第一篇：病案與質控

病案是病人住院期間醫療活動的原始記錄，既是診治活動 的實錄，醫療動態分析的記載，又是綜合評價醫院醫療質量、技術和管理水平的依據。

隨著法律的不斷健全及醫療行業“ 舉證責任倒置 ” 等法規 的頒 布，病 案已成為處理 醫療 糾紛，保護醫患合法權 益的最直接證據。

病案書寫規范與病案內涵質量中存在的問題，不但影 響醫院、科室和醫務人員的經濟利益，也會破壞醫院的形象，危及醫院的生存和發展。

如何加強病 案的規范化管理，提高病案 書寫 的內在質 量，成為醫 院質 量管理 者迫 切需要解決的重要 問題 之一。

強化責任意識。實現規范病案管理在執業過程中應充分 體現 “ 以人為本 ” 的服務理念。轉變質量觀念，變病人 “ 求醫” 為 “ 擇 醫”，變“ 以病為中心 ” 為“ 以病人為中心 ”。牢 固樹 立 “ 質量第 一 ”、“ 服務第一加強環節病案質控加強環節病案質量管理，是提高 醫療質量的重要保證。需要病案與質控部門科學組織，精心規劃流程。確保所有病案的原始性、時效性、真實性、完整性、正確性、和連續性。從而化解醫療風險。

更新管理理念，加強醫院信息化建設傳統的經驗型管理模式已不適應現代醫院的發展，醫院管理者必須學習和

接受新的管理方法，P D C A循環管理，病案分型管理 等，使新的管理方法滲透到質量控制中，而新的管理模式需要 H I S 支持下的各種質控管理子系統，通過定 量、定性指標分析，評估質量，提高工作效率和管理水平。這樣就必須加強醫院信息化建設，促進醫療質量和病案內涵質量持續改進。

目前我院的病案管理與質控部門分屬不同職能科室，易造成病歷周轉不及時，一號制無法實施，歸檔病案統計滯后，醫療文書【診斷證明書】審核易發矛盾，患者信息錄入重復，門急診病案質量監控滯后，易引發矛盾沖突等問題。

第二篇：每月病案質控小結

2014年10月病案質量質控總結

本月共查閱終末病案1377份，其中麻醉病歷159份，乙級病歷8份，丙級病歷1份，病歷合格率99.34%。

1、各科室均存在上級醫師查房未簽字。

2、首頁簽字不全，部分是打印了名字未手寫簽字確認。（五官科、外一科、外二科、內一科、內二科、急診科）

3、作上級醫師查房查自己的管床病人，三級醫師查房不規范。

4、兩份病歷缺輸血記錄。

5、支持診斷的化驗單缺少。

6、存在代簽字現象。

7、普遍存在首頁內容與病歷內容不符。

8、初級職稱（醫師）管床的病人出院無上級醫師意見。

9、上級醫師查房記錄流于形式，未體現出上級醫師水平和教學意識。

10、輸血記錄未說明輸血指征，書寫過于簡單。

11、部分會診單會診醫生未寫會診具體時間，病程記錄未體現會診意見的執行情況。

第三篇：病案質控醫師崗位職責

生效日期：2007年3月1日 修訂日期：2012年8月1日

龍口市人民醫院病案質控醫師崗位職責

一、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結、分析和反饋。

二、研究提高醫療服務質量、加強日常監控的工作方法。

三、每月對本科室病案質量進行分析、整改，提出改進措施，配合院質控科進行定期、不定期的質量檢查、考核和評價。

四、協助完善有關的醫療規章制度。

五、對本科室的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監控。

六、定期參加醫療質量通報會，對醫院、各科室的醫療質量完成情況、存在問題進行匯報。不斷促進醫療質量的提高。

病歷管理與持續改進

第四篇：病案質控中心2011年工作計劃

病案質控中心2011年工作計劃

根據衛生部新版《病歷書寫基本規范》以及《電子病歷基本規范》的規定，認真開展病案質控的管理工作，2011年的工作重點是本著加強指導，共同學習，共同提高的工作目標，全面規范我市各醫院醫務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，逐步提高醫療質量管理。具體計劃如下：

一、對全市醫師進行《病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范》及《內蒙古自治區醫院評價標準2008版》，自治區內病歷質量管理考核標準和評分細則培訓。

二、充分發揮市病案質控中心的作用，突出質控中心的指導、檢查、考核、評價和監督職能。使整個醫療過程成為一個不斷檢查、不斷反饋、不斷調整、不斷規范的過程，從整體上加強和推進病歷書寫的規范化、法制化和標準化；擬下一步根據醫院等級、區域分布及醫院病歷管理情況，實行交叉檢查，以相互學習，相互促進，共同提高。

三、醫療機構對于新版《病歷書寫基本規范》以及《電子病歷基本規范》的規定落實情況，尤其對新版與舊版不同之處是否落實進行督查。

四、配合衛生部“醫院管理年”專項檢查活動，在對醫療文書質量、核心醫療制度在病歷中的體現等方面進行督查、指導、反饋、評價。

五、將病歷質量檢查工作前移，加強運行病歷的實時監控與管

理。對重點科室、部門實行提前介入，重點監控如新生兒、重大、疑難致殘手術、新技術項目手術、死亡患者、疑難危重患者等病歷，防范和減少因病歷書寫欠缺而帶來的醫療安全隱患。通過檢查進一步加強對門（急）診病歷質量的督查指導。

六、提高病案質控中心成員自身的業務素質建設，建立中心成員例會制度，進行業務培訓及外出學習參觀，提高病歷質量管理和指導水平。

七、舉辦病案質量管理培訓班。加強有關病歷書寫規范與相關法律法規、核心醫療制度的培訓。

八、質控中心每年根據檢查結果，對全市二級以上醫院病歷質量及存在問題，整改措施進行總結并上報衛生局。

九、加強與其他質控中心及衛生行政部門之間的溝通與交流，向上級醫院學習，以進一步提高質控中心的管理能力。

烏蘭察布市病案質量控制中心職責

一、在自治區病案質量控制中心的直接領導下，負責全市醫院的病歷質量管理與控制工作，積極推進先進的病歷管理模式，擬定以醫療質量為中心、以病歷書寫規范為目標的病歷發展規劃及工作計劃；

二、制定及修訂適應病歷規范管理的中心各項工作制度及職責；

三、調研全市病歷質量狀況，擬定病歷質量階段目標；

四、組織全市對自治區病案質量控制中心制定的病歷質量評價標準進行實施；

五、定期組織專家對全市二級以上醫療機構實行病歷質量監督、考核和評估，進行病歷質量指標的統計、分析，反饋存在問題并提出切實可行的改進方案，追蹤落實情況；

六、定期召開專家委員會議，商討病歷質量持續改進方法，交流病歷質量管理經驗，推廣先進方法；

七、定期組織全市病歷專業人員的業務培訓，引進現代化管理思路，全面提高病歷管理人員的管理及業務水平；

八、對病歷規范管理新技術、新項目的引進進行調研和科學論證；

九、定期向自治區病歷質量控制中心匯報工作進展。年終對質量控制和改進工作進行總結，以書面形式報自治區病歷質量控制中心；

十、接受全市各級醫院咨詢；

十一、完成自治區病歷質量控制中心的任務；

十二、接受烏蘭察布市病案質量管理委員會的工作考評。

病案質量控制中心主任職責

一、在衛生局醫政科的領導下，擬定全市病歷質量監控發展規劃及工作計劃并組織實施；

二、組織制定及修訂適應病歷專業發展的中心各項制度及職責；

三、組織病歷質量調研，根據病歷專業的發展擬定病歷質量階段目標；

四、組織專家委員對全市二級以上醫院進行病歷質量督查和考核評價；

五、組織專家委員會對病案管理新技術、新項目引進進行調研和科學論證；

六、定期主持召開專家委員會議，商討病歷質量持續改進方法；

七、完成市區衛生行政部門交辦的任務。

病案質量控制中心副主任職責

一、在質控中心主任的領導下工作；

二、協助主任制訂工作計劃，并組織實施；

三、參與全區各級醫院病歷人員的質量標準培訓及落實工作；

四、深入各級醫院監督、檢查和考評病歷質量工作；

五、配合主任對質量體系運行中病歷工作存在的質量問題，提出修改措施；

六、協助組織有關病歷質量控制的繼續教育及科研工作；

七、主任外出時，主持質控中心工作。

病案質量控制中心專家委員職責

一、在質控中心主任、副主任的領導下工作；

二、遵照全區病歷質量監控發展規劃及工作計劃，參與并實施；

三、參與病歷質量檢查內容、檢查方法、檢查人員人安排；

四、負責全區二級以上醫院病歷質量督查和考核評價；

五、進行專項、專題調研，并提出合理改進措施和建議；

六、對全市病歷人員進行業務培訓，承擔授課任務；

七、對病歷質量管理新技術、新項目進行論證和評價；

八、協助病歷質控中心做好總結，對質控中心工作提出意見和建議。

病案質控中心專職秘書職責

一、在中心主任、副主任的領導下工作；

二、在中心主任的領導下制定和健全質控中心工作制度與職責；

三、協助組織，參與質量標準的執行、指導、檢查等工作；

四、負責病歷質量信息資料的收集、分析、匯總、匯報工作；

五、安排質控中心各類會議，做好會議記錄，負責會議紀要、決議的印發。

六、做好各種文件和資料的收集、整理、立卷、存檔工作；

七、接受各級醫療機構、醫院、社會的咨詢，做好來訪、參觀等接待記錄工作；

八、加強與全區質控網絡中心及各級醫院的溝通。

第五篇：病案首頁數據質控策略

病案首頁數據質控策略《中國病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青島市

青島大學附屬醫院

王

彌

冀玉苓

孔心涓

宋衛亞

隨著醫院現代化管理的進程，病案首頁數據的有效提供和利用，成為醫院工作的要點。衛生資源、醫療服務、衛生監督與疾病控制，以及醫院本身的統計信息工作等，都要求 提高病案首頁數據質量，管理創新與技術創新具有同等意義[6]。我院針對病案首頁數據質量管理實踐中存在的問題，按照“立足預防、消除隱患、加強控制”的思路，制定了保 證病案首頁數據質量的管理措施，促進了病案首頁數據的完整提取和準確性。2012年新版住院病案首頁管理中遇到的問題

1.1 存在的數據采集盲點

我院在運行《2012年新版住院病案首頁》管理實踐中，首先遇到病人信息采集不完善問題，如：部分統計指標在《2012年新版住院病案首頁》的功能上 沒有設計，存在數據采集盲點。要想單純通過原病案首頁全部采集到所需數據，難以實現。從電子病歷中提取，數據分散，采集難度較大。

1.2 計算機程序設置功能不完備

計算機程序設置功能不全，如：程序中不能給予醫務人員及時的系統提示[1]，輸入的首頁數據錯誤往往發現滯后，并修改困難。并且計算機程序設置沒能給予醫務人員足夠的書寫空間，大大影響數據輸入質量。

1.3 溝通難題

醫務人員遇到數據填寫問題時，因為不能判定問題所對應分管部門，無法界定歸屬職責，存在溝通和反映困難。致使問題的傳送、反饋和解答不暢通，即使醫務人 員重復反映數據填寫的問題，也不能在短時間內解決，影響臨床的工作。

1.4 監管方法不完善

因監管方法不完善，一些質量策劃、質量控制和質量保證的要點得不到落實，首頁數據質量的目標和措施未能徹底貫徹。質量監管的內容不夠完全，已有的 部分質量改進結果沒有得到鞏固及循環應用。

1.5 服務支持不足

為醫務人員提供的首頁信息不充分，滿足不了醫務人員對填寫首頁數據相關知識的需求。提供的首頁數據填寫條件不完備，環境不完全適宜，影響操作。符合 臨床工作特點的填寫首頁數據的服務支持不足，首頁數據質量水平提升緩慢。病案首頁數據質量管理新策略

2.1 增加病案首頁附頁

我院著眼于建立符合醫院發展需求的信息數據體系，依據2012年衛生部頒布的《住院病案首頁部分項目填寫說明》中的基本要求，通過新建病案首頁附 頁，完善病案首頁數據。附頁的設計遵循指標內容標準化原則及適用原則，補充缺少的數據采集點。這樣，通過病案首頁和附頁，可以全部采集到所需數據。數據集中，采集難度降低。

2.1.1 針對醫院數據統計

主要增加的監測指標有：是否再入院患者（時間、天數、原因）；患者入院時情況（病危、病重、一般）；患者死亡原因（預期死亡、術中死亡、麻醉死亡、用藥錯誤、術后并發癥）；患者是否輸液反應；是否發生并發癥；是否院內感染；是否醫源性傷害（醫源性氣胸、意外穿刺傷、意外撕裂傷、其他）。

2.1.2 針對手術患者

主要增加的統計監測指標有：手術性質（擇期手術、急癥手術、限期手術、并發癥手術、非預期手術、醫源性手術）；麻醉分級；手術感染風險；手術野皮 部位類型；是否新技術或新項目；是否預期；是否介入。

2.1.3 針對《三級綜合醫院評審標準》

醫院評審第七章《日常統計學評價》中重癥醫學質量監測指標，特為重癥醫學科住院病人增加專用電子病歷病案附頁，主要增加監測指標： 是否使用呼吸機；使用呼吸機下抬高床頭部≥30度日數（每天2次）----天；是否使用呼吸機相關肺炎感染；是否使用中心靜脈置管；是否發生管路滑脫；是否使用留置導尿管；是否APACCHE II評分；是否發生壓瘡。

2.2 運用計算機程序進行干預和控制

在現代病案管理中，病案數據的生成是以計算機程序為依托的[2]。計算機程序的升級改造和功能挖掘可以及時發現操作錯誤，易修正。并且 能給予醫務人員足夠的書寫空間，大大提高數據質量。

2.2.1 住院病案首頁的改變

2012年新病案首頁增加“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”；原病案首頁為“入院時情況”改為“入院途徑”；原“出院情況”（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）改為“離院方式”（1.醫囑離院

2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱：3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱：4.非醫囑離院5.死亡9.其他）；增加手術級別；手術切口愈合等級增加0類切口等等。其中新病案首頁還剔除了部分統計監測指 標。病案首頁的更改，要求我們必須與時俱進，相應變更計算機程序控制。

2.2.2 改善計算機程序控制功能

增加提示功能，可以在第一時間內發現和提醒病案首頁、附頁輸入錯誤問題，把錯誤杜絕在信息數據的生成初期階段[2]。例如：病案號輸入超過 所定位數或者錄入重復時，系統給于提示，強制更改；改善關聯和控制功能，可以在第一時間內約束填寫人員及時完成必填項目。例如：把“婚姻”設為必填項，當婚姻漏填時，系統將提示“請完整填寫病人基本信息”。又例：對診斷名稱和對應編碼的約束。針對主要診斷和主要診斷ICD-10編碼、病理診斷和病理號，設置了關聯控制功能。當有漏填病理號、或未對主要診斷對應編碼的情況發生時，系統控制不能繼續填寫，并予以相應提示；增設允許修改功能，我院對首頁附頁修改功能系統設計分為三個層級。第一層級面向首頁信息輸入操作人員，他們擁有即時修改錯誤的權限。第二層級面向醫院審批指定的人員，申請修改的人員必須在履行完手續后，由醫院指定人員執行放開權限，修改人員在規定的時限內完成后，再由醫院指定人員執行收回。第三層級面向出現的問題返修。例如：對照首頁數據監測平臺，對病案首頁附頁的邏輯審核功能顯示的錯誤進行質控返修[3]；完善放開功能，為了適應診斷學的發展，體現新技術的進展，對于除基本信息、主要診斷名稱和對應編碼、病理診斷和對應病理號以外的所有其他診斷、術式等，取消限制，給醫務人員足夠的書寫空間[8]。

2.3 建立多向的內部溝通

2.3.1 推行首問負責制

無論是否分管，由首問責任人聯系、上報、處理、回復問題。屬于責任人職責范圍的，由首問責任人及時辦理，一次性告知有關事項，耐心、細致、周到地 解答有關詢問。不屬于職責范圍或不能及時辦理的應書面予以回復，并說明解決辦法或工作計劃。不屬于首問責任人職責范圍，但屬于醫院職責范圍的，首問責任人應主動聯系相關科室、部門及責任人。推行首問負責制后，臨床技術人員直接向信息技術、醫政管理、病案室等部門提出問題，許多細節問題會得到及時處理，無須重復反映，節約時間，提高效率。

2.3.2 將病案室作為溝通的紐帶

發揮病案室有利位置和便捷條件，使病案室承擔內部溝通的內容和職責，成為各部門之間“鏈接”點。一些移交病歷、補送化驗單、返修病歷等 日常病案管理業務工作，都可以成為臨床技術人員與病案室研究和探討完善首頁數據填寫的機會。與病案首頁真正的使用者進行近距離溝通，便于聽取數據的生成者的構思與建

議，可為臨床技術人員提供良好的服務。病案室可起上傳下達的作用，承擔與臨床技術人員研究、探討如何完善首頁數據填寫的任務，解決內部溝通不暢的問題[4]。

2.4 運用整改通知書追蹤改進

整改通知書是我院追蹤管理病案首頁數據質量的亮點。它是以橫向協調為實施要點，充分考慮到諸多因素的影響，使病案首頁數據質量有效受控的產物。對于發現病案首頁數據質量問題通過以紙質的形式的整改通知書記錄，點對點地發放到對應科室施行追蹤管理。醫政部門針對病歷首頁、附頁填寫中出現的問題，和相關部門簽署意見，書寫紙質整改通知書，并詳細注明具體調整內容和理由，一式三聯，定向下發給問題科室主任和病案室，科室主任簽署意見積極整改。整改后三聯通知書其中一聯返醫政部門，一聯問題科室存檔，一聯病案室記錄并存檔。病案室定期整理整改通知書，上報給醫政部門，最后醫政部門回顧整理反饋情況，根據進行變更的狀態，研究采取進一步措施，循環管理，追蹤改進。以整改通知書為載體，質量策劃、質量控制和質量保證的要點得到落實，首頁數據質量的目標和措施得到徹底貫徹[7]。2.5 提供完善的首頁附頁書寫服務

我院以醫務人員的首頁填寫需求和期望為關注焦點，立足真正解決首頁數據的實際問題，從服務的角度，為首頁書寫提供便捷的條件和全方位的優質服務。首頁附頁書寫服務的內容包括提供完備的電子病歷、首頁附頁書寫模版等基礎書寫設施；展開大規模的首頁附頁書寫基礎性知識普及；結合醫務人員的工作特點和時間安排，舉辦首頁書寫培訓和講座；調配培訓和講座的時間、地點、人員，盡可能創造更多參與和學習的機會；借助局域網，以公告、傳閱等形式展現業務趨勢和填寫動態，宣傳病案首頁填寫知識及政策法規；建設首頁書寫交流平臺；印制小型宣傳手冊，便于攜帶和查閱；提供完善的解決首頁書寫問題技術支持；進一步改進工作作風，定期深入到科室，聽取意見[5]等等。完善的首頁附頁書寫服務可以為醫務人員提供的充分首頁填寫信息，滿足醫務人員對相關 知識的需求。3 討論

我院的病案首頁及附頁數據質量管理立足于預防，重視數據來源的管理。力求把病案數據的質量管理，提前到信息數據的生產制作階段。質量管理工作從收集的源頭抓起，成功消除潛在不合格因素。注重加強控制，有效落實病案首頁及附頁數據質量的持續追蹤改進，推進數據質量管理，形成“管理前置、工作細化、監管到位”的特色。我院實施的質量管理新策略解決了數據質量難題，改變了新病案首頁數據提取難題，并彌補了新病案首頁數據不能充分滿足醫院需求的問題，取得了良好效果：奠定了全面采集數據的基礎，豐富了統計資料；避免因操作問題而反復修改的幾率；改變以往手工填報準確率低，易重復、易漏報的狀況，解放了勞動力；成功地預防了缺陷，節省了大量的時間，增加數據的準確性[6]；不斷鞏固追蹤改進成果，提高數據的整體可靠性；規范了我院統計信息管理工作，確保了醫院統計數據真實、可靠、完整。

綜上所述，我院病案首頁數據質量管理既給予醫務人員一定的導向約束，又提供優質的首頁數據書寫服務。實施的質量管理措施，推進了病案首頁數據質量的持續提高，促進了病案首頁數據的完整提取和高效使用，體現了醫院的醫療技術、醫療質量、創新與管理水平。

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《中國病案》2014 年第 15 卷第 10 期

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