第一篇：2009年安全知識考試“典型事故案例分析”復習題(變電專業)

廣西電網公司2009年安全知識考試“典型事故案例分析”復習題（變運、變檢專業）

請根據事故經過，分析產生事故的原因并進行簡要回答。

一、案例1

（一）事故經過

某日，某供電局變電檢修管理所變檢1班按計劃對TB變電站1號主變及三側開關進行停電預試和檢查維護工作。工作票所列的工作地點是：1號主變及201、101、901開關。工作負責人：W1，工作班人員：W2、W3。901開關柜后后部不停電。

變電站運行人員按照工作票的要求布臵了安全措施，10kV配電室工作現場用安全圍欄將901開關柜整體與其它運行中的開關隔開。9：10，變電站運行人員辦理了工作票許可手續。工作班組在完成了全部預防性試驗后，準備進行1號主變10kV側 901開關柜螺栓緊固檢查工作。

10：10，工作班人員到達柜后門處拆卸了柜下門兩顆螺栓，但由于柜門上電磁鎖處于鎖緊狀態且打不開，經與變電站值班人員聯系，變電站值班員在共同存放解鎖鑰匙和其它房門鑰匙的位臵取下該型電磁鎖的解鎖鑰匙交給了工作人員W2，W2在工作負責人W1的監護下打開901開關柜后柜門。

12：10，W2打開901開關柜后柜門準備進行母排螺絲緊固時，發生短路，右手、右腳及面部被電弧燒傷（燒傷面積約20%），同時造成TB變電站10kV母聯900開關跳閘，10kVⅡ段母線失壓。

（二）事故原因分析

1、工作班人員W2超出停電的工作范圍工作，自行使用解鎖鑰匙打開開關柜后門，在母線帶電的情況下進行螺栓緊固工作時，造成10kV短路，電弧燒傷；

2、變電站解鎖鑰匙保管不善（解鎖鑰匙同于一般房門鑰匙而與其它房門鑰匙共同存放）；

3、工作現場安全圍欄布臵不滿足規定，現場所設安全圍欄將901開關柜整體與其它運行中的開關隔開，但圍欄內中的901開關柜后部卻帶電；

4、工作票工作任務及工作地點不清，未明確902開關柜柜前還是柜后工作，使工作人員誤入帶電部位工作。

二、案例2

（一）事故經過

某日11：05，某供電局TB變電站進行的所有檢修工作全部結束，申請恢復送電。11：17，地調調度值班員D1下令恢復10kVⅠ段母線送電。11：30，變電站值班員W1、W2按調度操作指令進行10kV Ⅰ段母線恢復送電操作，當操作到#1主變低壓側9011刀閘時發現無法操作。

12：45，變電站值班員分別向調度值班員D1、變電站站長Z及變電管理所副主任F匯報#1主變9011刀閘無法操作。為盡

快恢復對用戶供電，變電站值班員W1向地調調度值班員D1提出用900開關對10kV Ⅰ段母線恢復送電的建議，調度值班員D1要求變電站值班員甲向檢修人員落實處理9011刀閘缺陷的安全措施。

12：50，變電站站長通知檢修班班長提出＃1主變9011刀閘合不上，需要進行處理的要求。

12:55，調度值班員D1要求變電站值班員W1盡快與檢修人員聯系落實9011刀閘缺陷處理的安全措施。

13:00，變電站值班員W1向調度值班員D1申請用900開關給10kV Ⅰ段母線送電，同時申請將901開關由冷備用轉檢修狀態（進行9011刀閘缺陷的處理）。

13:26，為盡快恢復對用戶供電，調度值班員D2下令用900開關對10kVⅠ段母線恢復送電。14：00，操作結束。

14：09，調度值班員D2令：(1)檢查#1主變9016刀閘在斷開位臵；(2)檢查#1主變901開關在冷備用狀態；(3)在#1主變9014刀閘主變側掛一組接地線；(4)在#1主變9011刀閘開關側掛一組接地線；(5)將10kV#1電容器組由冷備用狀態轉為熱備用狀態；(6)將10kV#3電容器組由冷備用狀態轉為熱備用狀態；(7)合上10kV#1所變0911刀閘。

14:35，變電站值班員完成1至4項操作指令，將10kV 901開關由冷備用狀態轉檢修狀態后，認為9011刀閘檢修屬事故處理，沒有向調度值班員匯報，未經調度值班員批準，便向檢修

人員交代10kV 901開關轉為檢修狀態后的安全措施及工作的注意事項，許可了9011刀閘的檢修工作。

檢修人員對現場所布臵安全措施有疑議，詢問運行值班員有沒有絕緣擋板將帶電部分隔開，因變電站內沒有絕緣擋板，檢修工作負責人便向工作人員交代母線帶電等相關注意事項后開始工作。

15：06，9011刀閘缺陷處理完畢，為檢驗檢修效果，檢修人員J試圖通過扳動9011刀閘操作桿，來確認9011刀閘操作機構柜門聯鎖銷釘是否到位，由于9011刀閘動觸頭較重，扳動時用力不當，導致9011刀閘斷口與10kVⅠ段母線帶電部分距離不夠，造成10kV母線通過9011刀閘斷口經接地線對地放電，弧光過電壓造成903開關柜內的9031刀閘母線側定觸頭支撐絕緣子爆炸，形成母線三相短路。

事故造成35kVⅡ段母線、10kVⅠ段母線、10kVⅡ段母線失壓；903開關柜內的9031刀閘支持絕緣子爆裂及9011刀閘支持絕緣子表面燒傷、9011刀閘A、B相靜觸指輕度燒傷。電量損失22MW〃h。

（二）事故原因分析：

1、檢修人員J在母線未停電、9011刀閘動靜觸頭之間未裝設絕緣擋板的情況下擅自開展工作；

2、在現場安全措施不滿足檢修工作的情況下，變電站值班員W1就許可檢修人員開始工作；

3、生產管理不到位，規章制度執行不嚴，變電站值班員對設備缺陷的定性不清，認為在運行中出現的設備缺陷處理均屬事故搶修。

三、案例3

（一）事故經過

某日，某供電局TB變電站計劃進行10kV#1電容器C1開關及電容器本體預試和檢修工作。巡檢二班安排W1（正值）、W2（正值）負責停電操作及辦理工作票有關事宜。事故前BDZ變10kVⅠ、Ⅱ段母線分段運行，10kV母聯900開關在斷開位臵，10kV#1電容器C1開關掛在Ⅰ母運行。

9：45，W1、W2兩人到達TB變，W2立即著手填寫?10kV#1電容器C1開關、線路及#1電容器本體由熱備用轉檢修?的操作票；W1則與集控中心值班員聯系，匯報?TB變#1電容器有工作，準備進行#1電容器轉檢修的操作，請求閉鎖VQC（無功自動調節裝臵）?，并要求集控不再遙控操作#1電容器C1開關，集控中心值班員告之開關在合位。接完電話，W1交待W2寫好票后跟地調申請。

10：01，乙寫完操作票，向調度值班員申請將C1開關、線路及#1電容器本體轉檢修，調度詢問開關狀態，W2答?熱備用?，調度即同意操作。隨后W2將相同內容報集控，并交待集控不要再操作C1開關。

10:05，W2告知W1已跟地調及集控聯系過，地調已同意操

作。W1審核完操作票后，與W2對照操作票在墻上?一次設備模擬圖板?進行模擬，并在五防機上進行傳票。然后準備下樓去高壓室操作。下樓前W1問W2說?C1開關斷開了嗎?，W2答?斷了斷了?，甲未進行核實。

10:12，W1、W2兩人到10kV高壓室，按操作票順序唱票復誦操作 職不到位，未履行受令職責，而是叫操作人受令，造成操作任務的正確性少了一層把關；

4、變電站值班員未按規定將五防機設備狀態與現場設備狀態進行對位；

5、開關柜防誤功能失效，開關按鈕及狀態指示器位臵過高，不合規定，操作人、監護人憑經驗判斷開關位臵，操作和監護失效。

四、案例4

（一）事故經過

某日07：19，某供電局TB變電站運行二班操作人W1、監護人W2，執行?＃1主變負荷由＃2主變供電，＃1主變由運行轉冷備用操作?的操作任務（操作票編號：……），在準備執行 閘柜的五防閉鎖裝臵，并拉開正在運行的9121刀閘，構成10kV帶負荷拉刀閘的惡性誤操作事故。隨即，#2主變低后備過流Ⅰ段保護動作出口跳開10kV分段912開關，10kV Ⅰ母線失壓，損失負荷8MW。事后檢查，9121刀閘柜已損毀，未造成人員傷害。

（二）事故原因分析

1、操作人W1操作前未認真核對設備名稱、編號和位臵，走錯間隔，錯誤地隨意解開9121刀閘柜的五防閉鎖裝臵；

2、操作監護W2乙沒有認真履行自己的職責，監護不到位。

五、案例5

（一）事故經過

某日，某供電局TB變電站安排110kV TX線160開關等停電檢修工作，TB變電站由110kV TX線經旁路開關供電。工作結束后調度下令TB變電站將110kV TX線160開關由檢修轉運行。12：28，變電站運行人員W1（操作人）準備拉開TX線160開關的16010接地刀閘時，監護人W2和操作人W1均沒有認真核對設備名稱、編號，走錯位臵，錯誤地合上TX線線路側16040接地刀閘，造成110kV線路帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。隨即，110kV TX線XB變電站側距離保護二段動作跳閘，造成TB變電站全站失壓。事后檢查，未造成設備損壞，未造成人員傷害。

（二）事故原因分析

1、運行值班人員操作前未認真核對設備名稱、編號和位臵，走錯位臵，錯誤地合上TX線線路側16040接地刀閘；

2、操作監護人沒有認真履行自己的職責，監護不到位。

六、案例6

（一）事故經過

某日，某供電局檢修部繼保二班在110kV TB變電站進行遠動傳輸規約改造調試工作。根據工作需要，TB變電站將10kV＃1電容組961開關、＃2電容器組962開關由熱備用轉冷備用。10：55許可開工，14：05聯調工作完成，運行值班人員與調試人員未辦理工作終結手續，也沒有到現場核查安全措施，只辦理了簽名手續。14：50分，運行值班人員W1（操作人）、W2（監護人）在未向地調匯報檢修工作結束，未得到調度令的情況下，即開始執行?將＃1電容器組961開關由冷備用轉為熱備用?的操作任務。當操作至 防誤閉鎖裝臵功能失效）后，合上＃1電容器組母線側9611刀閘，隨后＃1主變變低復壓過流保護動作，變高101開關跳閘，造成10kV母線失壓。經現場檢查，變低901開關沒有動作，＃1電容器組9611刀閘有明顯電弧放電痕跡，刀閘支持瓷瓶炸裂，＃1電容器組961開關在分閘位臵。

21：00，搶修工作完畢。21：40，除＃1電容器組在檢修狀態外，其他設備都恢復了正常運行。事故損失負荷11MW。

經檢查變電站后臺機SOE記錄、保護動作記錄及調度端主站機事件記錄，＃1電容器組961開關在調試過程中的變位信息有：調試人員在站端試合閘和分閘各一次，就地合閘兩次、分閘一次；調度遙合閘和分閘各一次；最后一次變位是在13：56’14”由調試人員就地合閘。

（二）事故原因分析

1、操作人員未經調度命令而操作，操作時沒有認真檢查開關位臵，憑經驗、想當然進行操作，造成誤合刀閘；

2、運行人員在與調試人員辦理工作終結手續時也沒有到現場核查安全措施，只辦理了簽名手續；

3、#1電容器組961開關柜防誤閉鎖裝臵的?分斷閉鎖?功能失效, 失去防誤操作功能。

七、案例7

（一）事故經過

某日12：50，某供電局配調中心向城東集控中心下達操作

命令：將110kV BDZ變電站10kV 的G1線路、G6線路，由檢修狀態轉為運行狀態。

城東集控中心值班負責人W1（監護人）接到命令并正確復誦，但在布臵操作票填寫任務時，卻錯誤地向操作人員W2下達了將10kV G1線路、G2線路（當時該線路檢修工作雖已基本結束，但工作地點地線尚未拆除）和G6線路共三條線路由檢修狀態轉為運行狀態的操作命令，同時命令首先對10kV G2線路的903開關進行送電操作。

13：11，在未與值班調度員核實G2線路工作確已結束、安全措施已拆除的情況下，操作人員W2合上10kV G2線路903開關時，903開關過流Ⅰ段保護動作跳閘，造成一起10kV線路帶接地線送電的惡性誤操作事故。

（二）事故原因分析

1、城東集控中心操作人員W2在執行合上G2線路903開關前，未與值班調度員核實G2線路工作確已結束、安全措施已拆除。

2、城東集控中心值班負責人W1接到上級調度命令后，未認真詳細記錄，僅憑記憶以致錯誤地下達操作命令和執行具體操作。

八、案例8

（一）事故經過

XX年8月22日晚，某供電局TB變電站#2主變有載調壓開

關出現不能遙控調節檔位的故障需緊急處理，該供電局檢修管理所接到運行所的報告后，于次日上午安排檢修人員到站辦理 事故造成1#主變10kV開關母線側隔離刀閘動觸頭的端部電弧燒融，柜內壁體隔離刀閘的附近有四處燒灼痕跡，壁體穿孔，隔離開關輔助接點的二次線燒壞。負荷損失12.3MW，少送電量27.8MW〃h。

（二）事故原因分析

1、操作人W2未開操作票，走錯間隔，又未認真檢查斷路器是否在分閘位臵，盲目強力操作；

2、監護人W1監護失職，不要求操作票的填寫和審查，又不按復誦制的要求核對確認現場設備，麻木的跟從操作。

九、案例9

（一）事故經過

某年6月10日10：31，某供電局TB變電站＃2主變?非電量的冷卻器全停+油溫高保護?動作出口，跳開主變三側2002、102、902開關，110kV TS線輸送功率為零。＃2主變保護面板顯示：?油溫高?、?冷卻器全停?動作燈亮。監控系統信號?＃2主變‘油溫高’動作跳閘?。跳閘后值班員到現場檢查#2主變本體溫度表，油溫顯示78度。

事故調查顯示，#2主變風冷控制箱內1ZJ、2ZJ繼電器元件老化嚴重（已運行11年），其上下觸點變形偏移，閉合不可靠，導致在6月9日17：01，#2主變冷卻器接觸器跳閘，#2主變冷卻器全停，并發出?冷卻器全停?報警信號。6月10日10：11，在環境溫度升高時（溫度約35℃），主變油溫達到整定溫度75℃。

#2主變非電量保護?冷卻器全停+油溫高?經20分鐘動作出口跳閘，跳開主變三側2002、102、902開關。

（二）事故原因分析

1、#2主變風冷控制箱內相關元件老化, 運行值班人員未能及時發現；

2、運行值班人員沒有嚴格按照有關規定進行巡視，經當天的夜巡和次日交接班的兩次巡視，均未發現#2主變冷卻器全停緊急缺陷，使缺陷未能得到及時處理；

3、變電管理所管理不到位，沒有及時發現和糾正運行值班員不嚴格執行規程規定的作業行為，使得現場運行人員監盤不認真、巡視不到位等現象沒有得到及時糾正。

十、案例10

（一）事故經過

XX年7月2日SD送變電公司執 的錯誤。

7月12日5:05，雷雨天氣，220kV TL線2052開關保護裝臵距離Ⅰ段、突變量距離、縱聯方向保護、縱聯距離保護動作，保護裝臵測距3.7km，2052開關C相跳閘后20毫秒,2052開關三相跳閘，重合閘不動作。開關跳閘后，對現場

第二篇：變電設備典型事故案例

案例1：安全措施不到位盲目作業燒設備——造成設備故障、人身事故苗子

一、故障概況

X年X月X日，某變電所值班員在2#交流盤清掃設備，當用毛刷清掃2#交流盤11#備用空氣開關的電源側時，毛刷的金屬部分與空氣開關的電源接線端子相碰，造成設備短路，導致2#交流盤11#空氣開關燒壞，盤面燒壞，直流盤交流失壓，所用變停電4小時28分。

二、原因及教訓

1、值班員安全意識差，作業中使用的工具未采取絕緣措施。

2、值班員違反安全工作規程，在二次回路清掃灰塵時，無安全監護人，單獨作業。案例2：錯停饋線、誤掛封線——造成人身事故苗子

一、故障概況

X年X月X日某變電所值班員接電調倒閘作業命令對212開關進行停電倒閘作業，在倒閘過程中值班員與助理值班員錯停饋線，誤將4號饋線214開關斷開，但在外出掛接地封線時仍將封線掛到212開關饋出線上，造成212開關距離Ⅰ、Ⅱ段動作，嚴重危及人身安全。

二、原因及教訓

1、值班員與助理值班人員對倒閘作業命令不清楚，倒作業時，確認停電回路，將2#饋線錯停為4#饋線。

2、驗電接地程序錯誤，未驗電而直接將地線掛接在帶電側。案例3：盲目接取電源、造成開關誤動——造成事故苗子

一、故障概況

X年X月X日，檢修車間在某變電所進行春檢作業，因誤解2YH端子箱開關在分位，在測試避雷器取電源時，造成2YH二次側失壓，引起2#進線失壓保護動作，致使102、202A、202B、1021開關動作斷開，造成全所失壓三分鐘。

二、原因及教訓

未仔細確認設備狀況，盲目接取電源，人為造成開關誤動。

案例4：放電操作不當誤碰帶電設備短路產生電弧燒傷操作人員――造成人身事故苗子

一、故障概況

X年X月X日某變電所在進行201A、201B斷路器小車小修作業時，將201A、201B拉至實驗位后，對201B流互進行放電時，因地線絕緣桿碰到帶電的靜觸頭上而產生電弧將助理值班員的臉部燒傷，同時造成201A、201B跳閘。

二、原因及教訓

1、小修作業時未將201B斷路器小車拉至檢修位，也未放置絕緣擋板而直接對流互進行放電。

2、助理值班員班前未充分休息，作業時精神恍惚，操作不當，誤碰帶電設備，產生電弧將自身燒傷。

案例5：房屋漏雨、母線接地鋁排燒損、瓷瓶擊穿――造成設備故障

一、故障概況

X年X月X日某變電所101、201A、201B跳閘，掉牌，交流母線電壓低下，A、B相低壓過流，高壓室有異響，值班員巡視時因高壓室有濃煙霧未發現故障點，8時10分電調遠動合1001GK后，102、202A、202B再次跳閘，8時20分，經巡視檢查發現2#高壓分間屋頂嚴重漏水造成27.5母線支持瓷瓶大部分擊穿、燒損，271小車LH燒損、32米27.5KV母線鋁排燒損。后經檢查1#高壓分間無異常現象，采取27.5母線分段運行方案，9時01分，212、215開關送電。臨時處理將271、272、214母線甩開，9時53分，4#饋線備用22B開關送電成功。13時55分至15時13分徹底處理，恢復設備正常運行狀態。

二、原因及教訓

1、高壓室2#分間屋頂嚴重漏雨致使27.5KV母線支持絕緣子擊穿造成對地、相間短路而發生故障。

2、在8時01分第一次跳閘后，固原變電所值班員巡視未發現故障點，電調在低壓過流的情況下強送電，擴大了故障范圍和對設備的損壞程度。

3、未認真落實特殊巡視檢查制度，未及時發現隱患采取臨時處理措施。

4、故障原因不清，嚴禁盲目強行送電。

案例6：鼠害接地燒損設備供電中斷影響行車――造成設備故障

一、故障概況

X年X月X日5時34分，某變電所201A、201B、101開關跳閘，經巡視發現高壓室一段27.5KV母線因老鼠爬上造成接地而將2001、2002隔開之間的三個絕緣子燒損擊穿，致使101、201A、201B跳閘，6時48分采取一段母線單獨運行，將212饋線送電，后組織人員拆下燒損的三個支持瓷柱后，于7時11分214饋線送電，故障造成兩供電臂分別中斷供電97分鐘、74分鐘。

二、原因及教訓

1、鼠害造成高壓母線接地，致使設備嚴重損壞，長時間供電中斷。

2、防鼠措施不到位，堵漏措施不全面。案例7：工作票制度不落實 停電不徹底職責不清現場混亂 帶電掛地線――造成人身事故苗子

一、故障概況

X年X月X日，某變電所接到電調命令，執行Ⅰ-09-02號工作票小修二段母線。值班員、助理值班員在做安全措施時，未拉開2002GK且沒有進行驗電，即向有電的2621GK靜觸頭掛接地封線，造成對地短路，101、201A、201B開關跳閘，全所失壓，2621GK支持絕緣子、動、靜觸頭燒損，熔斷器爆裂，停時11分鐘。

二、原因及教訓

1、值班員、助理值班員思想麻痹，工作責任心不強，安全意識淡薄，未嚴格按工作票的內容進行操作，造成安全措施漏項，停電不徹底，在未拉開2002GK的情況下，盲目帶電掛設接地封線。

2、值班員、助理值班員在倒閘作業前未操作模擬盤，掛設接地線前未按停電作業程序驗電，簡化作業程序。

3、變電所所長作業組織不當，在作業現場對值班員人員的違章作業未能提出并制止，帶領其他作業組成員輔助值班人員做小車止滑等安全措施，作業組成員對各自的職責不清，致使整個作業秩序混亂、值班人員思想不集中。案例8：隔開合閘不到位

斷路器空投驗電制度不落實

供電臂失電――造成行車事故苗子

一、故障概況

X年X月X日，某變電所接到電調268#倒閘命令（綜合命令），命令內容：

1、拆除2710隔開外側地線一組；

2、拉開2120、2140接地刀；

3、合上2121、2141、2142、2710隔開；

4、合上212、22B、271、272斷路器，由變電所值班員直接位操作。15：45變電所值班員完成該命令，并向電調匯報。16：14機車司機反映三七供電臂無電，并向電調匯報，電調立即通知變電所值班員檢查設備，后經值班員檢查發現控制盤顯示2142、22B均處在合位，但在高壓室檢查發現2142隔開處在分位，22B斷路器處在合位，變電所值班員向電調反映情況后，電調下口令合上214斷路器，16：20命令完成，三七供電臂共計失電35分鐘。

二、原因及教訓 1、2142隔開操作機構支撐底座角鋼開焊，隔開操作時造成底座轉動而隔開并未閉合。

2、變電所值班員嚴重違反牽引變電所安全工作規程，減化倒閘作業程序，未在隔開外側對饋線進行驗電。

3、嚴格倒閘作業程序，饋線停送電后必須在隔開外側對饋線進行驗電確認后方可消令。案例9：電抗器著火 發現不及時火勢控制慢 電抗器燒損――造成設備故障

一、故障概況

X年X月X日3時40分某變電所B相電容補償裝置電抗器運行時著火，險情發生后，變電所值班員、助理值班員將231斷路器及2311隔開斷開后將B相電容退出運行，與待班人員開始用滅火器進行滅火，因火勢較大難以立即撲滅，因此網工區13人協助前去滅火，于4：35分用滅火器、沙子將電抗器火源撲滅，此時電抗器已整體燒毀。

二、原因及教訓

1、電抗器局部散熱不良，高溫造成火災。

2、值班人員發現不及時，消防措施不完善，致使電抗起火燒損。案例10：設備不清、誤操手柄進線跳閘、全所失壓――造成事故苗子

一、故障概況

X年X月X日16時57分，電調下令某變電所倒進線，由1#進線帶2#變，倒為2#進線帶2#變，在倒進線的過程中，變電所值班員、助理值班員，在執行“合上1021隔離開關”時，誤合1020接地刀閘，造成地方變電所跳閘，同心變電所全所失壓19分鐘，1020接地刀閘燒損故障。

二、原因及教訓

變電所值班員、助理值班員對所內設備運行、分布情況不清楚，在倒閘作業前未認真進行模擬操作，在不知道1021隔離開關為電動操作方式及1021隔離開關控制手柄位置的情況下盲目地到室外將1020接地刀閘操作手柄誤認為是1021隔離開關操作手柄進行合閘操作，致使地方變電所跳閘、變電所全所失壓。

案例11：交接班不清設備隱患不明倒閘時間長 致使客車晚發――造成事故苗子

一、故障概況

X年X月X日，某變電所由電調遠動操作倒系統，將2#進線帶2#變倒為1#進線帶2#變。在倒閘過程中，因241B分閘后不能自動儲能，造成合閘時拒動，后經變電所值班員手動儲能，于20時48分合上241A、B，動力變投入正常運行，中斷供電18分鐘。

二、原因及教訓 4月7日，動力變預防性實驗結束后，因241B儲能機構故障，只能手動貯儲能將241B合上，檢修人員將241B故障情況告知變電所當日值班員，但18時巡視交接班時，值班員未將241B故障情況告訴接班人員，也未填寫在交接班記錄中，致使4月9日變電所值班人員對241B故障情況不清楚，系統倒閘過程中，241B不能儲能無法合閘。案例12：緊急情況單獨操作錯掛封線 地變跳閘――造成事故苗子

一、故障概況

X年X月X日16時23分，某變電所值班員巡視發現高壓室饋線側穿墻套管縫隙處因下大雨向內嚴重漏水，造成絕緣子臟污，后經電調同意于16時44分斷開231、201A/B開關，對絕緣子進行擦拭搶修。16時47分，在做安全措施時，值班員在對201B掛接地封線時，將接地封線掛在上部有電的靜觸頭上，造成接地短路，101開關因電源關閉未動作，造成地方變電所跳閘，201B靜觸頭燒傷。

二、原因及教訓

1、值班員思想麻痹，工作責任心不強，安全意識淡薄，在未驗電的情況下盲目向有電的201B掛設接地封線。

2、未執行“助理值班員操作，值班員監護”的作業制度，由值班員單獨操作，助理值班員干其他工作，掛設接地線前未按停電作業程序驗電。

案例13：進線失壓 聯鎖失效開關拒動 影響行車――造成行車事故苗子

一、故障概況

2000年10月10日11時35分某變電所201A、201B、271、272及1#ZB跳閘，所內掉牌顯示為271、272失壓；交流母線電壓低下。在跳閘的同時所內110KV進線電壓Ⅰ、Ⅱ路均顯示為60KV左右，瞬間又恢復正常（115KV）。跳閘發生后，在值班人員巡視設備未發現異常的情況下，11：44電調下令合上201A、B斷路器，合時該斷路器拒動。11：56電調下令：斷開101斷路器、合上1001GK、合上102、202A、B斷路器。在斷101時其拒動，值班員瞬時斷開101控制電源后即合上，隨后將101分開。在合1001GK時發現1011GK在分位（跳閘時在合位），即向電調匯報，電調讓值班員在命令斷開101與合上1001GK內容間加上合上1011GK，值班員受令后繼續執行，12：02倒閘完畢，屆時全所恢復正常供電，中斷供電27分鐘。

二、原因及教訓

造成跳閘及送電時間過長的原因有以下幾點：

1、進線失壓是造成變電所跳閘的直接原因。2、110KV進線失壓時101斷路器未跳閘：原因是1019GK與101斷路器的聯鎖關系出現問題，1019GK合后其接點轉換不到位，造成101斷路器拒動。

3、因101斷路器在進線失壓時未跳閘，強送201A、B是因其合閘回路不通，造成該斷路器拒動。

4、當101斷路器分開后，1011即自動分開。

案例14：設備不清 程序簡化空投開關 饋線失電――造成事故苗子

一、故障概況

2001年2月2日16時20分，電調下令將某變電所214斷路器倒為22B備用斷路器，16時21分值班員、助理值班員在未確認22B位置的情況下執行電調命令，在試驗位合上22B斷路器，倒閘命令完成后，也未進行驗電，造成該供電臂中斷供電18分鐘。

二、原因及教訓

1、值班人員對設備現行運行狀況不清楚，接令后未確認設備狀態，盲目進行倒閘作業。

2、簡化作業程序，到閘完畢后未驗電，致使供電臂長時間失去電源。

二、原因及教訓

1、值班人員安全意識淡薄、工作責任心不強，對設備的運行情況不清楚，在未確認斷路器位置的情況下盲目操作，將斷路器在實驗位合閘。

第三篇：“典型事故案例分析”復習題(線路部分)

廣西電網公司2009年安全知識考試“典型事故案例分析”復習題（輸電、配電、營銷專業）

請根據事故經過，分析產生事故的原因并進行簡要回答。

一、案例1

（一）事故經過

某供電公司輸電管理所在35kV AB線路上（該線路目前屬于熱備用線路，以后將退出運行）進行該線路部分電桿遷移改造。當天，輸電管理所共派出30多人分立桿、緊線、收線三個組進行遷移改造工作。

由于急于工作進度，立桿組完成#55Π型轉角耐張桿的組立后（＃54Π型轉角耐張桿于前一天已組立），在尚未回填土，以及用小汽車在顛簸不平的路面作為牽引力的情況下，緊線組開始登桿進行＃55-＃54耐張段的緊線工作（地面共12人）。由于事前沒有按施工技術要求打反向臨時拉線（少打3根），緊線時沒有進行逐相平衡緊線和內角側施工防護拉線地面錨固不牢（兩只地錨深度約70cm），17：35，＃55Π型轉角耐張桿（僅打一根緊線用臨時拉線，少打2根）突然發生傾倒，在＃55桿與＃54桿之間的一相導線牽引下，＃54Π型轉角耐張桿也隨之倒下。＃55桿上3人（甲、乙、丙）及＃54桿上1人（丁）全部隨桿摔到地面。事故造成甲（男，33歲）、丁（男，40歲）兩人死亡，乙（男，29歲）、丙（男，36歲）兩人重傷。

（二）事故原因分析

1、緊線前#55桿轉角耐張桿處沒有嚴格按照施工技術要求，打足緊線用的臨時拉線，導致桿倒人亡；

2、由于急于工作進度，桿上作業人員沒有逐相進行平衡緊線，致使#55桿橫擔受一側導線的力矩作用，造成整體桿型扭轉變形，傾斜倒塌；

3、＃55桿立好后，沒有及時回填土；

4、在進行＃55-＃54耐張段導線緊線時，竟然使用小汽車在顛簸不平的路面作為牽引力來實施。

二、案例2

（一）事故經過

因受熱帶風暴影響,大風吹倒樹木壓到某供電公司10kV PQ線上，同時暴風雨造成多條10kV線路故障停電。供電所得到情況后，供電所長甲、副所長乙在未辦理任何許可手續的情況下，帶領所內工作人員丙、丁等共4人趕赴10kV PQ線現場進行搶修工作。

由于10kV PQ線的用戶支線#1桿受樹擠壓發生傾斜，14：03，開展對該支線#1桿的扶正工作。因地面難以扶正該桿，工作人員丙即佩安全帶、踏腳扣攀登上桿（10m桿），在砼桿的角鐵橫擔下方（距桿頂約60cm處）綁白尼龍繩（Ф16×15m），由地面人員將該桿牽拉拽直。

14:38，地調正值值班員D向35kV BD變電站下達：“恢復

10kV LF線送電”的指令。

因值班員B（操作人）對設備不熟悉，站長A（監護人）親自執行操作任務，安排值班員B（操作人）監看后臺機，以觀察操作開關時電壓變化情況。

14時38分，站長A（監護人）在10kV線路控制保護屏上誤將10kV PQ線957開關（三排左側單元）作為10kV LF線953開關（二排左側單元）合上向外送電。合閘后在值班員B（操作人）的提示下自覺有誤，同時發現戶外母線線夾松動有火星閃爍并伴有放電聲，站長A（監護人）立即將10kV PQ線957開關斷開。

而正值此時，供電所人員已將10kV PQ線的用戶支線#1桿扶正夯實，工作人員丙正在桿上系繩處解繩子，由于該線路的突然送電，工作人員丙（男，45歲）與帶電導線的安全距離不足，不慎左肩觸電后從桿上滑落死亡。

（二）事故原因分析

1、線路搶修工作人員不履行許可手續；

2、線路搶修工作人員既沒有采取任何隔離措施，也沒有注意保持自身與周圍可能帶電部分必要的安全距離，更無防止突然來電的保護措施；

3、BD 變電站操作不履行監護、唱票、復誦和核對制度，站長A（監護人）做值班員B（操作人）的事情，使得操作過程無監護；

4、BD 變電站值班員B（操作人）對設備不熟悉，不會操作站內的設備，沒有達到基本的上崗要求。

三、案例3

（一）事故經過

某供電局市場開發營銷處工作人員甲、乙和營銷分中心工作人員丙、丁，應客戶GS公司要求，前往GS公司進行電流互感器更換與檢查工作。工作前，該公司電氣車間副主任A未對工作人員甲、乙、丙、丁等4人辦理任何手續，未進行安全技術交底，未指明帶電部位。

11時40分，工作人員開始對更換的#3變高壓側電流互感器檢查，工作人員甲從柜后進入柜體對電流互感器接線進行檢查，其余工作人員乙、丙、丁在柜前核對設備銘牌參數。

12時11分，工作人員甲在柜頂不慎墜入相鄰帶電的支線進線柜的帶電鋁排上，導致觸電死亡。

（二）事故原因分析

1、工作人員甲工作的安全防護措施不到位，導致工作中不慎墜入臨近帶電的支線進線柜的帶電鋁排上，觸電死亡；

2、GS公司電氣車間副主任A作為工作的實際許可人，未向工作人員履行工作許可手續和進行安全技術交底，導致4人對工作地點內仍然有帶電部位等現場情況毫不知情；

3、用戶配電室開關柜的工作地點與相鄰帶電的進線柜的帶電部位沒有絕緣隔板，也沒有安全防護措施，不具備實際工作

的條件；

4、工作人員甲、乙、丙、丁等4人到達現場后工作分工不明確，對工作人員甲監護不到位，導致工作人員甲工作不慎墜落帶電間隔觸電死亡。

四、案例4

（一）事故經過

某年7月27日上午，GDJ供電局輸配電管理所配電帶電班到GB＃2公變工作，工作任務為：對GB＃2公變進行有關的回路改造。工作內容包括更換高壓跌落熔斷器、避雷器及高壓刀閘下端至變壓器高壓側的引下線。

工作前，班組開了班前會，對GB＃2公變變壓器改造的工作進行了布臵。按照該管理所的工作習慣，配電變壓器臺架檢修工作不填寫工作票，因此工作班組沒有辦理工作票，也沒有編寫工作方案，就到現場開始工作。

配電班首先拉開＃2公變低壓側刀閘，由于高壓跌落熔斷器已損壞，無法在地面拉開，由該工作班的B和C兩人坐上絕緣斗臂車將跌落熔斷器拉開，隨后B和C繼續用絕緣斗臂車將高壓刀閘拉開。但在操作過程中，高壓刀閘的中相和遠邊相刀閘被拉壞，帶電班決定增加帶電更換中相和遠邊相高壓刀閘的工作。

09：50，帶電班班長A向調度申請退出GB＃2公變所在BDZ

變＃914線路重合閘，同時，工作班的D、E（觸電人）、F三人上桿進行更換高壓跌落熔斷器及避雷器及高壓引線工作。

10：36，調度通知帶電班：已退出GB#2公變所在BDZ變＃914線路重合閘，可以工作。帶電班班長A負責監護，由B、C帶電更換損壞的兩相刀閘（此時D、E、F三人還在桿的下部進行高壓跌落熔斷器和避雷器的更換工作），B、C兩人坐在絕緣斗臂車上，帶電拆除高壓刀閘與線路連接的上引線后，更換了損壞的兩相刀閘，并將刀閘上引線與刀閘上端接好后，在確認刀閘在完全斷開位臵后，開始接火。C將近邊相和中相刀閘上引線帶電連接好，在準備帶電接遠邊相刀閘上引線時，發現遠邊相刀閘上端靜觸頭松動，就與B合上刀閘，對此情況進行處理，收緊了靜觸頭底座螺絲后，開始接火。

11：45，C接完引線后，與B一同坐絕緣斗臂車下降低約2米時，在桿下部進行高壓跌落熔斷器和避雷器更換工作的E發生了人身觸電，身體右肩腋窩上部接觸到帶電引線，身體后仰，安全帶將其掛在桿上。在地面工作的班長A發現是遠邊相刀閘未完全打開，通知C與B立即斷開刀閘，C與B隨即用操作桿斷開刀閘后，用絕緣斗臂車將E救下，帶電班其他人員立即將E送往醫院救治。

經過醫院五個多月的治療，傷員E右下肢膝關節上約8公分截肢，右上肢前臂功能喪失。

（二）事故原因分析

1、整個工作均沒有開具工作票，沒有明確相應的組織措施和安全技術措施，工作次序混亂；

2、整個工作安排不當，帶電作業人員和停電作業人員同在一個桿上的同一個回路上工作,桿的下部有人工作的情況下，帶電工作人員進行帶電接火；

3、需要停電的工作沒有采取線路停電或帶電解開刀閘上引線的方法進行施工，安全措施不完備；

4、工作沒有采取在可能來電的高、低壓回路掛設接地線等保安措施；

5、工作沒有制訂施工方案，沒有明確工作方法和作業流程，導致整個工作無序；

6、基礎管理出現真空帶，導致配電變壓器臺架檢修工作一直無票工作。

五、案例5

（一）事故經過

某年7月17日,GDJ供電局輸電三班工作負責人B持“……1”號線路 處裝設、拆除接地線的工作。工作前 時造成帶接地線合開關的惡性誤操作。事故沒有造成人身傷亡、負荷損失、設備損壞。

（二）事故原因分析

1、

第四篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。現將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。現場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。火災區大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。可見，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確保恢復生產時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場。化工部、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟。可燃氣體是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象。現場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。

第五篇：安全生產典型事故案例分析

安全生產典型事故案例分析

通過對一些典型事故進行分析深化對事故發生發展規律的認識，從而有效地預防事故和控制事故發生。

案例一 x分廠高空墜落事故

一.事故概述

201x年x月x日15時30分，x分廠安排直氰工段一班人員加班協助直氰維修班架設氰化鈉大庫到直氰氰化鈉小庫之間的氰化鈉輸送管道。一班班長寇某某在班后會上布置了協助直氰維修班架設管道任務，并指定氰化崗位操作工王某某去氰化鈉大庫至直氰化鈉小庫之間的空中橋架上協助吊裝氰化鈉輸送管道。16時左右，王某某冒險翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護欄，在未掛好安全帶情況下直接上到空中橋架北端作業，導致本人從橋架上墜落至地面（橋架距離地面高度4米）。后送市中醫院救治，經醫院診斷，王某某腰椎受傷。

二.事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的直接原因

王某某違章作業冒險翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護欄且未掛好安全帶時直接上到空中橋架作業，是造成這起事故的直接原因。

（二）、事故發生的間接原因

1、運轉一班班長寇某某在高空作業前沒有按照制度辦理高空作業票證，沒有制訂相應安全防范預案；

2、分廠安全員屈某某對本單位高空作業票證監督不到位；

3、分廠未落實票證管理制度對高空作業疏于管理。

（三）、事故的性質

這是一起因違章操作引發的高空墜落事故。三.事故防范和整改措施

（1）x分廠立即組織學習安環科下發的201x年第xx號通知內容，并將組織學習情況于x月x日前上報安環科；

（2）x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議情況于x月x日前上報安環科。

（3）各生產單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學習安環科下發的201x年第xx號通知內容，嚴格按照制度要求做好安全作業票證的辦理、審核、建檔工作。

（4）分廠應加強對職工進行安全生產的法律法規和安全技術操作規程的培訓。

單項選擇題

1、該起事故的性質是（C）

A.意外事故

B.刑事案件

C.違章操作

D.非責任事故

案例二 電石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，運輸車輛豫U53xxx因所裝電石渣含水量較大，造成廠外臨時停車地點滴落大量糊狀電石渣。供應科科長郭某某、祖某某上班發現此問題后督促供貨商立即采取措施進行處理。供貨商與運輸車輛司機在未采取任何措施情況下穿行廠區道路直至卸車位置，致使大量糊狀電石渣從車箱板處滴落造成xx公司廠區道路污染。

二.事故發生的原因和性質

（一）事故原因

1、供貨單位在供應科相關人員指出存在問題后，仍未采取措施穿行廠區道路是造成這次事故的直接原因；

2、供應科對供貨單位已發生大量糊狀電石渣滴落的情況雖進行了口頭勸阻但采取措施不力是造成這次事故的間接原因。

（二）事故性質

這次事故是一起因采取防護措施不到位引起的環境污染事故。三.事故防范和整改措施

1、供應科要加強供貨單位管理，要求供貨單位嚴格按照相關要求，采取有效措施，防止電石渣撒落造成路面污染；

2、供應科、保衛科要加強對電石渣運輸車輛和廠區道路日常巡查，以及時處理相關問題；

3、汛期降雨較多，電石渣供貨單位及運輸車輛要做好防雨措施，防止因下雨造成電石渣撒落污染環境。思考題

1.如果由你來擔任該事故的調查人員，請說說你開展工作的流程。

（1）成立事故調查組（2）事故現場處理（3）物證搜集

（4）事故事實材料的收集（5）證人材料收集（6）現場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）編寫事故調查報告

案例三 物體打擊事故

一.事故概述

201x年x月x日17時左右，xx分廠安排維修工朱某某、王某某、劉某某維修石灰上料鏟車鏟斗。在焊接翻斗連桿銷孔固定板對焊過程中固定板意外脫落，劉某某躲避不及砸在其左腳上造成左腳骨折的安全事故。事故發生后，分廠立即組織人員將其送往醫院救治。二.事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的直接原因

維修工劉某某安全意識不強，在作業過程中對存在的安全隱患認識不足，違章作業和未按要求穿戴勞保用品是造成這次事故的直接原因。

（二）、事故發生的間接原因

1、維修工在操作前，維修班長范某某對作業期間的安全隱患和危險源辨識不到位，作業人員之間未能實施有效溝通，是造成事故的另一原因。

2、分廠對職工進入受限空間作業時安全措施和勞保用品穿戴監管不到位，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性質

經事故調查認定，該起事故類別為因違章作業、未按要求穿戴勞保用品引發的安全責任事故。

三.事故防范和整改措施

（1）分廠立即組織召開安全專題會議通報事故案例和防范措施，要求在x月xx日前將活動開展情況以書面形式上報安環科。

（2）分廠督促維修班依據生產實際情況修訂完善安全操作規程，做到防微杜漸警鐘長鳴。

（3）分廠立即組織全體人員進行一次安全隱患自查自糾活動，并將隱患排查情況在x月xx日前以書面形式上報安環科。

問答題 1.該起事故的事故類別？

答案：該起事故類別為因違章作業、未按要求穿戴勞保用品引發的安全責任事故。

案例四 觸電事故

一．事故概述

201x年x月x日21時30分左右，x分廠二段電儀班主操唐某某在檢查制酸電塵操作室1#配電柜空氣開關時，由于操作失誤造成觸電，被在現場的制酸三班班長荊某某發現后及時施救，同時報告分廠將其送往醫院救治。

二．事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的直接原因

值班主操電工唐某某安全意識淡薄，在帶電作業過程中思想不集中且無專業人員監護的情況下，冒險違章作業是造成本次事故的直接原因。

（二）、事故發生的間接原因

1、電儀工段對電工作業期間“必須安排專人有效監護的規定”執行不力；平時安全教育培訓流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分廠對夜間值班電工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

（三）、事故的性質

經事故分析及調查認定，該事故類別為違章冒險作業，違反安全操作規程引發的安全責任事故。

三．事故防范和整改措施

（1）分廠立即組織召開安全專題會議，并開展一次安全隱患自查自糾活動，以書面形式于xx月xx日前上報安環科。

（2）分廠督促電儀工段組織全員學習崗位安全操作規程并進行嚴格考核，以書面形式于xx月xx日前上報安環科。

選擇題

1.下列（ABDE）因素會增大現場觸電的危險性。

A.潮濕

B.高溫

C.木板地面

D.移動式電氣設備和可移動電線多

E.金屬設備多

案例五 火災事故

一：事情經過

201x年x月x日早上8：00，x化副產品崗位化驗員劉某某、索某某上崗后開始稱取樣品進行分析，8：10分，索某某稱樣結束，將樣品移至溶樣間東通風櫥內，開始溶樣操作，當時室內一切正常，索某某返回儀器室內進行其它操作；8：13分，劉某某稱樣結束，在西通風櫥內開始溶樣，8：15分，在開通風櫥開關時，通風櫥內突然著火，劉某某立即切斷電源并呼救，索某某趕到溶樣間后，發現通風櫥內已著火，室內充滿濃煙，兩人在進行必要處置后撤離現場。

二：事故調查

事后，安環科、保衛科、質檢科聯合對事故進行調查，初步認定： 通風櫥內長期用酸分析樣品，造成可燃性氣體聚集，是誘發火災的主要原因。

通風櫥及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是誘發火災的另一主要原因。

崗位操作工未能了解操作前先通風后開電爐子程序，是誘發火災的次要原因。

三：事故防范措施

1、定期對抽風櫥進行清理，檢查電源線路，維護保養設備。

2、了解探討設備運行規律，制定切實可行崗位操作程序，加強職工業務培訓，杜絕可防性安全事故發生。

選擇題

1.下列關于危險源與事故隱患關系的說法正確的是（A）。A.事故隱患一定是危險源

B.危險源一定是事故隱患

C.重大危險源一定是事故隱患

D.重大事故隱患一定是重大危險源

2.利用建筑物內已有的設施進行逃生的正確做法是（ABCE）A.利用消防電梯進行疏散逃生 B.利用室內的防煙樓梯、普通樓梯、封閉樓梯進行逃生 C.利用建筑物的陽臺、通廊、避難層和室內設置的緩降器、救生袋、安全繩等進行逃生

D.利用普通電梯或觀光電梯避難逃生 E.利用墻邊落水管進行逃生

案例六 高空墜落事故

一、事故經過

201x年x月x日下午16:40分x分廠制酸二段爐前干燥管道壓力指示失真，爐前副操焦某某在檢查壓力管道結束后，在電霧三樓煙氣管道支架返回二樓平臺途中，從距二樓平臺2.8米處的支架上墜落，造成右手腕骨折，頭皮擦傷，被副操趙某某發現報分廠廠長后立即送往市醫院進行救治。

二、事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的直接原因

1、操作人員焦某某違章操作，高空作業安全防護用品佩戴不全，未按要求系安全帶和安全帽；

2、x分廠安全員姬某某對本單位高空作業票證監督不到位，在高空作業時未辦理高空作業票證。

（二）、事故發生的間接原因

班長在安排巡檢補漏工作時沒有強調注意安全，沒有制訂相應安全防范措施；

（三）、事故的性質

這是一起因違章操作引發的高空墜落事故。

三、事故防范和整改措施

x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議情況于x月x日前上報安環科。

案例七 物體打擊事故 機械傷害事故

一、“x.x”事故經過：

x月x日硫酸分廠維修工負責x分廠大修期間一段爐前更換水箱任務，在水箱卸下后值班干部離開現場，交由維修工四人轉移水箱，在轉移過程中由于推動水箱人員和更換滾杠人員視線存在盲區，造成更換滾杠人員彭某某右手拇指擠傷。

事故發生的原因

1、作業人員彭某某自我安全意識淡薄，違章操作，是事故發生的主要原因；

2、包片干部未做好職工安全防范教育且未全程監護，是造成這起事故的直接原因；

3、xx分廠安全管理不到位，未嚴格執行安全生產責任制、管理制度、操作規程，是事故發生的間接原因。

二、“x.x”事故經過

x月x日下午，xx分廠浸金工段對酸浸濃密機底流軟管泵軟管進行更換，在軟管泵打反轉過程中，維修工賀某某站起時未站穩將左手按入軟管泵泵腔觀察孔處，被轉動的軟管泵壓棍將其左手打傷，造成左手手掌骨折。

事故發生的原因

1、作業人員賀某某安全意識淡薄，是造成本次事故的主要原因；

2、軟管泵泵腔觀察孔安全防護設施損壞，是造成本次事故的直接原因；

3、分廠未組織維修工學習軟管泵安全操作維修知識是造成本次事故的間接原因。

三、“x.x” 事故經過

x月x日15:00左右原料班5號鏟車司機董某某在x分廠裝礦，在裝好礦倒車時鏟斗下落掛住轉礦車車箱板，當時轉礦車司機楊某某站在駕駛室上面沒站穩，摔倒在駕駛室車廂板上，造成轉礦車司機楊某某脊椎損傷。

事故發生的原因 1、5號鏟車制動故障是造成本次事故的主要原因；

2、鏟車司機董某某對裝礦過程中可能出現的安全隱患估計不足，是造成本次事故的直接原因。

3、鏟車班長建某某未按時對鏟車進行維護保養，是造成本次事故的間接原因；

四、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議記錄、簽名表等材料于x月x日前上報安環科。

2、各分廠要組織對軟管泵等各種運轉設備的安全防護設施進行一次全面排查，并將排查情況以書面形式于x月x日前上報安環科。

3、生產科組織鏟車班全員學習事故案例，進一步完善鏟車安全操作規程，對鏟車隱患進行一次全面排查，并將排查情況以書面形式于x月x日前上報安環科；

4、各單位要組織人員認真學習以上事故案例，并結合各自工作實際，開展自查自糾活動；

5、各單位要加強干部員工培訓教育，提高全員安全意識，做到“四不傷害”。

案例八 灼傷事故

一、事故經過

201x年x月x日14時50分，制酸二段班長顧某某巡檢時發現二段酸浸槽攪拌缺一根皮帶，隨即停止刮板機、酸浸攪拌并安排維修閆某某、郭某某查看皮帶型號。維修人員在確認皮帶型號后撤離現場做更換前的準備工作時，由于刮板機短暫停車積存的熱渣和酸浸槽內液體混合后瞬間產生大量熱蒸汽從酸浸槽觀察口噴濺出來，將正在撤離現場的維修工郭某某雙臂、腹部灼傷。

二、事故原因

1、酸浸槽觀察口用泥巴進行封堵，安全防范措施不到位是本次事故發生的直接原因；

2、維修工郭某某安全意識淡薄、安全防護用品穿戴不規范是造成事故的另一原因；

3、分廠對酸浸槽觀察口開設位置和用泥巴進行封堵的習慣性違章狀態熟視無睹，平常的隱患排查流于形式為本次事故的發生創造了“有利”的條件。

三、事故防范

1、各分廠要汲取本次事故教訓，對所有設備安全設施、附件進行一次全面排查，并建立定期檢查臺帳，防止此類事故再次發生。安環科將對各分廠排查落實情況進行專項檢查。

2、各分廠要利用班前班后會時間集中學習關于近期安全環保通報，按照安全事故“四不放過”的原則進行自查自糾活動，并將活動開展情況于x月x日前以書面形式上報安環科。

3、各分廠應結合本單位實際情況加強各崗位危險源辨識、隱患排查公示制度建設和員工自我安全防范意識培訓，并將整改情況于x月x日前以書面形式上報安環科。

該事故調查的基本程序是什么？ 參考答案

該事故調查應按照以下程序進行：（1）成立事故調查組（2）事故現場處理（3）物證搜集

（4）事故事實材料的收集（5）證人材料收集（6）現場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）編寫事故調查報告

案例九 中毒、灼傷事故

一、“x.x”事故經過、原因

1、事情經過

x月x日晚8時，xx分廠人員參加x分廠轉化五段掏裝觸媒大修任務，x日0時左右，賈某某、薛某某等6人輪流進入塔體清挖觸媒，四輪過后約3：00左右塔內觸媒全部清出，4點開始裝觸媒，早8點30分結束。下午16時開始繼續裝觸媒，23時結束。第二日上午檢修人員相繼出現胸悶、氣短并伴有咳嗽現象，經醫院診斷為急性肺損傷。

2、事故發生的原因

（1）x分廠在掏觸媒期間安全防范措施不到位，在掏裝觸媒時未選用其他工具或設備施工，是本次事故發生的主要原因。

（2）xx分廠在掏觸媒時現場安全防范措施不到位，搶進度、趕工期、干部違章指揮是本次事故發生的次要原因。

（3）xx分廠帶隊干部安全責任意識不強是本次事故發生的另一原因。

二、“x.x”事故經過、原因

1、事故經過

x月x日上午9時05分，x分廠陶機崗位主操周某某在陶機洗車過程中觀察壓力表時，硝酸管道與壓力表連接處腐蝕破裂，周某某被濺出硝酸灼傷面部、頸部的安全事故。

2、事故發生的原因

（1）x分廠安全管理不到位，陶機崗位配酸流程防護措施不完善是本次事故的主要原因。

（2）x分廠對員工安全操作規程教育培訓不到位是本次事故的次要原因。

（3）陶機崗位主操周某某安全意識不強是本次事故發生的另一原因。

三、事故防范和整改措施

1、各生產單位要在檢（維）修前必需對檢（維）修場所、部位危險源進行辨識并制定相應安全措施，組織參加檢修人員進行培訓學習。

2、在進入危險（特殊）場所作業時必須按安全規定正確穿戴好與作業環境相應的勞動防護用品。

3、各分廠要吸取本次事故教訓，對所有設備安全設施、附件進行一次全面排查，并建立定期檢查臺帳，防止此類事故再次發生。

案例十 環保污染事故

一、事故經過

201x年x月x日，蘋果園農戶向靈寶市環境保護局提出《環境污染糾紛處理申請書》，就xx公司飄酸雨造成園內果樹落葉、果面受損等情況提出上訴，要求經濟賠償13萬元。

201x年x月x日，靈寶市環保局向xx公司下發污染糾紛的《函》，對污染事故進行立案調查；xx公司安環科在接到《函》后，積極配合靈寶市環境保護局多次對現場進行查看，并就賠償事宜與果園農戶進行協商。經過4個月的多次談判，雙方達成補償協議，xx公司給予果園農戶一次性補償xx元。

二、事故單位及責任人的處理意見

x分廠制酸一段在生產過程中工藝控制不到位，飄酸雨造成環境污染事故，直接經濟損失xx元。經研究決定，對本次事故相關責任單位和責任人處理意見如下：

1、x分廠承擔本次果園農戶一次性補償費用的50%。

2、x分廠制酸一段負責人張某某環保意識不強，工藝控制不到位，給予xx元處罰。

3、x分廠負責人焦某某對本次事故負有領導責任，給予xx元處罰。

案例十一 物體打擊事故

一、事情經過

201x年x月x日下午14時30分，x分廠原料班衛生員黃某某在料場推斗車倒渣時，車輪脫軌碰住左腿，由于疼痛本人下意識蹲下時，斗車車把下落，造成左肩鎖骨骨折的安全責任事故。

二、事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的原因

1、x分廠原料班衛生員黃某某違章操作是本次安全責任事故發生的直接原因。

2、x分廠原料班未對作業器具進行危險源辨識、安全隱患排查治理不到位，是本次安全責任事故發生的主要原因。

3、x分廠原料班對天天工安全操作規程教育培訓不到位是本次安全責任事故發生的次要原因。

（二）、事故的性質

這是一起因安全管理制度落實不到位、人員違章操作引發的安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會議，通報本次事故案例提出防范措施，并將會議落實情況于x月x日17時前上報安環科。

2、各生產分廠要利用班前班后會學習各項安全生產責任制，嚴格按照要求做好隱患排查治理、安全專項臺賬登記建檔工作。

3、各生產分廠要汲取本次事故教訓，有針對性的開展“三級”教育培訓和相鄰崗位危險源辨識、安全防范措施落實工作，堅決遏制同類事故再次發生。

案例十二 安全責任事故

201x年x月x日13時30分，x分廠檢修球磨工段球磨機時發生一起安全責任事故，此次事故雖未造成人員傷亡，但生產科、安環科本著安全事故“預防為主”的管理思路，組織相關人員對事故進行調查分析，現將事故發生的經過、事故原因和性質、防范措施通報如下：

一、事故經過

按照x分廠工作安排，xx月x日—xx日組織人員對球磨工段球磨機進行檢修。xx月x日白班13時30分維修人員亢某某正在球磨機內部進行襯板安裝時，維修工杜某因現場交叉作業需要用電動葫蘆，經同現場維修工宋某某簡單溝通，由宋某某拿木板對磨機筒體進行簡易固定后，杜某隨即挪用正在牽引球磨機外殼的電動葫蘆，挪用電動葫蘆約兩分鐘后，在宋某某雙手抓住球磨機入口即將進入球磨機筒體時，造成球磨機筒體失衡發生轉動的安全責任事故。

二、事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的原因

1、分廠未嚴格落實領導干部安全生產責任制和《大中修管理制度》是事故發生的主要原因。

2、分廠在檢修前未按照《大中修管理制度》要求制定檢修安全環保專項預案是事故發生的直接原因。

3、分廠在檢修前未組織檢修人員進行危險因素和安全防范措施培訓；參與檢修人員安全防范措施落實不到位是事故發生的另一直接原因。

4、分廠在檢修期間未辦理受限空間作業許可證和作業票證管理不到位是事故發生的間接原因。

（二）、事故的性質

這是一起因安全主體責任落實不到位、違反安全作業票證管理制度、維修人員違章操作引發的安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織學習本通報內容，并將組織學習記錄于xx月x日17:00前上報安環科.2、x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議記錄于xx月x日17：00前上報安環科。

3、各生產單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學習各項安全生產責任制、規章制度、操作規程，嚴格按照制度要求做好隱患排查治理、各項安全臺帳記錄及安全作業票證的辦理、審核、建檔等工作。

案例十三 機械傷害事故

一、事故經過

201x年xx月xx日上午12時10分，x分廠制酸二段維修工蔣某某在電塵崗位例行巡檢時，發現3號螺旋聯軸器銷子松動，當即關閉電源開關，用工具對其進行維修加固后重新開啟螺旋。在觀察螺旋運轉情況時，由于本人工作服袖口未扣，運轉的螺旋聯軸器銷子將左袖絞入，致使其左臂卷入螺旋聯軸器內，造成左臂被絞傷，經醫院診斷為左臂離斷傷。

二、事故發生的原因和性質

1、直接原因

維修工蔣某某勞動防護用品穿戴不規范；電塵崗位3號螺旋聯軸器改裝的銷柄過長；螺旋聯軸器運轉部位未安裝防護罩是事故發生的主要原因和直接原因。

2、間接原因

分廠對維修人員危險源辨識和安全防范措施培訓不到位；維修工崗位操作時無人監護，是事故發生的間接原因。

3、事故的性質

這是一起因維修人員勞動防護用品穿戴不規范、安全防范意識淡薄、運轉設備防護措施落實不到位引發的安全生產責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織學習本次安全事故案例，并將學習情況于x月x日17:00前上報安環科。

2、各分廠立即組織對所有轉動設備防護裝置進行一次全面排查整改，并在x月x日17：00時前將排查整改情況以書面形式上報安環科。

3、各生產單位在今后維修設備工作中，必須嚴格落實安全操作規程、制定防范措施并安排專人監護。

4、各生產單位要查遺補漏、居安思危，利用班前班后會加強職工安全意識教育，加大班前、班中的安全檢查力度，重點為勞保用品穿戴，崗位安全隱患排查整改。

案例十四 交通安全事故

一、事故經過

201x年x月x日17時19分，生產科鏟車班司機袁某某接到班長建某某通知到x分廠門口協調推拉金精礦運輸車輛。17時40分袁某某駕駛3#鏟車在駛出xx分廠原料北門向主馬道左轉彎時與一輛由北向南急速行駛的摩托車發生刮蹭，造成摩托車前保險杠碰到鏟車斗右側后摔倒，摩托車駕駛員叫其家屬對鏟車進行圍堵。20時30分，靈寶市公安局交警大隊事故科趕到現場將當事雙方及車輛帶至交警隊進行詢問調查。本次事故直接損失為xx余元。

二、事故發生的原因和性質

1、直接原因

鏟車司機袁某某在出廠左轉彎時出現視線盲區，未按照《中華人民共和國道路交通安全法》規定駕駛，未減速、未鳴笛、未靠右行、未打左轉向是造成本次事故的直接原因。

2、間接原因

鏟車班對駕駛人員日常安全操作、廠內專用機動車輛作業安全培訓教育不到位是造成本次事故的間接原因。

3、事故性質

這是一起因鏟車司機安全意識不強，轉彎過程中出現視線盲區采取應對措施不當而引發的交通安全事故。

三、事故防范和整改措施

1、安環科負責組織編制xx公司《廠內專用機動車輛作業安全培訓》幻燈片教材，督促檢查各相關單位進行培訓學習。

2、生產科組織鏟車班全體人員學習鏟車安全操作規范和廠內專用機動車輛作業安全培訓教材，并將學習培訓情況于x月x日前以書面形式上報安環科。

3、針對本次交通安全事故，各單位要引以為戒，利用班前班后會組織職工學習道路交通安全行為規范和廠內專用機動車輛作業安全培訓教材，并做好相關學習培訓記錄工作。

案例十五 高空墜落安全事故

一、事故經過

201x年x月x日，xx分廠安排人員對30米濃密機底部污泥進行清理。下午13時水處理一班班長朱某某和職工李某某準備用消防帶進行沖洗濃密機底部污泥，朱某某將工作任務分解后回到中和崗位打電話通知化灰崗位準備開啟二次水。李某某在解開消防帶，探頭看從什么地方下梯子進入濃密機時，由于踩到帶有油污的小車行走軌道上導致身體重心失控，掉入2.1米深的濃密機內，朱某某返回后發現李某某跌落后立即通知分廠值班人員并及時送往靈寶市第一人民醫院進行救治，經醫院診斷為頸椎損傷。

二、事故發生的原因和性質 1．直接原因

職工李某某安全意識不強、思想麻痹大意，未辦理高空作業票證且未落實作業現場安全防護措施是本次事故發生的直接原因。2．主要原因

分廠、班組在安排清理30米濃密機底部污泥時對安全隱患辨識不到位，未就安全注意事項進行講解；班長在安排工作后未能在現場進行全程監護是本次事故發生的主要原因。

3．事故性質

這是一起因作業人員違章操作，分廠、班組對作業場所安全隱患辨識、監護不到位而造成的安全生產責任事故。

三、事故防范和整改措施

1．xx分廠要吸取本次事故教訓，組織干部職工于x月x日前對崗位生產現場安全隱患進行危險源辨識，x月x日前組織分廠全體干部職工進行一次大討論活動，通過討論提高干部職工危險源辨識能力和自我安全防護意識，并將活動開展情況以書面形式上報安環科。

2．各單位要以本次事故為戒，立即在所屬區域內開展一次安全隱患大排查，對存在的安全隱患要及時消除，不能消除的按照“五定”（定人、定時、定標準、定措施、定責任）原則進行限期整改，并于x月x日前將排查整改情況以書面形式上報安環科。

3．各單位、班組要嚴格按照“班組安全標準化建設”要求，在安排生產的同時同步安排安全工作，并做好相關記錄。生產科、安環科要加大督查考核力度，對在安排生產過程中未對生產現場進行安全隱患辨識，未在計劃、布置、檢查、總結、評比生產的同時計劃、布置、檢查、總結、評比安全生產的單位和班組要依照分公司相關制度從重從嚴進行責任追究。

案例十六 高處墜落安全責任事故

一、事故經過

201x年x月x日，水處理工段八點班班長李某某安排王某某等三人疏通3#壓濾機濾板水眼，副班長李某某進行監護。上午10時40分因生產需要，班組隨即安排以上人員更換2#壓濾機濾布。下午14時，操作工王某某在踩在高約1.7米的壓濾機大梁上更換濾布時思想精力不集中造成滑落后一只腳踩在離地0.3米高的濾液槽內，一只腳踩在地面。由于重心失衡造成身體仰翻倒地，事情發生后分廠立即將王某某送到醫療機構進行救治，經診斷為顱骨裂縫。

二、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

操作工王某某安全意識淡薄、作業期間思想不集中引起滑跌是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

監護人員李某某在王某某作業期間存在安全隱患未能及時發現和糾正是事故發生的間接原因。

（三）事故的性質

這是一起因操作工安全意識淡薄、作業期間思想不集中，監護人員未起到監護作用而引發的安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、某某分廠立即對現有壓濾機操作規程進行補充完善，并在壓濾機周邊安裝防護設施。x月xx日17時前將本次案例學習情況和防護設施安裝情況上報安環科。

2、各分廠立即組織學習本次安全事故案例，x月xx日17時前將學習情況上報安環科。

3、各生產單位要利用班前班后會加強職工安全意識教育，加大班前、班中的安全檢查和崗位安全隱患排查整改，及時消除安全隱患。

案例十七 機械傷害安全責任事故

一、事故經過

201x年x月x日11時30分，x分廠浸金工段操作三班洗滌崗位操作工彭某某在為一級洗滌濃密機軟管泵添加凡士林時，右手違章放置于軟管泵腔體口，被軟管泵側刀輥撞擊，造成右手食指和中指間皮膚被打掉的安全責任事故。

二、事故發生的原因和性質

（一）事故發生的原因

1、x分廠洗滌崗位操作工彭某某違章操作，是造成本次事故發生的主要原因。2、崗位安全操作規程不完善是事故發生次要原因。

3、該職工由精冶分廠調入x分廠僅一個月，轉崗安全知識教育培訓不到位是事故發生的又一原因。

（二）事故的性質

這是一起因違章操作造成的機械傷害安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報本起安全事故案例，并將會議記錄于x月x日17時前上報安環科。

2、各單位立即組織學習本通報內容，并將組織學習記錄于x月x日17時前上報安環科。

3、各單位應立即組織對本單位各崗位安全操作規程進行修訂，并組織全體人員（特別是新進廠和轉崗人員）進行一次崗位設備、安全操作規程、安全注意事項等相關知識培訓，并將結果以書面形式于x月x日前上報安環科。

案例十八 物體打擊事故

一、事故經過

201x年x月x日10時30分，x分廠浸金工段依據生產需要，組織維修工張某某、賈某某、彭某某3人對膜過濾器進液管道進行疏通維修。由于管道結垢嚴重，維修工張某某去找人幫忙，賈某某、彭某某二人在二層平臺上開始切割管道，剛好平臺下操作工尚某某在銅貴液泵邊打掃衛生，當賈某某把進液管道割斷2/3時，管道突然傾倒，造成支撐管傾斜跌落致使尚某某左肩鎖骨脫臼，經靈寶市中醫院處置后于x月x日正常上崗。

二、事故發生的原因和性質

（一）事故發生的原因

1．浸金工段維修工賈某某、彭某某、張某某違反操作規程，是造成本次事故發生的直接原因。

2．酸浸濃密機崗位操作工尚某某安全意識淡薄交叉作業，是造成本次事故發生的間接原因。

3．工段未組織維修人員進行危險因素辨識和安全防范措施培訓；維修人員安全防范措施落實不到位是事故發生的主要原因。

（二）事故的性質

這是一起維修人員違反操作規程、操作工交叉作業衍生的安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1．各分廠立即組織學習本通報內容，并將組織學習記錄于x月x日17:00前上報安環科.2．分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報事故案例提出防范措施，并將會議記錄于x月x日17：00前上報安環科。

3．各生產單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學習各項安全生產責任制、規章制度、操作規程，嚴格按照制度要求做好隱患排查治理、各項安全臺帳記錄及安全作業票證的辦理、審核、建檔等工作。

案例十九 高空墜落安全責任事故

一、事故經過

201x年x月x日20時15分，膜過濾器操作工蘇某某在30米濃密機至膜過濾器酸洗罐平臺過道查看稀酸液位時，佩戴安全帽，手扶平臺護欄，用手電探照酸洗罐外體查看罐內稀酸液位，身體重心落至平臺護欄導致護欄脫焊，隨即墜落至酸洗罐地坑造成蘇某某鼻骨骨折、額頭創傷的安全責任事故。

二、事故發生的原因和性質

（一）事故發生的原因

1．xx分廠水處理工段維修工朱某某201x年x月x日酸洗罐平臺護欄焊接作業質量差，是造成本次事故發生的主要原因。2.xx分廠膜過濾器操作工蘇某某安全意識淡薄違章操作，是造成本次事故發生的直接原因。

3．xx分廠對現場安全設施管理存在缺陷,是造成本次事故的次要原因。

（二）事故的性質

這是一起因維修工焊接作業質量差、操作工違章操作疊加衍生的高空墜落安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1.各單位立即組織學習本通報內容，并將組織學習記錄于x月x日17時前上報安環科。

2.各單位應立即組織對本單位現場及高空安全防護設施進行全面排查整改，并將結果以書面形式于x月x日前上報安環科。

3.各單位要查遺補漏居安思危，利用班前班后會學習各項安全生產責任制、規章制度、操作規程，嚴格按照制度要求做好隱患排查治理工作。

4.xx分廠應在膜過濾器酸洗罐上加裝浮標和照明設施，便于操作工隨時觀察儲罐稀酸液位，限x月x日前完成整改并向安環科復命。

5.xx分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報本起安全事故案例，并將會議記錄于x月x日17時前上報安環科。

案例二十 機械傷害安全責任事故

一、事故經過

201x年x月x日11時30分，x分廠浸金工段操作三班洗滌崗位操作工彭某某在為一級洗滌濃密機軟管泵添加凡士林時，右手違章放置于軟管泵腔體口，被軟管泵側刀輥撞擊，造成右手食指和中指間皮膚被打掉的安全責任事故。

二、事故發生的原因和性質

（一）事故發生的原因

1、x分廠洗滌崗位操作工彭某某違章操作，是造成本次事故發生的主要原因。、崗位安全操作規程不完善是事故發生次要原因。

3、該職工由精冶分廠調入x分廠僅一個月，轉崗安全知識教育培訓不到位是事故發生的又一原因。

（二）事故的性質

這是一起因違章操作造成的機械傷害安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報本起安全事故案例，并將會議記錄于x月x日17時前上報安環科。

2、各單位立即組織學習本通報內容，并將組織學習記錄于x月x日17時前上報安環科。

3、各單位應立即組織對本單位各崗位安全操作規程進行修訂，并組織全體人員（特別是新進廠和轉崗人員）進行一次崗位設備、安全操作規程、安全注意事項等相關知識培訓，并將結果以書面形式于x月x日前上報安環科。

案例二十一 物體打擊事故

一、事故經過

201x年x月x日，xx分廠利用計劃檢修之機安排分廠浸金工段操作二班（當日零點班加班）人員更換膠帶機濾布。13時50分在拆除膠帶機濾布時，當班班長薛某某協同姬某某、王某某、顧某某等7人抬升膠帶機機尾壓輥，將壓輥違規放置在壓輥卡槽頂端外沿，由于壓輥軸東側塑料卡墊破裂導致機尾壓輥滑脫，姬某某因躲避不及砸中右腳，造成右足跖趾多發性骨折的安全事故。

二、事故發生的原因和性質

（一）、事故發生的直接原因

1、當班班長薛某某、操作工姬某某、王某某、顧某某等7人違反操作規程，違章蠻干是造成這次事故的直接原因。

2、分廠編制檢修安全防范措施時未涵蓋浸金工段檢修項目和安全防范措施，臨時增加檢修項目后未對操作人員進行安全教育培訓，是造成這次事故的主要原因。

（二）、事故發生的間接原因

1、作業前對安全隱患和危險源辨識不到位，作業人員之間未能實施有效溝通，是造成事故的間接原因。

2、檢修時浸金工段人員安排不合理，零點班職工連續工作時間過長致使操作人員思想不集中，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性質

經事故調查認定，該起事故為違反操作規程、違章蠻干引發的安全責任事故。

三、事故防范和整改措施

1、分廠立即組織召開安全專題會議通報本次事故案例和防范措施，要求在x月x日前將活動開展情況以書面形式上報安環科。

2、各分廠要結合安全標準化要求，依據生產實際情況修訂完善關鍵、重點作業崗位、過程安全操作規程，做到防微杜漸警鐘長鳴。

3、各分廠要引以為戒，立即組織本單位全體人員進行一次安全隱患自查自糾活動，并將隱患排查情況在x月x日前以書面形式上報安環科。