第一篇：護理安全警示教育培訓.ppt

護理安全警示教育培訓.ppt

護理安全警示教育您在工作中的任何一點對安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命！護理安全教育：不以規矩，不成方圓護理安全與法律醫療護理安全現狀(WH0)2007年關于患者安全的報道：在發達國家每10名患者中即有1名患者在接受治療時受到傷害，而發展中國家患者住院感染的發生率比發達國家要高出20倍。美國每年死于醫療事故患者有44000人。英國10％的住院患者出現醫療差錯，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長期或嚴重的損害。護理安全與法律嚴峻：02年以來醫療糾紛呈顯著的上升趨勢.調查：326家醫院都發生過醫療糾紛（98%）醫療護理安全現狀衛生部信訪辦2006年受理投訴排前五位的醫療方面占4項，其中一半是投訴醫療糾紛的（49.47%）護理安全的重要性護理安全是護理管理的重點，是護理質量的重要標志之一，其重要性主要體現在以下三個方面：

（一）護理安全直接關系護理效果

（二）護理安全直接影響醫院的社會效益與經濟效益

（三）護理安全是衡量醫院護理管理水平的重要標志

（一）護理安全直接關系

護理效果護理工作存在許多不安全因素，這些不安全因素直接影響護理效果。安全、有效的護理可促使患者疾病痊愈或好轉，而護理不安全因素則使患者的疾病向壞的方向轉化，如疾病惡化，甚至造成患者功能障礙或死亡。由此可見，護理安全與護理效果存在因果關系，護理安全產生高質量的護理效果，護理效果體現護理安全水平。

（二）護理安全直接影響醫院的社會效益與經濟效益護理不安全帶來的后果，如護理差錯或事故，不僅損壞醫院在患者和公眾心目中的形象，給醫院的信譽造成負面影響，而且增加醫療費用的支出及物資消耗，使醫療成本上升，增加患者經濟負擔和醫院額外開支。

（三）護理安全是衡量醫院護理管理水平的重要標志護理安全可以綜合地反映出護理人員的工作態度、技術水平以及護理管理水平。因此護理安全是護理管理的一項重要工作。護理安全管理措施不落實，護理不安全因素得不到有效控制，就會給病人造成不應有的痛苦，所以護理安全是衡量醫院管理水平的重要標志。什么是護理安全？什么是護理不良事件？護理安全：是指患者在接受護理過程中，不發生法律和規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。護理不良事件引發護理不良事件的四個基本要素責任心不強不遵守規章制度違反操作規程技術水平低護理安全與法律護理安全隱患人員素質隱患

（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響離崗脫班玩忽職守不負責任護理安全與法律護理安全隱患

（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響缺乏同情心，不重視病人的主訴，服務態度差，言語沖撞.人員素質隱患護理安全與法律護理安全隱患

（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響有章不循，主觀臆斷，違反制度或技術操作常規.人員素質隱患護理安全與法律護理安全隱患（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響不執行查對制度，觀察不細，粗疏，過分依賴陪護及實習同學.人員素質隱患護理安全與法律護理安全隱患（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響操作不按時或遺漏人員素質隱患護理安全與法律護理安全隱患（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響不懂裝懂，發生錯誤不報告，不及時采取補救措施，弄虛作假人員素質隱患護理安全與法律護理安全隱患（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響情感受挫，情緒波動或失控，疲勞、疾病，注意力分散人員素質隱患護理安全與法律護理安全隱患技術隱患（1）新藥品種多，護士對藥物的作用、副作用不明.（2）對新的醫療產品認識不夠，使用錯誤或考慮不周.（3）專業理論知識缺乏，病情觀察不細致、不周到、不及時，記錄不詳細.（4）對急救設備不會使用，使搶救不得力.（5）技術操作水平低，經驗不足，操作準確性、及時性下降.護理安全與法律護理安全隱患管理隱患（1）思想不重視，教育不落實.（2）制度不健全、措施不得力、監控不嚴格.（3）培訓不重視、業務技術差.（4）護理管理人員缺乏預見性.（5）護理人員嚴重不足.護理安全與

第二篇：護理安全警示教育培訓試卷

護理安全警示教育培訓試卷

姓名_______科室_______得分_________

1、安全護理

2、護理過失

3、醫療事故

4、導致護理過失的原因

5、簡述護理不良事件報告制度

6、護理不良事件的處理程序

第三篇：護理安全警示教育

護理安全警示教育

張琴（2017年11月業務學習）護理不良事件與護理安全警示教育息息相關，是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤等。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。

一、發生不良事件的原因

查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主 觀判斷，在發放口服藥時，未能與患者口服藥執行單及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液或發錯口服藥。

二、預防護理不良事件發生的措施：

認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確執行。嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪護人，必要時懸掛安全警示標志。組織學習各種操作流程，護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

科室二級質控人員加強監管力度，在人員充足的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態，并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發生。以下是護理不良事件的報告及處理措施。

（一）、報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告范圍。

（二）、不良事件分級：

1級：指已發生，造成病人死亡。

2級：指已發生，造成病人殘疾、組織器官損傷導致功能障礙、加重病情、延遲康復的事件，對患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者：

（1）護理過錯行為引發的投訴或糾紛；（2）醫院感染暴發；

（3）手術病人身份或部位識別錯誤；（4）體內遺留手術器械或敷料等；（5）輸錯血；（6）抽錯血及血型鑒定標本；（7）不做皮試用藥；（8）管道意外滑脫；（9）跌倒/墜床有嚴重后果；（10）高危藥物外滲有不良后果；（11）院內壓瘡（難免壓瘡除外）。

3級：指已發生并增加了病人的痛苦，但對病人病情及治療效果無影響的事件。以上情況中除8類及9類情況外，其他已發生并涉及病人而還未達到二級護理不良事件的情況都納入此級別范圍，無傷害、輕度傷害為C級護理不良事件。

4級:指隱患事件，是由于不經意或實時的介入，不良事件未真正發生或事件未涉及病人，或者是非護理行為造成的事件（如公共設施事件、醫療設備器械事件）。

（三）、護理不良事件上報時限：

1級：發生后2小時內口頭上報，6小時內書面上報護理部； 2級：12小時內書面上報護理部； 3級：24小時內書面上報護理部 4級：24小時內書面上報護理部。

（四）、獎懲機制：

1.對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

4.對發生護理不良事件隱瞞不報的科室及個人，納入科室考核。

三、護理不良事件的防范及處理：

有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析和改進。發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

發生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件上報表》護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。護理部組織多科室、多專業護理人員每月對上報的資料進行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

四、不良事件上報流程

發生不良事件時→立即報告護士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩定后→報告護理部及相關部門。

為了加強護理安全管理、進一步提高護理質量，應結合發生在本科的護理缺陷和護理不良事件，重點對服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護理記錄及護理管理等方面工作中的安全隱患進行講解。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規章制度、操作規程，認真履行崗位職責，努力提高技術操作能力；做好年輕護士的培訓、帶教；做好病區患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務意識，保證臨床各個護理環節的安全，只有這樣才能將最好的服務提供給患者，才能提高我們的護理質量、提升我們的服務形象。

第四篇：XX醫院護理安全警示教育

XX醫院護理安全警示教育

護理不良事件報告制度與主動報告的激勵機制

護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發生的、未預計到的事件；可能引發糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內等。

一、報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。

二、不良事件分級：

Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤但未形成事實。

三、護理不良事件上報程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24-48小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

2、嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任

或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

四、報告形式：

1、口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。

3、網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

五、獎罰機制：

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。

2、對阻止重大安全事故發生的報告者根據情況予以現金獎勵。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

4、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

5、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予處罰，由此引發的糾紛或事故按本院《醫療安全責任狀》處理。

六、護理不良事件的防范及處理：

1、有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。

2、發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見并報送護理部。

5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。

七、不良事件上報流程

發生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩定后報護理部及相關部門

2012年護理不良事件

2012年共上報護理不良事件49例

給藥錯誤18例、擺藥錯誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫囑查對執行錯誤9例、燙傷1例、其他12例

2012年護理不良事件案例成因分析報告

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理

安全。

一、護理不良事件來源及后果

2012年全年共發生護理不良事件49例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。

二、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。在發放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液體或發錯口服藥。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導尿管，造成尿管斷裂。

3、違反操作規程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執行操作時未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4、個人防護不到位，特別是在為傳染患者進行操作治療時，違反操作規程，個人防護意識不強，導致被針刺傷。

5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時進行評估，工作

疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發生墜床。

6、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。

7、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段的管理。

三、預防護理不良事件發生的措施

1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

4、護士長加強監管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發生。

5、對全年發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事

件發生率降到最低。

第五篇：2013骨科護理安全警示教育

2013年骨科護理安全警示教育

護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發生的、未預計到的事件；可能引發糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內等。

一、報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。

二、不良事件分級： Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤但未形成事實。

三、護理不良事件上報程序：

1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24-48小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

2、嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

四、報告形式：

1、口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。

3、網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

五、獎罰機制：

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。

2、對阻止重大安全事故發生的報告者根據情況予以現金獎勵。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

4、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

5、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予處罰，由此引發的糾紛或事故按本院《醫療安全責任狀》處理。

六、護理不良事件的防范及處理：

1、有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。

2、發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見并報送護理部。

5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。

七、不良事件上報流程

發生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩定后報護理部及相關部門

2013年護理不良事件

2013年我科共發生護理不良事件6例，其中留置針脫落1例,醫囑未執行1例,藥物過敏反應2例,自行拔除尿管1例,輸液錯誤1例.2013年護理不良事件案例成因分析報告

發生的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、查對制度流于形式、交接班制度執行不到位，違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

2013年全年共發生護理不良事件6例，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。

二、發生不良事件的原因

1、藥物制劑不純；

2、個人身體差異性；

3、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房；

4、宣教溝通不到位，責任護士在進行宣教時，對藥物的作用、不良反應、毒副作用未告知患者或家屬，導致患者在發生過敏反應時不能理解，情緒激動；

5、未嚴格執行操作流程,個別護士簡化操作流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致固定不夠妥善，給患者帶來可乘之機；

6、查對制度執行不到位，流于形式；

7、未嚴格進行交接班；

8、護理風險評估不到位，預見性不強。

9、護士長對制度落實督查欠到位，警示教育不到位。

三、預防護理不良事件發生的措施

1、定期組織科內學習，加強常用藥物藥理知識的學習；

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對=于輸注相關藥物或輸血的患者多加巡視，減慢輸液（血）的速度，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

4、加大健康教育的宣傳力度，操作前進行有效的護患溝通，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。

5、護士長加大監管力度，切實做好科內規范化培訓、晨間提問等，做真做實，夯實基礎。

6、加強核心制度的學習，并定期督查落實情況，不能流于形式；

7、對全年發生的不良事件，組織全科人員進行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發生，將不良事件發生率降到最低。