第一篇：檢驗科報告審核制度

檢驗科報告審核制度

1．目的

對檢驗報告的格式、內容、編制、審核、簽發及修改等全過程實施質量控制，確保向患者提供準確、可靠、有效的檢驗報告。2．范圍

適用于檢驗科出具的各科檢驗報告。3．檢驗報告內容

檢驗報告至少應包括下列信息。3．1醫院名稱與報告標題。

3．2被檢者姓名、性別、年齡、門診／病室、床號、病歷號。3．3送檢樣品號(唯一識別號)，送檢日期、時間，送檢醫師，樣品性質，對不符合要求樣品的狀態描述。

3．4檢驗項目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗結果、結果單位、參考值。

3．5報告日期、時間，報告人，審核人。． 3．6僅對被檢樣品所檢項目負責的聲明。4．檢驗報告的格式，4．1檢驗科主任設計各類檢驗報告格式。4．2根據各專業技術特點編制檢驗報告。4.3各類檢驗報告需滿足第3條要求。5．檢驗報告的審核、簽發和存檔 5．1檢測人員必須根據室內質量控制數據確認所檢項目結果受控。

5．2檢測人員必須認真核對檢驗樣品與檢驗報告一一對應的唯一性。

5-3檢測人員必須認真核查異常結果，判斷其技術誤差的可接受性。有疑問時進行復檢。復檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號是否對應，重作檢測。復檢后仍有疑問需報告審核人處理。5．4檢測人員核查后在報告人欄簽名。

5．5審核人必須核查整批檢驗結果的質控數據，判斷是否在控及誤差的可接受性。

5．6審核人員必須認真核查異常結果。分析可疑結果原因，確定復檢方案，督促復檢?！?、。

5．7復檢后仍有疑問，報告科主任?？浦魅谓M織復檢。必要時科主任聯系臨床科室查尋異常原因，確認復檢結果，發出報告。5．8審核合格，審核人簽名，發出報告。

5．9檢驗科報告的電子版由檢測人員輸入微機，簽名貯存。其它人員不能改動。文字版由管理人員保管。6．檢驗報告的更改

已簽發的檢驗報告需要作補充或修改時，根據不同情況采用不同方式。

6．1對不影響原有檢測結果的補充，由報告人、審核人簽發新報告，收回原報告歸檔備查。6．2對檢測結果的準確性發出疑問時，立即報告科主任?？浦魅瘟⒓绰撓蹬R床相關科室暫停該報告的流轉與應用，探討導致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報告。若不能排除疑問，組織復檢，復檢結果與原報告相符則啟用原報告，與原報告不相符則科主任簽發新報告，將原報告收回、注銷、存檔。7．檢驗報告的發、送

7．1設檢驗報告管理人員負責檢驗報告的收集、分類、整理、核對、發、送、保管。

7．2個人門診檢驗憑檢驗回執單到取報告處取報告。7．3集體檢驗報告由管理員交門診辦公室。7．4病房檢驗報告由管理員交病房。

7．5報告管理員需做到管理有序無疏漏，報告整潔無遺失，患者領取報告滿意。8．責任與事故處理

8．1檢測人員必須科學、嚴謹、省慎地出具檢驗報告。8．2檢測人必須對檢測結果負全責，審核人必須負審核責任，科主任必須負管理、督查責任。

8．3發現有疑問報告，但未發出檢驗科，復檢，排除檢驗科外因素，屬科內業務質量問題則采取糾正措施，分清責任，科內進行處罰。

8．4有疑問報告已發到臨床，作為檢驗科事故處理。科主任組織調查、復檢，排除檢驗科外因素后屬科內質量問題則采取糾正措施，分清責任，上報醫院領導進行友處罰。．

8．5屬檢驗科業務流程、檢測技術、出具報告全過程各環節發生的質量差錯，責任人及糾正措施必須記錄存檔作為業務考核依據。．9．支持性文件

9．1《檢驗科工作管理制度》 9．2《檢驗科崗位職責》

9．3《檢驗科質量管理程序文件》

檢驗科安全管理制度

l·醫院檢驗科必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。2·專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

3·易燃、易爆藥品的貯存，要求有專用的危險品庫，并符合危險品倉庫的管理要求。

4·普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

5·各種電器設備，如干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。

6·使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發生。

7·上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院保衛科。

差錯事故登記制度

1．建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗目的、檢驗標本的質量和量：檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結束時的檢驗結果、登記；發報告時的科別、病房。

2．要做過細的工作，嚴防檢驗標本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標本，收到后應立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標本驗后應保留24小時，輸血標本應保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。．

3．建立檢驗標本難收制度。病區送檢驗的檢驗標本和化驗單應經檢驗科有關人員驗收、簽名，發現有不合要求的標本或與化驗單不符的標本應當即退回，并要求重送。

4．發現差錯應及時向專業組長及科主任報告，力求妥善處理，并登記入冊。發現嚴重差錯或醫療事故后，立即組織搶救，并報告醫務科、院領導，對重大事故，應做好善后工作。，5.對已發生的差錯事故，科主任應視不同情況對有關人員進行批評教育或行政處分，情節嚴重的嚴肅處理。

6.科主任及專業組長加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫療 教育，經常檢查、分析，發現隱患及時解決。

感染管理制度

l·各種檢驗標本的收集、送檢，必須有統一的容器留好，不得外溢和污染。

2．靜脈采血、指尖采血，必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已檢驗的標奪，．必須先經消毒、滅菌或相應措施處理后，方可棄去或焚燒。細菌培養用的廢棄標本(含各種培養基和培養物)必須經消毒或高壓滅菌后棄去。

4．檢驗科用過的一次性用品，必須經消毒處理后集中，按規定處置。5．工作臺上、放有檢驗標本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內不得存放食物。6．工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手?！?/p>

7．工作臺面、被污染的地板應用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實驗室定期用紫外線消毒。

急診檢驗制度

l．急診檢驗的要求

檢驗人員接到急診檢驗單后；要迅速及時地采集標本，及時進行檢驗，準確地報告撿驗結果。檢驗科可根據急診工作的實際需要，配備專職急診檢驗人員，從事急診檢驗工作。

(1)急診檢驗由各科臨床醫師根據急診病情需要，填寫急診檢驗單，由護士、工人或病人家屬急送化驗室：也可用電話告知急診檢驗值班人員。

(2)急診檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。血常規標本由檢驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫師采集。糞便、尿液等由護士、工人或病人家屬連同檢驗單一起送至急診檢驗室。

(3)急診檢驗值班人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求，而后進行檢驗并及時報告檢驗結果?；A檢驗、電解質半小時出報告，全自動生化檢驗2小時出報告，臨床用血隨叫隨到。

(4)急診檢驗值班人員將急診檢驗結果報告單及時送檢醫師，或電話告知 送檢病區在院內網絡上看檢驗結果，由送檢病區的護士或醫師記錄結果，其檢驗報告單應于當日或次日早交給送檢病區。

2．急診檢驗的范圍

(1)急診病人。

(2)門診中的急、危、重病人。(3)急診室觀察病人病情突然變化者。(4)住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗項目

(1)血液常規檢驗：白細胞計數及分類計數，血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等，以及臨床特需的檢驗項目。

(2)尿液常規檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣 鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗等，以及臨床特需的檢驗項目。

（3）大便常規檢驗≯糞便理學檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。以及臨床特需的檢驗項目。

（4)腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數及分類計數、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細菌檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。(5)生化檢驗：鉀、。鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗項目。

(7)其他，根據臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。

技術質量管理制度

1.必須把檢驗質量放在首位，普及質量管理和質量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。

2建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負責管理。管理內容包括： 目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。

3各專業實驗室應按照省檢中心的有關規定開展室內質控，制訂相應的措施做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對失控情況應及時糾正，未糾正前停發報告。

4各專業實驗室應必須參加臨檢中心規定的室問質量評價活動，努力提高質評成績。加強人員培訓及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。

檢驗科質量管理制度

(一)：臨床檢驗質量管理要求

1.臨床檢驗工作人員摹熟悉本專業質量控制理論和具體方法。2.建立健全臨床檢驗室的科學管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規范化、程序化。

4.依照實驗室質量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。5.對有計量標準的各件儀器j器皿必須經過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調試、校正同時，以血，尿液質控物作對照。

6.每認真開展臨床檢驗的室內質量控制。

（1）臨床檢驗中，應對血細胞計數、血紅蛋白測定、血小板計數、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質定性等項目實行質量控制，逐漸擴大質量控制項目。

(2)對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質定性等試驗，要用尿液質控物對每個人進行質量考核，使每個專業人員的質量標準達到要求。7．在認真開展室內質量控制的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評比活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

8.按衛生部規定和要求，認真開展室內質量控制工作，對每項控制項目，測出0．C．，V．和R．C．V．值，R．C．V．值必須達到國家規定的標準。9．在開展室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評價活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當工作質量失控時，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

11.定期對室內、、室間質控工作進行總結，各質控單位要逐級接受臨督、檢查、對質控不合格者，吸取經驗教訓，限期改正。．(二)免疫血清檢驗質量管理要求

l臨床免疫血清學檢驗專業人員必須熟悉本專業質控的理論和方法。2建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。

3做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規范化和程序化。

4認真做好實驗室的質量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應制品，購進后須經陽性和陰性標本對照試驗，符合質量妻求后，方能應用。

6檢測試驗中心須設陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照，以監測質量，對某些低度的陽性結果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。

7檢測中出現假陽性、假陰性結果時，須停止報告，及時查找原因。8在開展好室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質評活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。9免疫血清的質控工作要定期進行總結，各質控單位的工作，要逐級接受監督、檢查、對質控不合格者，應吸取經驗教訓，限期改正。(三)臨床細菌學檢驗質量管理要求

1臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業質量控制的理論和方法。2建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。3做到臨床細菌檢驗的各項操作規范化、程序化。

4認真做好實驗室的質量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

5實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質量必須經常進行監測，如對培養箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養箱等儀器必須進行調溫、恒溫、高壓滅菌效果等質量監測。

6實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經質量監測，并須使用統一供應的商品試劑。

7在開展室內質控的基礎上，必須參加省監檢中心組織的空間質評活動，成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。8工作質量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發報告。9定期總結經驗，不斷提高細菌檢測的質量，逐級接受監督、檢查，對質量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

（四）骨髓檢驗質量管理要求

1骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質量控制的理論和方法。

2建立健全骨髓檢驗的科學管理制度。

3做到骨髓檢驗的各項操作規范公、程序化。．

4認真做好骨髓室的室內質量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位容器及送檢過程，必須符合要求。

5實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質量必須經常檢查、檢測，保持良好狀態。

6實驗的試劑應使用商品供應制品，購進后須經陰陽性標本對照試驗，符合質量后方可應用。

7檢測中心出現假陽性、假陰性結果時，必須停止報告，及時查明原因。8在開展室內質控的基礎上，根據省臨床檢驗中心的要求參加室間質評活動。

9定期總結經驗，不斷提高檢驗質量，逐級接受監督、檢查，對質量不合格者要求采取有效措施，限期改進

試劑管理制度

1．各專業實驗室應根據工作的實際需要，從節約的原則出發，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內，由科主任負責處理。’

2．科內確定由專人負責試劑管理，協助科主任做好請購、登記入庫、領發、保管、清點盤存、報廢等工作。

3．所有試劑的請購、進貨均由科統一管理，做到來源渠道正規，貨物正常，有批準文號，有生產日期和供貨單位的營業執照復印件。

4．各專業實驗室應做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費、變質、過期，如有發現應及時處理。

5．劇毒試劑必須由科室統一保管，存放手保險箱內或雙門雙鎖，由科主任和負責保衛的人員負責，使用時，應有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑運離水源、火源，存放于沙堆內。強酸、強堿試劑也須妥善保存。

儀器管理制度

1．操作人員必須具有高度責任心和事業心，熟練掌握有關儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規程，熟練地進行操作。

2．儀器實行專人專機，使用前應檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發現異常或故障，應立即向科主任匯報，不能擅自亂**修，按照正常渠道進行檢修。使用后須檢查儀器并恢復原位，清理好試劑、操作臺，做好使用、維修記錄。

3．儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內應有簡明操作規程。4．進修實習人員原則上不能獨立使用本儀器，必要時，應在指導老師嚴格指導、監督下進行操作，若由指導老師負全部責任。

5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經醫院或科領導同意方可接待。

6.保管人員應定期檢查及糾正各種儀器的指標，每天了解儀器的運轉情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況，努力延長儀器的使用壽命。

7.檢驗者應經常了解、檢查儀器室的情況，發現問題及時解決。8.選購儀器由專業人員、檢驗科主任會同醫院分管領導，經多方考察了解后，按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報損也應按醫院規定手續辦理。

信息反饋制度

1．建立檢驗差錯事故及檢驗信息把握意見登記制度、分發檢驗科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應及時登記。

2．檢驗人員應虛心聽取病人及家屬的意見，做到熱心、耐心。

3．科主任及全科人員應冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息，分析情況，作出妥善處理，必要時，應進行復查。

值班制度

1．值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時，應標明去向?！?/p>

2．認真做好值班室的檢驗工作，急診優先，做到快速、準確、服務優良。3．值班期間遇有特殊情況，應及時向醫院總值班匯報，以求妥善處理。4下班前做好簽收標本的工作及交班記錄，辦好交接班手續，搞好清潔衛生。

5值班人員如有擅離崗位或失職行為應嚴肅處理；如做好事應表揚或獎勵。

第二篇：檢驗科報告審核流程

檢驗科報告審核流程

1、標本檢驗結果測出后，由檢驗人員核對標本是否匹配，儀器測定是否正常，標注異常標本狀態提示審核人員，如一切無誤則進入下一審核步驟。

2、審核人員校對化驗單錄入是否正確，包括住院患者的個人信息（姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號）和門診患者的個人信息（姓名、性別、年齡、門診號、科室）。

3、審核人員核對報告項目同申請檢測項目是否匹配，如有出入，及時反饋給操作人員，進行必要更正。

4、審核人員根據醫生初步診斷意見結合臨床經驗判斷結果是否相符。如有疑義，及時同臨床醫師聯系溝通，排除人為因素和標本檢測前階段各種因素的影響。

5、對于報告結果符合危機值報告范圍的要求操作人員立即復查，復查無誤后結果及時通報開單醫生，提示醫生第一時間做出恰當處理。

6、標本妥善保管，以備日后查詢。

檢驗科差錯事故處理流程

1、一發生差錯事故，當事人或發現者應立即向質控組長報告，由實驗室及時登記，立即查明事故情況，保留樣本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。必要時報告院醫務科、院領導。

2、一般差錯，應填寫差錯登記本，并注明差錯性質及補救辦法。

3、出現醫療差錯或嚴重工作差錯，科室組織召開專門會議，認真討論，吸取教訓，提高認識，杜絕類似事件發生。

4、要經常進行醫療安全教育，避免差錯事故的發生。每月向醫院醫務科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴重差錯并可能構成醫療事故的應及時報告，并按國務院《醫療事故處理條例》和醫院有關規定處理。

第三篇：報告審核制度

放射科報告審核制度

一、放射科實行二級報告審核制度，DR診斷報告必須經過復審醫師審查并簽名、蓋章后才能發送。復審醫師為科主任或上一級醫師。DR報告30分鐘出具。

二、晚夜班報告單為臨時報告單，由當班醫師簽名發出，當天下午或第2天早上須提交給復審醫師審查，如有診斷錯漏情況，必須重新及時出具診斷報告。

三、對疑難病例必須進行科室會診后才能發送檢查報告單，如科室不能得出統一意見，需請求醫院醫務科或業務分管院長進一步會診。科室會診后需要兩個以上簽字才能發送報告單。

第四篇：檢驗科輸血報告單審核制度、輸血報告請示、輸血計量管理制度

檢驗科(輸血)報告單審核制度

血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。所有輸血工作中的檢驗，均須查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后，應復核結果。

發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量等，并檢查取血人簽名是否正確。

發血后，受血者血液標本置2-8℃冰箱保留7天，以備必要時查對。

檢驗科（輸血）報告請示制度

凡遇下列情況，必須及時向科室主任報告，同時做好相應的記錄

1、儀器不能正常工作時；

2、急診輸血RH血型為陰性時；

3、血型鑒定不明確時；

4、交叉配血試驗異常時；

5、一次性輸血超過2000毫升以上時；

6、嚴重輸血反應時；

二、科主任接到報告后，立即處置或指示有關人員做好相關處理，若不能解決時，向相關部門報告，發生嚴重輸血反應時科主任必須到現場，同時向分管院長報告，并做好相應記錄。

檢驗科（輸血）計量管理制度

輸血科為加強計量監督管理，保障國家計量單位德統一和量值的準確可靠性，維護國家、醫院、科室、病人的利益，參照《中華人民共和國計量法》，特制定本制度：

1、工作中科室人員嚴格按照計量法要求，認真檢查本科室執行、落實情況，做到及時發現問題、及時匯報、及時整改。

2、嚴格執行國家計量法，一律采用國家規定的計量單位，做到檢驗報告、結果登記、患者申請單、報表等書寫正規，文字清晰，計量單位填寫準確無誤。

3、科室堅決不采購不符合計量法的相關計量器具及試劑。

4、國家規定強檢的計量器具，如“加樣槍”、“冰箱”、“水箱”、等，實行定期與計量的單位聯系，進行周期性檢查，確保計量器具的準確性。

5、維修人員對不符合計量要求的器具要及時發現，及時更換。

6、科室工作人員要經常檢查本科室計量器具及執行計量法情況，發現問題及時匯報醫院設備科，及 時糾正。

第五篇：檢驗科各種制度

檢驗科急診檢驗項目管理規定

1.急診檢驗的要求

檢驗人員接到急診檢驗單后，要迅速及時地采集標本，及時進行檢驗，準確地報告檢驗結果。檢驗科可根據急診工作的實際需要，配備專用急診檢驗窗口和相關設備。急診檢驗工作在日常工作時間由各實驗組完成，值班時間由值班人員完成。

（1）急診檢驗由各科臨床醫師根據急診病情需要，填寫急診檢驗申請單，申請單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請單和標本由護士或健康員急送檢驗科，檢驗申請也可用電話等方式告知檢驗科工作人員。

（2）需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。門診血常規標本由檢驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫師采集。糞便、尿液等由護士或健康員連同檢驗單一起送至檢驗科。

（3）標本管理員或檢驗人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求，而后進行檢驗；特殊緊急樣本可直接送交相應實驗組進行標識、處理，同時再由標本管理員完成標本的核對、接收、記錄等工作。

（4）急診檢驗完成并審核結果后，檢驗人員應立即將檢驗結果報告送檢醫師，可電話告知送檢病區，由送檢病區的護士或醫師記錄結果，其檢驗報告單應于當日或次日早上交給送檢病區。

2.急診檢驗的范圍（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病人中病情突變者。3.急診檢驗項目

急診檢驗項目由檢驗科和臨床科室根據臨床需要共同商定。

（1）血液常規檢驗：白細胞計數及分類計數，血色素測定，凝血四項測定，3P試驗，D-二聚體測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等。

（2）尿液常規檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗，尿HCG等。

（3）大便常規檢驗：糞便理學檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數及分類計數、蛋白定性等。

（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結合力、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，AST測定、LDH測定、CK測定、血氣分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定等。

（6）免疫學檢驗：肌紅蛋白、肌鈣蛋白測定。（7）胃液、嘔吐物等的潛血試驗。

（8）其他臨床特需項目，由臨床科室與檢驗科主任商定，經同意后可按急診檢驗項目處理。

檢驗科標本管理制度

1、要十分重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應追究當事人責任。

2、檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標本應注明“急”。

3、門診、急診病人的血液標本由門診護士抽取，住院病人的血液標本由病區護士抽取。

4、腦脊液、關節液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床醫師留取。

5、尿液、糞便、痰液等標本由醫生、護士或檢驗人員指導、并交待注意事項后，病人自行留取。

6、接收標本嚴格實行核對制度，包括姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等，所送標本必須與檢驗項目相符。不合要求者退回重送。在核對檢驗標本的同時，應查對臨床醫生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規范，如有不符要求者，應予退回，要求在糾正以后，再予接收。

7、所有拒收或退回標本均應在登記本上登記，登記內容包括：病人姓名、病區、床號、送檢醫師、送檢項目、拒收(退回)原因、拒收時間、經手人等。

8、住院病人標本的運送工作一律由病區護工負責，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標本。

9、急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標本，檢驗后應保存一周，以備查對。

10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標本應專人負責并有專門記錄。

11、候檢標本保存的前提是不影響檢測結果，所有因放置時間過長可影響檢測結果的項目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標本保存。候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定。候檢標本的保存由各實驗室項目檢測者負責。

12、除尿液和糞便標本外，其他標本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。

13、保存的標本在臨床醫師或患者要求的情況下可以對其檢測結果重新復查。

14、保存到期的標本集中放置丟棄在黑色膠袋中，密封后由工人送到醫院醫療垃圾集中點統一處理。

15、對使用完畢的細菌培養基，回收使用的要高壓滅菌后進行洗刷，一次性的細菌培養基按一般醫療垃圾處理。檢驗科質量保證制度

1．要求采集標本；接收標本時，必須核對檢驗申請單病人信息和標本上的所有信息，檢查所抽標本是否合格，如抽標本時間、部位、標本量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。

2．儀器保養、維護制度：儀器必須按規定進行定期、不定期保養和維護，記錄保養時間、內容、保養人。

3．儀器操作培訓制度：儀器使用前，由組長組織進行上崗前培訓和考核，合格后才能按要求進行獨立操作。

4．儀器定標、質控制度：定期進行定標，每天進行室內質控，記錄結果，分析失控原因，記錄處理對策，定期進行室間質控。

5．標本編號制度：按各室要求正確編號。核對標本與申請單是否符合。

6．血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號涂抹不清。7．申請單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測項目、標本類型。

8．檢驗結果復核制度：檢查申請單與報告單以及標本之間的信息是否一致，結果與臨床診斷是否符合，結果之間是否符合，不符合者應記錄、復查。

9．急診、高度異常結果報告制度：及時報告臨床科室、高度異常結果復查后，報告臨床科室，并有記錄。

10．崗位責任制度：崗位職責分明。調崗或離崗必須經組長或科主任同意，組長須經科主任同意。

11．檢驗單發送制度：及時、準確發送檢驗報告單。

12．醫療糾紛處理制度：醫療糾紛發生時，必須盡快提出處理方案，以減少對病人的傷害，記錄整個過程。

檢驗科儀器管理制度

一檢驗儀器應由專人負責，并制訂操作規程。

二、檢驗人員必須具有高度的責任心，上機前應經操作培訓，熟練掌握儀器性能，嚴格遵守儀器的操作規程，正確地進行操作。自動分析儀器運行參數的設置應規定權限，不得隨意或私自更改。

三、每天檢測前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發現異?；蚬收希瑧皶r報告設備科檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并恢復原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維護、修理記錄。

四、按照儀器使用說明和操作規程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。

五、進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導教師必須嚴格帶教、監督，避免意外情況發生。

六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經科領導同意后才可接待。

七、選購儀器應由醫院領導、科主任及專業人員經多方考察后，按正常渠道進貨，并組織驗收，培訓人員，建立儀器檔案，登記入賬。

八、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件，不得在電腦上玩游戲。

九、主任要經常了解、檢查儀器情況，發現問題及時解決。

檢驗科試劑管理制度

一、各專業實驗室負責人要根據實際需要，以保證檢驗質量和節約開支為原則，有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應經科主任及有關部門審批。

二、確定專人負責試劑管理，協助科主任做好試劑的申購、登記入庫、領發、保管、清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。

三、試劑進貨應做到來源渠道正規，貨物優質、有效，有批準文號、生產日期及供貨單位的營業執照復印件。試劑進貨時要有驗收人簽名。發票須經科主任或順位規定簽字人簽名后方可報銷。

四、各專業實驗室負責人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹防變質、過期和浪費。如有異常發現，應及時處理。要做好記錄。

五、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫冰箱或普通冰箱內，并經常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負責保存于保險箱內，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠離水源、火源，存放于安全的沙灘內；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。

六、需自配的試劑要經校正，記錄校正結果、時間、配制量及配制人。

檢驗報告單審核發放制度

一、檢驗完畢，應認真核對所檢標本、檢驗結果與病人姓名是否一致，無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。

二、報告單書寫應字跡清晰、無錯別字、內容準確規范，不得涂改，簽名要能辨認。

三、進修、實習人員無簽字權，也不得代替帶教老師簽發報告單。

四、各工作室的報告單每日應由組長（組長不在應指定他人代替）進行審核，發現問題，及時糾正；檢驗結果可疑時應進行復檢，不得草率發出。

五、審核過的報告單，應由專人放入消毒柜，每日下午進行集中消毒處理后，負責送往個臨床科室。

六、科主任應定期（每周1—2次）抽查檢驗報告單，并做好記錄，進行講評，對不合格的報告單按照《綜合目標考核辦法》扣罰。

危急值報告制度

1、臨床檢驗實驗室應根據我院就醫患者情況，特制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2、“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的危急重癥患者。

3、“危急值”項目可根據本院實際情況認定，至少應包括有電解質、血糖、血氣、血、尿淀粉酶、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4、有醫學決定水平的檢驗數據定義為檢驗危機值及重要結果。

5、檢驗工作人員在檢驗活動中必須熟練掌握所在崗位的危機值水平，并在實際操作中進行監控。

6、檢驗結果達到危機值水平時，應對檢測流程再次審核查對，遇到可能存在影響結果的因素須分析除去影響因素后再次進行檢驗復核。復核結果與初次結果一致應及時向臨床報告（電話通知或直接送達）并記錄。復核結果與初次結果不一致應報告上一級技術主管人員分析處理，以分析報告保證檢驗結果的可靠性。

7、科室業務技術管理小組定期對危機值報告情況進行審核，并作為工作人員業務培訓內容。

8、有關未盡列出的檢驗極低或極高值，血、腦脊液、骨髓培養陽性重大傳染病、如霍亂、艾滋病等在本實驗室初檢經復查后仍有重大疑似者，檢驗結果必須及時電話向臨床醫師及上級主管部門報告。

9、報告人必需詳細記錄結果、記錄報告時間、接受人及報告人。

檢驗科差錯事故醫療糾紛處理登記制度

一、差錯事故處理登記報告制度

（一）全體檢驗人員要以對患者高度負責的精神和嚴肅的法制觀念，嚴格防止醫療事故的發生。各實驗室要建立差錯事故醫療糾紛登記報告制度，一旦發生應及時登記報告，及時處理和整改。

（二）事故：因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和操作規程，造成檢驗失誤，導致患者人身損害并經事故鑒定委員會鑒定、認定的事件。

（三）差錯：由于責任性不強、不認真執行規章制度，不遵守操作規程或技術因素而引發檢驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。

（四）登記報告。

1、凡發生差錯事故，當事人或發現者應立即向專業組長報告，盡快進行補救并填寫差錯事故記錄本，嚴重者及時報告科主任，必要時報告院醫療部、院領導。

2、一般差錯，應填寫差錯登記本，并注明差錯性質及補救辦法。

3、月末由組長將當月發生差錯情況填表報給科主任。無論發生一般差錯、嚴重差錯或檢驗事故均應由實驗室及時登記，查明情況，保留樣本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。

（五）凡出現醫療差錯或嚴重工作差錯，科室組織專業組長或科務小組召開專門會議，認真討論，吸取教訓，提高認識，杜絕類似事件發生。

（六）要經常進行安全醫療教育，避免差錯事故的發生。要定期向醫院醫務科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴重差錯并可能構成醫療事故的更應及時報告，并按國務院《醫療事故處理條例》和醫院有關規定處理。

（七）預防措施：

1、加強業務學習，明確檢驗目的，端正工作態度，提高整體業務水平。

2、嚴格按作業指導書完成，發現差錯及時上報，及時處理，把不良影響減少到最低程度。

3、儀器專人保管并實行三級保養，使儀器在最佳狀態下進行檢驗工作。

4、每天由各實驗室審核人員檢查檢驗報告單，保證檢驗質量。

5、定期檢查，校正儀器，不使用過期、霉變試劑，并在“審核者”欄簽名，保證檢驗質量。

6、堅持做室內質控，作好原始記錄、質控圖、失控報告及評價。積極參加省級臨床檢驗中心組織的室間質評，達到優良成績。

7、嚴格執行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認真登記退回病房，重新留取。

二、醫療糾紛處理登記報告制度

（一）為規范醫療糾紛處理程序，及時有效化解醫患矛盾，強化實驗室應對醫療糾紛的處理能力，形成防范和處置醫療糾紛規范、有序、高效的工作流程，制定本制度。

（二）本制度制定依據：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《醫院管理評價指南》（衛生部）。

（三）按照《醫療糾紛登記手冊》的填寫內容和要求，組織調查和處理，并同步記錄醫療糾紛處理情況。具體要求包括：

1、立即向當事人和相關人員調查糾紛發生經過，作好筆錄；

2、根據調查筆錄、當事人陳述報告和科室處理意見，及時發現存在問題并提出整改要求（必要時可邀請有關專家參加討論），形成處理意見；

3、提出整改要求，監督整改落實情況；

4、及時向患者（或家屬）作好通報和解釋工作，并將有關情況及時、如實向本醫療機構的負責人報告。

（四）及時將醫療糾紛處理材料整理歸檔，已歸檔的材料不得篡改、偽造，不得隨意外借，應有專人保管，防止遺失；同時做好以下工作：

1、《醫療糾紛登記專冊》所列的處理項目應按時完成，不得缺項；

2、處理結果向患者（或家屬）通報和解釋時，通過電話方式的，應做好電話記錄并存檔；通過書面方式的，應將文字材料復印件存檔。

（五）實驗室在醫療糾紛發生后，應當主動配合相關部門做好以下工作：

1、當事人報告和患方投訴后，應由科室負責人及時調查、核實糾紛經過；

2、應及時組織科內討論，對糾紛中反映的問題（或投訴人反映的情況）進行認真分析，明確糾紛性質和相關責任人，提出整改意見和措施，并在5個工作日內形成科室意見，書面報醫療機構醫療糾紛處理辦公室；

3、對科室討論中發現的問題和醫療糾紛處理辦公室（或專職人員）提出的整改意見，應及時落實，并接受醫療機構行政管理部門的督查。

（六）醫療糾紛當事醫務人員在醫療糾紛發生后，應做好以下工作：

1、糾紛發生后，應如實陳述事件的經過，并認真填寫《醫療糾紛當事人陳述報告書》，在醫療糾紛發生后的3個工作日內將陳述報告書遞交至處理辦；

2、配合有關部門的調查，認真做好糾紛的處理工作。

檢驗科生物安全防范制度

1.實驗室要求：

1.1專用實驗室，門上有明顯的生物實驗安全標志，充足的操作空間，實驗室應劃分清潔區和污染區。

1.2實驗室臺面材料應耐酸、耐堿，易清潔消毒，不滲漏液體。1.3實驗室有移動的紫外線燈用于空氣消毒。1.4備有消毒品，消毒器材和設備。

1.5有感應的流水裝置，備有洗眼器、眼罩，足夠的一次性手套、口罩。

1.6清潔區（間）備有存放個人衣服、用品的設施。1.7購置免排放高壓蒸汽消毒爐進行醫療廢物的消毒。1.8實驗室備有空調設備，室溫保持在20~25℃。2.安全操作：

2.1人員要熟悉生物安全操作知識和消毒技術。

2.2 實驗室內不得進行飲食、吸煙和化妝打扮、會客等與實驗工作無關的行為。

2.3實驗室內的有關用品（包括工作服）不得用于其他用途；私人和無關的物品不可帶入實驗室內；

2.4工作時要戴手套、穿工作服，手套破損即丟棄、洗手并換上新手套。

2.5不要用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發等。2.6 盡量避免使用尖銳物品和器具；宜用不易破碎材料用品；禁止用口吸任何物質。

2.7 工作結束后，要對工作臺面進行消毒；操作時有標本、檢測試劑外濺時應及時消毒；平時要保持環境的整潔。2.8 工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用液體肥皂和流動水洗手。

2.9 遇到意外事故，應立即按照意外事故應急預案的程序處理。3.廢棄物品的消毒處理

3.1 血液標本、一次性細菌培養基，用高壓蒸汽消毒爐消毒后裝入銳器盒，按醫療廢物處理。

3.2 痰、糞便標本按醫療廢物處理。

3.3 針頭、爛玻片、吸管等銳器，放在銳器盒內。3.4 回收的輸血袋按醫療廢物處理。

3.5 不用回收的一次性消耗品，如吸頭、吸管、膠塞等直接裝入黃色的醫療垃圾袋，不用消毒水浸泡。

3.6 實驗室所有垃圾，應嚴格按醫療廢物生活垃圾、生活廢物分開放置。4.健康監護

4.1 實驗室工作人員從事工作前必須進行HIV抗體和乙肝、丙肝等肝炎病毒標記物的檢測。

4.2 遇到職業暴露意外事故，接觸者應在接觸當時，接觸后第4周、第8周、第12周及6個月各采血檢查一次HIV抗體。4.3 患有皮膚疾患、皮膚潰爛、破損情況要及時診治。

業務學習和培訓制度

1.全科人員必須認真學習專業知識、熟練掌握專業技能，不斷提高專業技術水平。

2.堅持以結合專業在職學習和自學為主。定期組織業務學習和學術交流。

3.根據工作表現、專業需要和科室條件，選派專業人員參加省內外學習班或學術交流會。必要時，選派專業人員外出進修、學習?；乜坪笥胸熑蜗蛉苽鬟_、交流。

4.對進修、實習生要有進修、實習計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴格要求。進修實習人員要虛心學習，認真工作，不斷提高自己的水平。

5.科主任每年制定教學培訓計劃，定期檢查、考核、總結，促進計劃落實。