第一篇：HIS項目失敗的10大原因及對策

HIS項目失敗的10大原因及對策

一、立項失敗。高、大、空是立項失敗的顯著特點。一些醫院未經客觀分析，如市場狀況、當前國內HIS發展的狀況、醫院的財務狀況、人力資源、全員意識、計算機基礎水平、醫院流程規范程度、迫切需要改變的強烈程度等等，一立項就立足高遠，一定要建成全數字化醫院，并且是覆蓋全院各個角落的整套系統，另一點就是立項報告十分空泛，一點簡單的分析再羅列一些上線的系統模塊，最后再做一張上線排期表，一份龐大的HIS系統項目立項就大功告成。項目從一開始就以一種理想化的思維來操作，注定項目后繼將出現大量可以預見的困難，那如何保證立項成功呢？立項內容是HIS項目建設的總綱，總綱不清晰，目標就不明確，所定目標不必太超前，以滿足當前對HIS功能的需求為主，沒有必要將未來10幾年、幾十年的建設內容都在一個項目囊括，如果醫院當前僅為了解決收費問題，則只立以財務為中心的HIS項目建設。調查研究必須深入，道聽途說或走馬觀花考察一些醫院，是難以確定自己醫院到底應該建設到哪個層次，此階段可以有兩種方法參考，一是請專業的咨詢公司或本省的專家團隊針對醫院具體情況，做出一個合適的HIS建設規劃方案，二是分步進行，穩扎穩打，不好高騖遠，只建設自己和當前HIS產品最成熟的部分，這樣從一開始就可以確保HIS項目成功。

二、選型失敗。選軟件就如選老婆，這是很多建設HIS項目共同的心聲，說明選擇軟件之艱難。也有部分偷懶的醫院，例如只選擇衛生部、衛生廳認證的公司或本市衛生局認可的公司，這樣做至少有兩個好處，一是如果項目真的失敗，可以將責任歸咎于上級主管部門，自己責任可以輕一些，二是上級主管部門認證或認可的公司總不至于差到哪里，該公司做我們醫院應該沒有問題。其實軟件就如同老婆一樣，或許在認證和認可的公司里面就找不到適合自己的呢？只有結過婚才知道適不適合自己，但未時已晚。如何保證選型成功，把握一條原則就行：沒有最好的，適合的就是最好的。如何覺得適合呢？醫院必須做足以下功夫：

1、醫院當前迫切需要利用信息化手段解決哪些問題？

2、醫院現有軟件存在哪些問題？

3、醫院現有軟件有哪些優勢和特點？

4、醫院領導在信息化方面有哪些特別要求？

5、醫院信息主管部門對軟件有哪些特別要求？

6、計劃上線使用部門對軟件有哪些特別要求？分析好以上問題，針對這些問題考察軟件公司的產品是否能夠最大程度滿足，或在未來可預見能夠最大程度滿足的公司，就是你要找的最適合的公司。選型工作常用的方法和工具有：調查問卷、頭腦風暴、專家評估、產品演示、現場考察、網上求證等，最重要一點就是自定義問題列表，我院在選型工作期間，自定義了424項評分標準來選擇軟件，起到了很好的效果。

三、合同失敗。合同是HIS項目最重要的法律文書之一，很多項目在簽訂合同時很草率，在執行過程中雙方對合同理解的分歧很大，造成雙方爭執不斷，甚至導致項目失敗。醫院往往在簽定合同后，有被完全套住的感覺，（這里不排除市場有些公司就是利用合同來套住醫院）。公司也有被合同套住的感覺，醫院往往也會利用合同中模糊的字眼來最大化自己的利益，導致公司認為合同完工永遠沒有盡頭。常規HIS項目合同都是以固定金額方式簽定，該方式對公司來講風險最大，相當于以一個固定的價格買斷了HIS的使用權，至于如何使用，醫院的話語權最大，如果公司不按醫院的要求來做，就不付款，這是HIS公司最致命的軟肋，HIS項目失敗首先就在合同上失敗。中國傳統是一個情大于法的社會，在HIS項目表現得淋漓盡致，合同之前大家都十分好說，一切都好商量，細節問題深入談下去雙方都會覺得沒面子，不信任對方，所以合同一般都是在友好的氛圍下簽定。另外部分公司的市場人員不懂公司產品或者為了拿到合同盲目夸大產品功能，隨便承諾醫院要求，而這些要求又未寫入合同之中，工程人員接手項目之后所做工作與醫院要求大相徑庭，很多失敗的HIS項目從實施一開始就開始走向失敗，均拜合同所賜。如何簽定一份完整的合同來保證HIS項目成功呢？根據筆者對多家公司合同的研究并結合HIS項目實施經驗，提出以下幾點請院方和公司方注意。

1、雙方的責任和義務必須明確。

2、軟件產品的范圍必須明確，對關鍵的數據表結構，重要功能實現的方式、方法和程度必須明示。

3、付款標準必須明示，不可在合同中寫諸如，合同簽定后付30%，系統啟用后付30%，系統驗收后付30%，驗收一年后付余下10%。該內容看似沒有問題，一旦在合同執行初期出現問題，公司將只可能收到30%的款項，如系統啟用后付30%，啟用的標準是什么？是門診收費系統開始啟用，還是全部系統都必須啟用？系統驗收是全部項目都通過驗收，還是主體項目通過驗收？如果醫院不想付款，拖一二個子系統遲遲不上線或者上線后找出很多問題要求你解決，是否永遠都驗收不了？驗收一年后是多長時間，可以是3個工作日，也可以是永遠，反正都是一年后，這些細節合同中往往都沒有具體化。

4、驗收標準必須明確，HIS項目是一個龐大而復雜的系統，要求將所有的問題都解決完再驗收幾乎是不可能的事，所以針對驗收標準只需抓大放小，主體運作不存在問題（公司需針對主體運作再進一步細化），即可視為驗收。

5、違約責任必須明確，列出可能發生違約的情況，在合同中明示解決的辦法，不能簡單一句協商或交仲裁或法院解決。

6、合同很難描述清楚的，一定要有合同附件并在合同中載明與合同具有同等法律效力，例如：功能需求確認單、項目工期計劃、項目變更內容、接口儀器清單、驗收標準等。

四、項目計劃失敗。好的計劃是項目成功的保證。工程項目計劃包括：項目范圍說明（合同中各子系統的功能說明）、項目進度計劃、項目質量計劃、項目成本計劃、項目資源計劃、項目溝通計劃、風險對策計劃、項目采購計劃、變更控制計劃和項目收尾。根據項目管理的要求，以上是項目整體管理必做的功課，據筆者了解能做到以上3點的公司寥寥無幾，一般公司的工程人員僅做了項目工期計劃，并且工期計劃只是一個簡單的系統上線時間安排表，可操作性和可控性十分薄弱，HIS公司缺乏好的項目經理或沒有相關項目管理知識，一直是項目久做不完的重要原因之一。如何做好項目計劃？是關乎項目成敗的保證。

1、首先必須與院方共同確認軟件的功能范圍，并就范圍簽訂一份功能需求確認單，這是以后項目質量和驗收的重要依據，項目不成功最大的原因之一就是功能范圍蔓延，以下會詳述，在此略過。

2、項目進度要符合醫院實際情況、公司對項目的支持力度，并且要考慮到法定節假日、各種政策對進度的影響，必須預留部分時間以應對不可預見的情況。

3、項目質量必須在上線之前雙方有一個明確的認識。例如：西藥房庫存管理的數據準確性，誤差在萬分之幾即認為滿足要求，完全做到數量和金額每月準確幾乎是不可能的事情。

4、項目成本十分重要但沒人關注，很多公司做到年底，單子做了不少，最后卻沒有賺到錢，重要原因就是沒有關注或沒有科學地方法控制項目成本。HIS項目存在較多的不穩定性導致成本很難控制也是一個重要原因，還有就是HIS公司不愿舍棄已虧損嚴重的項目，做HIS就像一個無底洞，占用了公司原來并不富裕的資源。采用掙值法來控制成本是一個不錯的技術手段，另外也讓院方感覺到公司成本壓力很大，若不積極合作可能導致項目失敗。院方在計算成本時，往往也只是考慮到購買軟件的成本，自己的人力成本、實施成本、時間成本、管理成本、風險成本等等往往沒有在意，若雙方都有成本意識，HIS項目的失敗可能就沒有那么多。

5、項目資源沒有計劃，包括公司的人力安排計劃、院方的人力計劃，項目緊人員就多，項目少人員就減，隨意性很大，項目實施所需的材料、設備、信息、資金也沒有整體計劃，臨到需要才去處理，耗時窩工還帶來相關科室不滿。

6、溝通是項目最重要的工作之一，特別是項目經理，大概需要花80%以上的時間用于溝通，以下會詳述，在此略過。

7、風險對策計劃，任何項目都有風險，如何識別潛在風險并做好應對措施，盡量化不利風險為有利，轉移風險或規避風險，是減少項目損失和提高項目成功率的重要手段。

8、項目采購計劃，提前做好項目配套所需的材料、設備和智力產品，加快項目進度。

9、變更控制管理，HIS系統需求復雜多變，朝令夕改也是常有之事，制定一套嚴格的變更控制流程，可以減少至少一半不合理的需求，對系統的穩定性也大有裨益。

10、項目收尾，開工容易收尾難，最主要的問題是工程人員和院方不知如何收尾，制定項目收尾流程，整理好各個過程的單據，交付產品文檔，先內部驗收再共同驗收。綜上所述，以整體項目管理的思維去管理項目，做好項目計劃，項目成功率才會提高。

五、軟件范圍失敗。項目失敗最大的原因就是范圍蔓延，我們之前講過項目合同是以固定金額簽定，醫院幾乎所有運行軟件的科室都希望按自己的方式來修改軟件，導致軟件功能范圍無限制蔓延，科室不關注公司現有產品如何，他們只關注你現在要按照他們的思路來修改軟件。例如手術麻醉系統，合同中價格可能就2萬元，手術麻醉科室卻要求公司將麻醉機都連接起來，采集麻醉記錄曲線，實事上現在能夠接麻醉機的公司很少，如果合同范圍沒有明示這點，驗收時該科室就不簽字給你，對于院方來說當然支持科室觀點，認為這是合同理所當然應該包括的功能。諸如范圍蔓延的例子還有很多，導致公司項目陷入無止境的修改之中，以前有HIS公司企圖用平臺的方式來解決醫院無止境的需求問題，其實如果不從根本上限制范圍蔓延，再大再好的平臺仍然不能解決龐大復雜多變的HIS需求。最好的解決辦法就是，合同開始時就確定軟件功能范圍，以后新增或擴展范圍重新計算成本另行收費。雖然在操作上醫院不愿意接受，道理講明白了雙方都可以在基于理解的基礎上達成共識。

六、測試失敗。此處所講的測試為測試，測試十分重要，但相當繁瑣，很多人不愿花時間在測試上面，以為公司測試過就沒有問題，或只換到測試環境中對修改部分進行簡單的黑盒測試，新程序一換上去，下面科室立即就出現問題，不停地去撲救，有時不得不換回舊程序以恢復醫院正常工作，久而久之，全院醫護人員都害怕升級，或一旦軟件出現問題都認為是升級惹的禍，其實近期內軟件根本就沒有升過級。升級的風險與醫院軟件應用的規模成正比，與軟件子系統接口的數量成正比，醫院應用的層面越深，升級帶來的影響就越大，測試所花的時間就越長，甚至長過軟件修改的時間，設計好的測試用例，進行單元測試、集成測試和壓力測試是必須的，如果條件好的話，最好搭建一個完全一樣的測試環境，召集臨床人員進行公測，升級前還必須要做好培訓、升級時機、升級所需時間和應急方案。

七、人力資源失敗。任何項目都是由人去完成，人是項目成敗的決定性因素。在院方有三種人缺一不可，一是主管信息的院領導必須是一把手或副院長，二是主管信息的主任必須十分了解醫院的管理流程、醫療運作流程、HIS軟件的功能、HIS行業的發展狀況和一定的項目管理經驗，三是核心技術人員，必須有在數據庫、HIS軟件方面有解決問題能力的工程師。如果缺少上述三種人，或在項目實施過程之中流失上述三種人，對項目的打擊都是相當之大。HIS公司主要有一個經驗豐富的項目經理，較強實施能力的工程師和公司研發力量的技術支持，任何一個環節薄弱都會影響項目的進度和質量。對于院方來講若人力資源不足的情況下，盡量不要將項目做大；對于公司來講若人力資源不足，盡量不要承接復雜的工程，否則都會導致項目失敗。

八、溝通失敗。溝通的原則：第一步與對方溝通，第二步與對方上級溝通，第三步與自己上級溝通，第四步自己的上級與對方上級溝通。溝通十分重要，溝通的方式方法有很多，溝通是解決沖突的有效途經，沒有溝通或溝通不暢的項目注定失敗。一個成功的項目經理一定是一個溝通高手，他一定對醫院和產品駕輕就熟，對現場精準把握，是誠實可信、思維清晰的人，這需要自身知識的積累和豐富的項目管理經驗。

九、成本失敗。國內HIS公司生存十分艱難有目共睹，首先HIS公司是一個技術型的公司，追求技術完美和用心為客戶服務幾乎是每家公司的企業文化，對成本管理先天不足，當公司對項目管理又不行時，公司幾乎是做一個項目虧一個項目，為了生存不得又接更多的項目，陷入惡性循環之中，最終是公司不得利、醫院不得利、整個行業不得利，成本失控是HIS行業的通病，真正要根治還需從項目整體管理入手，逐漸引導自己，引導醫院向正規管理靠近。

十、項目收尾失敗。項目收尾是所有HIS公司最頭痛的事，有些項目永遠也看不到收尾的跡象，公司和醫院都相互將項目這樣拖著，不好也不壞，最終結果是醫院也沒有用好，公司也沒有賺到錢。解決之道仍然是利用項目整體管理方法，認真做好每一步，自然就可以解決收尾難的問題。信息系統項目管理是一門集管理和技術一身的學科，國家計算機資格認證考試已進行三年，相信更多的信息系統項目管理師進入HIS行業，會給HIS帶來新的生機

第二篇：經營瑜伽館失敗的10大原因

經營瑜伽館失敗的10大原因

我相信有很多人都很想把瑜伽館經營好，特別是那些酷愛瑜伽并從練習瑜伽中獲“利”的瑜伽教練或瑜伽導師們。說的現實點，沒有哪個投資者不想賺錢。然而現在在開館的，或者說在經營瑜伽館的大都是曇花一現，即使苦苦經營，也很難撐的下去。

追根塑源，要從根本上根治這些疾病，很簡單，他們非常需要一個正確而且統一的做法，同時也做出瑜伽真正的理念來。

希望通過瑜伽賺錢，不是不可以，首先要有好的贏利模式，繼而是標準化的工作流程（導師）和一流的執行團隊（執行目標的個體與群體），最后才是行銷的能力。

我們通過研究發現，瑜伽館經營失敗的10大原因在這里分享給大家，希望對熱愛瑜伽的同仁們一些幫助

1、不懂得銷售和行銷的教練和導師經營瑜伽館。這是一個明顯的錯誤，不懂得行銷，再好的技術對于經營者的來說，也只是一個秘密。不懂得銷售，有意向的客戶你都搞不定，還談什么經營呢？劉豐寧老師擅長行銷和銷售，有專門的訓練課程《瑜伽營銷高手訓練營》，更深曉187種事件營銷策略，可助銷售之業績瘋長。沛欣瑜伽20天收回投資成本，一個半月讓江西、安徽、湖南、廣東、福建、浙江、江蘇、湖北、陜西所有瑜伽館老板知道了沛欣瑜伽就是一個列子。

2、工作人員流失頻繁。練習瑜伽的人心都很靜，不喜歡外延和擴張，如果看見前臺總是在換，熟悉的面孔總是不斷的替換，這就說明這家瑜伽館團隊凝聚力很弱，這樣的團隊是不可能經營的長久，于是乎，客戶轉介紹就很低了。沛欣瑜伽團隊凝聚力強、每個人都拼命發揮自己優勢，員工流失率為零。沛欣剛剛創業，鄧云、陳晶晶來了這里后，比她們原來工資要低很多，但他們不僅非常付出，還非常勤奮拼命做業績，就是標準的旁證！

3、地段不好，環境不好。經營瑜伽館的風水非常重要，地段不好，生意一定好不了。如果在武漢市中南路的中建三局大廈經營瑜伽館，就是神仙也很難經營的活。劉豐寧老師是劉伯溫23代傳人魏慶珉大師的弟子，通曉風水。

4、瑜伽館老板沒有工作計劃、不懂目標。當然也談不上有效管理時間。瑜伽館的經營是讓大家聚氣，不是散氣，瑜伽館就那么幾個人，如果幾個人的管理與計劃和工作安排都處理不好，如何保持凝聚力呢，古往今來，沒有凝聚力的團隊能走多遠呢？劉豐寧老師是這方面的專家，專門有訓練課程《高效人士的績效管理》。

5、要經常培訓和訓練員工。管理者的5大作用是會做做計劃、會組織、會協調、會檢查與監督、會激勵。如果經營者不懂得管理、不懂得授權，不會協調員工關系，不懂得激勵團結員工、不敢放手讓員工自己做事，沒有培養員工或者沒有定期給員工做培訓。員工沒有成長，按老思維***慣做事，他一定會獲得老的結果，你沒有給他培訓，他怎么可能為你產生高效益呢？沛欣瑜伽的員工不僅僅能享受到公司的培訓，還能享受到外訓，他們每周學習的時間在10個小時以上。雖然是6天上班制，僅僅工作5天不到，但創造的績效要比很多瑜伽館員工工作8天創造的績效都高！

6、不會跟蹤客戶。客戶過生日你不知道、客戶家有喜事你不知道、客戶職位升遷了你還是不知道；僅僅是點頭微笑，你如何客戶瘋狂為你轉介紹。一個練習瑜伽一年以上的客戶，沒有給你帶來4個轉介紹客戶，就說明你的客戶服務做的特別的爛。正常情況下，一般會轉介紹6個客戶。

7、沒有將瑜伽館按市場化運作方式經營，只想著賺錢、不會開拓市場、不會做品牌、不會做宣傳、沒有明確的市場客戶群定位、看到別人有了新項目，馬上跟風，別人經營的好，不一定你能經營的好。

8、認為加盟一個知名的瑜伽品牌，就可以經營成功。把開好經營好瑜伽館的希望寄托到加盟總部的身上。相信他說的，沒有看到他做的，關鍵是看他有沒有系統，系統是會自動自發運行、自動修復、自動執行。不是看他能不能提供一系列的保障和保證，而是要檢查一個瑜伽館是否有系統，你就問他你如何做，讓他給資料給你看，你就明白了。目前，瑜伽館的經營幾乎都沒有系統，所謂的系統都是在他們的腦袋里，在他們的嘴巴里。一個完善的系統價格在40萬作用，還沒有哪家瑜伽館會花這么多的錢來做這件事。劉豐寧老師善于做系統，是因為他是中國系統第一人洪豪澤老師、中國人資專家陳泉女士的學生，他善于總結、善于分析，精曉系統運行之道、精曉如何提煉系統。

9、服務不好導致價格戰。前臺、教練、老板之間沒有很好的對接，甚至都沒有微笑服務，沒有親和力，如何親切呢？于是乎，與同行業的瑜伽館之間打起了價格戰，認為是價格決定了銷售行為，價格戰最終的結果是死路一條。

10.瑜伽館為節約成本，請價格低的教練。這樣的教練工作不開心，他當然不會與客戶溝通、這樣的教練流動性一定很大，沒有穩定的教練資源，瑜伽館又如何能走的久呢？

文：沛欣瑜伽

第三篇：護患溝通失敗的原因及對策[模版]

護患溝通失敗的原因及對策

護士與患者之間的溝通是指護士護理病人中的信息傳遞、交流和理解的過程，是護士做好心理護理的主要表現形式和手段，是完成護理任務的重要保證。但臨床上由于各種原因，導致護士與患者之間的溝通非常有限，為更好地提高護理質量，促進護患和諧，筆者就護患溝通失敗的原因作如下分析。

護患失敗的原因

1．1 觀念差異是護患溝通的障礙；傳統的生物醫學模式觀念認為醫生是上級，護士只是被動執行醫囑進行操作，對護士沒有與患者進行交流溝通指導的要求，致使護士缺乏與患者溝通的主動性和自覺性，護士不愿溝通或很勉強進行溝通，甚至怕引起沖突而采取不與患者溝通的消極態度。

1．2 溝通信息的偏差；護士使用方言或較多的專業術語，往往使患者不易理解或產生概念上的誤解；在分析病情，評價治療效果時，過多使用“沒事”“肯定會”“不會”等不負責任或模棱兩可的話，容易造成患者誤解或斷章取義，從而影響溝通效果或根本無法溝通。還有護士在工作緊張、繁忙，工作量大時急于求成，與患者溝通時不注重方法，技巧、速度太快，給患者過大的信息量，超過患者的承受力，致使患者難以接受，再有溝通信息認識的差距也是造成護患溝通失敗的原因之一，如在進行住院評估時，問到病人的文化程度時，問：“你有文化嗎?”“你哪畢業的?”造成患者無法回答，影響溝通結果。

1．3 對溝通時機掌握不適宜；護士與患者進行溝通時，不重視對方的想法和反應以及對此的理解程度，只考慮自己能夠完成工作，如入院宣教等;溝通內容與日常護理操作相分離，缺乏靈活機動性，甚至在患者病重或病痛不安，難以接受外來信息的情況下，不合時宜地自顧自地進行說話，從而達不到溝通的效果。

1．4 護士自身知識不足或缺乏溝通技巧；個別護士本身對護理工作不感興趣，不能主動學習專業知識，且對專科護理知識缺乏全面深入的了解和掌握，當患者咨詢問題或對病情、治療等感到恐懼和焦慮時，護士不能得心應手地運用所學知識為患者解惑釋疑，做好心理疏導和健康指導工作，也不能進行有效溝通。

護患溝通的方法

2．1 護士首先應在儀容儀表上給病人留下美好的“第一印象”儀表整潔端莊，舉止得體語言動作表情上表現出對患者的友善同情和溫和如站立迎接，主動問候，使用尊稱，熱情接待和介紹，給病人的渴望以滿足，痛苦以安慰，恐懼以保護，處處體現慈愛、關懷和體貼，把握說話的語調、語氣、語速，使病人產生親近感，即提高病人接受治療護理的情緒，也為今后的溝通，交流打下基礎。

2．2 護士要了解不同病人的知識背景，根據不同的對象，不同的文化和職業，性別選擇談話內容與方法，消除患者的思想顧慮，解釋疑難，多應用開放式談話方式，鼓勵病人陳述，并用點頭“嗯”表示接受或重復病人的陳述等方式鼓勵病人。對病人的提問不可急于回答，應先了解病人為什么會有這樣的想法或問題，以便獲得某些人有意義的資料。對一時不能解答的問題不可斷然拒絕，可請病人稍等，告知我一會來幫你解決或對不起，我幫你查一下等語言并付之行動。

2．3 環境是保護患者康復不可忽視的原因之一，它直接影響著患者的情緒，護士與病人交流多在病房，且24小時觀察了解病人，關心他們的一事一物，故在完成護理工作時，時刻為患者創造一個清潔、安靜、舒適、安全的休養環境，在治療處置時時刻關注病人，了解其病情進展感受，及時解決實際存在的問題，在評估病情過程中選擇合適的時間，環境對病人的病情、治療、預后方面的問題要有科學依據，不可主觀臆斷，根據病情變化及時修改醫囑，這樣可取得病人的信任，從而促進雙方的溝通且談話內容應通俗易懂。

2．4 護理人員應加強自身業務知識和溝通技巧的學習，在工作中不斷總結經驗。學習新知識、新技術，提高自己各方面的素質，用精湛嫻熟的護理技術使患者對護士產生依賴性和安全感。

2．5 學會換位思考，由于雙方所處位置不同，思維方式也不同，所以患者對護理工作有意見時，護士要抱著理解對方的態度。與病人進行心理交換。盡量消除誤會，使病人從護士的語言上得到心理上的滿足，對偶爾對護士出現的冒犯、敵意，不信任的語言要容忍，禁批評訓斥、善于對病人安慰鼓勵，體會對方的心理。護士也應學會角色轉換，調節好自己的情緒，使病人心情愉快的接受治療。

第四篇：腦卒中插胃管失敗的原因及護理對策

腦卒中插胃管失敗的原因及護理對策

摘要：目的：分析總結對腦卒中患者進行胃部插管操作失敗的原因。方法：選擇2010年1月-2014年9月在我院進行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，根據實際情況，選擇不同插胃管措施，分析總結插胃管失敗原因，并提出有針對性的護理對策，以及操作中的注意事項，同時調查患者及其家屬滿意率。結果：本次研究中，腦卒中患者364例發生插胃管困難81例，根據病情不同患者分別改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到顯著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者66例，約81.48%，更改2次成功者12例，約14.81%，更改3次以上成功者3例，約3.70%，腦卒中患者及其家屬在插胃管成功后總滿意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家屬在患者初次進行插胃管護理服務后，滿意率為37.04%（30/81），更改后滿意率95.06%（77/81）。結論：對腦卒中患者實施插胃管操作時，若操作困難，則需注意細節及相關事項，分析可能出現的原因，如胃管型號不合適等，從而采取針對性較強的護理對策，提高臨床插胃管成功率。

關鍵詞：腦卒中；插胃管；護理措施

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0082-02

腦卒中是臨床常見的神經內科疾病之一，主要臨床表現為延髓性麻痹及昏迷等，進而造成自行進食困難，需要護理人員提供插胃管并留置胃管護理服務，以滿足腦卒中患者對食物營養的需求，保證患者體內水、電解質代謝處于平衡狀態，以及藥物應用效果，降低誤吸率，有利于對患者是否出現由應激性潰瘍引發的上呼吸道出血進行監控。需要注意的事，臨床上對腦卒中患者進行插胃管操作中，部分患者插胃管發生困難，操作失敗，甚至因反復插胃管，造成病人出現鼻粘膜損傷以及出血等不良后果，不僅耗費護理人員的時間及精力，還容易降低護患之間關系和諧程度[1]。為了提高該類患者插胃管的成功率，本次研究選擇2010年1月-2014年9月在我院進行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，根據實際情況，選擇不同插胃管措施，分析總結插胃管失敗原因，提出有針對性的護理對策，以及操作中的注意事項，現報道如下。資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2010年1月-2014年9月在我院進行治療并留置胃管的腦卒中患者364例，男251例，女113例，年齡35-81歲，年齡平均（67.60 10.53）歲；按照合并癥分類，合并高血壓患者188例，合并冠心病患者96例，合并慢阻肺患者73例，合并糖尿病患者58例，兩種以上合并癥患者55例。本次研究中所有患者均經CT檢查結果，結合臨床表現確診腦卒中，排除心肝腎等重要臟器嚴重疾病者，以及精神系統疾病患者。所有患者及其家屬均自愿同醫院簽訂知情同意書。

1.2插胃管失敗原因及護理對策

腦卒中患者因病情導致無法自行進食時，需留置胃管，以進行鼻飼，并經胃管用藥等，但影響插胃管成功率因素較多，需根據不同情況，采取針對性較強的不同護理對策，提高插胃管操作成功率，保證經鼻飼補充足夠營養物質及應用藥物效果等[2]。

1.2.1插胃管失敗原因

1.2.1.1腦卒中患者自行拔出胃管

部分腦卒中患者在留置胃管后自行拔出胃管[3]，其原因主要在于患者未充分認知插胃管時刺激程度，對胃管進入鼻腔充滿恐懼，用手阻擋護理人員執行插胃管操作，胃管經過咽喉刺激引起惡心等不良反應，臨床約束方法錯誤，患者處于極度緊張情緒中，感覺痛苦，導致其強行拔出胃管。

1.2.1.2胃管未能順利通過鼻腔的原因

經過耳鼻喉科醫生會診后，本次研究364例腦卒中患者中胃管不能通過鼻腔病人20例，包括8例存在鼻中隔偏曲，6例鼻甲肥大，6例鼻息肉等鼻腔疾病使鼻腔通過狹窄。

1.2.1.3假性延髓性麻痹

假性延髓性麻痹是由于雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束損害所致，最常見病因是腦卒中，典型臨床表現為吞咽困難及進食，飲水嗆咳。臨床護理要求對腦卒中并發假性延髓性麻痹患者在發病1-2天經胃管行營養支持，需要注意的是，由于失去大腦中樞的控制，患者可出現吞咽反射遲鈍，導致插胃管失敗。

1.2.1.4舌后墜

部分腦卒中患者由于支配舌、咽部的神經麻痹，常發生舌根后墜的現象。當患者在病床上處于仰臥位時，由于重力的作用，舌根后墜表現更加嚴重，后墜的舌根堵住了口咽通氣道，常使胃管很難插入。本次研究中3例患者反復進行插胃管操作≥10次，但僅1例成功，其他2例患者更改插胃管方法后成功。

1.2.1.5昏迷

據臨床調查顯示，腦卒中患者約有20%呈昏迷狀態[4]。由于昏迷時吞咽反射減弱或消失，插胃管時未能配合吞咽動作。直視狀態下食管入口保持關閉。關閉的食管入口為一凸面向背側的新月形裂隙，此部位為食管最狹窄處。若無吞咽動作，則向食管內插管會遇到阻力，最終導致插管失敗。

1.2.1.6痰液較多且粘稠

腦卒中患者常有清理呼吸道無效的護理問題，致使痰液較多且粘稠，咽喉部一但受到胃管插入的刺激，患者及易產生惡心及嘔吐反射。由于咽肌的強力收縮，可將胃管尖端推至口腔，盤入口中，致插管失敗。

1.2.1.7氣管切開

腦卒中患者痰液較多且粘稠，造成氣道不暢，影響呼吸時，為防止窒息和吸入性肺炎，常需將氣管切開。氣管切開術后，由于氣管套管的插入，導致食道受到壓迫，進而造成胃管插入不暢，并使其彎曲，分散插胃管操作力道，造成插胃管失敗。

1.2.2護理對策

1.2.2.1插管前充分評估患者實際情況

護理人員需向患者及其家屬仔細解釋插胃管的重要性及必要性；鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；指導病人在插胃管過程中進行正確配合：邀請輕松插胃管體驗的患者同即將插胃管的患者進行交流，消除患者恐懼心理。插管前用石蠟油充分潤滑胃管，減少胃管與鼻粘膜的摩擦，減輕疼痛。胃管刺激咽喉引起患者出現惡心癥狀時，應先暫停插管，當患者休息片刻后，再根據操作者的指令執行吞咽動作，操作者同步插入胃管。

1.2.2.2插管前檢查鼻腔是否通暢

插胃管中需排出患者鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等鼻部疾病。若一側鼻腔阻力大，可更換另一側鼻腔；插胃管時盡量貼近鼻中隔輕柔向內下方向用力，如遇到阻力，則可適當調整方法，避免用力過猛損傷鼻粘膜引起出血，從而增加患者的痛苦程度及對插胃管的恐懼心理。

1.2.2.3飲水插管法

對于有吞咽反射而無飲水嗆咳的患者，可在胃管插入15cm時，另一人用小勺喂少許水，使患者進行吞咽動作，操作者配合其吞咽動作，迅速插入胃管，能夠有效促進插胃管操作成功率的提升。此種方法是利用患者的吞咽反射使胃管順利進入食管，同時有水和胃管一起進入，減輕了胃管對咽喉的刺激，普通患者具有足夠耐受力，臨床效果較好。

1.2.2.4側臥位拉舌法

此種方法用于深昏迷伴有舌后墜患者。患者取側臥位，用舌鉗子將舌向外拉出，松緊適宜，有的深昏迷患者可使用開口器把口張開，從而加大了咽喉通道，減輕舌后墜，無需患者做吞咽動作的配合，就能順利插入胃管。

1.2.2.5昏迷病人的注意事項

部分腦卒中患者處于昏迷狀態，由于吞咽反射減弱或消失，無法配合插胃管操作，且反復插胃管可導致患者聲帶受到損傷及水腫[5]。為提高昏迷患者插胃管的成功率，可將胃管自鼻孔插至14―16cm處，再以左手將患者頭部托起，使其下頜盡可能靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道的弧度，便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插入胃管至所需長度。

1.2.2.6痰液較多

在插管前吸凈痰液，保持呼吸道通暢，吸痰后休息5―10分鐘，選擇側孔小，硬度高的胃管，輕輕插到咽喉部，讓患者頭部盡量前屈前傾，增加咽喉部弧度，迅速將胃管插入。

1.2.2.7氣管導管引導法

該方法適用于采用常規方法不成功患者，特別適用于患者處于全麻或昏迷狀態，以及行機械通氣時需放置胃管者。患者保持平臥或頸下墊一軟枕，使頭、頸、軀干盡可能處于同一水平線上。當胃管置入16～18 cm（相當于氣管切開部位），可感到手下阻力增加時，由輔助人員拔出氣管套管0.5～1 cm，操作者將胃管順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后輔助人員再將氣管套管還回原位，操作者繼續將胃管置入胃內。其中，胃管置入50～65 cm（常規長度增加5～10 cm）。

1.3護理滿意度調查

對本次研究364例患者及其家屬在插胃管成功后進行插胃管護理服務滿意度調查，需更換插胃管方法者則在初次插胃管護理操作及插胃管成功后，分別進行滿意度調查，記錄調查結果。

1.4統計學處理

應用SPSS18.0統計學軟件對本次研究數據進行處理，應用（）表示計量資料，P<0.05，數據差異明顯，具有統計學意義。結果

本次研究中，腦卒中患者364例發生插胃管困難81例，根據病情不同患者分別改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到顯著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者69例，約85.19%，更改2次成功者9例，約11.11%，更改3次以上成功者3.70%，腦卒中患者及其家屬在插胃管成功后總滿意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家屬在患者初次進行插胃管護理服務后，滿意率為40.74%（33/81），更改后滿意率92.59%（75/81）；更換插胃管方法前后，81例腦卒中患者及其家屬滿意度數據之間差異明顯，具有統計學意義（P<0.05）。插胃管注意事項

3.1插胃管操作中注意事項

患者發生嗆咳、呼吸困難、紫紺，表示誤入氣管，應立即將胃管拔出，休息后重插。對有顱內壓增高的患者，要暫停插管，要在病情穩定后再行插管。以免引起腦疝，死亡。

3.2插胃管后注意事項

避免發生胃管固定不良情況，護理人員均需每日檢查胃管插入的長度，每次灌注食物前必須檢查胃管是否在胃內，并檢查患者有無胃潴留；若胃內容物超過150ml時，應及時通知醫生減量或暫停鼻飼。鼻飼前后用溫開水20ml沖洗胃管，防止管道阻塞。同時每日口腔護理應保持2―3次，維持口腔清潔狀態。對于長期鼻飼患者，要定期更換胃管。結語

腦卒中患者實施插胃管操作時，若操作困難，則需注意細節及相關事項，分析可能出現的原因，如胃管型號不合適等，采取針對性較強的護理對策，能夠提高護理工作效率，促使插胃管成功率得到顯著提升，減少因插胃管帶給患者的痛苦。

參考文獻

[1] 季玲.時間護理對腦卒中患者的效果分析[J].中國實用護理雜志，2011，27（9）：5-6.[2] 劉昌榮，李秀玉，丁金龍，等.腦卒中延髓麻痹患者胃管置入方法探討[J].基層醫學論壇，2015（04）：562-563.[3] 李國萍，顧巧華.腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析和護理對策[J].中國醫學創新，2012，5（33）：51.[4] 姚仲紅，魏進蓮，余秀萍.昏迷患者兩種插胃管方法效果比較[J].齊魯護理雜志，2011，17（10）：96-97.[5] 閆玉鮮.高枕平臥法快速胃管插入法在昏迷病人中的應用[J].內蒙古醫學雜志，2011，43（9）：1127-1128.

第五篇：波蘭A2公路項目失敗原因檢討

波蘭A2公路項目失敗原因檢討——以自身為角度

李繼忠李繼江

【內容提要】 波蘭A2高速公路項目，中國中鐵子公司中海外牽頭的聯營體拒絕履約，將面臨2.71億美元的潛在索賠風險，以及三年內禁入波蘭市場的處罰。A2項目無論如何是個失敗的項目，波蘭A2公路項目同沙特麥加地鐵項目何其相似乃爾！托爾斯泰的名言看來需要重新修改為“成功項目的原因是不相同的，但失敗項目的原因卻是相似的”。某些國人貫常推卸責任的習慣又有了新的例子：造成項目失敗的原因完全在于業主！筆者認為，換一個角度，特別是從自己本身來尋找失敗原因或許更有價值。只有如此我們才能進步。客觀環境難以改變，但是我們可以改變自己。關注FIDIC一直是我們建緯（武漢）律師事務所的工作。期待同業內人士交流。

【關鍵詞】波蘭A2公路項目 GDDKIA中海外 FIDIC合同銀皮書

一、前言

波蘭A2公路項目，中國中鐵子公司中海外牽頭的聯營體拒

絕履約，將面臨2.71億美元的潛在索賠風險，以及三年內禁入波蘭市場的處罰。A2項目無論如何是個失敗的項目，波蘭A2公路項目同沙特麥加地鐵項目何其相似乃爾！托爾斯泰的名言看來需要重新修改，“成功項目的原因是不相同的，但失敗項目的原因卻是相似的”。某些國人貫常推卸責任習慣又有了新的例子：造成項目失敗的原因完全在于業主！筆者認為，換一個角度，特別是從自己本身來尋找失敗原因或許更有價值。只有如此我們才能進步。客觀環境難以改變，但是我們可以改變自己。

二、波蘭A2公路項目簡介

波蘭A2高速公路連接波蘭華沙和德國柏林，是打通波蘭和中西歐之間的重要交通要道，為波蘭最高等級（A級）公路項目，設計時速120km/h。波蘭A2高速公路項目共分5個標段。A及C標段是兩個最長的標段，A標段29公里，C標段20公里。由波蘭政府公開招標，業主為波蘭共和國國道和高速公路總局（以下簡稱GDDKIA），項目資金由業主提供。因為波蘭2012年6月和烏克蘭聯合舉辦歐洲足球杯，這條路招標時要求必須在2012年5月31日前建成通車。

2009年9月，中國中鐵旗下的兩家全資子公司中國海外工程有限責任公司【China Overseas Engineering Group Co., Ltd

(COVEC)，下稱中海外】中鐵隧道集團有限公司【China Railway Tunnel Group Co.Ltd】聯合上海建工集團【Shanghai Construction Group(SCG)】及波蘭德科瑪有限公司

【DECOMA Sp.z o.o.】設計公司組成聯營體，強強聯合、精誠合作，在與眾多歐美公司的激烈競爭中勝出。的。2009年 9月28日，在波蘭共和國基礎設施部（Ministry of Infrastructure），中海外（COVEC）代表實施方聯營體，同GDDKiA正式簽署合同總價4.5億美元合同總價4.5億美元，工期32個月的A2項目A標、C標段施工總承包合同。這是迄今為止中國中鐵系統在歐盟國家第一個的大型基礎設施項目。

中海外聯營體以低于業主一半預算的低價中標，引起歐洲承包商的巨大反響，爭議四起，中海外由此遭遇了“低價傾銷”的指責。波蘭建筑行業協會向歐盟提起訴訟，指稱中海外是“在中國政府支持下以低于成本價的價格競標，故意以低價取勝來占領歐洲基建市場”。不過，這一訴訟請求最終沒有得到歐盟的支持。2009年 9月28日簽訂設計、施工總承包合同。合同要點：無預付款，總價鎖死、排除一切變更，違約金無上限，賠償金覆蓋直接和間接損失，在波蘭法院訴訟……2010年6月13日（當地時間6月23日）正式開工，合同工期至2012年5月31日。2011年5月，工期過去一半，工程才完成20%。因大面積拖欠分包商款項，工程停工，承包商

中海外聯營體權衡之后只能毀約（repudiate the Contract）退場；中海外承認，要按13億茲羅提的報價如期完工是不可能的事。4月份，以中海外為首的聯合承包體派出了由工程預算、合同造價、財務等專業人員組成的工作組，對A2高速公路A、C兩個標段進行成本估算和盈利預測。結果顯示，若要按期完成工程，A、C兩標段總共需投入資金7.86億美元，預計收回合同款3.91億美元，相比于4.72億美元的合同總價，整個項目將虧損3.95億美元。6月初，位于北京的中海外總公司最終決定放棄該工程。波蘭業主則給聯營體開出了7.41億茲羅提（約合2.71億美元/17.51億元人民幣）的賠償要求和罰單，外加三年內禁止其在波蘭市場參與招標，聯營體中的波蘭合作伙伴德科瑪公司，亦可能在業主方的強硬追索下破產。

三、波蘭A2公路項目失敗原因之一在于對波蘭法律沒有進行認真研究

四、波蘭A2公路項目失敗原因之二在于中方指導思想有誤

五、波蘭A2公路項目失敗原因之三在于對FIDIC1999版銀皮書研究不透徹

六、結論和建議

結論。

1、對工程所在地法律不做深入研究，項目失敗的是必然的；

2、簽訂FIDIC銀皮書合同尤其要慎重，能不簽就不簽。針對天生就對承包商不利的合同文件，甚至比銀皮書還要不利的特殊條款，中國承包商該如何應對？中國人奉行的一貫的不干涉他國內政的方針，正確的應對只有不去投標。

建議。

1、投標前一定要聘請律師特別是建緯（武漢）律師事務所律師研究項目所在地法律、經濟、政治環境，也就是前期市場調研、論證工作。這個環節不僅不能省略，反而必須加以足夠的重視；

2、要對合同文本的管轄法律進行深入的研究。如果合同規定工程受工程所在地法律管轄，同時合同規定在工程所在地訴訟（國際工程慣例是在第三地進行仲裁），要慎重投標及簽訂合同。只有熟悉當地的法律環境及國際工程慣例，才能投一個好標，也才能真正控制項目風險；

3、歐美市場屬高端市場，法制環境良好，我們可以采用分包商的形式進入，先做做分包或者一些很小的項目，等成熟了再做承包商，風險就小多了。不要太急躁和太貪婪。