第一篇：門診醫療文書及處方質量管理制度

慶云縣人民醫院

門診醫療文書及處方質量管理制度

建立良好的門診環境，配備高素質的精良隊伍，裝備優良的醫療技術設備，落實嚴格的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實現有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

一、門診病歷制度

門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

二、門診處方制度

嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清楚，劑量準確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字；急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方；處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統編醫藥書籍為準；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關規定使用，即精毒麻藥品每張處方，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發藥后，配方人、檢查發藥人都應簽名。

三、門診登記統計制度

要認真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內容準確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應包括各科每曰工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、轉診轉院或入院人數，做到曰報表、月報表按時上報。

病歷質量管理制度作者：為強化我院醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持“以病人為中心”，提高醫療服務質量和病歷質量管理，增強就醫安全感，最大限度地降低醫療 1 安全隱患，防范醫療風險，特制定本措施。

一、我院病歷書寫嚴格按省衛生廳出臺的《病歷書寫規范》進行書寫。

二、臨床各級各類人員必須履行各自的工作職責，不斷加強業務學習，提高病歷書寫的能力和水平。

三、各科室在臨床診療活動中，必須認真執行保障醫療質量和醫療安全的核心制度，如：首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度，努力提高醫療質量，降低和防范醫療風險。

四、我院的病歷質量控制，由醫院醫療護理質量管理領導小組開展工作。病歷質量控制分基礎質量控制、環節質量控制、終末質量控制三個環節。

五、病歷質量控制的基礎是臨床各科室，科主任是病歷質量基礎控制環節的第一責任人，醫院病歷質量督查組每月定期和不定期的對科室病歷進行抽查，病案對病案質量作終末的檢查。

六、病歷質量的評定嚴格按省衛生廳出臺的《病歷書寫規范》規定，從上述第四款的三個環節嚴格控制，并按病歷書寫缺陷的判定標準，對存在嚴重影響醫療質量、可能造成醫療糾紛隱患問題的病歷實行單項否決制。

病歷質量監控管理制度

一、病歷質量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（2003版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

（六）日期和時間寫作要規范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。3 

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。

（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。

（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（七）住院醫師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規范》執行；

3、第一年未取得執業執照的，應經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續時間<1年，可按月計算，但至少取連續4個月的平均數。

5、本人將所寫病案號登記在下發的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內容的書寫必須符合“醫院處方質量管理規范”中的第二條第7～12款。

3、無正當理由使用三聯抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“醫院處方質量管理規范”中所規定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“醫院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規定病種（指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫師必須注明理由。

6、處方醫師應具備執業醫師資格，并到醫務管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分數≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。

8、質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫療質量通訊》上予以通報。

關于病歷質量時間行為程序監控考核辦法

一、監控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫師診視即刻的時間。

2、醫囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

5、醫囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫生到位的準確時間。

8、搶救、應急處理的準確時間。

9、上級醫師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術后首次病程記錄時間。

12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫囑符合治療原則。⑶符合書寫規范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。

⑵首次病程錄須由本院經治醫師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。

⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

⑻48小時內必須有二級醫生或醫療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認。

三、考核結果的界定及執行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數，整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數額上交院財務。

4、考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。

醫療質量監控制度

1、每個月組織一次會議對醫療質量、醫療安全進行分析、討論。

2、每個星期兩次（周二、周五下午），由醫院病歷檢查小組對全院臨床科室的現診病歷和歸檔病歷進行檢查，并做統計分析。

3、每季度對門急診病歷進行抽查一次。

4、每個月對各種申請單、門急診處方進行一次抽查。

5、每個月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進行抽查，并做統計分析。

病歷書寫基本規范及管理制度

一、病歷記錄應該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求：

1、接診醫師應寫明就診時間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。病歷內容，包括主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書寫。

3、請求他科會診，應將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

4、被邀請的會診醫師應在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

5、門診病員需要住院診治時，由醫師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。

6、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

第二篇：門診醫療文書及處方質量管理制度

門診醫療文書及處方質量管理制度

建立良好的門診環境，配備高素質的精良隊伍，裝備優良的醫療技術設備，落實嚴格的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實現有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

一、門診病歷制度

門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

二、門診處方制度

嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清楚，劑量準確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字；急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方；處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統編醫藥書籍為準；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關規定使用，即精毒麻藥品每張處方，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發藥后，配方人、檢查發藥人都應簽名。

三、門診登記統計制度

要認真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內容準確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應包括各科每曰工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、轉診轉院或入院人數，做到曰報表、月報表按時上報。

第三篇：門診醫療文書的書寫

門診醫療文書的書寫

【要求】

醫療文書首頁應將服務對象的姓名、性別、年齡、職業、住址、聯系電話等項填寫清楚。如系初次就診，應按初診醫療文書格式書寫，如系復診，應按復診格式書寫。初診時既往史等書寫及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診醫療文書記錄應當由接診醫師在服務對象就診時完成。

【格式】

1．初診格式：

×科、×年×月×日 主訴 現病史

既往史、個人史（包括婚育史、月經史、家族史等，要求簡要記錄與本次就診有關的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結果 初步診斷

處理與建議： 復診預約：

醫師簽名：×××

2．復診格式

×科、×年×月×日 病史：

（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結果 體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發現）輔助檢查及其他特殊檢查結果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷）處理與建議： 復診預約：

醫師簽名：×××

入站（所）患者護理評估書寫要求

入站（所）服務對象護理評估是指護士對服務對象入站（所）時基本護理信息收集后的記錄。

1．入站（所）患者護理評估應由護士在本班內完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，應在 24小時內完成。

2．入站（所）服務對象護理評估填寫要求無漏項，評估后應在所選項目前的方格內以“√”表示。3．有過敏史者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱及過敏反應的癥狀。4．有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫療診斷。

5．飲食異常者，應注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。6．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量。

7．安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況。

8．皮膚有破損或褥瘡時，應注明部位，詳細情況記入護理記錄。9．視力、聽力有障礙應具體描述。

10．表中未涉及但對服務對象護理有需要的評估內容，如專科護理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。

臨時醫囑單書寫要求

臨時醫囑是指醫師根據服務對象病情需要開立的，有效時間在24小時之內，一般僅執行1次的書面醫囑。有的醫囑需立即執行，部分醫囑有限定執行的時間，如手術、檢查X線片等。

1．醫囑由醫師直接書寫到醫囑單上。2．“護士簽名欄”由處理醫囑的護士簽名，以對處理醫囑的正確性負責。3．輸血需兩人核對后方可執行，核對人均應在“執行護士簽名欄”內簽名。4．醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。5．今晚、明晨禁食等醫囑由負責護士通知服務對象并簽名，執行時間為通知服務對象的時間。6．要求立即執行的“st”醫囑，需在15分鐘內執行。

7．臨時備用的“s.o.s”醫囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未使用，則由護士用紅墨水筆在執行時間欄寫明“未用”，并在簽名欄簽名。

8．各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。陽性結果用紅墨水筆記錄為“（+）”；陰性結果用藍黑墨水或炭素墨水筆記錄為“（-）”。其執行時間欄內簽寫做皮試時間。

9．因故（如缺藥、拒絕執行等）未執行的醫囑，應在執行時間內用紅墨水筆標明“未用”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因在護理記錄單中注明。

10．需要將醫囑轉抄執行卡的站（所），在臨時醫囑單內可增設“核對簽名”欄。

長期醫囑單書寫要求

長期醫囑是醫師根據服務對象病情需要開立的按時間反復執行的書面醫囑。長期醫囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內容包括醫囑日期、時間、內容及停止醫囑日期、時間、醫師和護士簽名。

1．長期醫囑的內容及起始、停止時間由醫師書寫在長期醫囑單上。

2．開出分娩、手術、轉科等醫囑后，以前所有的醫囑自動停止，處理該類醫囑護士應簽名。3．需要將醫囑轉抄執行卡的站（所），可在長期醫囑單內增設“核對簽名”欄。

安徽省計劃生育技術服務醫療文書管理與書寫說明

前言

計劃生育技術服務醫療文書是所有計劃生育技術服務工作重要的科技資料和文書。文書的記錄和管理是計劃生育服務工作的重要組成部分，文書的質量是技術人員業務素質、服務質量和技術服務機構管理水平的直接反映，計劃生育技術服務醫療文書和計劃生育這一基本國策緊密相關，除含一般醫療文書的基本功能之外，完整、系統、準確的文書還是處理技術服務糾紛、節育手術并發癥和醫療事故以及維權的重要法律依據。因此，為了提高我省計劃生育技術服務水平,規范技術人員的服務行為，更好地開展計劃生育優質服務，加強計劃生育技術服務醫療文書統一規范管理，有其相當重要的意義。

針對我省目前計生技術服務機構醫療文書記錄和管理現狀，去年以來，我們多次組織省、市、縣計生服務機構的領導、專家進行研討，廣泛征求臨床技術工作者的意見，力求制定一套我省統一的技術服務醫療文書，便于廣大技術人員在實際工作中操作應用，以期提高我們的醫療文書水平。

新的醫療文書是以《國家計劃生育技術服務質量管理規范》和《婦產科學》及衛生系統的《病歷書寫規范》為藍本，以現行的《執業醫師法》、計劃生育法律法規和《計劃生育技術操作常規》為原則，結合計劃生育技術服務的實際特點修訂而成。新的醫療文書側重于計劃生育四項手術部分，取消了原有的縣、鄉兩級文書，按照衛生部門要求分為住站和門診兩種類型，其中住站文書包括結扎（男扎、女扎）和引產，其余為門診文書，未涵蓋的部分參照衛生部門《病歷書寫規范》執行。填寫說明主要包括三部分：

一、計劃生育技術服務（醫療）文書的書寫原則，二、計劃生育技術服務（醫療）文書的管理，三、文書書寫的說明。

修訂過程中，我們反復斟酌，多次向衛生系統知名專家請教，確保文書的科學、規范、實用。由于我們的水平有限及客觀條件的限制，修訂的醫療文書中仍難免有疏漏和不當之處，請大家批評指正。

第 一 章計劃生育技術服務（醫療）文書的書寫原則

1、技術服務（醫療）文書書寫的一般要求：

（1）住服務站記錄一律用藍黑或炭素墨水書寫，門（急）診文書和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的文書，應當經過在本機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后方可書寫文書。（2）記錄應當客觀、真實、準確、規范、及時、完整。

（3）診斷和手術稱謂應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。癥狀、體征應使用醫學專業術語。

（4）各種記錄單、報告單的項目，均應填寫完整，不得遺漏，年齡應寫實足年齡，不得寫“成人”或“小兒”等。

（5）任何記錄均應及時完成并注明年、月、日，并應記錄準確時間，如2001年6月26日下午6時，可寫作2001-6-26，18：00。各種記錄告一段落或結束時，均應由記錄者簽名，以示負責。

2、門診文書書寫要求：

（1）門診文書首頁由門診接診醫師逐項準確填寫。（2）初診文書記錄的主要內容：

主訴：扼要記錄服務對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續時間。

簡要病史：確切扼要記錄現病史、避孕節育史、過敏史等，其他內容如有必要可酌情簡要記錄。體檢：記錄陽性體征及有關的陰性體征。

輔助檢查：如B超、妊娠試驗等，分項列出。初步診斷或診斷：依次分別列舉。

處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，注意事項、復診日期及隨訪要求等。處方記錄：應明確記載藥名（品名）、單位劑量、數量、用法等。署名：醫師簽署全名。

（3）復診文書記錄要點：重點記錄上次門診后的病情變化、藥具使用情況及不良反應、輔助檢查變化；重點檢查上次發現的陽性體征及新發生的體征；診斷改變者應重新記錄診斷。其余內容同初診文書記錄要求。

（4）門診服務對象需要住站檢查和治療時，由醫師填寫明住站的原因和初步印象診斷。

3、住站文書書寫要求：

（1）新入站服務對象必須寫一份完整文書，由醫師簽名。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入站后8小時內完成。

（3）文書由實習醫師負責填寫，經住站醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住站醫師另寫住站記錄（入站志）如無實習醫師時則由住站醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

（4）再次入站者應填寫再次入站文書。

（5）各種檢查報告單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于證明上。（6）出站總結應在當日完成。

第 二 章計劃生育技術服務（醫療）文書的管理

1、建立文書檔案資料室：鄉（鎮）級計劃生育技術服務機構，應設有專用的存放計劃生育技術服務（醫療）文書的檔案資料柜；縣級以上計劃生育技術服務機構應建立計劃生育技術服務（醫療）文書檔案資料室。有專人（或兼職人員）管理。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴格，能為計劃生育科技工作提供及時、周到的服務。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取檔案資料。

門（急）診文書檔案的保存時間自服務對象最后一次就診之日起不少于15年。

2、出站（醫療）服務文書的歸檔程序：

（1）服務對象出站前一天，經治醫師應將住站文書檢查核結，將出站診斷證明、出站后用藥處方等填寫、簽名，由科室主任（站長或負責人）檢查文書書寫質量、各種記錄是否齊全，補充完善并對文書進行質量評分后簽名，于服務對象出站后的七天之內必須歸檔。

（2）檔案資料室應將出站醫療文書再次檢查、整理，按規定排序。

（3）將整理好的文書，加專門印刷的封面、封底，在封面上注明文書檔案號、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。

（4）檔案資料室每月清點一次文書檔案份數，如有缺少，應及時查找歸檔。

（5）已裝訂成冊的文書檔案，應進行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術分類目錄，便于查找管理。

3、文書檔案的保管：

（1）計劃生育技術服務（醫療）文書檔案由檔案資料室集中長期保存，不得散失或銷毀。（2）同一患者多次住站，應沿用上一次住站號，文書檔案按先后順序分冊匯集裝訂。

（3）每月清查一次外借文書檔案，對逾期未歸還者，應及時催還歸檔并檢查是否有損壞、失頁、沾污等情況。（4）定期對文書進行清查，如發現錯位、漏檔、破損等情況應及時糾正或修復。

4、醫療文書檔案的使用和借閱：

（1）技術服務人員需使用醫療文書檔案時，必須向檔案資料室辦理借閱手續，不得擅自取走文書檔案。（2）借閱或使用文書檔案的人員，要對其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、損壞或丟失。（3）凡因技術服務、教學、科研或其他特殊情況，如節育手術并發癥鑒定、醫療事故鑒定等需要醫療文書檔案時，可辦理借閱手續，但借閱時間一般不超過4周，必要時要以續借。

（4）計劃生育技術服務機構應當受理服務對象本人或其代理提出復制文書資料的申請： 復印或者復制的文書資料經申請人核對無誤后，經手人簽名并蓋技術服務機構公章。可以為申請人復印或者復制的病歷資料參照衛生部門的有關規定執行。

（5）服務對象因病情需要轉出本站時，應附有詳細的技術服務（醫療）文書檔案摘要。

（6）患者需會診或轉出治療時，技術服務（醫療）文書檔案由工作人員負責遞送，不得交患者或親屬攜帶。發生糾紛、計劃生育技術服務事故爭議時，服務機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在服務對象或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的文書由服務機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的文書可以是復印件。

第 三 章醫療文書填寫說明

一、知情同意書

各項知情同意書必須有受術者本人/法定監護人/委托代理人的簽名或指印，否則將視為無效。如為代簽字，醫生必須向簽字者反復說明應為受術者承擔一切手術風險。代簽字人以受術者配偶為首選。

二、手術記錄表

1、記錄單編號方法同門診編號，高危是與否用紅筆在相對應的表述上劃“√ ”表示。

2、一般性項目、姓名、性別等據實填寫，不可空格，無法問及的寫“不詳”。

3、主訴：扼要記錄，服務對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續時間，一般情況下，不宜用診斷名稱或檢查結果代替。

4、現病史：應圍繞主訴進行描寫。

5、月經史：按表格填寫，無法問及時應在相應處寫“不詳”，不可用“無”或“不填”。

6、婚育史：表中孕產次，指到此次就診時總懷孕次數和分娩次數。葡萄胎及異位妊娠均屬于孕次，在既往史中詳細描述。末次妊娠結局，指分娩或流產（早孕人流、藥流、引產、自然流產）。

7、避孕史：據實填寫，無法問及寫不詳，末次避孕方法指在本次就診前最后一次避孕方法。

8、既往史、藥敏史、手術史及體格檢查參照衛生部門的《病歷書寫規范》執行。

9、婦科檢查：陽性體征應用醫學術語記錄，無陽性體征寫未查及異常，不可寫正常。未檢查者，寫未查，拒絕檢查者寫拒查，不可不填。

10、輔助檢查：參照衛生部門的《病歷書寫規范》執行。真實記錄異常值，化驗單粘貼附后。

11、各項手術操作過程的填寫：應及時、準確、真實。記錄表中如有可供選擇的內容，應在相應的表述文字上用“√

”表明，不可用下劃線。術前、術中，用藥者寫明藥物名稱，給藥方法；術中異常情況，應在特殊情況處理一欄詳細描述。例如，異常出血者應寫明出血部位、出血量、等出血過程，并寫出處理方法，用藥情況、效果。術中處理中，給藥寫明藥名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。

12、診斷及處理：

診斷：以服務對象就診時或者育齡婦女施行計劃生育手術前檢查的具體身體狀況為依據，不作統一的“名詞性”規定。

處理：寫處理原則

13、醫生簽名及手術醫生簽名：應為檢查醫生、手術醫生本人簽名，不可他人代簽。

三、健康處方及隨訪記錄

健康處方發放：住站對象在出站時發放，門診健康處方填寫完整，術后交于手術對象或家屬，并告知仔細閱讀。隨訪表在每次隨訪后及時、準確填寫，不可主觀臆造，盲目填寫。特殊記錄中，應將隨訪到的特殊情況處理方法、建議描寫清楚，應隨訪而沒有進行隨訪或因故拒絕隨訪者也應在此欄中記錄。

四、門診醫療文書的書寫要求

醫療文書首面應將服務對象的姓名、性別、年齡、職業、住址、聯系電話等項填寫清楚。如系初次就診，應按初診醫療文書格式書寫，如系復診，應按復診文書格式書寫。初診時既往史等書寫及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診醫療文書記錄應當由接診醫師在服務對象就診時完成。

五、住站（所）醫療文書首頁填寫說明

1、醫療文書首頁是提供臨床住站（所）文書和電子計算機錄入使用的重要總結資料，要求內容準確，字跡工整、清晰，不漏項目。

2、醫療文書首頁的設計，考慮到服務對象身份識別、文書資料檢索、服務站（所）管理、醫療質量評價、統計、醫療等方面的需要，所以在設計時引進了一些很有意義的項目，增加了身份證號、郵政編碼、費用，需認真填寫，保證質量。

3、余者凡列有方格的填寫項目，均應在“□”內填寫數字

4、切口愈合等級，如下表： 切口分級 切口等級/愈合類別

切口等級/愈合 Ⅰ級切口

Ⅰ/甲

無菌切口，切口愈合良好

Ⅰ/乙

無菌切口，切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

無菌切口，切口化膿

Ⅱ級切口

Ⅱ/甲

沾染切口，切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口，切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口，切口化膿 Ⅲ級切口

Ⅲ/甲

感染切口，切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口，切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口，切口愈合化膿

5、操作編碼：指ICD系統的操作分類編碼。

6、病理診斷：指各咱活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。

7、過敏藥物：須填寫具體的藥物名稱。

8、文書質量評定：由醫站（院）指定負責檢查質量的人員根據《病歷書寫基本規范》（衛醫發[2002]190號）執行。

六、入站（所）患者護理評估

參照衛生部門的《病歷書寫規范》執行。

七、護理記錄書寫要求

記錄應體現專科護理特點，參照衛生部門的《病歷書寫規范》執行。八、三測單書寫要求

三測單用于記錄服務對象的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。參照衛生部門的《病歷書寫規范》執行。附：高危手術范圍

1、年齡≦20歲或≧50歲

2、半年內有終止妊娠或者1年內有2次人工流產史或總計3次以上人工流產史者。

3、剖宮產術后1年內，哺乳期或長期服用甾體避孕藥及帶節育器妊娠者。

4、生殖道畸形或合并盆腔腫物者。

5、子宮位置高度傾屈或宮頸暴露困難者。

6、既往妊娠有胎盤粘連出血史者。

7、有子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史者。

8、脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難者。

9、并發內科嚴重器質性疾病或出血性疾病史者。

10、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠，胚胎著床于剖宮產瘢痕處者。

11、宮內節育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經1年以上者。

12、稽留流產，可疑異位妊娠，可疑滋養層細胞疾病者。

第四篇：處方質量控制管理制度

處方質量控制管理制度

（南召縣骨傷病醫院）

為提高處方質量，促進合理用藥，醫務科、藥劑科每月對醫院門診處方進行評價，并列為醫療質量考核內容之一，為了進一步落實《處方管理辦法》，規范醫院各類處方，對不合理用藥行為起到警示作用的同時，提高處方醫師的執業能力。并由醫務科、藥劑科組織處方評檢查小組對中、西藥處方進行定期考核，并予以通報公示。

（一）為提高處方質量，促進合理用藥，醫務科、藥劑科每月對醫院門診、住院處方進行隨機抽查評價，并列為質量 量考核內容之一；

（二）存在下列問題者為一般缺陷處方，每張扣10元： 1．處方一般項目缺項或地址不詳者；

2．藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚，如使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；

3．處方書寫字跡難以辨認，或修改處缺簽名或加蓋簽章； 4．處方前記診斷欄只寫“待查”、“咨詢”“體檢”等不明確術語； 5．單張處方超過五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥； 6．藥品超劑量（不可拆零藥品除外）使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數未加說明；為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑每張處方超過一次常用量，控緩釋制劑，每張處方超過7日常用量，其他劑型，每張處方超過3日常用量。第二類精神藥品一般每張處方超過7日常用量，對于慢性病或某些特殊情況適當延長處方用量未注明理由；為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方超過3日常用量，控緩釋制劑，每張處方超過15日常用量，其他劑型，每張處方超過7日常用量；為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方未逐日開具，每張處方超過1日常用量；鹽酸哌替啶處方超過一次常用量；

7．藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、間隔時間不合理等）；

（三）存在下列問題者為嚴重缺陷處方，每張扣20元： 1．對規定必須做皮試的藥品，處方醫師未注明過敏試驗及結果的判定；

2．藥品的適應證與臨床主要診斷明顯不符合； 3．有重復給藥現象；

4．存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌； 5．選藥不合理，存在用藥禁忌； 6．抗感染藥物濫用；

7．麻醉藥品處方書寫存在錯誤。

（四）違反《處方管理辦法》第四十六條規定情形的，將取消該醫師處方權。

（五）通報公示方式：由醫務科、藥劑科匯總每月的不合理處方包括藥劑科日常登記和集中評價的不合理處方，經核實無誤后，將結果公布于《藥訊》上，由醫務科按規定進行處罰

南召縣骨傷病醫院

2017.4.30

第五篇：醫務室醫療文書管理制度

醫務室醫療文書管理制度

醫療文書的書寫涉及學生在校身體健康狀況，要求醫護人員按以下條例執行：

1． 每位就診學生要求掛號就診，學生看病憑醫療證（或學生證），可以享受免費用檢查及免收掛號費。

2． 凡學生在門診部用藥屬于處方藥，必須由醫務人員開具處方，護理人員員憑處方替患病學生發藥或治療。

3． 若需要靜脈注射治療的疾病，醫務人員必須替學生建立病歷檔案，學生的病歷檔案歸校醫務室屬有，有特殊情況學生要外借病歷的，學生必須開具借條方能借出校醫室，就診完后必須及時還返給校醫室。

4． 如果為外院開具的藥物，必須有病歷及醫院處方才能在我醫務室進行治療，治療后病歷及處方歸校醫室屬有。否則我方有權不給予治療。以上的病歷檔案必須存放在該同學屬在班級的病歷檔案庫中。