第一篇：CCU疾病案例(PBL)

PBL教學方案

與死神擦肩

教案摘要：

一位60歲的男性，因“情緒激動引發意識喪失，呼之不應，伴右上肢抽搐，大汗淋漓，黑曚，心前區疼痛”救護車急診來院，醫生初步診斷為急性下壁心肌梗死。經過急診介入手術及其他配套治療后，病情得到控制，并收入CCU繼續治療。患者在住院期間非常恐懼且壓力大，術后主訴仍存在心前區疼痛，氣急等癥狀。進病房5小時左右發生室性心動過速，經過再次CPR、電除顫后恢復竇性心律。術后第二晚出現心率加快，血壓下降，疑似介入術后急性心包填塞，經床邊心超得以確診，遂予以一系列急救對癥治療。住院一周后患者病情緩解，轉危為安，但仍有擦澡、如廁等日常生活難以完全自理的現象。加之由于多日臥床，患者不習慣于床上解便，出現便秘。床位護士在充分了解患者病情及診治計劃的基礎上，對患者進行了針對性的護理及健康教育。通過本教案，學生可以學習急性心肌梗死的概念、誘因、搶救配合、診療方案、護理、并發癥及心梗患者健康教育等內容。

學習目標：

1.掌握急性心梗的概念、搶救配合、護理、并發癥 2.熟悉急性心梗的誘因、診療方案 3.掌握急性心梗的健康教育

與死神擦肩

第一幕

王先生，60歲，2011年10月在原公司財務總監的位置上退休后仍返聘于公司財務崗位。平時工作非常繁忙，經常加班加點，甚至帶工作回家完成。某雙休日晨，王先生接到公司老總電話，稱有一筆上百萬財務支出存在問題。王先生當時情緒非常緊張，在電話中激動地和老總爭論。談話進行到十分鐘左右，其愛人看見王先生突然倒在沙發上，右手開始抽搐，呼之不應，大汗淋漓。立即將其平放在地上，拼命搖晃其身體且大聲呼救。約1分鐘后王先生蘇醒，呼吸急促并訴心前區悶痛，王太太立即呼叫120急救電話將患者送至醫院急診。到了醫院醫生立刻簡要詢問了病史，并做了心電圖檢查，提示為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avf導聯ST段弓背向上抬高，余導聯ST段壓低明顯，擬診“急性下壁心梗”后即下醫囑：予硝酸甘油靜脈滴注，速碧林皮下注射，拜阿司匹林及波立維嚼服并通知心內科會診擬行急診介入手術。醫生和護士都在盡力地搶救王先生。

教師注意事項：

本幕主要描述了急性心梗的發作表現，急性心梗是心內科急危重癥，目前死亡率排名所有疾病第一。若不及時治療處理，會導致患者短時間內死亡，強調護理搶救配合的重要性。主要學習要點：

急性心肌梗死的誘因、概念 急性心肌梗死的搶救配合 提示用問題：

1.根據你的知識判斷，王先生得了什么急癥？是什么原因可能導致了王先生此次發病？ 2.在醫生進行診療過程中，作為護士應該怎樣去配合搶救病人？ 3.搶救過程中要注意觀察哪些？

第二幕

經過一系列的治療及搶救措施后，王先生的癥狀得到了控制，但仍存在明顯心前區疼痛。此時心內科醫師當機立斷決定為王先生實施介入治療，開通梗死血管，實現心肌再灌注。30分鐘后患者在DSA機房通過右手橈動脈穿刺接受了CAG+PCI術。造影提示王先生左前降支中段80-90%左右狹窄；右冠開口處90%以上狹窄；右冠近段第一轉角70-80%狹窄。遂在右冠開口及近端各植入藥物涂層支架一枚。術中患者出現一過性血壓下降，經藥物及擴容治療后恢復。手術結束王先生被收治入冠心病監護病房繼續接受治療。

教師注意事項：

本幕主要講述了急性心梗診斷黃金指標：介入診斷。以及目前急性心梗最直接、有效的治療方法—介入治療。術中出現的血壓下降為之后的心梗并發癥的出現做了鋪陳。主要學習要點：

急性心梗的介入治療（手術適應癥、禁忌癥、術前準備、術中配合）提示用問題：

通過這一幕的訊息，你是否對急性心梗介入治療有了初步的概念？

第三幕

王先生住進CCU后，雙手緊握床欄，面色凝重，精神非常緊張，且一直主訴有心前區疼痛和呼吸困難。其家屬也在短時間內從各處聚集到病房，表現出相當緊張忙碌的樣子。對橈動脈穿刺處壓迫點的種種細微變化相當關注，直接造成王先生的心理壓力。醫護人員根據AMI規范化臨床路徑治療及王先生的實際情況進行了治療和護理，同時勸解家屬，減少陪護，為患者營造安靜的治療護理環境。

教師注意事項：

作為臨床工作的老師，在這幕可以通過自身工作中經歷的實例告知學生CCU病房管理的重要性。要為急性心梗患者創造一個安靜、舒適的環境，利于其改善癥狀，緩解心肌缺血缺氧。教師可以教導學生如何與緊張狀態下的患者和家屬交談，從什么角度切入進行家屬疏導和疏散，怎樣切實站在病人和家屬的角度考慮問題。總之，要教會學生用有效的溝通方法實現護理的目的。主要學習要點：

急性心梗介入術后護理注意事項、關鍵點 提示用問題：

1.如果你是王先生的床位護士，你如何來勸解其家屬減少陪護？ 2.結合書本知識回答，如何對王先生實施個性化護理？

第四幕

進病房5小時左右，監護總臺護士發現王先生心電監護提示為室性心動過速，即以最快速度沖進病房，發現王先生已經神志不清，立即予以心前區叩擊，向外心臟按壓，呼救，電除顫，2分鐘左右患者恢復竇性心律。此后對患者進行特別護理，護士在床邊進行監護，此后未再發室速。術后第二晚，王先生再次出現危急重癥：心率加快，血壓下降。當班醫師疑似介入術后急性心包填塞，床邊心超得以確診。王先生被再次送往DSA機房接受心包穿刺術，經過一系列急救對癥治療轉危為安，生命體征恢復平穩。教師注意事項：

本木主要描述了急性心梗及術后并發癥。Tutor在這幕可以突出護士在危急重癥搶救中的重要作用。教導學生要通過密切的觀察及扎實的專業知識及早發現各種危重并發癥，并且在平時一定要苦練基本功，切實掌握急救技巧，提高患者急救成功率。主要學習要點：

1.急性心肌梗死后并發癥

2.急性心梗介入治療后可能出現的嚴重并發癥 3.CPR、電除顫護理配合要點 提示用問題：

1.如果你是當時那位總臺護士，發現王先生出現室速，你會如何處理？ 2.急性心肌梗死并發癥有哪些？

3.為什么在介入治療手術后會出現心包填塞？

第五幕

王先生在住院一周后心電監護示生命體征平穩，病情基本穩定。開始嘗試擦澡、如廁等日常生活自行完成，但往往只在進行一半時因體力不支無法進行到結束。另外，由于多日臥床，患者不習慣于床上解便，出現便秘。然而，出于羞澀王先生又不愿在床邊坐便椅上解便，強行要求到病室外公廁解決。住院后期，家屬開始為王先生準備鴿子湯、黑魚湯、豬蹄湯等食物，認為患者在經歷了大風大浪后消耗了大量體力應該好好為之補補。同時，床位護士發現王先生心里還是牽掛著公司賬務之事，開始瞞著家屬偷偷和同事聯系，并時不時表現出焦慮和不安。

教師注意事項：

Tutor在這幕可以引導學生通過告知患者避免急性心梗的誘因來達到健康教育的目的，同時也要做好患者的心理疏導，體現人文關懷。同時告誡學生護士既是護理者，又是教育者，健康教育在護理工作中有著不可或缺的地位。此時同學也可以試著站在病人的立場，思考病人迫切希望得到哪些資訊，以及可能面臨的難題。主要學習要點：

急性心梗患者的健康教育 提示用問題：

1.如果你是王先生的床位護士，你如何來做好健康宣教？ 2.以你的觀點，王先生能否繼續工作？

第二篇：PBL案例

第一幕 門診來了新病人

姚女士，48歲，身高160cm，體重63kg。在一家大型外企從事人事管理工作，平時工作強度大，經常加班加點，還經常出差，同事私下里都稱她為女強人。近一年多來經常會感到乳房脹痛，但由于太忙了，而且這種疼痛挺一挺一兩天也就自行緩解了，她也就沒在意。前段時間洗澡擦身時無意中碰觸乳房，又有疼痛，隨即用手仔細摸了摸，感覺乳房里面怎么有一粒一粒的東西，一點都不光滑，右側乳房有的地方好像還比較硬，這是怎么回事？她忽然想起有一次在茶水間聽說其他部門的一位同事，去年因乳腺疾病行手術治療。她開始變得憂心忡忡，工作中有時也心不在焉，經常發脾氣。一直拖了兩個月后她才單獨前來醫院就診……

關鍵詞：乳房脹痛；憂心忡忡 學習目標：

乳腺常見疾病的區別 討論要點：

1.根據該病例信息，你認為可能的疾病是什么？（至少列出四種可能）

2.如要明確診斷，還需要進行哪些檢查或病史采集？為什么？有何特異性？

3.姚女士為什么很久才來醫院就診，最擔心什么？

第三篇：pbL教學案例

小雯懷孕了

小雯,女,33歲,國家公務員，28歲結婚；丈夫，35歲，國家公務員，家中獨子。小雯這次懷孕8+月，發現前置胎盤3月余入院，小雯因為原發性不孕在外院行胚胎移植，移植后每日肌注黃體酮治療至懷孕3月，移植后2周測血HCG陽性，預產期：2015.9.17。懷孕1+月行超檢查提示宮內早孕。家庭及本人對此次妊娠異常重視。

小雯3月余在醫院行彩超檢查示：中孕、臍帶繞頸一周、胎盤下緣覆蓋宮頸內口，大夫囑其臥床休息至今。1月前于某省醫學影像學研究所行盆腔MRI示：符合完全性前置胎盤MR表現；胎盤與子宮后下壁界限模糊，胎盤植入不能除外。為求待產于2015.8.21門診以36(+3)周妊娠、前置胎盤、胎盤植入？收入院，入院查體：宮高30cm，腹圍103cm，頭位，胎心136次/分，因為保胎未行陰道檢查，入院后醫護人員給于抑制宮縮、促進胎肺成熟及營養支持治療，密切關注病情變化。入院后小雯情緒低落，一直郁郁寡歡，對病情及胎兒非常擔心，保胎4天后，于2015.8.25凌晨出現大量陰道流血，色鮮紅，孕婦及家屬商議后決定剖宮產，術前準備時小雯一直追問“這時候剖出來孩子沒事嗎？我的子宮可以保住嗎？”接往手術室時小雯臉色蒼白，家屬們都表情凝重的去了手術室。

小雯生了

小雯急癥手術了，剖出了一男嬰，1分鐘評10分，體重3000g，男孩特別可愛，粉色的小臉胖嘟嘟，術中經過醫護人員共同努力，胎盤胎膜娩出完整，給與雙側子宮動脈結扎，檢查無出血，手術順利，術中出血400ml，術后安返病房，護士讓母親小雯與新生兒與早接觸、早吸吮、早開奶，把寶寶抱給小雯時，全家人的眼睛濕潤了，拉著醫護人員的手一遍遍說著感謝。小雯看著懷里的寶寶開心的笑了。

第四篇：水腫PBL案例

問題導向學習

Problem-Based Learning(PBL)

上海中醫藥大學PBL教案

課程名稱：中醫內科學（水腫的中醫經典）案例名稱：時隱時現的水腫

撰寫人：須冰 黃芳 張熙 審定人：陳咸川

上海中醫藥大學岳陽臨床醫學院

編制：2013年2月3日 上海中醫藥大學PBL教案

課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

課程名稱及編號

中醫內科學 課程類別及教學對象

學生應具備的背景知識

中醫診斷學 中醫內科學 《內經》 《金匱要略》

學習目標

案例簡介

時間安排

第一次討論課程：** 學時

主題：如第1幕案例呈現，頭腦激蕩, ** 分鐘 主題：如第2幕案例呈現，頭腦激蕩，**分鐘 主題：如歸納小結，**分鐘 第二次討論課程：** 學時 主題：如匯總查詢資料，**分鐘 主題：如深度討論，** 分鐘

主題：如第3幕案例呈現，討論，**分鐘 主題：如歸納，**分鐘

第N 次討論課程：** 學時

主題：如討論、反思，**分鐘 主題：如評價，**分鐘

主題：如回饋（教案設計人參與），**分鐘 主題：如延伸討論，**分鐘

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

導

學

實施日期______

課時數______學時

Tutor _______

學習目標及學習方法（分鐘）PBL學習簡介；

本案例學習目標和要求，學習方法，學習評價方式； Tutor自我簡介。

分組（分鐘）

簡述分組形式，組織分組；

小組成員自我介紹，相互認識，記錄聯系方式，推薦小組長和記錄員。協商和約定本小組學習行為規則。

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

第一次討論課程

實施日期______

課時數______學時

Tutor _______

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第一幕

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小鮑是同濟大學三年級的學生，廢寢忘食，復習迎考，終于結束了最后一門課程的期終考試，一身輕松，值周末，與同學相約去了嘉年華痛痛快快玩了一天。沒想晚上回家突然下了場大雨，小鮑沒帶傘，下了地鐵打不到車，只能淋著雨一路小跑沖回了家。第二天下午開始感覺渾身沒力氣，有些怕冷，喉嚨有些干痛，頭脹，心跳也有些快，測了測體溫，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里備用的克感敏和清開靈膠囊吃了。次日早上起床上廁所，發現解出來的小便顏色特別深，嚇了一跳，趕緊跑去醫院看病了。

在護士站測了體溫，還是有38.9℃。

診室里，輪到小鮑看病了，醫生看了他一眼，說：“你的眼睛有點腫嘛，怎么不舒服了？”醫生不說還沒感覺，說了小鮑才感覺今天的確感覺眼皮有些脹脹的，臉也有些緊繃感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便顏色突然象濃茶葉水一樣等等一股腦都和醫生說了，醫生給他測了一下血壓，140/90mmHg，以前小鮑的血壓可是都正常的，醫生又按了按小鮑的兩側踝關節，居然一按一個小坑，“腿也有些腫”，醫生一邊說一邊開始開具化驗單。小鮑心里嘀咕了，怎么越看病越多了？

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關鍵詞：

淋雨 怕冷 發熱 尿色深 浮腫 高血壓 學習重點：

水腫的臨床癥候特點

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

水腫的鑒別診斷 水腫的病因病機

了解《金匱要略》水氣病的論述要點及水腫病中醫典籍中的淵源

提示問題：

你能根據小鮑的發病情況，總結一下小鮑的病的癥候特點嗎？ 你能給出小鮑的中西醫診斷嗎？還需要哪些檢查和信息？ 從現階段來看，你認為小鮑的病在何臟，其病因病機如何？

小鮑的病在《金匱要略》中屬于什么病？《金匱要略》對該病有哪些論述？ 根據小鮑現階段的情況，中醫的治則是什么？中醫典籍中對該證的治療有何論述？

參考資料：

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

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第二幕

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小鮑拿著化驗單去查了小便，驗了血，等化驗結果出來后，他又回到了診室。化驗單上寫著：尿蛋白（++），紅細胞鏡檢40-50/HP，白細胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細胞4.7X109／L，紅細胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；鉀4.2mmol/L，鈉142 mmol/L。

醫生看了看，說：“你還發著熱，這樣吧，我先給你開些藥，等感冒好了，熱退了，過個一兩天你再查個小便看看吧。這幾天飲食吃得淡些，注意休息。”

沒幾天，小鮑的感冒就好了，小便也跟以前一樣是淡黃色的了，只是小完便后馬桶里總有一層泡沫。感覺自己的眼瞼和臉也不緊繃了，他學著醫生的樣檢查了一下自己的腿，也沒有一壓一個坑了，心里美滋滋的，想著病已經好了，偷個懶就不去醫院了吧，暑假里還約了同學一起玩兒呢。

一周后，小鮑和同學打完乒乓，又去K歌，玩了一個通宵。清晨回家感覺頭脹脹的，脖子也有些不舒服，到了家到頭就睡，醒來已經下午三點了。睡醒后還是頭脹，下意識地又去檢查了一下自己的小腿，發現腿又腫了，似乎比感冒的時候還要重些，心想： “糟了，肯定是原來的病沒有好透，這幾天又好了傷疤忘了疼，沒有好好休息……”接下來的幾天，小鮑可老實了，天天早睡晚起，盡量休息。可是，情況并沒他想象的這么好，他的腿還是腫，而且越來越沒力氣了，懶得動，胃口也不好，肚子有點脹，好像小便也少了。這下，小鮑沉不住氣了，趕緊又跑去了醫院。

巧的是接診的還是前次看病的醫生。小鮑把情況說了一遍，醫生斜了他一眼，說：“我讓你熱退了來復查的，你怎么沒來？看看你，臉色這么差，舌頭給我看看，這么白，早上喝過牛奶了？”小鮑被數落了一頓，心里嘀咕著： “還喝啥牛奶呀，一點胃口都沒有……” 他灰溜溜地拿著化驗單去做檢查。這次他有經驗了，拿到化驗單自己先看了看，“尿蛋白（++++），紅細胞鏡檢（++），白細胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便顏色很正常啊”小鮑犯著嘀咕回到了診室，才做檢查這么點折騰，小鮑已經有些氣喘吁吁了。醫生讓他坐著休息了會兒，又給他測了血壓，140/100mmHg。“你需要再做些進一步的檢查，最關鍵的是你可能需要接受腎活檢，住院吧”醫生說。

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

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關鍵詞：

乏力 腹脹 納呆 少尿 氣促

學習重點：

水腫的病機轉化

水腫的辨證要點及鑒別要點 水腫的治療原則

中醫典籍中對水腫治療原則的論述 腎活檢的指征及意義

提示問題：

為什么醫生要等熱退了以后再復查？

小鮑的水腫出現反復，此階段小鮑病在何臟，其病機如何？中醫典籍中對該證的病因病機論述如何？

結合中醫典籍，根據小鮑目前疾病的癥候特點，相應的治療原則及方藥如何選擇？

中醫典籍中治療該病常用的方法有哪些，其理論依據是什么？ 為什么醫生要收小鮑住院做腎活檢？

參考資料：

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

第二次討論課程

實施日期 ______

課時數______學時

導師__________ Tutor _________ ?

第三幕

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一番糾結之后，小鮑還是在父母的陪同下住了院。入院后小鮑接受了全面的檢查，24h尿蛋白定量2.16g；肝腎功能都正常；血漿白蛋白36g/L；甘油三酯1.89mmol/L；膽固醇6.2mmol/L；補體正常；血IgA3.22g/L；乙肝三對半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HBeAg(+)，HBeAg(-)；ENA、ANA、ds-DNA、ANCA均為陰性。超聲檢查提示雙腎大小正常，皮髓質分界清晰。

小鮑服用了降壓藥物，血壓控制在120/70mmHg，然后接受了腎活檢。三天后，腎活檢的報告出來了。

免疫熒光：

全片見5個小球。

腎小球：IgA沿系膜區和毛細血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強度（+）；C3沿系膜區和毛細血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強度（+）；IgG沿系膜區和毛細血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強度（++）；IgM和C4沿系膜區和毛細血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強度（±）；C1q陰性。小管間質：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q陰性。小血管：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q陰性。光鏡所見：

取材較好，1條腎皮質組織，共23個小球，其中8個小球全球硬化，2個小球節段硬化。其余小球體積稍大，細胞數約80-100個/小球，系膜細胞2-3個/系膜區，系膜基質輕度增生。毛細血管袢開放可，基底膜不厚。部分小球輕微球囊粘連。Masson染色陰性。小管間質病變較輕，小管結構清晰，部分腎小管上皮細胞腫脹變性，少數小管擴張，可見蛋白管型；間質區可見灶性炎細胞浸潤。

小動脈壁輕度增厚，動脈壁可見透明樣變性，血管腔內未見血栓形成，管壁未見明顯炎細胞浸潤。

病理診斷：局灶節段硬化性腎小球腎炎（FSGS）（非特指型）

明確了病理診斷之后，醫生為小鮑制定了治療方案。小鮑帶著一大堆藥物離開了醫院，哎，這個暑假過得可真是。。。

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關鍵詞：

腎活檢

局灶節段硬化性腎小球腎炎

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

病理診斷

學習重點：

慢性腎小球腎炎的鑒別診斷

局灶節段硬化性腎小球腎炎的病理特點 局灶節段硬化性腎小球腎炎治療方案 局灶節段硬化性腎小球腎炎預后

提示問題：

小鮑在接受腎活檢之前所做的相關檢查其目的意義是什么？ 小鮑在接受腎活檢之前的治療方案如何制定？

腎活檢結論出來后應該如何調整治療方案？依據是什么？ 小鮑的病能治愈嗎？

參考資料：

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

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第四幕

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兩周以后，小鮑再次來到醫院復診，中藥加上一大把西藥，已經讓他苦不堪言了，治療的效果也沒他想象的那么好，服用了些利尿的藥物，小便雖說多了一些，但腳還是腫，肚子還是有些脹，胃口一般，關鍵是每次觀察自己的小便，仍然有一層厚厚的泡沫。

小鮑從醫生那里拿了尿檢化驗單去查了小便，驗了血，等化驗結果出來后，他又回到了診室。化驗單上寫著：尿蛋白（+++），紅細胞鏡檢10-20/HP，白細胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細胞4.7X109／L，紅細胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；血漿總蛋白53g/L，白蛋白23g/L。

醫生看了看，說： “激素沒有那么快的效果的，而且還有一部分人可能對激素不敏感或激素無效，你耐心一些。中藥要調整一下了，讓我看看舌頭，嗯，舌頭有點暗啊，舌苔還是有些白膩的，來，伸出手來讓我搭一下脈，脈還是有點滑的，偏沉細。你腎活檢手術已經過去三個星期了，用些活血藥應該是安全的了。我調整一下處方，再看看效果吧。”

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關鍵詞：

仍有浮腫 舌質暗 活血藥物

學習重點：

掌握水腫尤其疾病后期與瘀的關系。熟悉水腫與五臟功能的關系。掌握活血化瘀法在水腫治療中的運用。

提示問題：

為何水腫日久會引起血瘀，兩者有何相互關系？本案例中血瘀還可能與什么有關？

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課程名稱：西醫內科學

案例題目：時隱時現的水腫

水腫除了與肺、脾、腎關系密切外，結合血瘀還與哪些臟腑有關，作用機理如何？

如由你處方時，考慮可使用何方化裁，或加用哪些中藥？ 你覺得此類情況可與現代醫學哪些病理機理相聯系？

參考資料：

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第五篇：中樞神經系統PBL教學案例

中樞神經系統PBL教學案例

病例1 [現病史] 患者王××，男性，60歲。因四肢不自主抖動伴運動不靈活7年入院。該患者于7年前無明顯誘因出現左上肢疼痛及輕微震顫。2年后左下肢亦出現震顫，特別是在靜止時明顯，伴有左膝關節疼痛，左側肢體活動欠靈活，動作遲緩。入院前3年患者右側上、下肢亦相繼出現震顫，并逐漸加重，以致終日震顫不止，情緒緊張時加劇，入睡后消失。與此同時，患者感到四肢僵硬，步距小而蹣跚，生活不能自理。

[既往史] 身體健康，無頭部外傷史，無藥物過敏、煤氣中毒史，無結核、肝炎、腦炎及腦膜炎等病史。無煙酒嗜好，否認家族中有類似疾病者。

[神經系統檢查] 神志清楚，面具臉，講話語音低微，吐字不清，口角時有流涎。腦神經檢查未見異常，四肢肌力正常，肌張力呈齒輪樣增高，深、淺反射及感覺系統正常，無病理反射。全身震顫，雙手呈搓丸樣動作，病人保持頭部與軀干向前傾的特殊姿態。動作遲緩，起步艱難，有典型的“慌張步態”。

[輔助檢查] 血常規檢查正常。類風濕因子陰性。肝功、血脂及血清銅、銅藍蛋白檢查無異常發現。腦脊液細胞學及生化檢查正常。CT掃描示腦室對稱性輕度擴大。

問題：1.該病人患了什么病？

2.根據你所學的知識，概括該病例的疾病特點。

中樞神經系統PBL教學案例

病例2 [現病史] 男性，62歲，大學畢業，醫生。記憶力下降5年，經常“丟三拉四”，說過的話就忘，放的東西找不到，前2年還能記住自己的生日和參加工作的時間、結婚的日子，現在都不記得了。吃飯、喝水時經常碰倒水杯和碗。2年前有時外出后找不到家，現在在家里經常找不到自己的房間和衛生間。有時半夜起來東摸西摸，把桌椅搬來搬去。[既往史] 健康。

[查體] 內科系統檢查正常。表情略顯呆滯，無明顯構音障礙，語言尚流利，但明顯找詞困難，問他怎么來醫院的，他回答“我是那個，用那個，有那個圓的什么的東西來的，對，是一個這樣的，箱子，箱子，大大的箱子”。有錯語（把皮尺叫做“繃帶”）和新語（把叩診錘叫“打棒”）。計算力下降（100-7=？）。腦神經檢查未見異常。四肢肌力正常，肌張力增高。掌頜反射陽性，雙側Babinski征陰性。

[輔助檢查] 腦電圖：慢波明顯增多。MRI：腦萎縮。腰穿檢查：腦脊液壓力、常規及生化正常。簡易精神狀態檢查量表（MMSE）得分：13分。問題：1.該病人患了什么病？

2.根據你所學的知識，概括該病例的疾病特點。

中樞神經系統PBL教學案例

病例3 [現病史] 女，5歲。其父母代訴：出生至今患兒不會走路。發育遲緩，有行為異常，易怒。患兒為頭胎，出生體重7斤2兩，難產剖腹，產期有缺氧，胎兒窒息史。第7個月起癲癇樣發作，大小便至今還不能自理。無其他病史。[查體] 消瘦，表情呆滯，言語障礙，智力低下。腦神經（-）。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，腱反射活躍，肌張力增高，扶立時呈剪刀步態，雙側病理反射。[輔助檢查] 腦電圖：顳后和頂區有癲癇波形。頭顱CT：額葉、枕葉腦組織萎縮。問題：1.該病人患了什么病？

2.根據你所學的知識，概括該病例的疾病特點。

中樞神經系統PBL教學案例

病例4 [現病史] 女，30歲。右手不知冷熱、不知疼痛5年，伴肌肉萎縮1年。患者5年前發現右手對冷熱水溫度不敏感，有時被熱水或暖氣燙傷，或被菜刀割破時不感覺疼痛。近1年出現右手肌肉萎縮。

[查體] 腦神經未見異常。右手骨間肌及大、小魚際肌明顯萎縮，握力差，右上肢腱反射弱。右側C5～T4痛覺消失，精細觸覺正常。其余肢體肌力、感覺正常。[輔助檢查] MRI：脊髓中央管附近出現低密度影。問題：1.該病人患了什么病？

2.根據你所學的知識，概括該病例的疾病特點。

中樞神經系統PBL教學案例

病例5 [現病史]患者男，79歲。于入院前6小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。

[既往史]患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。

[查體]神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側偏身感覺減退,血壓160/90mmHg。[輔助檢查]頭顱CT示：顱內未見明顯高或低密度影。問題：1.該病人患了什么病？病變部位在哪里？ 2.根據你所學的知識，概括該病例的疾病特點。

中樞神經系統PBL教學案例

病例6 [現病史] 趙××，女，26歲。因雙上肢抖動、發音困難半年入院。

患者于半年前出現表情淡漠，反應遲鈍，記憶力和計算力下降，并逐漸出現雙上肢不自主抖動，動作笨拙不靈，寫字時尤為明顯，字跡歪斜，愈寫愈小；行走緩慢，步子小，雙上肢不擺動；同時發現說話口齒不清，流涎，逐漸加重，漸至不語。曾按照“癔病性失語”治療無效，遂來本院就診。

[既往史] 2年前曾患“肝炎”，后因下肢浮腫又曾擬診“甲狀腺功能減退”。3年前無故停經，結婚1年未孕。家族中無特殊病史。+ [查體] 生命體征正常，面部毛細血管擴張。心肺無異常發現。肝肋下捫及，中等硬度。雙下肢輕度水腫。神經系統檢查：神志清楚，表情呆板，問話不語，反應遲鈍，有強哭強笑征。雙軟腭抬舉力弱，咽反射遲鈍。余腦神經檢查未見異常。四肢肌力正常，肌張力增高，兩手輕微動作性震顫，步態欠穩，上肢無自然擺動。四肢腱反射活躍，無病理征。感覺正常。

[輔助檢查]肝脾超聲波：肝前中段較密微小波，上界為第5肋，肋下未及，上下徑正常范圍，劍突下ll.5cm，厚1cm。肝掃描：肝顯影欠佳，上界于第4肋骨，肝影不大，放射性分布欠均勻，整個肝影有散在斑點及斑片狀稀疏影，提示肝彌漫性病變。實驗室檢查示肝功能輕度異常，總蛋白減低，白、球蛋白比例倒置。血清蛋白電泳：γ-球蛋白高于正常。尿銅0．67μmol/L，血清銅5．2μmol/L（血清銅降低）。

問題：1.該病人患了什么病？

2.根據你所學的知識，概括該病例的疾病特點。

參考答案

病例1 [臨床診斷] 帕金森病。

[病例分析] 該患者為老年男性，主要表現為震顫、四肢強直，查體面具臉、雙手呈搓丸樣動作，肌張力呈齒輪樣強直，走路慌張步態，為典型的帕金森病的表現。該病主要表現為運動系統功能障礙，自主神經系統出現功能障礙也是本病特點之一，可以表現為唾液腺和皮脂腺分泌增多，約1/3病人有肢體疼痛，患者常有不同程度的智能障礙，后期可呈嚴重癡呆。本病例也符合此特點，故考慮臨床診斷為帕金森病。

病例2 [臨床診斷] 阿爾茨海默病（老年癡呆癥）。

[病例分析]表現為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進行分析、思考、判斷，難以處理復雜的問題；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現時間定向障礙，對所處的場所和人物能做出定向，對所處地理位置定向困難，復雜結構的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難。時間、地點定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴重損害，可見失語、失用和失認等全面認知障礙。病例3 [臨床診斷] 腦性癱瘓（簡稱：腦癱）。

[病例分析] 根據患兒產時窒息史，嬰兒期即出現中樞性癱瘓，并伴有智力低下、驚厥、行為異常，除外其他進行性疾病所致的中樞性癱瘓，可診斷為腦性癱瘓。

病例4 [臨床診斷] 脊髓空洞癥。

[病例分析] 節段性分離性感覺障礙（痛、溫度覺消失，觸覺存在），手部肌肉萎縮（脊髓前角損害）。病例5 [臨床診斷]腦梗塞(右側內囊)。[病例分析]

(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發病以左側肢體乏力5小時，伴口齒不清為特點，起病于平靜狀態，發病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力下降，左側偏身針刺覺下降，左側巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內囊處梗塞癥狀相符合。

(3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時僅發病6小時，而CT顯示梗塞灶以48-72小時最清楚，目前尚未表現出來，72小時后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進一步定位診斷。

病例6 [臨床診斷] 肝豆狀核變性。

[病例分析] 該患者為年輕女性，緩慢起病，主要表現為雙手動作性震顫、肌張力增高、步態欠穩準等錐體外系受損的表現及反應遲鈍、問話不語，有強哭強笑征等大腦皮質及基底節受損的表現。輔助檢查：肝臟超聲波檢查及肝功改變提示肝臟同時受累。因此，肝豆狀核變性診斷明確。