、根據醫院管理需要和信息化建設發展要求及時修訂相應的規章制度。B

13、有效執行，效果良好。A

14、實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。C

15、有信息系統安全措施和應急處理預案。

16、信息系統運行穩定、安全，具有防災備份系統，實行網絡運行監控，有防病毒、防入侵措施。

17、實行信息系統操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數據庫和運用系統）、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。

18、有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，改進安全保障系統。B

19、有信息安全應急演練。

20、信息系統安全保護等級不低于第二級。A

21、有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。C

22、有信息系統變更、發布、配置管理制度及相關記錄。

23、有信息系統軟件更新、增補記錄。

24、有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。

25、有信息系統運行事件（如系統癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫療工作在系統恢復之前不受影響。B

26、有根據演練總結開展持續改進的方案和措施。

27、有完善的監控制度與監控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統運行維護評價和改進方案，并組織落實。A

28、根據醫院規模和信息化建設需求，有信息化建設及運行維護的預算。C

29、信息建設預算執行良好。B

30、加強信息建設經費審計與監管，保障投入效益。A

31、專職信息技術人員配置能滿足醫院信息管理需要。C

32、崗位設置合理，崗位職責、技術等級明確，形成技術梯隊。

33、有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。

34、專職技術人員每年專業技術培訓時間不低于20學時。B

35、對專職技術人員加強監管、有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。A

36、有明確的部門或人員負責醫院運行與醫療業務指標數據收集，至少應滿足第七章所列出指標數據的要求。C

37、保障信息來源的準確、可追溯有制度和程序。

38、定期對信息來源的準確性進行追溯管理，對存在的問題與缺陷有記錄，有改進措施。B

39、根據醫院工作需要定期報告。

40、定期對信息來源的準確性進行追溯管理中發現存在的問題與缺陷改進成效有評價。A

41、能夠將分析、檢查結果應用于醫院管理的改進與完善，并取得良好效果。

42、有醫院圖書室工作制度和醫學圖書館信息服務制度。C

43、藏書數量符合要求（包括電子圖書）不低于1000冊/百名衛技人員。

44、提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。B

45、開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的領用率。A