第一篇：三甲復(fù)評匯報(bào)(參考)

規(guī)范醫(yī)療行為

提升服務(wù)理念

確保質(zhì)量

安全

——********“三甲復(fù)評”達(dá)標(biāo)工作匯報(bào)

2010年11月28日

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：上午好！

今天，****省衛(wèi)生廳“三甲復(fù)評”專家組蒞臨我院，進(jìn)行“三甲復(fù)評”工作檢查指導(dǎo)，這是推動我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階的重要契機(jī)，也是我院工作開創(chuàng)新局面的嶄新起點(diǎn)。在此，我代表全院職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的光臨表示誠摯的歡迎與衷心的感謝！

我院始建于1945年春，是****市唯一一所綜合性三甲醫(yī)院。醫(yī)院占地面積5.82萬平方米，編制床位1000張，開放床位1200張，臨床科室37個(gè)。我院康復(fù)科為國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥康復(fù)基地，入選“十一五”重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目。現(xiàn)有市級重點(diǎn)學(xué)科4個(gè)，市級重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科4個(gè)，市級特色專科7個(gè)。有博士生導(dǎo)師1人，碩士生導(dǎo)師4人，博士5名，碩士160名，正高專業(yè)技術(shù)人員96名，副高專業(yè)技術(shù)人員170名，全國杰出專業(yè)技術(shù)人才1人，享受國務(wù)院特殊津貼專家5名，衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家2名，省管中青年專家5名，省“三三三人才工程”專家1名，市優(yōu)秀拔尖人才20名，擁有大型醫(yī)療設(shè)備300余臺。被列為市首批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、市工傷救治定點(diǎn)醫(yī)院、交通事故評定、司法鑒定中心醫(yī)院。2008年成為****醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2009年與北京安貞醫(yī)院合作建立心血管病協(xié)作醫(yī)院。2009年門診量55.5萬人次，住院病人3.65萬人次，完成手術(shù)9874例，近三年完成科研成果111項(xiàng)，其中省二等獎1項(xiàng),省三等獎2項(xiàng)，市一等獎5項(xiàng)，二等獎15項(xiàng)，三等獎11項(xiàng)。發(fā)表省以上學(xué)術(shù)論文626篇，核心期刊368篇。

我院自1995年評為三甲醫(yī)院以來，在市委市政府領(lǐng)導(dǎo)與省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，牢固樹立落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，深化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，各項(xiàng)工作均取得較好進(jìn)展。2009年對照《****省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，全院積極開展“三甲復(fù)評”一系列工作，現(xiàn)將情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專家簡要匯報(bào)。

一、高度重視，組織得力，確保實(shí)效

《****省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）》頒發(fā)后，我院高度重視，第一時(shí)間成立了三甲醫(yī)院復(fù)評達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，開展了一系列扎實(shí)有效的復(fù)評工作。

全院學(xué)習(xí)動員。召開了全院股級以上干部動員會，全院轉(zhuǎn)發(fā)《****省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，層層宣傳發(fā)動，號召每一位職工發(fā)揚(yáng)當(dāng)年?duì)巹?chuàng)三甲醫(yī)院的拼搏與奉獻(xiàn)精神，自覺投入到“三甲復(fù)評”達(dá)標(biāo)活動中，全院迅速掀起達(dá)標(biāo)活動高潮。

科學(xué)分解責(zé)任。在深刻領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)院制定了切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)計(jì)劃和措施。質(zhì)控辦制定下發(fā)《任務(wù)分解表》，把指標(biāo)層層分解落實(shí)到相關(guān)部門和科室，明確任務(wù)，責(zé)任到人，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。各科室以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基訓(xùn)練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)對照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實(shí)。對于已經(jīng)達(dá)標(biāo)的部分，要求保持常態(tài)運(yùn)行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級各類人員崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)；應(yīng)該達(dá)標(biāo)而尚不完善的部分，認(rèn)真進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，及時(shí)落實(shí)整改措施，力爭達(dá)標(biāo)優(yōu)秀；對于難度較大的指標(biāo)，醫(yī)院積極創(chuàng)造條件，制定切實(shí)可行計(jì)劃，逐步完善提高，確保復(fù)評前全面達(dá)標(biāo)。

嚴(yán)格督導(dǎo)檢查。醫(yī)院成立了7個(gè)督導(dǎo)檢查小組，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室按預(yù)定達(dá)標(biāo)計(jì)劃和措施，嚴(yán)格督促、檢查、指導(dǎo)分管科室達(dá)標(biāo)工作，每月將落實(shí)情況在辦公會上匯報(bào)并進(jìn)行專題匯報(bào)，提出持續(xù)整改措施。

模擬自評整改。我們按照省評委評審方式，在全院模擬進(jìn)行達(dá)標(biāo)自查，先后對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行了三次預(yù)評審。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實(shí)整改結(jié)果，推動了全院“三甲復(fù)評”工作持續(xù)深入地開展。

二、創(chuàng)新模式，強(qiáng)化機(jī)制，提高效能

1、引進(jìn)先進(jìn)模式，提高管理效能

為進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，2004年我們開展了ISO9001質(zhì)量管理認(rèn)證活動，按要求嚴(yán)格進(jìn)行了四次內(nèi)審，通過了北京埃爾維質(zhì)量認(rèn)證中心兩次外部監(jiān)督審核，一舉順利通過ISO9001質(zhì)量認(rèn)證，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。2005年以來，我們以“醫(yī)院管理年”活動為契機(jī)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理，全面落實(shí)《醫(yī)院管理評價(jià)指南》各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療科研和質(zhì)量控制得到顯著加強(qiáng)，整體工作取得進(jìn)一步實(shí)效。

2、推行全成本核算，有效控制支出

在全院推行全成本核算管理，行政后勤科室產(chǎn)生的支出按月公示，按行政費(fèi)用支出與醫(yī)療科室統(tǒng)一合并核算，全院所有科室綁成一股繩，人人樹立節(jié)約意識，科科實(shí)施成本控制，有效降低了成本支出比例。醫(yī)院所有材料領(lǐng)取實(shí)行“五限一簽名”制度，即限制類別、限制數(shù)量、限制金額、限制人員、限定保管，領(lǐng)取人簽名，保證了物資的合理利用，使醫(yī)院各項(xiàng)支出有章可循，確保低成本機(jī)制的運(yùn)行。推行全成本核算以來，全員節(jié)約意識深入人心，醫(yī)院收支節(jié)余率呈現(xiàn)科學(xué)增長，醫(yī)院門診量與住院病人實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步提高。

三、科學(xué)管理，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋全局

1、強(qiáng)化醫(yī)療安全管理，確保患者平安就醫(yī)

醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重中之重，醫(yī)療安全的關(guān)鍵與核心是人的問題。近幾年，我院隨著新病房大樓的崛起，對周邊地段的收購，醫(yī)院整體規(guī)模急劇擴(kuò)張，床位從754張?jiān)黾拥?000張，我們按標(biāo)準(zhǔn)配備人力，保證滿足醫(yī)療工作需要。由于人員增加較快，人員素質(zhì)提高顯得非常迫切。我們重點(diǎn)抓了人力資源管理，保證醫(yī)療安全。

一是嚴(yán)格落實(shí)依法執(zhí)業(yè)。對個(gè)別由于歷史原因不符合執(zhí)業(yè)要求的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行嚴(yán)格再培訓(xùn)，以獲得相應(yīng)資格。或進(jìn)行工作崗位合理調(diào)換等措施，使全院人員達(dá)到了崗位對口，規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責(zé)。二是嚴(yán)把人力資源準(zhǔn)入。對現(xiàn)有在崗人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定。嚴(yán)格制訂準(zhǔn)入制度，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學(xué)習(xí)和專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)考核合格證后方可從事診療工作。三是嚴(yán)抓新進(jìn)人員素質(zhì)。在引進(jìn)研究生、本科生及其他專業(yè)人員時(shí)，堅(jiān)持公平、公正、公開原則，通過審簡歷、筆試、面試、答辯，層層挑選，最終錄取后由院人事科統(tǒng)一崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)等，保證了新進(jìn)人員的整體素質(zhì)。四是落實(shí)核心制度，提升執(zhí)行力。我們完善修訂了各項(xiàng)規(guī)章制度、服務(wù)流程，輯印成冊，同時(shí)把重心放在落實(shí)上。讓所有員工養(yǎng)成執(zhí)行規(guī)章制度，遵守服務(wù)流程的良好習(xí)慣。通過嚴(yán)抓“三基訓(xùn)練”，努力把業(yè)務(wù)能力轉(zhuǎn)換為人員的素質(zhì)。五是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，構(gòu)建安全體系。醫(yī)院制定全方位的預(yù)警方案和安全管理程序，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，查找安全隱患。加強(qiáng)節(jié)假日、夜間、午間高危時(shí)段人力

及資源管理，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，及時(shí)通報(bào)安全信息，做到防微杜漸、未雨綢繆。

2、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，確保長久持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，我們進(jìn)一步完善了院、科、組質(zhì)量管理控制體系和醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體系，運(yùn)用PDCA工作法，按《****省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。

一是完善質(zhì)量管理控制體系。建立并完善了院科組三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，院級組織分8個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，9個(gè)檢查組，各科室成立了科、組兩級質(zhì)控組織。二是完善質(zhì)量監(jiān)督檢查評價(jià)和反饋制度。各質(zhì)量管理組織按職責(zé)和工作要求，堅(jiān)持日常不定期檢查和定期檢查，質(zhì)控辦和有關(guān)職能科室日常不定期對臨床、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查。9個(gè)院級質(zhì)量檢查組，每月定期對全院各科室的工作質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，檢查結(jié)果在每月一次的科主任、護(hù)士長大會上進(jìn)行公布，獎優(yōu)罰劣。三是落實(shí)責(zé)任追究制和目標(biāo)責(zé)任制。把醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)目標(biāo)，醫(yī)院落實(shí)到科，科室落實(shí)到班組，班組落實(shí)到個(gè)人，每月全面檢查，逐級分解，層層落實(shí)責(zé)任目標(biāo)情況。在醫(yī)療糾紛投訴和查處工作中，我們堅(jiān)持以“服務(wù)患者”為中心，緊抓“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、營造和諧醫(yī)療環(huán)境”兩個(gè)著眼點(diǎn)，遵循“合法、公正、及時(shí)、便民”四項(xiàng)原則，對待醫(yī)療糾紛做到“四不四有”，即不推諉、不拖延、不護(hù)短、不激化。患者投訴有記錄、有反饋、有處理、有建議。三年來，未發(fā)生一起醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為，未發(fā)生一起嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序的糾紛事件，使?fàn)I造和諧醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系真正落到了實(shí)處。

3、病歷質(zhì)量常抓不懈，嚴(yán)格管理貫穿全程

病歷質(zhì)量控制是我們長抓不懈的主題，病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控作為環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵，近年來我們始終在此方面提高科技含量，加大資金投入，引進(jìn)并共同研

發(fā)了病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控模塊，利用HIS系統(tǒng)對運(yùn)行病歷不定期檢查，把握環(huán)節(jié)與終末兩個(gè)關(guān)鍵，由質(zhì)控辦組織實(shí)施，實(shí)地檢查病歷打印與及時(shí)簽字情況；對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條登記，并現(xiàn)場與相關(guān)人員溝通反饋；重視對手術(shù)記錄、危重病人搶救記錄、各種知情談話記錄等重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，確保記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、到位。重視病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，每月對全院醫(yī)療文書抽查2-3次，對檢查中存在的和潛在的問題及時(shí)反饋，提出處理意見和整改措施，并進(jìn)行追蹤檢查。同樣重視終末病歷質(zhì)量控制，病案室對上交病歷進(jìn)行逐份把關(guān)，極大提高了醫(yī)院病歷整體合格率。

4、實(shí)施臨床路徑管理，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)

為了規(guī)范診療行為，我院按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于試行單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理的通知》要求，積極推動臨床路徑管理。于2008年4月開始在18個(gè)臨床科室，首批推出21個(gè)單病種試行臨床路徑管理。2009年，衛(wèi)生部陸續(xù)分次下發(fā)幾十種臨床路徑，我院作為****市衛(wèi)生局指定的臨床路徑試點(diǎn)單位，及時(shí)積極落實(shí)。目前，已有94個(gè)病種或手術(shù)實(shí)施臨床路徑管理。對上級要求的16個(gè)單病種，全部進(jìn)行質(zhì)量費(fèi)用控制。自實(shí)施臨床路徑以來，我院診療行為進(jìn)一步規(guī)范，平均住院日明顯縮短。

5、強(qiáng)化合理用藥管理，嚴(yán)格規(guī)范診療行為

在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方面，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，對抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)行分級管理。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科與臨床合理用藥檢查組定期對臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查評價(jià)，對問題突出的科室和個(gè)人嚴(yán)肅處理。具體措施有定期舉辦合理用藥培訓(xùn)；明確科室主任為抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人；嚴(yán)格實(shí)行單品種藥品用藥數(shù)量、用藥金額每季度監(jiān)控公示制度，即“雙公示”；對五

大類藥物使用情況監(jiān)測和超常預(yù)警，實(shí)行動態(tài)監(jiān)控；開展抗菌素分級使用、處方點(diǎn)評工作。從而有效防止了隨意使用高檔抗菌藥物和抗菌藥物濫用的現(xiàn)象，促進(jìn)了藥物的合理使用，抗生素用藥不合現(xiàn)象明顯下降,藥品收入比例為36%。

6、高度重視院內(nèi)感染，全面提高防控水平

預(yù)防院內(nèi)感染，增強(qiáng)防、控意識是關(guān)鍵。我們定期進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，編寫了《********醫(yī)院感染管理與控制工作手冊》，對醫(yī)院感染管理實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，進(jìn)一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測手段，完善醫(yī)院感染體系，在重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科開展了目標(biāo)性監(jiān)測，對手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、治療室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室等重點(diǎn)部位的院內(nèi)感染加強(qiáng)了檢測，對部分重點(diǎn)科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、供應(yīng)室）的布局進(jìn)行改造，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步合理化分區(qū)，明確相關(guān)工作流程，增設(shè)必要設(shè)施，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。

四、面向未來，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)字信息化

醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是當(dāng)前的迫切要求，更是未來發(fā)展的大趨勢。我們投入了500多萬元，配備了國際一流的IBM中心服務(wù)器，主干線采用1千兆光纖連接，打下良好的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)。共同開發(fā)的HIS系統(tǒng)已全面實(shí)施，該系統(tǒng)設(shè)有醫(yī)學(xué)影像、藥品管理、門急診掛號收費(fèi)、出入院登記結(jié)算、醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)核算、院長查詢等十幾個(gè)子系統(tǒng)。2007年，在B超、CT科內(nèi)實(shí)現(xiàn)PACS系統(tǒng)應(yīng)用。2008年住院醫(yī)生工作站上線，2009年LIS系統(tǒng)投入運(yùn)行，與HIS系統(tǒng)完全融合，PACS系統(tǒng)擴(kuò)大應(yīng)用，與電子病歷融為一體。2010年，門診醫(yī)

生工作站運(yùn)行。院信息中心配備清華同方CHKD醫(yī)學(xué)資料查詢系統(tǒng)，且并入醫(yī)院HIS系統(tǒng)。2011年初將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、新農(nóng)合、社區(qū)醫(yī)療與HIS全面接口聯(lián)網(wǎng)，病房加入無線AP，徹底實(shí)現(xiàn)無紙化傳輸，有效節(jié)省醫(yī)院成本，醫(yī)療信息化建設(shè)再上一個(gè)新臺階。

五、內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外塑形象，抓行風(fēng)促和諧

我院高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)院發(fā)展的永恒主題來抓，好多做法在****市起到了示范作用。

在便民服務(wù)方面，我院是****市最早實(shí)行無假日醫(yī)院，最早向社會提出承諾的醫(yī)院。并在全市率先開展電話與網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號服務(wù)；開通住院患者綠色通道、一日病房；開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，推出陪同檢查、護(hù)士長出入院床旁制度；對于需要早晨空腹檢查的門診患者，我院在檢驗(yàn)科、B超科等有關(guān)科室實(shí)行錯(cuò)時(shí)工作制，有效減少這些患者候診時(shí)間；放射診斷、CT檢查取消預(yù)約，隨到隨做；為保證就醫(yī)安全，在門診大廳設(shè)立治安保衛(wèi)點(diǎn)，24小時(shí)值班；門診收費(fèi)增設(shè)窗口等。為了簡化診療流程，減少患者往返次數(shù)，我們將掛號室、住院登記處合并到收費(fèi)處，病人只需要在一個(gè)窗口就可辦完所有手續(xù)。擴(kuò)大門診臨檢抽血窗口，實(shí)現(xiàn)門診抽血一站式服務(wù)。為了保護(hù)患者隱私權(quán)，病床間都安裝了布簾，每個(gè)診室配置屏風(fēng)，放射科還為需要透視的患者設(shè)立更衣室。并專設(shè)醫(yī)患關(guān)系辦公室，加強(qiáng)投訴管理，對患者提出的投訴第一時(shí)間調(diào)查處理，認(rèn)真聽取患方的合理意見及建議，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作。

在社會監(jiān)督方面，我院也開創(chuàng)全市多項(xiàng)先河。全市最早實(shí)行社會監(jiān)督員制度，最早開展病人問卷滿意度調(diào)查工作，最早在新聞媒介推出舉報(bào)有獎措施等等。自1991年開始聘任醫(yī)德醫(yī)風(fēng)社會監(jiān)督員至今，每年召開了監(jiān)督員

座談會，通過“第三只眼睛”來監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)。從1993年起，對出院病人每月發(fā)放滿意度調(diào)查信堅(jiān)持至今，近年又增加了對出院病人電話隨訪工作。最近遵照省衛(wèi)生廳指示，推行陽光監(jiān)督工程，構(gòu)建滿意度評價(jià)平臺，建立起患者滿意度評價(jià)信息系統(tǒng)，在醫(yī)院收費(fèi)、采血、登記等窗口與所有醫(yī)療科室設(shè)立服務(wù)評價(jià)采集器，實(shí)時(shí)采集患者對醫(yī)院的服務(wù)評價(jià)信息。

強(qiáng)素質(zhì)塑形象，抓行風(fēng)促和諧。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)為醫(yī)院發(fā)展注入了無限活力，廣大醫(yī)務(wù)人員自覺將責(zé)任轉(zhuǎn)化成信念，涌現(xiàn)出了大批的好人好事。今年1-10月份統(tǒng)計(jì)，醫(yī)務(wù)人員拒收患者紅包11萬9910元，收到錦旗74面，感謝信88封。

六、正視存在不足，明確努力方向

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用問題是政府、社會和廣大群眾關(guān)注的焦點(diǎn)。我院雖然在深化管理工作中取得了一定成效，但我們也面臨著許多新的矛盾和困難。比如：政府補(bǔ)償機(jī)制不足、醫(yī)院成本上升較快、先進(jìn)理念與文化體系建設(shè)成效尚待時(shí)日等，這些問題與矛盾使我院在當(dāng)前和今后一段時(shí)期內(nèi)，仍然會在工作中暴露出許多問題與缺陷。我們希望通過各位領(lǐng)導(dǎo)及專家檢查，能更加系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)我院的差距與不足，進(jìn)一步動員全院員工，以更堅(jiān)強(qiáng)的決心和毅力超強(qiáng)工作，真正把我院建設(shè)成為社會信任、群眾滿意的品牌醫(yī)院。

匯報(bào)結(jié)束，謝謝各位！

第二篇：急診科三甲復(fù)評事跡

急診科三甲復(fù)評期間感動事跡

2018年8月22日至24日，我院接受了“江蘇省三級婦幼保健院”的復(fù)核評審工作。自2010年創(chuàng)上三甲醫(yī)院以來，時(shí)間已匆匆走過8年，今年是我們第一次接受專家們的復(fù)核評審，為了這次等級復(fù)審，我院進(jìn)行了全面部署和啟動了三甲復(fù)評迎檢工作，全院干部職工以積極飽滿的熱情投入其中，急診科更是全員、全力以赴地參與。

5月底，急診科護(hù)士楊龍嬌因胸悶，心電圖T波、ST段改變住院治療。因?yàn)椴幌脲e(cuò)過復(fù)評這個(gè)重要時(shí)刻，她在住院治療幾天病情穩(wěn)定后就又回到了自己的崗位上，積極參與到這次全院性激動人心的大評審，繁重的日常工作、復(fù)評的加班加點(diǎn)讓她本未完全調(diào)整好的身體又出現(xiàn)了反復(fù)，無奈之下，只能繼續(xù)治療休養(yǎng)。毛主席說得好：身體是革命的本錢。她嚴(yán)格遵照醫(yī)囑吃藥，積極鍛煉，在最短時(shí)間內(nèi)使身體各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，于8月5日順利回到工作崗位。

經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)的綜合考慮，決定讓楊龍嬌上檢查期間的急診搶救班。非急診科工作人員可能不知道搶救班意味著什么，搶救班意味著在檢查那天全天站在搶救室等候蒞臨急診的專家們現(xiàn)場考查。就是只要專家到急診，只要專家提問，那么就一定是她去接受專家們的查考！時(shí)間緊，任務(wù)重，壓力陡然劇增，讓一個(gè)休了2個(gè)月病假的人，在復(fù)評倒計(jì)時(shí)還剩十幾天的時(shí)間里，將那么多的應(yīng)知應(yīng)會、工作職責(zé)、工作制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理并發(fā)癥、儀器使用及故障處理、護(hù)理操作等等全都熟練掌握。不知道專家們會抽考你什么，這幾乎是一個(gè)不可能完成的任務(wù)！面對領(lǐng)導(dǎo)的高度信任，面對工作的極度挑戰(zhàn)，她沒有退縮，沒有推辭，充分發(fā)揚(yáng)后備干部迎難而上敢于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘢瑫r(shí)時(shí)刻刻，不分白天黑夜，只要有空，她都在熟記規(guī)范，練操作。

功夫不負(fù)有心人，評審那天，專家讓她示范除顫儀的使用，她做到了嫻熟地演示，之后專家又問了許多問題，從職業(yè)暴露到傳染病的處理，急診突發(fā)疾病的應(yīng)急處置，并詳細(xì)地考查了里面許多的小知識點(diǎn)，她均能一一解答。復(fù)評之前，她心理壓力大，身體伴隨著失眠、偏頭痛、牙齦上火等癥狀，復(fù)評結(jié)束后，壓力釋去，身心陡然放松，她卻嗓子嘶啞，失了聲。

在急診科，不但有她這樣的護(hù)士，還有低年資的護(hù)士們，雖然她們工作時(shí)日短，經(jīng)驗(yàn)不足，但是也不能阻擋她們積極參與醫(yī)院重要事件的決心，紛紛主動報(bào)名請求參加迎檢；護(hù)士長趙霞，她的孩子身患重病，可是依然一直堅(jiān)守在崗位上，事無巨細(xì)，統(tǒng)籌指揮，作為母親的她，心里該有多么的愧疚；護(hù)士喬斐，孩子正在哺乳期，她卻加班無法準(zhǔn)時(shí)回家喂奶，孩子鬧騰厲害，無奈只能讓家人把孩子送到醫(yī)院來，吃口奶再抱回家去……這就是我們急診人，大家都心系醫(yī)院和科室，將集體榮譽(yù)排在個(gè)人及家庭之上，舍小家為大家，充分發(fā)揚(yáng)主人翁精神，心往一處想，勁往一處使，大家勵志以最好的狀態(tài)迎接復(fù)評。

經(jīng)過全院職工的努力，我院順利通過復(fù)評。現(xiàn)在，大家的工作更有目標(biāo)了，制度也更健全了，管理更規(guī)范了，我們一定會秉承三甲復(fù)評的精神，將復(fù)評期間的工作態(tài)度一直保持下去，把復(fù)評的終點(diǎn)變?yōu)槲覀冃碌钠瘘c(diǎn)。這幾個(gè)月，全院一心，眾志成城，試問，還有什么困難是我們婦幼人不能克服的呢？

第三篇：三甲復(fù)評工作計(jì)劃

2014年三甲復(fù)評工作計(jì)劃

為配合醫(yī)院做好迎接國家衛(wèi)生部對三級綜合醫(yī)院開展的醫(yī)院等級評審工作，根據(jù)荊州市第一人民醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作方案，結(jié)合科室實(shí)際情況，做出以下工作計(jì)劃：

一、動員學(xué)習(xí)

1.組織全科護(hù)士召開三甲復(fù)評2014年動員大會，全面學(xué)習(xí)并再次傳達(dá)三甲復(fù)評文件精神，進(jìn)一步提高對評審三級醫(yī)院重要性的認(rèn)識，鑒定創(chuàng)建三甲工作勝利的信心，確保創(chuàng)建工作有條不紊的進(jìn)行； 2.組織護(hù)士參加醫(yī)院三甲復(fù)評培訓(xùn)；

3.組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)三甲復(fù)評實(shí)施方案。

二、加強(qiáng)護(hù)士的增訓(xùn)

1.培訓(xùn)護(hù)士禮儀的內(nèi)容；

2.熟練掌握核心制度并落實(shí)到工作中；

3.將急救流程，應(yīng)急程序等流程的學(xué)習(xí)安排在每個(gè)月的護(hù)士例會當(dāng)中，讓每個(gè)護(hù)士掌握急救及應(yīng)急流程；

4.加強(qiáng)專科知識及操作技能的培訓(xùn)，讓護(hù)士能更好地落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；

三、自查自糾

1.再次對照三甲復(fù)評評審標(biāo)準(zhǔn)要細(xì)節(jié)的要求，逐項(xiàng)檢查科室護(hù)理工作，對不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容及時(shí)改進(jìn)，完善；

2.對醫(yī)院模擬評審時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，認(rèn)真整改，完善直到全面達(dá)標(biāo)為止；

四、以病人為中心，強(qiáng)化人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者滿意度，避免醫(yī)療糾紛。

五、護(hù)理質(zhì)控小組按醫(yī)院要求，突出執(zhí)行力，加強(qiáng)監(jiān)管考核及整改，責(zé)任追究，確切落實(shí)每一條每一項(xiàng)工作符合評審細(xì)則。全面把控科室護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，保證護(hù)理安全；

六、認(rèn)真學(xué)習(xí)三甲復(fù)評文件，領(lǐng)悟其中重點(diǎn)：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度后，同時(shí)合理安排時(shí)間組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)，梳理消化，并在模擬評審過程中實(shí)際操作演練，發(fā)現(xiàn)其中不足，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)，使科室在迎接三甲復(fù)評專家組時(shí)更加完美，爭取能按標(biāo)準(zhǔn)100%通過模擬評審及三甲復(fù)評工作。

第四篇：三甲復(fù)評通過個(gè)人心得體會

三甲復(fù)評心得體會

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：

下午好！

作為人醫(yī)人的一員,今天的我滿懷無比驕傲和自豪心情，感謝領(lǐng)導(dǎo)給我這個(gè)機(jī)會在這和大家共同分享三甲復(fù)評感受和體會，還有更多優(yōu)秀者在崗位上默默貢獻(xiàn)自己的力量。

三甲復(fù)評的過程對于神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)來說有苦、有淚、有甜，但更多的是收獲，因?yàn)槿讖?fù)評過程也是神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)轉(zhuǎn)型初期，如何合理安排工作，怎么調(diào)動全科護(hù)士積極主動的參與，又如何能在保證護(hù)理安全的前提下，又保質(zhì)保量完成好三甲復(fù)評中的各項(xiàng)工作。怎樣做，如何做，這對我科來說將是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

一、復(fù)評工作準(zhǔn)備過程

1、明確目標(biāo)，扎實(shí)推進(jìn)。在院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部的統(tǒng)一布署下，成立科室三甲復(fù)評小組，科主任尤志珺多次組織全體醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一思想認(rèn)識，分解任務(wù)，圍繞醫(yī)院“三甲”復(fù)評總體目標(biāo)，對照條款標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)研究、比對、討論，確立護(hù)理專業(yè)條款自評結(jié)果。針對目標(biāo)，確立努力方向、安排進(jìn)度計(jì)劃。大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。從病歷、理論到操作技能訓(xùn)練，一遍一遍，毫不含糊，不達(dá)標(biāo)的堅(jiān)決整改，已達(dá)標(biāo)的鞏固強(qiáng)化。上班時(shí)間完成不了的就舍棄中午、晚上、雙體日的時(shí)間來彌補(bǔ)。在整個(gè)復(fù)評過程中，全體醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)一心，加班加點(diǎn)，講究方法，形成合力，各項(xiàng)護(hù)理工作不斷完善。

2、查漏補(bǔ)缺，科學(xué)管理。根據(jù)對標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)理解，對一些存在安全隱患的工作環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程再造或流程重建，修訂完善了科室各種制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程；針對科室工作重點(diǎn)制定了演練計(jì)劃及腳本，開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、緊急意外情況的應(yīng)急演練。準(zhǔn)備材料過程中，對疑難問題，得到護(hù)理部、質(zhì)控處等多個(gè)部門指導(dǎo)，對專家給我們提出的每一個(gè)問題，我們都舉一反三，進(jìn)一步理清思路，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，按照護(hù)理部PDCA檢查表格持續(xù)改進(jìn),盡最大努力把工作做得完美。

二、取得的成績

1、在評審期間，科室護(hù)理人員加班加點(diǎn)、帶病堅(jiān)持工作者不乏少數(shù)，但她們毫無怨言，通過這次迎評我們收獲了一支同心同德，凝心聚力，吃苦耐勞，樂于奉獻(xiàn)經(jīng)得起考驗(yàn)、特別能戰(zhàn)斗的護(hù)理隊(duì)伍。

2、通過迎評把各種護(hù)理文件資料規(guī)范成冊，做到有章可依；理順護(hù)理管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范了物品管理流程，同時(shí)也教會了我們年輕護(hù)士長各項(xiàng)管理方法和管理工具，分析性的科學(xué)改進(jìn)方法，找到了問題的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及解決問題的途徑、措施，使護(hù)理質(zhì)量管理方法更加科學(xué)。

3、通過迎評，護(hù)士的服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。為病人主動服務(wù)的意識提高，各項(xiàng)護(hù)理工作更加規(guī)范有序，4、通過此次評審，理清了護(hù)理管理思路、方法，為下一步持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作找到了方向，在下一步的工作中，我們將針對標(biāo)準(zhǔn)及專家組反饋的問題繼續(xù)查漏補(bǔ)缺，學(xué)習(xí)運(yùn)用先進(jìn)的管理方法和工具，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，緊跟醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展規(guī)劃，使護(hù)理各項(xiàng)工作不斷得到改進(jìn)提升。

在那段繁忙而充實(shí)的日子里，每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。醫(yī)院的明天也就是我們的未來，相信只要我們腳踏實(shí)地，穩(wěn)步走好每一步，我們的道路一定會越走越寬，因?yàn)槲覀円恢痹诔柭飞稀?/p>

第五篇：GCP辦三甲復(fù)評心得體會

GCP辦三甲復(fù)評工作感悟

在緊張和激動中，我院于2015年11月17日迎來了期盼已久三級甲等綜合醫(yī)院（三甲）復(fù)評檢查。三甲綜合醫(yī)院是代表國內(nèi)醫(yī)院最高水平的標(biāo)志之一，創(chuàng)建難，保持更難。三甲醫(yī)院復(fù)評的過程是漫長而痛苦的，但只有順利通過這次復(fù)評檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。藥物臨床試驗(yàn)辦公室（GCP辦）雖作為眾多科室中的一個(gè)小科室，但也承擔(dān)了此次三甲醫(yī)院復(fù)評的A級條款，屬于必查科室。為了更好的完成三甲復(fù)評相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)醫(yī)院復(fù)評辦制定的“三甲”復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，逐條疏理，尋找差距；將實(shí)際工作進(jìn)行詳細(xì)分工，各施其責(zé)，各擔(dān)其疚。制度完善，行動到位，記錄完整，接待熱情，最終順利的通過了復(fù)評專家組的檢查。現(xiàn)就將我辦公室對三甲復(fù)評工作的心得和體會與大家一起分享。

1.全院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。醫(yī)院早在2012年就將檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分解，落實(shí)到每個(gè)科室和部門；在年初，醫(yī)院重新啟動了三甲復(fù)評準(zhǔn)備工作； 5月份，院長就在周會上就強(qiáng)調(diào)了三甲復(fù)評工作的意義和重要性，要求全院所有員工重視三甲復(fù)評工作，要拿出我院一貫的優(yōu)良工作作風(fēng)和保持我院能戰(zhàn)斗、善戰(zhàn)斗是優(yōu)良傳統(tǒng)做好三甲復(fù)評準(zhǔn)備工作；隨之，院領(lǐng)導(dǎo)就在制定了具體的計(jì)劃和時(shí)間表，要求各部門和科室嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查和整改。后續(xù)的工作中，院領(lǐng)導(dǎo)親自帶領(lǐng)，每2周一次甚至每周一次的嚴(yán)格依照時(shí)間表進(jìn)行督促和檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總和通報(bào)。在這個(gè)過程中，使全院員工從思想上、行動上和作風(fēng)上嚴(yán)格的與三甲復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)保持一致。我們辦公室自2012年拿到檢查標(biāo)準(zhǔn)后，主任就高度重視，多次組織大家學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，逐條解讀條款并要求修改和完善制度，要求日常工作依照復(fù)評校準(zhǔn)進(jìn)行。2015年初啟動了三甲復(fù)評準(zhǔn)備工作后，主任又及時(shí)將醫(yī)院復(fù)審工作的要求及時(shí)傳達(dá)給每一位職工，屢次強(qiáng)調(diào)醫(yī)院復(fù)審工作是全院工作的重中之重，所有人員必須要統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識到三甲復(fù)評工作的重要性和意義，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，將醫(yī)院復(fù)審工作作為服務(wù)持續(xù)改進(jìn)、提高管理水平的契機(jī)。要高度重視，認(rèn)真對待，依照復(fù)評辦的要求對我辦公室的復(fù)評條款情況進(jìn)行自查，逐一落實(shí)各人的條款準(zhǔn)備情況，并討論存在的問題和商討解決的辦法。

2.明確分工，通力協(xié)作。主任多次強(qiáng)調(diào)：三甲復(fù)評工作是全院的頭等大事，不可能某個(gè)部門或者某個(gè)人能獨(dú)立完成，在將任務(wù)分解到具體各個(gè)部門和各個(gè)人員的同時(shí)，更要注意協(xié)作。內(nèi)部明確責(zé)任、細(xì)化分工，具體到每個(gè)人的條款，要各施其責(zé)，各擔(dān)其疚。需要我們辦公室協(xié)助配合的條款，要主動積極的配合。我們辦公室主控的條款僅有1.6.4.1一條，但同時(shí)我們還承擔(dān)了分別配合醫(yī)務(wù)處和科研處的條款。辦公室在將自身?xiàng)l款做好的同時(shí)，認(rèn)真的閱讀和準(zhǔn)備協(xié)作條款所需的各類資料，并依照目錄準(zhǔn)備和復(fù)印好，在8月份就用文件盒裝好送至醫(yī)務(wù)處和科研處備檢。

3.做到“言行合一 ”。“言”指制度，”行”指實(shí)際操作。自2012年拿到標(biāo)準(zhǔn)后，主任就要求我們以后的日常工作應(yīng)嚴(yán)格依照檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，完善制度，并在工作中落實(shí)到位，更要保持記錄完整。強(qiáng)調(diào)要學(xué)會用追蹤法和PDCA的方式來管理和監(jiān)督我們的日常工作。比如臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控，我們就設(shè)計(jì)了一系列的質(zhì)控表格，從第一次質(zhì)控情況表、后續(xù)的改進(jìn)監(jiān)督表、整改意見表、質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題的處理意見表等對全過程進(jìn)行跟進(jìn)和監(jiān)督。再如，臨床試驗(yàn)過程中的知情同意書簽署存在的問題，我們就采用PDCA的方式進(jìn)行，首先發(fā)現(xiàn)問題、分析問題存在的原因、找到解決問題的方法并實(shí)施和實(shí)施結(jié)果的分析和反饋等。爭取所有的環(huán)節(jié)有制度、有措施、有辦法和有改進(jìn)意見的評價(jià)。

4.積極備戰(zhàn)，加強(qiáng)交流。醫(yī)院制定了多個(gè)版本的應(yīng)知應(yīng)會手冊，發(fā)展策劃部也編寫了多份效能管理資料。主任在組織大家學(xué)習(xí)、熟悉和背誦的同時(shí)，更是以身作則，主動學(xué)習(xí)和背誦。因?yàn)槟昙o(jì)較大，就將應(yīng)知應(yīng)會手冊放在口袋，有空就拿出來閱讀翻看；對于比較難背誦的內(nèi)容，如患者十大安全目標(biāo)管理，就打印好分別在辦公桌下、門診辦公桌下和家里，以便于能隨時(shí)背誦記憶。此外，還加強(qiáng)與院內(nèi)和院外的交流，了解復(fù)評檢查的流程，掌握復(fù)評檢查的重點(diǎn)，對檢查中的重點(diǎn)、難點(diǎn)和盲點(diǎn)做到心中有數(shù)，及時(shí)改正。

在這次三甲復(fù)評檢查中，檢查組的三位專家在我們辦公室對我們實(shí)際工作中可能存在的盲點(diǎn)有針對性的進(jìn)行了檢查，雖然僅有短短的10分鐘，但涉及到了檢查標(biāo)準(zhǔn)C/B/A的各項(xiàng)條款，也讓我們慶幸我們醫(yī)院、我們各級領(lǐng)導(dǎo)、我們各位成員充分的前期準(zhǔn)備工作。“不積跬步，無以致千里”。只要我們每個(gè)人都充分認(rèn)識自己工作的性質(zhì)與責(zé)任，依照要求完善各項(xiàng)制度，在日常工作過程中嚴(yán)格要求自己，對每一項(xiàng)規(guī)定都按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求地去落實(shí)，從小事做起，那么對任何檢查都能應(yīng)負(fù)自如。“不積小流，無以成江海”。對于我們醫(yī)院來講，還需要我們每個(gè)人熱忱的責(zé)任感和主人翁的精神。個(gè)人的力量終究有限，眾人拾柴火焰高，要靠全體員工的相互配合來共同維護(hù)集體利益和榮譽(yù)。醫(yī)院與我們的前途緊密聯(lián)系在一起。通過我們大家的共同努力，一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

GCP辦公室