第一篇：職工保險案例

公司繳了后半段，仍被判補繳前半段醫療保險費！（附判決書）

基本案情

孫某于2012年4月進入樂天公司工作，2014年4月24日雙方協議解除勞動合同。2013年8月至2014年4月，樂天公司為孫某繳納了社會保險費。

裁判觀點

勞動關系存續期間，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。孫某于2012年4月進入樂天公司工作，但樂天公司僅從2013年8月起為原告繳納社會保險，故孫某要求樂天公司補繳2012年4月至2013年7月的養老保險費和醫療保險費，予以支持，其中個人應繳部分由孫某自行負擔。

判決結果

樂天公司為孫某補繳2012年4月至2013年7月的養老保險、醫療保險費（具體補繳金額、時段按照社保機構依政策確定），個人應負擔部分由孫某自行繳納。

微言評論

本案有以下幾點積極意義：

其一，法院判決補繳社保費！職工主張補繳社保費的權利，既可以尋求公權救濟，即向行政反映投訴，由行政征繳部門征繳社保費；也可以尋求私力救濟，即自行通過法律程序進行維權。兩者應該是并存可以選擇的，而非排他性非此即彼的關系！

其二，繳納后段社保費并不能免除前段繳費義務！公司雖然繳納了2013年8月以后的社保費，但對于2013年7月以前的社保歷史欠賬，并不能因此而免除，仍然應當補繳！

其三，支持補繳醫療保險費！可能有觀點認為，不能補繳醫保費！理由主要是，醫保費是繳納后立即享受醫保待遇，但補繳醫保費并不能報銷補繳時段發生的醫療費。這一道理類似于工傷保險費補繳：

《工傷保險條例》第六十二條第三款：用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生的費用。補繳醫保費，并不意味著醫保基金要支付補繳時段的醫療費。補繳醫保費的最大作用在于，補繳醫保費年限！即確保職工在退休時能夠符合醫保繳費最低年限，如有的地方規定男職工醫保繳費年限最低30年，女職工最低25年，退休時達不到最低年限的一次性補足。如果不能補繳醫保費，就會導致單位欠賬拖到職工退休時由職工個人買單！這對職工個人而言是較重的負擔！

杭州市蕭山區人民法院 民 事 判 決 書

（2014）杭蕭民初字第3168號

原告孫書廣。

被告江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店。負責人方燦植。

原告孫書廣訴被告江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店勞動爭議一案，本院于2014年6月16日立案受理后，依法由代理審判員王銀燕適用簡易程序于同年7月14日公開開庭進行了審理。原告孫書廣到庭參加訴訟，被告江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店經本院傳票傳喚，無正當理由未到庭參加訴訟。現本案已審理終結。

原告孫書廣訴稱：2012年4月，原告進入被告處工作。2014年4月24日，原、被告協議解除勞動合同，雙方簽訂《解除勞動合同協議書》，約定由被告一次性支付原告經濟補償金6530元、年休假工資690元、加班工資6099元。但是，協議簽訂后直至今日，被告只支付了原告經濟補償金和年休假工資，對于原告加班工資6099元，被告卻遲遲不肯支付。另外，原告入職后，直至2013年8月，被告才開始為其繳納社保相關費用。根據法律規定，應當由被告為其補繳入職后至2013年8月期間的社保相關費用。原、被告之間的糾紛經杭州市蕭山區勞動人事爭議仲裁委員會處理，仲裁委出具了不予受理通知書，告知原告需直接向法院起訴。故原告提起訴訟，要求判決：1.被告支付原告加工工資6099元；2.被告為原告補繳2012年4月至2013年7月期間的養老、醫療保險費用。

被告江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店未作答辯，也未向本院提供證據。

根據法庭調查，本院查明以下事實：原告于2012年4月進入被告處工作，并簽訂了勞動合同，期限為2012年4月30日至2015年4月29日。2014年4月24日，經協商，雙方協議解除勞動合同，為此雙方簽訂了《解除勞動合同協議書》，約定內容包括：雙方一致同意于2014年4月24日解除勞動合同；被告以現金形式支付原告經濟補償金6530元；原告2014年未休年休假5天，按照勞動合同法規定，折算成工資報酬690元，與5月份工資一同以銀行轉帳方式支付給原告；原告支援嘉定店濱河路店加班工時共計644小時，被告需支付加班費6099元等。

協議簽訂后，被告按約支付了原告經濟補償金和年休假工資，但加班費6099元一直未付。為此，原告于2014年5月26日向杭州市蕭山區勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，要求被告支付加工工資6099元和補繳2012年4月至2013年7月的社會保險。但該仲裁委員會于2014年5月28日以申請人申請財產保全為由作出不予受理案件通知書。故原告于2014年6月16日向本院提起訴訟。

另查明，2013年8月至2014年4月，被告為原告繳納了社會保險。

以上事實有原告提供的杭州市蕭山區勞動人事爭議仲裁委員會不予受理案件通知書、解除勞動合同協議書、原告社保信息各一份和原告的庭審陳述在案證實。

本院認為：用人單位與勞動者應當按照勞動合同的約定，全面履行各自的義務。用人單位應當按照勞動合同的約定和國家規定，向勞動者及時足額支付勞動報酬，用人單位安排加班的，應當按照國家有關規定向勞動者支付加班費。根據雙方簽訂的《解除勞動合同協議書》的約定，被告應支付原告加班費6099元，現被告未按約及時支付，理應承擔相應的民事責任。故原告要求被告支付加班費6099元的訴訟請求，證據充分，于法有據，本院予以支持。勞動關系存續期間，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。原告于2012年4月進入被告處工作，但被告僅從2013年8月起為原告繳納社會保險，故原告要求被告補繳2012年4月至2013年7月的養老保險和醫療保險，本院予以支持，其中個人應繳部分由原告自行負擔。被告經本院傳票傳喚，無正當理由沒有到庭，本院依據查明的事實依法缺席判決。據此，依照《中華人民共和國勞動法》第七十二條、《中華人民共和國勞動合同法》第二十九條、第三十條第一款、第三十一條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規定，判決如下：

一、江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店于本判決生效后十日內支付孫書廣加班費6099元；

二、江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店于本判決生效后三十日內為孫書廣補繳2012年4月至2013年7月的養老保險、醫療保險（具體補繳金額、時段按照社保機構依政策確定），個人應負擔部分由孫書廣自行繳納。

如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費10元，減半收取5元，由江蘇樂天瑪特商業有限公司蕭山店負擔，予以免交。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數提出副本，上訴于浙江省杭州市中級人民法院，并按照不服一審判決部分的上訴請求向浙江省杭州市中級人民法院預交上訴案件受理費。在上訴期滿后的次日起七日內仍未交納的，按自動撤回上訴處理。（杭州市中級人民法院開戶銀行為工商銀行湖濱分理處，戶名浙江省杭州市中級人民法院，賬號12×××68）

代理審判員

王銀燕

二〇一四年八月七日

書 記 員

王海燕

第二篇：保險案例

案例1：

1998年8月12日，某市百貨商店向該市人壽保險公司投保團體人身意外傷害保險，保險期限1年，保險金額每人5000元。1999年5月8日，該商場職工吳某被摩托車撞傷，隨即入院治療，被診斷為右側額顳部慢性硬膜下血腫，9月20日死亡。吳某的指定受益人憑事故處理協議書與醫院出具的“車禍腦外傷術后誘發肝昏迷死亡”證明向保險公司申請給付。保險公司為慎重處理本案，進一步查閱了吳某住院病歷，獲知：吳某1994年曾患甲型肝炎住院治療，1999年5月8日車禍受傷入院，手術消除腦血腫，術后無異常。6月9日，吳感覺腹部不適，經檢查發現肝炎后肝硬化，轉內科住院治療，9月20日肝昏迷導致全身衰竭死亡。吳某受益人要求保險公司給付保險金而遭到拒絕。

請問：吳某受益人能否獲得保險金給付，并結合相關保險原理給出原因。

案例2：

李先生在一家公司搞營銷，家有賢妻、老父和老母。2005年6月，他為自己投保了某保險公司終身壽險及附加住院補貼醫療保險。其中壽險保額10萬元，身故受益人是妻子，附加住院補貼為60元/天，受益人是自己。投保不過半年，一向健康的李先生在出席一個酒會時，突感腹痛難忍并伴惡心嘔吐，送至醫院被診斷為急性壞死性胰腺炎。雖經搶救，但最終卻因醫治無效而于10天后不幸去世。李先生的妻子向保險公司提出了理賠申請。經過理賠審核，保險公司向她支付了10萬元身故理賠金。此外保險公司還向李先生的父母親及妻子，分別支付了200元住院補貼理賠金。

請結合相關保險原理，分析保險公司上述給付方案的原因。

案例3：

2009年1月5日，甲汽車出租公司將其所有的桑塔納轎車向當地保險公司投保了機動車輛險、第三者責任險和盜搶險，被保險人為甲公司，保險期限自2009年1月6日零時起至2010年1月5日二十四時止。合同簽訂后，甲公司如期交付了保險費。2009年5月2日，甲公司將一輛桑塔納轎車過戶給羅某個人所有，同時與羅某約定，其每年向甲公司交納管理費和各種稅費，車輛以甲公司的名義向當地保險公司投保，保險費由羅某個人支付。2009年6月10日，羅某駕車營運時在某地遭到歹徒劫持，并將其車搶走。事故發生后，甲公司向保險公司提出索賠，保險公司以標的轉讓沒有通知保險公司辦理批改為由拒賠。羅某不服，遂起訴至法院。

請問：保險公司是否應該賠償損失，并結合相關保險原理給出原因。

第三篇：保險案例

公務員辭職下海后創業 如何配置商業險獲保障

2014年01月17日 14:48大洋網-廣州日報我有話說

廣州公務員小金，半年之前從機關單位公務員的崗位上辭職了，正與朋友共同創業。據介紹，金先生今年38歲，身體健康，熱愛體育運動。金太太36歲，是一家事業單位的普通員工，年薪約20萬元，單位購買了基本保險。金寶寶3歲，在讀幼兒園。

金先生表示，“之前的工作單位是廣東省屬機關單位，屬于公務員性質，全部公費醫療，且按照工齡、職務計算退休金，在職的時候沒有想過要購買任何保險，但是現在辭職后開始考慮自己的保險問題。”

據介紹，金先生家庭目前財產概括如下：擁有廣州市白云區、海珠區兩套大面積住宅。購買時間較早，無銀行貸款與私人債務；另外有約60萬元市值的被套股票；現金與貨幣基金若干。

金先生的意愿是，一方面能有基本的保障；另一方面即使年紀大了不做生意，也能衣食無憂。應該怎樣配置商業保險才能達到保障的目的？

文/記者井楠、周慧

過程：“基本社保”兩步走，對號入座并不難

記者從廣東省、廣州市社保管理機關單位了解到：近5年時間里，從公務員崗位上辭職的年輕白領數量眾多，金先生的辭職并非個案；以人社部2010年91號文為依據，社保管理機構已經建立了比較成熟、便捷的社保管理體系，對于辭職公務員補辦社保經驗豐富，具體如下：

第一步：辭職人首先應補交往年社保。

公務員原屬于國家公務員編制，具有一定的特殊性，并沒有進入國家統一管理的“社保”體系，其所享受的公費醫療與退休金等福利，均屬于公務員體制的產物，而非“社保”。為此，公務員辭職之后，只要其新職業不是公務員，都需要補交往年“工齡”中的社保。金先生當了13年公務員，理論上就要交13年工齡的社保；具體數額可由省社保局發函至原單位核實后依標準決定，與工資標準、職位、工齡等均有關系。按照金先生原有約8000余元的職務工資水平，13年社保總計補交社保數額應為6萬~8萬元人民幣。

對于是否交夠13年，社保局無強制規定，可選擇交5年、6年等年限。但保險業人士認為，對于原工齡年限在15年內的原公務員，之前年限“多補交”，可規避辭職后若干年中出現的市場、政策變動風險。

辦理機構：廣東省社保局、原就職單位。

第二步：辭職后，決定工作性質，繼續交納社保。

專業人士建議，等新工作落定半年后，再去辦理“繼續交納社保”事宜。

根據人社部2010年的91號文規定，“單位就業”者與“個人就業”者有嚴格區分。對于辭職公務員來說，前者是指進入一家企業、事業性質的單位繼續工作，或繼續在另一個公務員崗位上就職；后者指自行創業、待業在家或從事藝術設計等自由職業。

“單位就業”者的續交社保過程比較簡單，當事人與新就業單位簽訂聘用合同，之后該單位會根據工資水平代繳與代扣“社保”：包括“工傷、生育、失業、養老、醫療”五個項目的基本保險；單位代繳一定比例，個人被劃扣一定比例。

而“個人就業”所買的“社保”只包括“養老”與“醫療”兩個類別，需要自己去當事人戶口所在地的地稅局查詢具體數額；理論上，該數額不應低于上一年當地居民社保交納額平均值的60%。

對于金先生這樣既兼職會計師事務所又自行創業的情況，業內人士認為，既可要求編制進該會計師事務所，由該事務所為金先生交納“單位就業”的五項社保；也可按“個人就業”的身份，自行去地稅局交納。以上所有步驟均需攜帶個人身份證。

辦理機構：新單位所在地或個人戶口所在地的地稅局。

商業保險：優先考慮意外醫療

友邦保險專家表示，金先生作為家庭經濟支柱，首先應做好意外和身故保障，其次考慮養老等未來花費。“建議金先生選擇重大疾病保險及綜合醫療保險作為補充。”

在養老保險方面，可選補充年金險的產品。中國人壽(14.60, 0.20, 1.39%)保險專家表示，金太太也承擔著重要的家庭責任，考慮到女性罹患重大疾病風險更高，“金太太在事業單位工作，有福利保障，建議購買和社保不沖突的儲蓄型重大疾病保險和意外保險。”金先生也應盡早幫金寶寶做好重大疾病保障規劃，專家表示，金寶寶3歲，醫療方面可等到18歲后再規劃，但要為他的教育早做準備。

時代在發展，如今身邊隨處可見那拔地而起的高樓大廈，間接的，藍天也變得越來越少見??近年突然發現，發展付出的代價不容小覷，很多疾病趨于年輕化、多發化。加強運動、增強體質和購買風險補償的保險，將是我們防患風險比較可行的措施。

劉啟斌 恒安標準人壽高級理財規劃師

新年伊始，即將借殼上市的小馬奔騰創始人及董事長李明因心肌梗塞，在北京突然去世。我的朋友又打過來電話，說被查出胃癌，在確定患癌之后，他將冰箱里的肉食全丟了，換了大量的有機蔬菜、水果。

以前經常有朋友勸他少吃臘肉、少熬夜、多運動，他都聽不進去，可醫生一句“你患癌了”，他立馬清醒過來。如今晚上9點睡，早上5點起來跑步、打太極，希望還來得及。“唉！后悔沒早一點運動保健，后悔沒早一點買保險，人生就這么多悔不當初??”

之前我給這位朋友設計過一套規劃方案，他一直比較忙，未能執行我的方案。還有一類朋友經常來咨詢我，想買這樣那樣的險種，可當我問起他們為何想要買這個險種及這一額度時，很多人總會說，聽說不錯，同事也買。

其實，每個人都是獨立的個體，也都存在這樣那樣的不同，所以，保險講求的是量身定做，不同的產品解決不同的問題。今天，就給大家分享一下大病醫療保險的購買要點。購買大病險之前，首先需要知道自己所在的公司都給你提供了什么樣的福利。

福利指的是社保、補充醫療、高管醫療管理計劃等，不同的人需要的醫療報銷險種也不同。如果公司給你提供了社保之外還有補充醫療的話，醫療報銷險基本你就可以不用考慮了，但是如果你一旦離開這家公司，沒有了這些福利，那就要給自己上一份了。此類險種屬于交一年保一年的消費險類型，市場上也有相對更貴的醫療險，核心內容沒區別，但多出來的是報銷范圍。選擇哪種，還需看經濟能力與是否適合自己。

其次，選擇適合自己的大病險。

一般福利好的公司都會給自己的員工上一份補充的大病險，但是額度不高，再加上如果離開公司后，這份福利就會消失，所以需要趁早給自己規劃好將來可能發生重疾帶來的財務損失。市場上的大病險基本分為定期、兩全、終身這三個類別。

定期，顧名思義有時間限制，不過最便宜，真正具有低費用、高杠桿的作用，能讓你在某一期間得到很高的保障，市場上有到期全消費與到期返還一半保費兩種類型可選。當然它也有缺點，就是它保障的時間短。此類產品適合剛步入社會的年輕人和有自己投資渠道的客戶，投入不多，可以得到高保障。

兩全，此類產品業內稱為生死兩全險，即無論生與故，到期后，保險公司都會返錢。此類產品之前受到女性客戶鐘愛，因為到期返還的保額(有的是保費)正好作為一筆養老金使用。但是，因為它費用貴、時間短、額度永遠不變這些缺點，如今逐漸被市場拋棄，如果有業務員推銷此類產品，請慎重選擇。

終身，顧名思義，保障時間最長直到終身，它的費用在定期與兩全之間。市場上有很多產品都稱自己為終身重疾險，其實不然，有的所謂終身合同約定80歲、85歲甚至88歲返還，其實它們都屬于兩全的范疇，真正的終身險應該是不約定時間才對。市場上有兩類終身險，一類是保障的額度永遠平衡不變，一直保到最后；另一類是保障的額度會隨著每年分紅而增加，保額年年遞增，直到最后。

我建議大家選擇后者，因為費用大體相當。醫藥費每年都在漲，我們的錢每年還要受到通脹的侵蝕，實在顧此失彼，而后者每年遞增的幅度至少讓將來理賠的金額不至于被通脹侵蝕，何樂而不為？后者在退休后，對保險賬戶資金還可靈活支配。

以上簡單為大家詮釋了三類重疾險的優缺點與區別，希望對大家在選擇上有所幫助。但雖然如此，還是建議大家找一位專業的理財顧問來咨詢為佳，因為家庭保障規劃不是一蹴而就的。

第四篇：保險案例[范文模版]

保險學案例分析

1、“不可抗辯條款”解讀

未告知既往病史引發的保險理賠糾紛案 【案情簡介】

2005年8月，劉先生向某保險公司投保一份重大疾病險，保額10萬元。填寫投保單時，劉先生沒有在該投保單告知事項中表明自己有既往病史，8月底保險公司簽發了保單。

2008年10月，劉先生因左腎多囊出血住院治療，2009年1月，醫治無效死亡。2009年3月，其受益人提出索賠。保險公司在理賠勘查中發現，劉先生在2004年曾因腎病（腎病屬于該重大疾病險承保的疾病）做過檢查。于是，保險公司以劉先生在投保時未告知既往腎病病情，沒有履行如實告知義務、帶病投保為由拒付，并解除合同。劉先生家人起訴保險公司，要求法院判決其支付保險金10萬元。【爭議焦點】

劉先生家人認為，劉先生投保時雖未告知自己在2004年因腎病做過檢查，但屬于非故意，且在投保當時保險人也沒有提醒劉先生，便簽發了保單。之后在三年多時間內保險人并未提出解除合同的要求，而在出險后保險人確以投保人未履行如實告知義務拒付保險金，顯然非常不合理。因此，本案中投保人是否履行了如實告知義務以及保險人對于保險合同解除權的使用問題成為爭議的焦點。【分析及其結論】

該案件發生在2009年1月，根據修訂前的《保險法》第17條的規定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事

故，不承擔賠償或者給付保險金責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務的，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金責任，但可以退還保險費。

本案中，劉先生無論故意或者過失未履行如實告知義務，保險人均有權解除保險合同并不承擔給付保險金的責任。正是依據該規定，法院于2009年7月作出判決，駁回原告起訴，該壽險公司不用給付原告保險金。

但若該起案件發生于2009年10月1日修訂后的新《保險法》生效后，法庭會判保險公司給付原告保險金。因為新《保險法》引入了“不可抗辯條款”，其第16條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”按照該條的規定，案例中投保人劉先生雖未履行如實告知義務，但其同壽險公司的合同成立已超過兩年，保險合同不能行使合同的解除權，應承擔保險金給付責任。

從上述案例中可知，同樣的案子，在新《保險法》“不可抗辯條款”生效后，判決截然不同。所謂不可抗辯條款，又稱不否定條款、不可爭條款，是指投保人故意隱匿或因過失遺漏而不如實履行告知義務，即使其后果足以變更或減少保險公司對危險的估計，但經過一定期限后，保險公司不能據此解除合同。該條款的舍利是為了防止保險公司濫用合同解除權，有效保護被保險人的長期利益，此規則對于長期壽險合同項下被保險人利益的保護具有重大意義。但應注意，該法律條文還存在未能明確的地方。

（1）新保險法將不可抗辯條款的規定置于保險合同總則部分，從立法技術上來說，是承認所有保險合同都適用于“不可抗辯條款”。但在作為不可抗條款發源地的美國，它是不適用于財產保險合同的。法律條文這樣的次序安排顯然會引發日后司法實踐中“不可抗辯條款”是否適用于財產保險合同的爭議。

（2）“不可抗辯條款”兩年期限的起算日期不應當為保險合同的成立日期。保險合同成立的日期，《保險法》規定為保險人承諾承保之時，實務中人身保險

合同須經體檢等核保程序，這個承諾日是難以確定的。另外，從“不可抗辯條款”的起源地美國的實踐來看，主流觀點認為，不可抗辯兩年的起算期應當是保單簽發日期。也有學者認為，應從投保人投保之日算起。

（3）《保險法》未規定“不可抗辯條款”的適用例外。在美國，如果被保險人沒有交納保險費，則不能適用“不可抗辯條款”，國外還規定很多方面的例外，例如，承保范圍之爭不適用，特別嚴重欺詐不適用，未滿足保險人提出的某些條件不適用等，而我國卻沒有此規定。盡管如此，“不可抗辯條款”的設立將會有助于進一步規范我國保險業的行為，有序促進我國保險業健康、和諧發展。

2、投保告知不實的法律后果

【案情簡介】

2000年12月，某保險公司承保了某紡織品公司企業財產保險，保額10億元。保險期限自2000年12月31日至2001年12月31日止。保險公司在承包時曾以風險詢問表的形式對紡織品公司是否安裝有消防噴淋設備進行了詢問，紡織品公司告知“已安裝”。2001年2月，紡織品公司告知保險公司其存放成品的倉庫未安裝消防自動噴淋設備，但紡織品公司強調，根據產品特性其倉庫不能安裝該設備，按照慣例規定也不需要安裝，同時聲稱已經采取了其他有效的消防措施，足以保證倉庫安全，請求保險人按原保險條件承保。保險公司接到申請后，隨即以批單的形式同意按原保單條件繼續承保。2001年9月，該紡織品公司發生火災，其存放成品的倉庫損失嚴重。紡織品公司向保險公司提出索賠請求，要求保險公司賠償人民幣4000萬元。

保險公司經調查發現，2001年消防部門多次書面要求其整改，并特別指出其成品倉庫按照管理應該安裝消防自動噴淋設施，其現有條件根本不具備保證成品倉庫安全的條件。根據行業慣例，此類企業如果沒有消防自動噴淋設施，就不予承保或應提高保險費率。經火災專家鑒定，如果安裝了消防自動噴淋設施就足以及時撲滅大火。因此，保險公司認為，紡織品公司在簽訂合同時未履行告知義務，雖有補充告知，但仍未盡到如實告知的義務，保險公司有權解除保險合同，不承擔賠償責任。紡織品公司不服向法院起訴。【爭議焦點】

投保人未盡到如實告知義務，導致因火災造成財產巨大損失，保險公司是否賠付。

【分析及其結論】

本案中，投保人某紡織品公司在與保險公司訂立保險合同時，保險人已經對該企業是否安裝了消防自動噴淋設施做出了詢問，但投保人卻未告知其成品庫未安裝消防自動噴淋設施真實情況，顯然投保人未履行如實告知義務。在合同訂立后，投保人雖然又做了補充告知，但保險公司調查發現，投保人所說的情況，即按照慣例成品庫不應安裝噴淋設備，且已有其他有效的消防設施足以防止火災發生等，與消防部門出具的整改通知所認定的事實嚴重不符。根據行業慣例，此類企業如果沒有消防自動噴淋設施，就不予承保或提高保險費率。顯然，是否有消防自動噴淋設施已經影響到是否承保或保險費率的提高。而經專家鑒定，如果安裝了消防自動噴淋設施就足以及時撲滅大火，也說明投保人隱瞞的事實對保險事故的發生有重大影響。因此，根據《保險法》第16條第2款和第5款（原《保險法》第17條）“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費”之規定，保險公司可以以投保人不履行如實告知義務為由解除保險合同，并不賠償被保險人的損失。

3、保單復效后寬限期應如何計算

【案情簡介】

陳先生1996年5月10日投保了5萬元人壽保險，保單指定受益人為其妻楊某, 繳費方式為年交, 根據保險條款的規定, 繳費的寬限期為60日, 在寬限期內, 保險合同仍然有效。陳先生在1997 年和1998 年均按期交納了保險費。但到1999年7月10日超過交費寬限期仍未交納, 保險合同效力中止。1999年8月2日, 陳先生向保險公司申請保險合同復效, 并交納了1999的保費，當日保險公司同意復效。

2000年9月6日, 陳先生因車禍身故, 此時陳先生還沒有交納2000 的

保險費。楊某作為指定受益人, 在辦理完陳先生的喪事后向保險公司提出索賠，保險公司以超過規定的寬限期仍未交保費,合同效力中止,保險人不承擔責任為由拒付，并退還了保單的現金價值。楊某不服, 訴至法院。

【爭議焦點及分析】

本案在法院的審理過程中, 存在兩種不同的意見。

一種意見認為該保險合同的交費日為每5 月10日,根據保險條款的規定有60 日寬限期, 因此, 保險公司對7 月10 日前發生的保險事故應當承擔保險責任, 而陳先生車禍身故發生在2000 年9 月6 日, 此時已經超過了寬限期, 陳先生仍未交納保險費, 因此保險合同已經中止, 保險公司不承擔合同中止期間的保險責任。

另一種意見認為, 陳先生1999年的保險費是在當年的8月2日辦理合同復效手續時交納的,保險合同也是在同一天經保險公司同意后重新恢復效力的。因此,2000相對應的年交費日應為8月2日,寬限期應從8月2日起算, 截至10月2日。陳先生的車禍發生在9月6日,雖然此時他還尚未交納保險費, 但還在寬限期內, 因此保險公司應當承擔保險責任,但要從保險金中扣除應交而未交的保險費。

本案爭議的焦點是保險合同復效后, 寬限期是從首期交納保險費之日還是從復效時交納保險費之日起算。兩種意見分歧的實質在于對復效性質的理解。復效是恢復原有合同的效力還是導致一個新的合同? 雖然根據我國法律規定, 保險合同復效需要投保人與保險人協商并達成協議, 在保險實務中復效的程序也與新投保程序一樣, 需要投保人提出復效申請, 交納保險費及其利息, 并且還應當提交被保險人健康證明書或者保險公司指定的醫療機構出具的體檢報告書以證實被保險人的健康狀況符合投保條件, 投保人提出的復效申請還必須經過保險人的同意, 雙方才有可能達成復效的協議。但是復效后的保險合同是復效前的保險合同的繼續, 并非是重新簽訂一個新的合同。況且中止的保險合同復效后, 中止期間仍計入保險期間, 保險期間視為從未間斷, 合同復效后發生保險事故的, 保險人應當以保險合同成立時的約定承擔保險責任。因此寬限期的起

算應該從投保人支付首期保險費之日開始計算, 而不能從復效時交納保費之日起算。

本案中涉及的保險合同首期保費交納日為5月10日, 寬限期按60天計算,應截止到7月10日, 而本案中的保險事故發生在9月6日,已超過了規定的寬限期, 故合同效力已經中止,保險公司不承擔在此期間的保險責任。

4、因事故原因認定不同引發的保險糾紛案

【案情簡介】

2003年7月5日18時，某縣城忽然陰云密布，降特大暴雨，許多樹木被吹折，多個電線桿被刮倒，以至全縣發生停電。當晚21時許，食品廠陳某加班后騎車回家途徑一條小馬路時，被一橫臥路面的電線桿絆倒后觸電，當場死亡。為此，陳妻提出縣供電局應對陳某之死承擔一切責任，要求其賠償喪葬費、醫療費、撫養費等費用共計20萬元。供電局代表則認為該事故與己無關，因該事故是暴風雨意外造成的。經激烈爭執，雙方各不相讓，于是陳某之妻將供電局告上那個法庭。【爭議焦點】

雙方爭議焦點在于陳某被橫臥路面的電線桿絆倒后觸電身亡的原因究竟是暴風雨所致還是供電局的過失所致。【分析及其結論】

法院審理后認為：此電線桿屬供電局主管，在電線桿被吹倒后長達數小時內，竟未采取任何妥善措施，以致造成陳某觸電身亡，供電局應承擔責任，判決供電局賠償陳某家屬醫療費、喪葬費等15萬元。事故發生前，供電局已投保了供電責任保險。因此，供電局向保險公司提出索賠。但保險公司認為：此次事故的原因是暴風雨。根據本公司的《供電責任保險條款》，暴雨等自然災害屬除外責任。供電局認為其所管理的供電線路因自身工作過失導致了陳某死亡，供電局投保了責任保險，保險公司應當相應承擔賠償責任。

本案中陳某的死亡看似有兩個原因，其一是暴風雨，其二是供電局的過失。如果暴風雨直接導致供電局工作上的過失，則按照保險合同的約定，保險公司不負賠償責任。但本案中供電局的工作過失與暴風雨并無因果聯系。正是供電局

工作的過失才造成陳某觸電身亡事件的發生，故過失是單獨對保險事故發生起作用的近因。在《供電責任保險條款》中，“過失”屬于保險責任，保險公司應當承擔賠償責任。至于賠償金額的確定，雙反方可進一步協商。

作為保險人應當準確運用近因原則來界定保險事故發生的原因，提高保險公司的服務水平。作為被保險人，則應學會運用近因原則，使自己轉移風險的目的得到最大程度的實現。

5、財產保險因保險利益判斷產生的賠償分歧

【案情簡介】

某棉織廠于某年11月投保了財產綜合險，保險期限一年。同年12月，該廠與一家制衣廠簽訂了10 000 米滌綸棉布的購銷合同,按照合同規定,制衣廠于下一年1月10日派人送來購貨款,并進行貨物驗收,裝車運走。當制衣廠的負責人將滌綸棉布驗收并裝6100米時,天色已晚,為保證質量,該負責人決定第二天上午再驗收并將余下的貨物裝車,已驗收并裝上車的貨物暫交棉織廠代為看管不料, 在這天夜里, 該棉織廠發生了火災,滌綸棉布屬易燃物,庫內存放的35000米滌綸棉布盡皆燒毀由于已驗收的6 100 米滌綸棉布隨車停放在倉庫內,這些布匹也未能幸免于難。

事故發生后,保險公司立即趕往現場進行查勘,確認了事故是由于線路短路造成的,決定對損失予以賠償，但當了解到被保險人與制衣廠的購銷合同時,對于庫內車上存放的及庫內的滌綸棉布的損失是否賠償、如何賠償,公司內部產生了意見分歧。

【爭議焦點】

本文爭議焦點在于對被保險人棉紡廠來說，對其代為看管的已驗收裝車的6100米滌綸棉布以及庫內未驗收裝車的3900米滌綸棉布是否具有保險利益。再保險公司內部有三種不同意見：

第一種意見認為,不論庫內車上的6 100 米滌綸棉布還是庫內3 900 米都不應賠償,因這兩部分總計10 000 米滌綸棉布已經售出,被保險人對其已喪失保險利益。

第二種意見認為,庫內車上的6 100 米滌綸棉布因已出庫不再屬于保險財產, 故不應賠償，而庫內的受損滌綸棉布均為保險財產應該賠償。

第三種意見認為,所有滌綸棉布都未運出廠,雖然車上的滌綸棉布已經驗收出庫,但仍由被保險人看管,因此所有滌綸棉布的損失都應賠償。

【分析及其結論】

保險利益指投保人或者被投保人對保險標的具有法律上承認的經濟利益，是訂立保險合同以及保險理賠環節必須認真審核的問題。《保險法》對其有嚴格規定。《保險法》第12條規定：“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。財產保險的被保險人在保險事故發生時，對保險標的應當具有保險利益。”該條強調了人身保險與財產保險的保險利益時效要求的不同。第48條規定：“保險事故發生時，被保險人對保險標的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金。”該條強調了在財產保險合同項下，如果保險事故發生時被保險人對保險標的無保險利益，則不能夠獲得保險賠償。

本案中，首先要確認庫內車上的6 100 米滌綸棉布的保險利益。由于全部購貨款已付, 當這部分財產由購貨方驗收合格裝上車后, 即完成了財產所有權的轉移, 就不再歸屬被保險人所有,當然也就不再屬于保險標的。盡管在出險當晚這部分財產由被保險人代管,存在一定的利益關系，但已不屬于保險利益。被保險人在投保時是將這部分財產作為流動資產投保的, 對其有占有、使用權, 但出庫并交付購貨方后, 在出險的當晚, 被保險人對其只有管理權。我國《財產保險綜合險條款解釋》第12 條要求“ 賬外財產和代保管財產應在保險單上分項列明”, 本案的被保險人的投保明細表上的代保管財產項目中顯然不可能包含有這部分財產, 因此, 被保險人對這部分財產已不具有保險利益, 按照法律規定，其損失當然也就得不到賠償。至于這部分財產的損失, 銷售合同的雙方當事人各自承擔多大責任, 與保險人無關。

對庫內3900米滌綸棉布的損失，問題的焦點當然是其中是否有一部分(即屬于制衣廠未驗收裝車的3 900 米滌綸棉布)的損失得不到賠償。購銷合同的存在,并不等于說庫內有3 900 米滌綸棉布屬購貨方所有,只是說被保險人作為供貨方有義務再將3 900 米滌綸棉布的所有權轉移給購貨方，只有當被保險人

將庫中的3 900 米滌綸棉布運出庫，并經對方驗收合格裝上車后所有權才發生轉移,但在此之前仍歸被保險人所有。可見, 在出險之前, 庫中的所有滌綸棉布都仍屬保險標的,對其損失保險人應當承擔賠償責任。

6、人身保險合同中有關保險利益認定糾紛案

【案情簡介】

案例一：2005年，3歲的小茵因其母去世，父親工作繁忙而隨外祖父母在A城生活，并在當地幼兒園學習,日常所需費用由其父親承擔。上學期間,其外祖父為她購買了一份少兒平安保險。不久之后,小茵在一次游玩中不幸溺水死亡,事發后,其外祖父及時向保險公司報案,并要求保險公司給付保險金,但保險公司卻認為小茵的外祖父對小茵不具有保險利益,雙方遂發生糾紛。

案例二：2007年5月,A出版發行公司為促銷旗下某本書籍,向購買該書的顧客,每本贈送一份由A公司投保、B保險公司承保的保額為10萬元的人身意外傷害保險。同年12月,一次重大意外事故造成多人死亡,其中有10位死者,其法定繼承人認為死者為前述贈送保險之被保險人,于是以受益人的身份,向B保險公司請求給付保險金。B保險公司認為:投保人A公司對被保險人并不具有可保利益而拒賠。

案例三：某廠女工于2005年6月22日為其公公投保10年期簡易人身保險10份，保額2500元，指定受益人為自己9歲的兒子，保費按月從女工工資中扣繳。交費1年半后，女工與丈夫離婚，法院判決其兒子由丈夫撫養。離婚后女工仍自愿按月交付保費，從未間斷。2007年4月23日被保險人病故，于是女工向保險公司申請給付保險金2500元。與此同時，其前夫提出被保險人是他的父親，指定受益人又是由他撫養的，應由他作為監護人領取保險金。而女工則認為投保人和交費人都是自己，而且她又是受益人的母親，也是合法的監護人，這筆保險金應由她領取。雙方爭執難解，保險公司內部也產生了兩種不同意見。

案例四： 自小“青梅竹馬”的夏仲青與邱小眉一起離開農村到城里打工，兩人在打工生活中萌生愛意。幾年后，兩人于2007年5月未經登記便以夫妻名義開始同居生活。2009年初，為使兩人今后生活獲得保障，“丈夫”夏仲青以

“妻子”邱小眉為被保險人向某壽險公司買了一份20年期的兩全保險，保險金額為10萬元。投保人夏仲青在保險合同中指定受益人為他自己和邱小眉兩人。投保后不久，邱小眉在外出購物時不幸遭遇車禍而意外死亡。事后，夏仲青以受益人身份向保險公司提出了給付保險金的申請。但是，保險公司以他與被保險人邱小眉的婚姻形式不合法為由拒絕給付。夏仲青不服，向法院提起訴訟。

【爭議焦點】

上述案例中，不論何種情況，涉及的核心問題在于投保人與被保險人之間是否具有保險利益關系，保險利益對合同的訂立與理賠有何影響等。

【分析及其結論】

《保險法》第12條第1款規定：“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。”《保險法》第31條第3款還特別規定：“訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。”上述法律條款強調訂立人身保險合同，必須以投保人對被保險人具有保險利益為前提，否則合同無效。在人身保險實務中,為確定投保人是否具有保險利益,各國立法主要采取四種原則:一是英美等國采用的利益原則；二是日本德國等采用的同意原則；三是直接以法律形式明確一定的親屬關系或法律關系；四是混合原則,即在規定一定親屬范圍的同時結合被保險人同意來確認投保人對被保險人是否具有保險利益,我國采取的是混合原則。《保險法》第31條規定“投保人對下列人員具有保險利益:(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬；

（四）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規定外,被保險人同意投保人為其訂立合同的,視為投保人對被保險人具有保險利益”。由此可見,在我國,人身保險采取限制家庭成員關系并結合被保險人同意的方式來確定保險利益。

在案例一中,要判定小茵的外祖父是否對其具有保險利益,關鍵在于他們之間是否構成撫養關系。一般來說,外祖父與外孫女之間不具有撫養與贍養的義務,因而也不具有保險利益,但在特定條件下,他們之間可以形成撫養與贍養關系,這些條件包括:

(1)不論是撫養人還是贍養人,在經濟上應具有負擔能力;(2)被撫養人必須是未成年人,被贍養人必須是需要贍養的老年人;(3)被撫養人的父母已經死亡或喪失撫養能力,被贍養人的子女已經死亡或無力贍養。

通過本案介紹可知,小茵的母親雖已去世,但其父親健在,且具有撫養能力,承擔著小茵上幼兒園的日常費用,而小茵的外祖父僅以委托監護人的身份對小茵履行身心撫養、教育和財產管理的職責,并非其實質的撫養人,他與小茵之間不存在撫養與被撫養的關系,也就是說他對小茵無保險利益。

案例二中,A出版發行公司與購書人之間不存在家庭成員關系,而前者在投保之前也未與特定購書人聯系,更不可能取得其同意,那么該如何確定A公司對贈送給購書顧客的人身意外傷害保險是否具有保險利益?進一步分析可以發現,A公司為促銷書本向購書人贈送人身意外傷害保險,實際上是一種附條件的贈與,顧客買書客觀上滿足了保險贈與所附的條件,可以認為顧客買書的行為是同意A出版社為其投保,符合《保險法》第31條最后一項的規定,應視為A公司對被保險人（即死亡的顧客）具有保險利益。因此,在保險實務中，同意原則不僅局限于被保險人的明確表示,也可以采用默示的方式，案例二級屬于此種情況。

在案例三中，對于女工與前夫的爭執，保險公司內部有兩種意見。一種意見認為, 保險事故發生即被保險人死亡時, 投保人已與被保險人的兒子離婚, 不再是其家庭成員, 對被保險人已無保險利益, 故保險合同無效, 不應給付保險金。另一種意見認為, 盡管保險事故發生時投保人已喪失保險利益, 但這并不影響合同的效力, 只要在訂立合同當時投保人對被保險人具有保險利益,該保險合同就有效, 保險公司應如約給付全部保險金。本案可以肯定女工在訂立保險合同時對其公公（即被保險人）有保險利益。盡管中途婚姻有變，但女工人繼續履行自己的義務，按月交納保險費至被保險人病故，從未間斷。在人身保險業務中，保險利益的存在時間不同于財產保險,它強調投保環節，只要投保時投保人與被保險人具有保險利益, 在以后的保險期間內不管投保人的保險利益是否存在, 也不管投保人的家庭關系如何變化,，只要是合同訂立后, 投保人履行了自己應盡的義務, 合同就應有效。之所以如此規定有兩方面原因：一,是避免道德風險的發生；二是如果保險利益消失后, 即認為保險責任終止, 對保單持有人有

失公允。因為其將來所應得的保險金, 是過去已繳保險費及其利息的積累, 對投保人來說, 具有儲蓄性質。若因保險利益的消失,而喪失原來在保險事故發生時所應得的保險金, 無疑會使其權益處于不確定的狀態, 因此人身保險利益不必限于保險事故發生時存在。

至于受益人作為限制民事行為能力的人，其父母均為合法的監護人，該筆保險金究竟由誰領取，雙方可協商決定。

在案例四中，我們應明確三個問題：

第一，夏仲青為邱小眉投保人身保險具備了《保險法》第31條規定的要件：一是兩人之間存在密切的經濟利害關系；二是邱小眉作為被保險人同意夏仲青為她投保。因此，投保人夏仲青對被保險人邱小眉具有保險利益，他與壽險公司訂立的人身保險合同完全有效，應當受到《保險法》的保護。

第二，本案中的投保人夏仲青和被保險人邱小眉未經登記而以夫妻名義同居，雖已構成事實婚姻，但因未進行結婚登記，屬于違法婚姻，不受法律保護。然而，夏、邱兩人的婚姻關系僅僅是不具備結婚成立的形式條件，即沒有辦理結婚登記，卻是符合結婚成立的實質條件的，包括婚姻必須具備的條件和不具有禁止結婚的條件，如雙方完全自愿、達到法定結婚年齡、符合一夫一妻制、沒有禁止結婚的血親關系，沒有禁止結婚的疾病等。除此之外，他們同居、生活在一起并沒有妨礙公共秩序。

第三，夏仲青和邱小眉的婚姻關系不受法律保護是肯定的，但他們的其他合法權益（包括他們之間存在的保險利益）卻不能因此而被剝奪。不能用涉及婚姻法律關系的《婚姻法》去調整保險法律關系。因此，夏仲青與某壽險公司訂立的人身保險合同是具有法律效力的，保險公司應當按照合同履行保險金給付責任。

7、案例—本案保險人能否拒賠

譚女士投保人身意外傷害險一份、附加醫療費用保險一份，保險金額分別為5萬元和1萬元。保險期限內一天夜間，譚女士騎車不慎被轎車違規駕駛撞傷，次日在當地公立醫院診斷為右腿嚴重骨折，雖經醫院治療但仍然留下終身殘疾，治療費用為1萬元。經交警部門裁定，此次事故由肇事車主張先生負全部責任。

張先生向譚女士支付民事賠償金3萬元，其中，傷殘金2萬元和醫療費用1萬元。譚女士出院后，持保險合同向保險人提出索賠金額6萬元。保險人以車主以承擔對保險人的賠償責任為由拒賠。為此，譚女士與保險人發生爭執。

請問：本案保險人能否拒賠？如果不能，應給付多少？

分析：本案是一起涉及意外傷害保險給付和醫療費用保險賠償兩類不同性質的人身保險合同索賠案。

首先，不考慮責任方，本案譚女士發生意外事故，保險人按下述兩項計算，合計支付32000元：

（1）保險人依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所規定的殘疾程度對應的保險金額比例計算，應給付譚女士2.5萬元殘廢保險金；

（2）醫療保險合同中絕對免賠額為100元，按照共同保險條款規定，保險人給付比例為80%。那么，保險公司的賠付金額應為：（10000-100）*80%，即給付意外醫療保險金額7920元。

其次，即使肇事車主張先生承擔譚女士傷殘金2萬元和醫療賠償金1萬元，保險公司并非完全不負責任。本案情況表明，譚女士在保險期限內所遭遇的意外傷害與其殘疾以及醫療費用開支存在因果關系，因此，本案處理如下：

（1）意外傷害保險合同是定額給付合同，只要符合意外傷害條件，保險公司就不能因車主已支付傷殘金而拒付傷殘保險金，保險人必須按合同約定金額給付2.5萬元傷殘保險金。

（2）醫療保險是補償性合同，須貫徹損失補償原則。由于譚女士已從致害方處如數獲得足額補償1萬元，故不得再向保險公司主張醫療費用補償。假定致害方張先生無力承受該筆醫療費，則譚女士有權向保險公司索取7920元。

綜上所述，本案保險公司僅應給付譚女士傷殘保險金2.5萬元，無需支付醫療保險金。

第五篇：保險案例

同難兄弟為何不同獲賠？

某日，某公司為了豐富員工生活，專門安排一輛大巴，組織員工進行省內旅游。能從繁雜的工作中抽身出來輕松一下，員工們心情都特別舒暢。車在高速公路上飛速行駛時，突然從后面飛駛而來一部大貨車（后經交警裁定：大貨車為違章快速超車）。公司大巴來不及避讓，兩車嚴重碰撞。公司員工張強和王成雙雙受了重傷，立即被送入附近醫院急救。張強因顱腦受到重度損傷，且失血過多，搶救無效，于兩小時后身亡。王成在車禍中喪失了一條大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。

就在事發前不久，公司為全體員工購買了人身意外傷害保險，每人的保險金額為人民幣10萬元。事故發生后，該公司立即就此事向保險公司報案。保險公司接到報案后立即著手調查，了解到：張強一向身體健康，而王成則患心臟病多年。

最后，根據《人身意外傷害保險條款》及《人身意外傷害保險傷殘給付標準》，保險公司作出如下核定及給付：

1、核定車禍屬意外事故；

2、核定張強死亡的近因是車禍，屬保險責任，給付張強死亡保險金人民幣10萬元；

3、核定王成喪失了一條大腿的近因是車禍，屬保險責任，給付王成人民幣5萬元意外傷殘保險金；

4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不屬保險責任，不予給付死亡保險金。

案例某企業運輸兩批貨物，第一批投保了水漬險，第二批投保了水漬險并加保了淡水雨淋險，兩批貨物在運輸途中均遭海水浸泡和雨淋而受損。

分析 兩批貨物損失的近因都是海水浸泡和雨淋，但對第一批貨物而言，由于損失結果難以劃分，而其只投保了水漬險，因而得不到保險人的賠償；而對第二批貨物而言，雖然損失的結果也難以劃分，但由于損失的原因都屬于承保風險，所以保險人應予以賠償。

2007年4月29日，某公司為全體職工投保了團體人身意外傷害保險，保險公司收取了保險費并當即簽發了保險單。但是在保險單上列明的保險期間自2007年5月1日起至次年4月30 日止。

2007年4月30日，該公司職工王某登山，不慎墜崖身亡，事故發生后，王某的親屬向保險公司提出了索賠申請。但是保險公司卻拒絕予以賠付。家屬不服，遂打起了官司。

業務員小張得知姐夫考到了駕駛執照，姐姐告訴他說：“你姐夫開車從來不系安全帶，我真怕他會出事。” 小張說：“那就幫他買份保險吧！”姐姐說：“行，那你就幫他辦吧！”小張雖然也知道應該征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。”雖然他知道姐夫曾因運動受過傷，做過手術，但他想反正姐夫現在很健康，所以他替姐夫填了投保單，健康聲明書，同時在健康告知一欄，全選了“否”，讓姐姐簽了字，交了保費。

請問：業務員小張有哪些不規范的行為？

1、締約未與被保險人見面

2、未經被保險人同意而締約

3、自行代填投保書與告知事項

4、默許投保人代簽名

5、未將曾住院事實在投保書上如實告知 】

一、投保人與被保險人非第一繼承關系

姐夫為小舅子投保祥和定期險（保障型），受益人為姐

夫。因各自成家單獨生活，無保險利益。

二、體檢暫不符合承保條件

王二，男，40歲，投保重大疾病終身險，保額10萬，20年繳，小企業主，告知每年體檢正常。抽查體檢，結果：大三陽，肝功異常。

三、高保額件的審核

劉三，男，23歲，投保祥和定期險，保額100萬，保險期限20

年，月繳，告知工廠技術員，索取財務證明文件（定期 存

款、固定資產），代理人稱無法提供，生存調查結果為生產線

工人，月收入500。

李某出差回家后，發現家庭財產被盜。于是，他迅速到派出所報案。經公安人員現場勘查，發現有1萬多元的財物被盜走。10多天后此案還沒告破，這時李某才想起自己購買了家庭財產保險。于是，他急匆匆手持保單來到保險公司要求索賠。保險公司以在出險后未及時通知為由拒賠。

.根據保險法規定 以上事情是屬于漏報對于因在漏報時間里造成的無法評估損失不給予賠償。對于現在可評估的損失進行賠償

張某投保了家財險。某日，張欲將其房屋墻壁重新粉刷一遍，便把家具、衣物、家電等物品搬到樓外自家的窗前，令其14歲的兒子看管。兒子在玩耍時將一瓶汽油碰灑，當時天氣燥熱，陽光經玻璃聚焦引起大火，燒毀張某多件財物，價值9000余元。

張某向保險公司索賠時，保險公司認為其全部損失是在戶外發生的，決定不予賠償。張某則發現保險單上未填寫詳細家庭地址，遂再度向保險公司索賠。保險公司對張某的答復則是：保險單上未注明保險財產座落地址，是保險代理人的過錯造成的，決不符合保險公司的意愿，屬無效代理行為，如果要賠償損失的話，也應該由代理人向張某賠償。案例分析

1、家庭財產險通常限定被保險人投保財產的座落地點。在保險財產的地址之外發生的財產損失，保險公司不負賠償責任。因此合同中要列明財產的詳細地址，以便劃清責任。本案不是簡單的關于保險標的是在保險地址之內還是之外的問題。而是由于保險代理人的失職，漏填地址，引起合同不完善的問題。這一不完善的合同事實上導致了保險公司承擔的保險責任范圍的擴大化。

2、保險代理人與保險公司之間是代理與被代理的關系。代理人必須在代理權限內事實施民事法律行為，如果超越權限，就屬于無權代理，被代理人可不承擔相應的法律責任。但是，在保險代理中，保險單必須經過保險公司核保員審核，若核保員對代理人超越權限行為不加制止，即表示保險公司對該保險單的默認。根據中華人們共和國民法通則的規定，被代理人默認之后，產生的法律責任由被代理人承擔。

3、在本案中，雙方當事人對保險單的效力沒有爭議，已生效的保險合同必定是經過核保的合同。保險公司在核保過程中對代理人如此嚴重的投保錯誤沒有提出異議，事實上就等于默認放寬保險責任范圍，不能以代理人過失由抗辯張某的索賠請求。至于被保險人把投保財產置于戶外被燒，這是風險增大造成的結果，被保險人應該承擔一定的責任。

案例啟示

保險公司應該履行賠償投保財產的損失，同時張某應承擔一部分損失。保險公司可以與張某商量，實現通融賠付。本案系因代理人嚴重失誤，保險公司核保人員失職造成的后果。保險公司需要不斷完善承保過程，加強風險意識，控制承保風險。

此案對于被保險人來說，是非常僥幸的。因為家庭財產保險合同的條款規定，必須是室內的保險財產遭受損失，保險公司才負責賠償。被保險人應在投保時向代理人或保險公司明確自身的權利和義務，在發生事故索賠時做到有理有據。

2003年11月18日，吳先生在本市某保險公司為自己的車輛購買了第三者責任險。2004年6月3日，吳先生駕車在浦東金橋路口右轉彎時撞到了一位行人。由于當時事故發生地點是在交通繁忙的路口，考慮到阻礙交通和及時搶救傷者，吳先生和朋友移動了傷者，并撥打了120急救車。

在事后事故調查中，交警部門認為當時吳先生沒有保護好事故現場，因而應當負事故全責。經過交警隊調解，吳先生賠償了傷者住院費和交通誤工費等合計為人民幣20000多元。2004年7月6日，當吳先生將相關單據送到保險公司理賠時，理賠部相關人員告訴吳先生，因為他在交通事故發生后擅自移動了現場，影響到保險公司的賠償責任，保險公司不予理賠。筆者了解到，吳先生的保險車輛于2003年6月因碰撞出險，根據公安交通部門事故責任認定，吳先生違反了《道路交通事故處理辦法》第七條、第二十一條第一款的規定，“擅自移動現場未做好標記，再報案”，負事故全部責任。

該保險公司理賠部門的張女士告訴筆者，保險條款中明確規定：“保險車輛發生事故后，被保險人應當采取合理的保護、施救措施，并立即向事故發生地公安交通管理部門報案??”，而吳先生并沒有按照這個條款去實救。在以前接觸的理賠案件中，一些駕駛員為了獲得保險公司的理賠，常會私自移動現場，讓保險公司在責任認定和賠償方面遇到了很多麻煩。事實上，正確的做法應該先向交警和保險公司報案，在做好標記后才可以采取合理的施救措施。