第一篇：機械通氣的護理

老 年 病 人 機 械 通 氣 護 理護理 3.1氣道管理

3.1.1吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢的最有效的方法之一，吸痰時應注意以下幾點。（1）．掌握好吸痰時機，如遇患者咳嗽、通氣不暢、通氣機壓力升高、高壓報警、SaO2下降時應立即吸痰。（2）注意負壓吸引的壓力，成人真空的安全范圍一般是10.7－18.7KPa,壓力太大易損傷呼吸道粘膜，太小則難以將分泌物吸出。（3）正確選擇吸痰管，應選用硅膠吸痰管，其外徑不宜超過氣管導管內徑的1/2，長短比氣管導管長4—5厘米。（4）吸痰方法，嚴格無菌操作，帶無菌手套，準備多根吸痰管，吸痰前給予純氧吸入1—2分鐘，將吸痰管伸入氣管導管、直至氣管、支氣管，零壓進、負壓出，邊旋轉邊吸引，同時可鼓勵病人咳嗽，以吸出深部分泌物，動作一定要輕柔，以免引起粘膜損傷，每次吸痰不宜超過15秒，若未吸凈，應給予純氧呼吸10—15次后，再行吸引，痰液粘稠不宜吸出時，可先向氣管內注入3—5ml生理鹽水，然后再吸引，吸痰順序為先氣道、后口鼻，在整個吸痰過程中注意生命體征的觀察。（5）如條件允許，可采用纖支鏡引導下吸痰，吸痰更充分、更徹底。3.1.2正確有效的排痰

即翻身、叩背，叩背一般與翻身同時進行，翻身前先吸盡氣道及口腔分泌物，以防氣道不暢。叩背時，用手掌呈杯狀叩拍患者兩肺，自下而上，自邊緣到中央，利用手腕的力量使痰液松動，易于排出。對肺血液循環(huán)與通氣也有幫助。3.1.3充分氣道濕化，及時吸出分泌物

機械通氣病人容易引起氣道內痰干燥結痂堵塞氣道，因此必須加強氣道濕化，定時滴入生理鹽水。痰液粘稠不宜吸出者，用糜蛋白酶加慶大霉素加生理鹽水濕化或霧化。3.1.4定時檢查導管置人的位置及深度

老年人牙齒松動或沒有門齒，氣管導管、牙墊難以固定，導管易脫出或置入過深，應隨時注意觀察氣管導管置入的位置及深度。氣管切開者注意將套管固定牢固。3.1.5定時檢查氣囊壓力

現在套囊的設計為高容低壓，手觸外囊應與觸鼻尖感覺相似。對于套囊是否定時放氣存在爭議，因套囊設計改為高容低壓，現多不主張定時放氣。3.1.6正確選擇通氣模式

對于老年患者，護理人員應掌握通氣機的治療參數及調節(jié)方法。有報道氣道峰壓如>29－45cmH2O時氣壓傷的發(fā)生率明顯增加[2]。因此，在保證有效通氣的前提下應盡量減低患者的氣道峰壓，除了應用藥物降低氣道阻力外，盡可能用底PEEP值，潮氣量宜在5－8ml/kg體重，峰流速在30－40L/s。3.1.7通氣機管道管理

呼吸機管道、濾菌器定時更換、消毒，濕化罐及時添加蒸餾水，濕化溫度保持在32—340C 3.1.8呼吸機治療效果的觀察

監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度和血氣分析，根據情況及時調節(jié)呼吸機參數。另外還應做好特別護理記錄，記錄呼吸機各參數、通氣模式及24小時出入量，準確記錄痰量和痰的外觀，及時正確采取痰標本送檢，以提供可靠的診斷指標。3.2一般護理

3.2.1預防褥瘡 由于病人年齡大，營養(yǎng)狀況差，兩便失禁，翻身不便，極易造成褥瘡。所以要保持皮膚清潔，根據情況每2小時變換一次體位，并注意觀察身體受壓部位的情況，或選用氣墊床等護理用具配合。3.2.2口腔護理 每日2—3次，老年人食欲減退，唾液分泌稀少，牙齒磨損松動、易脫落，加之經口插管時給予機械刺激，所以要勤于口腔護理，并注意牙齒有無脫落于口腔、氣道。

3.2.3安全護理，采取各種措施，預防和消除一切不安全因素，必要時加床檔和約束帶。3.3病情觀察

3.3.1隨時觀察生命體征的變化，定時測量血壓，注意觀察病人的神態(tài)、瞳孔大小及對光反應是否靈敏，雙側眼瞼及球結膜是否水腫。

3.3.2觀察病人是否與呼吸機同步，如不同步，應立即尋找原因給與排除，常見的原因是通氣不足、人機對抗或機械故障等，對不和作的病人可給予藥物治療。

3.3.3密切觀察病情變化，老年人起病多數缺乏典型的癥狀和體征，如肺炎可僅表現為乏力、食欲不好，心衰可先出現精神癥狀，急性心梗可無胸痛，感染性疾病可不發(fā)熱，護士應詳細觀察病情變化，為醫(yī)療護理提供依據。3.4用藥護理

3.4.1老年人代謝低，肝、腎功能減退，易致蓄積中毒，再者老年人個體差異大，所需藥物劑量在患者間可差幾倍，所以用藥過程中要密切觀察，提高藥物不良反應的警惕性。一旦出現食欲減退、惡心、腹脹、尿量減少、稀便、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹、顏面或全身腫脹、心悸、乏力等變化時，立即報告醫(yī)師，查明原因后決定是否繼續(xù)用藥。3.4.2靜脈補液時嚴格控制滴速，心肺功能差者應嚴密觀察。

3.4.3采用靜脈置管進行靜脈營養(yǎng)者，做好穿刺部位及置入導管的護理，每日更換敷料，用碘伏消毒后給予廣譜抗生素百多邦軟膏涂抹，導管用肝素生理鹽水每6小時沖洗一次，并注意觀察有無深靜脈置管的并發(fā)癥，如皮下氣腫、氣胸、血胸、空氣栓塞等。3.5心理護理，老年人心理狀態(tài)十分復雜，如急躁易怒、主觀固執(zhí)等。護理老年病人要細心、周到，用親切、尊敬的稱呼或利用體態(tài)語言與其交流，如手勢、口型、動作等，如病情許可最好與病人進行文字交流，可給病人提供紙和筆，建立病人的信任感。勤于病人家屬溝通，以防醫(yī)療糾紛。采取醫(yī)療護理預警機制，將醫(yī)療糾紛降至最低點。3.6做好撤機前患者的心理誘導，一旦引起呼吸衰竭的基礎病變得到控制，就要向病人做好解釋工作，講解呼吸機的有關知識及長期應用呼吸機所造成的危害，避免對呼吸機產生心理依賴，樹立患者自主呼吸的信心，消除恐懼心理，做好思想工作，使患者主動配合撤機。4.討論

機械通氣是搶救危重病人的一項重要急救技術，我們對老年患者的機械通氣選用適當的通氣模式，采用較小的潮氣量，本組均為高齡患者，基礎病變多，病情變化快，針對每位患者肺部具體情況，適當調整通氣機的治療參數，采取有效的護理措施，有效地提高了患者的SaO2、PaO2，減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人搶救成功率。

第二篇：機械通氣教案

重慶墊江縣人民醫(yī)院急診科教案

課程名稱：機械通氣

教學題目：人工氣道機械通氣的相關護理 目的要求: 掌握人工氣道機械通氣的護理要點。掌握需要行人工氣道機械通氣的臨床指證。掌握呼吸機的管道護理。掌握呼吸機的相關參數。教學重點：

人工氣道機械通氣的護理要點 呼吸機的管道護理 教學難點：

人工氣道機械通氣的臨床指證以及護理。教學資源：病例 資料 教學進程：

結合實際病例講解。理論與實際相結合。教學結束提問考核了解掌握情況。主要教學內容： 呼衰發(fā)生后及時有效的行人工氣道機械通氣是救治關鍵。而氣管濕化和溫化、及時有效吸痰、氣囊護理、感染預防對提高搶救成功率起到非常重要的作用。機械通氣是臨床搶救和治療AOPP的主要方法。常見的機械通氣主要是氣管插管或氣管切開，密切觀察病情和正確的護理，有助于提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1．密切觀察病情變化 密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化。嚴密觀察病人神志、口唇、皮膚、胸廓起伏情況。自主呼吸頻率的變化及有無人機對抗等，同時加強基礎護理和生活護理。重視心理護理 主動關心病人，了解他們的心態(tài)。護理人員細致的解釋和安慰性語言可以起到增強病人自信心和通氣治療的作用。應向病人說明機械通氣的目的及需要配合的方法等。服務態(tài)度要和藹，操作要輕柔，以增加病人的安全感。也可讓有書寫能力的病人把自己的感覺寫出來，必要時請家屬和病人交流，有時會取得良好的效果。加強口腔護理 因病人大多經口氣管插管，禁食，加之大量阿托品的應用，抑制了涎腺及氣管黏液腺的分泌，出現口腔及上呼吸道干燥癥狀，使口腔及上呼吸道環(huán)境發(fā)生改變，易于細菌生長繁殖。曾有報道AOPP病人醫(yī)院感染腮腺炎的病例。4 加強氣道管理

4-1 嚴格無菌操作 由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機會，因此我們在工作中更要嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換，吸盤每日更換2次，防止醫(yī)源性肺部感染。感染預防，氣管切開是理想人工氣道。氣管切開者，氣管套管應用雙帶結固定，觀察切口有無滲血、皮下氣腫、縱膈氣腫等發(fā)生。保持氣管套管外周清潔，每班用生理鹽水清潔傷口，用絡合碘消毒周圍皮膚，并更換無菌敷料，病房應每天開窗通風，嚴格限制探陪人員，每班用“84液”濕拖地面，并進行空氣消毒，每天床旁桌、椅抹洗一次，每班行口腔護理，留置導尿管病人用絡合碘消毒尿道口，定時翻身、叩背，每4小時更換氣管切開護理盤，并保持無菌。

4-2 氣管插管保持固定 昏迷程度輕或意識清楚的病人，因經口氣管插管的耐受性差，經常會竭力將導管吐出。若導管固定不好，既會因導管的上下移動而滑出，給病人帶來生命危險；也會因導管的活動導致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們在固定導管時除常規(guī)用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定，寸帶松緊度以容一指即可。如病人的耐受性極差，可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，并適當約束病人。4-3 氣道濕化 充分進行氣道濕化是氣道護理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管（切開）后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。濕化液選用蒸餾水或滅菌注射用水，方法為1～2ml q30s緩慢注入氣管插管內，而不能用生理鹽水或加入藥物。因生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染［3］。

4-4 體位引流 根據病情每2h翻身、叩背1次。目的是促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時也可以改善皮膚血運，防止褥瘡發(fā)生。

4-5 適時吸痰 適時吸痰是完成氣道濕化的最終目的促進痰液排出。過頻吸痰易造成病人不耐受和對抗，損傷氣道黏膜，而當病人出現氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往已積蓄較多，影響了通氣彌散功能。及時有效吸痰 一般采用40～50cm表面光滑，柔韌適度，頭端有側孔的吸痰管，其管徑不易過粗，外徑應小于套管內徑的一半以上，防止負壓過大造成肺泡萎陷。吸痰動作要穩(wěn)、準、快、避免損傷粘膜，切忌將吸痰管反復長時間地抽插。禁忌一插到底，以免將氣管的痰液帶入到氣管深部引起感染。吸痰前后應給純氧或高流量的氧氣吸入1～2分鐘，防止低氧血癥，吸痰時應注意觀察患者面色、SP02、HR等情況，每次吸痰時間不易超過15秒，吸痰時吸痰管進入人工氣道可引起呼吸困難，故吸痰前最好將氣囊內氣體放盡。對嚴重肺部感染伴有痰潴留的病人，可行氣道洗滌術，成人可在氣道內注入2％的碳酸氫鈉或生理鹽水5～10ml，操作者提高氧濃度及通氣量，吸痰動作迅速，吸痰管在氣道內停留少于15秒，及時有效翻身叩背，促進痰液引流，防止壓瘡。叩背時手呈空杯狀，在胸背部進行有力叩擊，翻身時注意頭部與呼吸機送氣管，保持在同一水平線上，防止送氣管脫落、扭曲。痰液粘稠不易吸出時，先向導管內滴入3～5ml濕化液后再吸引。

4-6 定時放松氣囊 注意氣囊充氣要合適，一般充氣量4～5ml，過多可引起氣道損傷，過少則易引起誤吸。氣囊應每隔6～8h放氣5～10min,以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。氣囊護理 ：氣囊壓力是決定氣管粘膜是否損傷的主要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，保持在18.4mmHg以下，即低于正常毛細血管灌注壓，放松氣囊前后必須及時吸痰，應先行氣管內吸引，再行口鼻腔吸引，放氣后換吸痰管再吸氣管內分泌物，氣放氣時加大潮氣量200ml左右，以滿足換氣需要，并守候在床旁，防止脫管。機械通氣時每4h放氣一次 7 加強營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是避免呼吸機依賴和撤機困難的能量保障。我們一般于機械通氣當天或第二天給予靜脈營養(yǎng)支持，胃腸道持續(xù)負壓吸引2～3天后增加胃腸內營養(yǎng)支持。如果進食過早體內毒物以及肝臟氧化代謝產物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后隨膽汁一起進入腸道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃腸內營養(yǎng)第1天以水、米湯、面湯為主，刺激腸蠕動，恢復腸功能，抑制腸道菌群移位。第2天開始增加：有條件者選用能全素等，無條件者可給牛奶、肉、米湯等流質食物。總之營養(yǎng)液要選用高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物。8 脫機時的護理

8-1 心理護理 由于病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔，特別是帶機時間長的病人，一旦脫機，會有呼吸乏力、恐懼、疲勞感。因此需要對病人進行耐心細致的解釋，使其認識到脫機的重要性和必要性，對病人的良好表現予以鼓勵以增強自信心。同時，脫機時護理人員應守護在床旁，教導病人正確的呼吸方法。如病人呼吸淺而促時，可指導病人抬起胸廓進行深而慢的呼吸運動；如由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分病人癥狀緩解。8-2 脫機方法 上機時間短者可根據病情直接脫機，時間長者可先逐步改變呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序漸進的方法白天脫機，晚上帶機讓病人休息，逐漸延長停機時間和增加撤機次數。最后才考慮夜間脫機。8-3 脫機后的臨床觀察

8-3-1 呼吸監(jiān)測 脫機時吸氧2～5L/min,如病人安靜，末梢紅潤，肢體溫暖，無汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機。否則，應重新帶機，以避免呼吸肌群過度疲勞導致呼吸衰竭。

8-3-2 血流動力學監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測BP、SpO2，若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若SpO2<90%時，應立即行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO2<60mmHg, PCO2>50mmHg可復帶機。[備注] 呼吸機護理 呼吸機管道應每周消毒2次，在治療過程中，應避免濕化不潔而引起氣道感染，防止?jié)窕畾埩艄艿溃蚍盗鞫斐苫颊哒`吸，故應即時傾倒管道內殘留水及濾水杯內冷凝水。濕化器、儲水罐中置入過濾紙及無菌蒸餾水(或用冷開水)至上下限之間，注意勿加入生理鹽水，以免氯化鈉結晶析出，沉積粘附于氣管、支氣管壁上，影響氣管、支氣管粘膜上皮細胞纖毛運動，不利于痰液排出。呼吸機的放置應與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸或轉動調節(jié)旋紐而出現意外，重視呼吸機報警信號，發(fā)現報警，應及時查找原因并處理。 小結 ：對病人加強病情觀察，一旦發(fā)生呼衰應盡早機械通氣是搶救成功關鍵。而氣管濕化和溫化、及時有效吸痰、氣囊護理、感染預防對提高搶救成功率起到非常重要的作用。

第三篇：機械通氣管理小組

機械通氣管理小組

醫(yī)療風險是指醫(yī)院因病人在醫(yī)療過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。醫(yī)療風險始終貫穿在醫(yī)療操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程中[2]。由于ICU是危重患者和先進監(jiān)護搶救儀器集中的科室，潛在的醫(yī)療安全問題也相應增多[3]，機械通氣病人的氣道管理意外事件發(fā)生率占首位，尤以氣管脫落至體外或自動拔除的風險最大[4]，因此如何在醫(yī)療工作中減少氣道管理的醫(yī)療風險成為ICU醫(yī)療管理工作中的重中之重。結合我院實際情況，我科自2017年8月開科起特設立了專職機械通氣管理小組，情況如下： 組長：王波

成員：丁光華

閔新光

劉家東

杜靖柳

準入資格

1.1具有良好的醫(yī)師職業(yè)道德，熱愛危重病專業(yè)工作，有良好溝通能力的醫(yī)師。

1.2具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格，臨床專業(yè)大專及以上學歷，在ICU工作5年及以上的醫(yī)師。

1.3具有良好業(yè)務素質，技術操作水平高，對于氣道管理相關專業(yè)知識豐富、應急反應靈敏的資深醫(yī)師。

產生方法

2.1 對于符合條件的醫(yī)師，采取自愿報名的方法產生候選人。

2.2由科主任、醫(yī)務部負責培訓的主任共同制定理論考核試卷、現場答辯題目以及與氣道護理相關的技術操作考核項目。

2.3統(tǒng)一進行閉卷理論考試（成績占40%），抽簽進行相關技術操作項目（成績占40%），抽簽進行現場答辯以及現場闡述作為專職呼吸道管理醫(yī)師個人的工作思路（成績占20%）。

2.4最后成績匯總后確定專職呼吸道管理小組成員5名，科室內每個醫(yī)療小組都有1名專職呼吸道管理醫(yī)師負責專項工作。人員安排好后上報醫(yī)務部進行備案。

再培訓與階段考核方法

3.1對于選拔出來的醫(yī)師進行為期2個月的氣道管理方面的專項再培訓，培訓老師為取得會ICU專科醫(yī)師執(zhí)業(yè)上崗證書的主治以上醫(yī)師以及呼吸專業(yè)的科主任進行專項授課，同時建立與浙江呼吸治療研究中心呼吸治療師的長期網上聯系，進行學術上的請教和交流，進一步提高小組成員的氣道管理水平。

3.2培訓結束后進行再考核合格后上崗，在工作期間繼續(xù)有計劃的參加各項培訓，每6個月進行階段考核以促進小組成員不斷學習氣道管理方面的新知識、新理論、新技術。

3.3每年進行競爭上崗，小組成員享受崗位補貼以資獎勵，并優(yōu)先安排參加氣道方面的系列培訓。

氣道管理小組的管理

4.1科室制定呼吸道管理小組的工作制度，小組成員工作計劃、小組成員專項繼續(xù)教育培訓計劃以及相關的專項管理制度，并上報醫(yī)務部審批。

4.2明確小組成員的職責和工作范圍。

4.3詳細制定小組成員各班的工作流程以及設計各種記錄表格。

氣道管理小組的工作職責

5.1負責科室危重病人的所有有關氣道的醫(yī)療工作，保證病人氣道醫(yī)療的安全。

5.2負責指導年輕醫(yī)師的夜間氣道醫(yī)療工作，并協(xié)助科主任做好氣道方面檢查督導工作。

5.3作好所有病人的氣道醫(yī)療記錄，分析病人的具體問題及時與上級醫(yī)生溝通解決。

5.4每月末負責書寫本月氣道管理工作匯報上交科主任，并組織召開氣道管理分析會，將上月集中存在的問題進行反饋，并制定整改措施，持續(xù)改進工作。

5.5每季度負責組織進行氣道管理方面新進展的講座，提高年輕醫(yī)師的氣道醫(yī)療方面的知識水平，整體提高科室的氣道醫(yī)療水平。

5.6科主任隨機抽查小組各成員的醫(yī)療質量，對由于責任心不夠出現的問題給予相應的處罰。每半年進行一次階段考核，動態(tài)考核工作質量。并及時溝通了解專職醫(yī)師的工作質量。

5.7每年撰寫有關氣道管理方面的論文，積極進行科研工作，每年年終進行工作總結以及述職。

6具體工作方法

6.1專職醫(yī)師不具體分管病人，只負責本班內所有病人的氣道管理工作，記錄專門的氣道管理記錄。

6.2通過系統(tǒng)評估后有針對性制定出不同病人每天的氣道醫(yī)療計劃（包括肺部聽診情況記錄、電動機械排痰如何實施、氣囊管理、氣道灌洗、胸部物理治療的實施等）并進行詳細的專項交接班。

6.3科主任每天晨間以及晚間查房時評估專職醫(yī)師氣道管理的質量，及時將存在的問題反饋，并做好記錄。對于經常出現氣道管理不到位的專職醫(yī)師進行指導教育，加強氣道管理督導，持續(xù)改進氣道管理質量。

6.4專職醫(yī)師每班要與上一接班醫(yī)生進行必要的溝通，對于評估的病人痰液情況，管道的異常情況等及時向科主任匯報，共同判斷后及早處理解決，及時干預，避免出現嚴重的意外事件，危及病人生命。

6.5專職醫(yī)師工作時，利用一定的時間可以對本班內年輕實習醫(yī)師的工作進行指導，逐步提高年輕醫(yī)師的氣道管理水平，做好人員梯隊儲備。

6.6 以上實施方案，自開科之日起試行。

嘉興邦爾骨科醫(yī)院

2017年8月5日

第四篇：機械通氣臨床應用.ppt.Convertor

機械通氣的臨床應用 第一節(jié)

機械通氣的目的、適應證和禁忌證

一、機械通氣的臨床目的 1.糾正低氧血癥。

2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，*但不必要恢復 PaCO２至正常范圍。

3.緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉患者的呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群的疲勞。

5.手術麻醉過程中，ICU 的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經肌肉阻斷劑。

6.降低全身或心肌的氧耗量：

*如心原性休克時，當呼吸肌群或其它肌群的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負荷增加，應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。

7.降低顱內壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通氣來降低已升高的顱內壓。

二、機械通氣的禁忌證

通氣技術進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當的通氣模式（PSV）進行機械通氣。但某些情況下應禁忌：

①巨大肺大泡或肺囊腫，若行機械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。

②張力性氣胸伴有/不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當引流時。

③大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應先吸凈氣管內的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣。④活動性肺結核出現播散時。第二節(jié)

人機連接

1.路徑選擇：正壓機械通氣通常需經氣管內插管（無創(chuàng)通氣除外）建立人工氣道，其插入路徑通常選擇經口、經鼻、經環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等。氣管內插管與氣管之間存在的間隙往往需經其下段的氣囊膨脹后封閉，使氣管在機械通氣時與咽喉腔完全隔離。如何選擇合理的氣管插管路徑是臨床上常遇到課題。

2、插管的選擇

由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關系，因此成人氣管插管的直徑不應小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機械通氣時高流速模式對氣道產生的壓力；另一方面可減少撤機過程中患者自主呼吸中額外的呼吸功。

3、氣管插管的位置

有約10%氣管內插管的位置不正確，常見太淺（球囊位于聲門附近）或太深（進入一側主支氣管，以右側多見），因此，在插管時完全依賴聽診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進行床旁胸片來判定插管的位置，要求氣管中央，隆突上3-5cm。

4、人工氣道的管理

(1)氣管插管和氣管切開管的管理和監(jiān)護

一般認為，氣囊在氣道中有兩個作用：

①氣囊充氣后封閉導管與氣管壁之間的空隙，使之在機械通氣中不致于發(fā)生漏氣；

②防止口咽部分泌物和鼻飼管的內容物進入下呼吸道，但文獻報道顯示50%以上的呼吸機依賴患者有口腔分泌物和鼻飼管的內容物吸入，而且3/4以上的患者呈靜息性吸入。正常情況下，唾液腺每天分泌近1升的唾液（0.6ml唾液/min），而且又含有大量細菌，因此，在護理的過程中，要強調氣道內和氣道周圍吸痰的重要性。目前國內使用的氣管插管或氣管切開管的氣囊有高壓低容和低壓高容兩種類型。前者氣囊充氣后壓力較高，由于低容，與氣管壁接觸面小，易壓迫氣管壁，使粘膜缺血、糜爛、壞死。后者氣囊充氣后壓力較低，與氣管壁接觸面大，粘膜損傷較小，故可留置較長時間。如使用高壓低容氣囊，則應每4-8小時定期氣囊放氣，改善局部循環(huán)，每次放氣時間約5 min。現使用低壓高容氣囊不再提倡定期氣囊放氣。

5.建立人工氣道后導致局部的并發(fā)癥有： ①顱內壓增高，②后鼻道出血，③誤吸，④鼻竇炎和鼻中隔壞死，⑤牙齒脫落，⑥喉部損傷，⑦氣管狹窄、出血和感染，⑧氣管-食管瘺，⑨累計無名動脈出現大出血，等等。

第 三 節(jié)

機械通氣治療和 呼吸機參數的調節(jié)

一、吸入氧濃度（FiO２）

機械通氣初，吸入氧濃度設定在較高的水平，FiO２調至 0.7－1.0，保證組織適當的氧合。

* 測第一次血氣后，FiO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２> 60 mm Hg。

PaO２>60 mm Hg時，SaO2可達到 90％以上，同時 FiO２<0.5 時，氧中毒的可能性較小 * 如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2，應考慮使用 PEEP。* 脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調節(jié)依據。

二、潮氣量（Tidal Volume，VＴ）

*常規(guī)設定 VＴ 為 10 －15 ml /kg 體重。機械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時的 VＴ（5 －8 ml/kg 體重），目的為預防肺泡塌陷。

*如肺已充氣過度，應使用較小的 VＴ，如嚴重的支氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。較大 VＴ可導致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。

*ARDS 時，較大 VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病變的肺泡過度擴張，產生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。*以上情況應用 VＴ <10 ml/kg(7 ml/kg)。

三、呼吸頻率（Respiratory Rate,RR）

*RR設置，接近生理呼吸頻率，即 10－20次/分。

*呼吸機的運行過程中，應根據 PaCO２和pH 以及自主呼吸的情況，隨時調整呼吸頻率。*通氣治療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來決定RR，每分鐘通氣量 ＝呼吸頻率 X 潮氣量

如患者參與了呼吸，則 RR 應降低，使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài)。

COPD 患者，使用較慢的 RR，由于 RR降低，可有更充分的時間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。* 肺順應性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因為氣道壓增加而產生的氣壓傷

七、吸與呼比例（I：E）

I：E 是吸氣與呼氣時間的比例，通常 I：E 設定在 1：2，即： 在整個呼吸周期中，吸氣時間占 33％，呼氣時間占 66％。

①較長的吸氣時間能擴張大部分順應性較好的肺泡，以減少死腔；

②如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學。個別 COPD 患者可用 I：E 為 1：3 或 1；4 進行機械通氣，因較長的呼氣時間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。

吸與呼比例為 1：

1、2：

1、3：1 和 4：1 時，為I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios），用于肺順應性下降時，改善氧合。

* I：E 相反比例通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。

* 肺內氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內分流都有下降。* 順應性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。

吸氣時間延長，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。

但較高的 MPA 使胸腔內壓力增加，而影響血流動力學。

I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。

呼氣末正壓（PEEP）

常用 PEEP 為 5-20 cm H２O。

*PEEP 復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。

*PEEP 降低肺內分流，增加功能殘氣量改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。1.PEEP 應用指征和反指征

* PEEP 預防和恢復肺不張, 對長期臥床者適用。* 如 PaO２≤60 mm Hg，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。

相對禁忌癥：

①單側肺部疾病時應用 PEEP，可致健側肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內分流。

②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。

絕對禁忌癥： 氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內壓升高等。第 四 節(jié)

機械通氣模式

機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關系，這些技術稱為機械通氣的模式

一、容量控制通氣（Volumn Controlled Ventilation, VCV）

1.定義：VCV 時，患者接受預先已設定的每分通氣頻率及潮氣量（VT），因每次給予固定潮氣量的模式下進行通氣，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同。患者吸氣力不能觸發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。

在單一 VCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。但VCV也能使用設定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預先設定的壓力支持，即切換為(壓力輔助/控制通氣模式)。2.VCV 的應用指征

①中樞神經系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林－巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經肉阻滯劑。②麻醉時為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。

③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。

④心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS）時，應用 VCV可減輕心肺負荷。

3.VCV 的優(yōu)缺點：

① VCV 時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，VCV 則抑制患者呼吸努力。這可使患者產生空氣饑餓的感覺，會顯著的增加呼吸功。

②自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力，以改進呼吸機效應。

③ VCV 時，肺泡通氣和呼吸對酸－堿平衡的調節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細監(jiān)測酸－堿平衡，呼吸機設置應按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認真調節(jié)。④如果長期使用 VCV，患者的呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。

二、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV）

1.定義：PCV 預先設定呼吸頻率，每次呼吸由預設的吸氣壓力的支持, 但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數。

在單一 PCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。但PCV也能使用設定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預先設定的壓力支持，即切換為(壓力輔助/控制通氣模式)。

2.PCV 的特點：

應用PCV 無需設定 VＴ，每次 VＴ是不斷變化的，取決于所設定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。肺部順應性以及氣道和管道的阻力。

吸氣開始是由時間機制所決定，吸氣氣流由所設定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。

3.PCV 的應用指征：

PCV 可提供完全通氣支持，適用于肺順應性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。

通過控制氣道壓力，調節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ。

與容量切換的通氣方式相比，PIP 較低，減少了肺部氣壓傷的危險性。

三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1.定義：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預先釋定的潮氣量或壓力。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設定的潮氣量。

* 患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量或壓力。* 患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。

* CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸。

四、同步間歇強制通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）

1.定義:患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在呼吸機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產生的呼吸力量有關。2.SIMV 的應用指征：

①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。

②患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率，以維持正常的 PaCO２。③撤離呼吸機。

SIMV 優(yōu)缺點： 優(yōu)點：

SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。

呼吸肌萎縮的可能性較小。

與CMV 或 A/C 相比，SIMV 通氣的血流動力學效應較少，與平均氣道壓力較低有關。

SIMV 缺點：

如自主呼吸良好，會使 SIMV 頻率增加，可超過原先設置的頻率；

同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。如患者的自主呼吸的潮氣量為200 ml, 設定的呼吸機 SIMV 潮氣量為 600 ml，則此時的一次潮氣量可達 800 ml。

如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。

由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。

五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）1.定義：

CPAP應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。

患者應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。2.CPAP 的應用指征：

患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。

患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。準備撤離呼吸機，在撤機的過程中應用 CPAP 改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。3.CPAP的缺點：

應用 CPAP 時可引起心輸出量的下降，增加

胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。

六、壓力支持通氣（Pressure Support ventilation，PSV）1.定義：

PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。

* 患者應有可靠的呼吸驅動。

* PSV 不需要設定 VＴ，VＴ是變化的，* VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等因素所決定的。

* PSV 模式可單獨應用或與SIMV 聯合應用。SIMV 和 PSV 聯合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。2.PS 的應用指征

撒機：患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全由 PSV 水平的改變來控制。

長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。3.PSV 的優(yōu)缺點： 優(yōu)點：

PSV 能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量。能忍受呼吸機的撒離。

PSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。對 PaCO２和酸堿平衡的控制較好。

PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”，達到任何理想的水平并設定 PIP。PSV 模式通氣時，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式 PSV 的缺點：

VＴ為多變的，因而不能確保適當的肺泡通氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時，應加以小心。

如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很像 CPAP。無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣具有病人舒適、無痛苦，可保留語言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切開氣道所致的多種并發(fā)癥，而具有極大的吸引力。目前由于面罩質量的改善、漏氣補償技術使用、通氣模式改進、觸發(fā)靈敏度提高，以及觸發(fā)后送氣滯后時間縮短等技術的改進，無創(chuàng)正壓通氣已經得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸機已廣泛使用在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并用于輕癥呼吸衰竭或脫機后的序貫治療。

無創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressrue Support Ventilation, NIPSV）1.定義：

* NIPSV，也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時設定氣道內吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內呼氣正壓水平（EPAP）。

* 如與常規(guī)呼吸機比較，IPAP 等于 PS，而 EPAP 則等于 PEEP。

* 這一模式的通氣本質上等于 PS，差別在于 NIPSV 為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應用時需通過鼻面罩來進行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。2.指征

① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。

② 慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經肌肉疾病，或 COPD。

③ 對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。

④ 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予 NIPSV。

⑤ 為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。

NIPSV成功治療的關鍵因素

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年輕患者

疾病嚴重指數較低

無缺齒

口周漏氣較少

意識清楚

能夠與無創(chuàng)通氣機相配合

高碳酸血癥不十分嚴重(PaCO2 < 100 mmHg)

酸血癥不十分顯著(pH > 7.1)

無創(chuàng)通氣后2小時，能改善生命指征和血氣

歐洲一項對85例COPD患者接受無創(chuàng)通氣或常規(guī)機械通氣的臨床隨機對照研究表明，* 機械通氣 1 小時后 NIPSV組 COPD 患者呼吸頻率明顯下降，* NIPSV組的機械通氣并發(fā)癥，從48%降到16%，* 死亡率從 29%降到 9%，* 住院日從 35日減少到

23日(P<0.05)。

* 臨床研究表明，NIPSV 可改善生命指征，降低呼吸困難指數，對重癥 COPD患者急性加重期減少氣管插管。

優(yōu)缺點： 優(yōu)點：

能提供適當通氣支持，而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。

用于監(jiān)護病房，術后復蘇和急診室，可作為家用呼吸機和醫(yī)院間轉送病人時使用。提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；

缺點：

形成一個密閉系統(tǒng)困難，需測定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。4.NIPSV 時的監(jiān)護：

1.)呼出氣潮氣量（EVＴ）：NIPSV 時 EVＴ變化多端，應保持在 5－8 ml/ kg。2.)受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。

3.)監(jiān)護胃部脹氣，必要時可放置胃管。第 五 節(jié)

機械通氣的并發(fā)癥

一、肺部氣壓傷：

1.機械通氣時，肺部壓力過高或肺部容量增加過多，可引起肺泡損傷或破裂，產生肺部氣壓傷：肺間質氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等

2.張力型氣胸對心臟肺血管立即產生一種壓迫效應，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。

3.吸氣峰壓（PIP）大于50 cm H２O，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。

* 肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。4.攝床旁胸相是機械通氣期間重要的監(jiān)護措施。胸相有肺間質氣腫為氣壓傷的早期征象，及時識別可避免發(fā)展為氣胸。

* 肺間質氣腫為一種氣體逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X 線征象。機械通氣合并氣壓傷時表現為肺間質氣腫、縱隔氣腫或皮下氣腫，而無氣胸。

二、心輸出量的減少和氧釋放的下降

正壓通氣可引起低血壓和心輸出量減少，如血容量不足、心臟功能差和應用 PEEP 時, 血流動力學影響明顯。機制如下： 1.正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內壓力, 胸腔內壓力超過大氣壓力，導致靜脈回心血量的下降。

2.肺容量的增加，使鄰近肺毛細血管受壓，導致了肺血管阻力的增加。右心室的后負荷因而也增加，右室的輸出量受影響，進而也使右心室受累。

機械通氣后如血壓下降幅度較大，舒張壓下降 > 30－40 mm Hg，且持續(xù)時間較長或有臟器灌注不良的表現，臨床處理：

①重新設定各項通氣參數：I:E，VＴ，采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP，使氣道平均壓力降低。

②補充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使收縮壓盡可能保持在 80 mm Hg以上。③采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。④對心功能不全的患者，慎用機械通氣。

三、腎功能的變化和體液的正向平衡

1.正壓通氣時心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質流向腎髓質，增加鈉重吸收并降低腎小球濾過率，可使尿量減少。

2．腎臟灌注減少使腎素 －血管緊張素 －醛固酮系統(tǒng)受到刺激，進一步引起水鈉潴留。

3．機械通氣引起大血管腔內和心房內壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。

機械通氣時應注意體重、尿量、尿比重和腎功能變化。

保證血容量前提下，適當使用利尿劑和/或血管擴張劑，改善腎皮質和腎髓質的血流分布。但機械通氣患者出現少尿時，有時與脫水、心力衰竭、腎功能衰竭、缺氧和CO２潴留有關。

四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：

機械通氣使隔肌下降，腹腔內壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。1.膽紅素增加和肝功能異常。

機械通氣可造成膽總管和十二指腸匯合處的粘膜淤血性水腫，使膽汁排出阻力增加，引起輕度淤膽。

一般不需特殊處理。2.胃擴張和胃腸道脹氣：

可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關。

機械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應，此與胃腸道應激性潰瘍有關，可導致消化道出血。

可使用 H２受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。胃腸道脹氣明顯時，可下胃管處理。

五、中樞神經系統(tǒng)：

1.正壓通氣使用 PEEP，胸腔內壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內壓增加和顱內血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內腫瘤或其它顱內血管病變時，這些合并癥增加。

2.心輸出量下降和平均動脈血的下降也可造成顱內血流的減少。顱內壓的升高會促進進 ADH 的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥。

3.有顱內水腫或顱內壓的增加，應避免使用 PEEP，也不要通過大量補體來穩(wěn)定血流動力學。對于有腦血管病變的患者，應不用較高的平均胸腔內壓來進行機械通氣。

六、院內獲得性肺炎 原因：

人工氣道、如氣管切開后易感染，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對病原體的濾過作用。呼吸機消毒不嚴；

嚴重疾病、體質差，加長期用抗菌素和激素；

呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運動減弱，分泌物在肺部沉積； 胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。預防機械通氣患者并發(fā)院內感染措施有：

抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內溶液；

醫(yī)護人員在接觸患者之前認真洗手，嚴格無菌操作； 防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道； 保證呼吸道充分濕化；

霧化吸入抗菌素，胃腸道預防性應用抗菌素； 呼吸監(jiān)護室內可設置空氣凈化裝置。第 六 節(jié)

機械通氣的撤離

一、撤機前的準備

1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。2.改善呼吸功能：

患者有充分的撤機準備，中樞神經系統(tǒng)有適宜的呼吸驅動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質紊亂所致的腦病，如近期內有腦血管意外者在神經功能有所恢復后才能撤機。

降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。

3.增強呼吸肌群強度：補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應撤機后的工作負荷。應及早改用部分通氣支持，預防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學保持在正常狀態(tài)。

二、撤機的標準

符合以下呼吸功能指標時可考慮撤機。1.氧合指標：

FiO２< 0.5 時，PaO２> 70 mm Hg, 并且 PEEP < 5 cm H２O;或 PaO２/FiO２ > 200;

QＳ/QＴ< 20%。2.通氣指標：

血氣分析示：PaCO２35-45 mm Hg pH 為 7.3-7.45;VＤ/VＴ < 0.6。

3.呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV >5L/分，但<10 L/分，為撤機的理想指標。②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV 可估計患者的呼吸儲備能力。③潮氣量（VＴ）：

VＴ> 300 ml 考慮撤機：

< 300 ml 無維持肺泡通氣量的能力。

撤機前自主呼吸 VＴ> 5 ml/kg。VＴ降低不能產生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達到10 －15 ml/kg，VC 代表了通氣儲備和強度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可準備撤機。NIP 代表深呼吸的能力和產生一定胸內壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR < 25 次/分 表示可以撤機。⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40 －60次/分/L（VＴ單位為 L），f/VＴ< 80，撤機較容易； 80 －105 需謹慎撤機；> 105 撤機困難。

三、撤機的方式

病情較輕、短期或間歇使用呼吸機者，可試驗停機一小時，觀察臨床表現和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。

長期使用機械通氣者，可在加強氧療的基礎上，采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機前作好充分準備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機宜在上午進行，開始停機 5 －10 分鐘，每天 3 －5 次，同時密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運動情況，以及血氣分析的變化。

如無異常可逐漸增加停機次數和時間，條件成熟后可完全停機。1.CPAP 撤機：撤機時應用 CPAP，患者所作呼吸功是增加的。

最初使用時間僅為 5 分鐘，以后隨著呼吸功能的改善可增加 CPAP 的時間。在間歇期仍使用完全機械通氣支持。另外，應用 CPAP 時應逐漸降低正壓水平，當 CPAP 減至3-5 cm H２O 患者能自主呼吸 2 －4 小時以上，撤機基本成功。2.PSV 撤機：

降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸肌負荷。對心肺功能和呼吸肌群強度較差者適用。

PSV撤機，患者能控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣流量和吸氣時間，舒適程度和耐受性較好。有支氣管痙攣或分泌物較多時，則潮氣量降低。

撤機開始，調節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達到 10 －12 ml/kg，隨后下調壓力水平，下調數值取決于患者耐受性和各項監(jiān)測結果。

當吸氣壓力為-7 cm H２O時，穩(wěn)定 4 －6 小時后可撤機。3.SIMV 與 PSV 聯合應用撒機： 可使撒機更為平穩(wěn)，* 開始時使用 SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機管道阻力，* 逐漸向下調節(jié) SIM 頻率，當下調至 2－4 次 / 分后，* 再將 PSV 壓力水平下調到 5－6 cm H２O，穩(wěn)定 4～6 小時可撒機。

四、撒機失敗

（一）撒機失敗的指標：有以下情況時應恢復機械通氣：

①呼吸頻率 > 30-35 次 / 分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應用輔助肌群，呼出氣 VＴ< 5 ml/kg；SaO２降低或呼出氣 CO２增加。

②血流動力學改變，心率變化>20次/分、心絞痛、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）ST 改變或血壓下降超過 20 mm Hg、皮溫改變。

③神經癥狀改變：如焦慮、神經錯亂、躁動、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。

④f/VＴ> 80 時，需放慢撒機速度或暫停進一步撒機，若 f/VＴ> 105，需恢復機械通氣。

恢復機械通氣至少12～24 小時后，再嘗試另一次撒機。

(二）撒機失敗的原因：

①呼吸中樞不穩(wěn)定:鎮(zhèn)靜劑副作用，CNS損傷、嚴重代堿。②呼吸功的增加：

a.每分鐘通氣量的增加，如疼痛、焦慮和不安所致的高通氣；敗血癥所致的代謝率增加；生理死腔的增加。

b.彈性負荷的增加：如肺和胸的順應性降低；PEEP。c.阻力負荷的增加：如下氣道阻塞；呼吸道分泌物增多 ③呼吸驅動力衰竭： a.胸壁異常或疾病。

b.周圍神經疾病：膈神經受損、頸脊髓損害、多發(fā)性神經病變、格林 －巴利綜合征等。c.肌肉功能障礙：營養(yǎng)不良、嚴重的水和電解質失衡、神經肌肉阻斷劑的效應。④左心室衰竭：

包括左室功能不全，冠心病等。

（三）撒機失敗的處理： 1.增加呼吸機肌群的強度： 糾正營養(yǎng)不良和電解質失衡、改善心功能、緩解支氣管痙攣；

增強膈肌功能和避免使用氨基糖苷類抗菌素以防止其對神經肌肉的阻斷作用等。2.降低呼吸肌群的工作負荷：

積極治療原發(fā)疾病（如感染）以降低代謝率，使用支氣管擴張劑以減少支氣管阻力，必要時可使用激素以緩解哮喘 COPD 患者的氣道炎癥。應用利尿劑以減少肺水。使用口徑適當的氣管插管（切開管）有助于撒機，口徑較小的內管增加了氣道阻力。

五、拔管

成功地撒機后，即要考慮拔管。

其時機為患者的呼吸功能進一步恢復，感染控制、痰量減少，具備相當的咳嗽能力，吞咽功能正常。

行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經過一段換管、堵管的準備時間，其間可觀察患者的臨床表現，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時間。

拔管前應徹底吸痰，術前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小時注射氟美松 5～10mg。拔管時，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導管拔出。

拔管給予吸氧，術后2小時內不要進食，密切注意患者呼吸、循環(huán)和意識的變化。部分患者在拔管后可考慮在短期內給予無創(chuàng)傷性機械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥。

第五篇：通氣申請

通氣申請（居民）

編號：ZCR/KFB-1002 淄博誠意燃氣有限公司：

我公司位于 小區(qū) 號樓（建筑樓號）棟共計 戶，住戶已入住，現具備通氣條件，特申請通氣。通氣標準：

（1）未對燃氣設施及燃氣計量器進行包轉，或特殊情況下雖包裝但能達到自然通風。

（2）燃氣設施無損壞、無私自改動現象。（3）燃氣計量器具正常。（4）室外燃氣引入管無侵害。

（5）室內無燃氣泄露，燃氣管道上的公用閥門未私自開啟。（6）表前閥和灶前閥完好。（7）燃氣報警切斷裝置安裝及完好。

（8）有燃氣設施的房間未當做臥室、浴室及堆放雜物。（9）只通氣到灶前閥。

（10）無私接、亂接燃氣熱水器、壁掛爐等現象。（11）對用戶進燃氣安全使用知識教育。申請單位： 申請人：

2014年 7 月 17 日