第一篇：2016年?yáng)|方腦出血微創(chuàng)培訓(xùn)班摘要總結(jié)

2016年?yáng)|方腦出血微創(chuàng)培訓(xùn)班摘要總結(jié)

腦出血是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病；具有發(fā)病急、病情重、變化快、死亡率和致殘率高等特點(diǎn)。

自發(fā)性腦出血分類(lèi)

原發(fā)性：占78—88% 高血壓腦出血、淀粉樣變血管病；

繼發(fā)性：占12—22% 動(dòng)脈瘤、AVM、dAVF、缺血性中風(fēng)出血、腫瘤、靜脈血栓形成。腦出血治療的觀念

高血壓腦出血的早期綜合治療

急診救治+神經(jīng)內(nèi)科+微創(chuàng)治療+康復(fù)+中醫(yī)藥（醒腦靜）。

孫樹(shù)杰總結(jié)：高血壓腦出血總結(jié)：1.有基礎(chǔ)病，2.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小動(dòng)脈破裂出血（出血迅速、量大 不要微創(chuàng)），3.過(guò)程出血（血腫擴(kuò)大現(xiàn)象），4.止血不是用止血藥，關(guān)鍵是控制血壓，即鎮(zhèn)靜、調(diào)壓（降顱壓、血壓140—150mmHg，前提要保證腦灌注壓）、對(duì)抗止血、病因止血；5.早期綜合治療，決定療效，（腦出血早期四管技術(shù)：導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管、深靜脈靜脈管）。

腦出血止血主要是降顱壓治療。方體定位技術(shù)

2131定位法（方體數(shù)字簡(jiǎn)化定位法）：

腦出血穿刺部位有7個(gè)，側(cè)腦室額角穿刺，經(jīng)顳部穿刺，經(jīng)額部穿刺，枕部穿刺，小腦穿刺，腦干穿刺，經(jīng)頂部穿刺。

穿刺的注意事項(xiàng)：1.一徑三距 一徑指腦半徑（包括頭皮），三距（血腫中心靶點(diǎn)到同側(cè)的顳部和額部及OM線的距離）額距（血腫靶點(diǎn)到前額最高點(diǎn)的距離）

高距

顳距

2.畫(huà)線原則：矢水冠

3.定律：5（距OM線上5cm）5（顳側(cè)距血腫距離）8（腦半徑）8（血腫距額部距離）定律

4.內(nèi)囊纖維最密集的地方，高距4—5.5cm處，故引流管應(yīng)偏下；

5.引流管應(yīng)寧深勿淺，寧下勿上。

6.顳距＜5cm,外囊，＞8cm，預(yù)后較好。

7.畫(huà)線OM線時(shí)，應(yīng)從外耳道上緣開(kāi)始，前板與矢狀線垂直，顱腦半徑線要一致，此時(shí)畫(huà)出OM線上5cm水平面；另畫(huà)線時(shí)要過(guò)顱腦半徑；畫(huà)冠狀線時(shí)顱腦半徑要對(duì)齊，同時(shí)用尺子的下緣找額距；尺子不要貼在頭顱表面，要有方體概念。

8.腦實(shí)質(zhì) 尿激酶 7000U/ml 夾閉3—5小時(shí)，腦室14000U/ml，最大量5萬(wàn)U/ml，＜3000U/ml沒(méi)有效果；打尿激酶后每30分鐘更換體位一次；

9.腦葉出血很容易再出血，因血管淀粉樣變，此時(shí)主要去除深部血腫，沒(méi)有必要完全去除外部血腫。

10.腦室鉆孔時(shí)，原則：正常時(shí)選右側(cè)，哪側(cè)出血選哪側(cè)，腦室鑄型，選兩側(cè)，腦疝時(shí)選對(duì)側(cè)（環(huán)池要清晰），向同側(cè)鼻翼方向進(jìn)7—8cm為三腦室。

11.雙管技術(shù)時(shí)，先額后顳，管深應(yīng)是血腫后三分之一，不能少于8cm，一般10—11cm；

12.經(jīng)研究，兩根管比單根管再出血比例低； 觀察、讀懂腦CT

1.零底孔

顱底 外耳道 枕骨大孔上緣；

2.一四眼

四腦室

雙眼球，3.二雞冠

雞冠到OM線2cm，雞冠

蝶鞍

4.三環(huán)裂

環(huán)池 外側(cè)裂

5.四蝶突

6.五二小

腦出血好發(fā)部位 7.六二八 8.七側(cè)頂 9.頂葉

注意：以翼點(diǎn)為中心3cm，禁區(qū)，不能穿；一個(gè)動(dòng)脈，兩個(gè)竇（額竇、靜脈竇）為禁區(qū)；前額OM線上4cm內(nèi)不能穿；正中矢狀線左右1.5cm以內(nèi)不能穿；

注意:顱腦骨性標(biāo)志，外耳道，鼻根部，枕骨大孔，鼻骨，雙側(cè)瞳孔；瞳孔到OM線的距離5mm；鼻骨為三角形，到鼻根時(shí)三角形消失，鼻根在OM線第1層；眉弓下（眉毛）距OM線上2cm；外耳廓，OM線呈“S”,二層耳廓為倒“3”，三層看不到外耳廓。

腦出血術(shù)后再出血原因分析 定義

術(shù)后再出血：凡在術(shù)后發(fā)生一次以上自引流管引出新鮮可凝固血液或（和）復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原已清除的血腫體積增大，或其他部位新發(fā)血腫的現(xiàn)象，即判定為再出血。

一、全身因素：

1、血壓，2凝血機(jī)制異常，3、糖尿病，4、酗酒，5、其他：a、肝臟疾病、既往腦梗塞病史、高血壓、高血糖、纖維蛋白水平降低均是再出血的高危因素；b、甘露醇的藥物臨床應(yīng)用，甘露醇在不是搶救時(shí)，可以不用。

華法林的應(yīng)用雖然不會(huì)增加首次的出血量但是會(huì)增加血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。

二、局部因素

1、物理機(jī)制：微小動(dòng)脈瘤形成，腦血管內(nèi)外壓力失衡，導(dǎo)致再出血；（腦出血早期甘露醇應(yīng)用，易導(dǎo)致出血量增多。）

2、化學(xué)機(jī)制

3、影像學(xué)特點(diǎn)

多微出血可能是術(shù)后其他部位發(fā)生再出血的誘因。腦出血發(fā)生后，其他部位的微出血因血腫的機(jī)械壓迫作用而停止出血，當(dāng)血腫被移除后，微出血失去機(jī)械的壓迫作用而繼續(xù)出血。臨床表現(xiàn)再出血。

血腫形態(tài)的不同常提示腦出血的血管不同，形態(tài)不規(guī)則則血腫常由多根血管破裂所致，血腫密度也出現(xiàn)不均勻，在血腫中心可能存在正常的腦組織和血管。因此，血腫形態(tài)不規(guī)則者 更容易發(fā)生再出血。有腦組織的地方就有血管。重點(diǎn)：不規(guī)則的血腫要選擇雙靶點(diǎn)，能有效避免再出血的幾率。

注：要盡早做CTA,不能在病人穩(wěn)定后再做CTA。

4、醫(yī)源性損傷

重點(diǎn)：a、時(shí)間

4小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療的再出血率40%，12小時(shí)內(nèi)卻是12%；b、圍手術(shù)期血壓

術(shù)中及術(shù)后早期血壓的波動(dòng)是引起開(kāi)顱術(shù)后腦出血的危險(xiǎn)因素（軟管缺點(diǎn)不能對(duì)過(guò)程出血止血，建議6小時(shí)以后手術(shù)，如果早期放管要少抽血，且控制好血壓、鎮(zhèn)靜）；c、置管部位

5588+5.8；d、研究表明微創(chuàng)手術(shù)是首次抽血量＞60%的患者再出血發(fā)生率較＜60%的明顯增多；對(duì)于腦干、丘腦，僅要求證實(shí)置管位置即可，不要抽吸；對(duì)于殼核出血出血量較大時(shí)，首次抽吸血腫量1/3。E、置管數(shù)量，進(jìn)行多靶點(diǎn)置管吸引術(shù)治療，術(shù)后僅1例發(fā)生再出血；單管容易發(fā)生虹吸現(xiàn)象，造成血管內(nèi)壓壓差增大，出現(xiàn)再出血。

思考：

1、高血壓腦出血出現(xiàn)的局部占位甚至中線移位，與廣泛腦挫裂傷所形成腦疝存在本質(zhì)區(qū)別；高血壓腦出血的血腫壓迫導(dǎo)致腦脊液循環(huán)紊亂、靜脈血管受壓等所致的血管性水腫，較腦挫裂傷導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷及細(xì)胞毒性水腫較輕，即腦組織本身受損較輕，有挽救余地。顱高壓不能用硝酸甘油。

2、去骨瓣減壓可以盡快降低顱內(nèi)壓，但由術(shù)中止血所致的入路血管（甚至是重要血管）及神經(jīng)細(xì)胞及纖維損傷、血管閉塞，及手術(shù)本身并發(fā)癥（切口疝、術(shù)后再出血等），將出血周?chē)慕〈婺X組織損失已盡，嚴(yán)重者出現(xiàn)大面積腦梗塞，影響愈后。

問(wèn)題：

1、所謂直視下清除血腫的最大優(yōu)勢(shì)是徹底清除血腫和直視下止血，請(qǐng)問(wèn)高血壓腦出血的責(zé)任血管是什么血管？需要電凝止血嗎？

2、過(guò)度追求徹底清除血腫本身如何保護(hù)和預(yù)防正常腦組織腦血管損傷？

思考：

1、血腫來(lái)源于細(xì)小血管破裂出血，豆紋動(dòng)脈出血后閉塞，發(fā)生持續(xù)再出血概率較小，除非是在出血早期（6小時(shí)）血壓過(guò)高而又不適當(dāng)?shù)氖褂妹撍帯?/p>

2、血腫空間構(gòu)象導(dǎo)致無(wú)法充分直視下清除，對(duì)巨大、不規(guī)則血腫清除本身存在損傷腦組織風(fēng)險(xiǎn)；

3、全麻、顯微操作、存在較高技術(shù)要求。

討論：微創(chuàng)時(shí)代：我們應(yīng)該怎么做，世界性突破性進(jìn)展

方體定向軟通道技術(shù)，從理論上和實(shí)踐上對(duì)腦出血治療發(fā)揮了革命性作用。

1、簡(jiǎn)單定位，精準(zhǔn)清血；

2、早期清除血腫，最大程度解除對(duì)正常腦組織壓迫，改變了腦出血疾病的保守及“危創(chuàng)”手術(shù)導(dǎo)致的腦水腫病理過(guò)程；

3、最大程度上實(shí)現(xiàn)了在正常顱內(nèi)壓范圍內(nèi)的血腫清除治療；

4、證實(shí)了置入軟管對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜的血管及腦組織解剖結(jié)構(gòu)無(wú)明顯損傷最小；

5、可局麻手術(shù)，拓寬了腦出血手術(shù)的適應(yīng)癥；

6、價(jià)格低廉，符合高血壓腦出血的疾病特點(diǎn)，易于推廣。

小腦穿刺的要點(diǎn)：

1、零下1：OM線下1cm；

2、側(cè)為先；

3、連三中：a、同側(cè)正中矢狀線與乳突后緣的連線中點(diǎn)（穿刺點(diǎn)），b、外耳道上2.5cm處，為穿刺的面，雙側(cè)外耳道上2.5cm連線，與穿刺點(diǎn)連成平面；c、對(duì)側(cè)額顳間。4、7為界； 5、5,6順；

6、先拔小；

7、四通愈。

（2015）中國(guó)自發(fā)性腦出血診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)

一、概述

自發(fā)性腦出血(sponteneouesintracerebralhemorrhage)是指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80％～85％，主要包括高血壓腦出血(約占50％-70％)、淀粉樣血管病腦出血(CAA，約占20％-30％)和原因不明腦出血(約占10％)。繼發(fā)性腦出血主要包括動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、海綿狀血管畸形、動(dòng)靜脈瘺、Moyamoya病(煙霧病)、血液病或凝血功能障礙、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌哪X出血。為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)外多學(xué)科專(zhuān)家，共同制定了《中國(guó)自發(fā)性腦出血診斷治療專(zhuān)家共識(shí)》。

二、診斷

本共識(shí)主要針對(duì)原發(fā)性腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1．有明確的高血壓病史(高血壓腦出血患者)。

2．影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干(高血壓腦出血患者)、腦葉(CAA患者)。3．排除凝血功能障礙和血液性疾病。

4．CTA／MRA／MRV／DSA檢查排除其他腦血管病變(選擇1～2種檢查)。5．超早期(72h內(nèi))或晚期增強(qiáng)MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。

三、院前與急診室的急救管理

院前急救和急診處理對(duì)搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要。其流程如下。1．院前急救：

在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救時(shí)，首先觀察患者的生命體征(記錄脈搏、呼吸、血壓)及意識(shí)狀況、瞳孔變化。應(yīng)用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場(chǎng)氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過(guò)高或過(guò)低，可用升壓或降壓藥物將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時(shí)發(fā)生外傷，應(yīng)注意檢查有無(wú)骨折、開(kāi)放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡(jiǎn)易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)處理后，立即轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意將患者始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。2．急診處理：

到達(dá)急診科，應(yīng)立即進(jìn)行初診。需再次確認(rèn)患者的生命體征，力爭(zhēng)保持生命體征平穩(wěn)。急診搶救過(guò)程中應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢。對(duì)于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進(jìn)行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開(kāi)，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開(kāi)或氣管正位切開(kāi)。根據(jù)患者意識(shí)障礙的程度、肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙情況進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查(有條件的重危患者可行床旁移動(dòng)CT檢查)，判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對(duì)于腦疝患者，急救過(guò)程更應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。3．分診至神經(jīng)內(nèi)／外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房(NICU)：

(1)顱內(nèi)中小量血腫、無(wú)明顯顱高壓的患者，可暫時(shí)保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT；

(2)顱內(nèi)大量血腫(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中線移位超過(guò)5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失)、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專(zhuān)門(mén)的卒中單元或NICU。

四、非手術(shù)治療

腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應(yīng)用和預(yù)防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。1.顱內(nèi)高壓治療：

積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應(yīng)用最廣泛，常用劑量為1-4g/kg/d。應(yīng)用甘露醇時(shí)應(yīng)注意腦灌注壓和基礎(chǔ)腎功能情況。2．血壓管理：

大量研究顯示，人院時(shí)高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)。急性腦出血的強(qiáng)化降壓2期試驗(yàn)(INTERACT2)研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。因此，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達(dá)到目標(biāo)值，但不宜在短時(shí)間內(nèi)將血壓降得過(guò)低。

關(guān)于降壓目標(biāo)，近來(lái)發(fā)表的急性腦出血強(qiáng)化降壓實(shí)驗(yàn)(INTERACT)、INTERACT2、急性腦出血降壓治療試驗(yàn)(ATACH)、腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)(ADAPT)、腦出血緊急風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和改善的卒中急性管理研究(SAMURAI)等臨床試驗(yàn)，為早期強(qiáng)化降壓(在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h)提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實(shí)了早期強(qiáng)化降壓的安全性，提示早期強(qiáng)化降壓改善預(yù)后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標(biāo)。該研究被歐洲卒中組織(ESO)《自發(fā)性腦出血管理指南》(2014版)納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內(nèi)強(qiáng)化降壓(1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg)是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標(biāo)值。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA／ASA)指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標(biāo)值。我國(guó)對(duì)降壓目標(biāo)值參考AHA／ASA2015版指南。，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況建議：(1)收縮壓在150—220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的(I類(lèi)，A級(jí)證據(jù))，且能有效改善功能結(jié)局(IIa類(lèi)，B級(jí)證據(jù))。(2)收縮壓>220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測(cè)是合理的(Ⅱb類(lèi)，c級(jí)證據(jù))。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史的長(zhǎng)短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時(shí)的血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)。(3)為了防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在人院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。

腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等藥物。

躁動(dòng)是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素，應(yīng)積極尋找躁動(dòng)原因，及時(shí)給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達(dá)標(biāo)。3．癲癇防治：

目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療，但不少外科醫(yī)生主張，對(duì)于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對(duì)于腦出血后2—3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。

4．凝血功能異常的處理：

凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對(duì)于腦出血患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對(duì)于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應(yīng)停用此類(lèi)藥物，并以最快的速度糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，如補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。

腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對(duì)癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對(duì)于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預(yù)防作用。5．體溫管理：

腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周?chē)[的擴(kuò)大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。6．血糖管理：

無(wú)論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后。過(guò)分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。7．營(yíng)養(yǎng)支持： 營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。建議采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)等工具全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24～48h內(nèi)開(kāi)始，原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)交替或同時(shí)應(yīng)用。8．神經(jīng)保護(hù)：

在腦出血領(lǐng)域，不少文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)保護(hù)劑有助于疾病恢復(fù)，但是，目前神經(jīng)保護(hù)劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足。9．并發(fā)癥防治：

腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。應(yīng)高度關(guān)注并發(fā)癥的防治。

肺部感染是腦出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時(shí)清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。

高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治手段包括常規(guī)應(yīng)用組織胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，避免或少用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)食或鼻飼營(yíng)養(yǎng)。消化道出血量大者，應(yīng)及時(shí)輸血、補(bǔ)液，糾正休克，必要時(shí)采用胃鏡下或手術(shù)止血。防止電解質(zhì)紊亂和腎功能不全的關(guān)鍵是合理補(bǔ)液和合理應(yīng)用甘露醇。泌尿系統(tǒng)的另一常見(jiàn)并發(fā)癥是感染，這與留置導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。留置導(dǎo)尿期間嚴(yán)格消毒可減少感染發(fā)生。

五、手術(shù)治療

手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)(STICH)系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。STICHI研究未發(fā)現(xiàn)早期(發(fā)病72h內(nèi))手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益舊J。針對(duì)腦葉出血的STICHII研究得出的結(jié)論與STICHI相同㈣J。由此，國(guó)外指南，如AHA／ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫(距腦皮質(zhì)1cm內(nèi))推薦外科手術(shù)治療，對(duì)深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度。

但現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)在入選患者病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對(duì)結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價(jià)值。新近一項(xiàng)Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血腫量為20—50ml、GCS評(píng)分為12—9分、或年齡為50一69歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無(wú)腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益較明顯。

我國(guó)因原發(fā)性腦出血導(dǎo)致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前對(duì)以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對(duì)于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的∞3。川。對(duì)于中、小量血腫且無(wú)明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價(jià)值還有待臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確。

對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。建議對(duì)術(shù)后患者適時(shí)復(fù)查頭顱CT，以評(píng)估術(shù)后血腫的變化情況；對(duì)于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。1．基底節(jié)區(qū)出血：(1)手術(shù)指征：

有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)： ①顳葉鉤回疝；

②影像學(xué)有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)(中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)1／2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失)； ③實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓>25mmHg。(2)手術(shù)術(shù)式和方法： ①骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：

骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓術(shù)，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。一般行病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路。經(jīng)顳中回入路時(shí)在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，證實(shí)有陳舊性血液后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)約0．5—1．0cm，用腦壓板分離進(jìn)人血腫腔；經(jīng)側(cè)裂入路時(shí)，盡可能多打開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，輕柔牽開(kāi)額葉或顳葉，即可進(jìn)入血腫腔。根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢查血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血，可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱內(nèi)壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織腫脹明顯，顱內(nèi)壓下降不滿意，可行去骨瓣減壓術(shù)。②小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：

小骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上行平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長(zhǎng)約4～5cm，在顳骨上鉆孔1—2個(gè)，用銑刀銑成直徑約3cm的游離骨瓣，硬腦膜“十”字切開(kāi)。同樣可采用經(jīng)顳中回人路或經(jīng)側(cè)裂人路。確定血腫部位后切開(kāi)腦皮質(zhì)，切口長(zhǎng)約1cm，用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不高、腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮各層。③神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：

采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周?chē)X組織以及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，即達(dá)到有效降低顱內(nèi)壓的目的即可。

④立體定向錐顱血腫抽吸術(shù)：

根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口(2cm)切開(kāi)頭皮，鉆孔后切開(kāi)硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續(xù)引流3—5d。(3)手術(shù)要點(diǎn)：

無(wú)論采用何種人路和術(shù)式，均要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)： ①盡量顯微鏡下精細(xì)操作；

②要特別注意保護(hù)側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支以及未出血的豆紋動(dòng)脈； ③無(wú)牽拉，或輕牽拉，牽拉力度要適度；

④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，盡量避免損傷腦組織。(4)術(shù)后處理：

包括降低顱內(nèi)壓、血壓管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和治療顱內(nèi)及肺部等感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持、防止癲癇等。術(shù)后24h內(nèi)要常規(guī)復(fù)查頭顱CT，以了解手術(shù)情況并排除術(shù)后再出血。建議對(duì)于有凝血功能不全或術(shù)中滲血明顯者，術(shù)后短期(24～48h內(nèi))應(yīng)用止血藥物。2．丘腦出血：(1)手術(shù)指征： 參照基底節(jié)區(qū)腦出血。(2)手術(shù)方法：

①各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；

②腦室鉆孔外引流術(shù)：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)明顯顱內(nèi)高壓的患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。

(3)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理： 參照基底節(jié)區(qū)出血。3．腦葉出血：

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對(duì)懷疑CCA的患者，應(yīng)特別注意術(shù)中止血問(wèn)題。4．腦室出血：

(1)手術(shù)指征和手術(shù)方法：

①少量到中等量出血，無(wú)梗阻|生腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流； ②出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)；

③出血量大，超過(guò)腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。(2)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理： 同基底節(jié)區(qū)出血。5．小腦出血：(1)手術(shù)指征： ①小腦血腫>10ml；

②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。(2)手術(shù)方法：

幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。(3)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理： 同基底節(jié)區(qū)腦出血。6．手術(shù)治療禁忌證：(1)嚴(yán)重凝血功能障礙；(2)確認(rèn)為腦死亡者。

六、復(fù)發(fā)的預(yù)防

高血壓是目前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。2001年完成的國(guó)際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究(PROGRESS)證實(shí)，對(duì)于發(fā)生過(guò)卒中事件的人群，無(wú)論既往是否有高血壓病史，適時(shí)開(kāi)始降壓治療對(duì)于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率均有明顯的效果。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)研究探討降低腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓目標(biāo)值。參考美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)(JNC一8)的建議，合理的血壓目標(biāo)值為，≥60歲：<150／90mmHg；<60歲但≥18歲：<140／90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：<140／90mmHg。

七、早期康復(fù)

急性腦出血后必須及早進(jìn)行康復(fù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)。一般來(lái)說(shuō)，患者生命體征平穩(wěn)后即可開(kāi)始康復(fù)治療，發(fā)病后3個(gè)月是黃金康復(fù)期，6個(gè)月是有效康復(fù)期。康復(fù)治療的方法包括：基礎(chǔ)護(hù)理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、Et常生活功能訓(xùn)練(ADL訓(xùn)練)、語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)治療等。

八、臨終關(guān)懷 為終末期患者提供治療為輔、護(hù)理為主的臨床關(guān)懷服務(wù)，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHA,／ASA新近發(fā)表的有關(guān)姑息治療卒中患者的聲明強(qiáng)調(diào)，對(duì)于所有嚴(yán)重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應(yīng)能貫穿于整個(gè)疾病治療過(guò)程，并應(yīng)為其“量身定制”姑息療法。我國(guó)腦出血的臨終關(guān)懷服務(wù)剛剛起步，尚缺乏科學(xué)研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關(guān)的研究醫(yī)護(hù)人員。

第二篇：2011年慢性疼痛微創(chuàng)治療新進(jìn)展培訓(xùn)班

2011年慢性疼痛微創(chuàng)治療新進(jìn)展培訓(xùn)班

（頸肩腰腿疼痛專(zhuān)題）情況匯報(bào)

清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局：

10月9日，廣東省疼痛學(xué)會(huì)脊柱疼痛學(xué)組、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)在我院舉辦了慢性疼痛微創(chuàng)治療新進(jìn)展培訓(xùn)班（頸肩腰腿疼痛專(zhuān)題）。全市各醫(yī)院麻醉疼痛科共170多人參加，通過(guò)專(zhuān)家教授推廣應(yīng)用技術(shù)、案例分析、專(zhuān)題討論和疑難問(wèn)答等形式組織開(kāi)展，內(nèi)容豐富實(shí)用，全面幫助各醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)水平，為我市疼痛病患者帶來(lái)福音。

廣醫(yī)二院疼痛科盧振和教授為與會(huì)醫(yī)師講述了“不動(dòng)中央髓核”腰椎腰椎間盤(pán)突出癥和頸源性頭痛治療進(jìn)展；珠江醫(yī)院骨科陳仲博士主要講述了無(wú)級(jí)增力、定長(zhǎng)邊角牽引器即時(shí)復(fù)位治療頸椎脫位；我院副院長(zhǎng)兼骨科主任王貴清主任醫(yī)師對(duì)應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療方法、重點(diǎn)難點(diǎn)及注意事項(xiàng)；廣醫(yī)二院疼痛科陳金生副主任醫(yī)師分析了肌筋膜疼痛綜合征射頻松解治療辦法；我院疼痛科劉琴湘主任醫(yī)師分析了腰腿痛的診斷思路。疼痛醫(yī)學(xué)作為世界一門(mén)新興的邊緣學(xué)科，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的重要課題之一。目前疼痛作為第5生命體征被日益受到重視，其研究與治療已進(jìn)入了專(zhuān)業(yè)化發(fā)展階段，多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理團(tuán)隊(duì)是世界疼痛管理的重要發(fā)展趨勢(shì)。我院通過(guò)邀請(qǐng)麻醉疼痛專(zhuān)家教授為我市相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員授課，講述當(dāng)前疼痛治療的發(fā)展方向、重點(diǎn)難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，為山區(qū)醫(yī)院提升了醫(yī)療技術(shù)水平，解決了當(dāng)?shù)靥弁床』颊哓?fù)擔(dān)，為有效緩和當(dāng)前全社會(huì)普遍存在的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

2011年10月10日

第三篇：摘要及總結(jié)

摘要

建筑名稱(chēng)：西安鵬程學(xué)院綜合樓 位

置：陜西省西安市 結(jié)構(gòu)類(lèi)型：鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu) 層

數(shù)：四層 總建筑面積：5186m2 本建筑總高度28.2米，共7層，首層層高為4.2米，其他各層層高3.6米，采用現(xiàn)澆鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，抗震設(shè)防烈度為8度，整個(gè)設(shè)計(jì)包括建筑設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)兩部分。

建筑設(shè)計(jì)部分，首先根據(jù)建筑的使用功能確定建筑的初步布局，包括建筑體形及室內(nèi)空間布置等，然后結(jié)合使用的材料、做法進(jìn)一步確定具體尺寸和平、立面風(fēng)格等。具體來(lái)說(shuō)，主要包括總平面設(shè)計(jì)、建筑平面設(shè)計(jì)（功能布局及布置思路、房間的布置、衛(wèi)生間的設(shè)計(jì)、樓梯布置、柱網(wǎng)布置等）、立面設(shè)計(jì)、剖面設(shè)計(jì)（層數(shù)層高確定及樓梯設(shè)計(jì)）、建筑材料設(shè)計(jì)（屋面做法、樓面做法）、防火設(shè)計(jì)，并對(duì)主要設(shè)計(jì)規(guī)范、尺寸單位、荷載及鋼筋混凝土作了附加說(shuō)明。

結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)部分，首先根據(jù)建筑設(shè)計(jì)、工藝使用要求、材料供應(yīng)情況以及場(chǎng)地地質(zhì)條件等確定結(jié)構(gòu)布置方案，然后選取一榀典型框架進(jìn)行設(shè)計(jì)計(jì)算。在明確計(jì)算簡(jiǎn)圖的前提下，進(jìn)一步確定框架承受的荷載，包括恒載、屋（樓）面活載和地震作用，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行框架內(nèi)力計(jì)算（采用D值法計(jì)算地震作用下的內(nèi)力，采用彎矩二次分配法計(jì)算豎向荷載作用下的內(nèi)力）、內(nèi)力組合、梁、柱和基礎(chǔ)等構(gòu)件的配筋計(jì)算以及地震作用作用下的側(cè)移驗(yàn)算。除此之外，還進(jìn)行了樓梯設(shè)計(jì)（梯段板設(shè)計(jì)、平臺(tái)板設(shè)計(jì)及平臺(tái)梁設(shè)計(jì)）、雨篷的設(shè)計(jì)與計(jì)算等。

為進(jìn)一步驗(yàn)證手算結(jié)果的精確度，采用PKPM 2005行業(yè)軟件進(jìn)行了電算，比較分析表明手算結(jié)果是可靠的。最后用AutoCAD進(jìn)行繪圖。

關(guān)鍵詞：鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)；建筑設(shè)計(jì)；結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

Abstract

Building Name：Xi'an Pengcheng College Complex building Location：Xi'an Shangxi Struture System： R.C.frame Number of Stories： 7 stories Total floor area：5186m2

The present project is a 7-storey building with the floor height3.6m and the total height 28.2m.The four-layer building is adopted the cast-in-place reinforced concrete frame structure, and the seismic fortification intensity is 8.The entire graduation project divides into two parts, that is, the architectural design part and the structural design part.In the architectural design part, the general layout is first determined according to the building function, including conformation and indoor spatial setting;then the dimension, plane style and elevation style are chosen considering the engineering materials and constructional details.Make it more specific,it includes the total plane design, architectural graphic design(the function layout and layout thinking, the room arrangement and the design of toilet, stair layout, column, etc), the facade design layout, section design(the number and the height of layers identity and stair design), building materials design(roofing approach, the floor practice)and fire prevention design.In addition, instructions for the main design norms and dimensions, load and reinforced concrete is given.In the structural design part, the array of structure is first determined according to architectural design, process demand, material supply and geological conditions;then a typical transverse frame is taken to be computed.After the extract of computation sketch, the external loads such as the dead load, living load on the roof(floor)and the wind load are calculated;then the internal force in the structure is obtained through the moment distribution method under vertical loading and the modified knick point method under horizontal loads.In the following, the combination of internal force is performed.On the above basis, the design of structural components such as beams, columns and foundations are respectively carried out, and at the same time the checking computation of the slidesway under wind load is done.In addition, the design of the stair(ladder period of board design, smooth bedplate design and platform beam design), the canopy and other accessory components are also completed..To verify the accuracy of above results, numerical tests are performed with the software PKPM 2005, and the comparisons prove that the original results are reliable.Finally, the construction documents are completed using the software AutoCAD 2004.Keywords:Reinforced;concrete;frame;Architectural design;Structural design.結(jié) 語(yǔ)

隨著畢業(yè)日子的到來(lái)，畢業(yè)設(shè)計(jì)也接近了尾聲。經(jīng)過(guò)十幾周的奮戰(zhàn)我的畢業(yè)設(shè)計(jì)終于完成了。在沒(méi)有做畢業(yè)設(shè)計(jì)以前覺(jué)得畢業(yè)設(shè)計(jì)只是對(duì)這幾年來(lái)所學(xué)知識(shí)的單純總結(jié)，但是通過(guò)這次做畢業(yè)設(shè)計(jì)發(fā)現(xiàn)自己的看法有點(diǎn)太片面。畢業(yè)設(shè)計(jì)不僅是對(duì)前面所學(xué)知識(shí)的一種檢驗(yàn)，而且也是對(duì)自己能力的一種提高。通過(guò)這次畢業(yè)設(shè)計(jì)使我明白了自己原來(lái)知識(shí)還比較欠缺。自己要學(xué)習(xí)的東西還太多，以前老是覺(jué)得自己什么東西都會(huì)，什么東西都懂，有點(diǎn)眼高手低。通過(guò)這次畢業(yè)設(shè)計(jì)，我才明白學(xué)習(xí)是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程，在以后的工作、生活中都應(yīng)該不斷的學(xué)習(xí)，努力提高自己知識(shí)和綜合素質(zhì)。

在這次畢業(yè)設(shè)計(jì)中也使我們的同學(xué)關(guān)系更進(jìn)一步了，同學(xué)之間互相幫助，有什么不懂的大家在一起商量，聽(tīng)聽(tīng)不同的看法對(duì)我們更好的理解知識(shí)，所以在這里非常感謝幫助我的同學(xué)。

總之，不管學(xué)會(huì)的還是學(xué)不會(huì)的的確覺(jué)得困難比較多，真是萬(wàn)事開(kāi)頭難，不知道如何入手。最后終于做完了有種如釋重負(fù)的感覺(jué)。此外，還得出一個(gè)結(jié)論：知識(shí)必須通過(guò)應(yīng)用才能實(shí)現(xiàn)其價(jià)值！有些東西以為學(xué)會(huì)了，但真正到用的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)是兩回事，所以我認(rèn)為只有到真正會(huì)用的時(shí)候才是真的學(xué)會(huì)了。

在此要感謝我的指導(dǎo)老師對(duì)我悉心的指導(dǎo)，感謝老師給我的幫助。在設(shè)計(jì)過(guò)程中，我通過(guò)查閱大量有關(guān)資料，與同學(xué)交流經(jīng)驗(yàn)和自學(xué)，并向老師請(qǐng)教等方式，使自己學(xué)到了不少知識(shí)，也經(jīng)歷了不少艱辛，但收獲同樣巨大。在整個(gè)設(shè)計(jì)中我懂得了許多東西，也培養(yǎng)了我獨(dú)立工作的能力，樹(shù)立了對(duì)自己工作能力的信心，相信會(huì)對(duì)今后的學(xué)習(xí)工作生活有非常重要的影響。而且大大提高了動(dòng)手的能力，使我充分體會(huì)到了在創(chuàng)造過(guò)程中探索的艱難和成功時(shí)的喜悅。雖然這個(gè)設(shè)計(jì)做的也不太好，但是在設(shè)計(jì)過(guò)程中所學(xué)到的東西是這次畢業(yè)設(shè)計(jì)的最大收獲和財(cái)富，使我終身受益。

第四篇：摘要總結(jié)

摘要

浙江天正電器股份有限公司是一家以生產(chǎn)低壓電器為主的企業(yè)，而到目前為止，低壓電器生產(chǎn)所采用的設(shè)備不夠先進(jìn)，手工操作的現(xiàn)象還十分普遍，加工過(guò)程中的量值控制大多由操作者掌握，受操作者的經(jīng)驗(yàn)、情緒及自我控制能力的影響甚大。與此同時(shí)企業(yè)管理者對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)缺乏科學(xué)的管理思想和技術(shù)方法的指導(dǎo)，造成現(xiàn)場(chǎng)管理粗放、人員和機(jī)器設(shè)備利用率低、物料利用不合理和生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境差等問(wèn)題。

本文主要針對(duì)其斷路器生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行研究分析，從人員、設(shè)備、物料、方法、環(huán)境和制度出發(fā)，利用魚(yú)骨圖分析找出問(wèn)題的原因。運(yùn)用生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理改善方法，提出問(wèn)題解決的策略及保障措施：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理降低作業(yè)人員出錯(cuò)的頻率，5S管理改善現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的工作環(huán)境；為了保證天正電氣公司現(xiàn)場(chǎng)管理優(yōu)化的策略得到貫徹，要進(jìn)一步加強(qiáng)公司的組織文化建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化管理。經(jīng)過(guò)上述改善，以200臺(tái)為目標(biāo)的生產(chǎn)周程由原來(lái)的264min縮短為187min，實(shí)際提升了29.2%；單位產(chǎn)品的出錯(cuò)頻次由原來(lái)的1.29次/天下降到0.79次/天，取得了較為明顯的改善效果。關(guān)鍵詞：現(xiàn)場(chǎng)管理 現(xiàn)場(chǎng)改善 管理優(yōu)化 生產(chǎn)效率 標(biāo)準(zhǔn)化管理

6.1總結(jié)

國(guó)內(nèi)企業(yè)，尤其是在斷路器制造企業(yè)設(shè)立IE部門(mén)或者執(zhí)行IE方法的寥寥無(wú)幾，許多IE技術(shù)、方法的應(yīng)用還未成體系。因此系統(tǒng)化的面向斷路器生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，提高運(yùn)作效率和效益的IE理論、方法、技術(shù)仍待研究。本文通過(guò)對(duì)基于IE方法的斷路器生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)改善的分析，研究了天正電氣公司斷路器生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理改善過(guò)程的IE方法及技術(shù)，所進(jìn)行的研究工作總結(jié)如下：

1)通過(guò)對(duì)工藝流程的改善，工序數(shù)由原來(lái)的27減少為24個(gè)；

2)通過(guò)對(duì)生產(chǎn)組織方式進(jìn)行改善，使以200臺(tái)為目標(biāo)的生產(chǎn)周程由原來(lái)的264min縮短為187min，實(shí)際提升了29.2%，生產(chǎn)效率由原來(lái)的63%提升為92.2%；

3)作業(yè)環(huán)境的改善使單位產(chǎn)品的出錯(cuò)頻次由原來(lái)的1.29次/天下降到0.79次/天，取得了較為明顯的改善效果；

4)通過(guò)運(yùn)用定制管理、目視管理、看板管理、5S管理和標(biāo)準(zhǔn)化管理等現(xiàn)場(chǎng)管理的工具和方法，現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境得到顯著地改善。

第五篇：摘要總結(jié)

Biosorption of chromium(3)by sargassum sp.Biomass2002

在工業(yè)廢水中鎘以不同的形式存在著，成為環(huán)境污染的原因。傳統(tǒng)上說(shuō)，鎘的去除是利用化學(xué)沉淀法。但是，這種方法不是完全可行的去減小鎘的濃度到環(huán)境立法的要求。生物吸附法是這樣一個(gè)過(guò)程：自然來(lái)源的固體應(yīng)用于吸附重金屬。這是一個(gè)很有前途的選擇性處理工業(yè)廢水的方法，主要是因?yàn)樗牡统杀竞秃玫慕饘兖じ叫阅堋Ｔ谶@片文獻(xiàn)中，研究了Sargassum sp海藻對(duì)于鎘的生物吸附作用。Sargassum sp海藻廣泛存在于巴西海岸，可以磨成粉狀或者不磨來(lái)使用。在很多試驗(yàn)系統(tǒng)中，文獻(xiàn)考慮了鎘的生物吸附平衡狀態(tài)的數(shù)據(jù)的決定因素。這些研究還實(shí)現(xiàn)了決定很多鎘離子生物吸附的操作參數(shù)：生物吸附平衡所需要的時(shí)間、生物粒徑的影響、pH和溫度等。結(jié)果顯示在鎘的生物吸附容量上pH起主要的作用。生物吸附劑的大小不影響生物吸附的速率和能力。

結(jié)論：海藻Sargassum sp的數(shù)量實(shí)現(xiàn)了鎘的生物吸附的很好的能力。表明污水的處理過(guò)程有很好的前景。利用非活性的海藻Sargassum sp來(lái)進(jìn)行鎘的生物吸附的動(dòng)力學(xué)是很快的，在10分鐘之內(nèi)到達(dá)總吸附產(chǎn)量的60%。對(duì)于鎘的生物吸附的速率，吸附劑的大小不起作用。而pH影響很大。隨著pH的增大，鎘的生物吸附能力增大，在pH=4時(shí)很大。利用平行試驗(yàn)，溫度的影響是很輕微的。Langmuir和Ferundlich吸附模型很適合解釋試驗(yàn)結(jié)論。

Biosorption of heavy metals from aqueous solutions2000

廢水中金屬離子的去除是一個(gè)主要的生態(tài)學(xué)問(wèn)題。在最近幾年已經(jīng)被微生物解決，就是說(shuō)微生物吸附重金屬離子。在這一點(diǎn)上，研究了四種細(xì)胞對(duì)于銅的生長(zhǎng)和吸附的動(dòng)力學(xué)。這四種細(xì)胞為Aspergillus niger、Phanerochaete chrysosporium, Saccharomycopsis lypolytica、和Saccharomyces cerevisae。給出了比較好得到酵母S.cerevisiae 和真菌類(lèi) Ph.chrysosporium的吸附裝置。同時(shí)詳細(xì)的研究了銅離子的濃度對(duì)生長(zhǎng)和吸附的影響。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)銅離子濃度的增加，生物積聚減小。亞銅離子濃度為50mg/l存在一個(gè)微弱的抑制作用，當(dāng)濃度〉250mg/l時(shí)，細(xì)胞適應(yīng)周期延長(zhǎng)同上生長(zhǎng)緩慢。對(duì)于銅離子的兩種應(yīng)變研究證明了是一個(gè)快速過(guò)程。在第一個(gè)6小時(shí)的時(shí)候，銅的容量達(dá)到75%。計(jì)算了這兩種吸附劑的生物吸附能力。S.cerevisiae(3.5 mg/g)比Ph.chrysosporium(2.5 mg/g).有著高的吸附能力。真菌類(lèi)的吸附速率比較高。利用繪制這兩種類(lèi)型的細(xì)胞的Lagergren圖進(jìn)行了反應(yīng)速率的比較。S.cerevisiae.有著高的K值。吸附過(guò)程中不同類(lèi)型的金屬的作用也作了研究。這兩種細(xì)胞的吸附順序?yàn)镻b2+>Cu2+>Ni2+.結(jié)果顯示S.cerevisiae 和Ph.chrysosporium具有處理重金屬?gòu)U水的潛力。

Biosorption of heavy metals by pseudomonas(假單胞菌)aeruginosal isolated（隔離）form a petroleum contaminated site（石油污染位置）2007

這片文獻(xiàn)描述了pseudomonas aeruginosal AT 18從被石油和重金屬污染的地方吸附鉻、銅、錳、鋅。研究的濃度（mg/L）分別為鉻=50，銅=49，錳=60，鋅=70。溶液的pH和離子濃度在金屬的生物吸附中起重要的作用，同時(shí)影響pseudomonas aeruginosal AT 18對(duì)四種金屬的生物吸附能力。當(dāng)pH變化位

5.46-7.72時(shí)水溶液中的生物吸附增加。試驗(yàn)的結(jié)果顯示pseudomonas aeruginosal AT 18存在吸附三價(jià)鉻、二價(jià)銅、二價(jià)鋅等金屬性離子的能力，但是相對(duì)而言對(duì)錳的吸附容量很低為22.396mg/L。同時(shí)給出了單獨(dú)的分析。但是，最初濃度為

49mg/L的吸附溶液可以除去20%的錳，類(lèi)似于四種金屬同時(shí)存在的溶液中。被pseudomonas aeruginosal AT 18吸附的鉻離子的濃度比其他的要高，在pH=7.00-7.72時(shí)可以100%去除，同時(shí)121.90-200公擔(dān)/生物。鉻、銅、鋅的去除過(guò)程也是很短暫的工藝。

Heavy metal uptake by agro based waste materials2007

水系統(tǒng)中的重金屬離子的存在成為一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。結(jié)果是現(xiàn)在很多人開(kāi)始關(guān)注去除污染水中的重金屬離子的新型的工藝過(guò)程。生物吸附就是這樣一個(gè)已經(jīng)形成的利用自然產(chǎn)生的廢棄原料從工業(yè)廢水中去除重金屬的新型工藝。現(xiàn)存的研究目標(biāo)是利用本地的可利用的農(nóng)業(yè)廢棄原料去除工業(yè)廢水中的重金屬離子。含有鉛和六價(jià)鉻的廢水被來(lái)自于ficus religiosal樹(shù)葉精制后的生物來(lái)進(jìn)行處理。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)達(dá)到平衡的一個(gè)很好的時(shí)間是一小時(shí)。在一小時(shí)之后鉛和鉻的生物吸附的平衡容量分別為16.95±0.75mg/g和5.66±0.43mg/g。最適宜的pH 值為鉛為4鉻為1。在生物吸附過(guò)程溫度起主要的作用。隨著溫度的升高鉛的去除減小。另一方面隨著溫度升高到40度鉻的去除增加，然后再逐漸減少。離子吸附是主要的去除設(shè)備伴隨著快速的物理吸附。生物吸附速度很好的符合Langmuir吸附模型。吸附過(guò)程的動(dòng)力學(xué)可以很好的用pseudo 2nd順序動(dòng)力學(xué)模型來(lái)解釋。從這里推出從ficus religiosa精制出的吸附劑可以很好的被利用來(lái)處理廢水。

鉻的最適溫度為40度，鉛的為25度。機(jī)制是鉛：質(zhì)子和金屬陽(yáng)離子之間的離子交換。鉻：金屬陰離子和羥基之間的離子交換。離子交換發(fā)生在吸附劑表面的單層吸附。

Biosorption Process for Treatment of Electroplating Wastewater Containing Cr(VI): Laboratory-Scale Feasibility Test2006

褐海藻Ecklonia應(yīng)用于去除含有鉻和鋅離子的電鍍廢水。大量的試驗(yàn)顯示五價(jià)鉻通過(guò)和生物接觸還原為三價(jià)鉻而被除去，同時(shí)三價(jià)鉻和鋅離子通過(guò)生物黏附位點(diǎn)的吸附作用被移出。通過(guò)不同的參數(shù)，溶液的pH成為生物吸附的主要影響因素。隨著溶液pH的增加但pH〈5時(shí)，五價(jià)鉻的去除效率減小，同時(shí)三價(jià)鉻和鋅離子的去除增加。這種效率的分歧，是因?yàn)殂t和鋅的除去裝置的不同，這兩種離子從廢水中完全去除都需要兩個(gè)步驟。第一個(gè)包含了五價(jià)鉻還原為三價(jià)鉻和在低的pH下（1.5-2.5）總鉻的部分吸附。第二個(gè)步驟是在提高的pH（4-5）時(shí)殘余的總鉻和鋅的。一連串的裝有Ecklonia的兩個(gè)吸附柱存在一個(gè)pH調(diào)節(jié)步驟在吸附柱的操作中成功的應(yīng)用于證明了提議的過(guò)程的可行性。結(jié)論是：Ecklonia 是一種廣泛的廉價(jià)的生物可以被應(yīng)用于處理兩步的處理含有五價(jià)鉻和其他重金屬的電鍍廢水的生物吸附過(guò)程中。因?yàn)樗@示了比其他現(xiàn)存的化學(xué)處理過(guò)程好的環(huán)境友好作用。I