第一篇：醫院門診分診制度

醫院門診分診制度

一| 門診分診人員必須由有一定臨床經驗的護理人員擔任。二 分診人員應該儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準時上崗，不串崗，不脫崗，不閑談。

三 要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱情做好解釋工作。

四 維持就診秩序，安排好就診排隊，依次叫號就診，指導病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間，五 維持診室安靜和良好的就醫環境，堅持做到一醫一患，嚴格遵守保護性醫療制度。

六 對急、重病人、老人、軍人、殘疾人、孕幼等病員，要優先安排就診。

七 每天登記專科、專家門診出診時間、工作量及其他統計工作。

八 嚴格執行消毒隔離制度，每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物、定時用紫外線消毒，并做好登記，防止交叉感染。

九 下班前關好各診室的門窗、電、氣、水。

第二篇：醫院門診分診工作制度

門診分診工作制度

1.著裝整潔、舉止端莊，語言文明，熱情接待患者。

2.按專業和掛號順序合理分診，對危重病人及老弱殘疾患者要安排優先就診。

3.開診前的準備工作，檢查各種物品、器械是否齊全，無菌物品是否過期。

4.做好診室及診區的清潔消毒工作，防止醫院內交叉感染。

5.加強衛生宣教，發放健康教育處方，講解衛生保健知識，提高病人的自我保健能力。

第三篇：門診預檢分診制度

門診預檢分診制度

一、從事預檢、分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

二、在門診主入口處設立預檢分診臺。

三、大廳預檢分診人員做好預檢分診工作，對發燒38℃以上伴流感癥狀患者給予測體溫，戴醫用口罩，并詢問病人有關情況，且做好資料登記，將病人分診到發熱門診就診。

四、經預檢為傳染病或者為疑似傳染病病人，應陪同病人到相應的診室就診，同時對就診處采取必要的消毒措施。

五、分診處應當采取標準防護措施，按照規范嚴格消毒，并按照《醫療廢物管理條例》的規定處理醫療廢物。

六、使用后體溫計用含氯消毒液500mg/L浸泡，晾干備用。

七、本制度即日起執行，原相關制度如同作廢。

醫院感染管理辦 2013年9月4日

第四篇：門診預檢分診制度

門診預檢分診制度

LC—003：門診預檢分診制度

生效日期：1997年5月18日 修訂日期：2011年8月6日

一、目的：及時為來院就診的病人提供就診指導，使病人得到恰當的醫療服務。

二、門診預檢人員資格：

（一）護理專業畢業。

（二）熟悉醫院工作流程。

（三）熟悉相關的醫院可提供的病人服務。

（四）對突發事件具有良好的應變能力和顧客服務知識。

三、預檢人員根據病人的基本情況（如臉色、呼吸是否急促、有無疼痛及疼痛的劇烈程度等）決定病人的去向：

四、我院能為病人提供所需服務：

（一）需急診處理的病人——進入急診程序；

（二）門診可處理的病人——進入門診程序。

五、我院不能為病人提供所需服務：

（一）生命體征平穩的病人——介紹能為病人提供所需服務的醫療機構；

（二）生命體征不穩定的病人——先入急診進行處理，生命體征平穩后根據“轉院制度”執行；

（三）行動不便者——根據病人需要幫助聯系交通工具。

六、遇突發事件，預檢分診人員立即通知門診部、醫務部、護理部，并啟動應急預案。LC—004：專家、專科門診工作制度

生效日期：1997年5月18日 修訂日期： 2011年8月6日

一、參加專家門診工作的醫師應為副主任醫師及以上人員，專家門診排班經科主任、醫務部同意后，報門診部統一安排出診時間并予以公示。

二、參加專家、專科門診醫師必須按排班表準時出診，應預先安排好其它工作，保證準時上崗，不得無故停診。如有特殊情況（如出差、開會、外出會診、休假等），由所在專業科室安排其他專家代為出診，并提前兩天報門診部審核。預約掛號專家原則上不得變更出診時間。

三、專家門診排班必須相對固定，每期至少三個月以上，以保證病人診治的連續性。

四、參加專家、專科門診醫師必須嚴格遵守門診各項規章制度，廉潔行醫、著裝整潔、佩帶胸卡。

五、堅決執行首診負責制，對病人要認真診治，詳細詢問病史，耐心解釋。

六、必須認真填寫門診病歷、處方及門診日志等。對病情復雜需會診者，按有關會診制度執行，確保醫療安全。

七、參加專家門診人員應負責指導門診年輕醫師并幫助其解決疑難問題。

八、經專家、專科兩次診斷不能確診者，必須及時請上級醫師或科、院及院外會診，以確保醫療質量。

九、對查實一個月內連續二次被投訴或一個季度連續三次被投訴者，對經常不能保證專家門診時間及誤時、脫崗等情況，將嚴格按照醫院相關規定處理。LC—005：急診工作制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、急診科全年24小時開診。工作人員必須明確急救工作的性質、任務，嚴格執行首診負責制和各項工作制度。掌握急救醫學理論和搶救技術。嚴格履行各級人員職責。

二、急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值班醫師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫師在接到急診通知后，立即接診患者，進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫師，急診科工作人員有權上報醫務部、門診部、醫院總值班或相關科室負責人。

四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

五、從事急診工作的醫務人員，對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應做好相應術前準備后及時送手術室進行手術，急診醫師應與病房或手術醫師做好交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、危、重癥患者。

六、由急診醫師決定急診患者是否需住院或留觀，特殊情況可請示上級醫師。急診患者如收入急診觀察室，由急診醫師書寫病歷，開好醫囑，急診護士根據醫囑對急診患者密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。患者在急診科留觀時間一般不超過72小時。

七、遇重大搶救患者須立即報告醫務部、護理部、門診部等。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。

八、各相關部門應積極配合急診工作，檢驗、影像、藥劑、介入等7×24小時提供服務。LC—006：急診預檢分診工作制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、急診科預檢分診必須由熟悉業務知識、責任心強、臨床經驗豐富、服務態度好的護士擔任。

二、預檢護士必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有事離開時必須由能力相當的護士替代。

三、預檢護士應主動熱情接待每一位前來就診的患者，扼要了解病情，并進行必要的檢查（T、P、R、BP），根據病情確定就診科室，辦理手續，并通知相關科室急診值班醫師。

四、對危重病患者應先通知值班醫師作緊急處理，然后辦掛號手續。

五、注意傳染病的預檢，以防交叉感染，做好傳染病登記工作。

六、多發傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應由病情最危重的科室首先負責診治，其他科室密切配合。

八、遇突發事件、大批患者來院應立即通知科領導、醫務部、醫院總值班，以便組織搶救。有涉及法律問題的應及時向有關部門報告。

九、預檢護士應準確記錄患者到達時間、患者送入病區時間。

十、在預檢分診過程中遇有困難時，及時向護士長匯報，或與有關醫師共同商議解決，以提高預檢分診質量。LC—007：搶救室工作制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、搶救室專為搶救病人設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

四、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于1次。室內禁止吸煙。

七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

八、每次搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結搶救經驗。LC—008：急診留觀制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫師或門診醫師的醫囑，方可留觀察室進行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。

二、辦理留觀時應提供患者真實姓名、年齡、性別、費用類別（醫保、自費），及時交納費用。醫保患者嚴格履行醫保相應流程。

三、急診值班醫師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療，按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況應書面記錄。急診值班醫師早晚各查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診療計劃，按規定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經過等，必要時請相關專業會診。急診科值班護士應主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

四、值班醫師詳細了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關知情同意書或于病歷中簽字確認。

五、嚴格執行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細、認真。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、管理范疇

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關手續。

（二）全程陪護，優先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1．患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。

2．首診醫師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救醫囑、急會診醫囑、檢查醫囑等。

3．專科醫師在到達急診科進行急會診時，急診醫師需陪同并介紹病情，專科醫師應對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫師說明專科處理意見。確定收入院患者，應優先入院搶救，由專科醫師負責將患者轉送到指定場所，如手術室、ICU或病區。

4．經急診科醫師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術的，參照我院《急癥手術管理制度》規定施行。

5．多發性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負責人召集相關專業科室人員并主持會診，根據會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業科室接收患者，并負責組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進入ICU標準的患者應收入ICU。

6．所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫師的監護下進行。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

（二）門診搶救綠色通道

1．門診發現需要搶救患者，由接診醫師和門診護士負責現場搶救，組織專科醫師進行會診，如診斷明確，可由專科醫師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫師繼續搶救，情況允許后護送至急診科。

2．接診醫師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫師進行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規定的情況。

（二）在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業授權范圍的搶救要盡快請相應專業醫師緊急會診。接到會診通知，在醫院醫療崗位的醫師10分鐘內到達現場，如有醫療工作暫不能離開者，要指派本專業有相應資質的醫師前往。

（三）進入綠色通道的患者醫學檢查結果報告時限

1．患者到達醫學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

2．超聲醫師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。3．檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。

4．執行危急值報告制度

（四）藥學部門在接到處方后優先配藥發藥。

（五）手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，并立即通知手術相關人員到場，麻醉醫師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應根據醫院《患者知情同意告知制度》的規定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應的《知情同意書》。

（七）進入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫技科室發生的所有費用，均由收款結算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關記錄，上報院領導。LC—010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、120醫師接受任務到達現場后對患者進行評估，進行初步救治，并及時與急診科電話聯系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準備。

二、急診護士接到急救車轉送患者信息時應迅速做好接診準備并通知急診科相關專業醫師。

三、救護車到達急診科后，120醫護人員與急診科醫護人員一道合理安置病人。

四、接診護士快速評估患者基本情況，根據病情分級安排患者的搶救或就診，協助將患者安全轉移至轉運床上。

五、“120”醫師與急診醫師交接病情及診治過程；急診護士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護士對病情的處置措施的執行情況，并將以上情況及時向值班醫師匯報。

六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細記錄于《120救護車送入急診科患者情況登記記錄本》內，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫護人員在記錄本內簽名。

七、全部交接完成并經急診科同意后，120醫護人員方可離開。LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、各有關部門（醫務部、護理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫務人員應通力合作，保證符合收治標準的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應根據各專業疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉科或轉院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查。

三、對符合本科室收治標準的患者，具有本院執業醫師執照的醫師才能簽發入院證明。入院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協調護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優先診治，優先入院。各護理單元應預留急診床位，若護理單元無床，由床位協調辦公室統一協調全院床位，優先收治急診病人，任何護理單元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預交款，對病情不穩定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后補款。

七、醫院員工應關注那些在就醫過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續后，應盡快到相應病區入住；如未入住，在院外發生的一切意外，由患者及家屬承擔責任。患者住院期間不得請假離院。LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估。

五、執行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態；②心理 LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫囑定期測量生命體征；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創傷性檢查；④鎮靜/麻醉前后。

八、教育監督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務部、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。

（二）本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫務部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

（四）對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。LC—013：首診醫師負責制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執行我院《危重患者協調管理制度》。

八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。LC—014：三級醫師負責制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級負責制體現在急診、手術、搶救、查房、值班、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

二、副主任和主任醫師在科主任領導下，對本科的醫療質量負責，具體指導下級醫師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成醫院交給的相關工作。

三、主治醫師受副主任和主任醫師領導，負責本科患者的診治和指導下級醫師工作，具體對本科患者定期進行系統查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫療護理工作，制訂持續改進措施，不斷提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。

四、住院醫師受主任、副主任醫師及主治醫師領導，負責分管患者的診療工作，認真執行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫師意見，接受上級醫師指導，實施各項診療措施，監督醫囑執行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。

五、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

六、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師未請示上級醫師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

七、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行診療意見探討。LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二、主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。

五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各 LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。LC—016：醫囑制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、下達與執行醫囑的人員，必須是在我院注冊的執業醫師和執業護士，其它人員不得下達與執行醫囑。

二、醫師下達醫囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫囑。

三、主管醫師（或值班醫師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應對新入院患者或所分管患者開具或更改醫囑（包括長期醫囑或臨時醫囑）。

四、長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫師簽名。

五、長期備用醫囑：常用于手術后患者或晚期癌癥有持續疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫師注明停止時間方為失效。

六、開醫囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫囑和時間，或執行電子醫囑，均須簽全名。

七、醫囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。

八、藥物應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL(OH)3，FeSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明××片、××丸、××毫升。

九、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行。護士應認真執行醫囑，對有疑問的醫囑應查清后再執行；非搶救患者狀態下不得執行口頭醫囑。在搶救和手術中，如需下達口頭醫囑時，由經治醫師下達，護士復誦一遍，醫師核實無誤方可執行，事后經治醫師須及時補記醫囑。

十、醫囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應將此項醫囑全停后重新下達，更改時應先停止原醫囑再下達。

十一、醫囑不能涂改,如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。

十二、開具、執行和停止醫囑必須簽名并注明時間。

十三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。凡需下一班護士執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

十四、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。十五、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

十六、每周由病區護士長組織對醫囑總查對一次。醫務部、護理部等相關職能部門對常規醫囑下達時間與執行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內容不定期進行督查，并提出改進意見，保證醫囑質量持續改進。LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、醫院醫師、藥師應當嚴格執行衛生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。

三、處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

四、注冊地點為“山東大學第二醫院”的執業醫師可以依法在我院取得相應的處方權。在我院具有處方權的醫師須在醫務部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執業助理醫師開具的處方須經擁有處方權的執業醫師簽字后有效。

未取得執業醫師資格的本院醫師、研究生、進修生開具的處方，須經我院有處方權的執業醫師審核并簽名后有效。

醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取消。

五、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（三）后記：醫師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。

（四）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫院按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張處方只限于一名患者的用藥。

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須 LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫師的簽名式樣必須與在醫務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

十一、藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

十三、醫師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，具備醫師簽名者方有效。核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收存備查。

十四、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。

十五、藥學專業技術人員須憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。

第五篇：門診預檢分診制度

門診預檢分診制度

一、從事預檢、分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及工作制度。

二、在門診主入口處設立預檢分診臺。

三、大廳預檢分診人員做好預檢分診工作，對發熱超過38以上伴流感樣癥狀患者給予測體溫，戴醫用口罩，并詢問病人有關情況，且做好資料登記，將病人門診就診。

四、經預檢為傳染病或者為疑似傳染病病人，應陪同病人到相應的診室就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

五、分診處應當采取標準防護措施，按照規范嚴格消毒，并按照【醫療廢物管理條例】的規定處理醫療廢物。

六、使用后體溫計用含氯消毒液500mg浸泡，晾干備用。

急診預檢分診制度

一、預檢護士須在5分鐘內對患者進行處理，判斷病情危重程度并正確分診，及時通知有關醫生盡快接診。

二、辦理掛號登記手續【危重患者應先通知醫生搶救，后補辦手續】。

三、認真接待和處置患者，按病情輕重緩急決定送入分診室或搶救室，對危重搶救者做出相應急救處理。

四、綠色通道的患者，要及時報告，呼叫有關人員增緩。

五、對無急診值班的專科要呼叫有關專科醫生參加會診。

六、對不符合急診條件的患者要作妥善處理，并做好解釋工作。

七、做好各項登記工作及相關記錄，對患者姓名、性別、年齡、工作單位、接診時間，應記錄明確，無家屬的患者應及時與家人或單位取得聯系。

八、對突發事件，立即執行呈報制度并記錄。確診或疑似病例，必須立即按程序上報。

醫療廢物處理流程

安培、針頭、刀片等

輸液器、注射器等

放銳器盒內

放銳器盒內

清潔員統一處理

清潔員統一處理 一次性醫療用品使用后 【各種引流管、敷料】

黃色垃圾袋內 清潔員統一處理

塑料藥瓶、棉枝、棉球

黃色垃圾袋內 清潔員統一處理