第一篇：PBL教案

PBL教案（教師版）

案例名稱： 案例編寫者：所屬系部： 授課對象： 2013編寫時間： 2016.1 審核時間： 學時數： 突發下腹痛的小李

施素華

皖南醫學院弋磯山醫院婦產科

級臨床卓越班

學時

皖南醫學院弋磯山醫院

教案摘要:

本教案是宮外孕的常見案例。小李突發下腹痛，伴肛門墜脹，到醫院急診就診，后經過一系列化驗，B超檢查及病情觀察，最后明確診斷，先經保守治療，最終選擇腹腔鏡手術，痊愈出院。本案例設計針對婦產常見急診病案——宮外孕展開，促使學生將婦產科知識貫通，學習婦產科急腹癥的臨床特征與鑒別診斷，進而引申到宮外孕鑒別診斷，最后以宮外孕的病情演變與可能后果、宮外孕的病因與臨床表現特點，以及宮外孕的輔助檢查手段、宮外孕的治療原則揭開謎底，結束整個推演過程。第一幕提到小李在上班時突發右下腹痛伴肛門墜脹引導學生學習女性急腹癥的鑒別診斷；第二幕提到小李有停經后陰道流血病史，引導學生討論腹痛伴有陰道流血的鑒別診斷；第三幕提到小李選擇了宮外孕藥物保守治療，在治療過程中腹痛加劇，伴惡心嘔吐，并暈厥。引導學生討論宮外孕保守治療的指征及療效觀察，以及宮外孕病情演變；第四幕提到小李急診手術后很快恢復，回顧并討論宮外孕的手術治療方案的選擇，并分析宮外孕的病因。另外，在人物、病情演變與診治經過的描述中，有意體現流行病學、社會心理學與良好的醫患關系等概念。充分調動學生興趣、激發自由想象與創新思維，達到培養自主學習、科學思維、人文關懷與實際應變能力的目的。

關鍵詞：

宮外孕（extrauterine pregnancy）異位妊娠（ectopic pregnancy）輸卵管妊娠（tubal pregnancy）輸卵管妊娠流產（tubal abortion）輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)學習目標：

1、下腹痛的鑒別診斷。

2、宮外孕的定義，臨床表現。

3、宮外孕的結局。

4、宮外孕的鑒別診斷。

5、宮外孕的輔助檢查方法。

6、宮外孕的治療原則。

7、宮外孕的病因

時間分配:（設計學時5學時）

第一階段： 1學時 年 月 日

病案情景1 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘 病案情景2 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第二階段： 2學時 年 月 日1學時 提問、應答、討論 建議： 50分鐘

病案情景3 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘 病案情景4 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第三階段：1學時

提問、應答、討論 建議： 50分鐘

第四階段： 1學時

學生討論總結； 建議25分鐘

教師回饋總結； 建議：25分鐘

案例第一幕：

23歲的小李，是一位剛剛畢業的大學生，現在在市工商銀行上班，正處于試用期。她比較文靜，性格偏內向。因為剛剛走上工作崗位，與單位同事還不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自覺能忍受，早上仍然堅持到單位去上班，下午的時候感到腹痛比較厲害，臉色發白，伴有肛門墜脹，心里發慌，惡心想吐等癥狀，同事慌忙把小李送到就近的醫院就診。10小時，伴肛門墜脹感。未婚，有性生活史。

張醫生熱情的接待了她們，簡單的詢問了小李發病前后的情況，包括有沒有喝酒、受傷等情況，還有胃潰瘍、腸炎、高血壓、心臟病、結核等傳染病史，小李一一作了否定的回答。并詢問了小李的月經史及婚育史。小李未婚，開始否認了停經史及性生活史。張大夫在回避小李同事后再次詢問小李病史，發現小李末次月經比以往推遲了7天，并且這次月經量偏少，一直未干凈，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，當時還在上學，偷偷盲著家人去了小診所做的人流。

教學要點：

23歲的小李，突發右下腹痛10小時，伴肛門墜脹感，臉色發白，心里發慌，惡心想吐急診就診。有性生活史，半年前人流一次。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘。

提示性問題：

1、年輕女性突發右下腹痛，可考慮哪些疾病？

2、這些疾病都有哪些典型的臨床特點？

3、患者自認為的末次月經是正常月經嗎？停經后的陰道流血伴

腹痛病史對疾病的診斷有幫助嗎？

4、腹痛、停經后陰道流血最常見于何種疾病？還要考慮哪些疾病？

5、對于年輕女性詢問婦科病史采集要注意哪些方面？

6、婦科專科檢查要注意哪些事項？針對這個病人重點關注哪些方面？

教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

案例第二幕：

張醫生仔細給小李做了身體檢查，量了體溫37度，脈搏90次/分，血壓105/70mmHg,按壓腹部感覺倒是平坦柔軟，但按下右側下腹部有明顯痛的感覺，醫生放手后的一瞬間她痛的更明顯。叩擊腹部，移動性濁音不明顯。張醫生給小李外陰消毒后做了婦科專科檢查：外陰是已婚式，陰道是通暢，后穹窿不飽滿，見到少許暗紅色血來自宮腔，宮頸輕度糜爛，張醫生手指上抬宮頸時，小李覺得腹痛難忍，宮體是前位，體積飽滿，按壓宮體時，有輕微疼痛感，按壓左側附件區，沒有捫及包塊及壓痛，按壓右側附件區，感覺右側附件區明顯增厚感，按壓右側附件區，小李感覺腹痛明顯，并拒按。

張醫生立即給小李做了相關檢查，很快檢查結果出來了：血常規： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠實驗陽性；急診B超提示：泌尿系統未見異常；子宮前位，大小正常，宮內膜厚9mm,右側附件區見34x28mm實液混合性包塊，周圍血流信號明顯，子宮直腸陷凹見液性暗區最深36mm。接著張醫生在常規消毒給小李做了后穹窿穿刺，抽出暗紅色不凝血2ml。張醫生建議小李立即住院治療。

教學要點：就診發現小李除了右下腹腹痛，還有宮頸舉痛，右側附件區疼痛拒按。急查血發現輕度貧血，尿妊娠實驗陽性，B超提示右附件區包塊，盆腔有積液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘

提示性問題：

1、宮頸舉痛代表什么意義？

2、目前考慮何種疾病可能性大？

3、宮外孕的典型癥狀有哪些？

4、宮外孕的典型體征有哪些？

5、宮外孕的常用輔助診斷檢查有哪些？

6、該病人住院后還需完善哪些檢查？

教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

案例第三幕：

小李辦理住院手術后，急查血型為“O”型RH陽性，立即給予備血400ml，并進一步完善了相關檢查，血凝常規正常范圍內，心電圖檢查無異常，肝腎功能檢查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。醫生告訴小李，目前診斷宮外孕。在治療方面可考慮藥物保守治療或者腹腔鏡手術。因為考慮到小李未婚未育，在生命體征平穩的情況下，可以嘗試藥物保守治療，但藥物治療存在治療效果不理想，甚至治療過程中宮外孕破裂大出血而需要急診手術可能。小李比較焦慮擔心，因為還未結婚，不想手術治療，但又擔心藥物治療效果不理想，她要求等第二天家里人來后再商量決定治療方案。醫生就先給她抗生素預防感染，補液支持對癥處理，并囑咐她暫時禁食禁水，如果出現腹痛加劇需及時和醫生反映，不排除隨時急診手術可能，并簽署了病情醫患溝通書。

第二天小李感覺腹痛癥狀有所緩解，家里來人商量后最后還是決定先藥物保守治療試試看。醫生給予MTX藥物殺胚治療，MTX0.4mg/kgx5天。在藥物治療的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛劇烈，并伴整個下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛門墜脹明顯，心電監護示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急診床邊B超提示盆腹腔中等量積液，右側附件區包塊50x56mm。醫生告訴小李，目前考慮出現宮外孕破裂，建議立即急診手術治療，并立即給予術前準備。

教學要點：

入院后影像學及實驗室檢查提示宮外孕，在藥物保守治療過程中，病情突發變化加重，腹痛加劇，腹腔內出血增多。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類10分鐘。

提示性問題：

1、宮外孕的治療方法有哪些？

2、宮外孕的期待治療的適應癥有哪些？如何觀察期待治療的治療經過？

3、宮外孕的藥物治療適應癥禁忌癥有哪些？可以選擇哪些藥物治療？具體方案如何？

4、宮外孕藥物治療過程中如何判定治療效果？在藥物治療過程中有注意哪些事項？

5、如何與于宮外孕的病人溝通治療方案的選擇？重點要交代哪些事項？

6、哪些宮外孕的病人需要手術治療？

教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

案例第四幕：

在開放靜脈通道，擴容，備血的情況下，小李被送入急診手術室進行急診腹腔鏡手術，全麻后，腹腔鏡探查見盆腹腔有游離積血及積血塊共約1200ml,子宮前位，正常大小，左側附件外觀無異常，右側輸卵管壺腹部有一0.2cm小破裂口，有活動性出血。因小李年輕未婚未育，術前家人要求盡量保留輸卵管，遂行右側輸卵管切開取胚術，見絨毛組織。術畢予右側輸卵管系膜注射MTX20mg,術中輸血600ml,術后小李安返病房，經預防感染治療，術后第三天復查β-HCG: 400IU/L。小李康復出院。在出院后每周定期復查β-HCG，于術后第4周降至正常。

教學要點：

小李在保守治療過程中突然腹痛加劇，并出現休克表現，經經急癥腹腔鏡手術，證實宮外孕破裂診斷，并給予宮外孕保守性手術治療。建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘

提示性問題：

1、宮外孕的手術治療方案有哪些？保守性手術適用于哪些病人？

2、宮外的保守性手術有哪些？

3、何為持續性宮外孕？哪些措施可降低其發生？

4、宮外孕的病因有哪些？

5、宮外孕的病理結局有哪些? 教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

課程評價與總結：

通過對“突發下腹的小李”病例的分析學習和總結，引導學生對年輕女性下腹痛的能做出相應的鑒別診斷，使學生掌握宮外孕的臨床表現，熟練掌握宮外孕的診斷要點及鑒別診斷，并了解宮外孕的治療原則，對宮外孕的病理結局和病因有一定的了解。在人物、病情演變與診治經過的描述中，使學生對社會心理學與良好的醫患關系等有一定概念。病例編排每一幕既獨立成篇，突出重點主體，又符合臨床病理生理和病情轉歸規律，峰回路轉，引人入勝，意在能充分調動學生興趣、激發自由想象與創新思維，達到培養自主學習、科學思維、人文關懷與實際應變能力的目的。

教師指南：1、2、3、4、5、6、7、宮外孕的定義。宮外孕的病因。宮外孕的病理。宮外孕的臨床表現。宮外孕的診斷。宮外孕的鑒別診斷。宮外孕的治療。

參考文獻：

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

第二篇：PBL教案

全科醫生培訓PBL教案

問題名稱： COPD穩定期管理 課程類別： 理論、演示 教學對象： 基層全科醫師 教師姓名：

醫院

日期： 2015 年 12月 25 日

問題、案例編寫者： 編寫者姓名 ： 科室名稱： 呼吸內科 E-mail: @ 聯系電話：

PBL教學步驟

1、編寫教學大綱

2、寫編病例

3、編寫教師指南

4、具體實施

5、教學效果評價

PBL課程教學過程

一、課前準備

課前將病例及問題發給學生，讓學生查閱資料，預習相關的知識點，自學總結，準備小組討論提綱，圍繞病例所提出的問題。）

二、PBL教學

首先由組長作中心發言，然后由其他同學進行補充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發言的學生解答，或由他人回答。若問題比較難，學生解決不了時，教師可做適當啟發和引導，如果仍不能解決，則由教師解答。

三、總結歸納

教師做，并強調重點和難點。此外，課堂討論前，教師應隨機地檢查學生的預習筆記，了解學生的主動學習情況。課后，教師根據學生討論中的表現，實事求是、客觀地做出評定。

導 學

PBL培訓 實施日期2015.12.25.課時數 1 教室 導師

1．PBL介紹 2．PBL目的和要求 3．學習方法 4．考評方式 ……

分 組

1．分組目的和方法 2．分組，選小組長

3．相互認識，自我介紹，聯系方式 ……

PBL教學及分工

在PBL教學課中，圍繞病例所提出的問題，首先由組長作中心發言，然后由其他同學進行補充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發言的學生解答，或由他人回答。若問題比較難，學生解決不了時，教師可做適當啟發和引導，如果仍不能解決，則由教師解答。

指 導 I-1 實施日期2015.12.25.課時數 1 教室 導師

現在知道什么？（事實）問題該怎么解決？（想法）1.COPD病情評估？

教學過程結構表

1.學生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是臨床診斷COPD的金標準。

2.COPD穩定期治療目標是什么？ 3.具體管理措施有那些？

還要知道什么？（學習目標或議題）

1.健康教育在COPD穩定期管理中的重要性。2.支氣管擴張劑的分類及選擇。3.ICS在COPD中的應用。

如何知道？（行動計劃）1.上網找資料。

2.到圖書館查閱有關的書籍。3.搜集報刊雜志的資料。

案例介紹

案例

? 患者，男，65歲，COPD，長期重度吸煙史，反復咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節易發作；近日咳嗽較輕微，時咳少許白色泡沫痰，日常活動受限，上一層樓時即感覺胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。

總結及評價

實施日期2015.12.25.課時數 1 教室 安徽醫科大學第一附屬醫院會議室 導師 秦福兵

問題回顧及提高

1.上述病歷包括哪些重要癥狀？

2.分析這些癥狀可能發生的病因和發病機制？ 3.可能是哪些疾病導致了病人的這些癥狀？ 4.COPD穩定期管理需要做哪些具體工作？

穩定期的治療

一、COPD 穩定期的定義指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。

二、COPD 穩定期的治療目的 1.減輕癥狀，避免疾病反復加重,阻止病情發展。2 ．減緩和阻止肺功能下降3 ．改善活動能力，提高生活質量4.降低病死率

三、COPD 穩定期的治療原則及方法1.控制職業性或環境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復治療: 6.外科治療:

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——2.教育與管理①教育與督促患者戒煙②使患者了解COPD 的病理生理與臨床基礎知識③掌握一般和某些特殊的治療方法④學會自我控制病情的技巧: 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉⑤了解赴醫院就診的時機⑥社區醫生定期隨訪管理①教育與督促患者戒煙吸煙的影響：不吸煙正常人群：25-30 歲后，FEV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸煙者：FEV1 下降150ml/ 年，60 歲時FEV1 為0.8L 50 歲時戒煙：FEV1 下降按不吸煙正常人群規律發展故強調早期戒煙戒煙方法：

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——3.藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調節劑疫苗中醫中藥治療④抗生素: 一般不用抗生素，必要時可預防性應用①支氣管擴張劑的應用目的：松弛支氣管平滑肌使支氣管擴張，緩解氣流阻塞癥狀藥物：抗膽堿能藥物：阻斷M膽堿受體異丙托溴銨維持6-8 小時噻托溴銨維持24 小時β2 受體激動劑沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特羅、福莫特羅（長效）茶堿類藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選長期規則應用短期按需應用用法：輕度COPD ：按需使用β2 受體激動劑或膽堿能受體阻滯劑，或兩者合一的氣霧劑，或加用緩釋茶堿類口服。中、重度COPD ：在應用各種支氣管擴張劑不能緩解呼吸困難癥狀時，對支氣管舒張試驗陽性者（FEV1 較吸藥前>15 ％)可考慮加用糖皮質激素，如強的松20 －30mg/d，10 －14 天，癥狀改善則逐步減量并改用吸入激素治療，如癥狀無緩解則立即停藥，使用激素過程中，防止并發感染。②糖皮質激素治療（治療效果目前不清）COPD 穩定期：糖皮質激素治療，僅10 ％左右患者獲FEV1 改善。適應征：具有癥狀且治療后肺功能有改善者方法：臨床上可進行6周-3 個月的激素吸入試驗性治療，根據治療效果確定是否進行激素吸入治療不推薦長期口服糖皮質激素治療COPD 急性加重期：考慮可能合并哮喘或對β2 受體激動劑有肯定效果時可應用口服或靜點激素，但避免長期應用。③其它藥物祛痰藥: 粘液溶解劑痰液調節劑抗氧化劑: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復加重的頻率免疫調節劑: 作用尚未得到確證，不推薦作常規使用疫苗: 流感疫苗(每年給予1次或2次)肺炎球菌疫苗中醫中藥治療:

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——4.氧療(指長期家庭氧療）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧療指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積＞55%)方法：鼻導管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠時間)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面靜息狀態下)

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——5.康復治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，用力呼氣促進排痰，縮唇呼吸肌肉鍛煉：全身運動（步行，登樓梯，踏車等）呼吸肌訓練（腹式呼吸）營養支持：體重達標避免高碳水化合物飲食，減少二氧化碳產生過多心理治療：解除精神負擔及對疾病的焦慮、抑郁

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——6.外科治療①肺大皰切除術：②肺減容術：③肺移植術:

三、COPD 穩定期的治療原則及方法1.控制職業性或環境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復治療: 6.外科治療:

四、COPD 的預防 1.避免吸煙及戒煙2.避免或減少有害氣體、粉塵及煙霧的吸入3.預防呼吸道感染4.對慢支患者進行肺通氣功能的監測（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占預計值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免環境污染6.加強衛生宣傳，改善工作條件與衛生習慣7.加強營養

成果報告及評價

1．報告形式： 大組集中匯報學習成果 2．方式與要求：

小組各成員在個人總結的基礎上集體歸納、總結學習成果；

小組每個成員完成一份學習成果PPT課件，組內演示課件，評出最好課件，作為大組匯報課件；

集體修改課件；推選成果匯報人；準備資料大組匯報。3．評價體系

匯報時間8—10分鐘；

匯報內容重點突出，令自己感到擁有原創性；

課件美觀大方；

匯報人語言表達流暢；

全組同學準備回答其他組同學提問。

具體評價見自我評價表

PBL過程中，最大的收獲是學習了PBL教學方式，得最困難的部分是教案的設計，感到最有興趣的部分是病歷提問，若下一次再有進行PBL的機會，本人會多穿插些圖片及病歷，增加討論時間？ 小組評價：

小組全體成員對某一成員進行評價，從所提的議題具有創意；所提的議題可誘發組員的討論；耐心聆聽組員的發言；發言時能條理的陳述；所提供的數據有依據；參與且有貢獻等方面進行評價。具體評價見小組評價表。教師評價 ：

指導老師對小組的每一成員從提出、分析、解決問題能力；發展高層次的思維能力及表達能力；隊合作精神，包括賞識和包容學習同伴組織利用時間的技巧；獲取和評價信息的能力；傳播信息的技能；計算機運用能力；提供學習成果并成為自主學習者等諸多方面進行客觀評價。具體評價見教師評價表。自我評價：

參考文獻

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字訣—“老慢支”的克星[J].養生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 湯兵祥，蓋飛月，陳清云，等.血氧飽和度監測對COPD夜間低氧血癥的診斷價值[J].l[4] 臨床薈

萃，200

1，16

（20）：

919-920.高峰，中國中醫科學院望京醫院.百度文庫.[5] 護理心理學第3版，人民衛生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略（更新版）

第三篇：PBL教案

PBL教案

趙×，男性，46歲，重慶萬州人。

主訴：頭暈、頭痛12年，氣短、胸悶、浮腫半年。

現病史：患者于12年前開始出現頭暈、頭脹痛，尤其在情緒激動與勞累時明顯，嚴重時伴有惡心但未嘔吐。在當地醫院測血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時有好轉。近5年每當有頭痛時測血壓最高可達220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動耐力下降；3年前開始出現周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手手指麻木感。近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽、咳少量白痰，時有夜間憋醒。半年來患者還間斷出現雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心，曾有嘔吐。病后無明顯心前區疼痛。

既往史及家族史：未做過系統檢查。吸煙23年，15支/日；少量飲酒。其母52歲時診斷為糖尿病和高血壓病。

體格檢查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般狀態尚可，神志清楚。身高170cm，體重86Kg。半臥位，顏面口唇發紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱。心界向左擴大（主動脈瓣關閉不全），心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動脈第二聽診區可聞及舒張期雜音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

輔助檢查空腹血糖12.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中紅細胞（2+），尿比重1.009，酮體（±），紅細胞2.87×1012/L，血紅蛋白89g/L，白細胞13.000×109/L，中性粒細胞78%。心臟超聲LVD 62mm EF 38%，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主動脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2，二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發室性期前收縮，胸前多導聯T波低平，V4～V6，導聯ST段下移0.1mv。問題1根據以上資料，該患者的初步臨床診斷是什么？

糖尿病，腎性高血壓病(晚期)導致左心室肥大發展至左心衰竭繼而導致右心衰，最后發展為全心衰

高血壓導致腎功能不全 問題2 主要診斷的具體依據？ 診斷依據：

糖尿病：輔助檢查空腹血糖12.6mmol/L 高血壓：在當地醫院測血壓為180/96mmHg（正常：140/90），間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時有好轉。近5年每當有頭痛時測血壓最高可達220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動耐力下降，心悸

左心室肥大：心界向左擴大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動脈第二聽診區可聞及舒張期雜音，A2>P2。心電圖證據，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室內徑LVD：62mm（45-50mm），射血分數EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱，時有夜間憋醒。右心衰：顏面口唇發紺，頸靜脈怒張，腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

腎功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、紅細胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生兒6.0~7.0x1012/L），血紅蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生兒170~200)，白細胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系統感染，尿比重1.009（偏低）

問題3 根據以上主要臨床診斷，需要那些疾病相鑒別？需要那些輔助檢查或增加進一步追問病史獲取信息以幫助鑒別？ 鑒別診斷：

1、主動脈縮窄

主動脈狹窄多表現為上肢高血壓，下肢低血壓，該患者上下肢血壓均偏高，且下肢血壓高于上肢血壓，可排除主動脈縮窄，另加輔助檢查CT和MRI可明確診斷。

2、慢性腎臟疾病

早期均有明顯腎臟病變的臨床表現，在病程中后期出現高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細菌培養和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值。

3、嗜鉻細胞瘤

典型病例常表現為血壓的不穩定和陣發性發作。發作時除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發作可由于情緒改變如興奮、恐懼、發怒而誘發。血和尿兒茶酚胺及其代謝產物的測定、胰高糖素激發試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。4.問題4 如何從病理生理角度解釋患者存在的各項體征？患者心臟體征是否與超聲檢查報告相符合？ ？

問題5 如何解釋患者的心電圖變化？ 多發室性期前收縮，胸前多導聯T波低平，V4～V6，導聯ST段下移0.1mv。

心衰患者出現心律失常，竇房結以外的異位起搏點提前發出激動，出現多發性室早；高血壓導致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波為主的胸前多導聯上，T波低平倒置或雙向，ST-T改變多為繼發性改變，ST段下移0.1mv說明心內膜有缺血癥狀 問題6為進一步評估患者病情，需要進一步檢查的項目是什么？

糖尿病的確診過程除了空腹血糖的測定外，另外糖耐量的測定也是必不可少的；

問題7目前患者存在的主要問題是那些？如何解決這些問題？ 主要問題：

1、高血壓

2、糖尿病

3、心衰

4、腎衰

首先考慮藥物控制，降壓藥，降糖藥，治療心衰和腎衰的藥； 再次注意在生活飲食上的控制調理

另外針對腎衰的治療中要進行抗感染治療，可以使用一定量抗生素治療 問題8患者高血壓藥物治療的用藥需要注意些那些方面？

1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻斷劑，宜用氫氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制劑等

2、患者高血壓合并有糖尿病，不宜用噻嗪類利尿藥

3、患者高血壓合并有腎衰，不宜用胍乙啶，宜選用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 綜上，該患者治療高血壓的要應注意避免使用β-R阻斷劑、噻嗪類、胍乙啶這幾類降壓藥，可以使用硝苯地平、ACE抑制劑、卡托普利、甲基多巴這幾類降壓藥。

第四篇：PBL教案教師版

教師版

同濟大學醫學院

問題導向學習課程

泌尿系統

咽痛引發的血尿

代碼：PBL-作者：王菱

來源：醫學院臨床醫學腎內科 對象：臨床醫學專業四年級學生

初版：2013年7月29日

※ 本教案版權屬同濟大學醫學院所有，非經本學院書面同意，不

得以任何形式刊登、轉載、節錄本教案之全部或局部任一章節。

教案摘要

一位23歲年輕女性在受涼后出現咽痛伴發熱，繼而出現無痛性全程肉眼血尿，經抗感染治療后癥狀好轉，但尿檢發現持續性蛋白尿。收入院后進一步檢查，排除繼發性腎臟病可能，腎穿刺活檢明確IgA腎病，伴有細胞性新月體形成，給予甲強龍沖擊治療后改為強的松口服，出院后隨訪尿蛋白轉陰。

【關鍵詞】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA腎病；新月體；

教學目標：

1、血尿及蛋白尿的鑒別診斷思路

2、IgA腎病的典型臨床表現

3、IgA腎病的病理特征

4、IgA腎病的鑒別診斷

5、IgA腎病的治療及預后

第一幕

嘉嘉，女，23歲，某大學在讀研究生。正值風華正茂的她一向身體素質不錯，從未因大病小病進過醫院。但在某天，因受涼后出現咽痛伴發熱，最高體溫38.9℃，至發熱門診就診查咽紅，扁桃體II度腫大，給予口服抗生素抗感染治療。起初嘉嘉也認為是普通的小毛病，但接著的24小時之內，嘉嘉突然解出了一次無痛的全程肉眼血尿，著實嚇了嘉嘉一跳，轉至腎內科門診就診，查尿常規示尿蛋白增加（2+），合并鏡下血尿。雖然連續三天的抗生素治療后，體溫漸恢復正常，肉眼血尿未再發作，但嘉嘉晨起洗臉時，發現自己眼瞼出現了浮腫，再次腎內科就診查尿常規顯示尿蛋白3+，醫師建議嘉嘉住院檢查。

1、血常規檢查發現： 項目 白細胞 紅細胞 血紅蛋白 血小板 中性粒細胞% 淋巴細胞%

2、尿常規檢查發現： 項目 蛋白質 紅細胞 白細胞 透明管型

3、尿相差顯微鏡 項目 紅細胞形態 抗生素治療前 混合性

抗生素治療后 小紅細胞性

正常范圍 陰性 抗生素治療前 2+ ↑ 75-80/HPF↑ 5-6/HPF↑-

抗生素治療后 3+ ↑ 10-12/HPF↑ 1-2/HPF 1-2/HPF ↑

正常范圍 陰性 0-3/HPF 0-5/HPF 0-1/HPF

抗生素治療前 11.51×109/L ↑ 4.67×1012/L 131g/L 137×109/L 80.2% ↑ 14.2% ↓

抗生素治療后 5.2×109/L 4.3×1012/L 124 g/L 232×109/L 61.1% 28.4%

正常范圍 3.69~9.16×109/L 3.68~5.1×1012/L 113-151 g/L 101~320×109/L 50~70% 20~40%

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、患者為23歲年輕女性；

2、以咽痛、發熱、扁桃體腫大等上呼吸道感染癥狀起病；

3、上呼吸道感染后24小時之內出現突發性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有鏡下血尿，且血尿為變形紅細胞，提示腎小球源性血尿，亦可見混合性血尿

4、感染癥狀好轉后，蛋白尿仍持續性存在，并出現輕度水腫

二、教學目標

1、IgA腎病的典型起病特點

2、IgA腎病的相關臨床表現

3、IgA腎病的典型尿沉渣檢查

三、提示用問題

1、出現肉眼血尿有哪些可能？

2、常見的與上呼吸道感染相關的腎臟病有哪些？推測嘉嘉所患為哪種疾病？

3、原發性腎小球疾病的臨床表現可有哪些？

4、腎臟疾病常見的綜合征有哪些？

5、尿紅細胞形態對診斷血尿有什么意義？

6、什么是腎性水腫？

7、常見的尿管型有哪些？

四、參考資料

1、血尿的原因可有：（1）泌尿系統疾病

1）感染：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統結核、泌尿系統霉菌感染等。

2）結石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結石，當結石移動時劃破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易繼發感染。大塊結石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害。

3）腫瘤：泌尿系統任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時均可引起血尿。4）外傷：是指暴力傷及泌尿系統。

5）遺傳性疾病：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，尿路各種畸形

6）血管性疾病：腎動靜脈血栓形成及栓塞、腎動靜脈畸形、胡桃夾現象（該病是血管先天畸形引起走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時此角45°～60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結、腹膜充填均可引起胡桃夾現象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術矯正）。7）原發性腎小球疾病：IgA腎病、新月體腎炎，局灶節段性腎小球硬化等

8）繼發性腎小球疾病：系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、鏈球菌感染后腎小球腎炎等（2）全身性疾病

1）出血性疾病：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、惡性組織細胞病、再生障礙性貧血等。

2）感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細菌性心內膜炎、猩紅熱等。

3）心血管疾病：充血性心力衰竭、惡性高血壓等。4）內分泌代謝疾病：痛風腎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變。

5）物理化學因素：如食物過敏、放射線照射、藥物（如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等）、毒物、運動后等。

（3）鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎或子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路。

2、與上呼吸道感染相關的腎臟病有：

（1）急性腎小球腎炎：多見于兒童，男性多于女性，常因Beta-溶血性鏈球菌感染所致，常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（膿皰瘡）等，通常于前驅感染1~3周（平均10天左右）起病，多發生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現，伴血清C3下降，有自愈傾向，于發病8周內逐漸減輕至完全恢復正常。

（2）系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）：部分患者有前驅感染，亦可出現急性腎炎綜合征，血清C3一般正常，病情無自愈傾向。且IgA腎病患者替伏期短，可在感染后數小時至數日內出現肉眼血尿，可反復發作，部分患者血清IgA升高。（3）各種病原體感染后腎炎：許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起腎炎。目前較常見于多種病毒（如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染極期或感染后3-5天發病，病毒感染后腎炎多數臨床表現較輕，常不伴血清補體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。

（4）系統性疾病腎臟受累：如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，可繼發于前驅感染，可根據其他系統受累的典型臨床表現和實驗室檢查可資鑒別。

3、原發性腎小球疾病的臨床表現可有： 蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及腎功能損傷

4、腎臟疾病常見的綜合征有：

（1）腎病綜合征：大量蛋白尿（>3.5g/d），低白蛋白血癥（<30g/l），水腫、高脂血癥。（2）腎炎綜合征：以血尿、蛋白尿及高血壓為特點的綜合征，按病程及腎功能改變可分為急性（急性起病，病程不足一年者）、急進性腎炎綜合征（指腎功能急性進行性惡化，于數周至數月內發展為少尿或無尿的腎衰竭者）和慢性腎炎綜合征（指病程遷延一年以上）。（3）無癥狀性尿異常：包括單純性血尿和（或）無癥狀性蛋白尿，以及不能解釋的膿尿（白細胞尿）

（4）急性腎衰竭（ARF）和急進性腎衰竭綜合征（RPRF）

GFR下降是幾天（ARF）還是幾周（RPRF）。急性腎小管壞死是ARF常見原因，新月體腎炎是RPRF的重要原因

（5）慢性腎衰竭綜合征：任何原因導致的進行性、不可逆性腎單位喪失及腎功能損害

5、尿紅細胞形態對診斷血尿有什么意義？

變形紅細胞血尿為腎小球源性，均一形態正常紅細胞尿為非腎小球源性。

腎小球源性血尿產生的主要原因為腎小球基底膜斷裂，紅細胞通過裂縫時受擠壓受損，受損的紅細胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和PH作用，呈現變形紅細胞血尿，紅細胞容積變小，甚至破裂。

6、什么是腎性水腫？

腎性水腫的基本病理生理改變為水鈉潴留。腎小球病時水腫可基本分為兩大類：（1）腎病性水腫：由于長期、大量蛋白尿致血漿白蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內滲入組織間隙，產生水腫；部分患者因有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，進一步加重水鈉潴留、加重水腫。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始

（2）腎炎性水腫：主要由于腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和腎小球濾過分數（腎小球濾過率/腎血漿流量）下降、導致水鈉潴留。通常血容量是擴張，腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細胞血管通透性增加等因素使水腫持續和加重。腎炎性水腫組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始

7、常見的尿管型有哪些？（1）透明管型：主要由TH蛋白、白蛋白、氯化鈉構成。為較規則的兩端鈍圓的圓柱形，無色透明。健康人劇烈運動后以及高燒、心衰者可見少量增加。

（2）顆粒管型：腎實質病變崩解的細胞碎片、血漿蛋白及其他有形物凝聚于TH蛋白上而成，少量細顆粒管型可見于無腎臟病者尿中，特別是運動，發熱或脫水時

（3）細胞管型：細胞成分超過總面積1/3：1）腎小管上皮細胞管型；2）紅細胞管型；3）白細胞管型；4）混合管型

（4）蠟樣管型：多提示有嚴重腎小管變性壞死，預后不良，如腎衰竭、腎小球腎炎晚期、腎淀粉樣變性

（5）脂肪管型：少見，可出現于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發作

（6）寬管型：常出現于慢性腎衰竭少尿期，示預后不佳，在急性腎衰多尿早期亦偶可出現，又稱腎功能不全管型（7）細菌管型（8）結晶管型

第二幕

入院后進一步檢查：

體溫：36.7℃(腋溫)

正常范圍：36-37℃;呼吸：18次/分

正常范圍：12~20次/分

脈搏：70次/分

正常范圍：60~100次/分 血壓：110/70mmHg

正常范圍：<140/90mmHg

1、肝功能 項目

總蛋白（TP）白蛋白（A）球蛋白（G）谷丙轉氨酶（ALT）谷草轉氨酶（AST）

2、腎功能 項目

血尿素氮（BUN）血肌酐（SCr）血尿酸（UA）

3、凝血功能指標正常

4、體液免疫：血IgG、IgA、IgM、IgE、補體C3、C4、抗“O”均正常

自身抗體譜（ANA、dsDNA、ANCA等）均陰性

5、乙肝標志物正常 6、24小時尿蛋白定量：1.105g(正常值<0.14g)

7、尿蛋白電泳：球型蛋白17.8%，白蛋白82.2%，管型蛋白 0

8、心電圖正常。

9、泌尿系B超未見明顯異常。

數值 3.3mmol/L 59.2umol/L 225.2umol/L

正常范圍 2.76-8.07mmol/L 45-84umol/L 155-357umol/L

數值 69g/L 42g/L 27g/L 6.2U/L 13.6U/L

正常范圍 64-83g/L 34-48g/L 20-30g/L <45U/L <32U/L

一、本幕信息：

1、患者尿蛋白定量>1g/d，且以腎小球性蛋白增多為特征。無高血壓，無腎功能損傷。

2、患者無肝功能異常致浮腫

3、患者無凝血功能障礙致血尿

4、患者無自身抗體的表達，提示不支持結締組織病

5、患者血清IgA及C3正常

6、患者乙肝標志物陰性，不支持乙肝病毒相關性腎炎

7、泌尿系統影像學檢查正常，提示不支持梗阻性腎病或泌尿系腫瘤等

二、教學目標

1、蛋白尿的原因鑒別

2、IgA腎病不同臨床表現的發生率

3、IgA腎病的鑒別診斷

三、提示用問題

1、何謂生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？

2、何謂體位性蛋白尿？

3、病理性蛋白尿主要有哪些類型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪種類型呢？

4、推測嘉嘉的腎臟病為哪個類型？依據是什么？

5、像嘉嘉這樣的無癥狀性血尿或蛋白尿在IgA腎病中發生率高嘛，這一點能支持嘉嘉可能是IgA腎病嘛？

6、急性腎炎綜合征、腎病綜合征在IgA腎病中能出現嘛？

7、嘉嘉并沒出現腎功能異常，可能是IgA腎病嘛？IgA腎病患者中急性腎衰竭常見嘛？

8、嘉嘉沒有高血壓，可能是IgA腎病嘛？IgA腎病早期高血壓常見嘛？

9、IgA腎病是終末期腎臟病常見病因嘛？

10、IgA腎病需和哪些腎臟病相鑒別？

四、參考資料

1、生理性蛋白尿：無器質性病變，因劇烈運動、發熱、緊張等應激狀態所致的一過性蛋白尿，又稱功能性蛋白尿，多見于青少年，尿蛋白定性多不超過（+），定量檢查多為輕度。

2、體位性蛋白尿：指出現于直立尤其脊柱前突體位，而臥消失的輕、中度蛋白尿。多見于瘦高體型的青少年，可能與直立時腎移位及前突的脊柱壓近腎靜脈致腎於血和淋巴回流受阻有關。

3、病理性蛋白尿： 1）腎小球性蛋白尿 2）腎小管性蛋白尿 3）混合性蛋白尿

4）組織性蛋白尿：由于腎組織破壞或腎小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，一般僅為輕度蛋白尿，腎病變很少僅表現為單純性組織蛋白尿。

5）溢出性蛋白尿：因血漿中出現異常增多的低分子量蛋白，超過腎小管重吸收閾值所致的蛋白尿。血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿即屬此類，另一類較常見的為凝-溶蛋白尿（尿本周氏蛋白，多見于多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥和腎淀粉樣變性等）。

4、IgA腎病(IgA nephropathy)指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的原發性腎小球病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因，亞太地區(中國、日本、東南亞和澳大利亞等)、歐洲、北美洲該病分別占原發性腎小球疾病的40％～50％、20％、8％～12％；是我國最常見的腎小球疾病，并成為終末期腎臟病(EsRD)重要的病因之一。

典型病例呈伴或不伴輕度蛋白尿的無癥狀血尿，無水腫、高血壓和腎功能減退，臨床稱之為無癥狀性血尿和／或蛋白尿(也稱隱匿性腎炎)，約占IgA腎病發病時的60％～70％。

10％～15％患者呈現血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度水腫等急性腎炎綜合征 的表現。

國內報道IgA腎病呈現腎病綜合征者較國外明顯高，約為10％～20％。治療反應及預后與病理改變程度有關。

少數IgA腎病患者(<5％)可合并急性腎衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿發作，常有嚴重腰痛，腎活檢可顯示廣泛的紅細胞管型和急性腎小管損傷，腎小球病變較輕，上述患者ARF常可恢復；部分呈彌漫性新月體形成或伴腎小球毛細血管襻壞死者腎功能進行性惡化，則應積極治療，并常需透析配合。

IgA。腎病早期高血壓并不常見(<5％～10％)，隨著病程延長高血壓發生率增高，年齡超過40歲IgA腎病患者高血壓發生率為30％～40％。部分IgA腎病患者可呈惡性高血壓，為繼發性腎實質性惡性高血壓的最常見的病因之一，并常可引起ARF。

5、鑒別診斷

(1)鏈球菌感染后急性腎小球腎炎

應與呈現急性腎炎綜合征的IgA腎病相鑒別，前者潛伏期長，有自愈傾向；后者潛伏病情期短，病情反復，并結合實驗室檢查(如血IgA、C3、抗”O”)可與其鑒別

(2)薄基底膜腎病

常為持續性鏡下血尿，常有陽性血尿家族史，腎臟免疫病理顯示IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。

(3)繼發性IgA沉積為主的腎小球病

1）過敏性紫癜腎炎

腎臟病理及免疫病理與IgA腎病相同，但前者常有典型的腎外表現，如皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛和黑便等，可鑒別。

2）慢性酒精性肝硬化50％～90％的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示以IgA為主的免疫球蛋白沉積，但僅很少數患者有腎臟受累的臨床表現。與IgA腎病鑒別主要依據肝硬化存在。

第三幕

進一步行B超引導下腎穿刺活檢術。術后B超下顯示右腎下極穿刺處包膜下可見新形低回聲區，大小14x9mm。嘉嘉術后未解過肉眼血尿，術后多次尿常規示鏡下血尿較前無明顯加重。

1、腎臟病理結果：IgA腎病

【光鏡】：全片共約見30個腎小球，其中約1個腎小球有節段硬化，1個腎小球有細胞性新月體形成，其余部分腎小球表現為系膜區基質和細胞節段性輕度增生。毛細血管壁未見明顯增厚，毛細血管腔開放良好。Masson染色中見嗜復紅物沉積于系膜區。腎小管上皮細胞變性壞死不明顯，未見明顯小管萎縮或擴張，少量小管管腔中見蛋白管型，間質未見明顯炎細胞浸潤，亦未見明顯間質纖維化，小動脈未見明顯壞死或動脈炎等。

【熒光顯微鏡】：IgA(++++)，IgG(-), IgM(+)，C3(++),C1q(-), C4(-), Fg(-), 團塊狀以系膜區沉積為主。

【電鏡】：系膜區少量電子致密物沉積，系膜區無增寬，未見系膜細胞增生或基質增多，未見纖維絲等異常物質沉積。基底膜無增厚或明顯變薄，上皮下或內皮下未見明顯電子致密物沉積，內皮下疏松層無增寬，足突廣泛融合。較多微絨毛形成。

一、本幕信息：

1、患者腎穿刺活檢術后出現腎臟包膜下血腫

2、腎臟病理光鏡提示系膜區基質和細胞增生，穿刺共30個腎小球，其中約1個腎小球有節段硬化，1個腎小球有細胞性新月體形成

3、免疫熒光以IgA為主，少量IgM及C3積沉，且以系膜區沉積為主，呈團塊狀。電鏡亦發現系膜區電子致密物沉積。

二、教學目標

1、腎穿刺活檢適應癥

2、腎穿刺活檢禁忌癥

3、腎穿刺活檢并發癥

4、了解腎穿刺操作過程，以及穿刺前準備

5、IgA腎病病理表現

三、提示用問題

1、嘉嘉有指征做腎穿刺活檢嘛？

2、嘉嘉有沒有腎穿刺活檢的禁忌征？

3、嘉嘉腎穿術后出現腎臟包膜下血腫，是腎穿刺常見的并發癥嘛？

4、出現血腫后接下來該怎么處理呢？

5、腎穿刺術后可能出現發熱嘛？

6、腎穿刺活檢是小手術，不會出現危及生命的情況的，這種說法對嘛？

7、假設嘉嘉凝血功能指標有異常，是不是就不能再做腎穿刺了？

8、假設嘉嘉出現短時間內腎功能惡化，是不是就不能做腎穿刺了？

9、假設嘉嘉發現腎功能不全有幾年時間了，是不是就不能做腎穿刺了？

10、假設嘉嘉泌尿系B超顯示她只有右側一個腎臟，還能做腎穿刺嘛？

11、假設嘉嘉泌尿系影像學提示兩側腎臟都已經縮小了，還能做腎穿刺嘛？

12、腎穿刺術后需要注意觀察哪些癥狀、體征及實驗室指標？

四、參考資料

1、腎穿刺活檢適應征：

為明確診斷，指導治療或判斷預后，而又無穿刺禁忌證時，內科各種原發、繼發及遺傳性腎實質疾病（尤其是彌漫性病變）皆可腎穿刺。

⑴各種類型的腎小球腎炎，腎小球腎病，腎病綜合征，全身疾病引起的腎臟病如系統性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、糖尿病、過敏性紫癜、尿酸性腎病、結節性動脈周圍炎等。

⑵原因不明的持續性無癥狀蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血壓。

⑶急性腎小管及間質性病變。不典型的慢性腎盂腎炎，特別是與慢性腎炎鑒別有困難時，需要做腎活檢，以明確診斷。

⑷原因不明的急性腎功能衰竭，在診斷和治療上有困難時，或慢性腎臟病的原因不明，病情突然加重者，做腎活檢可從幫助明確診斷和指導治療。

⑸腎臟移植后，腎活檢可幫助診斷排斥反應或者藥物如環孢素A毒性反應，指導調整治療。

⑹連續穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發展過程，觀察藥物治療的反應和估計病人的預后。腎穿刺活檢有利于明確診斷、指導治療、判斷預后，探討臨床分型與病理分型的關系，也是提高腎臟病臨床與科研水平的重要手段之一。

2、腎穿刺活檢禁忌征： ⑴絕對禁忌證：①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。

⑵相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。

3、腎穿刺前準備

⑴向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現的并發癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習憋氣（腎穿刺時需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時），以便密切配合。

⑵化驗出、凝血時間，血小板計數及凝血酶原時間，以了解有無出血傾向。如有出血傾向應先給予糾正。

⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解腎功能，查同位素腎圖了解分腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動度。

⑷查血型、備血，術前常規清潔腎區皮膚。

⑸術前排空膀胱。腎活檢通常分三類：⑴經皮膚穿刺腎活檢術，是目前臨床上被廣泛認可和應用的腎活檢方法；⑵外科手術直視開放腎活檢；⑶經腎靜脈穿刺腎活檢術。

4、腎穿刺操作步驟

患者排尿后俯臥位于檢查臺上，腹部墊一直徑10－15cm，長50－6－cm的枕頭，將腎推向背側固定，雙臂前伸，頭偏向一側。一般選右腎下級為穿刺點，以穿刺點為中心，消毒背部皮膚，鋪無菌巾。無菌B超穿刺探頭成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm長心內注射針垂直從穿刺點刺入腎囊，注入少量局麻藥物。將穿刺針垂直刺入達腎囊，觀察腎臟上下級隨呼吸移動情況，當腎臟下極移到穿刺最佳的位置時，令患者摒氣，立即快速將穿刺針刺入腎臟內2－3cm，拔出穿刺針，囑患者正常呼吸。檢查是否取到腎組織，并測量其長度，在解剖鏡下觀察有5個以上腎小球后，送光鏡、電鏡、免疫熒光。如無腎組織可重復以上步驟。一般2－3次為宜。

術后：囑患者平臥24小時，多飲水，密切觀察血壓、脈搏及尿色變化情況。有肉眼血尿者應延長臥床時間

5、腎穿刺活檢并發癥 ⑴血尿 鏡下血尿發生率幾乎為100%，常于術后1－5天消失，無需處理。當腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現肉眼血尿伴血塊時，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時不要使用止血藥，以免出現尿路梗阻造成嚴重后果。鼓勵患者多飲水，保證尿路通暢，對腎功能不全的患者應避免過度飲水造成心衰，同時注意排尿情況。極個別患者出血嚴重時，應輸血或輸液，監測血壓和血紅蛋白。若經過搶救仍不能維持血壓者，應考慮行選擇性腎動脈造影，以明確出血部位，并決定用動脈栓塞治療，或采取外科手術。⑵腎周血腫

腎周血腫的發生率約60－90%，一般較小，無臨床癥狀，多在1－2周內吸收。較大血腫少見，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動脈造成，多在穿刺當天發生，表現為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對側稍膨隆，穿刺側腹部壓痛、反跳痛，嚴重時血壓下降、紅細胞壓積下降，行B超或X線檢查可進一步證實，一般采取保守治療，若出血不止，可手術治療。⑶腰痛

發生率約17－60%，多于一周內消失。⑷動靜脈瘺

發生率15－19%，多數患者沒有癥狀。典型表現為嚴重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數在3－30個月自行愈合，嚴重者及時手術。⑸損傷其他臟器

多因穿刺點不當或進針過深損傷臟器，嚴重者需要手術治療。⑹感染

感染發生率低，多因無菌措施不嚴，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現發熱、劇烈腰痛、白細胞增高需用抗生素治療。⑺死亡

發生率為0－0.1%，因嚴重大出血、感染、臟器損害或出現其他系統并發癥死亡。

6、腎臟標本的處理與制作

腎活檢標本應分為三份，供光鏡（LM）、熒光（IF）、和電鏡（EM）檢查。從活檢標本的兩端各取1 mm 的小塊做EM 檢查，從皮質端切取2 mm 的小塊做IF 檢查，剩下的做LM 的常規石蠟包埋。做LM 的組織應在有緩沖液的10 %的甲醛固定液固定，固定后可用石蠟或塑料包埋，制成超薄切片，厚度要求2μm～3 μm 常規進行蘇木素-伊紅（HE)染色，過碘酸-雪夫（PAS)染色，六安銀（PASM)染色和Masson 三色染色。

做IF 檢查的組織應進行冷凍處理，首先將組織塊置入冰凍切片用的OCT 包埋液，再置入冰凍切片機冷室中。EM 檢查的標本，最好用鋒利的刮胡刀片（用酒精或二甲苯將油洗凈）將組織切成1 mm 立方的小塊，然后盡快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。

一般做LM 要求10 個以上腎小球，IF 要求5 個以上腎小球，EM 要求1 個腎小球即可

7、IgA腎病病理表現

IgA腎病病理變化多種多樣，可涉及增生性‘腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，病變程 度可輕重不一，主要病理類型為系膜增生性腎小球腎炎。此外，可呈現輕微病變性腎小球。腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細血管內增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎 炎、新月體性腎小球腎炎、局灶性節段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種 類型。

免疫熒光以IgA為主呈顆粒樣或團塊樣在系膜區或伴毛細血管壁分布，常伴有C3沉 積，一般無C1q、C4沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但強度較弱。

電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區，有時呈巨大團塊樣，具有重要輔助診斷 價值。

第四幕

嘉嘉經過嚴格腰部制動6小時，絕對臥床24小時，術后避免便秘、劇烈咳嗽、避免劇烈活動、腰部用力等，給予血壓心電監測，常規止血抗炎治療后，48小時后復查腎臟B超恢復正常。后依據病理結果，給予甲基強的松龍120mg qd沖擊治療3天，再改為強的松25mg口服維持，并輔以護胃、補充維生素D鈣劑治療，后給予出院。出院1月后復查尿蛋白轉陰。

一、本幕信息：

1、臥床休息后，腎臟血腫吸收

2、甲強龍沖擊治療

3、激素治療后隨訪尿蛋白轉陰

二、教學目標

1、IgA腎病的治療原則

2、IgA腎病中激素的應用

3、IgA腎病的預后

三、提示用問題

1、嘉嘉因為扁桃體感染后出現血尿，是否應該摘除扁桃體呢？

2、嘉嘉蛋白尿超過1g/d，是否是需要激素治療的指征呢？

3、嘉嘉的腎臟病理提示有細胞型新月體形成，是否提示急進性腎炎呢？

4、嘉嘉腎臟病理提示有細胞新月體形成，是否需要應用細胞毒類免疫抑制劑治療呢？

5、嘉嘉沒有腎功能不全，是否預示她預后較好呢？

6、嘉嘉是否該應用ACEI或ARB類藥物治療？

四、參考資料

IgA腎病是腎臟免疫病理相同，但臨床表現、病理改變和預后變異甚大的原發性腎小球病，其治療則應根據不同的臨床、病理綜合給予合理治療。

(1)單純性血尿或(和)輕微蛋白尿

一般無特殊治療，避免勞累、預防感冒和避免使用腎毒性藥物。對于扁桃體反復感染者應做手術摘除，可減少肉眼血尿發生，降低血IgA水平，部分患者可減少尿蛋白。但手術應在感染控制后和病情穩定情況下進行。此類患者一般預后較好，腎功能可望較長期地維持在正常范圍。

(2)大量蛋白尿(>3.5g/d)或腎病綜合征

腎功能正常、病理改變輕微者，單獨給予糖皮質激素常可得到緩解、腎功能穩定。腎功能受損、病變活動者則需激素及細胞毒藥物聯合應用。如病理變化重者療效較差。大量蛋白尿長期得不到控制者，常進展至慢性腎衰竭，預后較差。

(3)急進性腎小球腎炎

腎活檢病理學檢查顯示以IgA沉積為主的新月體性。腎炎或伴毛細血管襻壞死，臨床上常呈腎功能急劇惡化。該類患者應按急進性腎炎治療，如病理顯示主要為細胞性新月體者應予強化治療(甲潑尼龍沖擊治療、環磷酰胺沖擊治療等)，若患者已達到透析指征，應配合透析治療。該類患者預后差，多數患者腎功能不能恢復。

(4)慢性腎小球腎炎

可參照一般慢性腎炎治療原則，以延緩腎功能惡化為主要治療目的。合并高血壓者(包括惡性高血壓)，積極控制高血壓對保護腎功能極為重要。尿蛋白>1g／d、腎功能正常者，可應用ACEI或ARB；尿蛋白>2g／d，輕度腎功能不全，病理顯示活動性病變為主，可試用糖皮質激素或加細胞毒藥物，以期延緩腎功能進展。但血肌酐>265肛m01／L(3mg／d1)、病理呈慢性病變時，應按慢性腎衰竭處理，一般不主張再積極應用糖皮質激素或加細胞毒藥物、ACEI或ARB治療。

近年的部分研究顯示，富含長鏈ctr3多聚不飽和脂肪酸的魚油，服用6個月～2年有 延緩IgA腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用，但尚待更多研究進一步驗證。

國內外不少研究顯示血管緊張素轉換酶(ACE)基因多態性可能與IgA腎病的進展與預后相關，認為ACE基因DD型是IgA腎病腎功能惡化和進展為慢性腎衰竭的重要危險因素。但目前存在某些爭議

KDIGO指南： Recommendation ACE inhibitor or ARB for urinary protein excretion of >1 g/day;increase dose depending on blood pressure Suggestions

1、Proteinuria 1）ACE inhibitor or ARB if urinary protein excretion of 0.5 to 1.0 g/day;increase dose to the extent that adverse events are acceptable to achieve urinary protein excretion of <1 g/day 2）6-mo glucocorticoid therapy if urinary protein excretion of >1 g/day continues after 3 to 6 mo of proper supportive therapy(ACE inhibitor or ARB and blood-pressure control)and an eGFR of >50 ml/min/1.73 m2 3）Fish oil if urinary protein excretion of >1 g/day continues after 3 to 6 mo of proper supportive therapy

2、Blood pressure: target is <130/80 mm Hg if urinary protein excretion is <1 g/day but <125/75 mmHg if initial protein excretion is >1 g/day

3、Rapidly declining eGFR 1）Glucocorticoids and cyclophosphamide for crescentic IgA nephropathy(>50% glomeruli with crescents)with rapid deterioration in eGFR 2）Supportive care if kidney biopsy shows acute tubular injury and intratubular erythrocyte casts Treatments without proven benefit

1、Glucocorticoids with cyclophosphamide or azathioprine, unless crescentic IgA nephropathy with rapid deterioration in eGFR

2、Immunosuppressive therapy with an eGFR of <30 ml/min/1.73 m2, unless crescentic IgA nephropathy with rapid deterioration in eGFR

3、Mycophenolate mofetil

4、Antiplatelet agents

5、Tonsillectomy

第五篇：水腫PBL教案

水腫PBL教案

第一幕

小鮑是同濟大學三年級的學生，廢寢忘食，復習迎考，終于結束了最后一門課程的期終考試，一身輕松，值周末，與同學相約去了嘉年華痛痛快快玩了一天。沒想晚上回家突然下了場大雨，小鮑沒帶傘，下了地鐵打不到車，只能淋著雨一路小跑沖回了家。第二天下午開始感覺渾身沒力氣，有些怕冷，喉嚨有些干痛，頭脹，測了測體溫，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里備用的克感敏和清開靈膠囊吃了。次日早上起床上廁所，發現解出來的小便顏色特別深，嚇了一跳，趕緊跑去醫院看病了。

在護士站測了體溫，還是有38.9℃。

診室里，輪到小鮑看病了，醫生看了他一眼，說：“你的眼睛有點腫嘛，怎么不舒服了？”醫生不說還沒感覺，說了小鮑才感覺今天的確感覺眼皮有些脹脹的，臉也有些緊繃感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便顏色突然象濃茶葉水一樣等等一股腦都和醫生說了，醫生給他測了一下血壓，140/90mmHg，以前小鮑的血壓可是都正常的，醫生又按了按小鮑的兩側踝關節，居然一按一個小坑，“腿也有些腫”，醫生一邊說一邊開始開具化驗單。小鮑心里嘀咕了，怎么越看病越多了？

第二幕

小鮑拿著化驗單去查了小便，驗了血，等化驗結果出來后，他又回到了診室。化驗單上寫著：尿蛋白（++），紅細胞鏡檢40-50/HP，白細胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細胞4.7X109／L，紅細胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；鉀4.2mmol/L，鈉142 mmol/L。

醫生看了看，說：“你還發著熱，這樣吧，我先給你開些藥，等感冒好了，熱退了，過個一兩天你再查個小便看看吧。這幾天飲食吃得淡些，注意休息。”

沒幾天，小鮑的感冒就好了，小便也跟以前一樣是淡黃色的了，只是小完便后馬桶里總有一層泡沫。感覺自己的眼瞼和臉也不緊繃了，他學著醫生的樣檢查了一下自己的腿，也沒有一壓一個坑了，心里美滋滋的，想著病已經好了，偷個懶就不去醫院了吧，暑假里還約了同學一起玩兒呢。

一周后，小鮑和同學打完乒乓，又去K歌，玩了一個通宵。清晨回家感覺頭脹脹的，脖子也有些不舒服，到了家到頭就睡，醒來已經下午三點了。睡醒后還是頭脹，下意識地又去檢查了一下自己的小腿，發現腿又腫了，似乎比感冒的時候還要重些，這下，小鮑沉不住氣了，趕緊又跑去了醫院。

巧的是接診的還是前次看病的醫生。小鮑把今天的情況說了一遍，醫生斜了他一眼，說：“我讓你熱退了來復查的，你怎么沒來？”小鮑被數落了一頓，灰溜溜地拿著化驗單去做檢查。這次他有經驗了，拿到化驗單自己先看了看，“尿蛋白（+++），紅細胞鏡檢（++），白細胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便顏色很正常啊”小鮑犯著嘀咕回到了診室，醫生又給他測了血壓，140/100mmHg。“你需要再做些進一步的檢查，做主要的是你應該接受腎活檢，住院吧”醫生說。