第一篇：子宮內(nèi)膜癌教案

（理論教學(xué)）

課程名稱： 婦產(chǎn)科學(xué) 課程類型：（1）

1、必修；

2、選修；

3、其它 授課對象： 臨床專業(yè)（本科）04級1、2、4、5、6班 授課時間： 2007至 2008 學(xué)年 下 學(xué)期

計劃學(xué)時： 102 學(xué)時（其中：理論 55，實驗： 48）

任課教師：

所屬學(xué)院： 臨床學(xué)院 課程管理部門（教研室）： 婦產(chǎn)科

課程名稱：婦產(chǎn)科

教 材：《婦產(chǎn)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社出版（出版社），樂杰 編著，2004年第 6 版 講 授 人： 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：副教授 學(xué) 歷：本科 學(xué) 位：學(xué)士 講授題目：子宮內(nèi)膜癌

所屬章節(jié)：第31章 計劃學(xué)時：2學(xué)時 教學(xué)目的和要求：

1、掌握子宮內(nèi)膜癌的定義。

2、掌握子宮內(nèi)膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、臨床分期、診斷、治療及隨訪。

3、熟悉子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病因素。教學(xué)重點：

1、子宮內(nèi)膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、臨床分期、診斷、治療。

2、子宮內(nèi)膜癌的診斷方法。教學(xué)難點：

1、子宮內(nèi)膜癌的病理、臨床表現(xiàn)

2、子宮內(nèi)膜癌的診斷方法 教學(xué)方法：課堂講授 使用教具：多媒體 思 考 題：

1、子宮體癌的臨床表現(xiàn)、診斷。

2、子宮體癌的臨床分期及治療。

參考資料：

《實用婦產(chǎn)科學(xué)》、《婦科腫瘤學(xué)》

子宮內(nèi)膜癌

子宮體癌因多起源于子宮內(nèi)膜腺體，故又稱為子宮內(nèi)膜腺癌。多見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病高峰年齡為55～60歲。在我國子宮體癌的發(fā)病率，僅次于子宮頸癌及卵巢癌而居女性生殖器官惡性腫瘤的第3位。近年發(fā)病率有不斷上升趨勢。

一、病因

確切病因不明，可能因素有：

（一）長期接受雌激素刺激

此病多見于延遲絕經(jīng)、功能性子宮出血、多囊卵巢、卵巢性腺間質(zhì)腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤等）以及絕經(jīng)后長期服用雌激素的婦女，說明長期接受內(nèi)源性或外源性雌激素刺激子宮內(nèi)膜而無周期性的孕酮抑制，可能是導(dǎo)致本癥的因素之一。

（二）肥胖、糖尿病及高血壓

此病多見于肥胖、糖尿病或糖耐量異常以及高血壓婦女，有人稱之為子宮體癌“三聯(lián)癥”。

（三）未婚、未育及少育

此病多發(fā)生于未婚、未育及少育者，可能與子宮內(nèi)膜接受雌激素刺激時間較長有關(guān)。

（四）遺傳

家族中婦女有癌腫史者，子宮體癌發(fā)生率也增加，說明此瘤可能與遺傳有關(guān)。

二、病理

肉眼觀察，癌組織可局限于子宮內(nèi)膜(局限型)，呈菜花樣或息肉樣；也可彌散于整個宮腔（彌漫型），此兩型晚期均可侵犯肌肉。癌組織松脆質(zhì)軟，常伴出血壞死。

子宮體癌大多數(shù)為腺癌，少數(shù)在腺癌組織中出現(xiàn)局限性分化良好的鱗狀上皮，稱為腺角化癌，惡性度較低；也有腺癌中出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌，則稱為腺鱗癌，惡性度高，預(yù)后差。

三、轉(zhuǎn)移途徑

子宮體癌的特點是生長緩慢，可較長期局限于宮腔內(nèi)，轉(zhuǎn)移途徑以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較少見。

（一）直接蔓延

早期沿子宮內(nèi)膜擴(kuò)散，可達(dá)宮頸、陰道，亦可達(dá)輸卵管和卵巢，并可向肌層侵蝕，晚期甚至穿透漿膜層而種植于盆腔臟器表面。

（二）淋巴轉(zhuǎn)移

此型轉(zhuǎn)移較晚，宮體上部和宮底部的腺癌可沿闊韌帶上部淋巴管轉(zhuǎn)移至卵巢，并向上直拉引流至腹主動脈旁淋巴結(jié)，也可沿圓韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)；子宮中段的腺癌引流至骼總及腰淋巴結(jié)；宮體下部的腺癌累及宮頸時，轉(zhuǎn)移方式同宮頸癌，預(yù)后較差。也可以由于淋巴逆流而轉(zhuǎn)移至陰道及尿道周圍淋巴結(jié)，當(dāng)子宮切除術(shù)后，除癌細(xì)胞直接種植于陰道外，也有經(jīng)淋巴逆流轉(zhuǎn)移至陰道頂端的可能，故此部位常見復(fù)發(fā)。

（三）血行轉(zhuǎn)移

偶有經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、胸膜等遠(yuǎn)處器官者。

四、臨床分期

目前多采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1982分期法如下：

0 期：腺瘤樣增生或原位癌，組織學(xué)所見疑為惡性癌變。

Ⅰ期：癌腫局限于子宮體

Ⅰa期宮腔深度≤8cm

Ⅰb期宮腔深度＞8cm

按組織類型可將Ⅰ期再分為4個亞期：

G1高度分化腺癌。

G2中度分化腺癌，有部分實性區(qū)。

G3低底分化腺癌或完全未分化癌，實性無腺體。

G4未定級。

Ⅱ期：癌累及宮體及宮頸。

Ⅲ期：癌擴(kuò)散到子宮外，但未超越真骨盆。

Ⅳ期：癌擴(kuò)散到真骨盆以外，或累及膀胱及直腸的粘膜。

五、臨床表現(xiàn)

（一）陰道出血 絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道持續(xù)性或不規(guī)則出血；尚未絕經(jīng)者可有月經(jīng)過多或不規(guī)則出血。

（二）陰道排液 少數(shù)病人在病變早期有水樣或血性排液增加，晚期并發(fā)壞死感染時，可出現(xiàn)惡臭膿血分泌物。

（三）疼痛 一般僅發(fā)生在晚期，當(dāng)子宮頸管被癌腫組織堵塞導(dǎo)致宮腔積血或積膿時，可出現(xiàn)下腹脹痛或癌瘤刺激宮縮而引起疼痛，晚期癌浸潤盆壁時，可出現(xiàn)腰腿痛。

六、診斷

（一）病史 對絕經(jīng)期延遲、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血壓、糖尿病之老年婦女，凡有下列情況之一者，應(yīng)懷疑子宮體癌：

1．絕經(jīng)前后不規(guī)則陰道出血，特別是絕經(jīng)較長時間后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血者；

2．生育期子宮出血久治不育者；

3．宮腔內(nèi)有持續(xù)排液者。

（二）婦科檢查 子宮大小正常或稍大而軟，陰道及宮頸無明顯病變，有時可見息肉樣組織自宮頸口向外突出；當(dāng)宮腔積血或積膿時子宮可顯著增大并有囊性感；晚期可在子宮旁捫到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或包塊。

（三）分段論斷性刮宮

先用小刮匙刮宮頸管，后探測宮腔深度并環(huán)刮宮腔，注意刮取兩側(cè)宮角組織。當(dāng)刮出物多且呈豆腐渣樣時，則子宮體癌可能性極大，應(yīng)停止繼續(xù)搔刮，以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴(kuò)散。將刮出物分別標(biāo)明送病理檢查。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查 從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細(xì)胞，陽性率較低；從宮腔吸液中找癌細(xì)胞可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。

（五）宮腔鏡檢查 可直接觀察子宮內(nèi)膜病變，確定子宮體癌的定位、體積及生長情況，可判定有無宮頸轉(zhuǎn)移，確定Ⅰ期或Ⅱ期癌。

七、鑒別診斷

如能及時作診斷性刮宮，診斷多無困難，但臨床上需與下列疾病相鑒別。

（一）絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血

（二）子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉

（三）子宮頸管癌及子宮肉瘤

（四）老年性陰道炎

八、預(yù)防

由于確切病因不明，目前尚無預(yù)防良策。

對絕經(jīng)期前后婦女不應(yīng)濫用雌激素，當(dāng)有必要使用時，應(yīng)以短期、間斷及小劑量為宜，并同時加用孕激素。

對有子宮體癌高危因素的婦女要提高警惕，當(dāng)出現(xiàn)陰道流血時，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，以防發(fā)生子宮體癌。

九、治療

應(yīng)根據(jù)臨床分期和腫瘤分化程度以及患者全身狀況決定治療方案。目前采用以手術(shù)治療為主，并輔以放療、激素及化學(xué)治療。

（一）手術(shù)治療

是治療子宮體癌的主要方法，應(yīng)根據(jù)臨床分期來決定手術(shù)范圍，行全子宮切除術(shù)或如廣泛性子宮切除及盆腹腔淋巴清掃術(shù)。

（二）放射治療

包括腔內(nèi)照射及體外照射。單純放療僅用于晚期癌無法手術(shù)切除的患者，也用于年齡過大合并其他疾病不宜手術(shù)治療的各期癌患者。對手術(shù)病人，可于手術(shù)前后加用放療。

（三）孕激素治療

高效孕酮類藥對控制癌腫的發(fā)展有一定效果，現(xiàn)作為治療子宮體癌的常規(guī)措施之一。當(dāng)癌細(xì)胞中雌孕激素受體較多時，對孕激素治療效果敏感，甚至有治愈者。但用藥劑量要大，時間要長。長期應(yīng)用孕激素治療須定時檢查肝功。

（四）化療

一般認(rèn)為療效不佳。

十、預(yù)后

子宮體癌生長緩慢，加之診斷及治療手段的改進(jìn)，是婦科癌癥中療效較好的一種。其療效和預(yù)后與癌的期別，腹腔液中有無癌細(xì)胞，癌細(xì)胞分化程度，浸潤肌層深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及治療方法有關(guān)。一般統(tǒng)計Ⅰ期5年存活率為75％，Ⅵ期5％左右。

第二篇：子宮內(nèi)膜癌護(hù)理查房講稿

子宮頸內(nèi)膜癌護(hù)理查房

時間：2013、12、6、15：30 地點：示教室 主持人：護(hù)理部主任 主查人：高素麗

參加人員：婦科全體護(hù)理人員

高素麗：子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，約占女性癌癥總數(shù)的7%，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，與宮頸癌相比已趨于接近甚至超過。為全面掌握子宮內(nèi)膜癌相關(guān)知識，更好地做好預(yù)防及護(hù)理工作，今天我們針對9床病人于春梅進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌護(hù)理查房，希望大家積極發(fā)言。首先由責(zé)任護(hù)士匯報病例。

劉殷華：病情介紹

患者于春梅、女、41歲，因經(jīng)量增多伴漸進(jìn)性痛經(jīng)2年，于10月31來我院就診，11月2日于門診行診斷性刮宮，病理結(jié)果示高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，門診以子宮內(nèi)膜癌于2013年11月4日08：00收入院。入院后給二級護(hù)理，普通飲食，完善查體，口服消炎藥物。11月5日，預(yù)約盆腔MRI。11月6日，做盆腔MRI。

11月7日，盆腔磁共振示：符合子宮內(nèi)膜占位表現(xiàn)，盆腔積液。各項檢查未見明顯手術(shù)禁忌癥，具有手術(shù)指征，擬明日手術(shù)。做好術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)交代注意事項。11月8日08:00 患者在全麻下行經(jīng)腹子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，于12:40返回病房，術(shù)后給一級護(hù)理，禁飲食，消炎補(bǔ)液治療。護(hù)理措施：平臥位，持續(xù)吸氧6小時，流量3L/min通暢；持續(xù)血氧脈搏心電監(jiān)護(hù)6小時，生命體征平穩(wěn)；持續(xù)導(dǎo)尿接無菌引流袋通暢，持續(xù)經(jīng)陰腹腔引流管接無菌引流袋通暢，妥善固定；腹部加壓砂袋；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上活動雙下肢。

11月9日 改流質(zhì)飲食，14：00停導(dǎo)尿患者自行排尿順暢。

11月10日 患者停輸液治療，給予口服消炎補(bǔ)血藥物。

11月11日 改二級護(hù)理，患者肛門已排氣，改半流質(zhì)。11月16日 患者已排便，改普通飲食。

11月21日 患者述無不適，刀口甲級愈合，給予拆線，通知出院。

高素麗：我們已經(jīng)詳細(xì)了解了病人的診療經(jīng)過，下面再來復(fù)習(xí)一下子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)理論知識。首先，由遲艷斐來告訴大家什么是子宮內(nèi)膜癌？

遲艷斐：定義

子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的癌，以腺癌為主，又稱子宮體癌。多見于老年婦女，是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一。

高素麗：由邢莉敏講一下子宮內(nèi)膜癌的病因：

1．長期持續(xù)的雌激素刺激

內(nèi)源性雌激素 ： 多囊卵巢綜合征

卵巢女性化腫瘤

無排卵性功血等

外源性雌激素 ： 圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期激素治療 2.體質(zhì)因素：內(nèi)膜癌易發(fā)生在未婚、未育、少育、肥胖、絕經(jīng)延遲、高血壓、糖尿病、及其他心血管病的患者。3.遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌有家族史。高素麗：我們來看一下該病的病理類型。

病變多發(fā)生于子宮底部的內(nèi)膜，以及雙側(cè)子宮角附近多見，其次為子宮后壁。

就病變的形態(tài)和范圍分以下2種：

1.局限型 癌灶局限于宮腔的某部分，多見于宮底或?qū)m角部，呈息肉或小菜花狀，為堅實灰白色，易侵犯肌層。早期病變較小，診斷性刮宮可將癌灶刮干凈，晚期擴(kuò)散于整個宮腔。

2.彌漫型 子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，病灶呈不規(guī)則菜花樣物突出宮腔，為灰白 色或淡黃色，表面有出血、壞死，有時形成潰瘍。較少侵及肌層。晚期可肌壁全層，并擴(kuò)展至宮頸管，一旦癌灶阻塞宮頸管導(dǎo)致宮腔積膿。顯微鏡檢（1）內(nèi)膜樣腺癌

約占80%--90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮層，細(xì)胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。

根據(jù)腺癌細(xì)胞分化程度分為三級

Ⅰ級——高分化腺癌

Ⅱ級——中度分化腺癌 Ⅲ級——低分化腺癌（2）漿液性腺癌

（3）透明細(xì)胞癌

（4）粘液性腺癌

高素麗：那么該病是經(jīng)過哪些途徑轉(zhuǎn)移的呢？誰來講一下？ 邢麗敏：轉(zhuǎn)移途徑它包括---直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移 高素麗：由于這個病人的病情發(fā)現(xiàn)的比較及時，所以還沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，我們來看看子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)。

隋曉琳：我來說一下，該病的臨床表現(xiàn)包括以下幾點。

1．癥狀

（1）陰道流血：不規(guī)則陰道流血為最常見癥狀。絕經(jīng)后陰道持續(xù)或間歇性流血；未絕經(jīng)者，月經(jīng)增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。（2）陰道排液：早期多為漿液性或漿液血性排液，晚期合并

感染，則有膿性或膿血性排液，有惡臭。

（3）疼痛：晚期癌瘤浸潤周圍組織，或壓迫神經(jīng)時，可引起

下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射

（4）全身癥狀：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等

2.體征

早期無明顯異常。晚期子宮增大、質(zhì)軟；晚期偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血；合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。癌灶向周圍浸潤，子宮固定，在宮旁或盆腔內(nèi)可捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)樣物。

高素麗：這個病人的臨床表現(xiàn)是，月經(jīng)量增多伴漸進(jìn)性痛經(jīng)2年。體征是子宮增大如孕2月大小，質(zhì)稍軟，活動好，無壓痛。

高素麗：該病的輔助檢查，我們簡單來了解一下。

1.分段診斷性刮宮：是主要的確診方法。

2.宮腔鏡檢查:診刮陽性而病史有癌癥可疑時，可行宮腔鏡檢查。

3.B超檢查：見于子宮內(nèi)膜癌的篩查。

高素麗：經(jīng)過對疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，我們現(xiàn)在對該病有了一定的了解，那么它的處理原則有哪些？張曉鵬給大家介紹 一下。

張曉鵬：疾病處理原則。1.手術(shù)治療

為首選方案，尤其是早期病例，可以治愈。這個病人就是手術(shù)治療，恢復(fù)順利。2.手術(shù)加放射治療

適用于已有轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可于術(shù)前或術(shù)后加用放射治療，提高療效。3.放射治療 4.藥物治療

高素麗：我們再來了解一下該病的相關(guān)護(hù)理措施。冷虹虹：我來說一下。

術(shù)前準(zhǔn)備

給予心理疏導(dǎo)，保證充足睡眠。

飲食指導(dǎo)：術(shù)前8小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。

腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，并遵醫(yī)囑

給予腸道制菌藥，術(shù)前清潔灌腸。

陰道準(zhǔn)備：術(shù)前一天行陰道沖洗，術(shù)日晨對 陰道，宮

頸，后穹隆消毒并做好標(biāo)識。

皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前半小時備皮，范圍—上至劍突下，下至

兩側(cè)大腿上1/3，包括外陰部，兩側(cè)至腋中

線。

其他護(hù)理：取下活動假牙，戴腕帶，更衣，術(shù)前針，準(zhǔn) 備麻醉床，備好吸氧裝置和心電監(jiān)護(hù)儀。術(shù)后護(hù)理

病房環(huán)境：病房舒適安靜，為病人提供一個良好的休

息環(huán)境。

臥位指導(dǎo):根據(jù)麻醉方式采取適宜的體位，持續(xù)氧氣吸 入。

病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

飲食指導(dǎo)：術(shù)后當(dāng)日禁食，術(shù)后一日進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門

排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排便后進(jìn)普通飲食。

刀口護(hù)理：注意敷料有無滲血滲液，報告手術(shù)醫(yī)生。管路護(hù)理：尿管，腹腔引流管保持引流通暢，妥善固定，防滑脫。記錄引流液量。術(shù)后病人每小時尿

量至少50ml以上。如有異常，及時通知醫(yī)生處理。

功能鍛煉：術(shù)后床上活動雙下肢，預(yù)防靜脈血栓形成。

鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，避免 腹脹，促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)。

疼痛護(hù)理：做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥，控制疼痛，增進(jìn)舒適。

高素麗：我們已全面了解了子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)知識，現(xiàn)在針對這個病人具體情況，提出相關(guān)的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的的護(hù)理措施。

張曉鵬：我來說一下她首先需要解決的護(hù)理問題。焦慮、恐懼：與住院環(huán)境陌生及接受的診治手段、擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后早衰影響夫妻關(guān)系有關(guān)。護(hù)理措施：

1.熱情地向病人做好入院宣教，消除對環(huán)境的陌生感。2.提供一個安靜舒適的環(huán)境，保證充足睡眠。

3.做好心理護(hù)理：用肯定的語氣說明面臨手術(shù)有緊張心

理是正常的，解釋手術(shù)治療的必要性。4.介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及以往手術(shù)的成功率。

5.講解麻醉的效果，術(shù)中不會有明顯的疼痛；說明術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時間及應(yīng)對措施；

6.耐心解答病人各種疑問，關(guān)心、鼓勵、支持病人，為其提供術(shù)后有關(guān)性生活的資料。

經(jīng)以上護(hù)理后，病人增強(qiáng)信心，勇敢地接受手術(shù)治療。

修文文：病人現(xiàn)存的護(hù)理問題還有：

知識缺乏：與缺乏關(guān)于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后功能鍛煉等知識有關(guān)。護(hù)理措施：

1.通過各種渠道向病人介紹疾病的相關(guān)知識及預(yù)后。2.詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備目的，及其重要性。

3.詳細(xì)介紹術(shù)后應(yīng)注意和配合的事項如：術(shù)后需做深呼吸、咳嗽、翻身和床上活動雙下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓、促進(jìn)腸蠕動，增進(jìn)食欲、預(yù)防墜積性肺炎等。4.講解術(shù)后惡心嘔吐，與麻醉有關(guān)。

5.講解各種引流管留置的目的及注意事項，保持引流通暢。

經(jīng)以上指導(dǎo)術(shù)前病人能示范術(shù)后功能鍛煉、呼吸控制等活動技巧。術(shù)后病人能做好相關(guān)功能鍛煉。劉殷華：活動無耐力: 與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后進(jìn)食少有關(guān)

護(hù)理措施

1.與病人共同評估進(jìn)食、入廁等基本活動的耐力，并具體制定相關(guān)措施。

2.根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，制定飲食計劃，逐漸增加營養(yǎng)的攝入。如：手術(shù)當(dāng)日禁飲食，術(shù)后一日進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排便后進(jìn)普通飲食。遵循少食多餐，由少到多，由稀到厚的原則，逐漸增加營養(yǎng)攝入。達(dá)到機(jī)體需要量。3.宣教適量活動的好處。

4.根據(jù)其耐受力與病人共同制訂漸進(jìn)式活動計劃；

5.視需要提供有關(guān)協(xié)助。

措施落實后，病人明白了活動的好處并能積極按計劃進(jìn)行，4d后生活基本能自理，并無明顯的頭暈、乏力癥狀。邢莉敏：病人現(xiàn)存的護(hù)理問題還有：

疼痛：與出血的瘀積，刺激子宮不規(guī)則收縮而引起陣發(fā)

性疼痛有關(guān)。與術(shù)后刀口疼痛有關(guān)。

護(hù)理措施

1.做好心理護(hù)理：耐心傾聽病人的訴說，并對其疼痛不適表示理解，每日評估其情緒狀態(tài)和疼痛的程度，作出處理。

2.與病人共同探討疼痛發(fā)作的誘因及規(guī)律性，說明疼痛與 情緒狀態(tài)有關(guān)，保持穩(wěn)定情緒。

3.列舉以往治療成功的類似病例，以增加其治療信心，勇

敢面對，積極配合。

4.術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，會緩解疼痛。術(shù)后24小時疼痛會逐

漸緩解。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛。患者能積極應(yīng)對疼痛、增進(jìn)舒適。

冷虹虹 腹脹：與術(shù)中腸管受到激惹使腸蠕動減弱有關(guān)。

護(hù)理措施

1.術(shù)前三天予無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚和術(shù)日晨行清潔灌腸，使腸道處于空虛狀態(tài)。

2.術(shù)后六小時床上翻身活動，24小時下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。

3.肛門排氣前，禁食牛奶、豆?jié){、糖等產(chǎn)氣食物。

4.如果術(shù)后48小時腸蠕動仍未恢復(fù)，可熱敷下腹部，或針刺足三里，或遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明、肛管排氣等。系缺鉀引起者積極補(bǔ)鉀。經(jīng)積極采取預(yù)防措施，病人無明顯腹脹。

高素麗：以上都是病人現(xiàn)存的護(hù)理問題，她還有哪些潛存的護(hù)理問題呢？

修文文：有感染的危險:與長期陰道流血、留置引流管、尿管有關(guān)。護(hù)理措施：

1.保持會陰部清潔干燥，勤換內(nèi)褲。2.術(shù)前做好會陰沖洗，預(yù)防陰道殘端感染。3.每日會陰擦洗兩次，預(yù)防上行感染。

4.術(shù)后做好引流管護(hù)理，妥善固定經(jīng)陰腹腔引流管及導(dǎo)尿管，保持通暢，引流袋低于引流口平面，鼓勵患者多飲水，防止逆行感染。5.遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。病人無感染發(fā)生。

修文文：病人還有一個潛在的護(hù)理問題是：傷口血腫、感染、裂開

護(hù)理措施

1.加強(qiáng)觀察，保持刀口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時更換。

2.重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)刀口異常及時通知醫(yī)師處理。病人刀口恢復(fù)良好，如期拆線。

高素麗：患者康復(fù)出院，需要做哪些出院指導(dǎo)，隋曉琳說一下。隋曉琳：1.注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。禁性生活3個月。

2.出院1月后門診復(fù)查。3.不適隨診,做好隨訪。

4.隨訪時間: 術(shù)后 3年內(nèi)，每3個月 1次

術(shù)后3~5年，每6個月 1次

術(shù)后5年后，每年1次 5.隨訪內(nèi)容: 婦科三合診檢查

陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查

胸片（6個月至1年）

晚期者，可進(jìn)行CA

5檢查，也可行CT、MRI等。

高素麗：今天的查房，所提護(hù)理問題，措施到位，病人恢復(fù)良好，對我們非常滿意，希望大家繼續(xù)努力，不斷提高專科護(hù)理水平，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。查房到此結(jié)束，請各位主任及護(hù)士長提出寶貴意見，以便我們不斷改進(jìn)工作，謝謝大家。

第三篇：子宮內(nèi)膜癌5年生存期-5年生存率怎么樣

子宮內(nèi)膜癌5年生存期-5年生存率怎么樣

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官中常見的可致人死亡的惡性腫瘤，因此子宮內(nèi)膜癌生存期、子宮內(nèi)膜癌生存率的問題一直是人們關(guān)心的一個重要問題。

重慶市新橋醫(yī)院腫瘤生物治療中心主任醫(yī)師唐醫(yī)師指出，子宮內(nèi)膜癌療效判定的一個標(biāo)準(zhǔn)就是子宮內(nèi)膜癌5年生存期、子宮內(nèi)膜癌5年生存率怎么樣？據(jù)國內(nèi)外臨床資料統(tǒng)計，子宮內(nèi)膜癌晚期5年生存率可為25%-30%，這主要取決于患者自身機(jī)體免疫及患者治療方法是否選擇正確等因素。

臨床子宮內(nèi)膜癌早期癥狀缺乏特異性，大多確診時已發(fā)展到晚期，子宮內(nèi)膜癌晚期多已擴(kuò)散到子宮、附件或盆腔等器官，無論是在診斷或治療上均是一大難題，因此制定科學(xué)合理有效的治療方案，是延長子宮內(nèi)膜癌患者5年生存期、子宮內(nèi)膜癌5年生存率的一個重要前提。

手術(shù)切除是目前治療子宮內(nèi)膜癌早期的最為有效的治療方法，但對侵襲期的子宮內(nèi)膜癌卻很難取得理想效果，尤其是子宮內(nèi)膜癌晚期，癌細(xì)胞已經(jīng)播散，手術(shù)治療效果較差，放化療等局部療法對癌細(xì)胞很難清除干凈，患者經(jīng)放化療治療后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且毒副作用較大，容易損傷患者各功能臟器，不利于整個治療過程的順利進(jìn)行，不利于子宮內(nèi)膜癌生存期、子宮內(nèi)膜癌生存率的提高。

子宮內(nèi)膜癌治療后的高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險一直嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜癌患者生存期的一個重要因素，子宮內(nèi)膜癌一旦復(fù)發(fā)，其治療極為困難，子宮內(nèi)膜癌5年生存率有所下降，因此子宮內(nèi)膜癌治療過程中應(yīng)謹(jǐn)慎注意子宮內(nèi)膜癌治療后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

近年來國外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明確療效及切除殘余病灶和再發(fā)病灶，取得一定療效，如腫瘤確已消失，可停止化療，再次剖腹探查的時間以在化療12個療程后較好。

同時為了防止癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，臨床應(yīng)注意聯(lián)合腫瘤生物治療的綜合治療方案，提高子宮內(nèi)膜癌患者免疫能力，全身性治療，有效改善患者全身身體狀況，增強(qiáng)患者體質(zhì)，積極有效防止子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高腫瘤局部控制率和完全緩解率，有效實現(xiàn)提高患者5年生存期、5年生存率的治療目的，實現(xiàn)長期帶癌生存。

第四篇：子宮內(nèi)膜異位癥講稿

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷流程及治療策略

一、概述

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EM）是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔以外部位的疾病，近年來強(qiáng)調(diào)異位內(nèi)膜必須有反復(fù)周期性出血，引起病理變化進(jìn)展并出現(xiàn)臨床癥狀。EM是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，發(fā)病率呈上升趨勢，可達(dá)10%-15%。EM所引起的痛經(jīng)、下腹痛和性交痛等，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量，也是不孕癥的主要病因之一。此病一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。EM的發(fā)病機(jī)制不清，目前的病因?qū)W說有種植學(xué)說、體腔上皮化生及誘導(dǎo)學(xué)說等，但沒有一種理論可以解釋所有病例的EM局部表現(xiàn)。此外還有遺傳因素、免疫與炎癥因素及環(huán)境因素等可能與EM的發(fā)生有關(guān)。

EM病變廣泛，形態(tài)多樣，且有浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，診斷和治療困難。EM的診治已經(jīng)成為當(dāng)代婦科的熱點問題。在1998年召開的第六界子宮內(nèi)膜異位癥研討會上，學(xué)者們提出：EM是遺傳性疾病；免疫性疾病；炎癥性疾病；由于出血引起的疾病；器官依賴性疾病和激素依賴性疾病。

二、子宮內(nèi)膜異位癥的高危因素

近年來子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率明顯增加，多數(shù)為30～40歲育齡婦女。發(fā)病原因較多，重視下述高危因素對預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)本病有積極意義：

1、月經(jīng)初潮早、周期短、經(jīng)期長、經(jīng)量多者，或有原發(fā)性痛經(jīng)及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者。

2、月經(jīng)期間運動量較大，如經(jīng)期跑步、打球、游泳、騎自行車等均可加重盆腔充血，甚至經(jīng)血逆流。

3、子宮手術(shù)如剖宮產(chǎn)術(shù)或剖宮取胎術(shù)，其它宮腔內(nèi)操作的手術(shù)如人工流產(chǎn)術(shù)、輸卵管造影術(shù)、通水術(shù)等不慎均可能將子宮內(nèi)膜逆入盆腔而形成異位癥。近年來因人工流產(chǎn)術(shù)引發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥顯著增多，所以應(yīng)切實避孕，不做或盡量少做人工流產(chǎn)為宜。

4、不孕。據(jù)統(tǒng)計，在子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中不孕率可高達(dá)30％～40％，其原因與異位癥造成的盆腔廣泛粘連有關(guān)。如月經(jīng)持續(xù)來潮≥5年而未懷孕者有易發(fā)本癥傾向。

5、體質(zhì)因素、免疫原因、家族史等。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳。

三、子宮內(nèi)膜異位癥的病理變化

異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以侵犯卵巢者最常見，約占80％左右。他如宮頸、陰道、外陰亦有受波及者。此外，臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)，甚至手、臂、大腿處均可發(fā)病，但極罕見。子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。

1、巨檢：

（1）卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時波及者約為50％。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變發(fā)展，卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，一般直徑多在5～6cm以下，但最大者直徑可達(dá)25cm左右。當(dāng)囊腫增大時，整個卵巢表面呈灰藍(lán)色。由于經(jīng)期時囊腫內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，囊壁可出現(xiàn)小的裂隙并有極少量血液滲漏至卵巢表面，但裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化所閉合，并導(dǎo)致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，故卵巢多固定在盆腔內(nèi)，不能活動。若手術(shù)時將卵巢強(qiáng)行與其周圍組織游離，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陳舊血液。上述卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。

（2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：這些部位處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎屑接觸機(jī)會最多，故為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴(yán)重者直腸子宮陷凹內(nèi)的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹隆或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。

（3）宮頸：內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，在宮頸表面可見暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點或含陳舊血液的小囊腔。

（4）輸卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結(jié)節(jié)。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。

（5）腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查，除在盆腔內(nèi)見到典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶外，還可在一些早期病例發(fā)現(xiàn)無色素的早期子宮內(nèi)膜異位腹膜病灶，其中有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶約需時6～24個月。

2、鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。但異位內(nèi)膜反復(fù)出血后，上述典型的組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，以致出現(xiàn)臨床和 鏡下病理所見不一致的現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn)極典型。但內(nèi)膜異位的組織病理特征極少。由于內(nèi)膜異位的出血是來自間質(zhì)內(nèi)血管，而不是來自腺上皮或腺體，故在鏡檢時能找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診本病。

若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。據(jù)報道無色素早期子宮內(nèi)膜異位病灶鏡下病檢時，一般可見到典型的異位內(nèi)膜組織。異位內(nèi)膜雖可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改變，但其改變不一定與子宮內(nèi)膜同步，且往往僅表現(xiàn)為增生期改變，此可能與異位內(nèi)膜周圍組織纖維化以致血供不足有關(guān)。

內(nèi)膜異位癥一般極少發(fā)生惡變，惡變率大約在1%。

四、EM的分期與分型

（一）分期的實用意義

子宮內(nèi)膜異位癥雖屬良性疾病，但有向盆腔、腹腔內(nèi)、外擴(kuò)散種植的行為，與某些婦科惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移行為有相似之處。為確定病變程度，有必要進(jìn)行統(tǒng)一的子宮內(nèi)膜異位癥分期法，以便根據(jù)不同期別及病情輕重采取不同的治療措施，判斷與比較不同療法，提高療效及估計預(yù)后。

（二）常用分期方法及其評價

1、目前國際上普遍采用的分期系統(tǒng)是美國生育協(xié)會（AFS）分期，即RAFS分期法，分為為4期，Ⅰ期(微小)1～5分，Ⅱ期(輕度)6～15分，Ⅲ期(中度)16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。強(qiáng)調(diào)按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。這種分期法缺點是仍反應(yīng)不出盆腔外和陰道直腸隔病變程度。

2、我國2005年在以郎景和為首的專家組提出臨床病理分型。

（1）腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶,主要包括紅色病變(早期病變)、藍(lán)色病變(典型病變)及白色病變(陳舊病變)（2）卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊腫,稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫(習(xí)慣稱“巧克力囊腫”)。根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為: Ⅰ型:囊腫直徑多小于2 cm,囊壁有粘連﹑層次不清,手術(shù)不易剝離。

Ⅱ型:又分為ABC三種。

ⅡA:內(nèi)膜種植灶表淺,累及卵巢皮質(zhì),未達(dá)囊腫壁,常合并功能性囊腫,手術(shù)易剝離。ⅡB:內(nèi)異癥的種植灶已累及巧克力囊腫壁,但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚,手術(shù)較易剝離。ⅡC:異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密,并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連,體積較大,手術(shù)不易剝離。

（3）深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸潤深度≥5 mm, 常見于宮骶韌帶﹑直腸子宮陷凹﹑陰道穹窿﹑直腸陰道隔等。其中直腸陰道隔包括兩種情況,一種為假性陰道直腸隔內(nèi)異癥,即直腸窩的粘連封閉,病灶位于粘連下方;另一種為真性直腸陰道隔內(nèi)異癥,即病灶位于腹膜外,在直腸陰道隔內(nèi),直腸子宮陷凹無明顯解剖異常。

（4）其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、呼吸(R)系統(tǒng),可形成瘢痕內(nèi)異癥(S),以及其他少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥等。

五、EM的診斷思路

EM是一種婦科的疑難病，有時癥狀體征隱匿，沒有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師容易忽略病史細(xì)節(jié)，比如偶發(fā)的性交痛，婦科檢查時容易遺漏宮骶韌帶、子宮后壁等處的EM種植病灶的觸診及非月經(jīng)期張力較低的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的觸診；有時EM病變嚴(yán)重程度與臨床癥狀、體征不成正比，而且EM經(jīng)常與慢性盆腔炎、卵巢良性腫瘤尤其粘液性囊腺瘤伴有囊內(nèi)出血的卵巢腫瘤，甚至與卵巢惡性腫瘤相混淆。輕度的EM往往不經(jīng)腹腔鏡檢查無法確診，給診斷帶來困難。典型的腹腔鏡下所見EM病灶有時無法得到病理的確認(rèn)。故診斷時對病史的采集，婦科檢查的認(rèn)真程度，臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡時對病灶的細(xì)致觀察，特殊檢查項目的準(zhǔn)確、適時的應(yīng)用等均應(yīng)非常重視。

（一）EM的一般診斷程序

1、病史的采集

對于生育力低下、痛經(jīng)、性交痛或慢性盆腔痛的婦女，應(yīng)該考慮其患有EM。但是約25%的EM無明顯臨床癥狀。月經(jīng)史中著重注意月經(jīng)周期、月經(jīng)量和經(jīng)期長短，因為EM的危險因素包括月經(jīng)周期短，月經(jīng)量多和經(jīng)期延長，這可能與經(jīng)血倒流的機(jī)會增加有關(guān)。

2、臨床表現(xiàn)

（1）痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛：痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比。病變嚴(yán)重者如較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結(jié)節(jié)病灶反可導(dǎo)致劇烈痛經(jīng)。偶有周期性腹痛出現(xiàn)稍晚而與月經(jīng)不同步者。少數(shù)晚期患者訴長期下腹痛，至經(jīng)期更劇。疼痛的變異程度很大，但通常都是雙側(cè)性的。約27～40%患者無痛經(jīng)，因此痛經(jīng)并非是診斷EM的唯一依據(jù)。

除上述疼痛癥狀外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。

（2）不孕不育:正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)40%。而在不孕患者中，約80%的有EM,20%患者有中度以上病變。中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關(guān)。但盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可導(dǎo)致不孕，說明不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致。現(xiàn)多認(rèn)為內(nèi)膜異位患者的不孕還可能與下列因素有關(guān)：

① 黃體期功能不足：內(nèi)膜異位癥患者卵泡和黃體細(xì)胞上的LH受體數(shù)量較正常婦女為少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。

②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：此病征為卵巢無排卵，但卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化，患者雖體溫呈雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，但無受孕可能。其診斷依據(jù)是在應(yīng)有的排卵期后4-10日，腹腔鏡檢時，卵巢表面未見排卵孔;在LH高峰后2日，B型超聲檢查時卵泡仍繼續(xù)生長;月經(jīng)周期中，腹腔液量無增加，特別是腹腔液中雌激素和孕激素水平無突發(fā)性增高。有報告證實內(nèi)膜異位癥患者LUFS的發(fā)生率較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。Konincks則提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔內(nèi)的內(nèi)膜細(xì)胞種植，因而導(dǎo)致盆腔內(nèi)膜異位癥，故認(rèn)為LUFS正是內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因。但此學(xué)說尚未為人們所認(rèn)同。

③自身免疫反應(yīng)：內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的抗子宮內(nèi)膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細(xì)胞的分裂從而導(dǎo)致不孕。

（3）月經(jīng)失調(diào)與內(nèi)分泌異常：約15%～30%患者可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血，主要與卵巢不排卵、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足、LUFS有關(guān)。

（4）性交痛：子宮直腸陷凹有異位病灶使局部組織水腫、粘連及子宮后傾固定，性交時由于宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯。

（5）盆腔外EM 盆腔外EM通常無癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)疼痛癥狀或可觸及盆腔以外的周期性出現(xiàn)的包塊，應(yīng)考慮盆腔外EM。EM累及腸道（尤其是結(jié)腸和直腸）是最常見的盆腔外發(fā)病部位，可以引起腹痛、腹脹、周期性腸出血、便血，嚴(yán)重的腸道內(nèi)膜異位癥可因直腸或乙狀結(jié)腸腸腔受壓而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。異位內(nèi)膜侵犯膀胱肌壁可在經(jīng)期引起尿痛和尿頻，但多因嚴(yán)重的痛經(jīng)癥狀所掩蓋而被忽略。異位內(nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管時，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，但極罕見。手術(shù)后數(shù)月芝數(shù)年出現(xiàn)瘢痕處周期性痛疼和逐漸增大腫塊應(yīng)考慮瘢痕處EM。

3、體格檢查及婦科檢查

（1）盡管下生殖道EM很罕見，但應(yīng)注意外陰、陰道和宮頸部位的可疑病灶，如會陰側(cè)切口的瘢痕，陰道后穹隆捫及甚至可以看到隆起的紫藍(lán)色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。（2）特別注意子宮——骶韌帶或子宮直腸陷凹的結(jié)節(jié)（3）注意子宮——骶韌帶瘢痕造成的宮頸移位。

（4）注意單側(cè)卵巢囊性增大，而在非月經(jīng)期由于卵巢異位囊腫的張力下降，往往在婦科檢查時不易觸及，容易漏診，因此對于有EM臨床表現(xiàn)，婦科檢查發(fā)現(xiàn)患者附件區(qū)增厚者，應(yīng)進(jìn)一步通過陰道超聲排除巧囊。

（5）在疾病的更晚期，子宮常固定于后位，卵巢與輸卵管的活動也明顯受限。

（二）EM的特殊診斷程序

特殊檢查方法應(yīng)根據(jù)對病史和體檢結(jié)果分析的結(jié)果有選擇性地進(jìn)行，應(yīng)本著由簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)和安全的方法著手，根據(jù)需要逐步過渡到復(fù)雜、昂貴、微創(chuàng)—有創(chuàng)及有風(fēng)險的檢查。常用的方法有：

1、影像學(xué)檢查 陰道超聲是診斷卵巢EM囊腫、直腸陰道EM并與其他附件包塊鑒別重要診斷工具，其敏感性97%，特異性96%。卵巢EM囊腫的超聲特征為：（1）囊腫壁較厚，粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連。（2）囊腫內(nèi)容物呈囊性、混合性或?qū)嵭裕阅倚宰疃嘁姟＃?）囊腫的回聲多為低均質(zhì)或泥沙樣回聲，但無特異性。

（4）其他影像技術(shù)包括CT、MIR可以提供輔助的或用于證實診斷的信息，一般不用于初步診斷的確立。對于鑒別EM與卵巢惡性腫瘤有一定價值。

2、血清標(biāo)記物

目前還沒有一種可靠的血液檢查用于診斷EM。CA125原來是卵巢上皮性腫瘤一種標(biāo)記物被人們所發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它實際上在子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中也有較高的值，尤其在中重度EM患者血清中明顯升高。

（1）CA125水平的變異范圍很大，存在于無EM的病人及EM患者

（2）CA125的特異性多超過80%,可用來在已知的不孕或有腹痛癥狀的婦女中篩選出有EM風(fēng)險的患者，但其敏感性僅為20%-50%，故限制了其在診斷EM中的作用。（3）CA125測定可用于預(yù)測治療后EM的復(fù)發(fā)。

抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAB）近幾年來應(yīng)用比較多一點，有條件的單位都在做，認(rèn)為它的特異性比較高，它的滴度和EM的期別有相關(guān)性，這樣對于EM的診斷、觀察EM的療效都有幫助。

3、腹腔鏡檢查

（1）對EM的診斷及分期：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。（2）腹腔鏡診斷EM的特征及注意點

① 腹腔鏡下EM病灶“五花八門”和“五顏六色”的，可以是黑色、深棕色或藍(lán)色的結(jié)節(jié)或含有陳舊血液的小囊并被纖維包繞，也可為紅色種植病灶比如瘀點、出血或紅色火焰狀病灶，也可為無色素的白色混濁腹膜灶、腺樣息肉灶、漿液性或透明水泡、白斑或瘢痕及卵巢粘連等。

②腹腔鏡印象的組織學(xué)證實是診斷EM的基礎(chǔ)，但不僅較細(xì)小的病灶，即使典型的病灶也可由24%的病例組織學(xué)結(jié)果未陰性。

③對于直徑大于3CM的卵巢EM囊腫和有深部浸潤病灶者，應(yīng)行組織學(xué)檢查以鑒別EM和排除惡性病變。

④深部EM病灶在子宮直腸陷凹最常見，但僅可能表現(xiàn)為微小的病變，容易造成對病變嚴(yán)重程度的低估。

⑤應(yīng)注意探查兩側(cè)卵巢的各個面，但在重度EM存在粘連時較為困難。要按照AFS分期法進(jìn)行分期。

六、治療

（一）、治療原則及評價

治療的目的是: 縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。治療時主要應(yīng)考慮的因素為:年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、病變范圍、既往治療史以及患者的意愿。治療措施要規(guī)范化與個體化。對盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的方法可分為手術(shù)治療﹑藥物治療﹑介入治療以及輔助生育治療等。

現(xiàn)階段五個最好的治療，并不是說以后一直這樣認(rèn)為，而是由目前對EM研究水平?jīng)Q定得。①腹腔鏡是最好的治療。②卵巢抑制是最后的治療。③“三階段”治療是最好的治療。④妊娠是最好的治療。⑤助孕技術(shù)是最好的治療。后兩種治療顯然是與EM患者不孕癥相關(guān)的。

“三階段”治療是德國人1998年提出來的，首先要做手術(shù)，目的有兩個，一方面盡量去除大的病灶，另一方面進(jìn)行EM臨床分期；其次手術(shù)以后給予抑制卵巢功能的藥物治療；第三步再行腹腔鏡對治療效果進(jìn)行評估，為后續(xù)治療選擇作為依據(jù)。(二)手術(shù)治療

1、手術(shù)目的 切除或燒灼所有可見的病灶及分離粘連，從而恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。

2、手術(shù)方式

保守性手術(shù):保留患者的生育功能,手術(shù)盡量去除肉眼可見的病灶,剔除卵巢內(nèi)異癥囊腫以及分離粘連,適合年輕或需要保留生育功能者。

半根治性手術(shù):切除子宮和盆腔內(nèi)病灶,但至少保留一側(cè)卵巢或部分卵巢,主要適合無生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。

根治性手術(shù): 切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大﹑無生育要求﹑癥狀重或者多種治療無效者。

輔助性手術(shù):如子宮神經(jīng)去除術(shù)(LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN),適合中線部位的疼痛。

腹腔鏡手術(shù)是治療EM的最佳手術(shù)途徑。

3、手術(shù)相關(guān)處理

（1）手術(shù)前準(zhǔn)備: 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估;充分的理解和知情同意,如手術(shù)的風(fēng)險﹑手術(shù)損傷特別是泌尿系與腸道損傷的可能性, 以及腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能;深部浸潤型內(nèi)異癥,特別是病變累及陰道直腸部位者,應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備;有明顯宮旁深部浸潤病灶者,術(shù)前應(yīng)檢查輸尿管和腎臟是否有異常;必要時需泌尿外科以及普通外科的協(xié)助。

（2）手術(shù)實施的要點: 首先分離盆腔粘連,以恢復(fù)解剖;腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞,達(dá)到減滅的目的;對較小以及較表淺的病灶,可進(jìn)行燒灼或汽化;深部浸潤病灶,應(yīng)進(jìn)行切除。

卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù),術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連,吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后,切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完整剝除,盡量保護(hù)正常卵巢組織。合并不孕者可同時進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。

深部浸潤型內(nèi)異癥處理比較困難。如病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁,則盡量切除病灶;如果有腸壁浸潤, 但無腸狹窄,一般不主張切除腸壁或者腸段, 以病灶減滅為宜;如果病灶大,造成腸道狹窄甚至腸梗阻,則酌情進(jìn)行腸段切除及吻合術(shù)。

膀胱內(nèi)異癥根據(jù)病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。

瘢痕內(nèi)異癥,手術(shù)治療為主,藥物多不敏感。

對手術(shù)難以切除干凈的內(nèi)異癥病灶或有損傷重要器官組織可能時,術(shù)前可用藥物如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3～6個月。

分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時,要注意輸尿管解剖,必要時術(shù)前輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管作為指示。此外,術(shù)后患者可應(yīng)用防粘連制劑。

（三）藥物治療

1、藥物治療目的:抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥進(jìn)展,減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。

2、藥物選擇原則:① 應(yīng)用于基本確診的病例,不主張長期“試驗性治療”;② 尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案;③ 各種方案療效基本相同,但副作用不同,所以選擇藥物時要考慮藥物的副作用;④ 還要考慮患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。

3、藥物種類主要分為:口服避孕藥﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。

4、口服避孕藥(Oral contraceptives, OCs)用法： 連續(xù)或周期用藥, 共6～12月,可抑制排卵,副作用較少,有消化道癥狀或肝功能異常等。

5、孕激素

（1）機(jī)制：引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變,最終導(dǎo)致萎縮,同時可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。（2）用法

安宮黃體酮(medroxyprogesterone, MPA)每天20～30 mg口服, 醋酸甲地孕酮 每天 30～40 mg口服，連用6個月。醋酸甲地孕酮避孕針150 mg 肌內(nèi)注射，每月1次。一般連續(xù)使用6個月。

用宮內(nèi)釋放左炔諾孕酮的緩釋系統(tǒng)治療與EM相關(guān)的痛經(jīng)可以明顯減輕痛經(jīng)、盆腔痛和性交痛，病人滿意度高，可以明顯減小直腸陰道隔的EM結(jié)節(jié)。但對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無明顯治療作用。

有明顯副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

6、孕酮拮抗劑

孕酮拮抗劑和孕酮受體調(diào)節(jié)劑可以抑制EM是基于針對子宮內(nèi)膜增生的抑制作用，而且沒有GnRH-a的低雌激素或骨丟失的風(fēng)險。

米非司酮通過直接抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有效的抗孕激素制劑。治療EM的推薦劑量為每天口服25-100 mg。

7、達(dá)那唑(Danazol)每天600～800 mg, 分2～3次口服, 共6個月。

達(dá)那唑是一種雄激素類衍生物,可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵;還可抑制參與類固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。

用法：每天600～800mg, 分2～3次口服, 共6個月。

副作用主要是男性化表現(xiàn),如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗,此外,還可能影響脂蛋白代謝、引發(fā)肝功能損害以及體重增加等。

8、孕三烯酮(Gastrinone)孕三烯酮是合成的19-去甲睪酮衍生物,可拮抗孕激素與雌激素,降低性激素結(jié)合蛋白水平,以及升高血中游離睪酮水平。

用法:口服2.5 mg , 2次/周, 共6個月。

副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同達(dá)那唑,但較輕。副作用包括惡心、肌肉痙攣及雄激素作用如體重增加、痤瘡、油性皮膚等。

9、GnRH-a可下調(diào)垂體功能,造成藥物暫時性去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)丟失。

GnRH-a: 根據(jù)不同制劑分為皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3～6個月。GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理論基礎(chǔ)是依據(jù)“雌激素窗口劑量理論”, 不同組織對雌激素的敏感性不同, 將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍(雌二醇水平在30～40 pg/ml之間), 既不影響治療效果又可減輕副作用,延長治療時間。Add-back 方案: 雌孕激素聯(lián)合方案: 每日結(jié)合雌激素(CEE,倍美力)0.3～0.625 mg + 安宮黃體酮(MPA)2～4 mg。

替勃龍(利維愛): 每日1.25 mg。

Add-back注意事項:應(yīng)用GnRH-a 3 個月以上 ,多主張應(yīng)用Add-back。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度,也可從用藥第2個月開始，治療劑量應(yīng)個體化, 有條件應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。

六、EM合并不孕的治療及助孕技術(shù)

治療原則: ① 全面的不孕檢查,排除其他不孕因素;② 單純藥物治療無效;③ 腹腔鏡檢查可用于評估內(nèi)異癥病變及分期;④ 年輕的輕中度內(nèi)異癥者,術(shù)后期待自然受孕半年,并給予生育指導(dǎo);⑤有高危因素者(年齡35歲以上,卵管粘連,功能評分低,不孕時間超過3年,尤其是原發(fā)不孕者,中重度內(nèi)異癥,盆腔粘連,病灶切除不徹底者),應(yīng)積極采用輔助生殖技術(shù)助孕。

手術(shù)方法: 保守性腹腔鏡手術(shù)要盡量切除病灶, 分離粘連恢復(fù)解剖。剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫時要特別注意保護(hù)正常卵巢組織。術(shù)中同時輸卵管通液,了解卵管的通暢情況,同時行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。

輔助生育技術(shù):人工授精(COH/IUI), 體外授精-胚胎移植(IVF-ET),根據(jù)患者的具體情況選擇。IUI ：

COH/IUI指征:輕度或中度內(nèi)異癥;輕度男性因素(輕度少弱精等);宮頸因素以及不明原因不孕。

IUI成功率與療程:單周期妊娠率約為15%,如3～4個療程仍不成功,則調(diào)整助孕方式。IVF-ET：

IVF-ET指征:重度內(nèi)異癥, 其他方法失敗者(包括自然受孕﹑誘導(dǎo)排卵﹑人工授精﹑手術(shù)治療后)，病程長﹑高齡不孕患者。

IVF-ET助孕前GnRH-a治療:建議在IVF-ET前使用GnRH-a預(yù)處理2～6個月,有助于提高助孕成功率。用藥長短依據(jù)患者內(nèi)異癥嚴(yán)重程度﹑卵巢儲備進(jìn)行調(diào)整。

七、內(nèi)異癥復(fù)發(fā)

手術(shù)和規(guī)范藥物治療,病灶縮小或消失以及癥狀緩解后,再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重,或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。

EM傾向于復(fù)發(fā)，除非實施了根治性手術(shù)。其復(fù)發(fā)率每年約5%～20%，5年的累積復(fù)發(fā)率達(dá)40%。復(fù)發(fā)率隨疾病的分期、隨訪時間和以往手術(shù)發(fā)現(xiàn)而增加。在用腹腔鏡完全切除可見EM病變治療伴盆腔痛的患者，術(shù)后5年內(nèi)盆腔痛復(fù)發(fā)率為20%。

治療原則:基本遵循初治原則,但應(yīng)個體化。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺,術(shù)后藥物治療。如藥物治療痛經(jīng)后復(fù)發(fā),應(yīng)手術(shù)治療;術(shù)后復(fù)發(fā),可先用藥物治療,仍無效,應(yīng)考慮手術(shù);如年齡較大﹑無生育要求且癥狀重者,可考慮根治性手術(shù)。不孕患者如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫可手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)穿刺,予GnRH-a 3個月后進(jìn)行IVF-ET;未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者,予GnRH-a 3個月后進(jìn)行IVF-ET

八、內(nèi)異癥惡變

內(nèi)異癥可以發(fā)生惡變,發(fā)生率為1% 左右。有以下情況時應(yīng)警惕惡變:①囊腫直徑>10 cm或短期內(nèi)明顯增大;② 絕經(jīng)后復(fù)發(fā);③疼痛節(jié)律改變,痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性;④影像檢查有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu),彩色多普勒超聲示病灶血流豐富,阻力指數(shù)(RI)低;⑤血清CA125明顯升高(>200 U/ml)1.診斷標(biāo)準(zhǔn):①癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變部位;②兩者有組織學(xué)相關(guān)性,類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體,或有陳舊性出血;③排除其他原發(fā)腫瘤的存在,或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶,而不是從其他部位轉(zhuǎn)移而來;④有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù),或良性內(nèi)異癥與惡性腫瘤組織相接。

2.不典型內(nèi)異癥:①為病理組織學(xué)診斷,系指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變,但不突破基底膜。②診斷標(biāo)準(zhǔn)為異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白,伴有中至重度異型性;核/漿比例增大;細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突。③不典型內(nèi)癥的意義可能是癌前病變,或交界瘤狀態(tài)。

3.惡變的部位主要在卵巢,其他部位如陰道直腸隔﹑腹部或會陰切口等較少。4.治療:遵循卵巢癌的治療原則。

九、子宮腺肌病(Adenomyosis of the uterus)

子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì),在激素的影響下發(fā)生出血﹑肌纖維結(jié)締組織增生,形成彌漫病變或者局限性病變,亦可形成子宮腺肌瘤(Adenomyoma)。

1.病因不清,主要有子宮內(nèi)膜侵入學(xué)說,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影響等。

2.臨床表現(xiàn):①痛經(jīng):半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng),漸進(jìn)性加重;②月經(jīng)異常:月經(jīng)過多﹑經(jīng)期延長及不規(guī)則出血;③不孕;④子宮增大,多為均勻性增大,呈球形,也可為突起不平,質(zhì)硬。

3.診斷:根據(jù)癥狀、盆腔檢查及以下輔助檢查可作出初步診斷:①超聲掃描顯示子宮增大,肌層增厚,后壁更明顯,內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或者回聲增強(qiáng),其間可見點狀低回聲,病灶與周圍無明顯界限。②MRI示子宮內(nèi)存在界線不清﹑信號強(qiáng)度低的病灶,T2加強(qiáng)影像可有高信號強(qiáng)度的病灶,內(nèi)膜與肌層結(jié)合區(qū)變寬,大于12 mm。③血清CA125水平多數(shù)可升高。④病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.治療:①期待治療:無癥狀﹑無生育要求者可接受觀察。②手術(shù)治療是主要的治療方法,其中子宮切除是根治性手術(shù)。年輕需要保留生育功能者,可以進(jìn)行病灶切除或者子宮楔形切除,也可輔助行LUNA、PSN或者子宮動脈阻斷術(shù)。無生育要求伴月經(jīng)量增多者,可進(jìn)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。③藥物治療:同內(nèi)異癥。④介入治療(DSA)。⑤不孕患者可先用GnRH-a治療3～6個月后,再行助孕治療;病變局限或者子宮腺肌瘤者,可手術(shù)+GnRH-a治療后,再行助孕治療。

十、預(yù)防

子宮內(nèi)膜異位癥一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳。可以以下幾個面做好預(yù)防措施：

（1）防止經(jīng)血逆流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔、殘角子宮、無孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸管粘連等所引起的經(jīng)血潴留，均應(yīng)及時手術(shù)治療，以免經(jīng)血逆流入腹腔。經(jīng)期一般不作盆腔檢查，若有必要、應(yīng)避免重力擠壓子宮。

（2）避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位：凡進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是中孕期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布墊保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口;縫合子宮壁時，應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。

月經(jīng)來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗，以免將子宮內(nèi)膜推注入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)包括宮頸電烙、激光治療以及整形術(shù)等均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來潮時脫落的子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時，吸管應(yīng)緩慢撥出，否則腔內(nèi)外壓差過大，宮腔內(nèi)血液和內(nèi)膜有隨負(fù)壓而被吸入腹腔內(nèi)的危險。

（3）藥物避孕：有學(xué)者認(rèn)為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，因而經(jīng)血及內(nèi)膜碎屑逆流至腹腔的機(jī)會亦相應(yīng)減少。性激素、炎癥、機(jī)械因素的刺激下能夠轉(zhuǎn)化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內(nèi)膜，因為不在宮腔，就成了異位的自行萎縮退化以至消失。

十、預(yù)后及評估

（一）手術(shù)治療的結(jié)果

1、針對疼痛 治療輕度和中度EM手術(shù)治療后6個月的結(jié)果優(yōu)于期待療法，激光治療74%的患者疼痛可以緩解。手術(shù)對藥物治療無反應(yīng)患者中80%的疼痛緩解。基于目前的證據(jù)，卵巢囊腫切除是首選的方法，術(shù)后應(yīng)用GnRH-a 6個月可以降低疼痛評分，推遲復(fù)發(fā)12月以上。

2、針對低生育力 手術(shù)治療嚴(yán)重的EM可以直接改善不孕狀態(tài)。手術(shù)去除腹膜病變可預(yù)防疾病的進(jìn)展，術(shù)后最高的妊娠率在保守性手術(shù)后6～12個月。

（二）藥物治療的結(jié)果

1、針對疼痛 雙盲研究中顯示，用孕激素、丹那唑、孕三烯酮或GnRH-a治療EM引起的疼痛均有效。與手術(shù)方法相比，藥物治療的缺點包括激素類藥物費用高昂，比較普遍的副作用和較高的EM復(fù)發(fā)率。

2、針對低生育力 在用藥物治療EM期間，一般不可能妊娠，也禁忌妊娠。

第五篇：子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期

子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期

北京大學(xué)第一醫(yī)院 朱穎

一、子宮正常解剖及影像表現(xiàn)

（一）子宮正常解剖及影像表現(xiàn)

子宮正常解剖是帶狀分層，在 T2 影像學(xué)表現(xiàn)也是一個清晰的帶狀解剖結(jié)構(gòu)。如 PPT2 圖示：一般宮腔在正常狀態(tài)下是閉合的，最內(nèi)層藍(lán)色線條勾勒出的是子宮內(nèi)膜層，均勻明亮的高信號，并且它的厚度隨著生理周期的變化而變化，它在組織學(xué)上對應(yīng)的是子宮內(nèi)膜。在子宮內(nèi)膜外面是結(jié)合帶，這一部分內(nèi)肌層在組織學(xué)上是比較致密的平滑肌纖維，在 T2 表現(xiàn)特征性的低信號，結(jié)構(gòu)比較清晰（綠色線條）。外肌層的平滑肌組織相對比較疏松，在 T2 上表現(xiàn)中等信號，不均勻，隨著生理周期變化而變化。

（二）正常子宮 MR 表現(xiàn)

正常子宮 MR 表現(xiàn)除了隨著生理周期變化而變化，還會隨著年齡發(fā)生改變，絕經(jīng)后的子宮相對于育齡期的子宮，如 PPT3 圖示：它的體積變小，宮頸相對固定，變化不大，宮體變化比較大，所以宮體和宮頸的比例相對減小，絕經(jīng)后內(nèi)膜變薄，結(jié)合帶變模糊。

子宮在 MR 上也可見帶狀解剖結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜層低強(qiáng)化。在動態(tài)早期，內(nèi)膜和肌層的交界處，可見有均勻明亮的線樣高強(qiáng)化，稱為內(nèi)膜下強(qiáng)化。通過內(nèi)膜下強(qiáng)化可觀察腫瘤是否侵入到肌層，在動態(tài)增強(qiáng)的早期和中期，它的強(qiáng)化是不同步、不均勻，中間結(jié)合帶和外肌層強(qiáng)化不一致，到了延遲期之后，內(nèi)肌層和外肌層的強(qiáng)化基本一致。

二、MR 掃描

進(jìn)行 MR 掃描之前患者的準(zhǔn)備，經(jīng)期不宜行 MR 檢查，一般內(nèi)膜癌發(fā)生年齡比較晚；禁食 6 小時；使用腸蠕動抑制劑，減少盆腔偽影，有利于對子宮和盆腔結(jié)構(gòu)的觀察；膀胱盡量保持在半充盈的狀態(tài)。

（一）MR 序列3D T2WI 如 PPT10 圖示，矢狀位 T2 圖像，由于有過剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)生粘連，所以它的形狀比較迂曲，如果斜軸位定位，需要在各個方向如右側(cè)所標(biāo)進(jìn)行垂直于子宮宮體和宮頸純軸位掃描，增加掃描時間。3D T2WI 做一個薄層圖像之后就可以根據(jù)需要進(jìn)行多平面重組，既可以掃除純軸位的圖像，也可以任一方向重建斜軸位和斜冠狀，有利于病變細(xì)節(jié)的觀察，現(xiàn)在比較推薦用 3D T2WI 一站式代替三個方向的 T2 序列。

（三）MR 序列肌層浸潤

是否存在肌層浸潤，在 T2WI 上觀察結(jié)合帶的結(jié)構(gòu)是否連續(xù)完整，如 PPT24 圖示，左圖結(jié)合帶清晰連續(xù)沒有侵犯，腫瘤局限于內(nèi)膜層，沒有肌層的浸潤，而右圖可見前壁的結(jié)合帶中斷，腫瘤突破內(nèi)膜層到達(dá)肌層。

從 DCE 注意內(nèi)膜下強(qiáng)化，在動態(tài)早期有一個內(nèi)膜下強(qiáng)化的線樣結(jié)構(gòu)。如 PPT25 圖示，左圖內(nèi)膜下強(qiáng)化的線清晰連續(xù)完整，腫瘤局限于內(nèi)膜層，而右圖可見內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷了局部的結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)肌層的浸潤。

評價浸潤肌層的深度，只要觀察是否到達(dá)肌層的 1/2，但有時局部有炎性反應(yīng)和水腫，在 T2 上的邊界不清楚，所以在 T2 上觀察到的腫瘤范圍并不準(zhǔn)確。如 PPT26 圖示，從冠狀位和矢狀位上 T2 可見腫瘤的高信號，邊界模糊，很難評價深度。增強(qiáng)掃描上，可見腫瘤病灶本身比較局限，沒有到達(dá)深肌層，所以用增強(qiáng)可以更有效的評價肌層的浸潤情況。

2.橫向附件浸潤

當(dāng)出現(xiàn)卵巢的直接侵犯或轉(zhuǎn)移時，即 Ⅲa 期，如 PPT28 圖示，可見雙附件稍高的腫塊信號。同時可見盆腔內(nèi)有大量的腹水。

4.橫向?qū)m頸浸潤

在新版分期中到達(dá)宮頸間質(zhì)侵犯為Ⅱ期，如 PPT30 圖示，在宮頸內(nèi)口后壁有明顯的腫瘤浸入。6.縱向盆腔（小）淋巴結(jié)。對于主動脈旁淋巴結(jié)，可通過大范圍的掃描來進(jìn)行觀察，可在斜冠狀位及矢狀位進(jìn)行有效的觀察。

如 PPT33 圖示，箭頭所指淋巴結(jié)在髂外地方。

如 PPT34 圖示，可見子宮內(nèi)膜癌宮腔內(nèi)充滿腫瘤信號，在右側(cè)髂血管旁有一個 ≥ 1.0cm 的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)形態(tài)是圓形，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

如 PPT35 圖示，腫瘤淋巴結(jié)，短徑為 5.49 毫米，形態(tài)為長條形，一般不會計入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但實際上也是一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，所以對于 <1cm 的淋巴結(jié)的評價有局限性。

如 PPT36 圖示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔種植轉(zhuǎn)移，臍部種植轉(zhuǎn)移。

（五）病例回顧 1.如 PPT38 圖示，腫瘤局限在宮腔內(nèi)，動態(tài)增強(qiáng)掃描內(nèi)膜下限完整，浸潤深度小于 1/2 肌層，為 FIGOⅠa 期。

2.如 PPT39 圖示，局部結(jié)合帶和內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷，病灶累及肌層，但深度小于 1/2 肌層，所以依然是 Ⅰa 期。

3.如 PPT40、41 圖示，局部結(jié)合帶中斷，腫瘤浸潤深度≥1/2 肌層，F(xiàn)IGOⅠb 期。4.如 PPT42 圖示，腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。宮頸管增寬，為腫瘤信號占據(jù)，宮頸間質(zhì)受累。為 Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌。

5.如 PPT43 圖示，藍(lán)色箭頭所指左側(cè)卵巢，可見腫瘤信號樣結(jié)節(jié)，在彌散上是顯著的高信號，提示發(fā)生卵巢浸潤，是 Ⅲa 期。

6.如 PPT44 圖示，是子宮內(nèi)膜癌同時伴有宮腔積血，宮腔顯著擴(kuò)張，最右圖所指的宮頸 基質(zhì) 層的輪廓毛糙，邊界不清楚，提示腫瘤侵犯右側(cè)宮旁組織，為Ⅲb 期。

7.如 PPT45 圖示，短徑≥ 1.0cm 類圓形淋巴結(jié)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為Ⅲ c1。如 PPT46 圖示，在右側(cè)的盆帶肌上可見一個腫瘤樣結(jié)節(jié)，在彌散上很清晰，盆腔有強(qiáng)化，提示發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為Ⅳb 期。

六、子宮內(nèi)膜癌診斷報告

病理證實子宮內(nèi)膜癌，然后 MR 分期。但是有些情況 未經(jīng)病理證實，可通過臨床 癥狀、影像學(xué)典型表現(xiàn)進(jìn)行分期。不典型（病理類型鑒別診斷困難）。

對于病理證實的子宮內(nèi)膜癌，均應(yīng) FIGO 分期。診斷：如病理提示子宮內(nèi)膜癌，符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期（2009 FIGO）。不同情況診斷結(jié)論：腫瘤可見；腫瘤未見；無腫瘤殘留；腫瘤非常微小，可視度有一定限度，看不見腫瘤的直接征象，這種情況下可以結(jié)論符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期。

如 PPT49圖示，診刮：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。MR 診斷：（診刮示子宮內(nèi)膜癌），符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期。子宮切除手術(shù)病理：全部內(nèi)膜取材，未見腫瘤殘留。最終診斷：子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期。

如 PPT50圖示，6 張圖都是宮腔占位。第一張是子宮內(nèi)膜癌的增生，增生比較厚，細(xì)胞高于正常子宮內(nèi)膜；第二張是葡萄胎，水泡樣；第三張是內(nèi)膜癌；第四張是肉瘤；第五張是內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；第六張是息肉。無病理結(jié)果情況下，不宜定性及分期，不用于定性診斷。