第一篇：院感標準操作規程(DOC)

成飛醫院ICU 院感標準操作流程 目錄

1、接觸隔離標準操作規程……………………………………………………………..…..3~4

2、飛沫隔離標準操作規程………………………………………………………………….4~5

3、空氣隔離標準操作規程………………………………………………………………….5~7

4、保護性隔離標準操作規程……………………………………………………………….7~8

5、醫務人員手衛生基本原則……………………………………………………………….8~10

6、醫務人員洗手標準操作規程…………………………………………………………….10~11

7、醫務人員衛生手消毒標準操作規程…………………………………………………….11

8、手套使用標準操作規程………………………………………………………………….11~14

9、面部防護用品使用標準操作規程………………………………………………………14~17

10、隔離衣、防護服使用標準操作規程……………………………………………………17~20

11、個人防護穿脫順序標準操作規程………………………………………………………20~22

12、血液和體液皮膚黏膜暴露防護標準操作規程…………………………………………22~23

13、醫院內肺炎預防及控制標準操作規程…………………………………………………23~24

14、導管相關血流感染預防與控制標準操作規程…………………………………………24~26

15、導管相關尿路感染預防與控制標準操作規程…………………………………………26~27

16、ICU 物品清潔消毒標準操作規程..........................................27-28

17、ICU 環 境 管 理……………………………………………………………………….28-29

接觸隔離標準操作規程

一、基本原則

1．適用于預防通過直接或間接接觸患者或患者醫療環境而傳播的感染原，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、艱難梭菌、諾如病毒等，無論是疑似或確診感染或定植的患者都應隔離。

2．在標準預防的基礎上，應采取第二至第六項的預防措施。

二、患者安置

1．應將患者安置于單人病房，條件受限時，應遵循如下原則。(1)優先安置容易傳播感染的患者，如大、小便失禁的患者。(2)將感染或定植相同病原體的患者安置在同一病房。

(3)當需與未感染或定植相同病原體的患者安置于同一病房時，應遵循如下原則： 1)避免與感染后可能預后不良或容易傳播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有開放性傷口或可能長期住院的患者。2)床間距應≥1 m，并拉上病床邊的圍簾。

3)不論同一病房的患者是否都需采取接觸隔離，在接觸同一病房內不同的患者之間，都應更換個人防護裝備及執行手衛生。4)設立隔離標識。

2．門急診應盡快將患者安置于檢查室或分隔間。

三、個人防護裝備

1．不論是接觸患者完整的皮膚或環境表面，例如：醫療設備、床欄桿，都應在進入房間或分隔間時戴手套。2．隔離衣。(1)進入病房或分隔間時應穿隔離衣，并于離開患者醫療環境前脫卸隔離衣及執行手衛生。

(2)脫卸隔離衣后，應確保衣服及皮膚不接觸污染的環境表面。

四、患者轉運

1．除非必要，應限制患者在病房外活動及轉運。2．確需轉運時，應覆蓋患者的感染或定植部位。

3．轉運前工作人員應執行手衛生并脫卸和丟棄受污染的個人防護裝備。4．轉運到達目的地后，醫務人員再穿戴干凈的個人防護裝備處置患者。

五、醫療裝置和儀器(設備)1.遵循標準預防的原則處理相關醫療裝置和儀器(設備)。

2.一般診療用品，如聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、壓脈帶等應專用，不能專用的醫療裝置應在每一位患者使用前后進行清潔和消毒。

六、環境

病房環境表面，尤其是頻繁接觸的物體表面，如床欄桿、床旁桌、衛生間、門把手以及患者周圍的物體表面，應經常清潔消毒。

飛沫隔離標準操作規程

一、基本原則

1．適用于預防通過飛沫傳播的感染原，如百日咳桿菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎雙球菌及A群鏈球菌(特別是指使用抗菌藥物治療24 h內)等，無論是疑似或確診感染或定植的患者都應隔離。

2．在標準預防的基礎上，應采取第二至第四項的預防措施。

二、患者安置 1．應將患者安置于單人病房，條件受限時，應遵循如下原則。(1)優先安置重度咳嗽且有痰的患者。

(2)將感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。

(3)當需與其他不同感染原的患者安置于同一病房時，應遵循以下原則。

1)避免與感染后可能預后不良或容易傳播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能長期住院的患者。2)床間距應≥1 m，并拉上病床邊的圍簾。

3)不論同一病房的患者是否都需采取飛沫隔離，接觸同一病房內不同患者之間，都應更換個人防護裝備及執行手衛生。

2．門急診應盡快將患者安置于檢查室或分隔間，并且建議患者遵循呼吸衛生(咳嗽)禮儀。

三、個人防護裝備

1．進人病房或分隔間應戴口罩。

2．密切接觸患者時，除了口罩以外，不建議常規佩戴護目裝備，例如護目鏡或防護面罩。

3．針對疑似或確診SARS、禽流感或流感大流行的患者應遵循最新感染控制指南。

四、患者轉運

1．除非必要，應限制患者在病房外活動及轉動。2．確需轉運時，應指導患者佩戴口罩。

3．如患者已戴口罩，負責轉運患者的人員不必戴口罩。

空氣隔離標準操作規程

一、基本原則 1．適用于預防通過空氣傳播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、結核分枝桿菌、播散性帶狀皰疹病毒，推測SARS-CoV(SARS冠狀病毒)在特殊情況下也有可能，無論是疑似或確診感染或定植的患者都應隔離。

2．在標準預防的基礎上，應采取下列第二至第六項的預防措施。

二、患者安置

1．應將患者安置于負壓病房，負壓病房應達到以下要求。

(1)空氣交換≥6次／h(現存病房)或≥12次／h(新建或改建病房)。

(2)病房空氣可直接排至室外，若排入鄰近空間或空氣循環系統需經高效過濾。(3)每日監測、記錄負壓值，并通過煙柱、飄帶等肉眼觀察壓差。(4)病房門應隨時保持關閉。

2．當負壓病房不足時，應盡快將患者轉送至有條件的醫療機構。

三、門急診

1．應建立預檢分診制度，及時發現通過空氣傳播疾病的患者或疑似患者。2．應盡快將患者安置于負壓病房，條件受限時，應指導患者佩戴外科口罩并安置于專用隔離診室或引導至感染性疾病門診。當患者離開以后，應將房間空置至少1 h。3．應指導患者佩戴外科口罩并遵守呼吸衛生(咳嗽)禮儀。除了在負壓病房內，患者需持續佩戴外科口罩。

四、人員限制

應盡可能安排具有特異性免疫的醫務人員進入病房。

五、個人防護裝備

醫務人員無論是否具有特異性免疫，當進入病房時，均應佩戴經過密合度測試的N95呼吸防護器或醫用防護口罩。

六、患者轉運 1．應盡量限制患者在病房外活動及轉運。

2．確需轉運時，應指導患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸衛生(咳嗽)禮儀。3．應覆蓋水痘或天花或結核性等皮膚損傷。

保護性隔離標準操作規程

一、目的

將異體干細胞移植患者安置于保護性病房，以減少患者對環境中真菌如曲霉菌屬的暴露。

二、環境管理 1．環境控制。

(1)病房送風應經過高效過濾。

(2)病房空氣應定向流動，從房間的一側送風，穿過病床，從房間的對側排風。(3)病房正壓差應達到2．5 Pa以上，每日應通過煙柱、飄帶等，肉眼觀察壓差。(4)病房應有良好的密封性。(5)空氣交換≥12次／h。

2．物體表面應光滑、無孔，易于擦洗。日常應濕式清潔。3．走廊和病房不應鋪設地毯。

4．病房內禁止擺放干花和鮮花、盆栽植物。

三、患者管理

盡可能縮短患者在保護性病房外的逗留時間。

四、個人防護裝備

建筑施工期間，患者離開保護性病房時，如果病情允許應給患者提供呼吸防護，如醫用防護口罩。

五、隔離措施

1．對所有患者采取標準預防。

2．按照疾病的傳播途徑采取飛沫和接觸預防。對病毒性感染患者采取的基于傳播途徑的預防期限應適當延長。

3．如果患者沒有可疑或確診感染，或者按照標準預防的原則沒有使用指征，則不需要采取屏障預防，如口罩、隔離衣、手套。

4．如果需要保護性隔離的患者，同時又感染了需要空氣隔離的疾病(如肺或喉結核、水痘一帶狀皰疹急性期)，應執行空氣隔離措施。(1)保護性病房應保持正壓。

(2)在病房與走廊之間應設置緩沖間。病房空氣應有獨立的排風管道，如果回風則管道中應放置高效空氣過濾器。

(3)如果沒有緩沖間，則應將患者置于負壓病室，并使用便攜式工業空氣過濾器以加強對真菌孢子的過敏。

醫務人員手衛生基本原則

一、術語和定義

1．手衛生：醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

2．洗手：醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。3．衛生手消毒：醫務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4．外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再使用外科手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

二、手衛生應遵循的原則(一)基本要求 1．手部指甲長度不應超過指尖。2．手部不應戴戒指等裝飾物。

3．手部不應戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物。(二)洗手、衛生手消毒應遵循的原則

1．手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應洗手。

2．手部證實或懷疑被可能形成孢子的微生物污染時，如艱難梭菌、炭疽桿菌等，應洗手。

3．如廁之后，應洗手。4．其他情況應首選衛生手消毒。(三)外科手消毒應遵循的原則 1．先洗手，后消毒。

2．不同患者之間、手套破損或手被污染時，應重新外科手消毒。

三、6個重要的手衛生指征

1．直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2．接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3．穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4．進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5．接觸患者周圍環境及物品后。6．處理藥物或配餐前。

需注意的是：戴手套不能取代手衛生。若符合上述手衛生指征且需戴手套時，則戴手套前或脫手套后，仍須執行手衛生。

四、手衛生促進策略 1．確保手清潔劑、一次性紙巾、速干手消毒劑等手衛生用品的充足供應。2．醫務人員明確手衛生的意義、方法和指征。3．對醫務人員手衛生的依從性定期進行監測、反饋。

4．鼓勵患者、探視者和醫務人員合作，共同促進醫療機構的手衛生。

醫務人員洗手標準操作規程

一、定義

洗手，即醫務人員用肥皂(皂液)和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。

二、設施 1．流動水。

2．非手接觸式水龍頭開關。

3．清潔劑，宜含有護膚成分和使用一次性包裝，重復使用的容器每次用完應清潔、消毒。若為肥皂，應保持清潔與干燥。

4．應配備一次性干手紙巾或烘手機，或其他可避免二次污染的干手方法。

三、方法

1．打濕：流動水打濕雙手。

2．涂抹：足量皂液涂抹雙手所有皮膚。

3．揉搓：揉搓雙手至少15 s，具體揉搓步驟如下。

第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

第四步：右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

第五步：彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； 第六步：將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。

4．沖洗：流動水徹底沖洗雙手。

5．干燥：一次性干手紙巾或烘手機干燥雙手。

醫務人員衛生手消毒標準操作規程

一、定義

衛生手消毒，即醫務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

二、設施

1．速干手消毒劑應符合國家有關規定。

2．速干手消毒劑宜含有護膚成分，無異味、無刺激性等，醫務人員應有良好的接受性。

3．速干手消毒劑宜使用一次性包裝，重復使用的容器每次用完應清潔、消毒。4．應方便醫務人員在醫療護理點取用。

三、方法

1．取液：取足量速干手消毒劑于掌心。2．涂抹：涂抹雙手，確保完全覆蓋所有皮膚。

3．揉搓：揉搓雙手直至徹底干燥。具體揉搓方法與洗手的具體揉搓步驟相同。

手套使用標準操作規程

一、手套的分類(一)一次性使用醫用手套 1．一次性使用滅菌橡膠外科手套。2．一次性使用醫用橡膠檢查手套。(二)可重復使用手套

1．橡膠耐油手套，為接觸礦物油、植物油以及脂肪族的各種溶劑時戴用的手套。2．耐酸(堿)手套，為接觸酸堿溶液時戴用的手套。

3．浸塑手套，用于防水、洗滌劑、臟污及輕微機械等傷害，僅適用于清潔工等類似工種手套。

二、手套的選擇

應根據配戴者可能產生的不良反應以及不同的操作要求，選用不同材質和不同種類的手套。

(一)使用手套的基本原則

應遵循標準預防和接觸隔離的原則；不管是否使用手套均應遵循手衛生指征。(二)可能發生不良反應者的選用原則

1．應盡量戴用由合成橡膠制成的手套，不宜戴用天然橡膠膠乳制成的手套。2．宜選用無粉手套，不宜選用有粉手套。

(三)一次性使用醫用手套與可重復使用手套的使用原則 1．直接接觸患者，應使用一次性使用醫用手套。

2．清潔環境或醫療設備，應使用一次性使用醫用手套或可重復使用的手套。3．一次性醫用手套應一次性使用。(四)外科手套的使用指征 1．手術操作。2．陰道分娩。3．放射介入手術。4．中心靜脈置管。

5．全胃腸外營養和化療藥物準備。(五)檢查手套的使用指征

接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被體液明顯污染的物品時，應使用檢查手套。

1．直接接觸：接觸血液；接觸黏膜組織和破損皮膚；有潛在高傳染性、高危險性的微生物；疫情或緊急情況；靜脈注射；抽血；靜脈導管拔管；婦科檢查；非密閉式吸痰。

2．間接接觸：傾倒嘔吐物；處理(清潔)器械；處理廢物；清理噴濺的體液(六)無需使用手套的情況

除接觸隔離以外，不接觸血液、體液或污染環境，不需要使用手套。

1．直接接觸：量血壓；測體溫和脈搏；皮下和肌內注射；給患者洗澡和穿衣；轉運患者；醫治眼睛和耳朵(無分泌物)；無滲血的靜脈導管操作。

2．間接接觸：使用電話；書寫醫療文書；發放口服藥物；收發患者餐具；更換被服；放置無創呼吸機和氧氣插管；移動患者使用的設備。

三、戴手套與脫手套的指征(一)戴手套

1．進行無菌操作之前。

2．接觸血液或其他體液之前，不管是否進行無菌操作和接觸破損皮膚和黏膜組織。3．接觸實施接觸隔離措施的患者和患者周圍區域之前。(二)脫手套

1．手套破損或疑有破損時。

2．接觸血液、其他體液、破損皮膚和黏膜組織之后，操作結束之后。3．接觸每個患者和患者周圍環境或污染的身體部位之后。4．有手衛生指征時。

四、手套戴脫方法(一)戴無菌手套的方法

1．打開手套包，一手掀起口袋的開口處。

2．另一手捏住手套翻折部分(手套內面)取出手套，對準五指戴上。

3．掀起另一只袋口，已帶著無菌手套的手指插入另一只手套的翻邊內面，將手套戴好。然后將手套的翻轉處套在工作衣袖外面。4．有粉手套應采用無菌方法除去表面粉末。(二)脫手套的方法

1．用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下。

2．戴著手套的手握住脫下的手套，用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面(手套內面)的邊緣，將手套脫下。

3．用手捏住手套的內面丟至指定容器內。

面部防護用品使用標準操作規程

一、根據不同的操作要求選用不同種類的面部防護用品(一)口罩

1．外科口罩：為無紡布或復合材料制成，采用系帶。3層材料分別為：外層抗水、中層吸附、內層吸濕，并帶有鼻夾。能阻止接觸直徑>5μm的感染因子，適用于有創操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護，以及經飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護。2．醫用防護口罩：如N95防護口罩，能阻止吸入直徑<5μm的感染因子，如結核桿菌、天花病毒、SARS病毒和含有感染原的粉塵，如曲霉菌屬等真菌孢子，適用于經 空氣傳播的呼吸道傳染病的防護。

3．普通醫用口罩：為無紡布或復合材料制成，采用松緊帶。3層材料分別為：外層抗水、中層吸附、內層吸濕，并帶有鼻夾。適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。

4．紗布口罩：適用于普通環境下的衛生護理不得用于有創操作。(二)護目鏡或防護面罩

1．對未被懷疑需要采取空氣隔離的患者，如結核桿菌、SARS或出血熱病毒感染等進行診療、護理操作過程中，患者血液、體液、分泌物等可能發生噴濺時，特別是支氣管鏡檢查、非密閉式吸痰和氣管插管時，應使用護目鏡或防護面罩。

2．對懷疑或確認需要采取空氣隔離的患者進行支氣管鏡檢查、非密閉式吸痰、氣管插管等近距離操作，患者血液、體液、分泌物可能發生噴濺時，應使用全面型防護面罩。

3．接觸疑似或確診SARS、禽流感或大流行流感等患者時應遵循最新感染控 制指南。

二、基本要求

1．除紗布口罩外，外科口罩、醫用防護口罩以及普通醫用口罩均應按照第二類醫療器械進行管理。

2．佩戴醫用防護口罩的人員應進行密合性測試和培訓，并選擇個人合適的醫用防護口罩。面部特征發生明顯變化時應重新進行密合性測試。

3．佩戴時應注意內外和上下之分，防水層朝外，有鼻夾的一側在上，或者按照產品使用說明書使用。

4．一次性口罩應一次性使用。口罩潮濕后，受到患者血液、體液污染后，應及時更換。

5．護目鏡或防護面罩佩戴前應檢查有無破損、變形及其他明顯缺陷。每次使用后應 清潔與消毒。

三、佩戴方法

(一)佩戴外科口罩和普通醫用口罩的方法 1．將口罩下方帶系于頸后。2．將口罩上方帶系于頭頂上方。

3．將雙手食指尖放在鼻夾上(不要用一只手捏鼻夾)，從中間位置開始，用手指向內按壓，并逐步向兩側移動，根據鼻梁形狀塑造鼻夾。4．根據顏面部形狀，調整系帶的松緊度。(二)佩戴醫用防護口罩的方法 1．拿取合適的醫用防護口罩。

2．一手托住防護口罩，防水層朝外有鼻夾的一側在上。3．將防護口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部。4．用另一只手將下方系帶拉過頭頂，放在頸后雙耳下。5．再將上方系帶拉至頭頂中部。

6．將雙手示指尖放在金屬鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內按鼻夾，并分別向兩側移動和按壓，根據鼻梁的形狀塑造鼻夾。

7．每次佩戴醫用防護口罩進入工作區域之前，應進行密合性測試。測試方法：將雙手完全蓋住防護口罩，快速呼氣，若鼻夾附近有漏氣，調整鼻夾，若漏氣位于四周，應調整到不漏氣為止。

四、摘除方法(一)摘除口罩的方法

1．不要接觸口罩前面(污染面)。

2．先解開下面的系帶，再解開上面的系帶。3．用手僅捏住口罩的系帶丟至指定容器內。(二)摘除護目鏡或防護面罩的方法

捏住靠近頭部或耳朵的一邊摘掉，放入指定容器內。

隔離衣、防護服使用標準操作規程

一、隔離衣或防護服的選用(一)隔離衣

應后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。下列情況應穿隔離衣。

1．接觸經接觸傳播的感染性疾病患者和患者周圍環境，如VRE(耐萬古霉素腸球菌)、C．difficile(艱難梭菌)、NV(諾如病毒)和其他腸道病原體、RsV(呼吸道合胞病毒)等，不管是疑似或確診感染或定植的患者。

2．皮膚或衣服可能接觸患者的血液、體液、分泌物和排泄物時。3．接觸的患者有非自制性的分泌物或排泄物時。

4．進入重點部門，如Icu、NICU、保護性病房等，是否需穿隔離衣，應視人員進入目的及與患者接觸狀況。(二)防護服

下列情況應穿防護服。

1．接觸甲類或按甲類傳染病管理的患者時。

2．接觸疑似或確診SARS、禽流感或大流行流感等患者時，應遵循最新感染控制指南。

二、隔離衣、防護服穿脫方法(一)隔離衣穿脫方法 1．穿隔離衣方法：

(1)右手提衣領，左手伸入袖內，右手將衣領向上拉，露出左手。(2)換左手持衣領，右手伸入袖內，露出右手，舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部。(3)兩手持衣領，由領子中央順著邊緣向后系好頸帶。(4)再扎好袖口。

(5)將隔離衣一邊(約在腰下5 cm)處漸向前拉，見到邊緣捏住。(6)同法捏住另一側邊緣。(7)雙手在背后將衣邊對齊。

(8)向一側折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后折疊處。(9)將腰帶在背后交叉，回到前面將帶子系好。2．脫隔離衣方法：(1)重復性使用：

1)解開腰帶，在前面打一活結。2)消毒雙手。3)解開頸后帶子。

4)右手伸入左手腕部袖內，拉下袖子過手。

5)用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，拉下右側袖子。6)雙手轉換逐漸從袖管中退出，脫下隔離衣。

7)左手握住領子，右手將隔離衣兩邊對齊，污染面向外懸掛污染區；如果是懸掛污染區外，則污染面向里。

8)不再使用時，將脫下的隔離衣，污染面向內，卷成包裹狀，丟至指定容器內。(2)一次性使用：

1)解開腰帶，在前面打一活結。2)消毒雙手。3)解開頸后帶子。4)雙手持帶將隔離衣從胸前向下拉。5)右手捏住左衣領內側清潔面脫去左袖。

6)左手握住右側衣領內側下拉脫下右袖，將隔離衣污染面向里，衣領及衣邊卷至中央，放入指定容器內。(二)防護服穿脫方法

1．穿防護服：聯體或分體防護服，應遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉鎖的順序。2．脫防護服：(1)分體防護服： 1)應先將拉鏈拉開。

2)向上提拉帽子，使頭部脫離帽子。

3)脫袖子，將污染面向里脫下后放入指定容器內。

4)下衣污染面向里由上向下邊脫邊卷，脫下后放人指定容器內。(2)連體防護服： 1)先將拉鏈拉到底。

2)向上提拉帽子，使頭部脫離帽子。3)脫袖子，從上向下將污染面向里邊脫邊卷。4)脫下后放入指定容器內。

三、注意事項

1．隔離衣和防護服只限在規定區域內穿脫。

2．穿前應檢查隔離衣和防護服有無破損，有滲漏或破損應及時更換。3．穿時勿使衣袖觸及面部及衣領，脫時應注意避免污染。

4．接觸多個同類傳染病患者時，隔離衣或防護服若無明顯污染可連續使用。5．接觸疑似患者時，隔離衣或防護服應在接觸每個患者之間進行更換。6．隔離衣或防護服被患者血液、體液、污物污染時，應及時更換。7．重復性使用的隔離衣應每天更換、清洗與消毒。

個人防護(PPE)穿脫順序標準操作規程

1．穿著有普通隔離衣的PPE順序(在病房外，如有緩沖間應在緩沖間內完成)：(1)手部衛生(此時人員可穿著白大衣)；(2)戴口罩；

(3)戴一次性帽子(接觸隔離可省略該步驟)；(4)穿普通隔離衣(后開口隔離衣)；(5)穿鞋套(接觸隔離可省略該步驟)；

(6)戴護目鏡(防護面罩)(接觸隔離可省略該步驟)；(7)戴手套(壓住袖口)。

2．穿著有防護服(連體衣)的PPE順序(在病房外，如有緩沖間應在緩沖間內完成)：(1)手部衛生(此時人員可穿著白大衣)’(2)戴口罩；

(3)戴一次性帽子(接觸隔離可省略該步驟)；

(4)穿防護服：脫卸自己的鞋，穿著連體防護服褲子，穿著長筒套鞋，穿著連體防護服袖子，戴上連體防護帽子，拉上拉鏈。

(5)戴護目鏡(防護面罩)(接觸隔離可省略該步驟)；(6)戴手套(壓住袖口)。

二、PPE脫卸順序

1．脫卸有普通隔離衣的PPE順序：(1)拿住護目鏡(防護面罩)的前部，摘除護目鏡(防護面罩)(在病房外，如有緩沖間應在緩沖間內完成)’(2)脫卸手套；

(3)手部衛生(洗手為主)’

(4)脫卸隔離衣(解開背帶，雙手胸前交叉反脫隔離衣，將外層包裹在內)；(5)脫卸帽子(手指伸入帽子內，摘除帽子)；(6)脫卸鞋套；

(7)手部衛生(洗手為主)；

(8)脫卸口罩(此步驟在病房或緩沖間外完成)；(9)手部衛生(可先洗手，再含醇手消毒劑擦手)。2．脫卸有防護服(連體衣)的PPE順序：

(1)拿住護目鏡(防護面罩)的前部，摘除護目鏡(防護面罩)(在病房外，如有緩沖間應在緩沖間內完成)；(2)解開拉鏈；(3)脫卸手套；

(4)手部衛生(洗手為主)；

(5)脫卸防護服：脫卸連體服帽子(手指伸入帽子內完成)，脫卸連體服袖子(慢慢翻轉連體服內層，將外層包裹在內)，脫卸連體服褲子，脫卸套鞋，腳穿入自己的鞋內；(6)手部衛生(洗手為主)；

(7)脫卸帽子(抓住帽子的頂部，摘除帽子)；(8)脫卸口罩(此步驟在病房或緩沖間外完成)；(9)手部衛生(可先洗手，再含醇手消毒劑擦手)。

三、注意事項 1．口罩是醫務人員預防空氣傳播、飛沫傳播等疾病中最重要的PPE，應切記口罩始終是第一個穿戴，最后一個脫卸的PPE。口罩應在認為自己已處于安全的地方脫卸。2．PPE脫卸應切記動作輕柔、熟練；防止污染自身與環境物體表面；嚴禁無個人防護的人員在場。

3．脫卸的PPE，應根據是否回收復用，分類分容器(污物袋)收集。4．相關人員應進行PPE正確選用與穿脫順序的崗前培訓。

血液和體液皮膚黏膜暴露防護標準操作規程

1．應當遵照標準預防原則，所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的污染物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。2．配備必要的防護設施，如各類口罩、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣(防護服)、沖眼裝置、淋浴系統等，開展免費疫苗接種。

3．提供有效、便捷的洗手設施、快速手消毒劑，在每次操作及脫去手套或其他個人防護裝備后能立即進行手衛生，在接觸血液或其他潛在感染性物質后，能立即用流動水清洗手和其他部位的皮膚或黏膜。4．具體措施：

(1)改善人機工效條件，如改善照明，保持工作場所整潔和工作臺布置良好。(2)進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理和實驗操作時必須戴手套，手部皮膚發生破損或者在進行手套破損率比較高的操作時，應戴雙層手套。脫去手套后立即洗手或衛生手消毒。

(3)在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴具有抗濕性能的口罩、護目鏡或防護面罩；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的皮膚或衣服時，還應當穿戴具有抗濕性能的隔 離衣或者圍裙。

(4)可能發生職業接觸的工作場所，應禁止進食、飲水、吸煙、化妝和摘戴接觸鏡(隱形眼鏡)等。

(5)禁止食品和飲料混置于儲存血液或其他潛在感染物質的冰箱、冰柜、抽屜、柜子和桌椅面等。

(6)所有被血液、體液污染的廢棄物應分類、處理。

(7)在維修或者運輸可能被血液或其他潛在感染性物質污染的設備前應當檢查，并進行必要的消毒。在被污染的設備上張貼生物警示標識和中文警示說明。

(8)在從事可能導致飛沫、濺出、溢出和產生氣溶膠等潛在感染性物質職業接觸工作中，應配備經過國家認證的生物安全柜或其他適宜的個人防護用品，如防護服、護目鏡、防護面罩等。

醫院內肺炎預防與控制標準操作規程

醫院內肺炎(HAP)是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎(VAP)是其中的重要類型，預后較差。

1．對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0．2％的氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，每2～6 h一次。

2．如無禁忌證，應將床頭抬高約30。

3．鼓勵手術后患者(尤其是胸部和上腹部手術患者)早期下床活動。4．指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5．提倡積極使用胰島素控制血糖在80～110 mg／d1。6．不應常規采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預防HAP(VAP)。7．對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點。(1)嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；

(2)如要插管，盡量使用經口的氣管插管；

(3)有建議保持氣管插管氣囊壓力在20 cmH2O以上；

(4)吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生；(5)呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換；

(6)每日停用鎮靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數。8．應對醫務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓。

導管相關血流感染預防與控制標準操作規程

一、置管時

1．深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽子、口罩，穿無菌手術衣；認真執行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應立即更換。

2．權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3．宜采用2％氯己定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。4．宜選用內層含有抗菌成分的導管。

5．患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。

二、插管后 1．應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。

2．應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。

3．接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛生。

4．保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。

5．患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。

6．輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。

7．對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48 h內更換導管，選擇另一穿刺點。8．懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。9．應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

三、培訓與管理

1．置管人員和導管維護人員應持續接受導管相關操作和感染預防相關知識的培訓，并熟練掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則。2．定期公布導管相關血流感染(CR-BSI)的發生率。

四、循證醫學不推薦的預防措施

1．常規對拔出的導管尖端進行細菌培養。2．在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3．常規使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI。4．全身用抗菌藥物預防CR-BSI。

5．為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。6．為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管。7．常規在中心靜脈導管內放置過濾器預防CR-BSI。

導管相關尿路感染預防與控制標準操作規程

一、插管前

1．嚴格掌握留置導尿管的適應證，應避免不必要的留置導尿。2．仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。

3．根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。成年男性宜選16 F，女性宜選14 F。

4．對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。

二、插管時

1．使用0．05％~0.1％的聚維酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復使用，程序如下。

(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。(2)女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后肛門。

2．插管過程應嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。

三、插管后

1．懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。

2．保持尿液引流系統通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。3．如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。4．不應常規使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。5．疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。

6．保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。

7．患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。8．導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞時，應更換導尿管。9．疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。

10.長期留置導尿管患者，沒有充分證據表明定期更換導尿管可以預防導尿管相關感染，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換頻率可為導尿管2周1次，普通集尿袋2次／周，精密集尿袋1次／周。

11．應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。

四、其他預防措施

1．定期對醫務人員進行宣教。

2．定期公布導尿管相關尿路感染(CAUTI)的發生率。

ICU 物品清潔消毒標準操作規程

1．基本原則：

(1)必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸完整皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。

(2)用過的醫療器材和物品，應先去除污染，徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。(3)各種診療器械、器具和物品使用后應終末清潔消毒，使用中應定期清潔消毒，污染時隨時清潔消毒。

(4)所有醫療器械在檢修前應先經消毒處理。

(5)應根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，首選物理消毒滅菌方法。2．呼吸機操作面板、監護儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸的各種儀器表面應使用消毒劑擦拭，每日不少于2次；有多重耐藥菌等醫院感染暴發或流行時，每班不少于1次。呼吸機外殼、監護儀外殼等非手頻繁接觸的各種儀器表面應使用消毒劑擦拭，每日不少于1次。．

3．呼吸機螺紋管、霧化器、濕化罐、濕化瓶、咽喉鏡等診療器械、器具和物品使用后應直接置于封閉的容器中，由消毒供應中心(CsSD)集中回收處理。若被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染，則應使用雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由CSSD單獨回收處理。

4．聽診器、血壓計、叩診錘、電筒、血管鉗、剪刀等診療器械、器具和物品，應一床一套，應使用消毒劑擦拭，每日至少1次。

5．經接觸傳播、空氣傳播和飛沫傳播的感染性疾病患者使用的診療器械、器具和物品應專人專用，條件受限時應一人一用一消毒。

6．床欄桿、床旁桌、門把手等患者周圍物品表面應使用消毒劑擦拭，每日至少2次；有多重耐藥菌等醫院感染暴發或流行時，每班至少1次。護理站臺面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等應每日擦拭清潔消毒至少1次。

ICU 環 境 管 理

一、基本要求

1．污染的環境，應先去污染，徹底清潔，再消毒。

2．清潔工具應標識清楚、分區使用，使用后清洗、消毒、晾干、分類放置。3．清洗消毒人員應接受消毒隔離基本知識培訓。4．清洗消毒人員工作時應做好個人防護。

二、空氣 1．保持空氣清新，每天應開窗換氣2～3次，每次不少于30min。

2．自然通風受限時，有人情況下應使用對人體無毒無害，且可連續消毒的方法.三、墻面和門窗

定期使用清水濕式擦拭，保持清潔、干燥。有血液、體液、分泌物、排泄物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。

四、物體表面

應使用消毒劑對衛生間、污物處置間、洗手池等臺面進行清潔消毒，每日至少1次。有污染時，先去除污染，再清潔、消毒。

五、地面

所有地面，包括醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，應使用清水或清潔劑濕式擦拭，每日至少2次。有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。有多重耐藥菌等醫院感染暴發或流行時，應使用消毒劑擦拭，每班不少于1次。

六、不適宜的做法

1．在室內擺放干花和鮮花、盆栽植物。2．在室內及走廊鋪設地毯。

3．在人口處放置噴灑消毒劑的踏腳墊。4．在門把手上纏繞噴灑消毒劑的織物。

第二篇：爆破標準操作規程

爆破施工安全管理操作規程

一般規定

1、參加爆破工作的人員必須符合下列要求： ①政治歷史清楚，具有半年以上露天礦工作經驗者。②經體檢證明，能擔任爆破工作的。

③如間斷爆破工作一年以上或外單位調入的爆破人員，須經１５天以上的實地實習，方能獨立操作。

④經技術考核合格，并發給爆破作業證者，方能獨立操作。⑤學徒工必須指定專人帶領，不得單獨作業。２、爆破工作面嚴禁無關人員入內。

３、露天爆破時，應在危險區的邊界設崗和警戒標志。４、禁止用翻斗車、三輪車、自行車運輸爆破材料。５、人工運送爆破材料時，炸藥和雷管應分開運輸。

6、傳遞炸藥、雷管和導爆索時，必須小心，不得拋擲。

7、搬運及使用爆炸材料時，嚴禁吸煙。在現場堆放爆炸材料時５０米內不準有明火和進行焊接。

8、工作面剩余的爆破材料，必須收集在一起，及時送回庫房，嚴禁亂扔亂放。

9、六級以上的大風天、雷雨天及霧天禁止進行爆破作業。

10、禁止單人作業。

１

1、露天爆破從最后一個炮響算起，５分鐘內不得進入工作面。

１

2、在一般情況下，不準采用裸露爆破，特殊情況必須經作業區領導同意。１

3、必須認真執行冶金部頒發的爆破和炸藥生產安全規程。

二

露天中深孔爆破

14、裝藥前，炮孔周圍的碎石和雜物應清除。

１

5、裝藥前，距爆區５０米（正面按設計要求）內要撤除一切與裝藥無關的設備，裝藥時禁止在２００米內進行其它爆破作業。在大、中、爆破時，距爆破區坡底線３０米內，禁止同時進行其它爆破。

１

6、裝藥前，校對炮孔的編號及裝藥量，同時必須掌握炮孔深、水深、有無卡孔等情況。

１

7、裝藥時，爆破工不得隨意增減每個炮孔裝藥量。

18、裝藥時發生堵孔，禁止使用鐵器處理，可用竹桿處理。

19、露天爆破時，人員與爆破地點的安全距離不得小于表內規定。三

盲炮處理規定

20、炮眼爆破發現盲炮時，爆破工應立即處理，當不能馬上處理時，必須立即向班長報告，同時在該處設置警標并看守。

21、炮眼盲炮準許采用下列方法處理： ①距盲炮30cm以上平行打一炮眼爆破。

②當看到盲炮藥卷時，可再裝入少量的炸藥引爆。

22、中深孔盲炮可采取下列方法處理：

①如果盲炮是由于外部網路破壞而引起的，其最小抵抗線無變動時，再可起爆。

②可在距盲炮２－３米處打一平行深孔，裝藥引爆。

③當采用導爆索和硝銨炸藥爆破時，準許用鏟子清理盲炮附近巖石，但必須要有爆破工在場監督，且在清理之前必須灌入大量的水，使硝銨炸藥失效。

④當不能清除盲炮附近巖石時，必須在爆破人員監督指導下，用小風鉆配

合處理。

四

爆破信號

23、在爆破工作開始前，必須在規定的危險區邊界上設置崗哨和信號標志。

24、爆破工作必須照下列順序發出信號：

①第一次警報—撤離信號，開始清場：人員和機械設備按要求開始撤離，派出警戒人員。警戒人員手持對講機進行警戒期間聯系。

②第二次警報—起爆信號，機械設備和人員到位后，放二次警報。警報結束現場指揮核實各警戒點情況，無誤后發出起爆指令。

③第三次警報—解除信號，爆破員檢查爆破區域無問題后，現場指揮發出解除指令，解除警戒。

注意：起爆信號（第二次警報）發出后，除緊急情況外，各對講機要保持靜默；解除信號（第三次警報）發出前，機械設備和人員不得擅自行動進入警戒區；警戒人員不得擅自離開警戒位置，堅守警戒崗位。

第三篇：glp標準操作規程（精選）

GLP標準操作規程

標準操作規程（SOP）是為了有效地實施和完成非臨床研究而針對每一工作環節或操作制定的標準和詳細的書面規程。SOP的制訂、管理和實施是GLP實驗室建設的重要軟件內容。如果說研究方案規定了在研究過程各個部門、各種有關人員應當做什么的問題，那么SOP則規定了具體如何做的問題。SOP的制訂應當基于GLP原則，但應當更具體，更具可操作性。如果說，GLP的各面原則是“樹干”的話，那么各項SOP就是樹干的“枝葉”。SOP一經制訂就具有內部法規性質，有關人員必須知曉并嚴格遵守。

一、制定SOP的范圍

按照我國GLP的規定，非臨床研究機構的SOP應當包括如下各方面：

1、供試品和對照品的接收、標識、保存、處理、配制、領用及取樣分析；

2、動物房和實驗室的準備及環境因素的調控；

3、實驗設施和儀器設備的維護、保養、校正、使用和管理；

4、計算機系統的操作和管理；

5、實驗動物的運輸、檢疫、編號及飼養管理；

6、實驗動物的觀察記錄及實驗操作；

7、各種實驗樣品的采集、各種指標的檢查和測定等操作技術；

8、瀕死或已死亡動物的檢查處理；

9、動物的尸檢以及組織病毒學檢查；

10、實驗標本的采集、編號和檢驗；

11、各種實驗數據的處理；

12、工作人員的健康檢查制度；

13、工作人員的培訓制度；

14、質量保證部門的工作規程；

15、SOP的編輯和管理；

16、有必要制定SOP的其他工作等。

二、SOP的制定程序

在國外許多公司具有制定SOP的SOP。SOP的制訂一般遵循如下程序：首先由專題負責人或有經驗的相關工作人員起草；然后經質量保證部門審核并簽字確認；最后經機構負責人書面批準后生效執行。在SOP制訂后必須遵循。如需任何修改要再經質量保證部門審核，機構負責人批準后更新。

三、SOP實施

SOP一經生效必須嚴格執行。因此在制訂并生效后要對有關人員進行培訓。所有新調人或更換工作崗位的人員也必須經有關SOP的培訓才能上崗。SOP的放置地點要方便有關人員隨時查閱參考。在研究中出現任何偏離行為都要經SD和QAU的批準，并在原始資料中記錄。SOP的制訂、修改、生效日期、分發及銷毀情況應當記錄并存檔備查。

第四篇：院感考核標準

病房醫院感染管理考核標準(100分)

一、病房相關資料(20分)

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、科室醫院感染管理小組名單。1分

2、科室醫院感染管理小組職責。1分

3、本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫院感染病例登記。1分

5、醫院感染病例由報告人24小時內將“醫院感染病例報告卡”交送醫院感染科；住院病歷封面“醫院感染名稱”欄內的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫院感染病例漏報率≤15％。5分

8、醫院感染管理規范相關知識問答。1分

二、病房醫院感染監測項目（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、醫院感染病例在24小時內上報醫院感染管理科。2分

2、本科室醫院感染發病率及高發部位、常見病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫院感染爆發流行時及時報告。2分

5、空氣、物體表面和醫護人員手的監測：每月一次，結果符合要求，超標后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監測：包括生物監測和化學監測。生物監測：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，2％戊二醛有效濃度監測每周一次，記錄結果并保存。4分

7、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監測：半年一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、病室內定時痛風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染及時消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點更換下來的被服和衣物。1分

4、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L）。病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應分別設置專用拖布，標記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫用垃圾置黃色塑料袋內，生活垃圾置黑色塑料袋內，損傷性垃圾置入利器盒內，分類收集，不得混放，標示清楚，封閉運送。5分

7、對傳染病患者及用物按傳染病的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫院感染管理要求（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確；有流動水洗手設施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫護人員進入室內應醫帽整潔。著裝、備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識強，嚴格執行無菌技術操作規程。2分

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內使用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水。2分

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無菌持物鉗干式保存，每4～6小時更換，必須注明開包時間。2分

10、進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。1分

11、各科治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒，不得進入換藥室。2分 五、一般醫療用品用后的消毒處理要求（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

門診醫院感染管理考核目標（100

分）

一、環境清潔，工作時間衣帽整潔，無菌操作時戴口罩、工作帽。

二、門診各種小手術一律在門診手術室進行，并嚴格執行無菌技術操作規程。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口就地嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒。

三、各種消毒滅菌罐每周高壓滅菌一次，使用棉球要重新浸泡；皮膚、粘膜消毒一律采用碘伏；碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次；常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌槽中的滅菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、嚴格執行無菌技術操作規程。各類物品必須按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯的標記及消毒日期。無菌持物鉗干式保存，每4~6小時更換。各種無菌包中央放化學指示卡，包外貼化學指示膠帶；各種包布、小巾、洞巾要一用一洗一更換，保證干爽整潔不破舊。

六、非一次性醫療器械和物品（彎盤、治療碗、鑷子、窺器等）用后應先去污染，徹底加酶清洗干凈，再消毒（含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘）、滅菌。

七、感染病人用過的器械和物品，應先消毒（用含500~1000mg/L有效氯的消毒劑浸泡30分鐘），然后進行常規清洗，再消毒滅菌。

八、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。

九、檢驗科采集血標本實行一人、一針、一巾、一止血帶；采血針、針頭放入利器盒，分類收集，不得混放；使用過的棉棒、棉球按醫療廢物回收，無害化處理。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。各種廢棄標本分類消毒處理，病原體的培養基、標本、菌種、毒種保存液等高危廢物應就地進行壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物處理。

十、監測項目：

1、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名；強度監測半年一次，新燈管≥ 90μw/cm2，使用中的燈管≥70μw/cm2。記錄結果并保存。

2、使用中消毒劑的監測：

⑴滅菌劑（2%戊二醛）的監測：

①生物監測：生物監測每月一次，不得檢出任何微生物；

②化學監測。化學監測（濃度監測）每周一次；1~2周更換一次。記錄結果并保存。經戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必須用無菌生理鹽水將消毒液充分沖洗干凈后再用。

⑵消毒劑的監測：

①生物監測：碘酒、酒精生物監測每季度一次，細菌含量＜100cfu/mL，不得檢出致病性微生物。保存結果。

②化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，有記錄。

十一、嚴格執行《醫療廢物管理條例》的有關規定，合法處置醫療廢物。

十二、認真執行手衛生規范，提高手衛生的依從性，掌握正確的手衛生方法

十三、扣分標準：

院感辦組織檢查，發現一處不符合要求扣2分

產房醫院感染管理考核標準（100分）

一、產房布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內應設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室、污染區內設置更衣室、產婦接收區、污染間、衛生間、車輛轉換處。有良好的排水系統，便于清洗和消毒。配備快速手消毒劑。

二、進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非產房工作人員嚴禁入內。

三、保持產房清潔、規范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，產床、油布、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌。每周固定衛生日。

四、滅菌合格物品有明顯的滅菌標志和日期，打包人簽全名；無菌物品有效期1周。產房器械、產包等物品一用一滅菌，嚴格執行無菌技術操作規程。

五、各種包布要一用一洗一更換，保證整潔干爽、無缺損。

六、產包開啟≥2小時如仍未生產，應重新更換并再次消毒外陰。做好化學監測：每包中央放化學指示卡；包外粘貼化學指示膠帶。

七、無菌包內器械無銹跡、無污垢，使用后必須酶泡清洗再消毒、滅菌；感染病人用過的器械和物品，應先消毒（用500～1000mg/L有效氯的消毒劑浸泡30分鐘），然后進行常規清洗，再消毒滅菌。

八、用后的一次性用品及胎盤必須放在黃色塑料袋內，密閉運送，進行無害化處理。塑料袋外貼醫療廢物標識。

九、干缸無菌持物鉗每4～6小時更換滅菌一次，并注明開包時間。

十、開啟的無菌物品取走后，按原樣包蓋好，每24小時更換滅菌一次。鋪好的無菌盤每4小時更換一次，并均應注明開啟時間。碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。

十一、產房的監測：包括生物監測和化學監測。空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品抽樣細菌培養，每月一次，結果符合要求；滅菌劑（2％戊二醛）每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑（碘酒、酒精）每季度一次，細菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；化學監測:含氯消毒劑有效濃度監測每日一次，2％戊二醛有效濃度監測每周一次，7～14天更換一次，記錄結果并保存。

十二、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監測：半年一次，新燈管≥90μw／cm2,使用中的燈管≥70μw／cm2。

十三、扣分標準

以《醫院感染管理規范》及我院制定的相關制度執行，發現一處不符合要求扣2分

手術室醫院感染管理考核標準（100

分）

一、組織學習醫院感染知識每季度至少一次，檢查學習內容，掌握學習內容。

二、必須分清污染區、清潔區、無菌區。進入手術室必須更換拖鞋、衣褲、帽，貼身衣領和衣袖不可外露，有事外出必須更換外出衣和外出鞋。

三、手術結束要做終末消毒，地面和墻壁在有污染的情況下采用含氯消毒劑擦拭；隔離病人術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

四、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上被服清潔干爽。

五、無菌物品存放間每日用紫外線照射1小時，有記錄。

六、手術器具、物品的清潔（必須酶泡）和消毒符合要求，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。包內放化學指示卡，包外貼化學指示膠帶，各種手術巾、包皮及時清洗，保持干爽、潔凈、不破舊，有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放。

七、2%戊二醛溶液浸泡滅菌時間必須達到10小時，連續使用每周有效濃度監測一次；每月生物監測一次，不得檢出任何微生物；每1～2周更換一次，同時器皿進行高壓蒸汽滅菌。含氯消毒劑有效濃度監測每日一次。消毒劑每季度監測一次，細菌含量＜100cfu/mL，不得檢出致病性微生物。

八、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消度，嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定；內鏡的清洗消毒符合有關規定。

九、手術室人員洗手、刷手、鋪臺、穿隔離衣、戴手套和手術中醫務人員配合必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程；洗手刷應一用一滅菌；嚴格限制手術室內人員數量。

十、手術室人員患有上呼吸道感染或皮膚病時，不得進入手術間；感染手術與非感染手術者，應嚴格分別安排在無菌或非無菌手術間，如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術。

十一、加強消毒滅菌質量的監測，空氣、物體表面、醫護人員手、無菌物品的監測每月一次，結果符合要求，無致病菌生長，超標后有追蹤。

十二、壓力蒸汽滅菌器每月進行一次化學、生物監測，有記錄。

十三、嚴格執行《醫療廢物管理條例》、《消毒技術規范》和《醫院感染管理規范》的有關規定，合理處置醫療廢物。

十四、扣分標準：

有一處不符合要求扣2分。

第五篇：中藥飲片調劑標準操作規程

中藥飲片調劑標準操作規程

中藥飲片調劑常規是近多年實踐逐步形成的，是中藥調劑工作的準則，中藥飲片調劑常規一般分為審方、計價、調配、復核、發藥5個程序。

一、審方

審方是中藥調劑工作的第一個環節。它不僅對醫師所開處方負責，而且要對患者用藥安全有效負責，所以對處方要詳細的審閱。中藥調劑人員應全面掌握調劑理論知識，必須熟練識別中醫處方的繁、簡、行草字以及同音字。如果發現問題要及時解決，對字跡不清的，不可主觀猜測，以免發生差錯，一定要審查無誤后，方可計價調配，否則不予調配，審方包括以下內容：

1、審查科別、姓名、性別、年齡、婚否、住址或工作單位、病歷號、日期、醫師簽名等。處方日期，醫療單位對超過三日的處方不予調配。中藥店應了解新方還是舊方，如實舊方應問明處方上的姓名、日期，避免拿錯方或誤服的事故。審閱處方的性別、年齡、婚否、病歷號、等，如系老人、小孩、，注意劑量是否超量；如系孕婦，應注意有無妊娠禁忌藥。

2、審查藥名，要注意藥名的一字之差。

（1）品種不同。如破故紙（補骨脂）與洋故紙（木蝴蝶），忍冬花（金銀花）與冬花（款冬花），吳茱萸與山茱萸，懷牛膝與川牛膝，大胡麻與小胡麻等。

（2）同一品種炮制方法不同。如干姜、炮姜、煨姜；制南星、膽南星等。

（3）同一植物入藥部位不同。如桑葉、桑枝、桑椹、桑白皮；橘核、橘絡；扁豆衣、扁豆花等。

3、審查劑量、劑數書寫是否清楚，有無重開、錯開、超量、藥量遺漏或模糊不清，除重開、劑數可與患者商量酌情修改外，應請醫師修正后方可調配，切忌主觀猜測臆斷，以防差錯。審查處方中有無毒性中藥，如有毒性中藥，必須按《醫療用毒性藥品管理辦法》進行調配。

4、審查處方中有無相反、相畏藥，超量藥及妊娠禁忌藥，如有不予調配。如系病情需要，應與醫生聯系，重新簽字后方可調配。

5、審查有無短缺藥，如有按“先救急、后一般”，“先兒童、后成人”，“先重病、后輕病”，“先住院、后門診”等原則酌情處理。對緊缺藥品，藥劑人員有責任介紹推薦療效相似的品種，但未經處方醫生改方，藥劑人員無權更換處方藥品，不得隨意用替代品。

6、審查處方有無臨方制劑加工，處方若需要臨方制劑加工，能否俺除非要求制作完成期限等應與患者交代清楚，經同意后再計價。再處方中需自備藥引的應向患者說明。

二、計價

應按國家規定的價格計價，不得隨意估價和改價，藥價的尾數按“四舍五入”執行準確無誤。調配是中藥房完成醫師對病人辨證論治，正確用藥的重要環節。調配時應注意以下幾點：對戥、持戥、調配、分劑量。復核應由責任心強、業務水平高、經驗豐富的中藥師負責，以確保調配處方的質量。發藥是中藥調劑工作的最后一個環節。發藥時要核對患者姓名、取藥憑證號碼以及藥的劑數，注意區分姓名相同相似者，防止錯發現象。

三、調配

（1）調劑人員接到計價收款后的處方，應先進行審方，審查有無相反、相畏的藥物，毒性藥物等，還要對藥物的別名、并開藥名、處方腳注和有無需臨時炮制加工的藥物等進行審核，審核無誤后方可調配。

（2）對戥。使用經檢驗合格的戥稱。調配前先檢查定盤星的平衡度是否準確。再根據處方藥物的不同體積和重量，選用適當的戥子，一般用克戥，稱取貴重藥品或毒性中藥，克以下的要使用毫克戥，才能保證劑量準確。（3）持戥，左手持戥，右手取藥，（具體操作如圖）隨右手關斗。檢查戥量指數和所稱藥物

是否平衡，要舉到眉齊，以戥稱平衡為準確。

（4）為了便于核對，要按處方藥味所列順序進行調配，間隔平放，不可混放一堆，對體積松泡的品種如通草、夏枯草、淫羊藿、茵陳等應先稱，以免覆蓋前藥。對粘度大的藥物如瓜蔞、熟地黃、龍眼肉等可后調配，放于其他藥味之上，以免沾染包裝用紙。配發飲片時應注意點排方法：“所配飲片間隔放，色白塊片壓四角，子實粉末中間擱，花葉全草放里面，質地重實內層數，另包藥物稱一邊，逐一查對無差錯，裝藥袋上寫姓名，注明煎法和服法，講清醫囑再發藥”。

（5）根據醫師處方要求、處方應付常規要求和傳統調配習慣進行調配。不準生熟不分，以生代炙，若發現偽劣藥品、炮制不合格藥品、發霉變質藥品等，應向有關責任者提出更換合格品后，再行調配。

（6）處方中有需特殊處理的藥品，如先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎等要單包并注明用法。

（7）處方中有礦物類、動物貝殼類、果實種子類等質地堅硬的藥品，需要用搗藥桶（銅沖）臨時搗碎，以利于煎出有效成分。在使用銅沖時，須先視銅沖內是否干凈，不得有殘渣或粉末。凡搗碎毒性中藥后，應及時洗刷干凈，以免影響其他方劑，臨時搗碎以適度為宜。（8）方中有需要臨時加工的藥品，如炒肉桂、炒干姜、炙旋復花等由專人處理，臨時炮制也要依法炮制，炮制品要符合質量要求。

（9）對一方多劑的鮮藥，如鮮蘆根、鮮地黃等應分劑量后包。并注明用法再單獨另包，不得與群藥同包，以便于低溫保存，防止霉變。

（10）分戥，對一方多劑的調配要逐劑行復戥，不可主觀臆斷分戥或隨意抓配。處方中的并開藥物，如二目、龍牡等，應分別稱量，不得以一味抓齊。一般藥沒劑誤差不得超過±3%，細料藥物或毒性中藥不得超過±1%。

四、復核

復核是中藥調劑的重要環節，對調配的藥品必須按處方逐項進行全面細致核對。具體要求如下：

（1）審查有無相反、相畏藥物，妊娠禁忌藥物，毒麻藥物的劑量。毒性中藥、貴細藥物的調配是否得當。

（2）調配藥物是否與處方相符，藥味是否齊全，有無錯位、漏味或多味和摻雜異物。（3）調配藥物劑量、劑數是否與處方相符。

（4）要求先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎等藥物是否單包并注明用法。

（5）對醫師處方腳注和臨方炮制藥物，是否符合醫師用藥要求。制劑加工是否符合常規要求。

（6）藥物質量有無蟲蛀、發霉變質、有無生炙不分、以生代炙，整藥。籽藥應搗未搗，調配處方有無亂代亂用等。

（7）節假日會一人值班沒有復核人員時，調劑人員擔負起復核職責，認真復核，并在復核項下簽字（即一人雙簽字）。

（8）復核無誤后符合簽字，包裝。

五、發藥

（1）認真核對患者姓名、取藥憑證和湯藥劑數。

（2）向患者交代用法、用量、用藥或飲食禁忌，特別要注意需特殊處理的中藥的用法，是否有自備藥引、鮮藥的保存。

（3）回答患者提出的有關用藥問題。