第一篇：產后出血小結

產后出血

1、產后出血的主要原因分別為：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、血液凝固障礙

宮縮乏力：

全身因素包括患者體質虛弱、精神緊張或者疲憊 分娩因素包括產程延長、急產或者縮宮素應用不當使宮縮過強發生繼發性宮縮乏力

子宮因素包括子宮肌瘤等病變、子宮纖維拉伸過度等。

胎盤因素：

胎盤娩出困難、胎盤剝離不全、胎盤因為痙攣狹窄而不能排出 胎盤粘連 胎盤植入

胎盤、胎膜殘留

軟產道裂傷：通常在胎盤娩出之前就已經出血，注意如果軟產道血腫形成，產婦會訴會陰疼痛，檢查時更加明顯，常為隱性出血

血液凝固障礙：常見于產科DIC或者患者本身凝血障礙，表現為出血不易停止，且不凝

2、臨床表現為：產后出血、失血性休克以及繼發性貧血

（附）失血量的估計與失血性休克的診療： 休克指數法：休克指數=脈率/收縮壓 0.5=正常

0.5-1=失血10%-30%（500-1500ml）1-1.5=失血30%-50%（1500-2500ml）1.5-2.0=失血50%-70%（2500-3500ml）以上用于粗略估計，對于已經存在失血性休克但無法估計失血量的病人可應用。

傳統休克診斷指標：收縮壓少于90mmHg，脈壓差少于20mmHg，心率大于100次/分，尿量少于0.5ml/kg*h，見皮膚濕冷、煩躁、大汗淋漓、面色蒼白等。成年女性估計血容量為60ml/kg，產婦比正常超過800-1200ml 產后出血診療指南（中華婦產科學會）認為：休克檢測最敏感的指標為血乳酸值與血BE值，此兩個數值最敏感。血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、堿缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期診斷的重要指標。

其他指標：血紅蛋白（Hb）<7０g/Ｌ,應給予輸血治療[47]。有研究表明[48]HCT在4小時內下降10%提示有活動性出血。

低血容量休克診斷治療指南認為，大量失血的定義為病人24小時內失血超過患者的估計血容量、以及3小時內丟失超過患者估計血容量的一半。

治療：

低血容量休克診療指南（2007，中華重癥醫學會）認為（以下簡稱指南）

1、病因治療：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。

2、液體復蘇：

指南認為低血容量休克液體復蘇時選用晶體或膠體液同樣有效 晶體液多選擇平衡鹽溶液（復方氯化鈉液（林格氏液），乳酸鈉林格氏液）和生理鹽水。

膠體液有人工膠體液如低右旋糖酐、羥乙基淀粉，以及天然膠體液白蛋白。液體復蘇要注意速度，至少開放兩條14-16號針頭的外周快速靜脈通道。復蘇前可進行容量負荷試驗以對輸液速度及容量進行指導，通常操作是30分鐘內輸入1000ml晶體液患者500ml膠體液，根據結果指導后續液體治療。

3、輸血治療：

指南認為但是，補充血容量時，并不需要全部補充血液。關鍵是應抓緊時機及時進行容量復蘇。

濃縮紅細胞：

目前臨床一般制訂的輸血標準為70g/L，達到此指征建議輸血。

沒有活動性出血的患者每輸注一個單位的濃縮紅細胞其血紅蛋白升高10g/L，血細胞壓積升高3%。

有活動性出血的患者HGB應維持100g/L，較安全。

血小板：

血小板計數>100 X109/L，可以不輸注；血小板計數<50 X109/L，應考慮輸注；血小板計數在50-100 X109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定；如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述控制。

新鮮冰凍血漿： 1U（250 ml）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纖維蛋白原，能提高患者凝血因子水平約3%。應在早期積極改善凝血功能，早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1：1

輸血治療推薦意見：

推薦意見17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應考慮輸血治療。C級）推薦意見18：重度失血性低血容量休克治療的早期應注意積極糾正凝血功能的異常。（Ｅ級）

推薦意見19：復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1:1。（C級）

4、血管活性藥物應用： 多巴胺：呈劑量依賴性

1-3ug/kg。min，擴張腎、腸系膜、腦血管，增加此類器官灌注 2-10ug/kg。min 增加心肌收縮力與心輸出量 10ug/kg.min 收縮外周血管

多巴酚丁胺：增加心輸出量、增強心肌收縮力，擴張血管減輕后負荷

去甲腎上腺素：通過增加外周阻力升高血壓，但有收縮冠脈，加重心肌缺血的副作用。

血管活性藥物推薦意見：

推薦意見20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補足、出血停止合并低血壓持續存在時可選擇使用。

推薦意見21：對創傷失血性低血容量休克患者實施早期目標治療,可以改善預后。

5、酸中毒

代謝性酸中毒的處理應著眼于病因處理、容量復蘇等干預治療，在組織灌注恢復過程中酸中毒狀態可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.15 酸中毒推薦處理意見：

推薦意見22：評估復蘇滿意的指標應關注堿缺失、乳酸水平。

推薦意見23：糾正代謝性酸中毒應注意原發因素的處理，不主張常規使用碳酸氫鈉。

6、推薦意見24：低血容量休克復蘇要注意腸黏膜屏障功能的保護

積極治療原發病、盡早開展腸內營養、靜脈營養支持（多不飽和脂肪酸、膳食纖維）、生態制劑、谷氨酰胺、中藥（大黃、丹參、川芎嗪等）

7、控制體溫

推薦意見25：嚴重低血容量休克伴低體溫的患者應維持正常體溫。推薦意見26：入院GCS評分在4－7分的低血容量休克患者3小時內開始控制性降溫。復蘇的指標：

傳統復蘇目標為患者的心率（＜120次/分）、血壓（平均動脈壓＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），但并不作為復蘇終點的目標。

血乳酸：推薦意見30：動脈血乳酸濃度原始水平及恢復正常的時間與預后密切相關，復蘇時應在24小時內將血乳酸降至正常水平。

未控制出血的失血性休克復蘇：

推薦意見34：對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。(推薦級別：Ｄ級)推薦意見35：對合并顱腦損傷的多發傷患者、老年患者及高血壓患者應避免延遲復蘇。(推薦級別：E級)

失血性休克的限制性液體復蘇指標：血壓恢復到80-90mmhg，尿量大于30ml/h

第二篇：產后出血教案

（理論教學）

課程名稱： 婦產科學 課程類型：（1）

1、必修；

2、選修；

3、其它 授課對象： 臨床專業（本科）04級1、2、4、5、6班 授課時間： 2007至 2008 學年 下 學期

計劃學時： 102 學時（其中：理論 55，實驗： 48）

任課教師：

所屬學院： 臨床學院 課程管理部門（教研室）： 婦產科

課程名稱：婦產科

教 材：《婦產科學》人民衛生出版社出版（出版社），樂杰 編著，2004年第 6 版

講 授 人： 專業技術職務：副教授

學 歷：本科 學 位：學士 講授題目：產后出血

所屬章節：第22章、第1節 計劃學時：2學時 教學目的和要求：

1、掌握各種產后出血的處理方法。

2、熟悉產后出血的各種預防措施。

3、了解產后出血的病因分類、臨床表現及各種類型的鑒別診斷。

教學重點：

產后出血的臨床表現及處理。教學難點：

1、產后出血的臨床表現。

2、產后出血的處理方法。教學方法：課堂講授 使用教具：多媒體 思 考 題：

1、產后出血的四大原因及臨床表現。

2、子宮收縮乏力的處理原則。參考資料：

《實用產科學》

產后出血

胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱產后出血。發生在2小時內者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產后出血。

產后出血是分娩的嚴重并發癥，在導致產婦死亡的原因中居首位。少數嚴重病例，雖搶救成功，但可出現垂體功能減退即席漢氏綜合征。

一、病因

以宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見，子宮內翻者少。

（一）產后宮縮乏力

占產后出血的70～75%。

（二）產道損傷

包括會陰、陰道、宮頸及子宮破裂出血。

（三）胎盤因素

胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產后出血。

（四）凝血功能障礙

主要是產科情況如胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙，少數由原發性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等

二、臨床表現

產后大出血可發生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有，且多發生在胎兒娩出后2小時內。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，有的失血過多，休克時間長，還可并發DIC。

三、診斷

（一）胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。

（二）宮縮乏力性出血

（三）軟產道損傷性出血 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續流出，檢查產道可發現損傷。

（四）凝血功能障礙性出血 宮縮良好，產道無損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊。相應的病史和化驗能提供診斷依據。

四、預防

（一）加強婦女保健

（二）加強產前檢查

（三）進入第一產程后，密切觀察產程，預防產程延長

（四）第二產程要注意保護會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道，須作會陰切開。

（五）正確處理第三產程

（六）產后在產房觀察2小時。產后24小時之內，應囑產婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。

五、處理

（一）止血

1．宮縮乏力性出血

⑴刺激子宮收縮

腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。

⑵應用宮縮劑

麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注及催產素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。

⑶壓迫腹主動脈

⑷宮腔填塞

⑸選擇性血管栓塞

⑹結扎雙側子宮動脈上行支及髂內動脈

⑺子宮切除

2．胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血

胎兒娩出后超過30分鐘，雖經一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。

植入性胎盤不宜強行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術。

3．軟產道損傷所致出血

4．凝血功能障礙所致出血

（二）防治休克

發生產后出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮靜劑等，以防休克發生。出現休克后就按失血性休克搶救。輸血量及速度應根據休克的程度及失血量而定輸血前可用平衡鹽、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水以暫時維持血容量。

（三）預防感染

由于失血多，機體抵抗力下降，加之多有經陰道宮腔操作等，產婦易發生產褥感染，應積極防治。

（四）糾正貧血

第三篇：產后出血應急措施

產后出血患者的應急預案及程序

(一)立即通知醫師，吸氧、補充血容量，使用靜脈留置針或選用大針頭，必要時建立兩條靜脈通道。

(二)遵醫囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續出血，出血量> 1 000ml，心率> 120/ min，血壓< 80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已出現失血性休克，應迅速開放靜脈輸液，作腔靜脈插管。

(三)備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應用宮縮劑，如為軟產道裂傷，及時配合縫合止血。(四)若發生子宮破裂，配合醫生迅速做好術前準備工作。(五)當班者應嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況，嚴密觀察產婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時報告醫生，采取有效措施。

(六)病情穩定后，遵醫囑送回病房，與當班護士病情交接并做記錄。

【程序】立即通知醫生 → 吸氧 → 建立靜脈通道 → 配合搶救 → 保持呼吸道通暢 → 做好術前準備 → 觀察病情變化 → 嚴格交班 → 記錄搶救過程

第四篇：產后出血護理綜述

產后出血護理綜述

姓名：曾佳學號：2011022928

摘要： 產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產后2小時以及產后2

小時至24小時3段時間，多發生在前兩期。近年來,我國產婦死亡率雖有下降,但產后出

血仍為產婦重要死亡原因之一，產婦一旦發生產后出血，預后嚴重，休克較重持續時

間較長者，即使獲救，仍有可能發生嚴重的繼發性垂體前葉功能減退后遺癥，如果產

后出血的預防工作做得好,便可以顯著降低產婦死亡率和相應并發癥的發病率。

1.出血的原因：

1）子宮收縮乏力分為：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些產婦在分娩時精神過于緊張，導致子宮收縮力不好，是造成產后出血的主要原因。在正常情況下，胎盤從子宮蛻膜

層剝離時，剝離面的血竇開放，常見有些出血，但當胎盤完全剝離并排出子宮之后，流血迅速減少。但是，如果產婦精神過度緊張及其他原因，造成子宮收縮不好，血管

不得閉合，即可發生大出血。如產婦精神過度緊張，產程過長，使用過長，使用鎮靜

藥過多，麻醉過深，也可造成胎盤收縮無力，出現大出血。局部因素：羊水過多、巨

大兒、多胎妊娠時。由于子宮過度膨脹，使子宮纖維過度伸長，產后也不能很好收復;

生育過多過頻，使子宮肌纖維有退行性變，結蒂組織增多，肌纖維減少而收縮無力等

等，也是造成產后大出血的原因之一

2）胎盤因素

胎盤滯留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盤剝落不全、胎盤粘連等，胎

盤嵌頓，胎盤胎膜部分殘留，都可造成大出血。

3）凝血功能障礙

產婦患有血液病，重癥肝炎，其后果也很嚴重，必須高度注意。分娩時應到有

條件的醫院，以免發生意外。所以，產婦必須做好產前檢查，對有產后出血史，患有

出血傾向疾病如血液病、肝炎等，以及有過多次刮宮史的產婦，應提前入院待產，查

好血型，備好血，以防在分娩時發生萬一。產后出血有時候很難預先估計，往往突然

發生，所以做好保健很重要：如子宮收縮無力引起出血，應立即按摩子宮，促進子宮很快收縮，或壓迫腹主動脈，以減輕出血量。

4）軟產道損傷

包括會陰 陰道 宮頸破裂 及子宮下段破裂。最常見的原因有胎兒過大 分娩時候保護會陰不當或手術助產不當。預防措施：

1）子宮收縮劑

許多試驗和一些觀點認為，在第三產程常規注射縮宮素可減少超過40%的產后出血，并且已經證實常規預防性使用縮宮素可以減少治療性藥物的使用。在加拿大，縮宮素是目前預防產后出血的藥物。主要益處是縮宮素產生作用快，而且不會使血壓升高或像麥角新堿那樣引起宮縮強直。使用縮宮素最大的益處是可以預防產后出血，而且沒有證據證實它增加胎盤滯留或第三產程延長的風險。因此，在第三產程，胎兒前肩娩出后注射縮宮素可以預防產后出血。有效的方案包括縮宮素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度靜滴。沒有證據證實哪種治療方案更優越，包括其治療劑量、使用途徑、或使用時機。兩個已發表的隨機對照試驗研究了米索前列醇對產后出血的預防作用。目前正進行大樣本的研究，若證實為有效，則米索前列醇在預防產后出血方面，不僅成本低，而且經腸道用藥。而且同樣重要的是，尤其對發展中國家，米索前列醇可以在室溫下保存很長一段時間。

2）早發現

第三產程的處理應包括早期臍帶鉗夾，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。早期發現產后出血對處理至關重要。產婦分娩后，臨床醫師應常規觀察有無多量出血。并應培訓護士早期發現子宮收縮乏力和產后出血的存在。當預防措施無效時，一套已制定好的針對產后出血的處理措施是非常有價值的。關鍵在于產科醫護人員必須熟悉這些步驟，提高警惕，一旦產后出血發生時，應保證正確使用應使用的儀器、藥物及讓應到場的醫務人員到位。最初的評估和治療當臨床醫師面臨大量出血時，應立即尋找出血的原因，同時進行有效的復蘇和適當的實驗室檢查。為尋找病因，應全面檢查子宮和下生殖道。同時，進行復蘇搶救：建立靜脈通道大量補液，面罩吸氧，監測重要的生命體征包括血壓、脈搏、呼吸和尿量。輸注晶體。并考慮是否留置導尿和監測血氧飽和度。抽血進行凝血功能、血型檢查并進行交叉配血。

3）按摩子宮：

最初階段經過以上的初步治療，僅有一小部分婦女無效。若此時出血仍得不到解決，那么很快會威脅到生命，需手術干預。在安排手術的同時，盡可能的控制局部出血，用手壓迫出血部位。并考慮行宮腔紗條填塞。剖宮產術中可使用血管加壓素控制胎盤附著部位出血。連續靜脈輸注大量晶體和血制品以維持正常血壓、尿量和凝血功能。有些醫療中心在血管造影下行動脈栓塞術是有效的，這也是可以考慮的一種方法。但臨床醫師需要考慮的是，患者的血液動力學和凝血狀態是否可以提供足夠的時間去組織、實施這一操作。

4）子宮動脈/髂內動脈栓塞術

1979 年血管造影下栓塞術第一次應用于產后出血。作者報道了一例病例，急癥子宮切除和髂內動脈結扎后無法控制出血，而左陰內動脈的陰道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情穩定。Vedantham 等最近總結了一篇綜述，文中引用了例使用栓塞術，成功控制產后大出血。此技術的缺陷在于手術需耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設備和技術，不是所有的醫療中心都能施行。然而，它是一種有效的方法，尤其是對病情穩定但出血不止、外科手術已經無計可施的病人。

結論：每年全世界有數千名婦女死于產后出血，因此，產后出血的預防和處理指南對孕產婦的保健非常重要。臨床醫師應該學會鑒別危險因素，逐步預防PPH，盡可能多的學習和掌握本指南中所描述的處理產后出血的方法。

參考文獻：

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【6】 陳杰，姚六一。植入性胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦產科與產科雜

志.2001.17（2）70-71

【7】

第五篇：產后出血的搶救流程

產后大出血的搶救流程

一、定義:胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。

二、出血原因及治療原則：（1）子宮收縮乏力 1）按摩子宮：

經腹壁單手按摩子宮,或雙手壓迫子宮，在消毒情況下，術者一手戴無菌手套握拳頂住陰道前穹窿的子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮的后壁，雙手相對，兩手相對緊壓并均勻有節律地按摩子宮直至宮縮恢復正常。

2）A、催產素：10u加生理鹽水.500ml靜脈滴注，必要時10U直接行宮體注射。催產素不宜快速靜注，以免因血管平滑肌松弛導致低血壓。B、麥角新堿0.2-0.4mg肌注或靜脈快速滴注。

C、前列腺素：米索前列醇200μg舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹隆；地諾前列酮0.5-1mg直接行宮體注射。3)宮腔紗布填塞，紗布條于術后24小時后取出。4)縫扎或栓塞子宮動脈上行支或雙側髂內動脈。5)搶救無效可行子宮次全切除術或全子宮切除術。（2）胎盤因素

胎盤滯留：應迅速在消毒情況下做人工剝離胎盤術。胎盤殘留：如果手剝離有困難時可行鉗刮術或刮宮術。考慮胎盤植入切忌強行剝離，以手術切除子宮為宜。

（3）軟產道損傷：應徹底止血，逐層縫合裂傷。

（4）凝血功能障礙：在排除其它原因的情況下盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。

三、出血性休克搶救：

原則：去除病因，補充血容量，糾正微循環，增進心功能，恢復正常代謝

1、取平臥位，吸氧，保暖。

2、開通兩條靜脈，必要時行靜脈切開。

3、補充血容量（累計丟失量估計）先晶體后膠體，先快后慢。晶體：以平衡液首選1000-2000ml最初20分鐘可快速輸入1000ml。膠體：當失血2000ml以上時應補充1400ml（占失血量的70%）及其他液體；當失血在3000ml以上時應補充2400ml（80%），并根據血化驗結果調整輸血量及其他液體量。人工膠體液24小時不超過1000ml。

當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量＞30ml/h，脈壓差＞20mmHg。

4、糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素改善心、腎功能。

5、使用廣譜抗生素防治感染。