第一篇：單雄信和羅成矛盾的深層分析

單雄信和羅成矛盾的深層分析

《隋唐演義》里有不少冤家對頭，從而形成了很多矛盾，正是這些矛盾推動情節的發展。大的說，隋朝和以瓦崗寨為首的起義軍是一對；后來的唐朝與割據的軍閥（比如王世充等）也是。往小了說，人物與人物之間，單雄信與李淵有殺兄之仇，李元霸與語文成都作為第一、第二，肯定要決一雌雄。另外就是單雄信與羅成之間的矛盾。

一、單、羅二人矛盾始末概述

迷信說法，說單雄信是天上的青龍星轉世，羅成是白虎星下凡，左青龍右白虎，在天上就不和，投胎之后還要打。這里筆者突然想到一件事，以前看古本《小五義》時，說錦毛鼠白玉堂也是白虎星轉世。白玉堂、羅成二人很像，都是大帥哥，都是武術高手，都愛穿白、愛干凈，都性驕氣傲，都翻臉不認人，都是橫死，連死的方式都一樣——亂箭穿身。難道這就是白虎星的宿命？

閑言少敘，仍說單、羅二人。單雄信正式出場應從秦瓊賣馬算起。秦瓊到山西潞州天堂縣呈遞公事，結果正逢天堂縣縣官換屆，舊官走了，新官還沒來，使得秦瓊進退兩難，滯留店房，盤纏用盡，只落得當锏賣馬。黃驃馬被單雄信看中，買回家中。正巧黃驃馬原來的主人王伯當來串門，（筆者按：黃驃馬系王伯當作兵部侍郎時贈與秦瓊，京劇《秦瓊賣馬》中秦瓊有一句唱：兵部堂王大人相贈于它）王伯當質問單雄信，才使得單雄信與秦瓊“從相見到相知，遂相交成契”。羅成的出場是秦瓊發配到北平府、二堂認親等等事件。所以秦瓊是單、羅二人相遇的引線人——二人同給秦母祝壽。

從評書來講，二人身份不同，不論怎樣“官匪一家”，在公眾場合還是不好講的，更不用說見面了。秦瓊招待客人，用了兩個地點，其中賈柳樓專門招待黑道上的朋友，但為何像柴紹、羅成這樣的官面人物也要到賈柳樓來？就算柴紹和秦瓊等人一起大鬧過京城，羅成可是沒有任何“劣跡”的。我們無法猜測秦瓊的意圖，就算現在說三道四，也都是自己的主觀臆斷。

君子一點想，大概是親戚有遠近，朋友有厚薄，那些官面上的人物只是情面上的應酬，賈柳樓的黑道朋友才是推心置腹的哥們兒。因此對于共過患難的柴紹和至己的親戚羅成，都請到賈柳樓來。

小人一點想，大概是秦瓊為以后舉事做準備，柴紹、羅成樹大根深，實力雄厚，是日后反隋的重要幫手，應該跟這些同道的朋友們認識一下。

反正不論什么原因，單雄信和羅成認識了，也拉開了二人一生恩怨的序幕。

單、羅二人的首次沖突是程咬金挑起來的。

老程為給秦母送壽禮，先劫羅成，后劫單雄信，結果都沒成功，反而挨了揍，于是仇就結下了。老程借著酒勁兒，“里挑外撅”，給單、羅二人煽風點火，結果二人打了起來。后來四十六友結拜，瓦崗山聚義，大破一字長蛇陣等等，二人見面機會并不是很多。在后來李元霸錘鎮十八國，瓦崗易主，魏王李密接手瓦崗寨，而北平府失守，北平王羅藝戰死，羅成一家來到瓦崗。不久瓦崗寨解體，眾人多數歸唐，單雄信與李淵有仇，所以就投靠了洛陽的王世充。這時秦瓊、程咬金、羅成三人也來投奔，單雄信大喜，對三人，尤其是對羅成特別好，修了座“三賢府”來歡迎三人。單、羅二人的關系達到了有史以來最好的階段。

就在這時，第三個影響二人關系的人出現了——徐茂功。徐茂功此前與魏徵已投唐，得知秦、程、羅三人在洛陽，就設計將三人引出一起投唐。在這里秦、程二人都好說，只有羅成比較麻煩一些。單雄信對羅成太好了，羅成也發過誓助單雄信守洛陽。但最終羅成還是隨徐茂功歸唐，從此和單雄信結下了不解之仇。

后來李世民領兵攻打洛陽，羅成“日鎖五龍”——連斬五位反王，單雄信一怒之下馬踏唐營，終被尉遲恭擒住。京劇《鎖五龍》講的就是這個故事：

單雄信闖營被擒，眾人勸降不成，只得將單雄信押赴刑場，以秦王李世民為首為單雄信“送行”。第一個敬酒的是李世民，結果被單雄信罵：

胞兄被你父箭射壞，兵發洛陽為誰來？今生不能吃爾肉，你坐江山某再來。

第二個敬酒的是徐茂功，結果被單雄信大罵：

叔寶咬金被你拐，點手又喚羅成來。錦繡江山被你買，你是個人面獸投胎！

第三個敬酒的是羅成，結果單雄信破口大罵：

見羅成把某牙咬壞，大罵羅成小奴才。曾記得踏壞瓦崗寨，曾記得一家大小洛陽來。我為你造下三賢府，我為你花費許多財。忘恩負義投唐寨，花言巧語哄誰來。雄信雖死名還在，奴才呀奴才，怕的爾亂箭穿身，尸無處葬埋！

兩人差點打起來，多虧程咬金攔著。第四個敬酒的是程咬金，結果單雄信把面子給了程咬金：

賈家樓曾結拜，唯有你我同心懷。單雄信連干三杯，慷慨就義。

那么說唱得這么熱鬧，秦瓊呢？戲里單雄信也問程咬金：

滿營將官俱都在，不見叔寶棟梁材。程咬金告訴他：

二哥押糧未回來。

原來秦瓊有押糧運草的任務沒在。這顯然是徐茂功有意安排的。單雄信第一次被擒，是秦瓊

苦苦相求，秦王才饒了單雄信的性命。這次再擒，如果秦瓊在，肯定還是要求情的，而單雄信不除，洛陽就攻不下來，所以支開秦瓊，才能殺單雄信。

單雄信就這么死了。有一件事被他預言對了，羅成正是被亂箭射死的。當然了，這顯然是后人根據需要杜撰出來的。不過，到了隋唐后段，排在羅成前面的前七杰都沒有了，羅成成了當時的天下第一，想殺掉他也只有用箭射了。

單、羅二人的仇一直傳到第二代人。到后來，羅成之子羅通掛帥掃北，路遇單雄信之子單天常，二人又是一場大戰。不過羅通顯然比羅成更明白事兒，單天常也不像單雄信那么死鉆牛角尖，結果自然是大團圓，單天常歸唐，單、李兩家，單、羅兩家，兩對矛盾也就此化解。

二、對單、羅二人矛盾的分析

單雄信和羅成在評書中出身不同。單雄信是大隋九省綠林總盟主，是賊頭，用今天的話說是黑社會老大。羅成是北平王羅藝之子，少保千歲，用金庸先生的叫法是世子、小王爺。一是匪，一是官，身份懸殊，水火不相容。但如果從社會歷史的角度講，羅成是封建統治階級的一員，單雄信是山西潞州天堂縣八里二賢莊的莊主二員外，屬于封建地主階級，從這個方面上看，兩人其實又同屬一源。

所以單、羅二人的矛盾，不是對立階級的矛盾，而應算作是階級內部矛盾。

第一，單、羅都是封建階級的成員。這很重要，因為這是二人矛盾得前提。

單雄信作為山西潞州天堂縣八里二賢莊的莊主員外，可謂家資巨富。他的財富來源，固然有一部分是非法收入，也就是搶劫來的，但既然他在天堂縣管轄下置辦田產，明面上是員外，他就不可能經常“做買賣”。這樣他的日常收入與財富積累的來源就是他用搶劫的錢購置的土地田產，就如同洗錢一樣，使之合法化。這是一種中國古代封建地主階級普遍的斂錢方式。古時土地私有——當然是統治階級私有——地主租雇農民耕種，按期交納地租，在古代重農抑商的歷史背景下，任何非官方統治階級（簡言之就是地主）都以此為主要收入來源。資本家壓榨工人的剩余價值是無形的，通過利潤為掩護，而地主壓榨農民的“剩余價值”是實物，也不需要什么掩護。

單雄信正是這樣一個階級成分的人物，因此不管評書中給他以如何一個面貌登場，都掩蓋不了他的真實情況。在瓦崗軍這支農民起義軍中，單雄信應該屬于開明進步的封建地主。

羅成是北平王羅藝之子，自然屬于封建統治階級，這里不多作說明。

所以，單、羅二人同屬一個階級，只不過是不同的階層而已。

第二，單、羅矛盾的指向問題。這是二人矛盾的根本原因。

萬事必有因，單雄信和羅成的矛盾到底因何而生呢？首先說，單、羅二人都是有身份的人，決不會因為程咬金的搬弄是非，或者徐茂功的暗挖墻角就結下這么深的仇。可以說，單、羅二人的仇恨，不僅僅是兩個人物的仇恨，他們是當時封建階級兩個不同階層仇恨的縮影和具體化。

單雄信是民間的地主階級，而羅成是世襲的統治階級。大家都知道，北平王羅藝在南陳時，是太師秦緒的女婿，歸隋后，又以勢力迫使隋朝封其為北平王。在隋朝開國的眾王中，只有他不是靠軍功積累而封王的。羅成作為王子，自然不用絲毫努力就可以做大官。而已單雄信為代表的無統治權的地主階級，他們要想擁有統治權卻要付出很大的努力和代價，但還不一定能實現。這自會引起這一階層的強烈不滿，勢必會引發兩個階層的矛盾。

其實這一矛盾由來已久。早在魏晉時期，魏文帝曹丕的九品中正制一出臺，出身成了評定官職的主要條件之時，這一矛盾就已存在，并注定將要在封建階級的兩個不同階層之間爆發。

到了兩晉，像羅成這樣世襲的官宦被稱為門閥地主，成為當時封建階級的畸形產物，只封建階級中最腐敗的一個階層。（可以參看《世說新語》，里面有很多這方面的故事。）但矛盾并未在那時激化，因為兩晉短暫而衰弱，少數民族大舉入侵和內遷，使兩晉未能成為中國歷史上自秦朝之后又一個大一統，分裂還在繼續，其后南北朝使中國更加混亂。隨著隋朝的建立，中國歷史進入又一個真正的大一統，這種矛盾終于露出端倪。不過此時統治權還在門閥地主的手里，而那些靠積累軍功的地主階級仍然不能廣泛參與政治。在隋末，這一矛盾日漸突出，為唐朝以后的全面爆發打下了基礎。單、羅二人的矛盾就是一例。

單雄信和羅成都是日后起義的主要人物、主要將領，因此權在誰手，就成了一個嚴重的問題。羅成憑借門第出身可以很輕易地躋身統治階級之中，而單雄信“出身不好”，在當時歷史背景下就難了。

因此，單、羅二人的矛盾并非什么官匪的差別，而是源于統治權的爭奪。這種爭奪，在唐朝全面爆發，以安史之亂為代表的唐代節度使叛亂就是表現，而唐代最著名的以軍功積累而登上高位的民間地主階級的代表就是郭子儀。一直到五代之后，宋太祖趙匡胤建立宋朝，“杯酒釋兵權”，取消了藩鎮軍權之后，才宣告結束。

三、由單、羅矛盾所想到的有關中國古代統治權歸屬問題

單雄信和羅成的矛盾是統治階級內部爭奪統治權的表現，這引起我對中國古代統治權歸屬的思考。

且不談奴隸制社會以前的歷史，因為那畢竟太遙遠，而且殘存史料不多，真偽難辨。這里只是回顧一下封建制度建立，尤其是秦朝以后的歷史情況。

秦始皇統一六國，建立了中國歷史上第一個中央集權制的封建王朝。秦始皇從紛亂的戰國

走過，也了解更古德商周春秋，知道了中央集權的重要性，從那時起，中國歷代政權正是掌握在少數人手里。

然而中國歷史上真正的第一次大一統，落得個二世而亡的結果。吹響反秦號角的是陳勝、吳廣的大起義。或許這是中國歷史上第一次大型農民起義，是完全由被統治階級領導的起義。雖然最后還是失敗了，但畢竟影響是巨大的，秦王朝的滅亡已不可避免。

然后楚漢爭鋒，劉邦以亭長起家，按秦漢制，十里為一亭，亭長比村長還小，亭這一劃分是否應歸入行政區劃都值得商榷，但就是這樣一個人最終得了天下。劉邦建立漢朝之后開始分封諸侯國，但他只重同姓國，不重異姓國，到后來，異姓國中除了長沙國外，都被廢除了。但同姓國并不穩定，歷史證明，在政治中太相信自己的親戚反而不好，其后的七國造反，以及晉初的八王之亂都是很好的證明。

由親代宦官趙高專權開始，宦官專權到了漢朝有了一波高潮。而西漢末王莽篡權，外戚專權也登上歷史舞臺。直到東漢末，宦官、外戚專權同時升溫，達到了一個頂峰。可以說，宦官和外戚是中國古代最腐敗的兩個階層了。而東漢末的黃金起義是在宗教的引領之下發起的，具有很大的歷史意義。

這一時期，漢代中央政府，或者干脆說是皇帝，對統治權的把握不如秦贏政，這才有魏晉之后的亂世。

三國時三強鼎立，尤以曹魏為中原正統。魏文帝的九品中正制（又稱九品官人制）將人分為上上、上中、上下、中上、中中、中下、下上、下中、下下九等，別看有九等，而只有上等三類人才有資格當官，這無疑鞏固了那些封建貴族出身的官宦子弟的地位和利益。前文說過，從這時起，封建統治階級分化出兩個階層的矛盾，這一矛盾至少持續到公元960年宋朝建立。

中國歷史上少數民族開始進入中原，除了西周末犬戎入侵，周朝東遷之外，應從漢初算起。到了魏晉以后，以五胡：匈奴、鮮卑、羯、氐、羌為主的少數民族入主中原，紛紛建立起政權，而中原漢族政權退至南方，此時中華民族大融合，中國南方開始迅速發展起來。

隋朝作為第二次大一統，依然是二世而亡，統治階級內部統治權的爭奪開始抬頭。農民起義又開始大規模爆發。這也就是《隋唐演義》的故事。可以看到，雖然是農民起義，以瓦崗山為例，秦瓊、王伯當、以及后來的李密，都曾是統治階級的一員；魏徴、徐茂功是知識分子；單雄信、尤俊達、王均可等都是封建地主階級；連程咬金其父都是當年南陳馬明關的副元帥。所以雖說是農民起義，但其領導者沒有一個是真正的農民階級出身。因此，這樣的起義最終不可能以農民階級取得統治權而告終，而且，縱觀歷史，古今一理。

宋朝之后，中國的軍事實力相對衰弱，開始出現較強大的與中原漢族政府相并立的少數民族政權。兩宋時，先后有契丹（遼）、女真（金）、黨項（西夏）、大理（即今天的白族）、蒙古存在，并由蒙古最終完成了中國歷史上第三次大一統。

蒙古的大一統依然短暫，只有九十年，我認為主要原因有三。一是疆域過于遼闊，超出了其中央政府所能管轄的能力限度；二是統治者推行統治政策不力，沒有壓制住中原漢族排斥外族的一貫思潮；第三也是最重要的，元朝雖然在軍事上有優勢，但當時最先進的生產力依然掌握在漢族手中，尤其此前南宋時中國的經濟重心已由北方轉移到南方，一直到現在也是一樣。再加之元朝的皇帝也確實不怎么樣，元朝能堅持九十年已屬不易了。

明朝是中國衰落的開始，朱元璋的政策是把人固定在土地上，減少人口流動，出現了戶口的雛形。歷史證明，對于保持中央政府的統治權還是有一定作用的。此時中國的資本主義萌芽出現，一點都不比西方晚，但在中國如此強大的封建統治力下，資本主義萌芽連星火的熱度都不夠，更無從談什么燎原之勢。

有人認為明朝很倒霉，因為它夾在兩個少數民族政權建立的王朝之間，是中國古代史中最后一個由漢人統治的王朝。其實不然，看一下歷史，朱元璋打江山，很大程度上是靠回民的力量，《明英烈》中朱元璋封官，曾封了七十二家回王，而他手下大將胡大海、常遇春等都是回民。金庸先生的“射雕三部曲”一脈相承，記錄了自南宋末至元末明初的歷史，雖是有所演繹，但歷史大方向是不錯的。所以中國最后一個完全由漢人統治的王朝應是宋朝。

清朝作為少數民族入主中原的統治是成功的，雖然它也不過二百來年。起碼這兩個多世紀中，它讓幾乎所有的漢族人改變了傳統的生活習慣。雖然它的文化在龐博的漢文化面前仍是弱小的，無力改變中國文化整體的發展方向，至少清王朝在一段時期內帶給封建中國回光返照的輝煌。

滿人始終抓住政權，除了無可挽回的滅亡之外，沒有一個時期清朝的主要權力在漢人手里，連修《四庫全書》這樣的漢文化大事，再題名時，大才子紀曉嵐都要排在永瑢之后。這說明什么？這說明滿人不簡單，有本事，單純從政治統治上講，滿人是相當成功的。元朝時，蒙古貴族們為了趕時髦，紛紛效仿漢族，而清朝時，所有人都留了辮子。這是一種氣魄，讓天下為我而動，不隨天下逐流！這種氣魄時至今日的中國，也是缺少的。

中國古代史在1840年劃上句號，但中國統治權的爭奪仿佛到此才剛剛開始。后人一定會有評論，這是誰也阻擋不了的。

對于所謂的正史，我們當然要看，而且是一定要看的。但對于任何史書來說，都遵循著一個固有的規則，這也是全人類的規則——正義只掌握在最終獲勝的人手里，正所謂“勝者王

侯敗者賊”。所以勝利之前不要說自己是正義的，會被人笑話，如果失敗了，被寫進歷史，是相當難看的。

第二篇：PPP項目融資,出表和增信的矛盾

PPP項目融資，出表和增信的矛盾

一、PPP市場的主要社會資本和金融機構

（一）PPP市場的主要社會資本根據明數數據統計，截至2017年6月底，全國PPP項目成交總金額達到55674.97億元，其中央企及央企下屬公司成交總金額達到29150.2億元，占全國項目成交總金額的比例為52.36%，遠高于其他所有制背景企業的占比，當之無愧為PPP市場最主要的社會資本。

（二）PPP市場的主要金融機構盡管目前沒有關于金融機構參與PPP市場的權威分析，但從資金供給的角度來講，無疑銀行是PPP市場的最主要金融機構。PPP融資具有期限長、金額大和直接資金收益較低的特點，目前金融市場只有銀行資金最能滿足這一要求，同時對于銀行而言，其參與PPP項目的動力也較強：

第一、銀證合作的要求：銀行在全國的網點分布廣泛，基本上每個區縣都有銀行的分支機構。這些銀行分支機構根植于當地，為深化與當地政府的合作，均有較強動力參與當地PPP項目融資；

第二、銀企合作的要求：中標PPP項目的社會資本主要為大型央企國企和民營上市公司，這些企業的資信和實力都較好，銀行有較強的動力在PPP業務與這些企業合作，從而深化銀企關系，為后續與企業的其他業務往來奠定基礎； 第三、綜合收益明顯：銀行在給PPP項目融資后，項目公司所有的存款、上下游結算和代發工資等業務均會放在融資銀行，從而帶來較為豐厚的綜合收益，一定程度上彌補PPP項目直接資金收益不足的缺陷。

二、出表和增信的矛盾

（一）央企出表需求根據上述明數數據統計，截至2017年6月底，央企系列成交項目總金額29150.2億元，若按照每個項目需投入20%的資本金，則央企需要在PPP項目中投入5830.04億元，并且這些資金需要在項目中停留十年以上。如果所有項目資本金均由央企自己提供，則其所能撬動的項目將極為有限。另一方面，如果能引入銀行相對低成本資金，從而做大項目杠桿，那么央企自身所投入的那部分資本金的收益率將大大提高。基于上述原因，央企存在極大的PPP項目資本金融資需求。

目前許多央企（尤其是施工類央企）的資產負債率已經較高，而單個PPP項目債權融資金額一般較大，尤其是資本金融資后，單個項目公司的杠桿極高，如果所有這些項目都并表到央企，那么將導致央企本身資產負債率大大上升。這與目前去杠桿的大方向不符，同時也會極大影響國資委對央企負債率的考核。因此，對于央企及其子公司而言，該類PPP項目必須出表。

（二）出表和增信問題的提出要真正出表就必須形式上盡可能少地持有項目公司股權，同時不能給予銀行任何實質增信。但從銀行的角度看，項目公司融資比例如此之高還要形式上做項目公司大股東，因此必須要求給予實質增信，這就產生了目前較為普遍的央企要求出表而銀行要求增信的矛盾，大大阻礙了PPP融資項目的推進進度。

三、銀行風險分析PPP業務本身收益就不高，在央企不提供實質增信的情況下，對銀行而言該類業務收益與風險極度不匹配。在運營比例較低的PPP項目中，除政府違約風險外，銀行還必須面對以下風險：

第一、建設風險：許多央企強調自己的建設能力，但這只能說建設風險很低，不代表沒有建設風險，更何況有很多項目央企都是通過當地民營企業獲得，背后關系極為復雜，很多情況下央企必須把中標項目的較大施工比例轉包給指定的當地企業，這進一步加大了項目的建設風險；從銀行角度看，PPP項目所涉及的建設領域眾多，如道路、橋梁、樓房等等，因此很難一一深入理解各個項目類型的建設風險，也缺乏相應的風險控制措施；

第二、違約風險：由于在出表業務中，央企所出資的比例很少，并且可通過施工利潤實現收益快速回籠，因此其違約成本極低。但銀行資金一旦投入，就必須堅守到項目結束，因此若項目發生風險，銀行將成為最大的買單者；

第三、實施方案風險：當前市場上PPP咨詢機構良莠不齊，所出具的實施方案質量就有很大差別，同時PPP所涉及的年限較長，很難用一紙合同將未來所有不確定因素完全說明清楚。筆者曾參與過的一個項目，該項目咨詢機構全國有名，但經研究發現方案有較大問題，于是詢問PPP咨詢機構，答曰：這一部分是另一個PPP項目照搬過來的，沒有考慮到這個項目的特殊性，但是律師表示如果發生這個風險，社會資本勝訴的可能性較大！

第四、股東風險：一方面，項目已經從央企出表，央企只是小股東，銀行或其控股SPV才是大股東；另一方面，央企可能并未在中標項目區域設立實體子公司，而銀行的分支機構需要在當地一直經營存續，那么，如果經過若干年原項目參與人員均已崗位調整，此時項目公司出問題政府要追責是不是只可能找到銀行？實際上以上清單可以寫的更長。盡管市場上有不少銀行在嘗試給予信用方式的出表融資，但筆者個人認為，若央企只考慮自己出表并且獲取施工利潤后實現快速退出，將長達十多年甚至二十多年的風險甩給銀行，這是較不公平的合作方式，也是缺乏誠意的合作態度。

四、關于該問題的解決方式出表和增信之間的矛盾，目前尚無很好的根本解決方式。在銀行能力有限以及收益較為固定的情況下，該矛盾的核心是銀行必須將無法承擔的部分風險分擔出去，因此目前市場上有以下操作方式：

第一、風險主要由政府承擔：財預〔2017〕50號文之前存在這種操作方式，即由政府指定平臺公司或國有企業給予銀行增信，或在實施方案中由政府承擔絕大部分風險，實際上該模式存在“偽PPP”的嫌疑。隨著財政部對地方政府PPP操作和舉債行為的規范，該模式已逐漸在市場上消失； 第二、風險主要由央企承擔：由央企給予抽屜協議提供增信，或經過復雜交易結構安排，由央企說服外部會計師事務所認可出表；

第三、風險主要由第三方承擔：即引入第三方承擔主要風險； 第四、風險由銀行和央企分擔：在銀行認可且央企會計師事務所確認出表的情況下，風險由銀行和央企分擔。該模式需要銀行、央企和會計師事務所的密切溝通，也需要各方對PPP項目風險有深入的認識。

當然，出表和增信之間的根本解決之道，需要社會資本回歸PPP本源。PPP強調全生命周期的整合和服務，很多人將PPP視為政府和社會資本的婚姻，項目公司可視為這場婚姻的“孩子“，那么這個”孩子“如何能不入社會資本的”族譜“呢？把握機遇，規范實戰！權威推薦：

第三篇：骨科臨床教學中醫患矛盾的分析和處理

[論文關鍵詞] 臨床教學；醫患關系；分析

[論文摘要] 當前社會緊張的醫患矛盾嚴重影響了骨科臨床教學實習工作。通過對目前這種狀況的分析和研究，筆者認為醫學實習生提高自身綜合素質，尊重患者，加強溝通，及帶教老師加強各方面協調，是改變現在臨床教學不利局面的有效手段。

The discussion of physician-patient contradiction on orthopedic clinical teaching

[Abstract] The current social tension between doctors and patients has seriously affected the work of orthopedic clinical teaching practice.Through the research and analysis of the present state, I think it an effective means of a negative situation for changing the clinical teaching to improve their overall quality, to respect patients and to enhance mutual understanding for medical interns and to strengthen coordination in all aspects for teachers.[Key words]Clinical teaching;Physician-patient relationship;Analysis

2008年是改革開放30周年，我國醫療衛生事業也發生了翻天覆地的變化。許多基層醫院也推行了一系列的改革措施，貫徹執行了以患者為中心的服務宗旨，較大地改善了門診和住院條件，顯著地提高了醫療技術水平，基本上滿足了老百姓的看病需求。但是，當前的醫患關系仍很緊張，醫患之間不信任、不配合，給臨床教學帶來很大的困難，臨床實習機會變少，臨床基本技能教學開展受阻。骨科臨床教學中存在的醫患矛盾

以下是醫學生在我科實習過程中遇到的一些真實事例：①實習醫師問病史，患者拒絕配合，說“前面已經有人問過了，你去問他吧。”②實習醫師換藥，患者拒絕配合，擔心消毒不徹底。③實習醫師拆線，患者拒絕配合，擔心他把傷口豁開。④實習醫師局麻，患者拒絕配合，說“他能保證我一點也不疼嗎？”

這些現象都說明了醫患關系的高度緊張，患者對醫生和實習醫師很不信任，對臨床教學工作很不配合。作為帶教老師又擔心學生操作不當帶來不良后果，給自己引起醫療糾紛，帶來麻煩，所以不敢放手讓學生去做。實習醫師每天只能“見習”（以看為主），僅僅只能停留在書面上，根本就沒有自己動手操作的機會。探究造成這種矛盾的原因

造成當今這種不利局面，筆者認為有很多原因，其中主要的原因有以下幾個：①許多實習醫師醫學知識匱乏，技術操作不規范、不熟練，語言表達不恰當，給患者帶來了不必要的痛苦和費用，引起了患者對實習醫師的反感。②不少醫生和實習醫師職業素養低，對患者缺乏耐心，服務態度差，甚至為了自身利益，收受甚至索要紅包、回扣，開大處方、濫檢查，損害了患者利益，也損害了醫務人員的整體形象，導致了患者的抵觸情緒。③醫學知識的普及和患者維權意識的增長。患者過去那種“一切由醫生安排、從不懷疑醫生”的觀念有了很大的變化。當今的患者，對于醫生與醫院的處置與安排，普遍都要問為什么，許多實習醫師被患者三言兩語就問得面紅耳赤，使患者對實習醫師產生了不信任。④醫療體制改革不完善，醫療費用增長過快，大量廣泛使用高新技術和進口藥、合資藥，重復檢查，過度治療，使得醫療費用增長過快，遠遠超出了一般群眾的承受力。這是當前許多患者對醫院不滿、醫患關系惡化最重要的直接因素。⑤新聞媒體的推波助瀾，新聞媒體對收紅包、開大處方、收取回扣等非法收入和醫療事故鑒定的不公正等作了大量的曝光，但是，有些新聞媒體對患病群體同情的傾向性，使一些報道矯枉過正，對醫療工作的風險缺乏了解和充分的估計，提出了一些不切實際的要求；對醫療糾紛與事故的分析缺乏深入全面的調查，存在某些不公正、不客觀的現象；特別是有些患者在尋求解決醫療糾紛中，把媒體當作籌碼，向醫方施壓，助長少數人無理取鬧的行為，激化了醫患間的對立情緒。⑥出現的職業醫鬧，貼標語、拉橫幅、擋大門，恣意辱罵，毆打醫護人員，嚴重干擾了醫院的正常工作秩序，讓醫護人員心驚膽戰，承受了巨大的心里壓力，紛紛采取了防御性治療措施，不敢輕易讓實習生實踐。[!--empirenews.page--][1][2]下一頁 上述種種原因，導致了醫患關系的緊張和臨床實習工作的困難。作為臨床帶教老師和實習生，很多因素不是個人所能改變的，但是應該從自身出發尋找原因，盡可能扭轉當前的這種不利局面，處理好緊張的醫患關系，圓滿完成臨床教（實）學任務。解決這種矛盾的措施 具體解決措施有如下幾點：①醫學生提高自身綜合素質，增強自信心。醫學生應該努力學習專業醫學知識，同時加強自己的人文修養。許多實習醫師自身知識缺乏，對疾病的認識不夠，專業操作的步驟不清楚、不規范，自己心里沒底，遇到患者詢問時扭扭捏捏、言辭閃爍、吞吞吐吐、底氣不足，導致患者不信任、不配合。患者對醫務人員的表情儀態的理解是通過自己的想象力完成的,即使醫務人員的一個簡單的手勢，在患者看來都有特殊的意義，甚至足以抵消語言的效果。所以首先要加強自身學習，提高素質，增強自信心，舉止大方得體。②醫學生要尊重患者，耐心講解，加強溝通。醫患關系是相互尊重，相互依賴的平等關系，是醫療關系中特殊的一種人際關系，溝通尤為重要。1989年，世界醫學教育聯合會在福岡宣言上指出：“所有醫生都必須學會交流和人際關系的技能。”臨床實習中，許多患者不配和甚至發生糾紛都是由于溝通的不夠，醫患之間才會出現不信任和隔閡。例如，骨科一些操作需要局麻，患者認為既然麻醉了就不會有任何疼痛了，醫務人員應該告訴患者，局麻僅僅是減輕疼痛，把疼痛降低到常人可以忍受的程度，不可能完全無痛苦，這樣患者和家屬就有了疼痛的心理準備，操作也就會積極配合。所以，進入臨床實習的醫學生，首先面臨的是與患者溝通的問題。只有讓患者了解你、信任你并配合你的診療工作，你才有機會在患者身上進行臨床實踐，才能從患者身上獲取臨床醫學知識，達到實習的基本要求。③臨床帶教老師應當協調，調和矛盾。帶教老師在進行臨床教學之前應當向患者介紹教學的內容和方法以及可能出現的不良后果，征得患者的同意和積極配合。在臨床教學活動之前還應該組織學生預習和觀摩實習內容，講解重點難點和注意事項，使學生做到心中有數。在具體操作過程中，帶教老師應該在現場并加以指導，同時穩定患者和實習生的情緒，充分發揮協調作用。通過以上措施的實施，筆者認為在很大程度上可以緩解醫患關系的緊張，幫助順利開展日常診療工作和臨床教學工作，醫學實習生才能爭取更多的臨床實踐機會，達到臨床實習的目的。

第四篇：骨科臨床教學中醫患矛盾的分析和處理

骨科臨床教學中醫患矛盾的分析和處理

[關鍵詞] 臨床教學；醫患關系；分析

[摘要] 當前社會緊張的醫患矛盾嚴重影響了骨科臨床教學實習工作。通過對目前這種狀況的分析和研究，筆者認為醫學實習生提高自身綜合素質，尊重患者，加強溝通，及帶教老師加強各方面協調，是改變現在臨床教學不利局面的有效手段。

The discussion of physician-patient contradiction on orthopedic clinical teaching

[Abstract] The current social tension between doctors and patients has seriously affected the work of orthopedic clinical teaching practice.Through the research and analysis of the present state, I think it an effective means of a negative situation for changing the clinical teaching to improve their overall quality, to respect patients and to enhance mutual understanding for medical interns and to strengthen coordination in all aspects for teachers.[Key words]Clinical teaching;Physician-patient relationship;Analysis

2008年是改革開放30周年，我國醫療衛生事業也發生了翻天覆地的變化。許多基層醫院也推行了一系列的改革措施，貫徹執行了以患者為中心的服務宗旨，較大地改善了門診和住院條件，顯著地提高了醫療技術水平，基本上滿足了老百姓的看病需求。但是，當前的醫患關系仍很緊張，醫患之間不信任、不配合，給臨床教學帶來很大的困難，臨床實習機會變少，臨床基本技能教學開展受阻。骨科臨床教學中存在的醫患矛盾

以下是醫學生在我科實習過程中遇到的一些真實事例：①實習醫師問病史，患者拒絕配合，說“前面已經有人問過了，你去問他吧。”②實習醫師換藥，患者拒絕配合，擔心消毒不徹底。③實習醫師拆線，患者拒絕配合，擔心他把傷口豁開。④實習醫師局麻，患者拒絕配合，說“他能保證我一點也不疼嗎？”

這些現象都說明了醫患關系的高度緊張，患者對醫生和實習醫師很不信任，對臨床教學工作很不配合。作為帶教老師又擔心學生操作不當帶來不良后果，給自己引起醫療糾紛，帶來麻煩，所以不敢放手讓學生去做。實習醫師每天只能“見習”（以看為主），僅僅只能停留在書面上，根本就沒有自己動手操作的機會。探究造成這種矛盾的原因

造成當今這種不利局面，筆者認為有很多原因，其中主要的原因有以下幾個：①許多實習醫師醫學知識匱乏，技術操作不規范、不熟練，語言表達不恰當，給患者帶來了不必要的痛苦和費用，引起了患者對實習醫師的反感。②不少醫生和實習醫師職業素養低，對患者缺乏耐心，服務態度差，甚至為了自身利益，收受甚至索要紅包、回扣，開大處方、濫檢查，損害了患者利益，也損害了醫務人員的整體形象，導致了患者的抵觸情緒。③醫學知識的普及和患者維權意識的增長。患者過去那種“一切由醫生安排、從不懷疑醫生”的觀念有了很大的變化。當今的患者，對于醫生與醫院的處置與安排，普遍都要問為什么，許多實習醫師被患者三言兩語就問得面紅耳赤，使患者對實習醫師產生了不信任。④醫療體制改革不完善，醫療費用增長過快，大量廣泛使用高新技術和進口藥、合資藥，重復檢查，過度治療，使得醫療費用增長過快，遠遠超出了一般群眾的承受力。這是當前許多患者對醫院不滿、醫患關系惡化最重要的直接因素。⑤新聞媒體的推波助瀾，新聞媒體對收紅包、開大處方、收取回扣等非法收入和醫療事故鑒定的不公正等作了大量的曝光，但是，有些新聞媒體對患病群體同情的傾向性，使一些報道矯枉過正，對醫療工作的風險缺乏了解和充分的估計，提出了一些不切實際的要求；對醫療糾紛與事故的分析缺乏深入全面的調查，存在某些不公正、不客觀的現象；特別是有些患者在尋求解決醫療糾紛中，把媒體當作籌碼，向醫方施壓，助長少數人無理取鬧的行上述種種原因，導致了醫患關系的緊張和臨床實習工作的困難。作為臨床帶教老師和實習生，很多因素不是個人所能改變的，但是應該從自身出發尋找原因，盡可能扭轉當前的這種不利局面，處理好緊張的醫患關系，圓滿完成臨床教（實）學任務。解決這種矛盾的措施

具體解決措施有如下幾點：①醫學生提高自身綜合素質，增強自信心。醫學生應該努力學習專業醫學知識，同時加強自己的人文修養。許多實習醫師自身知識缺乏，對疾病的認識不夠，專業操作的步驟不清楚、不規范，自己心里沒底，遇到患者詢問時扭扭捏捏、言辭閃爍、吞吞吐吐、底氣不足，導致患者不信任、不配合。患者對醫務人員的表情儀態的理解是通過自己的想象力完成的,即使醫務人員的一個簡單的手勢，在患者看來都有特殊的意義，甚至足以抵消語言的效果。所以首先要加強自身學習，提高素質，增強自信心，舉止大方得體。②醫學生要尊重患者，耐心講解，加強溝通。醫患關系是相互尊重，相互依賴的平等關系，是醫療關系中特殊的一種人際關系，溝通尤為重要。1989年，世界醫學教育聯合會在福岡宣言上指出：“所有醫生都必須學會交流和人際關系的技能。”臨床實習中，許多患者不配和甚至發生糾紛都是由于溝通的不夠，醫患之間才會出現不信任和隔閡。例如，骨科一些操作需要局麻，患者認為既然麻醉了就不會有任何疼痛了，醫務人員應該告訴患者，局麻僅僅是減輕疼痛，把疼痛降低到常人可以忍受的程度，不可能完全無痛苦，這樣患者和家屬就有了疼痛的心理準備，操作也就會積極配合。所以，進入臨床實習的醫學生，首先面臨的是與患者溝通的問題。只有讓患者了解你、信任你并配合你的診療工作，你才有機會在患者身上進行臨床實踐，才能從患者身上獲取臨床醫學知識，達到實習的基本要求。③臨床帶教老師應當協調，調和矛盾。帶教老師在進行臨床教學之前應當向患者介紹教學的內容和方法以及可能出現的不良后果，征得患者的同意和積極配合。在臨床教學活動之前還應該組織學生預習和觀摩實習內容，講解重點難點和注意事項，使學生做到心中有數。在具體操作過程中，帶教老師應該在現場并加以指導，同時穩定患者和實習生的情緒，充分發揮協調作用。

通過以上措施的實施，筆者認為在很大程度上可以緩解醫患關系的緊張，幫助順利開展日常診療工作和臨床教學工作，醫學實習生才能爭取更多的臨床實踐機會，達到臨床實習的目的。

[參考文獻]

[1]醫學與哲學雜志社,北京大學醫學部醫學人文學系,天津醫科大學社會人文醫學系,等.關于當前我國醫患關系若干問題的評估意見[J].醫學與哲學,2004,25(9):3-4.[2]陳文軍,鐘雷,馬莉.當今醫患關系的心理學淺析[J].解放軍醫院管理,2001,(2):159-160.[3]陳勰.醫患攜手,跨越鴻溝——試述建立良好的醫患關系的可行性途徑[J].醫學與社會,2005,1(1):30-31.為，激化了醫患間的對立情緒。⑥出現的職業醫鬧，貼標語、拉橫幅、擋大門，恣意辱罵，毆打醫護人員，嚴重干擾了醫院的正常工作秩序，讓醫護人員心驚膽戰，承受了巨大的心里壓力，紛紛采取了防御性治療措施，不敢輕易讓實習生實踐。

第五篇：第二季度矛盾糾紛和不穩定因素排查調處分析報告

昭覺縣殘疾人聯合會

2012年第二季度矛盾糾紛和不穩定因素排

查調處分析報告

本季度，我會把本縣的各類矛盾消滅在萌芽狀態，做到大事不出縣，小事不出局，為構建和諧社會奠定基石，組織民間調解員和各部門干部對各類矛盾糾紛細致地摸排、調查及調處工作。經摸排，未發現我會職責范圍內有矛盾糾紛和不穩定因素。

特此報告。

昭覺縣殘疾人聯合會2012年6月30日