第一篇：讀懂子宮內膜的病理報告

杭州廣仁醫院

讀懂子宮內膜的病理報告

正常子宮內膜是受卵巢性激素影響而發生周期性變化的。妊娠時，在卵巢性激素作用下，子宮內膜增厚，為受精卵的植入、胚胎的生長發育提供了良好的條件。因此，子宮內膜是受孕過程中不可缺少的一個重要環節。北京天倫不孕不育醫院專家王英介紹，子宮內膜活組織檢查，就是為了了解不孕婦女卵巢有無排卵、子宮內膜的變化是否正常及其對性激素的反應，而且還能間接地反映出卵巢的黃體功能狀況，并有助于子宮內膜疾病（如結核、炎癥、息肉、內膜纖維化癥等）的診斷。

最常采用的檢查方法是診斷性刮宮，刮取的子宮內膜作病理檢查。王醫生說，一般情況下，病理報告單可能會有以下幾種情況：

1、正常：結果顯示所取組織為增生期、分泌期子宮內膜。

2、無排卵型月經：子宮內膜僅呈現不同成度的增生期變化，如子宮內膜腺囊型增生過長，子宮內膜腺瘤型增生過長，增生期子宮內膜，萎縮型子宮內膜。

3、排卵性月經失調：根據月經失調病因不同，病檢結果亦不同。如黃體功能不足引起的月經失調病檢示子宮內膜腺體分泌不足，腺體與間質不同步；子宮內膜不規則脫落引起的月經失調則為內膜失水，間質致密，腺體萎縮，分泌期與增生期子宮內膜相混合。

4、流產：刮出物內可含有蛻膜組織和胎盤絨毛。

5、葡萄胎，絨毛膜上皮癌：子宮內胎盤絨毛的滋養細胞呈腫瘤性生長，增殖程度不同。

6、子宮內膜癌：子宮內膜腺體高度增生，細胞發生變異。

診刮應選擇在月經臨來前或來潮12小時內進行，以便判定卵巢功能。此時子宮內膜較厚，易于檢出像結核等內膜病變。所以，對不孕癥的患者，必要時應做子宮內膜檢查。

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第二篇：子宮內膜異位癥講稿

子宮內膜異位癥的診斷流程及治療策略

一、概述

子宮內膜異位癥（endometriosis, EM）是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔以外部位的疾病，近年來強調異位內膜必須有反復周期性出血，引起病理變化進展并出現臨床癥狀。EM是生育年齡婦女的多發病、常見病，發病率呈上升趨勢，可達10%-15%。EM所引起的痛經、下腹痛和性交痛等，嚴重影響婦女的健康和生活質量，也是不孕癥的主要病因之一。此病一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發病者，絕經后或切除卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發展，故子宮內膜異位癥的發病與卵巢的周期性變化有關。EM的發病機制不清，目前的病因學說有種植學說、體腔上皮化生及誘導學說等，但沒有一種理論可以解釋所有病例的EM局部表現。此外還有遺傳因素、免疫與炎癥因素及環境因素等可能與EM的發生有關。

EM病變廣泛，形態多樣，且有浸潤、轉移和復發等惡性生物學行為，診斷和治療困難。EM的診治已經成為當代婦科的熱點問題。在1998年召開的第六界子宮內膜異位癥研討會上，學者們提出：EM是遺傳性疾病；免疫性疾病；炎癥性疾病；由于出血引起的疾病；器官依賴性疾病和激素依賴性疾病。

二、子宮內膜異位癥的高危因素

近年來子宮內膜異位癥發病率明顯增加，多數為30～40歲育齡婦女。發病原因較多，重視下述高危因素對預防和早期發現本病有積極意義：

1、月經初潮早、周期短、經期長、經量多者，或有原發性痛經及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者。

2、月經期間運動量較大，如經期跑步、打球、游泳、騎自行車等均可加重盆腔充血，甚至經血逆流。

3、子宮手術如剖宮產術或剖宮取胎術，其它宮腔內操作的手術如人工流產術、輸卵管造影術、通水術等不慎均可能將子宮內膜逆入盆腔而形成異位癥。近年來因人工流產術引發的子宮內膜異位癥顯著增多，所以應切實避孕，不做或盡量少做人工流產為宜。

4、不孕。據統計，在子宮內膜異位癥的婦女中不孕率可高達30％～40％，其原因與異位癥造成的盆腔廣泛粘連有關。如月經持續來潮≥5年而未懷孕者有易發本癥傾向。

5、體質因素、免疫原因、家族史等。流行病學調查還發現婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關，可能為多基因遺傳。

三、子宮內膜異位癥的病理變化

異位子宮內膜可出現在身體不同部位，但絕大多數位于盆腔內的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以侵犯卵巢者最常見，約占80％左右。他如宮頸、陰道、外陰亦有受波及者。此外，臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結，甚至手、臂、大腿處均可發病，但極罕見。子宮內膜異位癥的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最后發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊，但可因病變發生部位和程度不同而有所差異。

1、巨檢：

（1）卵巢：卵巢子宮內膜異位癥最多見，約80％患者病變累及一側卵巢，雙側卵巢同時波及者約為50％。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變發展，卵巢內的異位內膜可因反復出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫。囊腫內含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，一般直徑多在5～6cm以下，但最大者直徑可達25cm左右。當囊腫增大時，整個卵巢表面呈灰藍色。由于經期時囊腫內出血增多，囊腔內壓力增高，囊壁可出現小的裂隙并有極少量血液滲漏至卵巢表面，但裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應和組織纖維化所閉合，并導致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結腸等緊密粘連，故卵巢多固定在盆腔內，不能活動。若手術時將卵巢強行與其周圍組織游離，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陳舊血液。上述卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。

（2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：這些部位處于盆腔后部較低或最低處，與經血中的內膜碎屑接觸機會最多，故為內膜異位癥的好發部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節。隨病變發展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴重者直腸子宮陷凹內的異位內膜向直腸陰道隔發展，在隔內形成包塊，并向陰道后穹隆或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。

（3）宮頸：內膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜面或深部間質內。淺表者多系子宮內膜直接種植所致，在宮頸表面可見暗紅色或紫藍色小顆粒，月經期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液的小囊腔。

（4）輸卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。

（5）腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查，除在盆腔內見到典型的色素沉著子宮內膜異位病灶外，還可在一些早期病例發現無色素的早期子宮內膜異位腹膜病灶，其中有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發展為典型的色素灶約需時6～24個月。

2、鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。但異位內膜反復出血后，上述典型的組織結構可能被破壞而難以發現，以致出現臨床和 鏡下病理所見不一致的現象，即臨床表現極典型。但內膜異位的組織病理特征極少。由于內膜異位的出血是來自間質內血管，而不是來自腺上皮或腺體，故在鏡檢時能找到少量內膜間質細胞即可確診本病。

若臨床表現和手術時肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發現紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，亦應視為子宮內膜異位癥。據報道無色素早期子宮內膜異位病灶鏡下病檢時，一般可見到典型的異位內膜組織。異位內膜雖可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改變，但其改變不一定與子宮內膜同步，且往往僅表現為增生期改變，此可能與異位內膜周圍組織纖維化以致血供不足有關。

內膜異位癥一般極少發生惡變，惡變率大約在1%。

四、EM的分期與分型

（一）分期的實用意義

子宮內膜異位癥雖屬良性疾病，但有向盆腔、腹腔內、外擴散種植的行為，與某些婦科惡性腫瘤的轉移行為有相似之處。為確定病變程度，有必要進行統一的子宮內膜異位癥分期法，以便根據不同期別及病情輕重采取不同的治療措施，判斷與比較不同療法，提高療效及估計預后。

（二）常用分期方法及其評價

1、目前國際上普遍采用的分期系統是美國生育協會（AFS）分期，即RAFS分期法，分為為4期，Ⅰ期(微小)1～5分，Ⅱ期(輕度)6～15分，Ⅲ期(中度)16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。強調按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。這種分期法缺點是仍反應不出盆腔外和陰道直腸隔病變程度。

2、我國2005年在以郎景和為首的專家組提出臨床病理分型。

（1）腹膜型子宮內膜異位癥(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各種內異癥病灶,主要包括紅色病變(早期病變)、藍色病變(典型病變)及白色病變(陳舊病變)（2）卵巢型子宮內膜異位癥(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊腫,稱為子宮內膜異位囊腫(習慣稱“巧克力囊腫”)。根據囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為: Ⅰ型:囊腫直徑多小于2 cm,囊壁有粘連﹑層次不清,手術不易剝離。

Ⅱ型:又分為ABC三種。

ⅡA:內膜種植灶表淺,累及卵巢皮質,未達囊腫壁,常合并功能性囊腫,手術易剝離。ⅡB:內異癥的種植灶已累及巧克力囊腫壁,但與卵巢皮質的界限清楚,手術較易剝離。ⅡC:異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴展。囊腫壁與卵巢皮質粘連緊密,并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連,體積較大,手術不易剝離。

（3）深部浸潤型子宮內膜異位癥(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸潤深度≥5 mm, 常見于宮骶韌帶﹑直腸子宮陷凹﹑陰道穹窿﹑直腸陰道隔等。其中直腸陰道隔包括兩種情況,一種為假性陰道直腸隔內異癥,即直腸窩的粘連封閉,病灶位于粘連下方;另一種為真性直腸陰道隔內異癥,即病灶位于腹膜外,在直腸陰道隔內,直腸子宮陷凹無明顯解剖異常。

（4）其他部位的子宮內膜異位癥(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、呼吸(R)系統,可形成瘢痕內異癥(S),以及其他少見的遠處內異癥等。

五、EM的診斷思路

EM是一種婦科的疑難病，有時癥狀體征隱匿，沒有經驗的婦科醫師容易忽略病史細節，比如偶發的性交痛，婦科檢查時容易遺漏宮骶韌帶、子宮后壁等處的EM種植病灶的觸診及非月經期張力較低的卵巢子宮內膜異位囊腫的觸診；有時EM病變嚴重程度與臨床癥狀、體征不成正比，而且EM經常與慢性盆腔炎、卵巢良性腫瘤尤其粘液性囊腺瘤伴有囊內出血的卵巢腫瘤，甚至與卵巢惡性腫瘤相混淆。輕度的EM往往不經腹腔鏡檢查無法確診，給診斷帶來困難。典型的腹腔鏡下所見EM病灶有時無法得到病理的確認。故診斷時對病史的采集，婦科檢查的認真程度，臨床經驗的積累，腹腔鏡時對病灶的細致觀察，特殊檢查項目的準確、適時的應用等均應非常重視。

（一）EM的一般診斷程序

1、病史的采集

對于生育力低下、痛經、性交痛或慢性盆腔痛的婦女，應該考慮其患有EM。但是約25%的EM無明顯臨床癥狀。月經史中著重注意月經周期、月經量和經期長短，因為EM的危險因素包括月經周期短，月經量多和經期延長，這可能與經血倒流的機會增加有關。

2、臨床表現

（1）痛經和持續性下腹痛：痛經和持續下腹痛：繼發性痛經是子宮內膜異位癥的典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常于月經來潮前1-2日開始，經期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經干凈時消失。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比。病變嚴重者如較大的卵巢子宮內膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結節病灶反可導致劇烈痛經。偶有周期性腹痛出現稍晚而與月經不同步者。少數晚期患者訴長期下腹痛，至經期更劇。疼痛的變異程度很大，但通常都是雙側性的。約27～40%患者無痛經，因此痛經并非是診斷EM的唯一依據。

除上述疼痛癥狀外，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突發性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發生在經期前后或經期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。

（2）不孕不育:正常婦女不孕率約為15%，內膜異位癥患者可高達40%。而在不孕患者中，約80%的有EM,20%患者有中度以上病變。中重度子宮內膜異位癥患者不孕的原因可能與盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關。但盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可導致不孕，說明不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致。現多認為內膜異位患者的不孕還可能與下列因素有關：

① 黃體期功能不足：內膜異位癥患者卵泡和黃體細胞上的LH受體數量較正常婦女為少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。

②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：此病征為卵巢無排卵，但卵泡細胞出現黃素化，患者雖體溫呈雙相，子宮內膜呈分泌期改變，但無受孕可能。其診斷依據是在應有的排卵期后4-10日，腹腔鏡檢時，卵巢表面未見排卵孔;在LH高峰后2日，B型超聲檢查時卵泡仍繼續生長;月經周期中，腹腔液量無增加，特別是腹腔液中雌激素和孕激素水平無突發性增高。有報告證實內膜異位癥患者LUFS的發生率較正常婦女顯著增高，故多并發不孕。Konincks則提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔內的內膜細胞種植，因而導致盆腔內膜異位癥，故認為LUFS正是內膜異位癥的發病原因。但此學說尚未為人們所認同。

③自身免疫反應：內膜異位癥患者體內B淋巴細胞所產生的抗子宮內膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內巨噬細胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細胞的分裂從而導致不孕。

（3）月經失調與內分泌異常：約15%～30%患者可出現經量增多、經期延長或經前點滴出血，主要與卵巢不排卵、卵泡發育異常、黃體功能不足、LUFS有關。

（4）性交痛：子宮直腸陷凹有異位病灶使局部組織水腫、粘連及子宮后傾固定，性交時由于宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現為深部性交痛，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導致子宮后傾固定的患者，且以月經來潮前性交痛更為明顯。

（5）盆腔外EM 盆腔外EM通常無癥狀，但當出現疼痛癥狀或可觸及盆腔以外的周期性出現的包塊，應考慮盆腔外EM。EM累及腸道（尤其是結腸和直腸）是最常見的盆腔外發病部位，可以引起腹痛、腹脹、周期性腸出血、便血，嚴重的腸道內膜異位癥可因直腸或乙狀結腸腸腔受壓而出現腸梗阻癥狀。異位內膜侵犯膀胱肌壁可在經期引起尿痛和尿頻，但多因嚴重的痛經癥狀所掩蓋而被忽略。異位內膜侵犯和壓迫輸尿管時，可出現一側腰痛和血尿，但極罕見。手術后數月芝數年出現瘢痕處周期性痛疼和逐漸增大腫塊應考慮瘢痕處EM。

3、體格檢查及婦科檢查

（1）盡管下生殖道EM很罕見，但應注意外陰、陰道和宮頸部位的可疑病灶，如會陰側切口的瘢痕，陰道后穹隆捫及甚至可以看到隆起的紫藍色斑點、小結節或包塊。（2）特別注意子宮——骶韌帶或子宮直腸陷凹的結節（3）注意子宮——骶韌帶瘢痕造成的宮頸移位。

（4）注意單側卵巢囊性增大，而在非月經期由于卵巢異位囊腫的張力下降，往往在婦科檢查時不易觸及，容易漏診，因此對于有EM臨床表現，婦科檢查發現患者附件區增厚者，應進一步通過陰道超聲排除巧囊。

（5）在疾病的更晚期，子宮常固定于后位，卵巢與輸卵管的活動也明顯受限。

（二）EM的特殊診斷程序

特殊檢查方法應根據對病史和體檢結果分析的結果有選擇性地進行，應本著由簡單、經濟、無創和安全的方法著手，根據需要逐步過渡到復雜、昂貴、微創—有創及有風險的檢查。常用的方法有：

1、影像學檢查 陰道超聲是診斷卵巢EM囊腫、直腸陰道EM并與其他附件包塊鑒別重要診斷工具，其敏感性97%，特異性96%。卵巢EM囊腫的超聲特征為：（1）囊腫壁較厚，粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連。（2）囊腫內容物呈囊性、混合性或實性，但以囊性最多見。（3）囊腫的回聲多為低均質或泥沙樣回聲，但無特異性。

（4）其他影像技術包括CT、MIR可以提供輔助的或用于證實診斷的信息，一般不用于初步診斷的確立。對于鑒別EM與卵巢惡性腫瘤有一定價值。

2、血清標記物

目前還沒有一種可靠的血液檢查用于診斷EM。CA125原來是卵巢上皮性腫瘤一種標記物被人們所發現，現在發現它實際上在子宮內膜異位癥患者血清中也有較高的值，尤其在中重度EM患者血清中明顯升高。

（1）CA125水平的變異范圍很大，存在于無EM的病人及EM患者

（2）CA125的特異性多超過80%,可用來在已知的不孕或有腹痛癥狀的婦女中篩選出有EM風險的患者，但其敏感性僅為20%-50%，故限制了其在診斷EM中的作用。（3）CA125測定可用于預測治療后EM的復發。

抗子宮內膜抗體（EMAB）近幾年來應用比較多一點，有條件的單位都在做，認為它的特異性比較高，它的滴度和EM的期別有相關性，這樣對于EM的診斷、觀察EM的療效都有幫助。

3、腹腔鏡檢查

（1）對EM的診斷及分期：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發現的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進行活檢即可確診為子宮內膜異位癥。此外，子宮內膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。（2）腹腔鏡診斷EM的特征及注意點

① 腹腔鏡下EM病灶“五花八門”和“五顏六色”的，可以是黑色、深棕色或藍色的結節或含有陳舊血液的小囊并被纖維包繞，也可為紅色種植病灶比如瘀點、出血或紅色火焰狀病灶，也可為無色素的白色混濁腹膜灶、腺樣息肉灶、漿液性或透明水泡、白斑或瘢痕及卵巢粘連等。

②腹腔鏡印象的組織學證實是診斷EM的基礎，但不僅較細小的病灶，即使典型的病灶也可由24%的病例組織學結果未陰性。

③對于直徑大于3CM的卵巢EM囊腫和有深部浸潤病灶者，應行組織學檢查以鑒別EM和排除惡性病變。

④深部EM病灶在子宮直腸陷凹最常見，但僅可能表現為微小的病變，容易造成對病變嚴重程度的低估。

⑤應注意探查兩側卵巢的各個面，但在重度EM存在粘連時較為困難。要按照AFS分期法進行分期。

六、治療

（一）、治療原則及評價

治療的目的是: 縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發。治療時主要應考慮的因素為:年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、病變范圍、既往治療史以及患者的意愿。治療措施要規范化與個體化。對盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的方法可分為手術治療﹑藥物治療﹑介入治療以及輔助生育治療等。

現階段五個最好的治療，并不是說以后一直這樣認為，而是由目前對EM研究水平決定得。①腹腔鏡是最好的治療。②卵巢抑制是最后的治療。③“三階段”治療是最好的治療。④妊娠是最好的治療。⑤助孕技術是最好的治療。后兩種治療顯然是與EM患者不孕癥相關的。

“三階段”治療是德國人1998年提出來的，首先要做手術，目的有兩個，一方面盡量去除大的病灶，另一方面進行EM臨床分期；其次手術以后給予抑制卵巢功能的藥物治療；第三步再行腹腔鏡對治療效果進行評估，為后續治療選擇作為依據。(二)手術治療

1、手術目的 切除或燒灼所有可見的病灶及分離粘連，從而恢復盆腔正常解剖結構。

2、手術方式

保守性手術:保留患者的生育功能,手術盡量去除肉眼可見的病灶,剔除卵巢內異癥囊腫以及分離粘連,適合年輕或需要保留生育功能者。

半根治性手術:切除子宮和盆腔內病灶,但至少保留一側卵巢或部分卵巢,主要適合無生育要求但希望保留卵巢內分泌功能者。

根治性手術: 切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大﹑無生育要求﹑癥狀重或者多種治療無效者。

輔助性手術:如子宮神經去除術(LUNA)以及骶前神經切除術(PSN),適合中線部位的疼痛。

腹腔鏡手術是治療EM的最佳手術途徑。

3、手術相關處理

（1）手術前準備: 充分的術前準備及評估;充分的理解和知情同意,如手術的風險﹑手術損傷特別是泌尿系與腸道損傷的可能性, 以及腹腔鏡手術轉開腹手術的可能;深部浸潤型內異癥,特別是病變累及陰道直腸部位者,應做好充分的腸道準備;有明顯宮旁深部浸潤病灶者,術前應檢查輸尿管和腎臟是否有異常;必要時需泌尿外科以及普通外科的協助。

（2）手術實施的要點: 首先分離盆腔粘連,以恢復解剖;腹膜型內異癥病灶要盡量切除或破壞,達到減滅的目的;對較小以及較表淺的病灶,可進行燒灼或汽化;深部浸潤病灶,應進行切除。

卵巢內膜異位囊腫剔除術,術中應先分離與周圍的粘連,吸盡囊內巧克力樣液體并將囊內壁沖洗干凈后,切除囊腫破口周圍纖維組織環并將囊內壁完整剝除,盡量保護正常卵巢組織。合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術。

深部浸潤型內異癥處理比較困難。如病變未侵犯直腸或結腸壁,則盡量切除病灶;如果有腸壁浸潤, 但無腸狹窄,一般不主張切除腸壁或者腸段, 以病灶減滅為宜;如果病灶大,造成腸道狹窄甚至腸梗阻,則酌情進行腸段切除及吻合術。

膀胱內異癥根據病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

輸尿管內異癥根據病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術。

瘢痕內異癥,手術治療為主,藥物多不敏感。

對手術難以切除干凈的內異癥病灶或有損傷重要器官組織可能時,術前可用藥物如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3～6個月。

分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時,要注意輸尿管解剖,必要時術前輸尿管內放置輸尿管導管作為指示。此外,術后患者可應用防粘連制劑。

（三）藥物治療

1、藥物治療目的:抑制卵巢功能,阻止內異癥進展,減少內異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。

2、藥物選擇原則:① 應用于基本確診的病例,不主張長期“試驗性治療”;② 尚無標準化方案;③ 各種方案療效基本相同,但副作用不同,所以選擇藥物時要考慮藥物的副作用;④ 還要考慮患者的意愿以及經濟能力。

3、藥物種類主要分為:口服避孕藥﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。

4、口服避孕藥(Oral contraceptives, OCs)用法： 連續或周期用藥, 共6～12月,可抑制排卵,副作用較少,有消化道癥狀或肝功能異常等。

5、孕激素

（1）機制：引起內膜組織蛻膜樣改變,最終導致萎縮,同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。（2）用法

安宮黃體酮(medroxyprogesterone, MPA)每天20～30 mg口服, 醋酸甲地孕酮 每天 30～40 mg口服，連用6個月。醋酸甲地孕酮避孕針150 mg 肌內注射，每月1次。一般連續使用6個月。

用宮內釋放左炔諾孕酮的緩釋系統治療與EM相關的痛經可以明顯減輕痛經、盆腔痛和性交痛，病人滿意度高，可以明顯減小直腸陰道隔的EM結節。但對卵巢子宮內膜異位囊腫無明顯治療作用。

有明顯副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

6、孕酮拮抗劑

孕酮拮抗劑和孕酮受體調節劑可以抑制EM是基于針對子宮內膜增生的抑制作用，而且沒有GnRH-a的低雌激素或骨丟失的風險。

米非司酮通過直接抑制子宮內膜細胞的有效的抗孕激素制劑。治療EM的推薦劑量為每天口服25-100 mg。

7、達那唑(Danazol)每天600～800 mg, 分2～3次口服, 共6個月。

達那唑是一種雄激素類衍生物,可抑制月經中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵;還可抑制參與類固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。

用法：每天600～800mg, 分2～3次口服, 共6個月。

副作用主要是男性化表現,如毛發增多、情緒改變、聲音變粗,此外,還可能影響脂蛋白代謝、引發肝功能損害以及體重增加等。

8、孕三烯酮(Gastrinone)孕三烯酮是合成的19-去甲睪酮衍生物,可拮抗孕激素與雌激素,降低性激素結合蛋白水平,以及升高血中游離睪酮水平。

用法:口服2.5 mg , 2次/周, 共6個月。

副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同達那唑,但較輕。副作用包括惡心、肌肉痙攣及雄激素作用如體重增加、痤瘡、油性皮膚等。

9、GnRH-a可下調垂體功能,造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,長期應用可引起骨質丟失。

GnRH-a: 根據不同制劑分為皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3～6個月。GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理論基礎是依據“雌激素窗口劑量理論”, 不同組織對雌激素的敏感性不同, 將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失的范圍(雌二醇水平在30～40 pg/ml之間), 既不影響治療效果又可減輕副作用,延長治療時間。Add-back 方案: 雌孕激素聯合方案: 每日結合雌激素(CEE,倍美力)0.3～0.625 mg + 安宮黃體酮(MPA)2～4 mg。

替勃龍(利維愛): 每日1.25 mg。

Add-back注意事項:應用GnRH-a 3 個月以上 ,多主張應用Add-back。根據癥狀的嚴重程度,也可從用藥第2個月開始，治療劑量應個體化, 有條件應監測雌激素水平。

六、EM合并不孕的治療及助孕技術

治療原則: ① 全面的不孕檢查,排除其他不孕因素;② 單純藥物治療無效;③ 腹腔鏡檢查可用于評估內異癥病變及分期;④ 年輕的輕中度內異癥者,術后期待自然受孕半年,并給予生育指導;⑤有高危因素者(年齡35歲以上,卵管粘連,功能評分低,不孕時間超過3年,尤其是原發不孕者,中重度內異癥,盆腔粘連,病灶切除不徹底者),應積極采用輔助生殖技術助孕。

手術方法: 保守性腹腔鏡手術要盡量切除病灶, 分離粘連恢復解剖。剔除卵巢內膜異位囊腫時要特別注意保護正常卵巢組織。術中同時輸卵管通液,了解卵管的通暢情況,同時行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。

輔助生育技術:人工授精(COH/IUI), 體外授精-胚胎移植(IVF-ET),根據患者的具體情況選擇。IUI ：

COH/IUI指征:輕度或中度內異癥;輕度男性因素(輕度少弱精等);宮頸因素以及不明原因不孕。

IUI成功率與療程:單周期妊娠率約為15%,如3～4個療程仍不成功,則調整助孕方式。IVF-ET：

IVF-ET指征:重度內異癥, 其他方法失敗者(包括自然受孕﹑誘導排卵﹑人工授精﹑手術治療后)，病程長﹑高齡不孕患者。

IVF-ET助孕前GnRH-a治療:建議在IVF-ET前使用GnRH-a預處理2～6個月,有助于提高助孕成功率。用藥長短依據患者內異癥嚴重程度﹑卵巢儲備進行調整。

七、內異癥復發

手術和規范藥物治療,病灶縮小或消失以及癥狀緩解后,再次出現臨床癥狀且恢復至治療前水平或加重,或再次出現子宮內膜異位病灶。

EM傾向于復發，除非實施了根治性手術。其復發率每年約5%～20%，5年的累積復發率達40%。復發率隨疾病的分期、隨訪時間和以往手術發現而增加。在用腹腔鏡完全切除可見EM病變治療伴盆腔痛的患者，術后5年內盆腔痛復發率為20%。

治療原則:基本遵循初治原則,但應個體化。卵巢子宮內膜異位囊腫可進行手術或超聲引導下穿刺,術后藥物治療。如藥物治療痛經后復發,應手術治療;術后復發,可先用藥物治療,仍無效,應考慮手術;如年齡較大﹑無生育要求且癥狀重者,可考慮根治性手術。不孕患者如合并子宮內膜異位囊腫可手術治療或超聲引導穿刺,予GnRH-a 3個月后進行IVF-ET;未合并卵巢子宮內膜異位囊腫者,予GnRH-a 3個月后進行IVF-ET

八、內異癥惡變

內異癥可以發生惡變,發生率為1% 左右。有以下情況時應警惕惡變:①囊腫直徑>10 cm或短期內明顯增大;② 絕經后復發;③疼痛節律改變,痛經進展或呈持續性;④影像檢查有實性或乳頭狀結構,彩色多普勒超聲示病灶血流豐富,阻力指數(RI)低;⑤血清CA125明顯升高(>200 U/ml)1.診斷標準:①癌組織與內異癥組織并存于同一病變部位;②兩者有組織學相關性,類似于子宮內膜間質及腺體,或有陳舊性出血;③排除其他原發腫瘤的存在,或癌組織發生于內異癥病灶,而不是從其他部位轉移而來;④有內異癥向惡性移行的形態學證據,或良性內異癥與惡性腫瘤組織相接。

2.不典型內異癥:①為病理組織學診斷,系指異位內膜腺上皮的不典型或核異型性改變,但不突破基底膜。②診斷標準為異位內膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白,伴有中至重度異型性;核/漿比例增大;細胞密集、復層或簇狀突。③不典型內癥的意義可能是癌前病變,或交界瘤狀態。

3.惡變的部位主要在卵巢,其他部位如陰道直腸隔﹑腹部或會陰切口等較少。4.治療:遵循卵巢癌的治療原則。

九、子宮腺肌病(Adenomyosis of the uterus)

子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質,在激素的影響下發生出血﹑肌纖維結締組織增生,形成彌漫病變或者局限性病變,亦可形成子宮腺肌瘤(Adenomyoma)。

1.病因不清,主要有子宮內膜侵入學說,其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影響等。

2.臨床表現:①痛經:半數以上患者有繼發性痛經,漸進性加重;②月經異常:月經過多﹑經期延長及不規則出血;③不孕;④子宮增大,多為均勻性增大,呈球形,也可為突起不平,質硬。

3.診斷:根據癥狀、盆腔檢查及以下輔助檢查可作出初步診斷:①超聲掃描顯示子宮增大,肌層增厚,后壁更明顯,內膜線前移。病變部位為等回聲或者回聲增強,其間可見點狀低回聲,病灶與周圍無明顯界限。②MRI示子宮內存在界線不清﹑信號強度低的病灶,T2加強影像可有高信號強度的病灶,內膜與肌層結合區變寬,大于12 mm。③血清CA125水平多數可升高。④病理檢查是診斷的金標準。

4.治療:①期待治療:無癥狀﹑無生育要求者可接受觀察。②手術治療是主要的治療方法,其中子宮切除是根治性手術。年輕需要保留生育功能者,可以進行病灶切除或者子宮楔形切除,也可輔助行LUNA、PSN或者子宮動脈阻斷術。無生育要求伴月經量增多者,可進行子宮內膜去除術。③藥物治療:同內異癥。④介入治療(DSA)。⑤不孕患者可先用GnRH-a治療3～6個月后,再行助孕治療;病變局限或者子宮腺肌瘤者,可手術+GnRH-a治療后,再行助孕治療。

十、預防

子宮內膜異位癥一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發病者，絕經后或切除卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發展，故子宮內膜異位癥的發病與卵巢的周期性變化有關。流行病學調查還發現婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關，可能為多基因遺傳。可以以下幾個面做好預防措施：

（1）防止經血逆流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔、殘角子宮、無孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸管粘連等所引起的經血潴留，均應及時手術治療，以免經血逆流入腹腔。經期一般不作盆腔檢查，若有必要、應避免重力擠壓子宮。

（2）避免手術操作所引起的子宮內膜異位：凡進入宮腔內的經腹手術，特別是中孕期剖宮取胎術，均應用紗布墊保護好子宮切口周圍術野，以防宮腔內容物溢入腹腔和腹壁切口;縫合子宮壁時，應避免縫針穿透子宮內膜層;關閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。

月經來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗，以免將子宮內膜推注入腹腔。宮頸及陰道手術包括宮頸電烙、激光治療以及整形術等均應在月經干凈后3～7日內進行，以免下次月經來潮時脫落的子宮內膜種植在尚未愈合的手術創面。人工流產負壓吸宮術時，吸管應緩慢撥出，否則腔內外壓差過大，宮腔內血液和內膜有隨負壓而被吸入腹腔內的危險。

（3）藥物避孕：有學者認為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經量減少，因而經血及內膜碎屑逆流至腹腔的機會亦相應減少。性激素、炎癥、機械因素的刺激下能夠轉化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內膜，因為不在宮腔，就成了異位的自行萎縮退化以至消失。

十、預后及評估

（一）手術治療的結果

1、針對疼痛 治療輕度和中度EM手術治療后6個月的結果優于期待療法，激光治療74%的患者疼痛可以緩解。手術對藥物治療無反應患者中80%的疼痛緩解。基于目前的證據，卵巢囊腫切除是首選的方法，術后應用GnRH-a 6個月可以降低疼痛評分，推遲復發12月以上。

2、針對低生育力 手術治療嚴重的EM可以直接改善不孕狀態。手術去除腹膜病變可預防疾病的進展，術后最高的妊娠率在保守性手術后6～12個月。

（二）藥物治療的結果

1、針對疼痛 雙盲研究中顯示，用孕激素、丹那唑、孕三烯酮或GnRH-a治療EM引起的疼痛均有效。與手術方法相比，藥物治療的缺點包括激素類藥物費用高昂，比較普遍的副作用和較高的EM復發率。

2、針對低生育力 在用藥物治療EM期間，一般不可能妊娠，也禁忌妊娠。

第三篇：子宮內膜異位癥怎么檢查

中藥*調理--溫宮*內異*湯

子宮內膜異位癥怎么檢查 現在很多女性都有婦科疾病，在身心和健康上我們女性都備受影響，有的時候還受到異性的另眼相看，子宮內膜異位癥也是一種常見的婦科疾病，很多女性患者因為這一癥狀導致不孕，很多女性關注這個問題，子宮內膜異位癥是婦科引起不孕的常見原因之一，在臨床上一般表現為痛經、性生活疼痛、月經過多、不孕等癥狀。在發現這些癥狀時就應及時到進行檢查，以免造成更大的傷害。

子宮內膜異位癥怎么檢查?一般會做以下幾種檢查：

1、B超檢查：目前B超顯像是輔助診斷內異癥的有效方法。內膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細小回聲，如囊液粘稠，內部漂浮有內膜碎片時，易與畸胎瘤內脂肪中含有毛發的回聲特點相似，有時內部見分隔，將其分成數個大小不等的囊腔，各個囊腔之間回聲不一致，常與子宮粘連，而兩者邊界不清。

2、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位癥的主要方法。腹腔鏡可以直接窺視盆腔，見到異位灶可明確診斷，且可根據檢查所見進行分期，便于決定治療方案。

3、X線檢查：可做單獨盆腔充氣造影、盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影，多數內異癥患者有內生殖器官的粘連及與腸曲粘連。異位內膜最易種植于子宮直腸陷凹，故粘連的內生殖器易發生于子宮直腸陷凹，使之變淺，尤其在盆腔充氣造影側位片顯示更明顯。輸卵管卵巢可形成粘連團塊，在充拍片或在充氣造影顯示更清楚。

通過以上3點，我們通常可判斷為是否為子宮內膜異位癥，當出現時應及時治療，防止病情加重，耽誤治療的最佳時機。所以對于此病要多加認識，這樣對于子宮內膜異位癥的預防有所幫助，有效的預防可以讓人們遠離此病所帶來的痛苦，那么子宮內膜異位癥的預防妙招是什么？

首先需要人們注意的是盡可能不要過晚生育。因為從女性的生理發育來，大于25歲生育就屬于晚育了。而過晚生育，對于本來就有子宮內膜異位癥潛質的人來說，是引發疾病的一個不利因素。如果能在25歲之前生育，在孕激素的作用下，可以對子宮內膜異位癥有很好的預防效果。

其次是由于子宮內膜異位癥很容易造成流產的現象，所以要避免意外妊娠。一旦發生意外妊娠，接著要發生的事就是人為流產。都是對妊娠的人為干預，強行終止妊娠會造成內分泌的紊亂，成為引發子宮內膜異位癥的誘因。因此平時應采取可行的避孕措施，避免意外懷孕的發生。

最后預防子宮內膜異位癥要做到保持良好的心態。臨床病例證明，部分子宮內膜異位癥患者之所以發病，與性格不開朗，長期處于郁悶情緒中也有關系，這種心態使機體免疫系統的功能下降。

第四篇：子宮內膜癌教案

（理論教學）

課程名稱： 婦產科學 課程類型：（1）

1、必修；

2、選修；

3、其它 授課對象： 臨床專業（本科）04級1、2、4、5、6班 授課時間： 2007至 2008 學年 下 學期

計劃學時： 102 學時（其中：理論 55，實驗： 48）

任課教師：

所屬學院： 臨床學院 課程管理部門（教研室）： 婦產科

課程名稱：婦產科

教 材：《婦產科學》人民衛生出版社出版（出版社），樂杰 編著，2004年第 6 版 講 授 人： 專業技術職務：副教授 學 歷：本科 學 位：學士 講授題目：子宮內膜癌

所屬章節：第31章 計劃學時：2學時 教學目的和要求：

1、掌握子宮內膜癌的定義。

2、掌握子宮內膜癌的病理、臨床表現、臨床分期、診斷、治療及隨訪。

3、熟悉子宮內膜癌的發病因素。教學重點：

1、子宮內膜癌的病理、臨床表現、臨床分期、診斷、治療。

2、子宮內膜癌的診斷方法。教學難點：

1、子宮內膜癌的病理、臨床表現

2、子宮內膜癌的診斷方法 教學方法：課堂講授 使用教具：多媒體 思 考 題：

1、子宮體癌的臨床表現、診斷。

2、子宮體癌的臨床分期及治療。

參考資料：

《實用婦產科學》、《婦科腫瘤學》

子宮內膜癌

子宮體癌因多起源于子宮內膜腺體，故又稱為子宮內膜腺癌。多見于絕經后婦女，發病高峰年齡為55～60歲。在我國子宮體癌的發病率，僅次于子宮頸癌及卵巢癌而居女性生殖器官惡性腫瘤的第3位。近年發病率有不斷上升趨勢。

一、病因

確切病因不明，可能因素有：

（一）長期接受雌激素刺激

此病多見于延遲絕經、功能性子宮出血、多囊卵巢、卵巢性腺間質腫瘤（如顆粒細胞瘤等）以及絕經后長期服用雌激素的婦女，說明長期接受內源性或外源性雌激素刺激子宮內膜而無周期性的孕酮抑制，可能是導致本癥的因素之一。

（二）肥胖、糖尿病及高血壓

此病多見于肥胖、糖尿病或糖耐量異常以及高血壓婦女，有人稱之為子宮體癌“三聯癥”。

（三）未婚、未育及少育

此病多發生于未婚、未育及少育者，可能與子宮內膜接受雌激素刺激時間較長有關。

（四）遺傳

家族中婦女有癌腫史者，子宮體癌發生率也增加，說明此瘤可能與遺傳有關。

二、病理

肉眼觀察，癌組織可局限于子宮內膜(局限型)，呈菜花樣或息肉樣；也可彌散于整個宮腔（彌漫型），此兩型晚期均可侵犯肌肉。癌組織松脆質軟，常伴出血壞死。

子宮體癌大多數為腺癌，少數在腺癌組織中出現局限性分化良好的鱗狀上皮，稱為腺角化癌，惡性度較低；也有腺癌中出現鱗狀細胞癌，則稱為腺鱗癌，惡性度高，預后差。

三、轉移途徑

子宮體癌的特點是生長緩慢，可較長期局限于宮腔內，轉移途徑以直接蔓延和淋巴轉移為主，血行轉移較少見。

（一）直接蔓延

早期沿子宮內膜擴散，可達宮頸、陰道，亦可達輸卵管和卵巢，并可向肌層侵蝕，晚期甚至穿透漿膜層而種植于盆腔臟器表面。

（二）淋巴轉移

此型轉移較晚，宮體上部和宮底部的腺癌可沿闊韌帶上部淋巴管轉移至卵巢，并向上直拉引流至腹主動脈旁淋巴結，也可沿圓韌帶轉移至腹股溝淋巴結；子宮中段的腺癌引流至骼總及腰淋巴結；宮體下部的腺癌累及宮頸時，轉移方式同宮頸癌，預后較差。也可以由于淋巴逆流而轉移至陰道及尿道周圍淋巴結，當子宮切除術后，除癌細胞直接種植于陰道外，也有經淋巴逆流轉移至陰道頂端的可能，故此部位常見復發。

（三）血行轉移

偶有經血流轉移至肺、胸膜等遠處器官者。

四、臨床分期

目前多采用國際婦產科聯盟（FIGO）1982分期法如下：

0 期：腺瘤樣增生或原位癌，組織學所見疑為惡性癌變。

Ⅰ期：癌腫局限于子宮體

Ⅰa期宮腔深度≤8cm

Ⅰb期宮腔深度＞8cm

按組織類型可將Ⅰ期再分為4個亞期：

G1高度分化腺癌。

G2中度分化腺癌，有部分實性區。

G3低底分化腺癌或完全未分化癌，實性無腺體。

G4未定級。

Ⅱ期：癌累及宮體及宮頸。

Ⅲ期：癌擴散到子宮外，但未超越真骨盆。

Ⅳ期：癌擴散到真骨盆以外，或累及膀胱及直腸的粘膜。

五、臨床表現

（一）陰道出血 絕經后出現陰道持續性或不規則出血；尚未絕經者可有月經過多或不規則出血。

（二）陰道排液 少數病人在病變早期有水樣或血性排液增加，晚期并發壞死感染時，可出現惡臭膿血分泌物。

（三）疼痛 一般僅發生在晚期，當子宮頸管被癌腫組織堵塞導致宮腔積血或積膿時，可出現下腹脹痛或癌瘤刺激宮縮而引起疼痛，晚期癌浸潤盆壁時，可出現腰腿痛。

六、診斷

（一）病史 對絕經期延遲、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血壓、糖尿病之老年婦女，凡有下列情況之一者，應懷疑子宮體癌：

1．絕經前后不規則陰道出血，特別是絕經較長時間后又出現不規則陰道出血者；

2．生育期子宮出血久治不育者；

3．宮腔內有持續排液者。

（二）婦科檢查 子宮大小正常或稍大而軟，陰道及宮頸無明顯病變，有時可見息肉樣組織自宮頸口向外突出；當宮腔積血或積膿時子宮可顯著增大并有囊性感；晚期可在子宮旁捫到轉移結節或包塊。

（三）分段論斷性刮宮

先用小刮匙刮宮頸管，后探測宮腔深度并環刮宮腔，注意刮取兩側宮角組織。當刮出物多且呈豆腐渣樣時，則子宮體癌可能性極大，應停止繼續搔刮，以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴散。將刮出物分別標明送病理檢查。

（四）細胞學檢查 從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細胞，陽性率較低；從宮腔吸液中找癌細胞可顯著提高診斷的準確率。

（五）宮腔鏡檢查 可直接觀察子宮內膜病變，確定子宮體癌的定位、體積及生長情況，可判定有無宮頸轉移，確定Ⅰ期或Ⅱ期癌。

七、鑒別診斷

如能及時作診斷性刮宮，診斷多無困難，但臨床上需與下列疾病相鑒別。

（一）絕經期功能失調性子宮出血

（二）子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉

（三）子宮頸管癌及子宮肉瘤

（四）老年性陰道炎

八、預防

由于確切病因不明，目前尚無預防良策。

對絕經期前后婦女不應濫用雌激素，當有必要使用時，應以短期、間斷及小劑量為宜，并同時加用孕激素。

對有子宮體癌高危因素的婦女要提高警惕，當出現陰道流血時，應嚴密隨訪，以防發生子宮體癌。

九、治療

應根據臨床分期和腫瘤分化程度以及患者全身狀況決定治療方案。目前采用以手術治療為主，并輔以放療、激素及化學治療。

（一）手術治療

是治療子宮體癌的主要方法，應根據臨床分期來決定手術范圍，行全子宮切除術或如廣泛性子宮切除及盆腹腔淋巴清掃術。

（二）放射治療

包括腔內照射及體外照射。單純放療僅用于晚期癌無法手術切除的患者，也用于年齡過大合并其他疾病不宜手術治療的各期癌患者。對手術病人，可于手術前后加用放療。

（三）孕激素治療

高效孕酮類藥對控制癌腫的發展有一定效果，現作為治療子宮體癌的常規措施之一。當癌細胞中雌孕激素受體較多時，對孕激素治療效果敏感，甚至有治愈者。但用藥劑量要大，時間要長。長期應用孕激素治療須定時檢查肝功。

（四）化療

一般認為療效不佳。

十、預后

子宮體癌生長緩慢，加之診斷及治療手段的改進，是婦科癌癥中療效較好的一種。其療效和預后與癌的期別，腹腔液中有無癌細胞，癌細胞分化程度，浸潤肌層深度，淋巴結轉移情況以及治療方法有關。一般統計Ⅰ期5年存活率為75％，Ⅵ期5％左右。

第五篇：子宮內膜癌護理查房講稿

子宮頸內膜癌護理查房

時間：2013、12、6、15：30 地點：示教室 主持人：護理部主任 主查人：高素麗

參加人員：婦科全體護理人員

高素麗：子宮內膜癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，約占女性癌癥總數的7%，近年來其發病率有上升趨勢，與宮頸癌相比已趨于接近甚至超過。為全面掌握子宮內膜癌相關知識，更好地做好預防及護理工作，今天我們針對9床病人于春梅進行子宮內膜癌護理查房，希望大家積極發言。首先由責任護士匯報病例。

劉殷華：病情介紹

患者于春梅、女、41歲，因經量增多伴漸進性痛經2年，于10月31來我院就診，11月2日于門診行診斷性刮宮，病理結果示高分化子宮內膜樣腺癌，門診以子宮內膜癌于2013年11月4日08：00收入院。入院后給二級護理，普通飲食，完善查體，口服消炎藥物。11月5日，預約盆腔MRI。11月6日，做盆腔MRI。

11月7日，盆腔磁共振示：符合子宮內膜占位表現，盆腔積液。各項檢查未見明顯手術禁忌癥，具有手術指征，擬明日手術。做好術前準備，詳細交代注意事項。11月8日08:00 患者在全麻下行經腹子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術，于12:40返回病房，術后給一級護理，禁飲食，消炎補液治療。護理措施：平臥位，持續吸氧6小時，流量3L/min通暢；持續血氧脈搏心電監護6小時，生命體征平穩；持續導尿接無菌引流袋通暢，持續經陰腹腔引流管接無菌引流袋通暢，妥善固定；腹部加壓砂袋；指導家屬協助患者床上活動雙下肢。

11月9日 改流質飲食，14：00停導尿患者自行排尿順暢。

11月10日 患者停輸液治療，給予口服消炎補血藥物。

11月11日 改二級護理，患者肛門已排氣，改半流質。11月16日 患者已排便，改普通飲食。

11月21日 患者述無不適，刀口甲級愈合，給予拆線，通知出院。

高素麗：我們已經詳細了解了病人的診療經過，下面再來復習一下子宮內膜癌的相關理論知識。首先，由遲艷斐來告訴大家什么是子宮內膜癌？

遲艷斐：定義

子宮內膜癌是指原發于子宮內膜的癌，以腺癌為主，又稱子宮體癌。多見于老年婦女，是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一。

高素麗：由邢莉敏講一下子宮內膜癌的病因：

1．長期持續的雌激素刺激

內源性雌激素 ： 多囊卵巢綜合征

卵巢女性化腫瘤

無排卵性功血等

外源性雌激素 ： 圍絕經期或絕經期激素治療 2.體質因素：內膜癌易發生在未婚、未育、少育、肥胖、絕經延遲、高血壓、糖尿病、及其他心血管病的患者。3.遺傳因素：約20%內膜癌有家族史。高素麗：我們來看一下該病的病理類型。

病變多發生于子宮底部的內膜，以及雙側子宮角附近多見，其次為子宮后壁。

就病變的形態和范圍分以下2種：

1.局限型 癌灶局限于宮腔的某部分，多見于宮底或宮角部，呈息肉或小菜花狀，為堅實灰白色，易侵犯肌層。早期病變較小，診斷性刮宮可將癌灶刮干凈，晚期擴散于整個宮腔。

2.彌漫型 子宮內膜大部或全部為癌組織侵犯，病灶呈不規則菜花樣物突出宮腔，為灰白 色或淡黃色，表面有出血、壞死，有時形成潰瘍。較少侵及肌層。晚期可肌壁全層，并擴展至宮頸管，一旦癌灶阻塞宮頸管導致宮腔積膿。顯微鏡檢（1）內膜樣腺癌

約占80%--90%，內膜腺體高度異常增生，上皮層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。

根據腺癌細胞分化程度分為三級

Ⅰ級——高分化腺癌

Ⅱ級——中度分化腺癌 Ⅲ級——低分化腺癌（2）漿液性腺癌

（3）透明細胞癌

（4）粘液性腺癌

高素麗：那么該病是經過哪些途徑轉移的呢？誰來講一下？ 邢麗敏：轉移途徑它包括---直接蔓延，淋巴轉移，血行轉移 高素麗：由于這個病人的病情發現的比較及時，所以還沒有發生轉移，我們來看看子宮內膜癌的臨床表現。

隋曉琳：我來說一下，該病的臨床表現包括以下幾點。

1．癥狀

（1）陰道流血：不規則陰道流血為最常見癥狀。絕經后陰道持續或間歇性流血；未絕經者，月經增多，經期延長或經間期出血。（2）陰道排液：早期多為漿液性或漿液血性排液，晚期合并

感染，則有膿性或膿血性排液，有惡臭。

（3）疼痛：晚期癌瘤浸潤周圍組織，或壓迫神經時，可引起

下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射

（4）全身癥狀：晚期可出現全身衰竭、貧血等

2.體征

早期無明顯異常。晚期子宮增大、質軟；晚期偶見癌組織自宮口脫出，質脆，觸之易出血；合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。癌灶向周圍浸潤，子宮固定，在宮旁或盆腔內可捫及不規則結節樣物。

高素麗：這個病人的臨床表現是，月經量增多伴漸進性痛經2年。體征是子宮增大如孕2月大小，質稍軟，活動好，無壓痛。

高素麗：該病的輔助檢查，我們簡單來了解一下。

1.分段診斷性刮宮：是主要的確診方法。

2.宮腔鏡檢查:診刮陽性而病史有癌癥可疑時，可行宮腔鏡檢查。

3.B超檢查：見于子宮內膜癌的篩查。

高素麗：經過對疾病相關知識的學習，我們現在對該病有了一定的了解，那么它的處理原則有哪些？張曉鵬給大家介紹 一下。

張曉鵬：疾病處理原則。1.手術治療

為首選方案，尤其是早期病例，可以治愈。這個病人就是手術治療，恢復順利。2.手術加放射治療

適用于已有轉移或可疑淋巴結轉移者，可于術前或術后加用放射治療，提高療效。3.放射治療 4.藥物治療

高素麗：我們再來了解一下該病的相關護理措施。冷虹虹：我來說一下。

術前準備

給予心理疏導，保證充足睡眠。

飲食指導：術前8小時禁食，術前4小時禁飲。

腸道準備：術前3天進無渣流質飲食，并遵醫囑

給予腸道制菌藥，術前清潔灌腸。

陰道準備：術前一天行陰道沖洗，術日晨對 陰道，宮

頸，后穹隆消毒并做好標識。

皮膚準備：術前半小時備皮，范圍—上至劍突下，下至

兩側大腿上1/3，包括外陰部，兩側至腋中

線。

其他護理：取下活動假牙，戴腕帶，更衣，術前針，準 備麻醉床，備好吸氧裝置和心電監護儀。術后護理

病房環境：病房舒適安靜，為病人提供一個良好的休

息環境。

臥位指導:根據麻醉方式采取適宜的體位，持續氧氣吸 入。

病情觀察：持續心電監護，嚴密監測生命體征。

飲食指導：術后當日禁食，術后一日進流質飲食，肛門

排氣后進半流質飲食，排便后進普通飲食。

刀口護理：注意敷料有無滲血滲液，報告手術醫生。管路護理：尿管，腹腔引流管保持引流通暢，妥善固定，防滑脫。記錄引流液量。術后病人每小時尿

量至少50ml以上。如有異常，及時通知醫生處理。

功能鍛煉：術后床上活動雙下肢，預防靜脈血栓形成。

鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動，避免 腹脹，促進腸功能早日恢復。

疼痛護理：做好心理護理，遵醫囑給藥，控制疼痛，增進舒適。

高素麗：我們已全面了解了子宮內膜癌的相關知識，現在針對這個病人具體情況，提出相關的護理問題，并制定相應的的護理措施。

張曉鵬：我來說一下她首先需要解決的護理問題。焦慮、恐懼：與住院環境陌生及接受的診治手段、擔心手術效果、術后早衰影響夫妻關系有關。護理措施：

1.熱情地向病人做好入院宣教，消除對環境的陌生感。2.提供一個安靜舒適的環境，保證充足睡眠。

3.做好心理護理：用肯定的語氣說明面臨手術有緊張心

理是正常的，解釋手術治療的必要性。4.介紹手術醫生的技術及以往手術的成功率。

5.講解麻醉的效果，術中不會有明顯的疼痛；說明術后疼痛的程度、持續時間及應對措施；

6.耐心解答病人各種疑問，關心、鼓勵、支持病人，為其提供術后有關性生活的資料。

經以上護理后，病人增強信心，勇敢地接受手術治療。

修文文：病人現存的護理問題還有：

知識缺乏：與缺乏關于子宮內膜癌術前準備、術后功能鍛煉等知識有關。護理措施：

1.通過各種渠道向病人介紹疾病的相關知識及預后。2.詳細介紹術前準備目的，及其重要性。

3.詳細介紹術后應注意和配合的事項如：術后需做深呼吸、咳嗽、翻身和床上活動雙下肢，預防下肢靜脈血栓、促進腸蠕動，增進食欲、預防墜積性肺炎等。4.講解術后惡心嘔吐，與麻醉有關。

5.講解各種引流管留置的目的及注意事項，保持引流通暢。

經以上指導術前病人能示范術后功能鍛煉、呼吸控制等活動技巧。術后病人能做好相關功能鍛煉。劉殷華：活動無耐力: 與手術創傷、術后進食少有關

護理措施

1.與病人共同評估進食、入廁等基本活動的耐力，并具體制定相關措施。

2.根據腸功能恢復情況，制定飲食計劃，逐漸增加營養的攝入。如：手術當日禁飲食，術后一日進流質飲食，肛門排氣后進半流質飲食，排便后進普通飲食。遵循少食多餐，由少到多，由稀到厚的原則，逐漸增加營養攝入。達到機體需要量。3.宣教適量活動的好處。

4.根據其耐受力與病人共同制訂漸進式活動計劃；

5.視需要提供有關協助。

措施落實后，病人明白了活動的好處并能積極按計劃進行，4d后生活基本能自理，并無明顯的頭暈、乏力癥狀。邢莉敏：病人現存的護理問題還有：

疼痛：與出血的瘀積，刺激子宮不規則收縮而引起陣發

性疼痛有關。與術后刀口疼痛有關。

護理措施

1.做好心理護理：耐心傾聽病人的訴說，并對其疼痛不適表示理解，每日評估其情緒狀態和疼痛的程度，作出處理。

2.與病人共同探討疼痛發作的誘因及規律性，說明疼痛與 情緒狀態有關，保持穩定情緒。

3.列舉以往治療成功的類似病例，以增加其治療信心，勇

敢面對，積極配合。

4.術后留置鎮痛泵，會緩解疼痛。術后24小時疼痛會逐

漸緩解。必要時遵醫囑應用鎮痛藥物，緩解疼痛。患者能積極應對疼痛、增進舒適。

冷虹虹 腹脹：與術中腸管受到激惹使腸蠕動減弱有關。

護理措施

1.術前三天予無渣半流質飲食，術前晚和術日晨行清潔灌腸，使腸道處于空虛狀態。

2.術后六小時床上翻身活動，24小時下床活動，促進腸蠕動恢復。

3.肛門排氣前，禁食牛奶、豆漿、糖等產氣食物。

4.如果術后48小時腸蠕動仍未恢復，可熱敷下腹部，或針刺足三里，或遵醫囑皮下注射新斯的明、肛管排氣等。系缺鉀引起者積極補鉀。經積極采取預防措施，病人無明顯腹脹。

高素麗：以上都是病人現存的護理問題，她還有哪些潛存的護理問題呢？

修文文：有感染的危險:與長期陰道流血、留置引流管、尿管有關。護理措施：

1.保持會陰部清潔干燥，勤換內褲。2.術前做好會陰沖洗，預防陰道殘端感染。3.每日會陰擦洗兩次，預防上行感染。

4.術后做好引流管護理，妥善固定經陰腹腔引流管及導尿管，保持通暢，引流袋低于引流口平面，鼓勵患者多飲水，防止逆行感染。5.遵醫囑適當應用抗菌素。病人無感染發生。

修文文：病人還有一個潛在的護理問題是：傷口血腫、感染、裂開

護理措施

1.加強觀察，保持刀口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時更換。

2.重視病人的主訴，發現刀口異常及時通知醫師處理。病人刀口恢復良好，如期拆線。

高素麗：患者康復出院，需要做哪些出院指導，隋曉琳說一下。隋曉琳：1.注意休息，加強營養，預防感染。禁性生活3個月。

2.出院1月后門診復查。3.不適隨診,做好隨訪。

4.隨訪時間: 術后 3年內，每3個月 1次

術后3~5年，每6個月 1次

術后5年后，每年1次 5.隨訪內容: 婦科三合診檢查

陰道細胞學涂片檢查

胸片（6個月至1年）

晚期者，可進行CA

5檢查，也可行CT、MRI等。

高素麗：今天的查房，所提護理問題，措施到位，病人恢復良好，對我們非常滿意，希望大家繼續努力，不斷提高專科護理水平，為病人提供更優質的護理服務。查房到此結束，請各位主任及護士長提出寶貴意見，以便我們不斷改進工作，謝謝大家。