第一篇：紅十字醫院醫院醫療核心制度（寫寫幫整理）

金堂紅十字醫院醫療核心制度

一、首診負責制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃2

二、醫師查房制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃2

三、疑難病例討論制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3

四、會診制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3

五、急診會診制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃4

六、危重患者搶救制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃5

七、手術分級管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃6

八、術前討論制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃7

九、死亡病例討論制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃7

十、查對制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃7

十一、醫生交接班制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃9

十二、新技術準入制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃10

十三、病歷管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃10

十四、分級護理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃12

一、首診負責制度

（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、醫師查房制度

（一）建立三級醫師治療體系，實行科主任、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

（二）科主任或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。科主任查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師科主任臨時檢查患者。

（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，科主任應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報 2 告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內容：

1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、科主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）會診由科主任主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫療服務部原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、急診會診制度

（一）如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參 4 與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

（二）緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫師須于3～5分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診醫師須在10分鐘內到達會診科室，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。

（三）不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請××科急會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，被邀會診科室應盡快確定會診醫師并及時到達急診科。

（四）會診時，急診醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫好會診記錄。

（五）會診后需入院治療者，接診或會診醫師開出入院證，值班護士電話聯系住院床位。由醫生或護士護送入院。

（六）應邀參加急診會診的醫師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應專科資質的醫師參加。

六、危重患者搶救制度

（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫療服務部或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口 5 頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術分級管理制度

（一）手術分類 根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。

2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；

3、三類：中型手術及一般大型手術；

4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

（二）手術醫師分級 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫

3、副主任醫師

4、主任醫師

（三）各級醫師手術范圍

1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。

2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。

4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

（四）手術審批權限

1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術。（5）無主患者、可能引 6 起或涉及司法糾紛的手術。（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

八、術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

九、死亡病例討論制度

（一）死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

（三）死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

（四）討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

十、查對制度

（一）臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行 7 “三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

（二）手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

（三）藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

（五）檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量

3、發報告時，查對科別、病房。

（七）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、8 姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

（八）（心電圖、超聲波）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫生交接班制度

（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任。

（二）病區均實行２4小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。

（五）一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。

（六）值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班 9 進行及時處理。

（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術準入制度

（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。

（三）醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

（五）新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，10 特別是重視對兵力內涵質量的審查。

（二）貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印 11 病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

（六）建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十四、分級護理制度

（一）特別護理

1、適應對象病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

（2）護理內容

2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。

2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

2．一級護理

（1）適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。

（2）護理內

2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。

2.3、按需準備搶救藥品和器材。

2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。

3．二級護理

（1）適應對象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

（2）護理內容

2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。

2.2、按護理常規護理。

2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。

4．三級護理

（1）適應對輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。

（2）護理內容

2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。2.2、按護理常規護理。

2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。

第二篇：醫院醫療質量管理核心制度

醫院醫療質量管理核心制度：

1、首診負責制度

2、三級醫師查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治醫師：每日1次

住院醫師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑難病例討論制度

入院2周仍未確定診斷及治療有難度的4、術前病例討論制度

手術方案、術后觀察事項及護理要求

5、死亡病例討論制度

一般1周內

特殊及時

已尸檢待尸檢病理報告后進行，一般不超過2周? 死亡原因

? 診斷是否正確

? 治療護理是否恰當及時

? 從中吸取那些經驗教訓

? 今后的努力方向

6、危重病人搶救制度

一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，執行時間 病危通知書一式三份，病人家屬，醫務辦，病歷

7、會診記錄

科內會診

科間會診：門診

病房：主治醫師、24小時以內，申請盡可能不遲于下班前一小時急診：10分鐘內

院內大會診1-2天前通知醫務科

院外會診

外出會診

8、查對制度

三查八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時間、有效期。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。質量、標簽、失效期、批號

過敏史、毒麻劇限、配伍禁忌

手術室：科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥

9、病歷書寫規范與管理制度

入院24小時完成病程記錄每日一次、一般病人可2-3日一次

出院總結及死亡記錄應在當日完成10、交接班制度

晨會不得超過半小時

11、醫療技術準入制度

新醫療技術：

? 探索使用技術

? 限制度使用技術

? 一般診療技術

12、手術分級管理制度

? 一類手術：簡單小型手術（住院醫師）

? 二類手術：小型及簡單中型手術（主治醫師）

? 三類：中型及一般大手術（副主任醫師）

? 四類：

13、醫患溝通制度

醫患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

主管醫生（一周不少于3次）

入院24小時、進展期、出院。

術前溝通告知制度

嚴禁擇期手術的手術及麻醉溝通及簽字在手術當日及手術室前進行

14、輸血管理制度

《臨床輸血技術規范》

輸血前：血型、輸血四項(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊半、HCV、HIV、RPR、血型血清學檢查。每張申請單只能預約一日的用血量。預定計劃3天內有效。

輸血同意書

AB型血、血小板、RH(D)陰性

每張合血單只能合一袋血

抗體篩選試驗：

1、交叉配血不合；

2、有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者

受血及供血者的血樣保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第三篇：醫院-18項醫療核心制度

18項醫療核心制度

一、首診負責制度； 二、三級查房制度；

三、會診制度；

四、分級護理制度；

五、值班和交接班制度；

六、疑難病例討論制度；

七、急危重患者搶救制度；

八、術前討論制度；

九、死亡病例討論制度；

十、查對制度；

十一、手術安全核查制度；

十二、手術分級管理制度；

十三、新技術和新項目準入制度；

十四、危急值報告制度；

十五、病歷管理制度；

十六、抗菌藥物分級管理制度；

十七、臨床用血審核制度；

十八、信息安全管理制度。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

十一、手術安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

第四篇：醫院核心制度

醫院核心制度

1、首診負責制度

1.1首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

1.2 首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

1.4 如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5 對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。1.6 醫務辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。

1.7 急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。

1.8 凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。

2、首問負責制度

2.1 首問負責是指第一位接受詢問的醫務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。

2.2 首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

2.3 總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或將其介紹到相關部門或指點到相關地點。2.4 具體要求：

2.4.1 屬于本人職責范圍內的問題，要立即給予答復；

2.4.2 屬于本部門職責范圍內的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復；

2.4.3 不屬于本部門、本人職責范圍內的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關部門，直到有人接待；

2.4.4 對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫院有關規定按時答復。3 三級醫師查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加；節假日必須有副教授以上職稱醫生堅持查房。

3.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3.1.3 抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。3.1.4 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

3.1.5 聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2 主治醫師查房制度

3.2.1 每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加。

3.2.2 對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3.2.3 對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

3.2.4 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

3.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

3.2.6 對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

3.2.7 系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。

3.2.8 檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。3.2.9 決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

3.2.10 注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。3.3住院醫師查房制度

3.3.1 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。3.3.2 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

3.3.3 及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

3.3.4 向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。

3.3.5 檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。

3.3.6 做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。4 疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。

4.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例討論，提出診療意見。

4.2 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。6 死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行 2 尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。7 危重病人搶救制度

7.1 危重病人的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

7.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。

7.3 醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。7.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。7.5 搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

7.6 新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務辦，另外一份貼在病歷上。7.7 危重病人搶救結果，應電話報告醫務辦和科主任。8 會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片??等相關資料，填好會診申請單。

8.1 科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

8.2 科間會診

8.2.1 門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。8.2.2 病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，并堅持同級對同級的原則。會診醫師要求總住院以上醫師擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫師會診時，會診病人的主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案 3 并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。8.2.3 急診會診

急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

8.2.4 院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務辦同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務辦。醫務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫務辦參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。8.2.5 院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務辦，經醫務辦同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務辦與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務辦主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

8.2.6 外出會診

外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，醫務辦根據申請會診醫院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務辦并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。8.2.7 會診時應注意的問題。

8.2.7.1 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。

8.2.7.2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

8.2.7.3 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。9 查對制度 9.1 臨床科室

9.1.1 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。9.1.2 執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

9.1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

9.1.5 輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。9.2手術室

9.2.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。9.2.2 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

9.2.3 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。9.3 藥房

9.3.1 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

9.3.2 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。9.4 輸血科

9.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。9.4.2 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。9.5 檢驗科

9.5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

9.5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。9.5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.5.4 檢驗后，查對目的、結果。9.5.5 發報告時，查對科別、病房。9.6 病理科

9.6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。9.6.2 制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

9.6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。9.6.4 發報告時，查對單位。9.7 放射科

9.7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

9.7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。9.7.3 發報告時，查對科別、病房。9.8 各臨床及相關醫技科室

9.8.1 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。9.8.2 低頻治療時，查對極性、電流量、次數。9.8.3 高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

9.8.4 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。9.9 供應室

9.9.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。9.9.2發器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.9.3收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

9.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）9.10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。9.10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

9.10.3 發報告時查對科別、病房。10 病歷書寫規范與管理制度

10.1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

10.2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

10.3 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由醫師書寫簽字。

10.4 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

10.5 病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

10.6 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

10.7 病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。10.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

10.9 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10.10 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

10.11 凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

10.12 凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

10.13 各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。10.14 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。10.15 中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。11 交接班制度

11.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫師(或總住院醫師)或護士長召集全病室醫護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

11.2 各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3 交班具體要求 11.3.1 護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

11.3.2 交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。

11.3.3 護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

11.3.4 醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。

11.3.5 交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。11.3.6 白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。12 醫療技術準入制度

12.1 為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合我院實際情況，制度定本醫療技術準入制度。

12.2 凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。12.3 新醫療技術分為以下三類：

12.3.1 探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。12.3.2 限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。12.3.3 一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

12.4 醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

12.5 醫院由醫務辦牽頭成立醫院新技術管理委員會（由醫院主要專家組成）及科室醫療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。12.6 嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務辦審核和集體評估。12.6.1科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務辦申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

12.6.2 申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料：

12.6.2.1 醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

12.6.2.2 擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；

12.6.2.3 擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； 12.6.2.4 擬開展探索使用技術項目的可行性報告； 12.6.2.5 衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： 12.6.3.1 受理申報后由醫務辦進行形式審查；

12.6.3.2 首先由醫務辦依托科室醫療新技術管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

12.6.3.3 各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務辦組織醫院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；

12.6.3.4 由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

12.7 醫院醫務辦職責: 12.7.1 醫院醫務辦負責組織管理全院醫療技術準入工作，制度定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。

12.7.2 按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

12.7.3 醫務辦組織科室醫療新技術管理小組和醫院經改辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

12.7.4 醫院醫務辦負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

12.8 各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務辦,并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫療新技術管理小組組織并督促醫療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

12.9 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。12.10 申報醫療新技術成果獎：

12.10.1 申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫務辦參加醫院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內外及省內應用現狀、論文發表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。

12.10.1 醫務辦每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。12.10.2 醫務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

12.11 違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。12.12 違反本辦法規是的醫師，按《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

12.13 本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

12.14 國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

手術分級管理制度

13.1 手術分類，根據國 家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類： 13.1.1 一類手術：簡單小型手術；

13.1.2 二類手術：小型手術及簡單中型手術； 13.1.3 三類手術：中型手術及一般大手術；

13.1.4四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

13.2 各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定： 13.2.1 住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

13.2.2 主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

13.2.3 副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。13.2.4 主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

13.2.5 上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

12.3 手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。13.3.1 一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。

13.3.2 二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

13.3.3 三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。13.3.4 四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。14 醫患溝通制度 14.1醫患溝通制度

醫患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

14．1.1 主管醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的溝通。

14.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現的并發癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫患溝通記錄》單。14．1.3 第二次溝通內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，必要時病人及家屬雙簽字。

14．1.4 第三次溝通內容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。14．2 術前溝通告知制度

14．2.1 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。

14．2.2 急診手術溝通簽字由總住院醫師負責。

14．2.3 擇期手術溝通簽字由主治醫師以上醫師負責。14．2.4 麻醉溝通簽字必須由本院醫師負責。

14．2.5 嚴禁擇期手術的麻醉術前溝通和手術術前溝通及簽字在手術當日或在手術室門前進行。

14．2.6 術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。

14．2.7 擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論討論。

14．2.8 特殊醫療服務溝通簽字由主治醫師及以上醫師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名教授不上臺等）。14．2.9 違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。15 臨床輸血管理制度

15.1《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。

15.2 病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

15.3 病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

15.4 預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。15.5決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

15.7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

15.8 確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

15.9 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。15.10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

15.11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

15.12 配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

15.13 血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

15.14 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損 滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15.15 輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

15.16 取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： 15.16.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

15.16.2 立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

15.17 輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

15.18 輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

附：

4.臨床住院醫師（士）職責

（1）在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。（2）對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。（3）書寫病歷、新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內完成。檢查和改正實行醫師的病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。（4）向主治醫師及時報告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉科或出院的意見。（5）住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。（6）參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任、主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科分診時，應陪同診視。（7）認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行者地各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故。（8）認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。（9）隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。（10）在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

第五篇：最新醫院醫院核心制度2018

中煤礦建總醫院

醫院核心制度匯編

科 教 科

二O一八年二月二十七日

關于印發最新版《醫院醫療核心制度》培訓教程的通知

各科室：

為規范醫務人員的診療行為，進一步提高醫療質量，確保醫療安全，由科教科、醫部處、護理部等部門根據國家和安徽省衛計委有關文件通知精神，整理了最新《醫院核心制度匯編》培訓材料，以供各科室參照學習。

相對于我院科教科、醫務處等部門印發的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫療護理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》是最新增加的2項制度；《醫患溝通制度》、《轉院轉科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。

文中所涉及的內容如有與當前國家法律法規或衛生部、省級衛生行政部門最新的規章制度相抵觸的，則依照國家法律法規和衛生部、省級衛生行政部門最新的規章制度執行，并請大家在學習的過程中及時提出寶貴意見，以便我們修訂。核心制度是相對的，并不意味其它規章制度不重要，全院醫務人員應以學習核心制度為契機，深入開展和本人專業相關的制度和職責的學習，并在臨床醫療工作中自覺遵守和運用，才能提高醫療質量，確保醫療安全。其它方面的醫院規章制度和人員職責見《醫院工作制度和工作人員職責匯編》。

“醫院核心制度” 是全院醫務人員都應該掌握的基本知識和技能，也是“三基三嚴”的培訓和考核內容之一，望各科室負責人認真組織學習和貫徹執行，確保醫療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫院醫學信息群（176200456）-群空間-文件中下載。

第一部分：醫院核心制度（18項）

一、首診負責制 二、三級醫師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術前病例討論制度

五、死亡病例討論制度

六、急危重病人搶救制度

七、會診制度

八、查對制度

九、病歷書寫與管理制度

十、值班與交接班制度

十一、分級護理制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術新項目準入制度

十四、臨床用血審核制度

十五、手術安全核查制度

十六、危急值報告制度

十七、抗菌藥物分級管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制

1、首診負責制是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

2、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

4、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工 作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。

6、醫務處對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。

7、急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。

8、凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。二、三級醫師查房制度

1、科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周兩次；主治醫師負責本組病員的具體診療工作應每日查房一次；住院醫師查房每日至少兩次。主治醫師首次查房應當于患者入院48小時內完成，危重病員應隨時診治，觀察病情變化、及時處理，隨時記錄病程記錄。

2、住院醫師、實習醫師在查房前應了解病員的病情變化，在查房時首先向上級醫師匯報，并提出自己的分析和見解。三級查房的內容應在病程記錄中反映出來，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫師對記錄的內容應及時修改并簽名。主任醫師或副主任醫師查房內容記錄由治療組主治醫師或副主治醫師記錄，每周至少1次；副主任醫師或主治醫師查房內容應由治療組住院醫師記錄，每周至少2次。主治醫師、住院醫師記病程錄每周不少于2次。

3、查房前應做好各項準備工作，如病歷，X線片及各項有關檢查材料，查房時要自下而上逐漸嚴格要求，認真負責。實習醫師和經治醫師報告簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，主任和主治醫師根據病史，進行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。

4、科主任、主任醫師教學總查房應有治療組主治醫師、副主任醫師、主治醫師、住院總醫師、住院醫師、實習醫師和護士長等人員參加。教學總查房，可由病區治療組提出申請，住院總醫師安排，由科主任，主任醫師輪流進行，每周至少1次。

5、各級醫師查房的內容：

（1）科主任，副主任以上醫師查房要解決疑難病例；審查對新入院及危重病員的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查、治療；檢查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫護人員對診療的意見；了解病員及親屬的思想情況；進行教學查房等。

（2）主治醫師查房，負責解決所管的病員的治療問題；對新入院、重危、診斷不名、療效不佳的病員進行重點查房；檢查病史、病程記錄并糾正其中的錯誤記錄，了解病員病情變化并征求對治療、護理、飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員。同時巡視一般病員；檢查當日化驗報告單及其它檢查報告單，分析檢查結果，對結果有疑問或危重病例，應主動與有關科室聯系，盡快取得檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活及服務等方面的意見。

（4）午后查房由值班住院醫師進行，對全病區的病人進行一般巡視，對交班的病人及急危重癥病人進行重點檢查。

（5）夜間查房由住院總醫師和值班醫師帶領實習醫師進行，每晚巡視病房1次，每周至少教學查房2次，了解病人的病情變化并及時作出相應地處理。在查房時或在診療過程中，遇到不能解決的問題，應逐級、及時向上級醫師匯報，請上級醫師指導處理，上級醫師接到匯報后應認真處理。

三、疑難病例討論制度

1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診斷，治療難題和臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時病例討論則根據病區的病人情況，危重病人可隨時進行討論。

2、病例選擇：入院三天診斷不明者，治療組內討論；一周內未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，由醫務處組織全院相關科室討論；危重病人緊急搶救后療效不佳者。

3、討論方式和討論范圍：

（1）治療組內討論：由經治醫師提出，治療組副主任以上醫師主持，包括治療組的其他實習醫師和住院醫師，多采取臨時討論形式，由經治醫師匯報病史、診治經過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。

（２）全科病例討論：由治療組主治醫師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經治醫師詳細介紹病史及各種檢驗結果，主治醫師結合文獻，以病例診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，提出值得吸取的教訓，其他有關人員可就病例的某些方面，結合文獻作較深入的分析討論，會議主持者，以總結經驗教訓為重點，對討論作出總結。

（３）多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經治科室主任提出，醫務處負責安排、組織，由分管院長或醫務處主任主持，討論前應作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫師參加，必要時可提前將病歷摘要印發到有關醫師手中。

４、各種臨床病例討論資料應記入《疑難、危重病例討論記錄本》和病程錄中。《疑難、危重病例討論記錄本》應詳細記錄，病程記錄內容為討論的結論性內容。包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業技術職務、討論總結意見等，不得記入個人的不同觀點和意見。

四、術前病例討論制度

１、凡需進行手術的病例，都應進行不同形式的術前討論。除門診或一類小手術外，凡二類及以上或住院手術病例均應進行術前討論。

２、一般中、小手術，可在查房巡視時，由醫師或主治醫師訊問和檢查術前情況，指定手術者、交代手術要點，由經治醫師記錄于病程錄中。

３、新開展的手術、復雜、疑難的手術（三類以上）、風險較大的手術，病區應組織術前討論，討論由科主任或副主任醫師主持，全病區醫師參加。討論內容：明確診斷、手術適應征、術前準備情況、制定手術方案、分析手術中可能出現的意外和防范措施、術后觀察、治療事宜、護理要求、人員組織和必要的藥品設備的準備等等。參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名及討論內容詳細記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，病程錄中記錄討論結果。

4、三、四類手術、新開展的手術、致殘手術、重大疑難手術及伴有嚴重心肺功能障礙或情況很差的高齡患者、風險較大的手術、經以上討論后，寫出術前小結，由住院醫師填寫三、四類及致殘手術請示報告單，向病人家屬和單位領導說明診斷、手術適應征以及術中、術后可能發生的意外等，在取得病人家屬和單位領導完全理解并簽字后，由科主任簽字，報請醫務處及院領導審批、備案。

５、急診手術在術前準備時，由住院醫師和科室主治醫師及有關人員進行必要的商討，如為疑難手術須填寫大手術請示報告，科主任參加討論、報醫務處及院領導審批。

６、擇期手術大手術請示報告及術前小結應在術前一日完成，急診手術、即刻完成。擇期手術通知單應在術前一日上午10時前，送手術室并請麻醉科會診，參加手術討論，特殊情況提前一至三天請麻醉科會診。擇期手術通知單應經科主任或副主任審閱簽名后，方可送手術室。手術結束后，及時完成術后病程記錄和手術記錄。

７、手術后病人如發生病情變化，出現較大的并發癥，病區應及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報告醫務處。

五、死亡病例討論制度

１、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫療缺陷或系少見病癥者，一般應在死亡后１周內召開死亡病例討論會。特殊情況下應及時討論，手術后或尸檢病例，可待病理報告后可結合臨床診治情況組織討論。

２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫師均應參加，由經治的住院醫師，主治醫師（或值班醫師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認真分析討論，重點討論診療工作中存在的缺陷和應吸取的經驗教訓，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見。最后由主持者歸納小結。

３、如存在較大醫療缺陷或發生醫療糾紛時，可請醫務處派人參加討論，取得初步意見后交醫院科學技術委員會討論鑒定。４、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程記錄中和《死亡病例討論記錄本》中。《死亡病例討論記錄本》應詳細記錄，病程記錄內容為結論性意見，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務及討論小結，小結內容包括最后診斷、治療、搶救經過、死亡原因和經驗總結，不得記入個人不同意見或看法。

六、急危重病人搶救制度

1、急診科負責門診急診病人的搶救工作。急診病人如病情危急應先就地采取急救措施，需立即手術的應及時送到手術室，需急送住院部搶救的，急診科應首先和病房做好聯系，派專人護送。并及時完成急診病歷。

2、專科急診應遵循首診負責制的有關規定，病情危重涉及多科室的臨界病員，相關科室應遵守臨界病員處理規定，共同做好危重病員的搶救工作。

3、急診科及臨床各科室應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地處理急診病員，密切觀察病情變化，做好各項搶救記錄。平時應加強業務培訓，提高技術水平。科室應制定出急救工作程序和各種操作規程。搶救藥品及器材要準備完善，定期檢查、更換，保證隨時可用，做到固定放置，專人保管，班班交接，及時補充、消毒和保養、維護。

4、遇重大搶救、成批急診、突發性、災難性事件，特殊病員搶救須立即報告科主任、總值班和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律問題的病員搶救，在積極搶救的同時，要及時報告有關部門。

5、各科的搶救室、蘇醒室、重癥監護室（含ICU、CCU）專為搶救急危重癥病員而設，其它任何情況不得占用。室內各種搶救器械、急救藥品做到定時、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無菌物品定期消毒、更換。藥品使用后及時補充、器械用后應及時清洗消毒，每種搶救設備應保持完好。室內各種物品嚴格交接班，護士長定期查對。

6、搶救病員時，工作人員應按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。各項醫囑應及時準確，執行要迅速穩妥。各種觀察記錄及醫囑，要真實完整。病情變化、討論意見、會診情況要隨時記入病程錄。每次搶救工作完畢，應進行評價和總結。病員觀察期間應嚴格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應建立急診搶救工作登記本，如實記錄搶救經過和結果。死亡病人要按規定進行死亡討論，分析原因，總結搶救工作經驗，提高搶救水平。

七、會診制度 會診是一種解決疑難、復雜病歷問題的重要診療方式。通過會診可以更好地發揮綜合醫院對學科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是在門急診或住院病人中遇到的疑難復雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關或需要院外協助診斷治療等情況均應及時申請會診。

1、院內會診

（1）門診病人會診。應遵循“首診負責制”原則，由經治醫師完成病史詢問、體格檢查，書寫較詳細的門診病歷和初步診斷，先經本科高年資醫師診治后再提出會診要求，應邀科室的會診醫師，在復核申請科室的病史、檢查資料后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。會診病人到應邀科室會診，一般不需重新掛號。

（2）遇有疑難、危重、復雜的住院病例，可根據病人病情申請科內、科間、院內大會診。

（3）科內會診由床位醫師提出，科主任或診療組長具體安排實施。科間會診由床位醫師或診療組長提出，科主任同意，填寫書面會診申請單，送達被邀科室。緊急會診應在申請單右上角標明“急”字樣或電話通知被邀科室。被邀科室在接到普通會診申請單后應在24小時內完成會診，急會診應以最快的速度（一般10分鐘之內）趕到并及時會診。搶救病例可電話邀請，隨叫隨到，搶救結束后補辦手續。會診醫師暫不能決定的問題應及時請示本科上級醫師或帶回本科室討論。

（4）院內大會診由科主任提出，書面送達醫務處。由醫務處邀請相關科室和主持會診。

（5）會診醫師原則上應具有主治醫師以上職稱（值班期間的急會診除外）。會診后應認真填寫各種會診記錄。

（6）科間會診費由會診科室收取，錄入病人住院費用內，定期轉給被邀科室。院內大會診費用由醫務處決定收取數額，定期統一分配給各參加會診科室。

2、院外會診

（1）因病情復雜、疑難、危重、我院不能獨立開展的手術或應病人要求，需請院外會診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監護人）說明會診意義、費用后，由科室填寫書面院外會診申請單，報醫務處批準同意后，由科室或由醫務處協助聯系被邀請人員，向被邀請醫療機構提供加蓋醫務處公章的書面會診邀請函。（2）被邀醫師應具備相應的資質，執業權限。本單位應具備相應的技術、設備、設施，能夠為會診提供必要的醫療安全保障。

（3）院外會診由醫務處主持或派員參加，會診結束后，會診醫師或床位醫師應將會診內容記錄于病歷和科室會診記錄本內。

（4）會診期間的各項費用（含車旅費、誤餐費）由醫務處協助病人家屬按有關規定共同辦理，床位醫師或科室其它人員不得私自收取病人家屬的費用。

（5）醫保病人的會診費用由個人承擔。各協作單位的工傷患者或交通事故傷員的會診費用在征得患者單位、工傷管理部門或交通事故責任人的同意后可記入住院費用中，收費標準應以安徽省醫療服務價格為依據，特殊情況可與患者單位或交通事故責任人協商解決。

（6）醫務處應建立外請會診檔案。定期進行統計分析。（7）院外會診還可以通過遠程會診的方式實現。

3、外出會診

（1）對外院邀請我院醫師會診的，在接到邀請后，應向醫務處匯報，辦理相關手續，審核會診內容和邀請醫療機構資質，在不影響本科室正常工作及醫療安全前提下，方可外出。

（2）會診內容應與本人執業類別相符，不得超范圍會診。

（3）醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。如會診中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施備件不適宜收治該患者，應當建議將該患者轉往我院或其它具備收治條件的醫療機構。

（4）會診結束后，會診醫師應當在返院2個工作日內向醫務處匯報會診情況。（5）邀請單位所支付的會診費80%歸被邀科室的會診醫生，20%交醫院。

（6）對違反本規定的，根據情況，予以一定數額的罰款或給予行政、紀律處分。對因未經醫務處同意私自外出會診所造成的一切后果由個人負全責。

八、查對制度、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執行醫囑時要進行“三査十對”.三査是:擺藥時查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對是:對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,用法和有效期.（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。3、藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5、檢驗科

（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。

（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，查對目的、結果。

（5）發報告時，查對科別、病房。

6、病理科（1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

（2）制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發報告時，查對單位。

7、放射科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對科別、病房。

8、各臨床及相關醫技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對科別、病房。

九、病歷書寫與管理制度

病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書寫規范》是2015年1月出版，由費勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規范要求”和第十二章“臨床路徑文本及實施記錄基本要求”等內容。對打印病歷作了明確規定：

1、打印病歷內容按新版《規范》內容要求。要及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。上級醫師應在電子病歷書寫人簽字之后簽名，并注明日期及時間。

2.符合病歷保存期限和復印要求。統一紙張、字體、字號與格式。頁內不得空行。

3、醫囑醫師和執行護士均要手寫簽字并注明時間。

4、計算機打印入院錄完成后，為保證病史采集的真實性，防止日后出現醫患爭議，應由患者或其親屬簽字予以確認。新版《規范》有如下新規定：

1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫

3.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。4.一律用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。7.明確了會診時限，而且申請會診醫師應在病程中記錄會診意見執行情況。8.術前小結還應記錄手術者術前查看患者的相關情況。9.手術同意書經治醫師與術者都要簽名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非辦公時間及節假日均設值班醫師，急救室和各臨床科室應安排一、二線值班。一線班由住院醫師及住院總醫師擔任，二線班由主治醫師擔任，科主任和副主任以上醫師須保持24小時手機開機。值班醫師應具備執業資格，新分大學生及實習生、進修生不得單獨值班。

２、值班醫師均實行24小時值班制。值班醫師應準時接班，接受各級醫師交辦的醫療工作，值班時應堅守崗位、嚴禁脫崗、串崗，聯系工作、在院內會診必須說明去向。值班時不準干私活和玩忽職守。

３、值班醫師應完成本職日常工作，臨時負責處理全病區所有病人的診療問題，完成急診病員入院病史、首次病程錄或入院錄的書寫及必要的醫療處理，遇有疑難問題及危重搶救時應及時請示上級醫師協助處理，必要時向院總值班或醫務處匯報。

４、值班醫師應經常巡視病房，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。

５、臨床各科應設專用交接班本，各班醫師應有重點地將本組病員情況記錄于交接班本上，記錄時應注明病人床號、姓名、診斷、病情和應當注意的問題，重點病人應床旁口頭交、接班。接班后的值班醫師在全面了解病員情況的基礎上，對前一班醫師交待的醫療任務逐項完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍黑墨水、夜班或死亡病人記錄用紅墨水鋼筆；也可由實習醫生完成記錄，上級值班醫生修改、簽名。夜班值班醫師在次日科室晨會上對觀察病人作重點交班，危重病人應床前交接班。

６、值班醫師在值班期間如遇到重大搶救或成批病員住院時，應及時向院總值班和醫務處匯報，必要時應向業務院長匯報，由院總值班和醫務處組織搶救和診治。

７、住院總醫師實行24小時值班制。夜間必須在值班室留宿休息。

８、二線值班醫師實行24小時手機開機，當遇到成批傷員或工作需要時應隨時聽候總值班和科室調譴。

９、醫技科室根據情況遵照本制度執行。

十一、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。患者的護理級別，應根據患者的情況變化及時進行動態調整。

十二、手術分級管理制度

1、醫師分級：（1）低年資住院醫師：大學本科畢業三年以內，大專畢業

四年以內，中專畢業取得醫師資格三年以內。（2）高年資住院醫師：大學本科畢業三年以上，大專畢業四年以上，中專畢業取得醫師資格三年以上。（3）主治醫師：取得主治醫師資格并被聘用者。（4）正副主任醫師：取得相應任職資格并被聘用者。

2、手術分類 根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：

（1）一類手術：簡單小型手術；（2）二類手術：小型手術及簡單中型手術；

（3）三類手術：中型手術及一般大手術；

（4）四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

3、各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

（1）住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

（2）主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

（3）副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

（4）主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

（5）上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

4、手術批準權限： 包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。

（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。

（4）四類及復雜三類、重大、破壞性手術、新開展手術必須嚴格履行審批手續，由經治醫師填寫手術審批單，科主任簽字后，報醫務處、分管業務院長審批同意后方可施行。

5、除急診和搶救，任何人不得先手術后審批。否則將作嚴肅處理。

6、各分院、所不得獨立開展三級及以上的手術。

十三、新技術新項目準入制度

本院尚未開展的醫療技術稱新技術，包括診斷性技術與治療性技術。

1、新技術分三類：

第一類： 指安全性、有效性確切，醫院通過常規管理能保證其安全性、有效性的技術。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的技術。第三類：指安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛生部規定的其它需要特殊管理的醫療技術，衛生行政部門應當嚴加控制管理的技術。

1、必須符合有關法律、法規、倫理道德．

2、必須與醫院的等級、功能、任務一致。

3、必須是相應目錄中的技術項目。

4、不能開展安全性、有效性未經臨床證明的技術項目。

5、要與科室專業技術水平相當。

6、不能開展跨科室、跨專業技術項目。

7、審批程序：科室先論證，寫出《新技術新項目可行性論證報告》，并填寫《三新項目審批表》報科教科，由院學術委員會論證通過后方可實施。

十四、臨床用血審核制度

根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，制定本制度。

1、輸血管理

認真貫徹執行衛生部輸血工作“三統一”即：統一管理血源，統一采血，統一供血的管理原則。我院醫療用血只能接受安徽省衛生廳或宿州市衛生局指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉院攜帶的血液經過醫務處辦理申報審批有關手續，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經治醫生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。

③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫生審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務處批準（急診用血除外），但事后要補辦手續。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請,醫務處審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。

⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫生負責采血過程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規定，經治醫生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。

③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發 血

①配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。

②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發血。

③血液發出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

⑤輸血過程中應先慢后快，再根據年齡和病情調整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統計上報醫務科。醫護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。

十五、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十六、臨床“危急值“報告制度

（一）危急值的定義

“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

（二）各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

（三）臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

（四）具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

（五）“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

（六）“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

（七）為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

（八）“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務處、質管科等職能部門應對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

十七、抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

十八、信息安全管理制度

為加強我院計算機和網絡的穩定，充分發揮醫院計算機設備及網絡的工作效率，保障醫院計算機和網絡的安全運行，特制定本管理規定。具體內容如下：

（一）計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知網絡管理技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網絡管理員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交網絡管理員負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知網絡管理員負責處理。網絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

8、未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

（二）網絡使用人員行為規范：

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

（三）網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理員，在得到允許后方可實施。

5、各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統一登記。

6、各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網絡。

7、在各科工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。

8、各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。

9、計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。

10、當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。

11、計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。

12、各科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。

13、電腦或網絡出現故障后應及時報告網絡管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。

14、各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發生。

（四）軟件及信息安全

1、未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。

2、不得在醫院局域網上利用計算機技術侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫院穩定的有關信息。

3、禁止在醫院局域網上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。

4、在工作時間內，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件

5、愛護計算機，下班請按時關閉電腦。

6、計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。

7、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

8、管理系統軟件由網絡管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

9、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

10、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度為“相對核心”的制度，也需要廣大醫護人員熟知：

一、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科主治醫師及以上醫師的同意，必要時應經過科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施行。

4、對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫務處外，還應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5、特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫務處，必要時上報業務副院長批準。

6、醫保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫務處審批。

8、手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。

二、醫患溝通制度

為提高患者對疾病診療全過程及其風險性的認識，減少醫患之間因醫療信息不對稱而產生的矛盾和糾紛，維護良好的醫療秩序及廣大醫護人員的切身利益，確保醫療安全，各級醫護人員均應遵循醫患溝通制度，掌握醫患溝通的技巧和方式、方法。

1、醫患溝通的基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規范；

2、醫患溝通的注意事項：

（1）以病人為中心，充分尊重患者知情權、選擇權；（2）保護性醫療措施；（3）保護患者隱私；

（4）溝通時要深入淺出、科學、準確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢；

（5）有創檢查治療由施術者親自參與溝通；

（6）對病情、治療等出現爭議時，醫務人員應該盡量取得一致意見，統一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患。

（7）重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄；（8）對患者的意見、建議要認真考慮，及時處理，并將處理結果及時反饋給患者；

（9）若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權委托書，而且要規范書寫。

三、轉院轉科制度

1、限于本院技術或設備條件，對不能及時診治或診治確有安全隱患的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務處審核并報請業務副院長或院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、不得跨專業轉出不屬于本科室（專業）范圍內的患者；主治醫師以下的醫師不得開具轉院申請；轉院申請須經所屬專業的科室主任簽字同意后，報醫務處審核，并經業務院長或院長簽字同意方辦理。

3、原則上未經診斷明確的門診病員不予直接開具轉院申請，如緊急情況下確需轉院的，應由所屬專科的科主任提出意見，報醫務處審核，并經業務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

4、限于本科室技術、設備或其它病情變化需要轉科的患者，可以轉科。病員轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉科方可進行，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，經主治醫師以上或科室主任批準并寫好轉科記錄，通知住院處登記，提前與轉入科室溝通，按預約時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班醫師交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

5、凡提出轉院的患者，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院；或向家屬交代可能出現的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手續。