第一篇：2018年xxx中醫院年度考核匯報

2018年xxx中醫院年考核匯報材料

各位領導，各位專家：

首先感謝來我院檢查指導工作，現將我院的基本情況和2018年的工作做簡要匯報，請各位領導及專家給予指正。

2018年無論是醫護質量、醫療服務、形象建設，還是三大效益都取得了可喜的成績。我們之所以取得這些成績，主要是醫院干部職工的團結、拼搏、奮斗和我們嚴格、科學、務實、人性化的醫院管理。我們具體采取了以下的措施：

一、依法行醫，加強管理，完善制度

1.我院多次舉辦法律、法規專題講座及安全教育與安全分析，醫務人員通過學習衛生法律法規，依法行醫意識得到明顯加強。我們重點加強對醫護人員執業資格的管理，對醫院醫務人員進行資歷、學歷的審查，對不具備執業資格的醫護人員進行調崗，對于執業助理醫師，采取了執業醫師負責制，讓執業醫師指導他們從事醫療工作，不讓其單獨值班。對新入院的醫護人員及時的進行注冊。我院無出租和承包科室、無違規發布醫療廣告、無非法自采自供血的現象。

2.加強對醫院管理，健全管理體系，明確責任分工，制定目標及各項發展計劃。根據本院自身的情況制定了中、長期以及2018年發展計劃，根據計劃積極開展工作。醫院積極開展院內各項信息的統計，將醫療、病案、財務、人事、藥物等各項數據輸入電腦，進行數據分析，為醫院管理提供有效的數據支撐。我院組織 了臨床醫務人員參加了“抗菌藥物臨床應用指導原則”繼續教育，加大對臨床合理應用抗菌藥物分級管理力度，嚴格落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》。加強了業務學習，強化“三基”、“三嚴”訓練。制定了《突發公共事件應急預案》，開展以“三基”訓練為中心的實戰演習。

3.規章制度是實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實醫院規章制度和人員崗位責任制度做了大量的工作。我院將醫療質量和醫療安全的核心制度、醫療法律法規匯集成冊，組織醫務人員學習、培訓與考核，規范了醫療與管理行為，加大了治理力度，對提高醫療質量，保障醫療安全起到了有效地促進作用，同時也有利于醫院對各方面的工作進行有效監管和制約。

二、加強醫療質量管理，促進技術水平提高

醫療質量是醫院發展的生命線。我院依據相關的規范要求，制定或建立完善了一系列醫療質量管理制度，并下發了最新的《十八項核心制度》，從而使每位臨床醫護人員都能掌握質量標準，更好的嚴格要求自己，提高自已的專業技術質量。我院醫療環節質量管理中，執行了三級醫師查房、疑難病例討論、術前討論、術前談話、知情告知、術前及術后麻醉訪視等制度。醫院領導定期帶領職能科室負責同志深入臨床一線，督促各項醫療核心制度的落實，檢查醫療操作規范、規章制度的執行情況。對于病歷采取定期檢查和不定期抽查的辦法，并且每個季度出一期《醫療文書 檢查報告》，從而加強了對醫療文書書寫質量的監控和管理。建立了急診入院、手術的“綠色通道”，對于急危重癥病人按“先治療后結帳”的原則，確保病人得到及時有效的救治。

三、加大護理質控督查力度、持續改進護理質量

注重護理隊伍建設，加強護理人員“三基”“三嚴”培訓。護理部制定全院“三基”“三嚴”培訓計劃，各科室結合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認真組織實施。為了規范護理記錄的書寫，護理部組織舉辦了護理文書講座，提高了全院護士護理文書書寫的水平。規范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100%提供了強有力的保障措施。護理部制定全院“三基”“三嚴”培訓計劃，各科室結合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認真組織實施。對每次學習的時間、內容、培訓和受培訓者、考試成績進行詳細記錄，對考試、考核成績不理想的進行重新強化學習培訓，直至掌握，考試合格。2006年組織全院護理人員分別進行“三基”理論和操作的考試考核。

四、建立和健全醫院感染管理體系，提高醫務人員的醫院感染控制意識。院內設有院感科，并成立了感染領導小組對院工作進行管理。開展院感專題講座，制定了個各種院感及消毒醫療垃圾的處理制度。

五、科技興院、引進人才

為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，由醫務科、護理部組織業務學習，定期組織考核，極大調動 了一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。

六、保證藥品、試劑及醫用材料的質量。

保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監測工作。依法加強醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品、麻醉藥品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。

在下半年的工作中，我們主要有以下工作：

一．繼續加強行風建設，加強醫德醫風教育，開展優質服務進一步降低醫療費用，讓老百姓得到更多的實惠，努力打造老百姓自己的“平價”醫院。

二.加大力度開展業務，提高醫療水平，選派有發展潛力的年輕大夫到上級醫院繼續深造學習。

三。加強醫院管理，繼續推行績效工資分配方案，增收節支，進一步完善各項制度，保證醫療安全。

第二篇：太康縣中醫院匯報材料

太康縣中醫院匯報材料 尊敬的各位領導：

2012年以來，我院在上級衛生主管部門的大力支持下，以開展“三好一滿意”活動為契機，狠抓醫療質量。各項工作取得長足的進步，但仍存在許多不足之處，現將我院工作情況簡要匯報如下：

一 基本情況

我院占地面積十余畝，建筑面積4800平米，現有職工201人，其中高級職稱6人，中級職稱28人，初級職稱106人，核定床位100張。設有內，外，婦等主要科室15個，擁有一大批較為先進的醫療設備。能為患者提供準確的診斷和治療、二 突出中醫特色，加強中醫文化建設

2012年以來結合開展“三好一滿意”活動，院領導高度重視中醫文化建設，進一步明確中醫院辦院宗旨和功能定位，大力弘揚中醫文化，開展優質服務，利用中醫中藥特色治療和獨特效果，運用于臨床治療之中，成立理療康復科，康復理療進病區進病房，療效較好，患者滿意。取得經濟效益和社會效益雙豐收。

三 中醫優質護理服務

為把“三好一滿意”活動落到實處，在外二科開展優質護理服務，先行試點，以點帶面，深入展開，首先積極營造活動氛圍，組織開展大討論和演講比賽，大力弘揚中醫特色護理，使護理工作從簡單的完成醫囑到更加注重人文關懷。并建立優質服務常態化機制。充分調動臨床一線護士的積極性和主動性，激勵護士立足臨床，提升服務，改善服務質量。通過開展優質服務，讓患者感受到尊重和關愛。

四 新農合運行情況

新農合是民心工程，作為定點醫療單位，怎樣把好事辦好，院領導高度重視，按照文件要求。建立健全組織，院長作為第一責任人，指定張迪副院長主抓合作醫療工作，多次召開會議，學習文件，掌握政策，院方和各科醫生簽訂目標責任書，制定了獎懲措施，對不合理檢查，不合理用藥，責任心不強的醫生給予通報批評和經濟罰款。對掌握政策較好地醫生給予獎勵，特別是合作醫療專用資金管理，實行專人，專賬，專柜管理，通過大家的共同努力，目前，我院合作醫療運行良好，得到社會各界的好評。

2012年元月1日至10月29日，合作醫療住院總收入21835097.33元，總補助費用13780021元，住院總人數7875人，次均住院費用2772072元，次均藥品費用1093.6元，藥占比39.44%，單病種總人數2157人，總費用411635902元，補助費用2622637元。

五 信訪維穩工作

院內成立信訪維穩領導小組，院長為第一責任人，經常查找不穩定因素，落實到人，工作到位。至今未發生信訪事件。

雖然我院取得一定成績，仍離上級主管部門對我們的要求還有一定差距。與兄弟單位相比還有待進一步提高，請各位領導批評指正。以利于我們今后的工作。

太康縣中醫院

二零一二年十月三十日

第三篇：中醫院精神文明考核實施方案

**區中醫醫院精神文明考核實施方案

為進一步推進醫院精神文明建設，加快我院創市文明單位步伐、加強黨員干部和全體職工的思想建設，全面提升干部職工隊伍整體素質，結合我院實際，制定考核辦法如下：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想及黨的十七大精神指導創建活動，堅持以人為本，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞等級評審、創市文明單位和醫院中心工作，把開展精神文明建設先進單位創建活動與醫院思想建設、組織建設、作風建設及文化建設結合起來，深化醫院管理年活動，突出素質教育，綜合整治，規范管理，扎實推動我院精神文明創建工作向深度和廣度拓展，促進全院干部職工熱愛本職工作，恪守職業道德，保障醫療安全、提高醫療服務質量，努力開創我院各項工作的新局面。

二、組織領導

1、領導小組

組 長：孫美春 賀 衛

副組長：談幸福 吳根龍 張文娟

組 員：王俊軍 李祖榮 張建青 顧彩紅

工作職責：

1）領導小組不定期在全院范圍進行抽查。

2）每季度對考核的內容進行匯總通報點評。

3）對督查成員工作執行力情況進行監督檢查。

充分做到一級抓一級，層層落實。年終還將根據考核情況成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵。對精神文明工作不力的科室和個人，醫院將追究責任。

2、工作小組

組 長：吳根龍

副組長：周 怡 李祖榮 陸小妹 張靜娟

組 員：朱才珍 顧彩紅 錢怡農 朱 紅 王雅玲 張春英 陳維維 鐘 敏 楊麗芳 陸聞婷

下設四個督查小組

第一小組：

組 長：周 怡

組 員：朱才珍 顧彩紅 職工代表

第二小組：

組 長：李祖榮

組 員：錢怡農 朱 紅 王雅玲 職工代表

第三小組：

組 長：陸小妹

組 員：張春英 陳維維 職工代表

第四小組：

組 長：張靜娟

組 員：鐘 敏 楊麗芳 陸聞婷 職工代表

工作職責：

1）督查小組根據醫院制定的精神文明考核測評表的任務和要求，從思想政治、醫德醫風、規范服務、勞動紀律、環境衛生、指令性工作、科室管理等七大方面，每周不定時至少進行一次督查，每次檢查情況列入當季度科室績效考核。

2）四個督查小組每月輪流負責督查，本月負責的小組主要負責該月全院范圍內的精神文明檢查工作。

3）對每次檢查出的問題由督查小組組長及時向科室負責人反饋，簽字確認，并由科內及時拿出整改、落實和處理意見。

4）對不按規定要求的檢查組人員也要追究相應責任。

三、考核內容

詳見附頁

**區中醫醫院

2012年8月13日

本辦法自頒布起實施

第四篇：中醫院創先匯報材料

以“創先”為契機，全面提升中醫藥服務能力 ——鹿寨縣中醫醫院創建全國農村中醫藥工作先進單位匯報材料

鹿寨縣中醫醫院

（2010年10月18日）

近年來，在各級衛生行政部門的大力支持及悉心指導下，我院以創建全國農村中醫工作先進單位為契機,下大力氣發展中醫藥事業，著力培育名醫、名科、名院，中醫藥服務能力大幅度提升，中醫藥在保障人民健康、促進經濟社會和諧發展中作用日益彰顯，現將工作開展情況匯報如下：

一、基本情況

鹿寨縣中醫醫院始建于1984年，是全國二級甲等中醫醫院、愛嬰醫院、全區示范中醫醫院，全院現有在職職工238人，設有內兒、外、婦、骨、急診等16個臨床科室，開放病床141張，擁有進口彩超、CT，進口DR（數字化X線攝影機）、全自動生化分析儀、C臂機、體外震波碎石機、氣壓彈道碎石機、進口麻醉機、腰椎間盤鏡、腹腔鏡，無痛電子胃、腸鏡等設備，為臨床診斷治療提供了良好條件。醫院中醫特色較為突出，成立了腰腿痛、頸肩痛、中風病、胃腸病、結石病、針灸推拿、痔瘺病、不孕癥等重點中醫特色專科（專病）。2010年1至9月全院門急診人次 148827，住院人次5180，業務收入1983.4萬元，藥品收入占醫療業務總收入的比例為29.34%。

二、主要做法

（一）強化龍頭帶動效應，為全縣農村中醫工作起好帶頭示范作用

一是充分發揮我院“名院、名科、名醫”的帶動作用，提高群眾對中醫藥的認知度。近兩年來我院先后投入1600多萬元購臵了數字X光機、雙排螺旋CT、彩超等先進醫療設備，大幅度提高診療裝備水平，開設了 1

全縣唯一一家血透室并通過了自治區資質驗收；投入50多萬元改擴建病房，增加業務用房面積200平方米，增加床位50 張，進一步優化了中醫醫院的服務環境，成為我縣群眾中醫診療的首選醫院；按照“院有優勢，科有特色，人有專長”的發展思路，突出“名科”建設，重點發展了中醫骨傷專科、針灸推拿專科、中醫婦科、腦病科、肛腸科等5個特色專科，形成“名科”梯隊，今年在自治區中管局的關心支持下，我院與廣西中醫學院第一附屬醫院、廣西骨傷醫院、柳州中醫院共建中醫骨傷、中醫針灸、中醫肝病、中醫治未病四個區級重點專科，這些名科的建設，提升了我院的知名度，帶動了醫院綜合實力全面發展，如骨傷科、婦科與外科率先引進腰椎間盤鏡、腹腔鏡開展微創手術，配以中醫藥治療，效果顯著，贏得了良好的口碑；醫院的中醫特色保健科全力打造我縣的中醫治未病治療中心，在引領我縣中醫保健行業規范、健康發展起到了示范帶頭作用。

（二）以針灸理療為切入點，在全縣推廣中醫藥適宜技術。

2005年以前，我縣鄉鎮衛生院中醫底子較薄，中醫從業人員很少，很難在當地打開局面，找準適合鄉鎮衛生院中醫發展的切入點是關鍵所在，因針灸理療易學、易懂、易操作，而且投入小、成本少、療效好、風險低，我們認為可以作為宣傳、推廣、發展中醫的切入點，為此，我院首先在平山鎮衛生院開展試點工作，下派中醫骨干深入該院指導開展建立以中醫針灸、推拿、刮痧、撥火罐等適宜技術為特色的中醫治療活動，并為其培養了一名以針推為主的中醫人才。幾年來共為各鄉鎮衛生院培養數十名中醫人才，同時依托衛生局開展村醫適宜技術的培訓，共培訓和接受村醫進修學習數百人次，逐步構建了我縣農村中醫工作三級網絡，為推進我縣中醫藥工作向深度廣度發展奠定了扎實基礎。

（三）以健康教育為抓手，鞏固中醫藥地位。

一是在社區開展中醫養生保健知識講座和中醫保健服務，并對構建中醫特色明顯、技術適宜、形式多樣、服務規范，集治療、預防、保健、養生、康復為一體的多元化中醫藥社區保健服務體系和運行機制進行了積極的探索和實踐，積累了一些好的做法和經驗，廣大社區居民從中得到了更多簡、便、驗、廉的中醫藥治療保健服務。二是充分發揮中醫“治未病”的特色和優勢，努力滿足群眾對中醫藥預防保健服務的需求。近幾年醫院開展的“冬病夏治”、“冬令進補”越來越受到群眾的青睞。應用“治未病”理念，引導群眾改善生活方式和健康相關行為的中醫保健知識的普及教育得到了群眾的普遍歡迎和充分肯定。三是醫院還有針對性地向來院體檢的人員發放中醫保健、養生宣傳資料，并通過報紙等媒體傳播中醫藥知識及其診療特色，讓人們認識中醫，感受中醫。

（四）以人才培養為重點，提高中醫的影響力。我們牢固樹立人才資源是第一資源和科教興醫的觀念，重點抓好培養、吸引和用好人才三個環節。加強重點學科、優勢專科建設，建立結構合理的人才梯次隊伍。培養了一批與時俱進、開拓創新的新一代人才，建設了一支敬崗愛業、技術精湛的高素質中醫藥衛生隊伍。建立學科帶頭人評選機制，并在待遇給予傾斜。2007-2008年我院率先引進兩名中醫藥研究生。2010年1月至今已選派100余人次到外地進修學習，今年我院還爭取到“廣西中醫優秀臨床骨干培養研修項目”和“廣西壯瑤醫骨干培養項目”，共選派出20名中醫臨床骨干師從名老中醫學習。骨傷科的《穴位埋線、敷貼療法治療退行性膝關節炎的臨床研究》和腦病科的《舒筋散溫熨配合針刺治療中風偏癱療效觀察》獲自治區級科研立項課題，為普及推廣中醫、發展壯大中醫打下堅實的基礎。

（五）、以制度建設為核心，強化醫院管理。我院堅持推行人事制度改革，對中層干部和職工實行競爭上崗、雙向選擇、逐級聘任，對中層實行任期目標責任制，在分配制度上拉開檔次，向臨床一線、高風險、高難度崗位傾斜；量化、優化各種質量控制標準，健全各級各類人員崗位職責，制訂了醫療投訴、糾紛處理制度，差錯、事故處理制度，重大醫療過失行為報告制度，層層簽訂醫療安全責任狀。全面實行首診負責制度、三級醫師查房制度、病例（案）討論制度、處方管理制度、合理用藥等11種核心

制度。加大對重點部門、重點環節和重點人員的管理，使每一個重點環節都有章可循、有規可依，全面推進醫療質量精細化管理的進程，為建立醫療質量持續改進的長效機制奠定了堅實的基礎。為建立醫療質量持續改進的長效機制奠定了堅實的基礎。我院在2009年12月接受國家中醫醫院管理年督導組檢查中，得到了國家中醫藥管理局的肯定。在2009年12月全區中醫工作經驗交流會上，我院在會上做了典型發言，至今為止，已有10余家中醫院到院交流學習。

（六）、強化中醫急診能力建設，促進醫院全面發展。

一直以來，中醫給人一種“慢郎中”的印象，受傳統影響社會普遍認為中醫藥在某些慢性病上療效突出，而在急救急診上則與西醫不可同日而語，為此，120急救網絡管理很少延伸到縣一級中醫院，這就造成了一種惡性循環：不加入120體系，縣級中醫醫院急救急診水平得不到有效提高；急救急診能力有限，120網絡更不能準入。為改變這種局面，我院在各級衛生部門的支持下，以創建全國農村中醫工作先進縣為契機，依托中央補助農村中醫急診急救能力建設項目的機遇，積極創造條件，下大力開展急診科建設，2008年10月主動申請并通過了柳州市衛生局“120考核驗收”，獲得了120資質準入，成為我縣醫療救治網絡的重要組成部分。120急救分站自2008年12月正式開通運行以來，截止9月底止，共出車1785次,接診病人1624人，處理突發公共衛生事件35起，極大地提升了我院的醫療救治能力和社會影響力，取得了明顯的社會效益和經濟效益。我院在2008、2010年柳州市舉辦的急救技能大賽中分別獲得了全市縣級醫院第一名、縣級中醫醫院第一名的好成績。

三、取得的成效

（一）中醫特色突出，龍頭作用彰顯。中醫藥人員（含中西醫結合）占全院衛技人員總數的72.63%；中醫門診一級科室達11個，二級科室達5個，建立有3個對周邊有一定影響力的重點中醫專科（骨傷科、針推科、特色保健專科）；急診科具備強勢常見危重癥的救治能力；門診中醫藥治療率達

86.8%，住院中醫藥參與治療率達98%，病床使用率達105%；門診中醫病案書寫合格率達95%，住院病案甲級率達97.7%。門診中醫處方書寫合格率達到96%；群眾滿意度達95%以上，多年來藥品占業務收入比均控制在28%-30%，中藥飲片使用量較2007年增長了70%，2009年縣中醫醫院門診、住院人次分別為213697、6663人次。分別較2007年增長了30.5%、18.24%，業務收入

2209.2萬元，較2007年增長了52.27%，2010年業務收入可望突破2700萬元。2009年縣中醫醫院平均住院日為6.2天，門診人均費用為45.75元，住院人均費用為1871.34元，門診和住院均次費用分別比同級綜合醫院低31元和1000元，切實減輕了群眾的就醫負擔。

（二）帶動了鄉鎮衛生院中醫科建設。平山鎮衛生院中醫科試點在當地享有較高的聲譽，每逢圩日就診病人絡繹不絕，原來在我院就診的一些當地的腰腿痛、頸椎病、肩周炎等病人已成為該院中醫科的固定病源，2008年平山鎮衛生院中醫科僅一人業務收入就達10萬元。平山鎮衛生院中醫適宜技術推廣試點的成功得到了上級中醫藥管理局的充分肯定，同時，在全縣產生了連鎖反應，各鄉鎮衛生院掀起了發展中醫的熱潮，各鄉鎮紛紛引進中醫藥人才，把中醫科建設提高到前所未有的高度，如今中渡中心衛生院、寨沙中心衛生院、導江鄉衛生院的中醫科建設與發展已成為我縣農村中醫工作的又一批強有力的生力軍，中醫的診療業務不再局限于門診病人，已延伸到所有的住院患者，如寨沙中心衛生院引進我院經驗，應用中草藥給所有產婦熏洗，深受歡迎，該院中醫科月就診人次600余人，業務收入3.5萬余元。

（三）中醫“簡、便、驗、廉”的優勢減輕了群眾醫療負擔。中醫藥在鄉鎮衛生院的推廣在帶給衛生院效益的同時，也讓新農合病人充分能體驗到了中醫“簡、便、驗、廉”優勢，為我縣創建全國農村中醫工作先進縣打下了堅實的基礎，我們以針灸理療為切入點，以推廣中醫適宜技術為載體，打通了中醫藥走進鄉村的便捷大道，堅定了鄉鎮衛生院發展中醫的信心，提高了當地的中醫診療水平，讓老百姓享受到了中醫診療的實惠。

（四）打出了中醫藥的品牌。通過加入120急救網絡，社會各界對我院的實力、水平、服務能力有了更直觀更全面的了解，成為我縣的一個“活廣告”，標致著我院發展史上一個重要的里程碑，對促進中醫醫院全面健康發展發揮了重要作用。

四、存在問題

1、作為中醫工作的龍頭單位，我院雖然近年來發展迅速，但在總體規模、中醫人才、中醫專科專病建設等方面尚缺乏足夠的競爭優勢，與人民群眾日益增長的中醫藥需求相比，仍有一定的差距，需要進一步加大投入，努力提升中醫核心競爭力。

2、有影響力的中高級中醫藥人才不足，人才梯隊有待進一步優化。

五、下一步工作打算

（一）加快城南醫院的建設步伐,爭取2011年年底全面投入使用，促進中醫現代化發展進程，全面提升中醫藥服務能力。

（二）重點發展中醫專科專病，突出中醫優勢專科。在全縣建立起集基礎診療、中醫治未病、體質鑒定、健康體檢為“四位一體”的特色專科。依托上級醫院的技術扶持，重點發展特色專科如骨傷科、針灸推拿科、中風病科、婦科、肛腸痔瘺科，重點專病糖尿病、高血壓病、腎病、結石病、肝病等服務。

（三）進一步提高中醫科研創新水平，促進中醫藥科研成果轉化。加大中醫藥創新發展工作力度，重視民間單、驗、偏、秘方的挖掘、整理、總結、提高工作，力爭在中醫預防和治療艾滋病上有新的突破。

第五篇：中醫院醫療質量匯報

渭源縣中醫院醫療質量管理工作匯報

尊敬的各位領導：

首先，我代表渭源縣中醫院全體職工對各位領導在百忙之中來我院檢查指導工作表示熱烈地歡迎！對各位領導長期以來給予我院工作的關心和幫助表示衷心的感謝！下面，我就渭源縣中醫院2015年醫療質量管理工作進展情況匯報如下，不妥之處，請批評指正。

一、基本情況

渭源縣中醫醫院創建于1984年6月，是一所集醫療、康復、預防、保健、教學、科研為一體的二級甲等中醫醫院。醫院占地面積80畝，建筑面積30829.39平方米，包括門診樓、住院樓、醫技樓、康復樓、后勤保障樓、制劑樓六部分。醫院編制病床350張，實際開放床位550張，設8個職能科室、23個臨床醫技科室和8個住院病區。現有職工240人，其中：高級職稱:10人（正高級1人，副高級9人），中級職稱32人；碩士研究生1人，本科46人，大專59人。現有定西市名中醫2名，市管拔尖人才2名，縣管拔尖人才1名，縣管領軍人才1名。醫院擁有西門子螺旋CT、飛利浦彩超、腹腔鏡、鼻胃鏡、碎石機、500mA雙床雙球管X光機、CR、全自動血液細胞分析儀、全自動生化分析儀等先進醫療設備30多臺（件）。今年第一季度共診治門診病人29929人（次），住院病人2387人（次），業務總收入989萬元，分別比上年同期增長8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作開展情況

（一）放射衛生工作情況

一是制度制定落實方面。我院在放射工作制度執行方面情況良好，成立了以分管院長為組長的放射工作及防護領導小組，放射工作各種證照齊全，同時制定了“放射防護安全管理制度、放射技師崗位職責、放射科操作規程”等一系列管理制度，讓放射工作人員按照正確的操作規范執行，確保了工作的安全性，提高了工作質量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按時進行《放射診療許可證》等相關證件的校檢審核工作，及時進行各類變更，嚴格按照許可證許可的診療項目開展放射診療活動，建立了規范的放射衛生防護檔案和完善的防護管理制度，放射工作場所每年都進行了放射防護檢測，放射工作人員按上級部門要求接受了放射防護法律法規和專業知識的培訓和職業健康體檢，持證上崗。三是放射工作環境防護方面。我院在放射工作環境方面也相當重視，放射科設立了相應的警示標牌，放射機房符合衛生防護標準，安裝了通風設施，門窗防護到位，放射工作人員配備了防護衣、防護眼鏡和鉛手套。

（二）不良執業行為積分管理工作落實情況

嚴格執行《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理制度》，結合我院實際，建立了《渭源縣中醫院醫療機構不良執業行為積分管理制度》，明確獎懲措施，并與年底的綜合考核相掛鉤，有效規范了醫療機構的執業行為，提升醫療質量，確保患者的合法權益。

（三）醫療機構依法執業情況

規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院醫療機構執業許可證按期校驗現均在有效期內，并嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員。工作人員人均有備案，臨床、醫技人員均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；同時未發現違規發布醫療廣告等現象。此外還加強工作人員個人防護措施，每年進行一次健康檢查；組織醫務人員學習衛生法律法規、規章制度、醫院核心制度。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

（四）醫療服務質量

一是強化醫療核心制度。定期開展業務學習，加強“三基、三嚴”培訓和考核。進一步完善疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術前討論、院長行政查房及值周制度，狠抓醫療質量，規范醫院管理，確保醫療安全。二是積極開展臨床路徑試點工作。為加強臨床路徑管理工作，我院在原有臨床路徑試點的基礎上篩選了40種常見病作為臨床路徑試點病種，下發臨床科室遵照執行，逐步實現醫療質量由經驗性診療向規范化、標準化邁進。三是積極開展優質護理示范活動。醫院40個病房開展了優質護理服務，占病房總數的60%，開展基礎護理、分級護理、晨間護理、晚間護理等優質護理

服務，切實為病人提供了溫馨、細致、周到、人性的護理服務，逐步實現服務上由平常化向便民化、優質化邁進。四是全面貫徹落實22項制度。為切實減輕群眾不合理醫藥費用負擔，提高醫療服務質量，有效緩解“看病難、看病貴”問題，嚴格落實了22項制度。建立健全了個人醫德醫風考核檔案，實行月評、季評、年評，切實加強醫務人員不良業績記錄。健全定期觀看警示教育片制度，切實加強醫務人員作風建設、思想道德建設和醫德醫風建設的自覺性，筑牢遵守黨紀國法和思想道德兩道防線；建立了有獎舉報制度，設立了舉報箱，廣泛接受社會各界的監督，公布了縣衛生局4132046和省衛生廳12320監督電話。積極推行醫療質量和安全月分析會制度，建立了醫務人員不合理處方、不合理用藥行為處罰措施。堅持醫療事故月分析會議制度，并邀請衛生局局長、分管局長或衛生局聯系領導參加，對當月的醫療質量、存在的安全隱患進行了全面的分析總結，及時發現問題并進行整改。五是加強急診急救能力建設。建立完善了規范化管理制度與醫療護理操作技術規程，建立了救護車出車及急救記錄，并定期組織專業人員開展院前急救和突發公共衛生事件應急演練。六是規范用藥行為，加強抗菌藥物整治。為了加強抗菌藥物管理，我院制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，成立了開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，院長與各科室主任簽定了抗菌藥物合理使用責任狀。每月通過“五個排隊”統計結果，對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排名和公示，對排名前三位的醫師分別扣罰績效工資150元、100元、50元。同時，我-4-

院積極安裝了抗菌藥物分級管理系統，明確了各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，有效遏制了濫用抗生素和不合理使用抗生素的不良現象。

（五）院內感染防控情況及醫廢處置

一是健全組織，完善制度。制定了醫療廢物管理制度，成立了醫療廢物管理小組，醫療廢物暫存點儲存由專人管理，由定西市醫療廢物集中處置中心轉運集中處置，各部門明確各自職責。二是加強分類收集管理。將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝。將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的銳器盒中。三是加強暫存管理及轉運交接。一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，使用過的一次性使用醫療用品放入帶標有《醫療廢物》專用收集袋中。各科室每天將各類醫療廢物送醫院醫療廢物暫存點存放，每兩天一次由定西市醫療廢物集中處置中心轉運車收集轉運處置。四是加強資料登記及管理。相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，登記資料保存齊全。醫療廢物轉移聯單每次轉運交接時填寫數量、時間，雙方交接人員簽字，醫院感染管理科收集保存。

（六）中醫藥工作情況

一是狠抓全省中醫藥先進縣創建工作。進一步統一思想，提高認識，真正把中醫藥先進縣創建工作納入2015年一項重點工作，從人力、物力、財力等各個方面支持中醫藥先進縣創建工作。采取切實可行措施，充分發揮中醫藥在公共衛生服務中的作用，促進中醫中藥全面協調發展，確保創

建任務順利完成。二是積極推進“村級三件事”。積極配合中醫藥興城鄉活動，大力宣傳中醫藥政策，每季度對中醫藥文化墻書寫和標語及時更新；全面開展健康沙龍進村社活動；為清源鎮轄區農民免費發放健康工具，教會城鄉居民6項適宜技術、藥膳食療知識、急救必備技能、合理用藥常識等“健康進家庭”活動。三是加強中醫藥適宜技術培訓推廣工作。抽調我院高年資中醫專業人員對全縣各醫療機構中醫專業技術人員開展中醫藥適宜技術推廣培訓，進一步提高全縣鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員中醫藥適宜技術服務能力。

（七）多點執業開展情況

為全面推進分級診療制度，有效規范醫師多點執業行為，維護醫療機構和醫師合法權益，保障醫療質量和安全，促進“醫生、患者、資金”下沉，有效解決看病難、看病貴問題，努力形成“以醫養醫”的新機制，根據縣衛生局《關于印發渭源縣醫師多點執業實施方案（試行）的通知》（渭衛發?2015?86號）等關于分級診療和多點執業等一系列文件要求，我院制定了渭源縣中醫院醫師多點執業實施方案，確定了31名中級以上職稱和5年以上住院醫師到慶坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、鍬峪等6所鄉鎮衛生院開展多點執業服務。

（八）過度醫療方面

一是嚴格執行二級以上醫院之間醫學檢查結果、醫學影像資料互認制度，嚴格遵循大型醫療器械檢查的適應癥，提高檢查陽性率。嚴禁大型醫療儀器檢查收入與醫務人員績效-6-

工資掛鉤，嚴禁檢查中開單提成。二是積極開展分級診療管理，加強處方管理，嚴格執行藥品用量動態監測和超常預警、處方點評制度，深入開展抗菌素藥物臨床應用專項整治活動。對不合理用藥人員予以警告談話、醫德考評扣分、通報批評、限制處方權和取消處方權等處理。三是重點糾正醫療機構違背醫學規范和倫理準則，脫離病情實際小病大治、違規使用高值醫用耗材、無限制選擇高新技術等行為。

三、存在的問題及下一步工作打算

盡管我們在醫療質量管理方面做了比較扎實細致的工作，但與衛生主管部門的要求相比還存在許多不足，與廣大人民群眾的期盼相比還存在較大差距。主要表現在以下四個方面：一是醫務人員的學習還有待于進一步加強，尤其是業務知識的學習；二是由于病人多、專業技術人員少，給醫院的人才培養造成一定影響，向外選派進修深造人員存在困難；三是個別醫護人員的服務態度有待于進一步改善；四是醫院骨干人才少，斷層現象比較突出，醫院的發展后勁不足。

針對以上存在的問題，我們將進一步加強醫院管理，著力改善服務態度，加大人才培養力度，進一步加強業務理論學習，不斷提高綜合服務水平，努力把我院建設成為一所社會滿意、群眾信賴的二級甲等中醫醫院。