第一篇：2018醫療質量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫療質量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫療質量和確保醫療安全，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化十三項醫療核心制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、醫療護理部負責人和科主任組成，業務院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療護理部作為醫療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫療護理部職責

（1）、醫療護理部接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，全愈者主治醫師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級

管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。5．醫患溝通

各級醫師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士： ①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b ． 建議專科門診就診。c ．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫師應：a.應提請上級醫師會診，b.建議專科就診；c.收住 院。

②新接診醫師應：a 收住院；b 門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

（二）、病房醫療： l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a 制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l 周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者出院時出具“出院小結”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統計，上報醫務科。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊

急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

1.病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

3、質控小組每月對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規定時間 完成住院病歷的按醫院規定處罰到責任人。科室 檢查日期 經管醫師 扣分情況

考核內容及標準 分值 扣分標準 住院號 缺陷程度 門 診 醫 療 部 分 20分 門診病歷

1.首診病歷書寫完整規范準確。主訴精煉, 現病史與主訴相符, 既往史、與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。5 主訴、現病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1 分，書寫不規范每處扣0.2 2.診斷 2 缺診斷扣0.5分

3.有關常規檢查是否進行、申請單書寫是否規范。1 一項不合要求扣0.5分 4.具體藥物在病歷中記載 1 無記載扣1分

5.醫師簽名 1 無醫師簽名或不規范扣1分 首診醫師 6.首診醫師負責制 2 不合要求扣2分

7.第二次就診診斷未明確者應a.建議專科就診b.請上級醫師會診 c.收住院 1 不合要求扣1分

8.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應a.請科主任會診b.收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續 1 不合要求扣1分 9.按專科收治病人 1 不合要求扣1分 門 診 醫 療 部 分 20分 處方

1.前記（一般項目填寫齊全）1 項目缺項者扣除1分

2.正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準 1 未符合要求者扣1分 3.后記（醫師簽名、藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學人員簽名 1 醫師未簽全名或無調劑、復核雙人簽名的扣1分

4.藥物用法、用量、療程及配伍應用合理 1不合要求扣1分 5.西藥、中成藥、中藥飲片分別開具 1 未按規定執行扣1分 病 房 醫 療 部 分 80分 入院24小時內26分

1.病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理 3 不合要求扣3分 2.24小時內應有上級醫師（主治醫師以上或總住院醫師）審核 意見 3 不合要求扣3分

3.急危重病人即刻處理并向上級醫師報告 3 不合要求扣3分 4.難危重病人必要時應組織科內或院內外會診 2 不合要求扣2分 5.按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內，病危病人6 小時內，首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）3 不合要求扣3分

6.病歷書寫完整規范，不得缺項。主訴描寫準確，現病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、診斷、簽名不得缺漏 10 每缺漏一項扣1分

7.病歷書寫用詞規范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫 2 每涂改一處扣0.1分 入院三天內23分

8.確診者按診療計劃進行 2 不合要求扣2分 9.未確診者做進一步檢查 2 不合要求扣2分 10.必要時組織科內及院內會診，會診意見是否執行應有記錄 2 不合要求扣2分 11.入院3天內有三級醫師查房記錄 1 不合要求扣1分 12.查房內容詳實 3 不合要求扣3分

13.入院3天內每日有病程記錄 2 不合要求扣2分 14.危重病人診治處理隨時有病程記錄 2 每缺一次扣1分 15.重大處理措施有上級醫師的意見記錄 2 每缺一次扣0.5分 16.主要用藥及更改應有病程記錄 2 每缺一次扣0.5分

17.24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查 3 每缺一次扣1分

18.其它相關檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結果有分析及處理意見 2 一項不合要求扣0.2分

入院三天以上16分

19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內疑難病例討

論、院內會診，必要時向醫務處申請院外或遠程會診 2 一項不合要求扣1分 20.會診意見應在征得主任或副主任醫師同意后執行 2 不合要求扣2分 21.特殊檢查結果及異常檢驗報告單有分析及處理意見 2 每缺漏一項扣0.2分

22.住院過程中按規定時間及要求完成下列各項醫療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，術前小結，術后記錄，麻醉醫師術前巡視意見及術后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉科記錄，轉入

記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結，死亡病例討論記

錄等）10 每缺漏一項扣1分 治療措施14分 23.制定專科用藥規范并執行 2 一處不合要求扣1分

24.根據病情、療效及時調整治療方案 2 一次不合要求扣0.5分

25.藥物用法、用量、療程及配伍應用準確合理 2 一處不合要求扣0.5分 26.抗生素的應用、預防應用、聯合應用及更改使用應符合抗 生素使用原則的相關規定 4 一處不合要求扣1分

27.按要求進行術前討論，手術治療按手術分級審批及手術常 規操作。2 一處不合要求扣1分

28.特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執行操作規程要有簽字手續 2 一處不合要求扣1分

轉歸1分

29.治愈者由主治醫師批準出院 1 不合要求扣1分 30.未愈者轉院或簽字出院

31.緩解、好轉者由副高職稱以上醫師批準出院并繼續門診治療 合 計 100

第二篇：醫療質量管理實施方案、考核體系及管理流程

青島市精神衛生中心

醫療質量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫療質量和確保醫療安全，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫療核心制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、醫療護理部負責人和科主任組成，業務院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療護理部作為醫療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫療護理部職責

（1）、醫療護理部接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，全愈者主治醫師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。5．醫患溝通

各級醫師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫師應：a.應提請上級醫師會診，b.建議專科就診；c.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

（二）、病房醫療： l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者出院時出具“出院小結”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統計，上報醫務科。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：

1.病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

3、質控小組每月對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規定時間完成住院病歷的按醫院規定處罰到責任人。

第三篇：醫療質量管理實施方案、考核體系及管理流程

醫療質量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫療質量和確保醫療安全，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫療核心制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、醫療護理部負責人和科主任組成，業務院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療護理部作為醫療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫務科護理部職責

（1）、醫務科護理部接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）、科室醫療質量控制小組職責 科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，全愈者主治醫師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。5．醫患溝通

各級醫師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫師應：a.應提請上級醫師會診，b.建議專科就診；c.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.請科主任會診

b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

（二）、病房醫療： l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者出院時出具“出院小結”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統計，上報醫務科。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務處、護理部職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

1.病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

3、質控小組每月對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規定時間完成住院病歷的按醫院規定處罰到責任人。

科室 檢查日期

經管醫師 扣分情況

考核內容及標準

分值

扣分標準

住院號

缺陷程度

門診醫療部分（20分）

門診病歷

1.首診病歷書寫完整規范準確。主訴精煉,現病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。（5分）

主訴、現病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1 分，書寫不規范每處扣0.2分。

2.診斷（2分）缺診斷扣0.5分。

3.有關常規檢查是否進行、申請單書寫是否規范。（2分）一項不合要求扣0.5分。

4.具體藥物在病歷中記載（1分）無記載扣（1分）。5.醫師簽名（1分）無醫師簽名或不規范扣（1分）。首診醫師

6.首診醫師負責制（2分）不合要求扣（2分）

7.第二次就診診斷未明確者應：a.建議專科就診 b.請上級醫師會診 c.收住院（1分），不合要求扣（1分）

8.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應: a.請科主任會診b.收住院,c.患者拒絕住院需履行簽字手續（1分）,不合要求扣（1分）。

9.按專科收治病人（1分）不合要求扣（1分）。門診醫療部分（20分）處方

1.前記（一般項目填寫齊全）（1分），項目缺項者扣除（1分）。2.正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準（1分），未符合要求者扣1分。

3.后記（醫師簽名、藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學人員簽名（1分），醫師未簽全名或無調劑、復核雙人簽名的扣1分。

4.藥物用法、用量、療程及配伍應用合理（1分），不合要求扣1分。

5.西藥、中成藥、中藥飲片分別開具（1分），未按規定執行扣1分。

病 房 醫 療 部 分（80分）

入院24小時內26分。

1.病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理（3分）不合要求扣3分.2.24小時內應有上級醫師（主治醫師以上或總住院醫師）審核意見（3分），不合要求扣3分。

3.急危重病人即刻處理并向上級醫師報告（3分），不合要求扣3分。

4.難危重病人必要時應組織科內或院內外會診（2分），不合要求扣2分。

5.按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內，病危病人6小時內，首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）（3分），不合要求扣3分。

6.病歷書寫完整規范，不得缺項。主訴描寫準確，現病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、診斷、簽名不得缺漏（10分），每缺漏一項扣1分。7.病歷書寫用詞規范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫（2分），每涂改一處扣0.1分。入院三天內23分。

8.確診者按診療計劃進行（2分），不合要求扣2分。9.未確診者做進一步檢查（2分），不合要求扣2分。

10.必要時組織科內及院內會診，會診意見是否執行應有記錄（2分），不合要求扣2分。

11.入院3天內有三級醫師查房記錄（1分），不合要求扣1分。12.查房內容詳實（3分），不合要求扣3分。

13.入院3天內每日有病程記錄（2分），不合要求扣2分。14.危重病人診治處理隨時有病程記錄（3分），每缺一次扣1分。15.重大處理措施有上級醫師的意見記錄（2分），每缺一次扣0.5分。

16.主要用藥及更改應有病程記錄（2分）每缺一次扣0.5分。

17.24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查（3分），每缺一次扣1分。

18.其它相關檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結果有分析及處理意見（2分）一項不合要求扣0.2分.入院三天以上16分。

19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內疑難病例討論、院內會診，必要時向醫務處申請院外或遠程會診（2分），一項不合要求扣1分。

20.會診意見應在征得主任或副主任醫師同意后執行（2分），不合要求扣2分。

21.特殊檢查結果及異常檢驗報告單有分析及處理意見（2分），每缺漏一項扣0.2分。

22.住院過程中按規定時間及要求完成下列各項醫療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，術前小結，術后記錄，麻醉醫師術前巡視意見及術后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉科記錄，轉入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結，死亡病例討論記錄等）（10分）每缺漏一項扣1分。治療措施14分

23.制定專科用藥規范并執行（2分），一處不合要求扣1分。

24.根據病情、療效及時調整治療方案（2分），一次不合要求扣0.5分。

25.藥物用法、用量、療程及配伍應用準確合理（2分），一處不合要求扣0.5分。

26.抗生素的應用、預防應用、聯合應用及更改使用應符合抗生素使用原則的相關規定（4分），一處不合要求扣1分。

27.按要求進行術前討論，手術治療按手術分級審批及手術常規操作（2分），一處不合要求扣1分。

28.特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執行操作規程要有簽字手續（2分），一處不合要求扣1分。轉歸1分。

29.治愈者由主治醫師批準出院（1分）不合要求扣1分。30.未愈者轉院或簽字出院。

31.緩解、好轉者由副高職稱以上醫師批準出院并繼續門診治療。

合 計：100分

第四篇：醫療質量管理控制方案

醫療質量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，不斷提高醫院管理水平，建立健全醫療質量管理控制體系，促進醫療質量持續改進，根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫療質量管理體系和相關制度(一)醫療質量管理體系

實行醫療質量管理委員會領導下的三級醫療質量管理體系，進一步明確醫療質量管理體系中“決策、控制與執行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫療質量的持續提高。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、職能部門領導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫院醫療、護理工作質量的監測、控制和管理；

（2）審校有關醫療質量的標準、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫療質量問題進行鑒定，并向全院通報相關情況和處理決定；

（4）定期對醫院醫療質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫院醫務部

醫務部作為醫院醫療質量管理的常設機構，與相關職能部門協同落實醫療質量管理工作。具體職責如下：（1）在醫療質量管理委員會領導下，對醫院醫療質量進行全程監控；

（2）定期組織會議收集科室質控小組反映的醫療質量問題，協調解決各科室質量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫院提供醫療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫療質量信息。

3、科室醫療質量控制小組

科室醫療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫師及其他相關人員組成，科主任是科室醫療質量的第一責任者。具體職責如下：

（1）制定科室醫療質量管理與持續改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業特點及發展趨勢，修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫務人員學習醫療、護理常規，強化質量與安全意識；

（4）定期組織科室醫療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；

（二）醫療質量監測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監護患者重返ICU例次

3、醫院感染類指標：醫院感染發生例次

4、手術并發癥指標：擇期手術并發癥例次、手術患者麻醉并發癥例次、術后肺栓塞發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后深靜脈血栓發生例次、術后敗血癥發生例次、術后傷口裂開發生例次、術后呼吸衰竭發生例次、術后生理/代謝紊亂發生例次

5、患者安全類指標：輸血反應發生例次、輸液反應發生例次、住院患者壓瘡發生例次、院內跌倒/墜床發生例次、輸血/輸液反應發生例次、手術異物遺留發生例次、醫源性氣胸發生例次、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生例次、新生兒產傷發生例次、陰道分娩產婦產傷發生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數、門診手術例數、住院危重搶救成功例數、放棄治療自動出院例數、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫療質量管理保障機制

1、完善覆蓋醫療全過程的醫療質量管理制度；

2、規范各專業的臨床技術操作規程、臨床診療指南；

3、完善醫療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。

4、建立醫療技術意外損害處置預案和醫療技術風險預警機制。

二、完善醫療質量考核評價體系

實行院科二級醫療質量考核評價體系。院級醫療質量考核部門為醫務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫技科室。各科室質控小組對本科室醫療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫療質量考核體系。

院級醫療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫療質量考核結果與科室績效、年終評優等掛鉤。

三、落實醫療質量管理各項措施

（一）醫療質量監控管理

醫療質量監管部門按季度、統計各類醫療質量監測指標，統計分析醫院醫療質量與安全的總體情況。根據醫院醫療質量與安全管理目標，將醫院醫療質量與安全的薄弱環節設置為考核指標，納入每醫療質量考核內容，強化醫療質量持續改進。

（二）醫療制度與“三基”培訓 開展醫療制度規范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫務人員醫療質量與安全意識，規范臨床醫療行為，防范醫療風險。

（三）重點部門和關鍵環節管理

制定和完善重點部門和關鍵環節的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產房、重癥病房等重點部門的規范化管理，強化醫務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創診療操作等關鍵環節的安全意識。

（四）醫院應急管理

制定和完善各類突發事件應急預案，優化突發事件處理流程，提高醫院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫療技術管理

嚴格按照相關法律、法規開展醫療技術服務。實行醫療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫療風險，保障醫療安全。

（六）患者安全管理

嚴格執行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執行手衛生規范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發生，保障醫療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫療安全，協助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫療安全活動。

（七）醫院感染管理

落實醫院感染的相關規章制度，將醫院感染的防控貫徹于所有醫療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛生依從性監管，強化醫務人員院感防控意識；開展目標性監測，降低醫院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫院消毒與隔離工作制度；監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

（八）護理質量管理

根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質量管理與監測。落實相關規章制度，規范護理行為，加強護理培訓與考核，推進優質護理服務，保障護理質量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關規章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監測控制與處方點評機制，規范處方行為。規范藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。完善臨床用藥數據的統計分析機制，將醫院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規范臨床用血管理流程，加強輸血質量監控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

（十一）病歷質量管理

深化病歷質量控制管理，堅持嚴格終末質量把關和適度獎懲的原則，將院級質控和科室質控有效的結合起來。強調終末質量的同時，采取一系列措施提升環節質量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進臨床路徑與單病種質量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

四、監督醫療質量持續改進過程

（一）醫療質量考核部門每月對全院醫療質量進行考核評價，將檢查中發現的突出問題列為持續改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質控小組根據每月科室醫療質量考核結果，制定醫療質量持續改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫療質量監管部門每季度通報醫療質量指標監測情況，統計分析監測結果，提出針對突出問題的持續改進措施。

（四）醫院醫療質量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫院質量和安全管理工作，分析醫院質量和安全中存在的問題，為醫院制定下階段的總體質量管理目標和計劃提供依據。

第五篇：完善質量考核體系 加強醫療質量管理

完善質量考核體系 加強醫療質量管理 自今年以來，我院以完善醫療控制體系，開展質量考評督查，建立公示和追究責任制為重點，抓細節，重過程，強化醫療質量管理，收到較好效果。健全醫療質量監督監控組織機構。我院建立了醫療質量管理的三級監控網絡，成立了醫院醫療質量領導小組和質控辦公室，形成了一個全員參與、分層次進行的科學有效的動態監控系統。制訂并修訂了一套科學、符合實際、有史以來最完整的《河北省兒童醫院醫療質量管理控制標準》，并及時召開全院質量檢查動員大會，使全院職工共同認識到醫療質量的重要性，從而推動醫院的整體質量。確定質量監控的關鍵環節。我院采用定性和定量指標相結合，重點突出環節質量的管理。通過對重點醫療環節的確定，加強重點醫療環節質量的管理和控制，從而帶動整體醫療質量的提高。在重點抓環節醫療質量工作中，實行三級把關、動態監控的方法一是重視病歷質量監控，實行“三級檢查”。二是對運行病歷定期不定期進行質量督查、評分。三是對歸檔病歷質量進行篩查，由病案質控人員逐份把關，對病歷中存在明顯缺陷的，實行單項否決，病歷質量為乙級或丙級，對病歷中存在的重大問題及時通知科室在限期內前往病案室核查，病案質控人員向質控辦每月反饋一次歸檔病案質量篩查情況。四是加強急危重病人、圍手術病人管理，重點落實手術分級制度，疑難危重病人討論制度，急診手術審批制度和事先告知制度的執行情況，加大對手術準備情況的檢查。五是規范醫療行為，重點抓落實，把規章制度的執行情況作為醫療質量考核指標之一，真正把制度中的條款融入醫療工作中去，管理過程中遇到問題，讓制度“說話”，減少人為因素，并促進了醫療質量的提高和醫療不安全因素及醫療糾紛的減少。

在考核中，我院以“服務、安全、管理、績效”為主題，采取定期不定期的檢查，既有明察暗訪，又有問卷調查，考評結果與科室和個人獎金分配掛鉤，并在《質控通報》上每月公布一次，強調現任追究，在扣分的結果上公布醫師、護士的姓名，重點問題在醫療行政例會上通報，點名到個人、科室，把一些屬于個人及科室領導責任問題落實到人。形成一個全院講醫療質量，抓醫療質量的氛圍，增強職工的質量意識。考評結果與評選先進相結合，凡是醫療質量差或有醫療、護理過失者當年年終考核不能評優、評先。對工作的亮點給予獎勵。

據悉，3月份，通過嚴格的考核，醫療質量和醫療安全的核心制度得到有效落實，服務作風更加扎實、嚴謹，病案書寫質量有了明顯的進步，危重病搶救成功率、疾病確診率明顯提高，患者滿意度不斷提升，醫療投訴明顯減少，進一步夯實了醫院的基礎醫療質量，為醫院贏得了良好的社會聲譽。

完善醫療質量管理體系、持續改進醫療衛生服務質量，實現社會、經濟效益雙贏

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒主題，是不斷完善持續改進的過程，為深入學習實踐科學發展觀，加強醫院管理，進一步規范醫療服務行為，提高服務質量，保障醫療安全，2009年洪澤縣黃集中心衛生院以醫院管理年活動為契機，圍繞“規范管理，優化服務”主題，以嚴格規范醫療服務管理為重點，全面提高醫療服務水平、按照 “醫院管理年”活動的要求，多措并舉，嚴要求，重管理，強抓醫療質量建設，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫療質量管理組織，完善了各項醫療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制和問責制，實施了一系列保證醫療質量的措施和方法，使醫療質量明顯提高，2009年未發生一起醫療事故。在常住服務人口減少一半的情況下，業務量有較快的增長，年門診、住院人次分別比上年同期增長20%和22%。業務收入達558.2萬余元，與去年同期相比增加了38%。多項統計指標名列洪澤縣鄉鎮衛生院前茅。被市文明委評為“市文明單位”、縣政府授予“五一勞動獎狀”，實現了社會經濟效益雙贏。

一、建立質量管理及考核組織健全二級醫療質量檢查考核體系該院設立有院醫療質量管理組織，院長負總責，醫療組長具體負責，醫療組、護理部、醫療質量監控小組及主要臨床、醫技、藥劑組組長各司其職,并負責制定、修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑等醫療質量管理方案，制定適合我院的醫療工作制度，負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。制定、修改醫療質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。設立科級質控管理小組,負責貫徹執行醫療護理等規章制度及技術操作規章，對科室的醫療質量全面管理。嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《護士條例》等規定，對醫護人員實行準入管理，做到持證上崗，及時注冊登記，嚴禁助理醫師和未取得執業證人員單獨值班或書寫醫療文書。加強對技術應用的準入管理，發現偽造病歷或變相將門診患者收為住院患者、小病大治、套取新農合或項目資金違紀違規行為的，追究有關人員的責任，情節嚴重的，吊銷責任醫生的執業證和資格證，直至追究領導的責任，控制醫藥費用不合理增長。

該院的醫療質量檢查小組,負責監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護、技質量定期考核。形成院醫療質量檢查控制小組、科醫療質量檢查控制小組二級質量檢查考核體系。

二、注重醫療質量檢查考核過程、分析質量考核結果，促進醫療質量持續改進該院院科二級醫療質量控制小組定期進行醫療質量工作檢查考核，院級醫療質量控制小組每季度進行一次醫療質量檢查考核，科級質量控制小組每月進行一次醫療質量檢查考核，主要加強對各科室的醫療質量工作考核。醫療組主要考核在醫生的醫療文獻書寫質量如住院病歷、門診病歷、處方等及疾病診療效果質量評價；護理組主要考核護理操作規范、護理醫療文獻等質量；醫技組主要考核各種醫療報告單的書寫質量、疾病診斷正確率及影像資料等質量。建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計。檢查考核方式有每月的定期檢查和節假日等關鍵時間的不定期檢查。質量控制除終末質量外，還加強了對基礎質量和環節質量的考核檢查，醫務人員的自我質控，科室間的互相質控，實現了全方位、多層次的質量控制體

系。加強重點科室、重點環節、重點人群的醫療質量管理，促進醫療質量持續改進。

醫療質量管理小組定期對醫療質量控制檢查小組在醫療質量檢查考核中的質量問題進行匯總、統計、分析，并結合醫生的自我闡述，指出可能導致醫療質量問題的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。

三、建立雙向反饋機制，抓環節醫療質量。

該院醫療質量管理小組定期向臨床、護理、醫技等科室通報質量檢查情況及分析后提出的整改意見。一是提高醫務人員遵守基本規章制度的自覺性，二是抓病歷書寫質量。要求質控員每月對病歷進行自查，總結存在的問題并及時整改，質控小組不定期對各科室病歷質量進行抽查，重點查終末病案質量存在缺陷較多的科室。院每季度組織醫療質量檢查，對每個科病歷進行抽查，有效地提高了病歷書寫質量。三是抓環節醫療質量管理。質控小組不定期對各科室環節質量進行抽查，如業務學習、疑難病例、危重病例、死亡病例、病情變化病例的討論、醫療缺陷發生的討論和采取的整改措施、交接班制度的執行情況、檢查、檢驗報告單及時回貼情況等。有效地提高了環節醫療質量管理水平。

四、對照醫療質量管理獎懲措施，認真落實兌現對于在醫療質量檢查考核管理中，未能落實整改的和醫療質量工作做得較好的醫務人員，對照醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。對整改不到位的，復查后加倍處罰等,這些措施都是為了保證醫療質量，以罰促提高。全年共組織行政查房12次，科室查房24次，危重及死亡病例討論6次，病歷、處方專項檢查24次，在同步獎勵受市、縣表彰獎勵人員的基礎上，單獨設立醫療質量管理獎、南丁格爾獎，白求恩獎，獎勵在醫療工作中成績突出的人員，2009年共處罰4人次，獎勵13人次。沒有一人受到醫務人員不良行為記分處理。

五、強化“三基”“三嚴”訓練，做醫療質量保障 該院組織衛技人員認真開展“三基”“三嚴”學習，每季度組織一次“三基”知識訓練測試，每月進行一次業務知識講座，定期、不定期開展全院醫療業務查房，開展疑難危重病例會診討論。建立學習管理制度及激勵措施，明確“三基”學習考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業務骨干到上級醫院進修學習。該院把基本制度的培訓作為醫務人員繼續教育的一項內容，在醫技人員中開展基本醫療制度的學習活動，明確崗位職責及工作制度，抓實首診首科負責制、三級醫師查房制度、查對制度、術前討論制度、手術審批制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救制度、會診制度、技術準入制度等醫療核心制度的培訓教育工作，在疾病診療護理過程中認真加強貫徹落實。該院認識到醫療質量管理工作是醫院管理工作的重點內容，醫療質量的高低直接涉及到衛生院的“兩個效益”的發展，是衛生院的生命線。醫療質量管理是一個長期的、經常性的工作，永無盡頭。必須堅持不懈，才能使醫療質量有長足的提高和確保醫療安全。該院計劃2010年繼續向兄弟單位學習，學習先進的管理模式，改先管理措施，彌補自身不足，爭取在今后的工作中取得新進步。

流程圖

1醫院行政管理工作流程圖1．1現代醫院解決問題流程圖1．2領導授權原則藝術流程圖1．3排隊分析流程圖1．4系統工作邏輯思維流程圖1．5大項工作流程圖1．6信息工作流程圖

1．7制訂管理規定、措施、方案流程圖1．8選拔學科帶頭人工作流程圖1．9選拔學科帶頭人專業結構與條件流程圖1．10培養醫學人才個體結構要素流程圖1．11醫院辦公會議流程圖

1．12醫院質量控制會議流程圖1．13醫院機關半年、年終工作總結流程圖1．14醫院總值班（24小時）流程圖1．15院領導、總值班晚查房流程圖1．16節假日副班值班流程圖1．17節假日全院排班值班表工作流程圖1．18院務處秘書、行政辦公室節假日值班工作流程圖1．19辦公樓一般管理工作流程圖2醫務處工作流程圖2．1醫療行政管理工作流程圖2.2預防保健工作流程圖2.3醫療查房工作流程圖2.4臨床科會診工作流程圖2.5全院組織會診工作流程圖2.6參加科室死亡病例討論工作流程圖2.7全面質量管理工作流程圖2.8醫療質量控制工作流程圖2.9病歷質量檢查工作流程圖2.10顧客滿意度調查流程圖2.11季度醫療質

量分析會議工作流程圖2.12半年、醫療工作總結流程圖2.13醫療糾紛處理流程圖

2.14醫療事故糾紛查找原因流程圖2.15醫療協作單位管理工作流程圖2.16醫療經濟管理工作

流程圖2.17院內感染控制工作流程圖2.18科研管理工作流程圖2.19醫院科學研究基本方法流程圖2.20醫務人員業務培訓工作流程圖2.21醫務人員參加學術會議流程圖2.22醫務人員外出進修、學習管理工作流程圖2.23醫學論文撰寫流程圖2.24發表學術論文、出版專著獎勵流程圖2.25醫院災害救援工作流程圖2.26醫院災害救援準備遵循原則流程圖2.27醫院應急風險工作流程圖2.28醫院平轉災害救援工作流程圖2.29抽組災害救援醫療隊工作流程圖

2.30組織災害救援醫療隊演練工作流程圖2.31實習和進修人員工作流程圖2.32為病人服務工作流程圖2.33評殘管理工作流程圖2.34病人轉診工作流程圖2.35醫療保險管理工作流程圖2.36醫療保險病人就醫管理工作流程圖2.37申請保險賠付工作流程圖3護理部工作流程圖3.1護理業務查房工作流程圖3.2護理質量控制工作流程圖3.3護理人員業務培訓工作流程圖3.4招聘護理人員管理工作流程圖4醫院組織人事工作流程圖……5醫院后勤保障工作流程圖6臨床科室工作流程圖7醫技科室與搶救工作流程圖8國際質量/環境/

職業健康安全管理體系認證工作流程圖

醫療質量控制工作匯報

市衛生局：根據衛生部醫政司通知要求，我院改善醫療服務和推進同級醫療機構間檢驗結果互認有關情況進行了認真梳理，現將有關情況報告如下：

一、關于進一步改善醫療服務工作開展情況

按照《四川省衛生廳關于進一步做好醫療機構服務管理有關工作的通知》（川衛辦發〔2010〕52號）的要求，我院著重做好了以下工作：

1、我院于上世紀九十年代就建立了門診導醫咨詢服務臺，每天有專門的人員進行導醫咨詢服務，選派的導醫是對醫院各科室情況了解，對各醫生診療技術了解的人員參與。選派的志愿者重點是護理上的同志。在健康教育知識宣教、門診咨詢、病人服務、傳染病的預檢分診的染病、面服務知識了活等方面作了有益的工作，每年發放各種健康教育宣教資料20余萬份。

2、進一步優化門急診服務流程。我院優化了急診急救流程，優化了體檢流程等。對于急診急救病員，一律實行先診治后付費。但由于醫院現有硬件設施嚴重不足，門診服務流程有待進一步優化。

3、自從我縣開展新農合工作以來，我院堅持做到工作日、節假日及時結算，及時報付，同時積極優化入出院流程，有效地縮短了患者結算等候時間工作開展情況。

在入院時，病人可以先入院診治，由科室或者病員家屬再到入出院處進行辦理，保證了病人的積極救治。

在出院時，由科室通知結算處，病人持卡到結算處以后，可以短時間結算并進行報賬。再屬或者室入院化務流程，4、對于放射檢查、檢驗方面，如果患者對結果存在疑問，能夠及時為患者提供檢查結果查詢服務，這項工作正在進一步深化。

二、關于同級醫療機構間檢查結果互認，以及下級醫療機構認可上級醫療機構檢查結果工作開展情況

1、我院在上世紀九十年代就開始進行同級醫院檢查結果認可，有效地避免了病人的重復檢查，降低了病人的費用負擔。但是由于儀器的不一致或者儀器的優劣，其他醫院的檢查結果容易誤導醫生的處置，因此，應予以重視。

2、我院有六名專家被推薦入質量控制中心專家庫，我院將督促各科室做好質量控制，搞好醫療護理質量，切實為病人服務。

醫療質量管理實施方案

臨床科室質量標準臨床科室質量標準臨床科室質量標準臨床科室質量標準

一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對十三條核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求:按中醫及西醫病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。應有較強的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療

方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和新農合規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者經患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。