第一篇：臨床經(jīng)驗總結(jié)

從六經(jīng)辨證應用續(xù)命湯治療急慢性中風

中風及后遺癥是中風病致死、致殘的主要原因，因此，最大限度地減少中風后遺癥危害，加快其康復對提高中風患者的生活質(zhì)量有很大意義。《古今錄驗》續(xù)命湯及類方在唐宋以前是治療中風的主要方藥，但隨著中風?內(nèi)風學說?的興起，續(xù)命湯類方漸漸失去其在中風治療中的地位。

通過文獻溫習、臨床實踐，感覺應重新認識續(xù)命湯及類方的歷史地位，使其更好地應用于臨床，造福中風患者。

續(xù)命湯類方曾為中風主方

續(xù)命湯最早見于《金匱要略〃中風歷節(jié)病脈證并治第五》附方引《古今錄驗》治：?中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)……并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。?方用麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚組成。對于《金匱要略》錄《古今錄驗》之續(xù)命湯有人認為非仲景之方，而是宋代校勘時所加，張景岳則執(zhí)此觀點，其在論述續(xù)命湯時說：?按歷代相傳，治中風之方，皆以續(xù)命等湯為主，考其所自，則始于金匱要略，附方中有古今錄驗續(xù)命湯，然此必宋時校正之所增，而非仲景本方也。?

然而，東晉《范汪方》記載的續(xù)命湯云：?風痱方，又續(xù)命湯，治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知人……方: 甘草(炙)、桂心、當歸、人參、石膏(碎，棉裹)、干姜各二兩，麻黃(去節(jié))三兩，川芎一兩，杏仁(去皮、尖)四十枚，右九味口父咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠兩味。?其組成、主治證候、用法及禁忌，皆與《古今錄驗》所錄續(xù)命湯相同，并指出該方本是仲景方。

此后至隋唐以來在續(xù)命湯的基礎上，乃有小續(xù)命、大續(xù)命、西州續(xù)命等，均以中風為主治矣，如《胡洽方》同時記載有大續(xù)命湯、小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯，主治病證同為風痱，也與《范汪方》一致。看出續(xù)命湯及類方，乃是唐宋以前治療中風之主方，在巢元方等《諸病源候論〃風病諸候》、孫思邈《千金要方〃卷第八〃諸風》、王燾《外臺秘要》及宋代方書如《和劑局方》等均有體現(xiàn)，其病因多強調(diào)中風乃多感受外來風邪所致，其治法方藥亦多溫燥祛風之劑，如大、小續(xù)命湯，大秦艽湯等，其效果誠如孫思邈把?古今大小續(xù)命湯?錄入到《千金方》之中時對其治療中風奇效推崇備至，曰?大良?、?甚良?、?必佳?，曰?諸風服之皆驗?，評價如此之高，絕非偶然。

從元代以后，中風病因?qū)W說，漸漸以內(nèi)風為主，并分?真中風?，?類中風?，《醫(yī)經(jīng)溯洄集〃中風辨》說道：?殊不知因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風，而非中風也。?《醫(yī)略十三篇》：?真中風者，真為風邪所中。證見猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌強不能言。外見寒熱等六經(jīng)形證者，治以疏解風邪為主，用小續(xù)命湯加減；內(nèi)有二便不通，形氣尚盛者，治以通利為主，宜三化湯或局方麻仁丸；外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔，僅見口眼歪斜，言語不利，或半身不遂等癥者，宜養(yǎng)血祛風，用大秦艽湯加減。?提到了中風見六經(jīng)寒熱之形證者治以小續(xù)命湯。

受中風內(nèi)風學說的影響，唐宋以后用續(xù)命湯治療類中風及后遺癥漸近消失，其原因，除受外風學說影響外，亦未認真解讀六經(jīng)及病證，對于六經(jīng)之形證，單純理解為伴有寒熱之表證方為六經(jīng)之形證，因此，千百年來，對于中風之六經(jīng)形證伴有寒熱表現(xiàn)者，應用續(xù)命湯及類方多以疏風散邪為其主要功能，漸漸失去了其在中風尤其是后遺癥中的治療作用。

細考中風后遺癥伴有肢體活動障礙者，很少有從六經(jīng)論治，殊不知，仲景創(chuàng)六經(jīng)學說，不獨論治傷寒，亦通論雜病，中風類中風者乃雜病者，張介賓說：?經(jīng)脈者，臟腑之枝葉，臟腑者，經(jīng)絡之根本。知十二經(jīng)之道，則陰陽明，表里悉，氣血分，虛實見……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之?。

查?續(xù)命?為名的方劑（大續(xù)命湯、小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯）等共有20余首，其組成大致 ：（1）溫陽宣通 ：麻黃、桂枝、細辛、附子等；（2）養(yǎng)血活血類：當歸、川芎、芍藥；（3）補氣類：人參、白術、甘草；（4）寒涼類：石膏、黃芩等。雖然各續(xù)命湯組成有所不同，但各續(xù)命湯組成中均有合有麻黃湯意（麻黃、桂枝、杏仁、甘草），從諸續(xù)命湯組成看此方大義乃既辛溫發(fā)散，亦溫里通陽、溫中補虛、活血化瘀，其不單治療外風、亦通治中風之表里、寒熱、虛實之證。

對于續(xù)命湯應用于中風后遺癥，毛進軍教授對此之認識尤其特別，指出中風后遺癥見肢體功能障礙者，病位在表，在六經(jīng)之太陽，乃太陽經(jīng)脈之氣失其舒展，瘀血阻絡，經(jīng)脈拘攣，因此，續(xù)命湯溫陽發(fā)散、活血化瘀、使太陽經(jīng)氣舒展，經(jīng)脈暢通，肢體拘攣得以解除，因此，從另一方面，中風后遺癥肢體功能障礙，尤其是肢體拘攣者，亦可以認為乃中風六經(jīng)形證之另一表現(xiàn)，認識和拓寬中風六經(jīng)形證之表現(xiàn)，對擴大續(xù)命湯的治療范圍，尤其是應用于中風后遺癥有很大的指導意義。

續(xù)命湯在中風中的應用，在唐宋以前外風學說為主時代很風靡，殊不知，在清代，陳修園在《醫(yī)學三字經(jīng)》亦明確指出 ?人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命功?。可見，在清代，對于續(xù)命湯治療中風，仍在用，對此，清〃姜天敘所解釋:?有用烏、附、羌、防為主者，取其流通經(jīng)絡。蓋痰火風濕瘀滯，若非先以雄健之品為之向?qū)В荛_也，縱觀續(xù)命湯及其類方組成，后世看之，奇特難明?。

近代川中名醫(yī)陳鼎三評價續(xù)命湯云：?此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也。?當代廣東名醫(yī)黃仕沛對續(xù)命湯及類方體會頗深：?此方寒溫補散組合，世人多覺此方奇特難明，但臨床上療效又往往立竿見影。? 又說?續(xù)命湯乃一首‘千古奇方’，用之得當，效如桴鼓。

由于歷代對中風的認識有異，對續(xù)命湯也是毀多于譽，成了‘千古冤案’。? 隨著經(jīng)方學派的興起，火神派亦大行其道，冷僻經(jīng)方?續(xù)命湯?再次喚起人們的重視，劉啟華總結(jié)續(xù)命湯有活血、熄風、清熱、醒神、宣暢氣機等功效，中風之患，不論急性慢性，皆有瘀血，《內(nèi)經(jīng)》云?寒則泣不能流，溫則消而去之?，張璐?大抵血氣喜溫而惡寒?，正所謂瘀阻之血，非溫不通，山西晉中名醫(yī)高允旺對此應用最多，其學術觀點主要體現(xiàn)在其所著《腦病心悟》。

李可老先生對于續(xù)命湯治療中風總結(jié)為?中風危證不避麻，活血化瘀效莫及?，受此觀點影響，現(xiàn)已有經(jīng)方臨床家把續(xù)命湯廣泛應用到急性腦血管病、中風后遺癥、癔病性癱瘓、周期性麻痹、格林巴利綜合征、急性脊髓炎、帕金森氏綜合征等病的治療中，并收到良好的療效。

我科在陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦病科跟隨張效科教授學習后在我科應用：效果明顯。現(xiàn)在我科臨床應用觀察療效。

臨床表現(xiàn)：口眼歪斜，言語不利，或半身不遂，肢體拘攣不收，-------硬癱，惡寒、發(fā)熱，舌質(zhì)暗紅，苔薄白或黃，舌下靜脈曲張，有瘀點瘀斑，脈細澀、沉弦或結(jié)代。

溫陽活血，宣痹通絡（陽）； 方用續(xù)命湯《古今錄驗》化裁。

處方：生麻黃15g，桂枝20g，當歸20g，黨參30g，干姜6g，川芎30，杏仁10g，川牛膝30g，雞血藤30g,威靈仙20g，茯苓30g，姜黃20g，萆薢20g，黃柏15g,炙甘草10g，大棗6枚。7劑，水煎服，囑患者每晚9點前服完。

麻黃是主藥，一味麻黃體現(xiàn)了中醫(yī)治療中風的整體治療思路及治法，對于中風病，不論急性慢性，都可以應用續(xù)命湯治療，對于中風之疑難頑癥，益氣活血力尚不及，需以溫陽活血、溫陽宣通方能收功，亦不必拘泥于中風有寒熱形證方能應用，其肢體表現(xiàn)尤其是肢體拘攣者亦應認為是中風六經(jīng)形證，尤其是太陽經(jīng)脈之氣血瘀阻之證，應用續(xù)命湯及類方乃為正治。

旋覆代赭湯治療呃逆經(jīng)驗整理

陜西省名老中醫(yī)王金全經(jīng)驗總結(jié)

呃逆為臨床常見癥狀，不僅見于腦病科，然消化內(nèi)科，外科該癥亦常見。祖國醫(yī)學早在內(nèi)經(jīng)中亦有相關記載。《內(nèi)經(jīng)》中記載的“噦”即指呃逆；《素問.宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦。”《靈樞.口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”《素問.寶命全形論》日：“病深者，共為噦。”早已認識呃逆病機為胃氣上逆，還認識到呃逆發(fā)病與寒氣及胃、肺有關，并認識到呃逆是病危的一種征兆。治療方面，早在《靈樞.雜病》說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已”。《金匱要略》中將呃逆分為三種：一為實證，二為寒證，三為虛熱證。宋代陳無擇在《三因極－病證方論.噦逆論證》中說：“大體胃實即噫，胃虛即噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”此指出呃逆與膈有關。元代朱丹溪始稱之為呃，《格致余論.呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也。”明代張景岳進一步把呃逆病名確定下來，如《景岳全書.呃逆》說：“噦者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者，無物之吐，即嘔也，非噦也；噫者，飽食之息，即噯氣也，非咳嗽逆也，”并指出，大病時“虛脫之呃，則誠危之證”。明代秦景明《癥因脈治.呃逆論》把本病分為外感、內(nèi)傷兩類，頗有參考價值。清代李中梓《證治匯補.呃逆》對本病系統(tǒng)地提出治療法則：“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食滯者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而夾熱者，當涼補。”

旋覆代赭湯是張仲景所著《傷寒論》方，主治汗、吐、下后表已解而中氣受傷，痰濕不化，胃氣因虛而上逆，以致心下痞硬，噫氣不除之證。尤怡《傷寒貫珠》“傷寒發(fā)汗、或吐或下，邪氣則解。而心下痞硬，噫氣不除者，胃氣弱而未和，痰氣動而上逆也。旋覆花咸溫，行水下氣；代赭石味苦質(zhì)重，能墜痰降氣；半夏、生姜辛溫，人參、大棗、甘草甘溫，合而用之，所以和胃氣而止虛逆也。”方中以旋覆花之下氣滌痰，代赭石之重鎮(zhèn)降逆為主藥，佐黨參、甘草益氣養(yǎng)胃，半夏、生姜化痰降逆，大棗調(diào)脾胃益中氣。此方不僅應用外感熱病后痰濁中阻，虛氣上逆之癥，內(nèi)傷雜病中如反胃嘔吐、呃逆、脘痛、痞脹、噫氣、痰飲、哮喘、梅核氣等癥，由于中氣虛弱，痰濕偏勝，肝氣上逆者，隨證加減使用，亦多有效。此外，如肝氣肝陽并亢的高血壓、眩暈、胸脅痛、心悸怔驚等癥；肝氣入絡而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而見肝經(jīng)氣火上逆者，以及妊娠嘔吐，余常選用旋覆花、代赭石二味為主，辨證施治，每獲良效。

方中原治傷寒發(fā)汗后，又誤用吐、下，表證雖解，卻出現(xiàn)心下痞硬，噫氣不除者。析其病機，乃吐、下之攻伐，胃氣受傷，轉(zhuǎn)輸無力，遂使津凝為痰，濁邪留滯，阻于中焦，而病心下痞硬、胃氣上逆，故噫氣頻作，或反胃嘔逆。嘔吐涎沫，舌苔白滑，乃痰濁內(nèi)阻之證；舌質(zhì)淡，脈弦而虛，為中虛氣滯之象。此證以脾胃氣虛為本，痰阻氣逆為標，臨床表現(xiàn)雖然虛實互見，但以氣逆痰阻為主要方面。

現(xiàn)代研究，旋覆代赭湯能顯著延長硫酸銅所致家鴿的嘔吐潛伏期和減少其嘔吐次數(shù)，與胃復安無顯著性差異，表明旋覆代赭湯有較好的止嘔作用，且其作用與胃復安相當；另據(jù)研究，本方對某些病理狀態(tài)下小腸運動有一定的促進作用，其作用機制可能與抑制交感神經(jīng)功能有關。

臨床主要用于胃神經(jīng)官能癥、慢性胃炎、胃擴張、胃及十二指腸潰瘍、幽門不全梗阻、神經(jīng)性呃逆、癔癥、眩暈等辯證屬于胃虛痰阻氣逆者。本方還用于防治惡性腫瘤化療的嘔吐反應。寶雞市名中醫(yī)王金全主任醫(yī)師常以此方治療卒中后呃逆以及臨床雜病之呃逆病例，每每奏效，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗總結(jié)如下：

（一）腸胃道疾病如潰瘍病、神經(jīng)性胃痛、胃神經(jīng)官能癥、胃擴張、幽門痙攣等癥，其病機如由脾胃中氣虛衰，痰濕內(nèi)阻，肝氣上逆者，每多有噫氣、腹脹、脘痛、嘔惡等癥候。如見畏寒便溏納減、苔白膩、脈濡軟、氣短、乏力者，可在本方中加入白術、桂枝，如見水飲上逆、泛吐清水痰涎者，再加吳茱萸、茯苓、澤瀉；如見苔黃舌質(zhì)紅，口苦脈弦等偏熱證候者，加左金丸、瓜蔞、竹茹，就是旋覆代赭湯合小陷胸湯之意。如辨證系胃陰不足，肝氣有余者，脈多弦細，舌質(zhì)多紅而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麥冬、料豆、白芍等養(yǎng)胃陰柔肝降逆；若兼見大便干結(jié)成粒狀，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虛腸燥，可加入生當歸、生赤芍、火麻仁、瓜蔞仁等養(yǎng)血潤腸，不宜用苦寒攻下之劑，以圖一時之快，而使陰液更耗。

（二）梅核氣多由肝氣偏亢，痰濕內(nèi)停所致，可用本方加入蘇梗、川厚樸、陳皮、茯苓；其證也有肝陰虛而肝氣有余者，則于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等藥。

（三）頭脹、頭痛、眩暈、耳鳴等癥，辨證如系肝氣挾肝陽并亢，余每在滋陰柔肝潛陽藥中，參用旋覆花、代赭石二味。如兼噫氣上逆者用之更驗。高血壓而兼見上述癥狀者，亦可在平肝潛陽藥中，加入代赭石、牛膝，以收鎮(zhèn)逆潛降之功。耳源性眩暈，余亦常用代赭石配伍蒺藜、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰熱見證者配合溫膽湯施治，每獲良效。

（四）心悸怔忡不寐等癥，如由于心陰不足、肝氣肝陽兩亢者，余常用甘麥大棗湯，或補心丹中加入旋覆、代赭二味，如證見心氣心陽衰而沖氣上逆者，則于桂枝甘草龍骨牡蠣湯中參用旋覆代赭湯，藥后如見矢氣頻轉(zhuǎn)，則癥狀每亦隨之緩解。

（五）病后或高年呃逆不止，每見氣陰兩虛，胃氣因虛而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入黨參、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等藥中。如見胃氣虛而挾有痰濕者，則用旋覆代赭湯加刀豆、柿蒂、茯苓、陳皮、枳殼等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于熱者再加左金丸、竹茹。

（六）慢性肝炎如見噫氣脅痛之證，可于調(diào)攝脾胃疏肝和絡活血之劑中加入旋復花、代赭石以治，效果良好。

（七）肝氣入絡而致突然腰痛不能俯仰轉(zhuǎn)側(cè)，其病機每因腎氣本虛，隨著咳嗽或岔氣后，肝氣竄絡，如用活血行瘀利氣止痛之劑不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川續(xù)斷、狗脊等補益肝腎，桃仁、當歸、赤芍、制乳香沒藥活血利氣，每獲效果。

（八）幾點體會：

1、王老在內(nèi)傷雜病中運用旋覆代赭湯及旋覆花、代赭石二藥，主要是抓住“肝氣上逆”的這一病機，用以鎮(zhèn)逆降氣，往往肝氣下降后，肝陽肝火每亦隨之潛降。這點是從“氣有余便是火”，“陽從氣化”，“氣為血帥”等理論中領悟出來的。

2、肝氣與肝陽亢逆的成因，虛實都有，虛者每為腎陰不足，或營血虧耗，以致肝失所養(yǎng)、上升。也有因七情所傷、肝郁不暢所致。旋覆花、代赭石能鎮(zhèn)逆平肝，藥性和平而不傷正，虛癥實癥都宜，如配合滋腎柔肝，調(diào)血和胃之劑，既滋肝腎又降肝逆，起著相輔相成作用。

如由情志所傷，肝失條達而致的肝氣上逆，用逍遙丸、四逆散、越鞠丸等效果不顯者，可用旋覆代赭湯加減施治，每能獲效。

3、旋覆花、代赭石的劑量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右，因赭石質(zhì)重，石質(zhì)重，劑量過輕則不效。代赭石是否煅用？張錫純主張生用。也有認為潛降鎮(zhèn)逆宜生用，收斂止血宜煅用。王老認為無論鎮(zhèn)逆或止血都以煅用為好。煅后潛降鎮(zhèn)逆作用不減，并且藥性易于煎出，藥汁比較清，而生赭石藥汁混而難吃，故以煅用為宜。

4、禁忌 胃虛有熱之嘔吐、呃逆、噯氣者不宜使用本方。因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠嘔吐者不宜用之。

5、使用注意 服藥時以少量頻服為佳，可預防服后吐出。若頑固性嘔吐，服藥入口即吐者，可用灶心黃土或蘆根先煎取汁，以藥汁煎其他藥。

1.方源：

補陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯〃卷下〃癱痿論》。2.方名來源：

王氏將人體陽氣比擬為有十成，“分布周身，左右各得其半”。若虧五成還剩五成，十去其五則氣虧，歸并一側(cè)則半身不遂，故創(chuàng)用本方，使氣足、血行、瘀去、絡通而“還五”，氣行周身則“十全”。故方名為“補陽還五湯”。3.主治：

此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁。舌暗淡，苔白，脈緩。（原書無）。4.臨床應用：

初得半身不遂，依本方加防風一錢，服四、五劑后去之，如先有入耳之言，畏懼黃耆，只得遷就人情，用一、二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩？兩劑服五、六日，每日仍服一劑。如已病

三、兩月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過多，加附子四、五錢。如用散風藥過多，加黨參四、五錢，若未服，則不必加。此法雖良善之方，然病久氣太虧，肩膀脫落二、三指縫、胳膊曲而搬不直、腳孤拐骨向外倒，啞不能言一字，皆不能愈之癥。雖不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，藥不可斷，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐將來得氣厥之癥，方內(nèi)黃耆，不論何處所產(chǎn)，藥力總是一樣，皆可用。

5.組成：

黃芪 生，四兩[120g]

當歸尾 二錢[6g]

赤芍 一錢半[5g]

地龍 一錢[3g]川芎 一錢[3g]

紅花 一錢[3g]

桃仁 一錢[3g]

用法 水煎服。

6．方解：本方證由中風之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻所致。正氣虧虛，不能行血，以致脈絡瘀阻，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，故見半身不遂、口眼喁斜，正如《靈樞〃刺節(jié)真邪第七十五》所言：?虛邪偏客于身半，其人深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。?氣虛血瘀，舌本矢養(yǎng)，故語言謇澀；氣虛矢于固攝，故口角流涎、小便頻數(shù)、遺尿失禁；舌暗淡，苔白，脈緩無力為氣虛血瘀之象。本方證以氣虛為本，血瘀為標，即王清任所謂?因虛致瘀?。治當以補氣為主，活血通絡為輔。本方重用生黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，為君藥。當歸尾活血通絡而不傷血，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。全方的配伍特點是：重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。

7．方歌：補陽還五赤芍芎，歸尾通經(jīng)佐地龍，四兩黃芪為主藥，血中瘀滯用桃紅。

8．功用： 補氣活血通絡。9．心得：

1）從補陽還五湯重用黃芪補氣而言，是歷代治療雜病中風方所未曾見。我們復習古代醫(yī)藥文獻，在治療中風的某些古方中，也有方內(nèi)用黃芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八風湯、小黃芪酒等方，但方內(nèi)黃芪只是一般用量，并不加大劑量、改變治則，而且在治方中亦少見用活血通絡藥作為方藥協(xié)同配伍者。王清任之所以重用黃芪，他認為半身不遂等證“虧損元氣，是其本源。”此方又有多種活血通絡藥，亦有利于腦梗塞之通栓作用。故補陽還五湯，從立法、遣方、用藥等方面，均有其學驗、臨床特色。

2）在此方運用中，患者如確診為腦梗塞，黃芪加重用量可基本上按王氏原方(或可藥量稍減，先予試用)，活血通絡藥可適當加量；如果是腦出血，黃芪用量不宜超過30克，活血通絡藥亦宜適當控制，應該在處方中加入化瘀之品，如土鱉蟲、蘇木等藥。這就提示我們治療腦梗塞與腦溢血，雖同屬雜病中風，而在治療方面應同中有異。

3）本方證以正氣虛為主，故用生黃芪量宜重（從30～60g開始，效果不顯再逐漸增加），祛瘀藥宜輕。加減變化：本方生黃芪用量獨重，但開始可先用小量(一般從30-60g開始)，效果不明顯時，再逐漸增加。原方活血祛瘀藥用量較輕，使用時，可根據(jù)病情適當加大。若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經(jīng)通絡，擬“枝類走肢”之意；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補益肝腎；日久效果不顯著者，加水蛭、虻蟲以破瘀通絡；語言不利者．加石菖蒲、郁金、遠志等以化痰開竅；口眼喁斜者，可合用牽正散以化痰通絡；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒；脾胃虛弱者，加黨參、白術以補氣健脾。

4）煎服法：水煎服,日1 劑,早晚飯后1h 分服,并囑患者避風寒,注意保暖。一般煎法應改為久煎濃煎。服藥后才能病情明顯改善。使用注意：使用本方需久服才能有效，愈后還應繼續(xù)服用，以鞏固療效，防止復發(fā)，王氏謂：?服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。?

5）《岳美中醫(yī)話集》：補陽還五湯是王氏以補氣活血立論治病的代表方劑，方中選藥精，配伍當，動靜得宜，主次分明。主藥黃芪用以培補已損失之五成元氣，藥量達四至八兩，助藥歸、芍、芎、桃、紅、地龍輔黃芪流通血脈，化瘀行滯，每味僅在一至二錢之間，其總量為七錢半，是主藥的五至十分之一。適用于中風右半身不遂，神智清醒，右脈大于左脈，重取無力，舌苔右半邊尤白，舌質(zhì)淡，動轉(zhuǎn)困難，屬于氣虛不運者。此方對左手不用者療效較差，黃芪用量不足一兩無效，而且原方服后還可能有發(fā)熱反應，使用時應予注意。

6）補陽還五湯特別是其中的黃芪，一定要謹慎使用。本方補氣益元復陽還五為主，兼能熄風祛瘀化濁通絡。若中風半身不遂屬陽亢陰虛之類則在當禁之例。即使屬氣虛血瘀濁滯，也不能孟浪從事。王清任在所制方后謂：“先用一二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩”。“漸加”兩字甚有深意。臨案若不“漸加”而貿(mào)然投足240g，后果如何實難預料。一個“漸”字，注足了王清任用黃芪的經(jīng)驗和教訓，充滿了審慎再三而后放膽使用之意。中風后半身不遂等癥，畢竟屬沉疴痼疾，誠王清任所謂“此法雖良善之方，然病久氣太虧……皆不能愈之癥”，非常病用非常藥，在初投小效，而總體病機未變時，就須放膽加量，獲效方休。不難看出，王清任所云“漸加”之“漸”，以及后面的“日服兩劑，豈非八兩”所包含的“膽大心小、智圓行方”，實是醫(yī)者臨癥之準繩。

10．【禁忌】中風正氣未虛或陰虛陽亢，風、火、痰、濕等余邪未盡者，均忌用。

為什么重用黃芪

腦出血和腦梗塞黃芪應用有什么區(qū)別 黃芪用量如何掌握

對左側(cè)肢體或右側(cè)肢體偏袒，補陽還五湯有何區(qū)別 黃芪使用要體現(xiàn)：逐漸加量之意 煎服法要有講究

2015.2.9訂稿

半夏白術天麻湯臨床治驗

中醫(yī)有個同病異治和異病同治說法。尤其是頭暈可能是血壓高，血壓低，頸椎病，腦供血不足等許多病引起的。

頭暈和痰飲有關。是屬于津液的問題。津液和哪些臟腑有關？津液首先和肺 脾 腎三焦肝有關。肺為水之上源，脾胃為氣血生化之源，腎為水之下源，肝是主疏泄。《內(nèi)經(jīng)》里有句話：諸風掉眩 皆屬于肝。脾虛容易生化痰濕，脾的運化功能差，水液代謝障礙，就變成了痰飲水濕這四組。隨著肝陽上擾清空，這就是風痰上擾的眩暈，這就是疾病的本質(zhì)。而半夏白術天麻湯專為風痰眩暈而設，為治風痰眩暈的常用方劑。本方以眩暈，嘔惡，舌苔白膩為證治要點，立法為燥濕化痰，平肝熄風。

半夏白術天麻湯出于《醫(yī)學心悟》。《醫(yī)學心悟》為清代程國彭所著，字鐘齡，全書共五卷。總結(jié)了辨證施治的八綱、八法、因證立方，條分縷析，多為臨床心得之語。

半夏白術天麻湯，共出現(xiàn)在5本醫(yī)書中，1、《脾胃論》卷下;

2、《古今醫(yī)鑒》卷七;

3、《醫(yī)學心悟》卷三;

4、《脾胃論》卷下;

5、《奇效良方》卷二十五。此方別名：半夏茯苓天麻湯、白術半夏天麻湯、半夏天麻湯、半術天麻湯。

各家論述：

1.《脾胃論》：此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，風虛內(nèi)作，非天麻不能除，其苗為定風草，獨不為風所動也;黃耆甘溫，瀉火補元氣；人參甘溫，瀉火補中益氣；二術俱苦溫甘，除濕補中益氣；澤、芩利小便導濕；橘皮苦溫，益氣調(diào)中升陽；曲消食，蕩胃中滯氣；大麥孽面，寬中助胃氣；干姜辛熱，以滌中寒；黃柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉發(fā)燥也。

2.《醫(yī)略六書》：脾氣大虧，痰食滯逆，不能統(tǒng)運于中，故厥逆頭痛眩暈不已焉。蒼術燥痰濕以強脾；白術健脾元以燥濕；人參扶元補氣，黃耆補氣固中，天麻祛風濕以豁痰；澤瀉瀉濁陰以祛濕；神曲消食積開胃，麥芽化濕和中；茯芩滲脾濕；半夏燥濕痰；橘紅利氣和胃，生姜快膈散痰；黃柏清濕熱，干姜溫中氣也，使氣健脾強，則自能為胃行其津液，而痰厥自平，良遠溫服，俾痰化氣行，則胃氣融和而清陽上奉，頭痛眩暈無不保矣。此溫涼并濟，補瀉兼施之劑，為氣虛痰厥頭痛眩暈之專方。

【組成與方解】

半夏――燥濕化痰，降逆止嘔

君 天麻――化痰熄風

白術――健脾燥濕

臣 茯苓――健脾滲濕

佐 橘紅――理氣化痰

甘草、生姜、大棗――調(diào)和脾胃

使 其病緣于脾濕生痰，痰阻清陽，加之肝風內(nèi)動，風痰上擾清空所致。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”。風性主動，肝風內(nèi)起，則頭眩物搖；復因濕痰上犯，濁陰上逆，故眩暈之甚，自覺天旋地轉(zhuǎn)，遂作嘔吐惡逆。治宜化痰熄風之法。

方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風，而止頭眩，兩者合用，為治風痰眩暈頭痛之要藥。李杲在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風虛內(nèi)作，非天麻不能除。”故本方以此兩味一祛其痰，一熄其風為君藥。以白術為臣，健脾燥濕，與半夏、天麻配伍，祛濕化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾滲濕，與白術相伍，尤能治生痰之本；橘紅理氣化痰，以使氣順則痰消。使以甘草調(diào)藥和中，煎加姜棗以調(diào)和脾胃。諸藥合用，共奏化痰熄風之效，俾風熄痰消，眩暈自愈。其中半夏有清半夏，姜半夏，法半夏，還有半夏曲。法是一種炮制方式，用石灰水炮制的。法半夏有燥濕化痰，還有健脾的作用。清半夏就是燥濕化痰。姜半夏有燥濕，降逆，止嘔的作用。半夏曲也有健脾消積作用。

【主治】風痰上擾證。眩暈頭痛，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑等。

[臨床運用]

1、隨證加減 若痰濕偏盛，舌苔白滑者，加澤瀉、桂枝以利濕化飲；若肝陽偏亢者，加鉤藤、代赭石以潛陽熄風。現(xiàn)代常加減運用于治療耳源性眩暈、神經(jīng)衰弱引起的頭痛，證屬風痰上擾者。[加減法] 1）.若病人眩暈較甚者，可加入膽南星9 僵蠶10 2）.若頭痛較甚者，可加入蔓荊子10 3）.兼有氣虛乏力者，可加入黨參15 黃芪18 4）.嘔吐頻繁者，應加入代赭石25 旋覆花10 5）.胃納呆，舌苔白膩者，可加入白豆蔻10 春砂仁9 神曲10 6）.失眠多夢者，可加入遠志10 夜交藤10 酸棗仁10

2、使用注意 對于肝腎陰虛，氣血不足所致之眩暈，不宜應用。

3、現(xiàn)代運用 現(xiàn)代臨床主要用于治療耳源性眩暈、神經(jīng)性嘔吐、風痰頭痛、腦血栓形成、癲癇、甲狀腺囊腫、突發(fā)性耳聾、食道賁門失弛緩癥、鼻竇炎、高血壓病、癔病性失明等病癥。

第二篇：臨床經(jīng)驗總結(jié)

臨床經(jīng)驗總結(jié)

1一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補鉀，并復查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......2一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。

同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發(fā)下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。

2，一個好友收了個肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。

3大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:“有無青光眼?”家屬答“有三年了”大汗

4一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經(jīng)定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結(jié)果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

5剛到結(jié)核科，收到雙側(cè)胸腔積液的病人。主任說：“雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸水的量較多，多是右心衰引起的；結(jié)核性胸膜炎常常是單側(cè)積液。”后來抽胸水果然是漏出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側(cè)胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

6我剛開始工作時，到急診科輪轉(zhuǎn)，來了一位在農(nóng)村發(fā)生車禍外傷的病人，當時代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，在快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經(jīng)發(fā)生了休克，我們?nèi)尵龋詈蟛∪艘驗樾菘怂劳隽耍珟Ы陶f沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了．

7我實習時碰到一個病例。患者，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發(fā)加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4天后出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)小便不利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿3次，更換導尿管三根，小便仍不出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經(jīng)消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，你們看一下出入量，24小時入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現(xiàn)在停利尿藥，加大

補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

8九年前，收治了本院一名職工，影像學表現(xiàn)為左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影，因為是本院職工，所以我拿著片子到省城找多名專家會診，有說結(jié)核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結(jié)核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術吧。”并為我推薦了當年中華呼吸與結(jié)核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結(jié)核治療，結(jié)果半年后復查胸片心包轉(zhuǎn)移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學表現(xiàn)為左肺舌葉近側(cè)胸壁一斑片狀不規(guī)則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經(jīng)皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓，我沒死心，又請了一名三甲醫(yī)院的教授做了第二次經(jīng)皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結(jié)核，那位教授給她開出了抗結(jié)核治療一月復查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院，又做了兩次經(jīng)皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果，醫(yī)生說換個方法再做一次時，我們一點都沒有猶豫。

左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，9去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現(xiàn)劇烈的胃痛.大汗.我檢查時尖突下壓痛明顯,心率快,反復訊問病史否認有心臟病,但經(jīng)過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學習.10我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態(tài)呼之不應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫(yī)生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療 后來主任說明明有爛蘋果味道嘛。一語驚醒夢中人！11我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)。考慮精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？ 12我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側(cè)乳房下面“發(fā)炎”了,還反復發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發(fā)熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學時曾經(jīng)說過“對于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能”,于是我仔細問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發(fā)熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫(yī)生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!13我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲 2

取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。

14一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。

15一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!16到一家私人醫(yī)院在硬外下給一女患行腹膜外腫物切除術，手術進行到一個小時，補液約1500毫升，看尿袋沒尿，病人手術前剛排的尿，近2小時還是一點尿都沒有，結(jié)合手術出血量和補液量（近2500毫升）覺得不對勁，隨便的問下尿管的護士（醫(yī)療的改的護士）是否下的有問題，對方很不以為然，答下面就兩個道還插錯了，并且還拽拽尿管，說很緊，要是陰道就拽出來了，一下提醒了我，我叫臺上膀胱叩診，說有尿，換另一護士察看，暈，尿管下到陰道里了，重下，尿洶涌的出來了。

17我在心內(nèi)時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，恢復良好出院。

18在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發(fā)生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再“咯血”.想起來真是汗顏啊...............19一日夜班，有個患者胸悶氣短 口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸 呼吸急速 不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史 下午做過胸穿，按急性肺水腫治療 無效，請示帶班主任，主 3

任查體 背部觸診 皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子

20一位當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)“嘔血”,考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當?shù)蒯t(yī)院保守治療無效,以“消化道出血”急診轉(zhuǎn)入我科.入科后值班查體時發(fā)現(xiàn)患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續(xù)的“嘔吐”.向主任匯報,主任指示“仔細檢查口腔”,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診“扁桃體出血-扁桃體癌?”, 遂行手術治療.術后血止.病理:扁桃體癌.體會:經(jīng)驗主義要不得.21曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享!22實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊

23搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

經(jīng)驗：

1、不要過分相信家屬MOD的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

24明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？”陪護說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經(jīng)餓了3個禮拜了。我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。這時二線說了一句關鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

25幾天前一位20歲的學生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命保住 4

了。

26以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

27曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸?”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)

28曾經(jīng)見到一個病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，專科治療后痊愈出院。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗。

29讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術后2天的病人，術后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經(jīng)驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚了我，說我觀察仔細。我得感謝那個護士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢

30許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談論家人，此時一位上級大夫說道，老人“腦梗”。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認真的看的確有點歪，一些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院CT證實上級的診斷。就是大家不注意的時候，老師這么一眼就看出病，說明經(jīng)驗和學識，觀察能力。對我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經(jīng)驗特別對大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層。的確臨床上就常用上。

31病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有停”，才想起患者 5

原有糖尿病，一直在用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

32剛工作時到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當班的醫(yī)生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時發(fā)現(xiàn)橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

33畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關節(jié)疼痛，低熱。體檢見雙側(cè)腕關節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風濕性關節(jié)炎。翌日偶查房時見有呼吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發(fā)的風濕性關節(jié)炎嗎？

一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關節(jié)病。

34前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人家屬說患者年輕時也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘,地米20mg搞定.35休克搶救時，不要緊盯著心電監(jiān)測上的指標用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！——這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡單的道理，但在轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這一點很容易被忽略。呼吸科大夫關注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代酸的嚴重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉(zhuǎn)機。曾經(jīng)一個患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉100，100進了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了……，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。

36最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當然！

這是幾年前的事了.一個有機磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.幸中學化學知識尚記得一點.那時醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.38一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機反復報警！到達以后經(jīng)過密切檢查，無論呼吸模式

以及呼吸機管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測有逐漸下降趨勢。實在搞不明白就給上級醫(yī)生打了電話，上級醫(yī)生說：問護士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣！

39剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請上海中山醫(yī)院專家會診，順便請專家看看，匯報病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。41還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現(xiàn)呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫(yī)院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗－－－病人出院當天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。

42幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現(xiàn)抽搐。當時查雙側(cè)巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結(jié)果出來了：1.8mmol/L.........43在神經(jīng)內(nèi)科進修時，兩個主治醫(yī)生，一個副教授管一個從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，當時都認為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。

沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。

44大口嘔血的病人送到急診科，請消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內(nèi)科，排除.........在急診科幾乎搞了一個半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結(jié)果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞頂了.45在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優(yōu)秀的醫(yī)學生畢業(yè)了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了。”聽得俺冷汗直冒，換了是俺，也不會當時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。

46有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血氣分析恢復好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結(jié)果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發(fā).......

第三篇：臨床經(jīng)驗總結(jié)

臨床經(jīng)驗總結(jié)

（2007.4.27整理）

1、幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現(xiàn)抽搐。當時查雙側(cè)巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結(jié)果出來了：1.8mmol/L.........2、剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

3、在神經(jīng)內(nèi)科進修時，兩個主治醫(yī)生，一個副教授管一個從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，當時都認為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。

4、曾在讀書的時候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內(nèi)科，排除.........在急診科幾乎搞了一個半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結(jié)果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞頂了.5、在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優(yōu)秀的醫(yī)學生畢業(yè)了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了。”

6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血氣分析恢復好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結(jié)果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發(fā).......7、讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術后2天的病人，術后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經(jīng)驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。

8、腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層。

9、病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

10、剛工作時到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當班的醫(yī)生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時發(fā)現(xiàn)橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

11、前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人家屬說患者年輕時也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘,地米20mg搞定.12、在休克時，代酸的嚴重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉(zhuǎn)機。曾經(jīng)一個患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉100，100進了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了??，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。

13、最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。

14、一個有機磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.15、一日夜班，有個患者胸悶氣短，口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸，呼吸急速，不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史，下午做過胸穿，按急性肺水腫治療無效，請示帶班主任，主任查體，背部觸診，皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子。

16、我值班的時候遇到一個呼吸急促的病人，呼吸深快，卻不困難。沒有發(fā)熱，咳嗽咳痰，無胸悶胸痛。聽診：兩肺呼吸音清，沒有羅音。胸片示紋理增粗紊亂。B超示腎積水。我正忙，沒空處理。讓主任去看了。結(jié)果主任說：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。果然很高。

17、一位當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)“嘔血”,考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當?shù)蒯t(yī)院保守治療無效,以“消化道出血”急診轉(zhuǎn)入我科.入科后值班查體時發(fā)現(xiàn)患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續(xù)的“嘔吐”.向主任匯報,主任指示“仔細檢查口腔”,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診“扁桃體出血-扁桃體癌?”, 遂行手術治療.術后血止.病理:扁桃體癌。

18、曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享。

19、實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊。

20、一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。經(jīng)驗：

1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。21、83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句

“她不會沒吃飽吧？”

陪護說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經(jīng)餓了3個禮拜了。

我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。這時二線說了一句關鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

22、曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)。

23、以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

24、前兩天到外科會診：去了以后值班大夫說，不知道除了什么問題，呼吸機一會工作，一會停止。已經(jīng)換用了兩臺呼吸機了，問題還沒解決。看了以后也沒發(fā)現(xiàn)問題所在，實在搞不明白就給主任打了電話，主任說：看看電源差好了么？仔細一看電源開關未開，呼吸機備用電已用完。

25、我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態(tài)呼之不應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫(yī)生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療。后來主任說明明有爛蘋果味道嘛，一語驚醒夢中人！

26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)。考慮精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？

27、年青時值夜班，有一有機磷中毒病人，夜間病情加重，囑阿托品加量，無好轉(zhuǎn)，再加量，仍無好轉(zhuǎn)，細查，發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺針前有一大包，原來藥沒進靜脈！！

28、前幾天值晚班，外科值班醫(yī)生叫我去會診，一剛剛作直腸癌根治術的病人出現(xiàn)呃逆癥狀，更急的是監(jiān)護儀示呼吸頻率４０次／分．但病人自我感覺情況并不很差，肺部聽診也無異常．自己再目測呼吸頻率只有２０多次！原來病人呃逆同樣也引起胸廓運動，使監(jiān)護儀將其與呼吸疊加在一起了．所以大家不要過于依賴儀器，應養(yǎng)成良好體查習慣！

29、我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側(cè)乳房下面“發(fā)炎”了,還反復發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發(fā)熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學時曾經(jīng)說過“對于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能”,于是我仔細問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發(fā)熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫(yī)生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!

30、實習時遇到一老年病人，冠心病入院，有心動過速，不久出現(xiàn)神志不清，ct提示陳舊性腦梗，神經(jīng)科會診也無法解釋，后有人提醒，原來是阿托品過量，回想神志不清后有小便儲留都以為是前列腺肥大所致，停藥后病人逐漸蘇醒一切好轉(zhuǎn)，印象深刻，從此特別留意藥物毒副作用。

31、曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸?”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)。

32、剛出來工作不久遇到一上消化道出血的病人，入院后經(jīng)治療，第一天病人一般情況可，不解黑便，也不嘔血。第二天晚上，病人出現(xiàn)頻繁的嘔吐（無血），逐漸意識模糊。血壓正常，無休克表現(xiàn)。當時心里急，是不是腦血管意外？？自己沒主意了，只好打電話給主任。主任說，有沒有電解質(zhì)紊亂？我電話沒掛，馬上看了一下補液：全是葡萄糖水！我一下傻了，病人還是禁食的啊！馬上叫護士掛上鹽水，同時急查生化：Na115mmol/L CL85mmol/L。幸好后來病人沒事。但是我一輩子都記得。

33、我一朋友小孩，面部，結(jié)膜，全身出現(xiàn)黃疸，查了肝炎全套也沒查出來問題，家里很是著急，我把這事情和一老教授談了，他說你問問孩子最近有沒有經(jīng)常吃桔子，打電話一問，朋友家買了一筐桔子，大部分都讓孩子吃了，想一想，很簡單的問題，追問一下病史就能解決的問題，慚愧呀!

34、那是前幾天在心內(nèi)科發(fā)生的事情了,那天周日值班下午3點左右來了個70多歲女性急診病人,說上午十點上樓梯時突發(fā)左上腹痛伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，但無嘔血、腹瀉、黑便，無放射疼痛，更無胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛以及咳嗽咳痰、氣促等不適，在急診時心率慢為55次/分左右，急診心電圖提示竇緩，曾于急診時血壓逐漸下降致休克一次，既往有胃病史并一直口服中成藥維持治療，但無高血壓及心臟病史，急診科予阿托品及多巴胺對癥處理后病情平穩(wěn)遂擬“休克原因待查”收入我科，入科后除左上腹痛及嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物外未訴其他不適，在阿托品和多巴胺的維持下各項生命體征亦平穩(wěn)，予急查心電圖未見異常，同時予急查心梗指標（肌紅蛋白、肌鈣蛋白等）、胰腺炎指標、胃內(nèi)容物潛血、血常規(guī)、急診生化等檢驗及營養(yǎng)心肌等處理，18點左右（檢驗未回報）患者心率再次逐漸減慢至15次/分，血壓降致60/30mmhg，呼吸困難、意識模糊，立即予胸外心臟按壓、靜脈應用異丙腎上腺素、多巴胺及代血漿擴容等對癥處理后血壓、心率逐漸恢復平穩(wěn)，但呼吸仍困難、氧飽和度低為85%左右，予行經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，20點左右結(jié)果回報除血象偏高及胃液潛血（+）外其他各項檢驗回報無明顯異常，再次查心電圖亦未見心肌缺血表現(xiàn)，當時請消化科會診無特殊處理及診斷，因懷疑有主動脈夾層而未行抗凝、擴冠等治療，予急查床邊彩超未見主動脈夾層，但可見心尖部及前壁基本無收縮運動，再次懷疑心梗予查心電圖還是沒有明顯異常，當時患者意識基本清醒，但雙肺有較多羅音，無尿，考慮為心衰，遂予毒K、嗎啡、速尿等對癥處理，同時考慮到可能為不典型心梗且已排除主動脈夾層便予抗凝、擴冠治療，患者血壓逐漸上升至140/90mmhg，心率110次/分左右，遂逐漸減量多巴胺直至停用后血壓一直維持得很好，整個夜間病情基本平穩(wěn)。第二天交班前的10分鐘左右患者再次出現(xiàn)血壓降低至65/30mmhg左右，予再次應用多巴胺維持血壓，且心電監(jiān)護提示有T波倒置表現(xiàn)，再次急查心電圖提示前壁心肌梗死，急查心梗指標升高，患者病情比較危重無法行PCI，且血壓用多巴胺很大劑量也無法維持，遂在床邊行主動脈內(nèi)球囊反搏術(IABP)，術后患者在多巴胺和IABP維持下血壓逐漸恢復平穩(wěn)，擬第二天待病情相對平穩(wěn)后組織所有的技術力量為其行PCI，但患者于當晚3時左右血壓難以維持而死亡。所以，臨床上需注意不典型的心肌梗塞，以前上內(nèi)科學時老師曾跟我們說過“高危人群出現(xiàn)不明原因的牙痛或腹痛時需注意不典型急性心梗的可能“，在臨床近2年了算遇到了一回。

35、我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說，還是不會有所發(fā)現(xiàn)的，我覺得作一個好醫(yī)生，首先要有扎實的醫(yī)學基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫(yī)院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫(yī)生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經(jīng)驗，使理論和實踐相結(jié)合，通過理論指導實踐，通過實踐驗證理論，擴展理論。只有理論和實踐都過硬，才能成為一個出色的醫(yī)生。

36、czhi提到“再次查心電圖亦未見心肌缺血表現(xiàn)，當時請消化科會診無特殊處理及診斷，因懷疑有主動脈夾層而未行抗凝、擴冠等治療，予急查床邊彩超未見主動脈夾層，但可見心尖部及前壁基本無收縮運動，再次懷疑心梗予查心電圖還是沒有明顯異常，當時患者意識基本清醒，但雙肺有較多羅音，無尿，考慮為心衰，遂予毒K、嗎啡、速尿等對癥處理”

我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人，起病急重，容易誤診。患者是72歲老年女性，既往有糖尿病史、心律失常史，當天在街上行走時突發(fā)暈厥，自行蘇醒，后由路人發(fā)現(xiàn)送至家中，洗澡時再次出現(xiàn)暈厥，嘔吐胃內(nèi)容物一次，由家人送至醫(yī)院，心電圖提示心率慢，偶發(fā)早博，當時患者血壓低，血糖很高，神志不清，四肢冰冷，心梗定量、心酶等指標陰性，以為酮癥，予胰島素靜滴，雖然加大補液量，但滴速較慢，予多巴胺維持血壓。但是血壓一直難以回升，晚上再次復查心酶等均升高。考慮問題：1.患者嘔吐、心率慢，低血壓休克。當時有沒有加做18導聯(lián)心電圖？因為當存在下壁、后壁心梗的時候容易合并低血容量性休克，此時處理僅靠升壓藥維持血壓不夠，需要加大補液量，擴容。

37、一天值晚班，正處理兩個危重患者。突然急診科醫(yī)生送一病人果來，直呼：重癥支氣管哮喘患者！只見患者氣喘嚴重，面色蒼白。順口告訴護士：安排好床位，予以甲強龍120mg加糖水，靜脈滴注。護士趕緊配藥去了。我隨即跟患者進入病房。只見病人不停喝水。隨口問一句。那么口干嗎？回答：都口干一禮拜了。她老公搭一句：兩天沒吃飯啦，只給她喝點糖水。趕緊叫護士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮體＋3。糖尿病酮癥酸中毒！護士已經(jīng)把甲強龍都掛在輸液架上了！

38、一個COPD（兩年前下壁心肌梗死）合并右側(cè)氣胸的患者當時我們內(nèi)科應用套管針為他放置閉式引流管。術后還是還是氣促，皮下氣腫（面積20cmx20cm），引流管有氣體出來。在2小時內(nèi)他的呼吸困難癥狀越來越重，我考慮合并了大面積皮下氣腫并縱膈氣腫，急忙拍床頭胸片同時請示主任。不知道主任怎么想的，不同意轉(zhuǎn)外科做皮下切開放氣。更不應該的是當時洗片機器出了故障。又過去了1小時，患者突發(fā)心跳驟停。患者死后半小時我跑到放射科一看：大量縱膈氣腫合并大面積皮下氣腫。雖然患者家屬沒鬧事（他們認為死于心肌梗死后心律失常），但是我深感愧疚（如果我堅持轉(zhuǎn)外科做皮下切開放氣，患者就不會死了），更應該譴責的是主任，真是不知道主任怎么想的？！我只能在咱們丁香園上發(fā)發(fā)牢騷。如果在大眾網(wǎng)站一說公眾對我們醫(yī)生會怎么看！

39、位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。

40、一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!

41、女性，72歲，COPD肺心病，2型呼衰，上廁所后氣喘加重，脈搏氧飽和度降至68％，加大氧流量及面罩給氧仍不回升，心電圖無明顯改變，向家屬交待可能有肺栓塞，下病危，給患者翻身時發(fā)現(xiàn)吸氧管中間連接處斷開，此處正好在病人背后的被子后面，很快……………………

42、到一家私人醫(yī)院在硬外下給一女患行腹膜外腫物切除術，手術進行到一個小時，補液約1500毫升，看尿袋沒尿，病人手術前剛排的尿，近2小時還是一點尿都沒有，結(jié)合手術出血量和補液量（近2500毫升）覺得不對勁，隨便的問下尿管的護士（醫(yī)療的改的護士）是否下的有問題，對方很不以為然，答下面就兩個道還插錯了，并且還拽拽尿管，說很緊，要是陰道就拽出來了，一下提醒了我，我叫臺上膀胱叩診，說有尿，換另一護士察看，暈，尿管下到陰道里了，重下，尿洶涌的出來了。

43、我在心內(nèi)時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，恢復良好出院。

44、一膽囊炎病人，在外院保守治療，無明顯好轉(zhuǎn)來我院，入院當天夜間煩躁，神志不清，行腦部CT示無異常，追查外院治療史，5天補液均為糖水，急查電解質(zhì)示Na 108，給與補Na后，病情緩解！查看外院治療史很重要，禁食時間長入院當時應該注意電解質(zhì)。

45、在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發(fā)生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再“咯血”.想起來真是汗顏啊...............46、我也談一下自己收治的一個病人。有晚值班送來一個參加婚宴醉酒的23歲男青年，昏迷，呼吸急促，26次╱分，曾出現(xiàn)嘔吐，嘔出鮮紅色血液，入院時口鼻中有少量鮮紅色至暗紅色血液，體查雙肺呼吸音很微弱，未聞及干、濕性羅音，當時很迷惑為什么聽不到呼吸音。后來患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、血氧飽和度下降而行氣管插管機械通氣，插管時有少量血液從氣管中噴出，再聽診雙肺呼吸音很清楚且稍增粗，考慮為嘔吐時血液嗆入氣管致氣管阻塞。

47、今天科室來了個腦梗病人，在開醫(yī)囑時主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實習生講了腦血管病患者補液應注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：

“腦血管意外病人少用糖水補液”

當時還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，使乳酸堆積......48、一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補鉀，并復查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......49、ＩＣＵ遇一心衰休克病人，監(jiān)測指血糖１．７，反復給予高糖，指血糖竟越來越低，趕緊抽一靜脈血：２０多了，為什么？？？大劑量多巴胺泵著呢！[/i]

50、上周在CCU值班，一個病人65歲老年女性，主因“胸痛3天”入院，入院后心電圖示廣泛T波倒置，患者既往有冠心病史，去年曾行冠狀動脈造影示病變狹窄在40－50％，后來經(jīng)心肌酶學檢查除外急性心肌梗死，但經(jīng)過心絞痛治療后患者仍訴胸痛，性質(zhì)呈鉆心樣疼痛，劇烈，難忍，大汗，主要位于劍下偏左，以除外急性胰腺炎，疼痛呈持續(xù)性，時而減輕，時而加重，發(fā)作時心電圖無動態(tài)變化，考慮不穩(wěn)定型心絞痛不符合，正在我們集體考慮胃部病變的時候，但用藥效果也不好，突然發(fā)現(xiàn)患者左乳房下出現(xiàn)多發(fā)紅色皰疹，原來答案出來了，帶狀皰疹，有一定的潛伏期，潛伏期時可有癥狀，但可無發(fā)疹，真是一頭霧水，突見天明！

51、2年前收一79歲老太太，突發(fā)胸痛10小時，有高血壓、膽囊炎病史，一般情況可以，呼吸稍快，無缺氧，血壓150/95，肺部無羅音，心率100，無水腫，脊柱無壓痛，心電圖左室高電壓心肌慢性缺血，別無特殊，擴管治療無效，追問病史，于做飯端鍋中突發(fā)左季肋部疼痛，我考慮是否有胸椎骨折，但胸片未報，不死心，自己閱片發(fā)現(xiàn)胸4有壓縮性骨折征象，請外科一副主任醫(yī)會診，答復無外科情況，再作CT也不支持骨折，但我還是相信自己閱片水平的，這方面下過功夫，心一橫，MRI（好在病人家屬還信任我），果然胸4壓縮性骨折，轉(zhuǎn)外科睡了一個月硬板床痊愈出院。

有些時候是需要堅持自己的判斷，對輔助檢查報告不要盲從，搞呼吸的一定要閱片過關，這方面教訓挺多的。

52、檢驗的來參合一句，目前臨床和檢驗脫節(jié)厲害啊。1），一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發(fā)下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。2），一個好友收了個肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。

53、剛上班的時候,科里一前列腺術后病人,一直留置尿管,訴小便憋脹,看尿袋約200ml淡紅色尿液,膀胱區(qū)扣診濁音,因患者術后有血尿,考慮尿管堵塞,準備換尿管,正好主任進來,檢查了一下,問病人,什么時候把尿管夾住了,自己一看,尿袋的開關關著,原來患者無意中關閉了開關,自己不知道,當時我那個汗哪.........郁悶的要死,從那以后,凡是尿管有問題的,我最先檢查一下尿袋有沒有打折開關有沒有關死!

54、一次夜班 來了一年輕體壯腹痛病人 查體腹部平軟 無陽性體征 無意聽診雙肺----左肺呼吸音低 透視證實 左側(cè)自發(fā)性氣胸。

55、大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:“有無青光眼?”家屬答“有三年了”大汗！

56、2003年我在山東省立醫(yī)院進修呼吸內(nèi)科時，星期天下午臨近下班時某教授收一右側(cè)氣胸病人，胸片很典型為右側(cè)氣胸，右肺大面積壓縮。已臨近下班，已來不及查體，趕快寫病歷，并請胸外科會診做胸腔閉式引流。胸外科會診醫(yī)師到場后，又是叩診又是聽診，也看了胸片，最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。（我當時心里想，這么典型的胸片，還透視什么，多此一舉，甚至私下認為其基本功太差。）由他去吧。數(shù)分鐘后會診醫(yī)師攜患者歸，告訴我患者根本就沒有氣胸。我慶幸自己忙于寫病歷而沒說一些不應該的話，但仍感無地自容，并有些后怕，如會診醫(yī)師如我一樣心粗膽大，則患者氣胸是必然的（醫(yī)源性的）從此之后，我一是從不因臨近下班而偷懶省工序，二是再典型的影像檢查結(jié)果都不能代替我的查體，三是應尊重權威及上級醫(yī)師，但仍要用自己的腦子去思考。

57、一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經(jīng)定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結(jié)果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

58、剛到結(jié)核科，收到雙側(cè)胸腔積液的病人。主任說：“雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸水的量較多，多是右心衰引起的；結(jié)核性胸膜炎常常是單側(cè)積液。”后來抽胸水果然是漏出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側(cè)胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

59、我剛開始工作時，到急診科輪轉(zhuǎn)，來了一位在農(nóng)村發(fā)生車禍外傷的病人，當時代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，在快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經(jīng)發(fā)生了休克，我們?nèi)尵龋詈蟛∪艘驗樾菘怂劳隽耍珟Ы陶f沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了．

60、我實習時碰到一個病例。患者，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發(fā)加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4天后出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)小便不利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿3次，更換導尿管三根，小便仍不出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經(jīng)消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，你們看一下出入量，24小時入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現(xiàn)在停利尿藥，加大補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

61、讀到一語值千金，頗有感觸，可是在醫(yī)療文書書寫方面，也會有很多慘痛的教訓，希望大家也來寫一寫。我先寫一份，是在我見習醫(yī)院里發(fā)生的一件事

一博士在某醫(yī)院步行5分鐘路程處股動脈被刺，送至醫(yī)院時因失血過多而亡，家屬打官司。一審敗訴，上訴至省院。請教北京律師，在急診科病史描述中找到破碇。原來在搶救記錄上有這樣一名話：“在送往醫(yī)院路途中，病人大量出血，擔架布有一約21*19CM的血染區(qū)”本來寫得這樣詳細醫(yī)生只是想表明病人出血太多才倒至搶救失敗，可律師分析到，醫(yī)務人員趕到后，卻還出這樣多的血，很顯然他們沒有進行有效的當?shù)刂寡幚恚呐略谶\送過程中用手壓著股動脈也不會出這樣多的血。

結(jié)果二審結(jié)果是醫(yī)院賠了病人家屬30萬元。

62、一肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術后恢復良好，無不適。給予紫杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應。于用藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，給予停藥后咳血消失；等后來的另一個病人出現(xiàn)相同情況時，就沒有猶豫的加用了云南白藥。

63、多年前在門診實習時：有一男性中年患者，最近說話聲音發(fā)啞，無咳嗽、咳痰，無明顯肢體活動障礙，無飲水嗆咳。老師說：照胸片。患者及其不同意，我心里也納悶。后來在老師強制要求下: 照胸片，結(jié)果顯示：右肺尖腫瘤。

64、一語值千金讓我受益非淺.前些時間遇一外傷病人,喝酒后騎摩托車跌倒,竟被自帶的宰豬刀刺傷右胸背.即來院急診。查胸片沒見液氣胸，但口子挺深，急診科收入我胸外科。患者及家屬初時認為病情不重，拒絕住院，經(jīng)勸阻后留下。急診行傷口清創(chuàng)，右第九后肋已被割斷，創(chuàng)口與胸腔相通。擴大創(chuàng)口探查，發(fā)現(xiàn)胸腔已有較多積血，右下肺背段正對創(chuàng)口有一裂口活動性少量出血。開始考慮出血為傷口及肺裂口出血，并肺裂口為盲管傷，縫補后準備點數(shù)關胸。最后不放心檢查一下膈肌，發(fā)現(xiàn)膈面血塊，沒見出血。予清除血塊，竟發(fā)現(xiàn)膈肌有一3CM長裂口，延長裂口探查右肝，發(fā)現(xiàn)右肝亦被刀刺穿約3CM深，活動性出血，幸運的是離第二肝門、下腔靜脈還有0.5CM,經(jīng)補肝,補膈,傷口清創(chuàng)縫合,康復出院。事后回想，從胸腔積血的量來看，是右肝出血可能性更大，因為肺裂口小，淺，出血少。而肝傷口深，血運好，只是壓力低、術中剛好暫時被血塊堵住而已。如果術中不夠細心，已可能釀成大錯。心得有二：

1、胸外傷探查不能漏膈肌；我科已有胸外傷傷及右肝及胃穿孔的病例；

2、技術經(jīng)驗是個體化的，負任心細心不能個體化。

65、患者70歲，原風心病幾十年，因心悸氣短伴惡心二小時來院。當時測血壓120/80mmhg,心率145次/分，全身濕冷。心衰癥狀及體征不明顯。反復詢問病史及查體，診斷不明。打電話約100公里外的心臟病專家會診。當專家還沒到時，一位實習大夫說“只考慮心臟了，是不是失血休克呀？”。查腹水征陽性，腹穿抽出不凝血。隨追病史無果。血壓開始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是無地自容。

66、中年男性發(fā)熱，頭痛，咳嗽，步行入院，血壓150/90，胸片肺部感染。頭痛癥狀降壓降溫后無緩解，予頭部CT腦溢血！中年男性胸痛，無高血壓病史，血壓180/100，急診B超胸腔積液，常規(guī)鎮(zhèn)痛無效，CT是主動脈瘤！半晚骨外會診咯血，打開口腔一看，牙出血。重視主訴，體查不可漏項，該做的檢查積極，這是我的看法。

67、近日病房收了個吸入性重癥肺炎患者，看其胸部正位平片，雙肺彌漫性斑片狀滲出改變，以中下肺明顯，其心影邊界很清晰。教授查房時教了我們一個看胸片的小竅門，正位平片中，這種雙肺彌漫性病變，但是心影清晰的，表示病變未累及右肺中葉及左肺舌葉。（前后位上：右中葉和左舌葉的位置與心臟有重疊）

68、一天值班急診送來個女病人30+歲,左下腹疼,b超報的左腎小結(jié)石.但左腎小結(jié)石左下腹不該疼的那么厲害,考慮宮外孕,查婦科b超正常,尿hcg正常,查體左下腹有質(zhì)硬光滑包塊,想不明白是怎么回事.帶教老師說,會不會是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),就灌腸了,灌出大便后病人一點癥狀也沒有了.第二天出院,一周后來復查也沒事了.69、女性患者,因腹痛腹瀉3小時來診,自訴誘因也很明確:中午在街上買了一碗比較辣的涼面食用,可能不太衛(wèi)生,不久即出現(xiàn)腹痛,已經(jīng)腹瀉兩次.追問病史均否認.查體:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 觸診腹平軟,腹肌不緊張,無壓痛反跳痛.聽診腸鳴音稍亢進.首先考慮為急性胃腸炎,常規(guī)叫病人去化驗血常規(guī).病人剛走到診室門口,忽然說:“我想吐”,待其吐完,跟去洗手間一看,咖啡色樣胃內(nèi)容物,立即改變診斷:急性上消化道大出血.兩點感悟:1 不能過于相信病人講的誘因,以免誤導診斷.2 部分陰性的體征不足以排除診斷,多觀察病人的分泌物,排泄物等,以協(xié)助診斷.70、一次中午值班，門診收入一位女性65歲，少許咳嗽，氣喘3月，胸片外院無異常，未作肺部CT，抗炎，平喘擬哮喘治療3月都無好轉(zhuǎn)跡象，仔細發(fā)現(xiàn)胸片氣管上端有外壓性改變，氣喘主要為吸氣相哮鳴音，CT發(fā)現(xiàn)，胸骨后甲狀腺腫大外壓氣道。外科手術后癥狀緩解。教訓：哮喘的排除診斷一定要除外上氣道狹窄，心源性哮喘等。個人認為：肺部的聽診，對于氣道的痙攣，及吸氣相和呼氣相的喘鳴有很大的幫助外，其他很大一部分都可以影像學代替，當然緊急情況除外。

71、我說一個在婦科實習遇到的一個病例: 女,18歲,藏族,來自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹瀉10+天來我院,陰道無出血,近兩月月經(jīng)無異常,入院后直腸腹部診,B超均示子宮后方一8cm左右大小囊性包塊,彩超其內(nèi)可見亮點,當時考慮急性盆腔炎,于抗生素治療后腹痛腹瀉均消失,B超結(jié)果提示包塊消失,準備出院,當時我把出院就辦好了,早上教授查房說再查體一下,結(jié)果發(fā)現(xiàn)包塊還在,當天下午腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)是一條蛔蟲,當時取出蛔蟲,考慮慢性闌尾炎穿孔,轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療.現(xiàn)在想起來,如果沒有再查一下體,這個病人可能還會來第二次.體會是1 不要完全相信實驗室檢查;2 病人沒有癥狀就不要以為好了,要結(jié)合查體和實驗室檢查綜合判斷.

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科臨床經(jīng)驗總結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科臨床經(jīng)驗總結(jié) 急診碰到急性意識障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注重鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則即Vascular reason 血管因素Infection 感染Tumor 腫瘤Alzheimerdisease 阿爾茨海默病metabolism 代謝Inheritance 特發(fā)性癲癇等，遺傳疾病Nutrition 營養(yǎng)E 內(nèi)分泌；2 對于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解； 四周性眩暈時，經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，具體查藥物說明書：倍他司汀是H1受體興奮劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？我的個人意見是：倍他司汀擴張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)定作用。在我的工作經(jīng)驗中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)定又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯，理論上說的過去； 4 入院時切記一定要查5大常規(guī)：血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)心電胸片，可以減少許多不必要的醫(yī)療麻煩。

嗝逆患者我們常規(guī)用巴氯芬（脊舒）20mg（兩片）臨時口服，效果很好； 診斷偏頭痛時特殊是單側(cè)頭痛較厲害時一定要看瞳孔輕壓眼球排除急性青光眼必要時眼科會診 在臨床工作中常常會遇到呃逆患者，這時候很多的醫(yī)生可能會想到給予氟哌啶醇治療。然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會導致惡性神經(jīng)阻滯綜合癥的可能。所以應用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用； 7 腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是：（1）血壓降低后引起大腦灌注不足；（2）顱內(nèi)血管擴張加重顱高壓。使用硝普納應嚴格控制劑量，密切察看血壓變化。藥液配置后存放時間不能超過四小時。關于腦血管病急性期應用硝酸甘油的問題：請認真閱讀硝酸甘油的說明書，顱內(nèi)壓增高者為禁忌癥！腦血管意外病人補液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，使乳酸堆積加重腦損壞；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用； 對于有房室傳導阻滯者有骨髓抑制史者禁用得理多； 降壓藥的幾種不良反應：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯(lián)合應用時可能導致心臟抑制；ACEI常見的不良反應為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長期合用；硝苯地平緩釋片可能會引起患者顯現(xiàn)雙下肢水腫；利尿劑、β受體阻滯劑對血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會有影響。心衰病人應用地高辛時合用立普妥會增加中毒風險；西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應同時使用； 胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者； 12 銀杏達莫可誘發(fā)哮喘； 治療急性腦出血，出血6小時內(nèi)謹慎使用甘露醇！奧扎格雷在血壓200以上是禁忌癥，神經(jīng)科病人合并高血壓最常見，使用時留意！！15 應用胃復安應向患者交代可能出現(xiàn)錐體外系癥狀； 16 應用卡馬西平應向患者交代可能出現(xiàn)頭暈等； 17 應用喹諾酮類藥應注意過敏和精神癥狀出現(xiàn)； 18 應用茶堿類要應注意心率增快和震顫等； 應用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達摩等有些患者會出現(xiàn)頭疼； 20 癲癇患者應注意有無尿毒癥、藥物中毒； 21 糖尿病患者不能應用低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐應做試敏； 兩性霉素應用時要避光，注意緩慢滴注，腎功能破壞和電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測血鉀變化及補鉀； 癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等具有高興作用的促代謝藥物； 24 卡馬西平引起皮膚過敏隨不是很常見，但一旦出現(xiàn)嚴峻而處理起來較麻煩，持續(xù)時間較長，嚴重的病人會引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應用時要叮囑病人如有起皮疹要及時停藥，并到醫(yī)院就診卡馬西平很輕易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應用時可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復查肝功和血常規(guī)； 應用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因為有封閉多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因為耗竭多巴胺亦可以引起帕金森癥狀； 26 體重增加、嗜睡、椎體外系副作用用是西比靈的三大副作用； 27 奧扎格雷鈉說明書明確指出與阿司匹林合用，應當減少劑量； 阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發(fā)生橫紋肌溶解的風險； 阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因為可能影響血小板功能； 使用卡馬西平一定要向病人告知發(fā)生致命剝脫性皮炎風險，知情同意，然后簽字； 31 美多巴禁用于消化性潰瘍病人青光眼；

甘露醇禁用于活動性腦出血，說明書明確指出的。但是活動性腦出血比較難判定； 33 硝酸甘油禁用于顱內(nèi)壓增高的病人(比如腦出血)，因為有可能導致顱內(nèi)壓進一步增高； 34 頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會診，特殊注意良性發(fā)作性位置性眩暈可能； 35 避免一個病人使用兩種或者以上中藥針劑；

肌肉病和周圍神經(jīng)病的患者在血氧下降的時候不用呼吸激動劑； 37 倍他司汀注意哮喘的病人慎用；

乳癌患者不能用多蕃立酮和甲氧氯普胺；

雙氫麥角堿片的禁忌癥很多，比如心動過緩禁用，不能和美多巴合用； 40 玻立維不與PPI類藥物合用，會減弱抗血小板的效果；

青光眼，包括非急性青光眼禁忌常用的鎮(zhèn)靜藥物、多巴胺、抗抑郁藥物！42 抗病毒的更昔洛韋對白細胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時勤查BR！

黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用與心臟束支傳導阻滯、心梗、以及兩周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！44 丁咯地爾在傳導阻滯、心絞痛、心梗時禁用!

第五篇：單獨值班 臨床經(jīng)驗總結(jié) 用藥經(jīng)驗總結(jié)

一、如何單獨值班

一、胸痛

（一）明原因的當然好：（1）如胸腔閉式引流術后胸痛應該多是傷口痛（顱痛定60mg im，回去繼續(xù)吹水）、或肺復張后肺臟層頂?shù)揭鞴艿耐矗魈觳榉吭賻退纬鰜睃c，還喊痛就顱痛定60mg im）。（2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，應該不會很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫(yī)生說。

個人覺得，以上二種挺多見。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）繼發(fā)性氣胸（如COPD并發(fā)）（3）肺栓塞

個人經(jīng)驗，急性心梗偶可見，最可怕。COPD并張力性氣胸挺多見的，應警惕，不過可能多是入院時就有，但沒診斷到，因為入院后臥在床上休息后就不會像活動著那樣容易氣胸啦；而且好像多是在白天發(fā)生（可能因為活動多），還沒見過晚上的。

只要有胸痛，都應逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

因此：（1）查生命體征；（2）認真聽診肺部，若一側(cè)呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應想到氣胸可能，這時毫不猶豫報告上級和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電圖，除外急性心梗，若有所發(fā)現(xiàn)（異常Q波、ST-T改變）應加做后壁及右室，急查肌紅肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時不同，為新發(fā)T波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不報告上級醫(yī)師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，應考慮到肺栓塞可能，當然，呼吸科其他普通病人可有這個所謂“三聯(lián)征”，其無特異性，而且肺梗畢竟少見；但若同時還有一側(cè)下肢腫、痛，或不久前有骨折、手術、創(chuàng)傷等高危因素的，應當說：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無一害！若其低于500（或陰性），基本可以除外肺栓塞。

上述有陽性的均應報告老總，沒陽性的話——

（三）放心睡覺的指征

綜上，值班醫(yī)生面對不明原因的胸痛，放心睡覺的指征是：（1）生命體征平穩(wěn)（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部無一側(cè)呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚體陰性②無胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，無一側(cè)肢體腫、痛，無不久前有骨折、手術、創(chuàng)傷病史。其中一條）（4）心電圖無異常Q波且無ST-T改變且無其他室速、室上速、高血鉀等會出命的心電圖。

二、呼吸困難

患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。

（一）關鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說話毫不停頓，口唇不紺，測SPO2 90%多，心率無明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個霧化（NS5ml+普米克令舒2ml+萬托林1ml 霧吸）；給個氨茶堿0.1 PO也是一種辦法。這種人應該占有一半吧。

張力性氣胸（多發(fā)于有COPD等基礎病的）、嚴重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺水腫。但說來說去，其實呼吸科最多見的還是COPD急性發(fā)作。于是—— 是很常見、極需謹慎的，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是>120次的）、（3）口唇紺、（4）測SPO2下降、（5）滿肺粗濕啰音的。

我覺得，遇到五項之二項或以上的，應毫不猶豫的放下手頭其他工作去對付他，因為這種可以出人命。我見過幾個已出了人命的生前無非就是這種。

此時要（1）血氣分析st!（2）考慮COPD并張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常規(guī)；但若SPO2明顯低，就算PCO2高也要調(diào)中高流量吸氧，因為“此時的主要矛盾是會出人命的低氧血癥，而非CO2潴留，抑制呼吸”——大內(nèi)副主任，算長了見識）（4）NS250+氨茶堿0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起來很重的：心電監(jiān)護、告病危、做好醫(yī)患溝通，報告上級醫(yī)師（6）請ICU急會診（7）待血氣分析結(jié)果出來可調(diào)整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO2>9Kpa即可用），如改變氧流量。

出現(xiàn)了第（一）種情況，可放心睡覺；出現(xiàn)了

（二），無明顯睡覺指征，最好多看著他。

三、腹痛、腹脹、腹瀉

這里不談外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科常見的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因為在呼吸科病房住院的少見這些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對于腸梗阻、上消化道出血我覺得不應輕易除外。

腹痛/腹脹應考慮的是：急性心梗（特別是有腹痛沒腹脹的）、明顯低鉀血癥、菌群失調(diào)、消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。

呼吸科病房單純較劇的腹痛不多見，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為——

（1）與電解質(zhì)紊亂有關的腹脹（呼吸科病人多數(shù)有酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，以低鉀低鈉最多見）。若之前查過血鉀明顯低的，又沒怎么補的，進食又差的，那應該考慮到低鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會不會有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個電解質(zhì)。

（2）長期應用廣譜抗菌素，菌群失調(diào)所致的脹部脹痛，伴有腹瀉——這種應該在平時治療就注意，可“思連康（四聯(lián)活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做為值班醫(yī)生，我想可臨時予以思密達1-2包溫水沖服，特別是對伴有腹瀉的，效果應該是佳的；若無腹瀉僅有腹脹，又排除低血鉀（進食好，之前查無低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣），可嗎丁啉10mg PO對癥。

（3）消化道潰瘍應該可以從問病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護胃藥如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。

（4）與胸腔疾病有關的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說心梗——

對于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應查心電圖排除急性心梗、心絞痛。經(jīng)驗表明：急性心梗并非完全表現(xiàn)為胸痛，相當一部分表現(xiàn)為腹痛。

（5）對于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以654-2針10mg im。

四、大咯血

在呼吸科值夜班絕對有機會碰到病人突發(fā)咯血。

每日咯<100ml為少量，100-500ml為中量，>500ml或一次咯血>100ml為大量。咯血的危險在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發(fā)死亡，窒息是咯血最常見的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。

（1）只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫(yī)生獨立處理的指征：予安絡血 10mg im，怕的話就再加個立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調(diào)速。但須注意再觀察有無活動性出血！

（2）大、中咯血都應叫上級醫(yī)生，中咯血一般是①安絡血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調(diào)速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要時或大咯血時可用垂體后葉素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血壓、冠心病、孕婦禁用（須牢記）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生長抑素3mg+NS40ml持續(xù)泵入，4ml/h。

治療后患側(cè)臥位，吸氧。

窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發(fā)紺、呼吸消失）：頭低腳高45度俯臥。

五、發(fā)熱

成年的>39度才須降溫，老年人38度多就可酌情降溫。

值班醫(yī)生無非僅是給予對癥治療。

每個醫(yī)院都有自己的退熱習慣，附院內(nèi)科為：

萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），據(jù)我觀察，效果尚可，但一般一二個小時后才起效；安痛定2ml im起效就較快，但不見得效果就比前者好多少。

還不行就冰敷。

仍不退且較高可考慮 地塞米松5或10mg iv（效果明顯）個人覺得，可加個法莫替丁20mg PO，而且對于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。

注意補液，若無DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。囑多飲水，可溫水擦浴。

六、血壓升高

偏高：心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是辦法。

高血壓危象：>200/120 NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普鈉50mg 微泵入5ml/h 視BP調(diào)速

七、低血糖

大家都知道，明顯低血糖比明顯高血糖嚴重多了，因為可以出人命。50%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意復測，必要時請內(nèi)分泌科急會診

二、臨床醫(yī)生值班教訓

我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當時不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細胞瘤時應先行使用α－受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當時家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院，在上級醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術麻醉時的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。

體會：如果病人及家屬叫你去看，一定要認真過去看看

幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動脈夾層。當下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾向于“主動脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。

剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當時以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經(jīng)在那里進行適當?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟Ｖ魅问重撠煟紫仍俅螌Σ∪诉M行檢查，然后問我?guī)讉€問題：

1病人心前區(qū)有沒有聽到雜音？

2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？

3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應用洋地黃類藥物？應注意什么？ 我這下意識到問題的嚴重性，首先，接收病人時不應該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨立值班的醫(yī)生中很常見，因為不敢過于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應該詳細檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷）；

其次，容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內(nèi)容，從而造成重復給藥（該病人在急診12小時內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉(zhuǎn)到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄！）。第三，因為自己基本功不扎實，對疾病認識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對應于不同的治療——前者被認為是洋地黃類藥物應用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點”下，重新檢查病人，幸好最終確認沒有雜音）。第四，應及時向上級醫(yī)師請示或匯報，特別是剛剛進入臨床獨立值班的醫(yī)生，不應有其他顧慮，這是對病人的負責，也是對自己的保護。

萬幸的是，這個病人不是梗阻型，且沒有因重復應用洋地黃而出現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。

這次教訓對于我記憶深刻，不過我也確實學到了從書本上學不到或容易忽視的東西——畢竟教訓要比背書本記得牢。

一次在急診，一個患者急性廣泛前壁心梗，心電監(jiān)護顯示室顫，患者意識清晰還可以說話，我不知說措，30s后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識恢復，哇塞，此兄的大腦就是反應較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？ 看來只要病人出現(xiàn)各項指標的異常，不管病人有沒有癥狀的表現(xiàn)，尤其是在病人沒有任何表現(xiàn)的時候，一定要密切觀察，及時處理，不然就會釀成大禍。病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時處理 低血糖的危險性是以秒來計算的，高血糖的危險是以年來計算的 低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊

前一段時間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性改善。仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細又查一下體。覺得患者心音較低、遠。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超。患者家屬鑒于病人移動后加重呼吸困難，開始不同意。后強烈建議行心超檢查，結(jié)果回報果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉(zhuǎn)移預后較差，但能暫時減輕一下患者的痛苦也是值得做的。

有一個周五下午三點多了，收了一個心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm,p這時候已經(jīng)下午四點，醫(yī)生和檢驗科都要下班了，本來是周未想早點回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬沒說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進一步診治方案，感覺在心內(nèi)科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會班，周未的病人更要處理好再走！

好多年前，有一次在急診科值班遇到一個40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測血壓升高（180/110mmHg），當時感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動脈彈開。高度懷疑主動脈夾層，當時還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個胸片就收住院了，由于這個病人是外地經(jīng)商的，沒有家屬，只有幾個嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點都不緊張，我就說了一句“這個病人可能會死的”，并向他的朋友再三強調(diào)該病的危險性，他們才答應通知家屬。因為當天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒有意識到這病的危險性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡，估計是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計通知到。

其實腹痛要做心電圖是常規(guī)，以前我覺得沒那么重要，只是我在急診幾個月的時間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體征，只是乏力，只開了一點能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌腸，可恰好那個護士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活要醫(yī)生做一個心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個是腹瀉來的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個心電圖吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滯度增高吧。教訓：

1急癥內(nèi)科常規(guī)做心電圖沒錯的，雖然有時操作起來困難。還有一次一個四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個心電圖，好險，又是心梗

2，急診有腹通的診斷一律打腹痛待查，不要怕別人說你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄

3。老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會導致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯的。

有一天晚上，病房值班，病房里有一個心臟外科雙瓣膜置換術后出院再入院病人，男，70，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)抽出500ml，血液動力學還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺的還比較放心，就沒多注意。晚上8點，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低80/50，左下肢有活動不利。囑護士加大升壓藥，適當補液。幾分鐘后，意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF，馬上進行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無術。當時家屬只有老伴，說其他家屬半小時后到，強烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了。可家屬來了以后就對治療提出疑問，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫(yī)院設靈堂，我向行政總值班匯報，他們叫了巡警，可巡警說，有可能是你們醫(yī)院的差錯，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執(zhí)法不嚴），最后由院長出面在早晨6點才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多說了。從這件事我總結(jié)了以下經(jīng)驗教訓：

1）外科術后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因為華法林抗凝），年紀大的要注意是否會有腦部并發(fā)癥，如有預兆急早診斷，治療。這種一開始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很被動。

2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必要的麻煩。

冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發(fā)生在全身各處，但是有時候疼痛不會只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不會表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結(jié)論的。曾有個病人因為腿痛住院，疼痛發(fā)生在大腿根部區(qū)域。每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動時發(fā)作。一位老教授查房，在面對年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點時，斷然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對骨關節(jié)病展開檢查治療。結(jié)果當然是屢治不愈。直到實在沒辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜，結(jié)果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。

所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。

還想再談談不要死摳書本，一定要結(jié)合臨床的故事。大家翻翻第四版的內(nèi)科學，心衰治療中的洋地黃的應用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負荷量加維持量法。先給負荷量0.25mg tid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mg qd,經(jīng)5－7天后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度。” 然后在下一段的最后一句“自從應用維持量療法以來，地高辛中毒的發(fā)生率已經(jīng)有明顯的降低。”

我真的很想說：“教授，您寫的文章一點都沒有錯。” 做為一位心內(nèi)科專職醫(yī)生，很能理解您的話，您的意思實際上是在說負荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應，最好不要應用，而是應該應用第二種方法。事實上當時大醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生早已不用負荷加量法了。可是，有一位剛畢業(yè)（學第四版內(nèi)科學）、在門診部工作的的醫(yī)生哪里能理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mg tid,居然讓病人吃了兩個禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導阻滯，最后上了起搏器。

從這個故事我想告訴剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，書本的知識是不錯的，但是有時候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。

最值得高興的是：1.有人已經(jīng)在高血壓雜志上開始挑戰(zhàn)數(shù)十年一貫制的寫書法了。2.我們的第五版內(nèi)科學教材在洋地黃的應用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會再發(fā)生類似錯誤了。

我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細胞大于15個，有紅細胞。腹瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個大于兩秒的長間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內(nèi)科已經(jīng)看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關癥狀，應該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒過一會，來了另一個病人。這個病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴重感染，核左移明顯，就在這個病人寒戰(zhàn)時，護士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時間，病人家屬就讓護士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護士就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑是發(fā)生了三度傳導阻滯，就叫心內(nèi)科一塊搶救，接了監(jiān)護儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機，其實很大的成分是給家屬看，并給她們一個接受的時間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高，心梗了。沒有心梗的癥狀，心內(nèi)科看過了，正點著擴冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎病的老年人切記要小心。

當時我值急診班，一個53歲女性病人以劇烈頭疼2小時入院，BP 200/120mmhg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌肉注射，半小時后頭疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過搶救無效，最終死亡。家屬以診斷錯誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天

心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。

有一次值夜班,白班交給我一個左心衰,心源性哮喘,房顫的病人,入院時病情很重,端坐呼吸,兩肺布滿濕啰音,但住院三天后明顯好轉(zhuǎn),氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉(zhuǎn),白班已經(jīng)將測血壓心率Q4H改為一天三次,我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無不適,家屬也一個勁感謝,后覺得沒什么，十一點多就睡了,想想終于可以過個太平夜了----誰曾想凌晨五點多護士把我叫醒說那個病人已經(jīng)死了!我趕緊沖過去一看病人都已經(jīng)快涼了,只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢,幸虧入院時已向家屬反復交代病情可能會猝死而且更加走運的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經(jīng)濟困難)才算逃過一劫.事后想來極后怕.總結(jié)經(jīng)驗教訓如下: 1.入院時無論癥狀輕重都要向家屬交代可能猝死.反復告知.2.入院后無論是否好轉(zhuǎn)都不能把話說太滿,仍需鄭重告知家屬潛在危險(這點尤其需要注意,因為很多人都覺得醫(yī)生夸大其辭,嚇人來的,必要時反復提醒)即使好轉(zhuǎn)家屬也要24H陪護(因醫(yī)生護士不可能一直守在旁邊,同時也可埋下一伏筆:你看,叫你們家屬陪在旁邊你們不聽,現(xiàn)在出事了醫(yī)生搶救都來不及.一般家屬潛意識多會有內(nèi)疚自責,真要鬧事可能也會少點底氣)雖然聽起來好象有點那個......但沒辦法,自我保護嘛!3.災難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至,不然怎么會叫飛來橫禍呢呵呵---以小弟我有限的臨床生涯可知,往往越是看起來很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來還過得去的病人容易出事,無論醫(yī)生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點之一啊.想必各位大哥也是深有體會吧.4.心內(nèi)科的病人不要輕易減少監(jiān)測如血壓什么的,護士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時報告,千萬莫要因為護士辛苦就減免,不然出事了大家都倒霉,再說了被護士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵

5.萬一真的出事了,能搶救當然還是要盡力,但如果病人已經(jīng)死了也還是要搶救,(做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄,這才是重點.必要時打官司也用得著.不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的? 以上是點個人經(jīng)歷,感想.前幾天科里收了個急性下壁心梗的76歲老頭，在外邊胸痛了2天來作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開始下床活動，還偷偷抽煙，逛街，我們反復警告，解釋，勸說他都不重視，第八天，他的主管醫(yī)生下夜班，交班時說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當天我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可能是安定的作用，已經(jīng)停了，過會就好了，他點點頭沒再說什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時快，好象手還腫腫的，我沒多想走了。沒多久我們主任看病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動就心累氣緊，接著Ｔ ３８度,血象也高??他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動有關，我們的治療沒任何錯，也沒有出事，主任也沒批評我。但是作為我和他的主管醫(yī)生（都是工作２年的小醫(yī)生）都要反省：我們觀察病危病人太不仔細了，對病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進一步分析，甚至沒有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內(nèi)科值班一定要細心呀

有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導聯(lián)明顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實，感覺主動脈瓣那還好象有點雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險），用點硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層，我這個病人命好，因為就算是熬到早上上班，也不會失去溶栓時機，要不然我還真拿不準該不該溶~有時候第六感真的是挺準的~說到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時候，來一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當時也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結(jié)果第三天，病人再次大量出血死亡~

工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號下午已經(jīng)死了.心想:晚上可以一個好覺了.早早就上床睡了.到了夜間2點還是沒有睡著,翻來覆去,從床這邊睡到床那邊，開開空調(diào)關關空調(diào).“冬冬冬”,2點半.護士敲門說CCU2(晚上才做PTCA+支架術后)惡心嘔吐,跑過去一看，心電監(jiān)護上心率90bpm,屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白,嘔吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!馬上吩咐護士關硝普鈉和硝酸甘油,護士說硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針前測的,患者也是扎針之后才出現(xiàn)癥狀的,我說“關!”,再測血壓85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測血壓107/80mmgh,此刻,患者惡心嘔吐皆無.前后不到五分鐘.叫護士回醫(yī)生辦公室.問這個病號沒有滴硝普鈉吧,怎么回事?她說按某某醫(yī)生術后醫(yī)囑執(zhí)行的.翻開病歷:我的天!她把12500單位“肝素鈉”當成12.5mg的“硝普鈉”,馬上換成肝素鈉,再去看病號心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家屬(可能是因為我年輕,而自己家里又很有錢,)也開始和我拉家常.我說:“沒有事的,睡吧,患者可能對剛才那個藥不太適應”.而家屬也在附和:“患者一個小時之前就感到肚子餓,渾身不舒服.” 教訓:1.值班的時候?qū)Σ^(qū)的病人最好要有所了解.發(fā)生緊急情況的時候要臨危不亂.2.該扯謊時就扯謊.3.提高醫(yī)護人員的自身素質(zhì).我們科所有病情潛在風險大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100等等，特別是表面上看起來還行，年紀不是很大的，常規(guī)和病人家屬談話簽字，通報病情及可能發(fā)生的意外及風險，一定要談到惡性心律失常、猝死，對于滿不在乎，對病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到他相信為止，提前打預防針，一旦真發(fā)生意外，只要我們盡力搶救了，病人家屬一般都比較感激，因為你已經(jīng)充分估計了病情的風險。對于年紀大的，進來時病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當然這些人更要病情談話、簽字，否則會有無賴家屬反咬一口，說醫(yī)生沒跟他們說，想訛醫(yī)院一筆錢，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時最好不要家屬在場，但是醫(yī)生必須始終在病人邊上，不能到處打電話找人，這些可讓護士去做，如果家屬沒法請出去，盡量不要和其它醫(yī)生講太多的話，只講搶救時的醫(yī)囑，注意言語。

某日值班，呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)來一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發(fā)氣緊七天，不能平臥，雙肺聞及哮鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發(fā)予抗感染，平喘，呼吸機等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉(zhuǎn)入，給予利尿，強心病情絲毫不好轉(zhuǎn)。接班后給病人查體發(fā)現(xiàn)左下肢比右側(cè)更腫，會不會是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發(fā)肺栓塞！經(jīng)過尿激酶溶栓，患者呼吸困難逐漸緩解。

經(jīng)驗：不明原因呼吸困難＋單側(cè)下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！

前兩周收了一位患者，胸痛兩小時不緩解，心電圖是胸前導聯(lián)ST明顯上移0.3－0.5mv，定位準確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個小時患者胸痛和ST沒有明顯變化，心電監(jiān)護顯示LBBB、RBBB交替出現(xiàn)，血壓降低，快速心室律，我很郁悶，反復再考慮診斷是否正確？我又找來家屬反復詳細的詢問病史，MD，家屬最后不以為然的說患者前幾天感冒了，發(fā)熱最高達38度，我迅速告知家屬要有心理準備，而且要迅速冠脈造影，同時我用了治療心肌炎的液體。很快冠造完畢，冠脈沒有一點問題。心肌炎，重型心肌炎！患者情況非常嚴重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是沒有挽救回來。所以，從那以后，我總會反復的、經(jīng)常的詢問病人的病史，時間我們耽誤不起，我想如果多給我點時間，患者可能還有活的機會或者我會安心一些，畢竟我沒有第一時間掌握準確的資料，教訓！！

前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時CALL我。一70多歲老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，滿肺哮鳴音，無哮喘病史。值班醫(yī)生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無緩解，因未有其他檢查結(jié)果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強的松龍靜注以觀效果。但值班醫(yī)生說病人似乎有應激性潰瘍史。由于情況緊急，也沒有仔細看病歷，認為同時用保護胃粘膜的藥應該不會有什么大問題。甲強龍已吸好時，該病人所在組的主管教授到場，堅決不同意用激素。此時相關檢查結(jié)果已到，仔細查看病歷后，按心衰處理后（包括嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮炎住院，用激素后出現(xiàn)應激性潰瘍大出血，前一天病情才穩(wěn)定。如果一針甲強龍，不知后果會如何（當時無病人家屬在場），后怕。教訓：再忙也要設法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），一定要安心將正在處理的病人處理好（我當時還正在考慮去會診另外一個重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當然，當時我就是想激素應該不會出現(xiàn)大問題。

24小時班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤手術的病人“有點胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見一中年狀男神清淡漠平臥，呼吸稍促，正要問病史，見心電監(jiān)護所示心率由70多次漸減慢，2分鐘內(nèi)降至40余次，均為竇性，同時呼吸減慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺復蘇等共約60min，搶救無效死亡。搶救過程中了解到病人無“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術。夜12時許曾出現(xiàn)胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫(yī)師予吸氧、鎮(zhèn)靜后緩解，晨6時許再發(fā)胸悶，后迅速死亡。事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長時間臥床，無抗凝劑應用，不知還有無骨水泥的作用）。幸而值班醫(yī)生警惕性不高（我是不是有點沒良心），當天夜里沒有叫我。自己考慮本人當時會不會有此警惕性呢？如果由于僅是會診病人，且病人臨床表現(xiàn)不嚴重，更談不上典型，簡單類似處理，起碼有部分責任會落在我的頭上了。該病例的后續(xù)情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊整，沒法拿來和大家討論，不知大伙同不同意我的推測。教訓是：對任何可能發(fā)生相關病情的病人都應充分重視，該患者哪怕當時做份心電圖也好為以后的討論留下些許依據(jù)，也不知當時值班醫(yī)師有無相關的體檢等等。

經(jīng)常在急診給陣發(fā)性室上速患者作食管起搏，只有一次一個40歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應是以為電極脫落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每次我都特意交待：調(diào)搏前留一個靜脈通路，已備萬一。調(diào)搏儀上有起搏鍵的，轉(zhuǎn)復后竇停，首先應當按起搏鍵。

我所在的醫(yī)院是一家省級三甲醫(yī)院，心內(nèi)科病人多，病情也復雜多變。我是應屆考上的，剛開始值班時，特別沒有底，又不好意思老是找老總，為此也出了一些小笑話，但無大礙。我的經(jīng)驗是：專科知識尚不牢固的住院醫(yī)生一定要熟悉心內(nèi)科技本操作，尤其是心肺復蘇等。處理危重患者最好不要一個人，有一些危重病人的確很棘手的。有時候大家討論討論會更好，不行時務必請示上級醫(yī)生。處理患者不可慌亂，一定要熟悉病情,我一個師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發(fā)現(xiàn)一個患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時可達龍，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一個急性下壁心肌梗死，臨時起搏，嗨，真不知道病程是怎么記的。

我們有時候用藥的時候一定要像護士一樣3查七對，為什么呢，講一個我老師說的有趣的故事。有天老師帶同學到農(nóng)村實習，一個女同學突然發(fā)現(xiàn)自己的心率很慢，查個心電圖提示竇性心動過緩，老師說沒什么基礎病，不要緊的，如果愿意的話打只0.5mg的阿托品就是了。另外一個男同學很是積極，馬上跑去找護士要了一只，三下五除二的就肌注了。結(jié)果不多久那位女孩子就開始臉紅，心跳過速，120多次，跳了好久就是不停，就象初次約會的時候（開個玩笑），老師一想，不會呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后來一下子明白了，農(nóng)村里有機磷中毒的人很多，搶救的時候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學拿藥的時候不看，所以就把5mg都打進去了，于是那位女孩子就這樣激動了一宿，心率才正常下來。

說這個故事的目的是想說明，做醫(yī)生就必須非常謹慎小心，一定要多問，不要怕笑話，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就會犯上面的錯誤，幸運的是這只是一個錯誤而不是一個事故！要知道靜脈推鉀的事故曾經(jīng)、甚至現(xiàn)在害死了多少人呀。

看來楚艷潮同志不知道呀，曾經(jīng)一位患者就是被五年制的學生推鉀推死的，本該護士配藥靜滴，他老人家見護士忙就好心去自己給藥，一時沖動就推了，人于是就死了，他最后也就沒拿到學位證（不是信口開河），還有一位大官，在急診打針，說了青霉素過敏，醫(yī)生還是給他打頭孢一類的（那時頭孢是不做皮試的），結(jié)果休克，把衛(wèi)生廳廳長招來大罵了醫(yī)生一頓（因為病人搶過來了）。這些例子都活生生的發(fā)生在我的學校里（我們學校全國排名從未掉出過前十名呀）。千萬不要覺得不可能，很多事情就在不可能中發(fā)生了

和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時候。有時或許病人的臨床表現(xiàn)不是很嚴重，病人家屬往往會掉以輕心，還以為你在嚇唬他，這時就需要反復的、鄭重其事的交代病情。

講一個別人經(jīng)歷的事。病人因胸悶憋氣一過性黑朦入院，查心電圖有房顫，心室律50次/分，較規(guī)則，考慮伴有Ⅲ度房室傳導阻滯，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進病房后一點也不緊張，他說病人經(jīng)常有這種癥狀，所以當值班大夫跟他說病人很危險的時候需要進監(jiān)護室時，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動員安臨時起搏器，家屬不同意，說病人從來就是打一個吊瓶就緩解了，都幾十年過來了。主任就沒堅持。結(jié)果第二天晚上病人就室顫了，電復律也沒打過來。家屬馬上變臉了，說治療不當，沒給他必要的治療，對自己的簽字也不服氣，說你們是醫(yī)生還是他是醫(yī)生。最后費了眾多波折才沒進法庭。

告誡大家一定要小心謹慎的對付每一個病人及其家屬！

一14歲女孩，反復暈厥2天三次，看急診，急診醫(yī)生（非心血管）只開了點口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫(yī)院就診，也被告知“沒事”，再次來我院，門診醫(yī)生一做心電圖三度AVB，住院，心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白陽性，低血壓80/50mmHg，氫考，a干擾素2天病情無好轉(zhuǎn)，第三天經(jīng)股靜脈安置臨時起搏器，接上臨時起搏器，BP馬上升到105/60，心電監(jiān)護即可見起搏心律、結(jié)性逸搏伴逸搏心律，回ICU漸漸出現(xiàn)竇性奪獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時起搏電極，現(xiàn)已出院。由于我科處理及時，效果佳，患兒家屬沒找任何麻煩。

經(jīng)驗和教訓：

1、任何一個內(nèi)科醫(yī)生，對內(nèi)科急診尤其心血管急診必須熟悉，隨時警惕，不一定會處理，但沒考慮到就是嚴重失誤，不但耽誤病情，重者死亡，若該患兒三度AVB沒恢復，將終身與起搏器相伴，屢換起搏器，將會給她的身心、家庭經(jīng)濟帶來多大的傷害和負擔。

2、患者就診時，仔細體檢，常規(guī)檢查，包括心電圖，胸透，血尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功很必要。也花不了多少錢。

3、我常給實習生講，實習心內(nèi)科是他們的福氣，一說起心臟有問題，誰不怕，外科醫(yī)生怕，麻醉科怕，他們都要我們?nèi)Q定他們的病人有無手術禁忌癥，能否手術？真的是“狼來了”！

再講一個，一次我值班收了個病人，14歲，女，學生，患者因“心悸、乏力兩個月”入院的，發(fā)病前曾有過上感病史，入院時查體患者低熱，37.8，心肺沒發(fā)現(xiàn)有問題，雙下肢肌力大概4級，我當時想可能是因為發(fā)病后食欲欠佳所導致，就沒往深處想，入院時為了了解有無心肌損傷我給她查了個心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結(jié)果都高出正常十倍以上，再結(jié)合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷，第二天我下班前又看了下患者，自訴癥狀有所好轉(zhuǎn)，我就下班了，等我睡了一覺起來后再去病房，我又給患者再查了一下體，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力仍為4級，并且發(fā)現(xiàn)頸部有2條暗紅色斑，因為我以前也沒見過，所以也沒引起注意，當時只是請神經(jīng)內(nèi)科來看了一下，神經(jīng)內(nèi)科也只是建議做一下肌電圖，因為當天做不成了就沒接著做，我后來回宿舍后不放心，自己又翻了一下書，偶然看到了多發(fā)性皮肌炎，仔細一看，怎么越看越象，我馬上再回去病房問了一下病人，原來病人近一個月來已經(jīng)開始出現(xiàn)了飲水嗆咳，只是不嚴重就沒講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了病情，如可能出現(xiàn)呼吸驟停等，結(jié)果當天凌晨1點左右氧飽和度就開始下降，一直從97降到了68，幸虧及時做了氣管切開上了呼吸機才拉了回來，因為我之前已經(jīng)跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒說什么，第三天做了肌電圖又請神內(nèi)的主任看了后診斷為多發(fā)性皮肌炎轉(zhuǎn)科治療了，現(xiàn)在病人已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院了，想想真是好險，從我交代病情到氧飽和度開始下降，中間只隔了2個小時，由此我得出以下教訓：

1、對于任何病人，在任何時候均不能只憑主觀經(jīng)驗就下診斷，一定要多想多考慮，查體時每一個異常體征都要多想想，千萬不能想當然

2、平時一定要多看書，知識面一定要廣，除了本專業(yè)的其他專業(yè)的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請教，及時請會診以避免糾紛

看了諸位同仁的這么多經(jīng)驗 我也講一個我自己的，一次值白班，早班的醫(yī)生收了一個胸痛的病人，72歲，男性，發(fā)病已經(jīng)3天了，每次發(fā)作都持續(xù)半小時以上，當時考慮的UA，12導聯(lián)的心電圖沒發(fā)現(xiàn)有異常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當時就沒急查酶學，我接班時最初也沒太注意，只是問了一下癥狀已經(jīng)緩解就沒在意，大概過了一兩個小時我不放心 又轉(zhuǎn)回去再問了一遍病史，訴最后一次胸痛持續(xù)了大概8小時，我于是就給病人加做了后壁跟右室的心電圖，一看V7-9均已出現(xiàn)異常Q波，趕快查了個床旁肌鈣蛋白，TNT>2，考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病情，因為沒有溶栓適應癥同時本院不能做急診PTCA，到了晚上患者就發(fā)室顫，除了3次沒搶救過來就死了，現(xiàn)在想想還真是后怕，要當時沒給他加做18導聯(lián)心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事 經(jīng)驗和教訓：

1、對于胸痛病人 千萬不能偷懶，18導聯(lián)的心電圖和心肌酶譜一定要及時查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了

2、另外，該病人從上午10點入院，晚上8點死亡，中午2點我給下的病危，病人從中午12點就一直開始出現(xiàn)頻繁干咳，這個導致患者休息欠佳與病人后來死亡有無關系，我一直在懷疑期間有無并發(fā)肺梗塞，我一直在想如果我給病人用點可待因會不會對結(jié)果有改觀（患者一直無心衰癥狀），還有我一直在后悔當時沒給患者做床旁片（本院不能急診做肺通氣灌注掃描）

值班碰到的一個病人，患者，男性、62歲，高血壓病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸悶、呼吸困難等1周入縣醫(yī)院治療，胸片示心影增大、右下肺陰影，考慮肺部感染，用抗生素1周，無效轉(zhuǎn)我院，入院時心電圖示竇性心率，90次/分，律齊，體溫36.8攝氏度，當晚患者出現(xiàn)胸悶氣逼加重，活動后出現(xiàn)黑蒙，端坐呼吸，口唇發(fā)紫，兩肺聞及濕啰音，心音增強，考慮心功能不全，用西地蘭、速尿靜推后，患者自覺好轉(zhuǎn)，后癥狀多次再發(fā)，重復用藥，效果漸不明顯，急診床旁B超，示大量心包積液，穿刺為血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表現(xiàn)者，要考慮心包積液。大家自己想想本病起初誤診的原因吧!

今天下午值班更是郁悶+氣憤，一76歲老太婆，以“活動后胸痛2周，加重兩天”為主訴入院，門診“胸痛”時做心電圖提示：竇性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，無ST段抬高或壓低。門診以“冠心病，心絞痛”收入院。隨老太太入病房發(fā)現(xiàn)：（1），老太太步入病房，過程中，未訴不適。（2），上床檢查的過程中，喊“胸痛”，休息2-3分鐘后“胸痛”緩解。（3），從躺著到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分鐘后“胸痛”緩解。從坐起到躺著，喊“胸痛”，躺著2-3分鐘后“胸痛”緩解。（4），患者查體沒有陽性體征。（除了以前腦梗后巴氏征陽性外）（5），讓患者躺著休息無胸痛的時候做心電圖較前無變化。（6），一天前在外院看病時查心肌酶無升高。

我給患者做了兩項檢查：1.胸片，2.腰椎正側(cè)位片。半小時后結(jié)果：胸10椎體壓縮性骨折。追問病史，兩周前，曾有一次差點跌到，用手撐住后未倒地。暈！她可是看了幾家醫(yī)院都當是“冠心病，心絞痛”，還查過心肌酶！

我最近剛送的一個病人令我也很揪心：老太太，女，77歲，來時胸悶10天，不能平臥，確診為下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血壓不高，血糖8.0左右，肺底濕羅音，無水腫，EKG全導聯(lián)缺血樣變，CTNT，MYO等稍高。無溶栓指征，不適合介入，家屬也拒絕。常規(guī)治療三天，患者胸悶緩解，可平臥休息，但血糖上升至13.3，尿中酮體+，不放心，請內(nèi)分泌會診，加降糖藥物，并靜脈給予RI，但家屬巨缺錢，堅決拒絕監(jiān)測血糖（我們這一次快速血糖30元），我預感不好，交代簽字，當天晚上5點（不是我值班），患者喝水后突然意識障礙，右側(cè)肢體肌力0級，雙目左側(cè)凝視，瞳孔對光反射和壓眶反射遲鈍，栓塞？顱內(nèi)出血？結(jié)果FBS到了36，（高滲性昏迷也能出現(xiàn)偏癱），建議迅速CT，家屬又拒絕，又交代簽字，治療主要就甘油果糖脫水（不是我下的醫(yī)囑），和硝酸酯類等，EKG當時發(fā)現(xiàn)下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，家屬沒鬧，他們一直就放棄的。但患者走的可惜，一是BS沒監(jiān)測好，先出現(xiàn)的高滲性昏迷還是先腦血管病？血糖未控制好，CT沒做的情況下脫水很**的，復發(fā)的AMI巨可能是人為的，若血糖升高繼發(fā)于急性腦血管病，脫水和補液的治療需謹慎又謹慎，否則治療等于下刀，當然我本人這方面的經(jīng)驗也不多，請高手指點吧。總之，病人走的有點***

俺也想說。學生測量血壓一定要注意啊，這不，晚上9點一個學生測的一個病人（心衰，房顫）血壓120/80，俺一直在忙別的重病號，剛剛病人叫說胸悶一直不緩解，俺又讓那個學生測量血壓，還是125/80MMHG，俺看那學生綁繡帶很不正規(guī)，親手一量，哎，175/80，狠訓那學生，而后加大硝酸甘油。又親手把洛汀新送到人家嘴里，總算穩(wěn)定 教訓：信人不如信己，況且有心律失常的病號，放水銀柱一定要慢慢慢！！

最驚險的一次，有一個PSVT患者，50歲男性，血壓90/60mgHg，給他推了5mg異搏定轉(zhuǎn)復了，觀察了半分鐘，一切正常，剛轉(zhuǎn)身要給他量個血壓，心跳就沒了，幸虧護士發(fā)現(xiàn)的早，趕快給他按壓了幾下，又過來啦，一身冷汗，襯衫全濕了。注意：PSVT轉(zhuǎn)復后一定要多觀察幾分鐘，keep your mind!

許多心內(nèi)新手對AMI多種多樣的疼痛變異不好把握,其實抓住兩點就有了方向。1：部位可以在上到下頜，下到臍的中軸線上。當然以胸骨后多見。2：時間以分/小時計不以秒計。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首發(fā)。

我值班的時候遇見兩個風心病的病人，突發(fā)臍周劇烈的部位固定的持續(xù)性的絞榨性的疼痛，給予杜冷丁后癥狀控制不理想，考慮腸系膜血栓形成，由于是風心病病人，年齡比較大，沒有給華法令，腸溶阿司匹林的量由于有胃病史都給的很小，75mg，tid。給予活血化淤的藥物靜脈點滴效果也不是很理想，其中一個在第二天因消化道大出血死亡，第二個可能因為突發(fā)栓子脫落導致腦干梗死，呼吸驟停，死亡。對于這兩個病人，讓我感覺到了手足無措的滋味，黔驢技窮。

給我感覺，對于一個長期風心病的病人，不管他們的經(jīng)濟多困難，心臟彩超務必要做，同時一定要注意，栓子脫落引起的栓塞。但是栓子栓住后能夠處理的方法和效果都不是很理想，沒有特效的治療手段，我比較頭疼，不知道這里有誰能夠指導小生，以后遇見除腸系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，緊急的處理和理想的處理方法是怎么樣的，以免以后再次貽誤病情，導致死亡。

我也來講一個值班的事：我剛上臨床，第一次值晚班時，是我老師帶，她是一個主任醫(yī)師，是她特意安排帶我的。一個86歲的腦梗、DM、肺部感染（入院時就查到有真菌感染）高血壓病三級，心臟肥大的女患者，病情為“危”，大約晚上八點時，護士告訴我，患者體溫38.9度，于是我立即趕過去看病人，查體還是老樣子（兩肺羅音明顯），BP，HR,P等等都還平穩(wěn)。因為這個病人白天體溫一直在37.5-38.3之間，所以我也沒在意，就安慰了病人家屬幾句，當然沒有把話說死。等到回到辦公室后，我鬼使神差的就和我老師提了一下這個事，主任也就過去看了一下，結(jié)果她看了一下病人后就立即要我查一下腎功能，等到約一個小時后結(jié)果一看，急性腎衰，當然這個患者一個晚上讓我忙乎不在話下，第二天這個患者還是死掉了。不說別的，當時雖然我老師沒有說什么，我仍然想起來就慚愧，看來做一個心內(nèi)科醫(yī)生有時候在這些小的方面也要注意，不能光想著EKG，UCG之類的。試想，如果沒有那個提前急查腎功能，等到在搶救時才查，病歷上明顯就不完整，患者家屬要認真起來，我還真是說不清。

一例下壁心梗合并三度AVB，因無錢安裝起搏器，在應用異丙腎上腺素1mg加入500ml液體靜滴10滴/分，約3小時后出現(xiàn)室速，室顫，經(jīng)7次電除顫后轉(zhuǎn)復為竇性心律，心律70次/分。后好轉(zhuǎn)出院

在心外上班3年，自覺兢兢業(yè)業(yè)，刻苦勤奮，但經(jīng)歷了一些事反而更膽小。前幾天值夜班由于白天作了兩臺手術，一個是F4，一個是3型夾層主動脈置換，在ICU忙，就偷懶詢問了普通病房護士病人情況而沒去查房，說是就是中午收了一個3支病變的老太，其余都是老病人，（我們是一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生要做手術同時值班普通病房和ICU。）還挺平靜，在吊硝甘。我就守在ICU。病房護士突然叫我說老太腹脹難忍，就去查看，老太半臥位，就是小腹脹痛，看病歷已推了60毫克的速尿，尿出的很少，查體，血壓95、65，心率60，腹部膀胱區(qū)叩診有較多尿液，就囑護士導尿，就在隨后的幾分鐘時間內(nèi)，患者意識逐漸不清，將插尿管時患者突然雙眼上吊，意識喪失，心跳呼吸驟停。搶救無效死亡。后來分析可能是大面積心梗。心里一直內(nèi)疚。總結(jié)教訓如下1，三支病變的患者一定要行心電監(jiān)護告病危。多做心電圖對照。2重視冠心病病人的所有癥狀，謹防心梗。3一定要對病號詳細查房，不完全相信交班醫(yī)生的話，作到自己心里有數(shù)。

科室昨天收了一個沒有雜音的風心患者，27歲，二狹，血栓形成。今早主任大查房，家屬要求開些口服藥出院，主任好言相勸，并告之有栓子脫落風險，患者還笑嘻嘻的伸胳膊伸腿說好著哪，要求出院。查完房正在開醫(yī)囑家屬突然跑來大叫不好，去一看，毀，三偏出來了，眨眼工夫癱了。看來遇到帶栓的還真的告之其風險，以免打官司呀。怕。

有一位老太太，以胸悶不適5小時而入急診。訴原有“冠心病”病史。床旁心電圖也示有胸前導聯(lián)的廣泛T波低平、倒立。查TNT（+），而心肌酶正常。乃按ACS處理。但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。直至4小時后，方想到給患者作腹部體檢，從而發(fā)現(xiàn)上腹有壓痛。急查血淀粉酶達參考值2倍以上，方確診為急性胰腺炎，立即行ERCP，并經(jīng)鼻行胰膽管引流，患者方轉(zhuǎn)危為安。一般情況下，多有心肌梗死被誤診為急腹痛者。而本病例給我的教訓是：對于懷疑為ACS的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部體征，并行相關檢查，以排外急性胃、膽、胰疾患。

病人的心理很重要

我管床的一個病人因冠心病、飲食不佳入院。病人病情穩(wěn)定。無胸悶胸疼發(fā)作。輕體力活動無癥狀、無高血壓、糖尿病、心肌梗死等病史。心電圖示V4到V6 ST-T改變。入院后給予常規(guī)治療。入院第二天行胃鏡檢查示：胃癌。請普外科會診。建議行手術治療。下午和病人家屬交代病情。病人家屬同意轉(zhuǎn)外科手術。和病人說是胃潰瘍需做手術，病人未示異議。但看其壓力較大，當時未在意。準備第二天轉(zhuǎn)外科治療。那晚我值夜班。晚11點我睡覺前巡視病人還挺好、未訴不適。第二天早上6點我巡視病人時病人家屬還在睡覺。我過去看病人。結(jié)果病人呼吸心跳全止、雙瞳孔散大，已死去多時。從此事可看出作為冠心病病人心理作用很重要一定不能忽視。如早能做好心理工作。囑病人家屬做好監(jiān)護工作。給予適當?shù)目菇箲]藥物或許病人不會死去。

心跳驟停與癲癇發(fā)作： 我談談在臨床工作中，碰到兩例臨床表現(xiàn)很相似但截然不同兩種疾病的情況希望對各位有一點點幫助。一次中班，我正在辦公室寫病歷，聽到病人家屬叫：醫(yī)生，不好了。我立即趕到病房，見病人口吐白沫，牙關緊閉，雙上肢抽搐，該患者是個腦出血病人（我們心血管神經(jīng)內(nèi)科在一起），當時我腦子中的第一反應是繼發(fā)性癲癇發(fā)作。但我聽心音時沒有聽見，摸股動脈搏動未及，想到可能是室顫（心跳驟停最常見的一種類型），立即推來除顫儀，連上心電監(jiān)護電極，見有室顫波，立即給予除顫兩次，恢復竇性心律，患者逐漸停止抽搐，除顫后給予補充鉀鎂，可達龍靜滴維持，由于及時給予復律，十余分鐘后心電監(jiān)護心律，血壓，血氧均正常。無獨有偶，又是一次中班，聽到病人家屬叫：醫(yī)生快來。立即感到病房，見一高血壓心臟病人，口吐白沫，牙關緊閉，雙上肢抽搐，與上次看到室顫病人發(fā)作很相似，當時想到是不是又是室顫，我立即叫護士去推除顫儀，自己馬上給病人體檢，心臟聽診心音存在，心率稍快，節(jié)律齊，摸大動脈搏動有力，連上心電監(jiān)護電極，未見室顫波，測血壓稍偏高，立即常規(guī)12導聯(lián)心電圖，為竇性心動過速。因為生命體征相對穩(wěn)定，未立即給予處理，仔細詢問家屬患者病史，患者原有過一次癲癇發(fā)作史，給予靜推安定，數(shù)分鐘后抽搐停止。通過這兩例，我更體會到，遇到急癥時，一定要首先了解病人的生命體征（T,R,P/HR,BP），這樣才能有的放矢，在處理病人時，不會在大方向上犯原則性的錯誤，象第一位病人，要是搶救不及時，很有可能有生命危險。

晚上夜班醫(yī)生收了一位腹痛外地患者．血壓為２２０／１２０ｍｍＨｇ，查體，心肺無異常，上腹輕壓痛，右腎區(qū)叩痛，余（－），因患者為外地打工，未交押金，未行檢查，對癥治療（止痛），血壓未嚴格控制，患者腹痛一晚。清晨我查房，覺患者可能為腎結(jié)石，醫(yī)囑Ｂ超，Ｂ超示右腎結(jié)石，胸腹主動脈瘤，急行降壓治療，患者病情穩(wěn)定后出院。回想此病人，夜班入院，無經(jīng)費，且我院夜班無Ｂ超值班，怎能明確診斷，如病人死亡，如何交代？真是越值班，越感危險險！！！！！看了上面各位前輩的帖子，受益匪淺。我也來講一個吧，我是在校心內(nèi)科研究生，以前沒有上過臨床。前夜我單獨值班。有一個病人，診斷為風心病，二狹合并二閉，主閉，心功能4級。病人因肺部感染加重心衰，周五晚入院的。由于我們醫(yī)院入院時都必須要簽授權委托書，所以當時管床醫(yī)生就給家屬說明了病情的嚴重性。周日我接班，病人情況我不是特別清楚，當天下午發(fā)了次心衰，當時呼吸急促，血壓140/80ｍｍＨｇ，肺部哮鳴音，心電圖示：房性心動過速，房率187次/分。經(jīng)速尿40ｍｇ ｉｖ，西地蘭 0.2ｍｇ ｉｖ，甲強龍40ｍｇ、喘定 0.25ｍｇ ｉｖ，患者癥狀緩解，其后，我們一直積極治療。晚上查房時報告二線病情，問要不要叫家屬來簽病危通知單，二線考慮時間比較晚，說“算了，明天再說”半夜時，患者不行了，我趕到時病人呼吸、心跳已經(jīng)沒了。由于病人沒有家屬陪，我和二線只好等家屬趕到。家屬來后，表示無法接受，要吵要鬧，其實我們已經(jīng)盡力了。我的經(jīng)驗：1.重病人，及時告病危。不要“同情”家屬，報僥幸心理，想像病人會朝好的方向發(fā)展。2.我們小醫(yī)生有時候要有主見，不能盲目聽二線的。3.病人家屬吵鬧時，在表示對家屬心情理解時，一定要適時阻止家屬的過分過激言語，保護我們自己的利益。4.我們醫(yī)生要有法制觀念，不要怕家屬。

有道是：一年大大夫，兩年小大夫，三年不會看病的大夫。還是在我上班兩年的時候，來了個暈厥待查的，每年發(fā)作1-2次，入院前每月一次，以發(fā)作1次后3小時入院。無特殊癥狀、體征，心臟方面生化、器械、影象都沒異常，按診斷學上暈厥待查的所有原因檢查都無異常。診斷暈厥待查，TIA？......等等等等。入院后又發(fā)了兩次，不到1分鐘又正常，一直掛監(jiān)護，發(fā)作時也沒發(fā)現(xiàn)過多異常，1-2個房早。病人、家屬都沒把它當回事了，堅決要撤了監(jiān)護（簽字）。但那時剛好病人少（呵呵），要他多住，交代了猝死可能。那天我夜班，睡前巡視病房，雖然我也放松了警惕，還是反復交代了猝死可能，早7點，我剛走出值班室，聽到病人家屬慢悠悠的叫：醫(yī)生，他又犯了，2分鐘還不醒。我去一看，心音沒有了，摸股動脈搏動未及，先趕快捶擊，按壓，叫護士上ABC?.實習生推來除顫儀，監(jiān)護是室顫波，來不及除顫就已成直線。一直到上級醫(yī)生趕到，還是沒過來。仔細追問病史，其伯父、爺爺均有類似病史，爺爺在50多時就是這樣猝死。沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。回想起來可能是特發(fā)性室顫？（這也是我想深造的原因之一），查資料說與遺傳有關，房早之后是特發(fā)性室顫。討論時這一觀點得到了認同。由此自己總結(jié)經(jīng)驗，1、對任何病人都要警惕，跟家屬交待病情時要把可能甚至不可能發(fā)生的危險交待清楚。

2、仔細追問病史很重要，包括家族史....3、平時一定要多看書，知識面一定要廣，常見病、多發(fā)病要懂，少見病也要心里有根弦。、再說一個吧

我有一次開醫(yī)囑給一個血鉀比較低的患者 把１０％的氯化鉀１０毫升入原液錯寫成了入小壺 幸虧護士發(fā)現(xiàn)了 才避免了一場很可能的事故

教訓：還是要對自己的醫(yī)囑三審三對，其次，要和護士們搞好關系，她們既是我們的工作伙伴，又是我們的良師益友 我們有很多錯誤都是可以被她們的細心和善心避免的那還是我在SARS時值急癥班的時候，一直到十一點鐘幾乎都無大事，突然３分鐘內(nèi)一下子來了５個患者，我一下子就忙不過來了，其中的第三位是一位７０歲的老太太，在１２０床上左右翻滾，我了解了病情后，體檢發(fā)現(xiàn)沒有血壓，EKG很亂，推測可能是她亂動的原因，予開了袋葡萄糖鹽水、２０毫克多巴胺讓家屬去取藥，我這邊就讓護士先把鹽水扎上，于是就去處理另外４個患者，他們相對較輕，大約４分鐘左右，家屬突然告訴我，她母親“安靜”了，我心想壞了，于是趕緊聽心音、做心電圖――無心音、無電活動，原來她是心原性休克，搶救的同時，趕緊通知主任，結(jié)果患者死了，家屬不依不饒的，非要個說法，最后醫(yī)院可能賠了點錢就了事了

這里的教訓是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家屬；再次就是處理患者一定要快，忙不過來或拿不準一定要請上級。

我來說一個親身經(jīng)歷的想起來就后怕的事情

我在CCU的時候，收到了一個主動脈夾層的病人，當然常規(guī)的治療都有啦，晚上夜班患者家屬叫我，說病人睡不著，我很迷糊困倦，看了一眼患者的血壓、心律，就在醫(yī)囑本上開了，安定１０毫克靜推，而且我?guī)еo士并示意護士推得快點而且全推進去，很快２秒種患者就沒有動靜了，我對家屬說看沒事了，睡著了吧，于是我也回去睡了，睡夢中想起來了，自己是快速的將一支安定從靜脈推進了患者的血管，可我腦子里想的是肌注途徑啊，我蹭得就從床上爬起，飛速到患者跟前看到他呼吸還是比較均勻的。我慶幸的舒了口氣 唉 值夜班一定要注意精神集中，一定要對自己的遺囑做到三審三對

否則 象我要是患者發(fā)生了呼吸抑制 就后悔也來不及了。

我是心血管的研究生，剛進科一個月，感覺心內(nèi)科的病人病情變化很快，要真正管好病人還是要下一番功夫的。就談談我們組的一個病人吧（不是我管的）。女性病人，初步診斷擴心，但病人說不清病史，UCG示擴張性心肌病樣改變。周五主管大夫查了電解質(zhì)，沒追查結(jié)果，也沒跟周末的值班醫(yī)生交代。周日病人嘔吐兩次，值班大夫沒急查電解質(zhì)（失誤啊）。到周一查房時，病人又吐了，上級醫(yī)生囑急查電解質(zhì)，并發(fā)現(xiàn)周五電解質(zhì)結(jié)果K離子5.65mmol/l(高K會引起嘔吐？懷疑中）同時行ECG較前QRS明顯增寬，并呈左束支傳導阻滯型，即轉(zhuǎn)入CCU，復查電解質(zhì)K稍高，給予對癥處理，但心律仍是寬QRS，下午出現(xiàn)短陣室速，夜間病情一直不穩(wěn)定，病人出現(xiàn)意識障礙，第二天6:00，再次短陣室速并出現(xiàn)室顫，沒能搶救過來。教訓很多，只想說一點，腹瀉、嘔吐以及服用利尿劑都會影響離子濃度并進一步可以導致心律的變化。所以在心血管病人的治療中積極復查電解質(zhì)也是很必要的，特別是大心臟的。

在各位老師面前弄大斧了，也希望老師們多多傳授經(jīng)驗啦

我是一名在心內(nèi)科工作6年的醫(yī)生，熱愛心內(nèi)科工作，備嘗其中甘苦。說到底，要勝任心內(nèi)科工作，需要從醫(yī)術和醫(yī)德兩方面不斷提高。

1、醫(yī)術：沒有金剛鉆，攬不了瓷器活。需要不斷的學習、學習、再學習，心血管專業(yè)的新指南、新進展可以說是日新月異，需要我們持之以恒的堅持學習，基本功扎實的基礎上不斷堅持求新，才能提高業(yè)務，才能對瞬息變化的醫(yī)療工作做到心中有數(shù)，處亂而不驚。經(jīng)驗教訓1例：2002年春節(jié)期間夜班時，二外科急會診：男性，46歲，腰痛待查收入院，接診考慮泌尿系結(jié)石、腎絞痛可能性大，不排除急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是該病人經(jīng)常規(guī)對癥處理不好轉(zhuǎn)，此時外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)胸痛伴持續(xù)腰背部疼痛，擔心是心肌梗死，據(jù)此請會診。我當時會診發(fā)現(xiàn)病人意識模糊，要求急上心電監(jiān)護，血壓竟達到250/140mmHg，因為患者有高血壓病史，第一考慮急性心肌梗死，第二腦卒中可能，第三高血壓危象可能，鑒于生命體征不穩(wěn)定，建議告病危，寫了會診意見后回科后僅30分鐘，有電話催再次急會診，病人突然意識喪失，結(jié)果和神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生搶救5小時左右搶救無效死亡。因是壯年男性，且入院僅數(shù)小時就死亡了，大過年的非常擔心病人家屬起糾紛（死者家來了10多人），相關醫(yī)務處人員、科室主任都到現(xiàn)場了。雖然死之前向家屬交待病情時診斷不明，但因為告了病危，家屬沒有什么過激行為。事情平安度過。

這對我——剛工作的年輕醫(yī)生的影響是很震動的。醫(yī)患關系的對立和猜疑在這數(shù)小時內(nèi)暴露的淋漓盡致。錯誤的思維導致錯誤的行動。反思這一病例，如果病人家屬同意尸檢的話，可能會更加真相大白；如果當時測一下雙上肢血壓；如果我的思維在胸痛的所有鑒別診斷中再多轉(zhuǎn)幾個圈；如果發(fā)病時異常升高的血壓卻沒有頭痛、頭昏、嘔吐等顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)定位體征；我想即使這個病人就是必死無疑也說明我是能超前預料到病情的預后的，起碼應該提出“主動脈夾層”的大膽推測，這種可能性應該是最大的。

我覺得值班確實需要樓上同志提到的方方面面（責任心、病人病情的分布、多交待病情等等），但更重要的是臨床工作的敏感性，來源于知識點迅速、有機的結(jié)合，才能盡快的正確的處理，否則病情及預后從何談起，自己心中沒有數(shù)，危險就會隨時存在。小于40歲女性出現(xiàn)無脈征、或是顳側(cè)頭痛伴視物模糊時，患者出現(xiàn)暈厥時，你是否想到大動脈炎、多發(fā)性動脈炎、暈厥的立體的合理的診斷思路：血管迷走性暈厥或惡性心律失常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出現(xiàn)；二尖瓣脫垂綜合癥何種情況下是良性或惡性預后、心血管疾病和其他科交叉會診的意見怎樣是最穩(wěn)妥的：比如妊娠高血壓等等，要多思考，在實踐中思考，雖然所在醫(yī)院沒有上級醫(yī)生的教導，但要從病例中學習、總結(jié)、提高。

2.醫(yī)德方面：這是從醫(yī)之本，是良心之所在。盡管現(xiàn)實環(huán)境如此惡劣，但是不能忘記醫(yī)生就是病人的觀音菩薩，就算受委屈也不能忘記醫(yī)生的神圣職責。

最后呼吁新聞報道不要過度把矛頭對準醫(yī)療市場，引起民生之過激憤慨。說實在的，建筑行業(yè)、行政行業(yè)等等比醫(yī)療市場水更混都說不準哪？

大多數(shù)醫(yī)生都是替病人著想的，為什么總是指責醫(yī)生。多宣傳華益慰這樣的實例以證視聽。當個醫(yī)生不容易，當好醫(yī)生更不容易，何苦要讓連家庭和孩子都常常顧不上的醫(yī)生承載太多的苦難？？？

一個老年病人，因陣發(fā)性心前區(qū)不適入院，入院血壓220/110mmhg,當時值班醫(yī)生給予硝酸甘油入液靜點，半小時后再測血壓120/80mmhg,患者第二天即出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐癥狀，放射檢查證實發(fā)生急性腦梗死。

冠心病并存高血壓病人應用高血壓無可厚非，但一定要掌握好速度，切身經(jīng)驗，大家引以為鑒。

感覺當醫(yī)生要非常小心。一次給一個高血壓危象患者滴硝普鈉，２５０ＭＬ液體加２５ＭＧ硝普鈉，反復交待護士要測血壓，她也向我求證是否是維持血壓在多少至多少之間。看見她打針回來就向另一個護士交代“待會兒你去測一下ＸＸ的血壓”，馬上問她“你沒測血壓？” 她沒回答。自己馬上拿起血壓表至病床，才到床邊，病人就說心慌，想也沒想就關液體，也沒看清滴速。量血壓量不出，再喊病人說話就不清楚，自己的頭一下就大了。幸虧幾分鐘后病人沒事了。

還有就是要下病危，病情好轉(zhuǎn)也不要松口。進修時有一男病人，６０多歲，胸悶２０余日后就診，一般情況很好，一查是心梗，在ＣＣＵ期間也是談笑風生，沒有心律失常、心衰等發(fā)生，于是搬至普通病房，誰知下午才搬的床，晚上就猝死。家屬不依不饒，說既然搬出ＣＣＵ就證明病情好轉(zhuǎn)，為什病人還會死。

1、三個月以前的一個中午班，剛接班，另外一個病房通知來病人了，因那個病房的大夫經(jīng)常要求病人在他們下班后辦住院，我本來就帶著不快。辦住院手續(xù)的是病人的老伴（大家別意外，我們這兒離休的老干部一般都這樣，一人住院全家看病），病人主訴長時間抬頭后暈厥摔倒，數(shù)秒種后自行清醒，入院時感乏力，精神差，無他，且病人家屬敘述有頸椎病史，因病人不配合病史采集，家屬不清楚平素服何藥物，我初步擬診頸椎病，讓病人家屬為病人辦住院手續(xù)，病人家屬拒絕，說見到主管大夫再說，我下了個心電監(jiān)護就走了。晚上接班時，病人已經(jīng)在CCU了，主任說，病人下午再次發(fā)生，暈厥，心電監(jiān)護示短陣室速，血鉀2.8mmol/L.ECG長QT間期，追問病史，病人平常在家每天口服7片復方降壓片，合3.5片雙克，且因牙齒不好，進食很差。我驚出一身汗，因病人當時沒辦住院手續(xù)，主任沒有對我的處理說什么，以后病人歸我管理，病情很快恢復，[/color][color=red]教訓：1帶著情緒接診病人2沒有詳細詢問病史3沒有做相關檢查，主觀臆斷4沒有堅持要求病人辦住院手續(xù)，有違首診負責制。

我的一點體會：

一、充分自信，不要主動退居二線。有一次值班是和科里面一位比較年長的護士一塊，她工作好多年了，經(jīng)驗特別豐富。中午十分，只聽見走廊里有人大喊“快來人，抽了抽了！”我當時在病房的另一端，護士先過去的，據(jù)后來了解，護士過去時病人確實是四肢抽搐，她沒有判斷是否為心跳驟停，就先捶擊復律，隨即開始心臟按壓。等我到時她已經(jīng)在按壓了。我是菜鳥，當時說實話，是值班第一次碰到這種情況，心理很慌，看到護士在壓，竟然想“哎呀，和經(jīng)驗豐富的護士一塊值班真是好啊”，我從心理上就好像不自主地覺得這個護士見多識廣，我應該以她為主。我甚至想不起來觸診大動脈甚至聽聽心音，只是轉(zhuǎn)身去推監(jiān)護車。可能大家現(xiàn)在看到這個事情都難免會說我“怎么你連最基本的東西都不知道呢？”但當時真的很緊張，心虛，導致出現(xiàn)低級錯誤。護士壓著壓著，病人就清醒過來了。只是出乎意料的是后來證實這個患者并不是心跳驟停而是癲癇發(fā)作。（真實情況，具體細節(jié)不再贅述）護士在按壓時壓斷了肋骨，這個患者后來就抓住這件事糾纏了幾天。在調(diào)查這個事情的過程中，護士一直腰桿很直，她說“搶救中你們大夫沒有任何意見啊，就推了個監(jiān)護車??”，我無語。雖然最后事情圓滿解決，但這件事情給我很深觸動。今天寫出來，不怕大家笑話。也想提醒大家，在值班的時候一定要負起大夫應該負起的責任，經(jīng)驗豐富的護士我們可以向她學習請教，但是要分清主次。遇到事情不要想著自己抽身出來，而要勇于面對。退縮只能讓你喪失最最基本的判斷。

二、抓住基本原則不動搖。

一次夜班，病人急性左心衰發(fā)作。五六個家屬大呼小叫地過來找，都嚷嚷著“趕緊給我們推嗎啡”。我過去一看，確實是急性左心衰發(fā)作，但他兩小時前剛剛靜注過嗎啡，我由于擔心藥量過大影響呼吸就沒有使用嗎啡。靜注了氨茶堿。效果不佳。這時候家屬簡直要吃人 了就。直至上級醫(yī)生到場，又使用了嗎啡，再加上調(diào)整硝普鈉速度、利尿等等，癥狀緩解。我說這個例子是想說明，關鍵時刻我們不要被家屬所左右，還是要堅持我們最基本的原則。事后回想，即使不用嗎啡，我監(jiān)測血壓，調(diào)整硝普鈉速度、利尿等等都是有可能讓病人緩解的。

三、盡量避免代替主管醫(yī)生首次交待病情。這樣的話，你如果交待得重，他會認為“主管醫(yī)生都沒有說我們這么嚴重，你也不了解情況，一上來就交待這么重，肯定是你自己水平不行”。

1,病人叫你，你必須要去看一眼，必須要帶聽診器聽一下，患者有不適一定要處理一下，（不管有沒有問題）不過問的話小心被病人投述你不負責任，我就碰到過一次。有個病人晚上頭昏，我看了一下沒大礙，沒處理，第二天家屬說我不負責，不管人家死活，主任后來私下對我講，你當時給他吸個氧什么的，說不定會感謝你。

２，對于一些長期泵入的水，睡覺前一定要算好時間能到天亮，省得半夜起來。

３，對于危重病人晚上搶救一定要匯報主任，不管你有多大本領，在目前的環(huán)境下，一定要找上級醫(yī)生分擔風險，出了事小醫(yī)生就完了。

４，對于快速房顫病人在用可達龍時，普通病人可以１５０mg iv不會有任何問題，但對于危重病人，老年病人，尤其血液動力有問題的，我碰到兩個病人在ccu還沒推完呼吸就沒了，接著血壓沒了。因為監(jiān)護儀測血壓會慢半拍，其實是血壓先沒了。所以對這種病人我現(xiàn)在就改快速榜入可達龍１５０mg,這樣比較安全，容易發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，效果還不錯。５，值班的故事很多，心臟科值班確實很累，大家痛并快樂者吧。

我也說一個：我值班時有位60來歲的病人上監(jiān)護（II）的，一直沒事，突然一實習同學跑進來說，病人監(jiān)護提示室速了，很難受。我跑過去一看監(jiān)護，的確很象是室速（沒有圖，要不大家可以看看）。就想下藥，但又一想還是不能排除有心梗的可能，就先做了個12導聯(lián)，結(jié)果是除了V5外都提示室速，但V5的QRS是正常的，當時就想是不是ST抬高聯(lián)起了QRS波看起來象是寬大的QRS，就請示了二線，結(jié)果造影果然是心梗，呵呵，看心電圖不能只看監(jiān)護的啊。

同意，最怕病情變化，因為再高明的醫(yī)生也不能都能預料病情變化，有許多病號來時，病情較輕，卻突然在幾分鐘內(nèi)惡化。我在消化值午班時收治了一個疑似胰腺炎的患者，來時血壓較低，住院1小時后，突然出現(xiàn)口角歪斜，雙眼凝視，一側(cè)肢體偏癱，檢查示腦梗塞，下午化驗結(jié)果支持胰腺炎。當時患者家屬非常不理解，我和神經(jīng)內(nèi)的大夫解釋了大半天也無濟于事。后來我們考慮是急性胰腺炎導致低血壓，又形成了低血容量性腦梗塞。這種情況發(fā)生幾率太低了，好多醫(yī)生干一輩子都不定能遇上一回，怎么預料？如今我開始干心內(nèi)，相信這種情況以后更多。懼怕！！！

前段時間，我接手一個住院病人。本來是我的夜班，我不想去接手了，白天，我值班的時間太短，沒有時間去密切觀察病情的變化。于是請上級醫(yī)師看了。病人一般情況很不好，以“嘔咖啡樣物”入院。體溫為37度。心電圖示：快速型心房纖顫，肺臟聽診可以聞及濕性羅音，右肺尤著。腹部平，略脹，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。雙下中度肢水腫。既望有糖尿病病史，高血壓病史，腦梗塞病史。有不潔飲食史。近一周，飲食極差，嘔吐嘔咖啡樣物。為初步診斷為“冠心病，心律失常，心房心房纖顫”“急性胃腸炎”“肺內(nèi)感染”。予以異博定，西地蘭等藥物糾正心律失常，保護心功能，對于藥物反應性很差，未見心率變化，維持在110~130次/分。經(jīng)過擴冠，營養(yǎng)心肌細胞，抗炎，補液等對證治療。效果不明顯，夜間出現(xiàn)發(fā)燒，體溫一直在38~39之間。因為凌晨2點多我沒有及時的做CT 檢查以及X線檢查。第二天，經(jīng)過CT檢查，證實“肺部感染，右肺為主”“不完全性腸梗阻”。因為肺臟的感染嚴重，抗生素無力挽回了，形成內(nèi)毒素，造成急性腎功能衰竭，醫(yī)治無效。臨床死亡。我一直是在想，為什么依靠第一印象呢？是存在房顫，但是，是不是合并其他的情況呢？臨床死亡的最終原因就是單純的急性腎功能衰竭？是不是有栓塞的情況？因為，那天是我下夜班，沒有臨床觀察到她的死亡情景，很遺憾，也很懊惱，自己耽誤了一個病人的診斷，僅僅是因為我要下班，沒有及時的發(fā)現(xiàn)問題的所在。

患者因“頭昏、黑蒙、呼吸困難3小時”入院，既往史：1月前鼻中隔手術史，8月5日注射乙肝疫苗，8月8日感冒（流涕無發(fā)熱）一次。入院杳體： P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg.SpO2 80% 神志清楚，急性面容，全身皮膚蒼白冰涼，呼吸急促。頸軟，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音。心音可，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。白細胞高 1完整診斷是什么？

感染性心內(nèi)膜炎，可惜入院時沒有做血培養(yǎng)，栓子脫落所致肺栓塞

2心內(nèi)膜炎是急性或亞急性？病源菌是哪種？患者突然起病，應該是急性的，鏈球菌？ 3患者血壓降低是感染還是栓塞引起的？應該和栓塞相關 3發(fā)熱原因？急性心內(nèi)膜炎可致發(fā)熱。

5是否溶栓治療？適應征和禁忌征？暫不用 適應癥：

1、溶栓治療的適應癥是大塊PE合并休克和/或低血壓者

2、溶栓治療的大部分禁忌證對大塊PE病人是相對的3、溶栓要以客觀具有診斷意義的檢查為基礎

4、有關亞大PE（右室運動減弱）病人溶栓治療仍有爭議

5、溶栓治療不適合于沒有右室負荷過重的病人。絕對禁忌證

活動性內(nèi)出血

近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證

大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內(nèi)）

2月內(nèi)缺血性中風

10天內(nèi)胃腸道出血

15天內(nèi)嚴重外傷

1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術

控制不好的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）

近期心肺復蘇

血小板<100,000/mm3，PT<50% 懷孕

細菌性心內(nèi)膜炎

糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變

6抗生素選擇？

開始可應用三代頭胞，三天效果不明顯可換肽能。

患者男，65歲，因頸部痛2小時而入院，院外曾反復暈厥，PE，BP120/70mmHg, HR50次/分，神志清，心肺聽診無特殊，四肢循環(huán)可。CKMB數(shù)倍增高，肌紅蛋白陽性，ECG示竇性心動過緩，II，III，avF ST段弓背向上抬高。這是這例病人入院時的基本情況。大家看看這個病人的診斷是什么，還要做些什么檢查。隔些日子，我把診斷給出來

這例病人是主動脈夾層撕裂至右冠狀動脈口引起急性下壁心肌梗死。

患者夜里1點發(fā)病，3點鐘到醫(yī)院，當時根據(jù)已有的實驗室檢查，診斷心肌梗死已無疑問，急診PCI手術簽字都已弄好，我與病人家屬說，心肌梗死明確，但由于疼痛位置不典型，須除外夾層可能，連夜急診心超確實如此。為2型夾層，右頸總動脈亦因撕裂而閉塞。

想到這個病很重要，因其處理原則完全不同，心梗需要抗凝、溶栓或是介入，而夾層卻是絕對禁忌，預后也不一樣。

說到這里，我們做醫(yī)生的，哪怕看到最明確的診斷，也要再拐個彎的。

祝大家值班平安無事。

不是夾層比較容易影響到右冠,而是那些影響到左主干的患者早就死了,送不到醫(yī)院，所以報道的全是下壁心梗。我的經(jīng)驗是急性下壁心梗患者要特別注意既往有無嚴重高血壓、馬凡病史；常規(guī)檢查四肢和兩側(cè)頸動脈搏動是否對稱；還有仔細聽有無主動脈瓣關閉不全的雜音，這些體征在夾層時還是還是比較常見，總不可能每個急性下壁心梗先行超聲檢查再進行再灌注治療。還是很佩服樓主能正確診斷這個病例，請問樓主這個患者頸痛是右側(cè)還是全頸痛，頸痛有何特點？難道一點胸痛都沒有？你考慮他頸痛的原因是心肌缺血壞死還是夾層撕裂？他疼痛的臨床特點有何特殊之處？我覺的看出一個患者可能有點僥幸，關鍵是總結(jié)出臨床特點，以后遇到類似患者別漏診才是重要的。非常希望的到您的答復。。。

三、總結(jié)前輩用藥的經(jīng)驗教訓（請臨床醫(yī)生勿必細讀）

1.兩性霉素需要用糖水慢點，快了很容易反應的，用之前最好先用地米等抗過敏藥； 2.喹諾酮類藥物慎用與癲癇患者；

3.卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙的副作用，要密切觀察及時停藥； 4.帕金森病患者禁用氟哌啶醇；

5.氯硝西泮和苯妥英鈉都可引起共濟失調(diào)； 6.促腦代謝類慎用于癲癇；

7.隱球菌腦膜炎的病人慎用維生素B12等，會促進隱球菌生長；

8.肝功能不全的癲癇患者慎用丙戊酸鈉或丙戊酸鎂，可以用咪唑達侖、異丙酚； 9.癲癇病人慎用胞二磷膽堿；

10.他汀類藥物可引起橫紋肌溶解癥，當服藥他汀類藥物的患者出現(xiàn)肌痛、肌無力，肌酸激酶明顯升高時，應及時停藥；

11.抗抑郁藥、抗精神病藥、抗帕金森病藥有可能引起低血壓、暈厥； 12.妥泰可能導致兒童認知功能減退，低熱、無汗；

13.嚴重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性潰瘍和有驚厥史者禁用左旋多巴片； 14.注意阿斯匹林有誘發(fā)哮喘的可能； 15.心臟病患者禁用氟哌啶醇。

16.西比靈吃多了可以導致增重

17.玻立維（氯吡格雷）不與PPI（質(zhì)子泵抑制劑）類藥物合用，會減弱抗血小板的效果 18.周圍性眩暈時，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？ 19.治療急性腦出血，出血6小時內(nèi)謹慎使用甘露醇！20.以前對于說明書研讀的并不是很仔細 遇到頭暈的患者總是很少思考就給了倍他司汀

后來一次一個哮喘患者的家屬問到 才注意哮喘的病人慎用

22.乳癌患者不能用多潘立酮和甲氧氯普胺,禁忌啊,一個前輩曾載在這個上啊.兩者會造成乳癌患者的泌乳素水平的升高等紊亂，故不宜，但也有人不這樣認為(好像說是藥物說明書上沒這么寫)；

23.老年患者眩暈的病人使用氟桂利嗪（西比靈）一定不要長時間應用，否則，出現(xiàn)了錐體外系副作用是沒有什么好辦法的。

24.青光眼，包括非急性青光眼，對神內(nèi)很多藥物都有禁忌，常用的鎮(zhèn)靜藥物都在禁忌之列、多巴胺、抗抑郁藥物，總之遇到青光眼下醫(yī)囑要萬分小心！

25.抗病毒的更昔洛韋對白細胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時勤查BR！

26.黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用于心臟束支傳導阻滯、心梗、以及兩周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！在門診這些情況是很難避免的。說到我的痛處了。

曾有一束支傳導阻滯患者，我使用了黛力新，翻了說明書后，嚇了我一大跳，擔心了好幾天，此后一個月沒有使用過黛力新了，到現(xiàn)在都一直耿耿于懷！～ 27.特蘇尼（托拉塞米）禁用于腎衰無尿者！

～曾有一時，由于特蘇尼的工作，病房一度速尿全都變成了特蘇尼，一次值班，一腎衰無尿患者使用了特蘇尼，無意翻了下說明書，發(fā)現(xiàn)居然是禁忌，狂汗，趕緊換速尿，而且發(fā)現(xiàn)特蘇尼禁忌癥還真的。

28.丁咯地爾在傳導阻滯、心絞痛、心梗時禁用！我的病人引達帕胺2.5mg qd效果不好，加依那普利5mg bid使用時，第二天血壓由昨天190mmhg急降至100/60mmhg，差點出事，怕，好歹沒出大問題。現(xiàn)在原因我還沒搞清，望賜教！

29.急診遇到急性意識障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注意鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則。

> V 血管因素 > I 感染 > T 創(chuàng)傷

> A 自身免疫病

> M 代謝，內(nèi)分泌

> I 特發(fā)性癲癇等，遺傳疾病

> N 腫瘤 > E 內(nèi)分泌

其實也是神經(jīng)科疾病的大概分類，我寫的可能不夠詳細

30.甲氰米胍劑量過大會出現(xiàn)精神癥狀，一定注意

老年人用消心痛10mg時要含服時注意，我的病人血壓從190/70mmhg突降至110/50mmhg，意識不清了，感緊給多巴胺維持血壓，尿了幾次，才好！31.復方利血平、維生素B6不能與左旋多巴合用

32.扎格雷鈉說明書明確指出與阿司匹林合用，應該減少劑量，減少到多少，就是見仁見智的問題了。

33.阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發(fā)生橫紋肌溶解的風險。

34.阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因為可能影響血小板功能。萬一出血增多說不清（此點是藥物代表提供的）。35.使用卡馬西平一定要向病人告知發(fā)生致命剝脫性皮炎風險，知情同意，然后簽字。36.美多巴禁用于消化性潰瘍病人、青光眼病人.(很多藥物禁用于青光眼，前列腺肥大的，碰到這兩種病人一定注意)37.甘露醇禁用于活動性腦出血，說明書明確指出的。但是活動性腦出血比較難判斷。38.硝酸甘油禁用于顱內(nèi)壓增高的病人(比如腦出血)，因為有可能導致顱內(nèi)壓進一步增高。39.頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會診，特別注意良性發(fā)作性位置性眩暈可能。40.中藥針劑盡量少用，避免一個病人使用兩種或者以上中藥針劑。（增加不良反應）41.再強調(diào)一下，看藥物說明書先看禁忌癥。

42.周圍性眩暈時，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？ 我的個人意見是：倍他司汀擴張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)靜作用。在我的工作經(jīng)驗中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)靜又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯，理論上說的過去。43.兩性霉素應用時要避光，注意緩慢滴注，腎功能損害和電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測血鉀變化及補鉀； 44.癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等具有興奮作用的促代謝藥物； 45.卡馬西平引起皮膚過敏雖不是很常見，但一旦出現(xiàn)嚴重而處理起來較麻煩，持續(xù)時間較長，嚴重的病人會引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應用時要囑咐病人如有起皮疹要及時停藥，并到醫(yī)院就診卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應用時可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復查肝功和血常規(guī)。

46.應用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因為有封閉多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因為耗竭多巴胺亦可以引起帕金森癥狀。47.體重增加、嗜睡、椎體外系副作用是西比靈的三大副作用。48.糖尿病患者不能應用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐應做試敏 49.應用胃復安應向患者交代可能出現(xiàn)錐體外系癥狀。50.應用卡馬西平應向患者交代可能出現(xiàn)頭暈等。51.應用喹諾酮類藥應注意過敏和精神癥狀出現(xiàn)。52.應用茶堿類要應注意心率增快、和震顫等。

53.應用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達莫等有些患者會出現(xiàn)頭疼。54.癲癇患者應注意有無尿毒癥、藥物中毒。

55.銀杏達莫可誘發(fā)哮喘。

在門診就遇到過這樣一個病人，問以前是否患過其他疾病，家屬說有“支氣管炎”，有否藥物過敏史，家屬否認，于是給用了銀杏達莫，結(jié)果誘發(fā)哮喘，當時呼吸急促、雙肺滿布哮鳴音，最后給推甲強龍給緩過來了，結(jié)果再細問，家屬說的“氣管炎”就是哮喘。幸虧處理及時，不然老年病人出現(xiàn)氣道梗阻、窒息那就麻煩大了。

56.神經(jīng)科常用中成藥，在應用中成藥的時候，大家還是要謹慎，一定要問清楚是否有藥物過敏史及其他過敏性疾病病史。

57.胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者

58.在臨床工作中常常會遇到呃逆患者，這時候很多的醫(yī)生可能會想到給予氟哌啶醇治療。然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會導致惡性神經(jīng)阻滯綜合癥的可能。所以應用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用。

59.腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是：（1）血壓降低后引起大腦灌注不足；

（2）顱內(nèi)血管擴張加重顱高壓。使用硝普納應嚴格控制劑量，密切觀察血壓變化。藥液配置后存放時間不能超過四小時。關于腦血管病急性期應用硝酸甘油的問題：請仔細閱讀硝酸甘油的說明書，顱內(nèi)壓增高者為禁忌癥！

60.腦血管意外病人補液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，使乳酸堆積加重腦損傷；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用。

61.對于有房室傳導阻滯者、有骨髓抑制史者禁用得藥多。62.降壓藥的幾種不良反應：

β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯(lián)合應用時可能導致心臟抑制； ACEI常見的不良反應為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長期合用； 硝苯地平緩釋片可能會引起患者出現(xiàn)雙下肢水腫；

利尿劑、β受體阻滯劑對血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會有影響。63.心衰病人應用地高辛時合用立普妥會增加中毒風險； 64.西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應同時使用 65.再說一點拙見，多次查房時主任總結(jié)的 帕金森病（PD）藥物的大概禁忌: 1）安坦禁用于青光眼患者；與金剛烷胺、抗膽堿藥合用時，可加強抗膽堿作用，并可引起麻痹性腸梗阻;2）金剛烷胺禁用于孕婦和哺乳期婦女；癲癇、有精神病史者慎用；

3）左旋多巴青光眼、糖尿病、心律失常、惡性黑色素瘤患者禁用；哺乳期婦女禁用。4）MAO-B抑制劑：司來吉蘭與度冷丁合用時，可造成致命性的反應;5）思吉寧，主要有口干，胃納減退和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用；

6）泰舒達（吡貝地爾緩釋片）循環(huán)衰竭者及急性心梗者禁用。

7）L-Dopa類藥物：美多芭，帕金寧在狹角型青光眼，精神病患者禁用，活動性消化道潰瘍患者應慎用；

8）DA受體激動劑：1）培高利特2）溴隱亭：副作用與左旋多巴類似，但錯覺和幻覺常見，有精神病史者禁用，近期心肌梗死，嚴重四周血管病和消化性潰瘍等是相對禁忌癥

66.入院時不管什么患者切記一定要查5大常規(guī)：

血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 心電 胸片，可以減少許多不必要的醫(yī)療麻煩。

67.嗝逆患者我們常規(guī)用巴氯芬（脊舒）20mg（兩片）臨時口服，效果很好。

68.周圍性眩暈時，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？

我的個人意見是：倍他司汀擴張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)靜作用。在我的工作經(jīng)驗中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)靜又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯，理論上說的過去。

樓上的說得很好，我們的意見是：天麻素注射液每天600mg，靜點7天，一般的眩暈都回好轉(zhuǎn)，比安定安全，不用聯(lián)合用藥H1受體激動劑與H1受體阻滯劑，否則醫(yī)保又要找茬了。

69.對于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。

70.風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心衰3級，合并大腦中動脈栓塞，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及頭顱ＣＴ有大面積腦梗塞的影像學變化，怎樣才能脫水控制顱內(nèi)壓而又不影響心功能呢？請各位高手指點。

前段時間管的一個病人和你這個病人情況近似，不過是39歲女性，沒有心衰，沒有房顫，有風心病史，做過瓣膜擴張術，術后一直未服用抗凝藥物的。入院時發(fā)病已十多個小時，病人偏癱，失語。到我科急查CT病灶較急診時更明顯。當時我的帶教除了告病重，心電監(jiān)護，吸氧等常規(guī)外，治療主要是脫水——甘露醇125Q6H，甘油果糖250bid，速尿40mgbid。但考慮梗塞面積太大，病人也年輕，生命體征平穩(wěn)，我們積極動員家屬手術，結(jié)果在神外行去骨瓣減壓術，記得當時去看手術，病人硬腦膜一剪開，腦組織就膨出來了，說明顱內(nèi)壓相當高。后來這個病人明顯好轉(zhuǎn)了，由此我們科里也更深信大面積腦梗的病人能早做手術就應該早做。

71.我想談一談假設的搶救過程，希望大家指證，補充。一.急診突遇老年患者意識不清

1.判斷生命體征，瞳孔，監(jiān)護，吸氧，查病理征，問既往史 2.如生命體征平穩(wěn)

查頭CT，心電圖，化驗 血常規(guī)，離子，血糖，血氣，肝腎功，心肌酶（必要時查甲功）如生命體征不平穩(wěn)

對癥處理，多巴胺間羥胺升壓，插管，上呼吸機 3.根據(jù)結(jié)果對癥處理

72.對于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。

對于后循環(huán)缺血，比如僅僅是頭暈，惡心，我覺得病程就一周，用什么都差不多。不是打擊你，就是交流。你也可以對于年輕的患者使用氯硝安定半只溶余250毫升鹽水中靜點，效果更好，更有說理性，那是抑制前庭功能活動。

首選藥匯總

1重癥肌無力 新斯的明 2過敏性休克 腎上腺素 3心源性休克 多巴胺

4高血壓合并糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚 卡托普利 5有機磷中毒消除N樣作用 氯解磷定 6高血壓合并潰瘍病 可樂定 7穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛 硝酸甘油

8變異型心絞痛 鈣通道阻滯藥 9急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常 利多卡因 10強心苷中毒所致的心律失常 苯妥英鈉 11竇性心動過速 普萘洛爾

12嚴重而頑固的心律失常 胺碘酮

13陣發(fā)性室上性心動過速 維拉帕米

14伴有房顫或心室率快的心功能不全 強心苷 15房顫、房撲 強心苷

16降低顱內(nèi)壓、急性青光眼 甘露醇 17卓艾綜合癥 奧美拉唑 18子癇引起的驚厥 硫酸鎂

19焦慮 地西泮（安定）20癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮（靜注）21癲癇 苯妥英鈉 22帕金森 左旋多巴 23類風濕性關節(jié)炎 阿司匹林

24痛風 秋水仙堿

25感染中毒性休克、多發(fā)性皮肌炎 糖皮質(zhì)激素 26低血容量休克 中分子右旋糖酐 27重癥甲亢、甲亢危象 丙硫氧嘧啶(PTU)28伴有肥胖的二型糖尿病 二甲雙胍 29敏感菌感染 青霉素G 30軍團菌病、彎曲桿菌腸炎、彎曲桿菌敗血癥、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎和結(jié)膜炎、紅癬、痤瘡、白喉帶菌者 紅霉素

31金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎及關節(jié)感染 林可霉素類 32耐甲氧西林葡萄球菌和耐青霉素腸球菌所致的嚴重感染萬古霉素類 33鼠疫、兔熱病 鏈霉素

34綠膿桿菌感染 阿卡米星

35立克次體感染（斑疹傷寒、Q熱、羔蟲病）、支原體感染（支原體肺炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染）、衣原體感染（鸚鵡熱、沙眼和性病淋巴肉芽腫），布魯斯菌病和霍亂弧菌感染 四環(huán)素類

36敏感菌株所致的傷寒、副傷寒 氯霉素類

37厭氧菌、陰道滴蟲和阿米巴原蟲感染 硝基咪唑類 38深部真菌感染 兩性霉素B 39單純皰疹腦炎 阿昔洛韋 40HIV感染 齊多夫定

41麻風病 氨苯砜

42多發(fā)性骨髓瘤 美法侖（口服）43控制瘧疾癥狀 氯喹

44根治間日虐與控制瘧疾傳播 伯氨喹

45瘧疾病因預防 乙胺嘧啶

46不產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽芽孢桿菌、破傷風桿菌、白喉桿菌、放線菌、螺旋體 青霉素G 47產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌 耐酶青霉素類 48腸球菌 青霉素G+鏈霉素

49腦膜炎球菌 青霉素G+SD（磺胺嘧啶）50淋球菌 諾氟沙星、青霉素G 51 肺炎桿菌 第二代頭孢菌素、慶大霉素 52大腸桿菌 慶大霉素、哌拉西林 53變形桿菌 慶大霉素

54沙門菌 氯霉素、諾氟沙星 55志賀菌 諾氟沙星、呋喃唑酮 56肺炎支原體 四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類