第一篇：必看!神經(jīng)外科醫(yī)生22年臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：顱路(七)[定稿]

必看！神經(jīng)外科醫(yī)生22年臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：顱路

（七）枕下后正中入路切除四腦室內(nèi)腫瘤及延髓背側(cè)血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤手術(shù)體會(huì)

枕下后正中入路是神經(jīng)外科的經(jīng)典入路之一

經(jīng)典的切口、經(jīng)典的肌層分開、經(jīng)典的骨瓣以及經(jīng)典的四腦室顯露，當(dāng)提筆撰寫此文時(shí)，內(nèi)心竟不由得泛起對(duì)此入路的些許眷戀，可能經(jīng)典的東西也同時(shí)是美好的東西吧，我們每次在復(fù)制經(jīng)典時(shí)，內(nèi)心也收獲了美好和愉悅。但經(jīng)典的復(fù)制，需要對(duì)該入路的深入理解，那么我們?cè)趶?fù)制此入路過程中通常遇到的最大問題是什么?筆者的體會(huì)是體位和顯露!這里體位也是顯露的一部分。

1、體位：枕下后正中入路的體位非常重要，有人會(huì)問不就是俯臥位和側(cè)俯臥位嗎?是的，這是我們最為常用的兩個(gè)體位。首先說俯臥位，要求頭應(yīng)該盡可能地俯屈(下頜靠近鎖骨窩)，然后頭架固定，處理四腦室內(nèi)腫瘤時(shí)尤應(yīng)如此，這樣利于術(shù)中對(duì)導(dǎo)水管部位的顯露和打通，但此體位對(duì)護(hù)理要求高、也給氣道的管理增加了些許難度，同時(shí)在頭端手術(shù)增加了手臂的操作距離，即使在側(cè)方手術(shù)由于肩的阻擋也增加了到達(dá)術(shù)野的距離，因此筆者更傾向于推薦側(cè)俯臥位。

側(cè)俯臥位有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)： 側(cè)俯臥時(shí)患者的身體應(yīng)盡可能地靠近床邊，這樣就縮短了術(shù)者到達(dá)術(shù)野的距離;側(cè)俯臥位并不是單純頭的側(cè)俯，而是頭連同肩部同時(shí)進(jìn)行的“軸”式側(cè)俯，這樣會(huì)使術(shù)者在分離肌層時(shí)不容易偏離中線，從而減少出血和損傷(圖1b);其頭位也同俯臥位一樣，下頜應(yīng)盡可能地靠近鎖骨窩(俯屈)，這一點(diǎn)非常重要，它一是使術(shù)者和助手的操作空間由180°變成了至少210°以上，二是利于術(shù)中對(duì)導(dǎo)水管下口部位的顯露(圖1c);最后，器械護(hù)士的器械操作臺(tái)應(yīng)與肩部有足夠的距離，這樣會(huì)使術(shù)者在向?qū)芊较蝻@露時(shí)顯微鏡能有足夠的操作空間、減少了術(shù)者和器械護(hù)士相互污染的機(jī)會(huì)，這一點(diǎn)往往為我們所忽略。上述四點(diǎn)都做到位了，也就達(dá)到了比較理想的側(cè)俯臥位的體位要求。

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談完了體位，這里補(bǔ)充一點(diǎn)，本文中的枕下后正中入路是指切口(圖1a)自枕外粗隆上2厘米至C4水平、咬除C1后弓”

▲圖1a示手術(shù)切口，1b示側(cè)俯臥位體位，1c示側(cè)俯臥位時(shí)頭俯屈的角度，1d示骨瓣鉆孔的位置，1e示硬膜切口。

2、骨瓣及硬膜切開的注意事項(xiàng)：嚴(yán)格沿“白線”(項(xiàng)韌帶)分開后顱窩肌層后，在枕外粗隆下、枕竇兩側(cè)各鉆一骨孔，骨孔的上1/3恰好位于橫竇上;然后在枕大孔上緣、枕竇兩側(cè)再各鉆一骨孔(圖1d)，骨瓣成型有兩種方式：一是分別咬除1-2骨孔和3-4骨孔之間的骨橋，銑刀弧形銑下1-3骨孔和2-4骨孔之間的骨板，殘存的枕大孔后緣的小塊骨片小心予以剔除;二是咬除1-2骨孔間以及3、4骨孔分別與枕骨大孔的骨橋，然后銑下1-3骨孔和2-4骨孔之間的骨板，整塊取下后顱窩骨瓣。硬膜“Y”字形切開，注意離斷枕竇的部位應(yīng)與橫竇至少達(dá)2公分以上的距離，以避免鉗夾時(shí)橫竇及匯入橫竇的引流靜脈不必要的損傷(圖1e)，有時(shí)枕大孔附近的硬膜會(huì)有發(fā)達(dá)的靜脈湖，這時(shí)應(yīng)事先予以縫扎后切開。

3、經(jīng)枕下后正中入路利用最多的解剖間隙為小腦延髓裂——小腦扁桃體腹側(cè)與延髓背側(cè)之間的裂隙。通過此裂隙自后正中孔斜行打開附著在下髓帆上薄薄的脈絡(luò)膜可以較容易地進(jìn)入到第四腦室，此裂隙內(nèi)走行的動(dòng)脈為小腦后下動(dòng)脈(有時(shí)為雙干的內(nèi)側(cè)干和外側(cè)干)，四腦室內(nèi)的腫瘤往往已經(jīng)將下髓帆、脈絡(luò)膜推擠的很薄，所以有時(shí)我們可能并沒有意識(shí)到已將這兩個(gè)結(jié)構(gòu)切開了，這就是通常所謂的“腫瘤通路”。小腦扁桃體在此入路中若影響顯露可以切除，必要時(shí)蚓垂亦可予以切除，但原則上能保留的應(yīng)盡量予以保留，有些情況下若必須在下髓帆的切開和蚓垂的切除之間做一選擇，則首選前者。

▲例1、10歲女孩，主因“頭痛一周，加重伴惡心嘔吐2天”入院,行枕下后正中入路腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤基底位于偏右側(cè)的延髓背側(cè)，接近于外側(cè)孔，腫瘤向延髓側(cè)方蔓延、通過側(cè)孔向CPA生長、向下已達(dá)C1水平，質(zhì)地偏軟，血供豐富，予以近全切除，術(shù)后病理：室管膜瘤(Ⅱ-Ⅲ級(jí))，建議其輔以放療。圖A-B為術(shù)前MRI,圖C-D為術(shù)后三個(gè)月MRI。

▲例2、38歲女性，主因“頭痛2年余，加重三周”入院，行枕下后正中入路腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤基底恰位于延髓閂部，處理該部位腫瘤時(shí)心率最低下降至37次/分，為避免術(shù)后引起嚴(yán)重的呼吸功能障礙，被迫殘留薄片腫瘤()，建議術(shù)后輔以放療。圖A-C為術(shù)前強(qiáng)化核磁共振，圖D-F為術(shù)后一周復(fù)查的增強(qiáng)磁共振。

4、四腦室內(nèi)最常見的腫瘤為室管膜瘤和髓母細(xì)胞瘤，這兩種腫瘤一般血供都不是很豐富，而且腫瘤都有相對(duì)的邊界，術(shù)中可控的腫瘤性出血可不必耽誤過多的時(shí)間急于電凝止血，可適當(dāng)應(yīng)用明膠海綿壓迫同時(shí)快速切除腫瘤，待腫瘤徹底切除后出血自然停止。術(shù)中亦不必急于將導(dǎo)水管打通，總體上遵循由下至上、平面推進(jìn)的原則，推進(jìn)過程中可先瘤內(nèi)減容、再分離兩側(cè)和基底的順序，最后將腫瘤完整切除打通導(dǎo)水管，術(shù)中導(dǎo)水管打通后可應(yīng)用小塊棉片封堵，以防血液倒灌。四室內(nèi)的室管膜瘤依筆者體會(huì)其基底一般位于接近側(cè)孔的髓紋附近、舌下及迷走神經(jīng)三角及其外側(cè)(病例1)、延髓閂部，少許起源于面丘表面，對(duì)于閂部的基底處理術(shù)中往往會(huì)引起心率的急劇下降、術(shù)后可能會(huì)引起呼吸功能障礙，所以此處若粘連緊密可不必強(qiáng)求全切除，必要時(shí)可殘留薄薄一層(如病例2，此例術(shù)中心率曾一度下降至37次/分)，對(duì)于其它部位的基底可相對(duì)處理的徹底一些。髓母細(xì)胞瘤往往起源于上蚓部，此處可適當(dāng)做擴(kuò)大切除，以爭取好的遠(yuǎn)期療效。切除四腦室內(nèi)的腫瘤需要顯微鏡、床位、牽開腦板三者根據(jù)需要的不斷調(diào)整，特別是切除導(dǎo)水管部位腫瘤時(shí)，顯微鏡向頭端照射移動(dòng)的角度最大，所以這些也對(duì)手術(shù)的硬件設(shè)備和器械提出了要求：能夠靈活移動(dòng)的手術(shù)床、具有良好操控功能的顯微鏡、頭架附加設(shè)備以及長的吸引器和雙極電凝，這里需要說明的是我們經(jīng)常習(xí)慣于應(yīng)用蛇形牽開器，并將牽開器底座固定在后顱窩牽開器上，盡管這也能夠滿足絕大多數(shù)手術(shù)的要求，但牽開的角度、范圍、穩(wěn)定度受限，并且具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議應(yīng)用半環(huán)的頭架附加設(shè)備。

▲例3、33歲男性，主因“頭痛2月余，加重伴聲嘶1周”入院,行枕下后正中入路延髓背側(cè)血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤由雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈分支供血，腫瘤與延髓閂部粘連緊，予以全切除。圖A-D為術(shù)前核磁共振，圖E-F為術(shù)后三個(gè)月磁共振。

5、關(guān)于延髓背側(cè)實(shí)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤(病例3)，我們都知道的原則是整塊切除、先動(dòng)脈后靜脈，那么術(shù)中如何辨認(rèn)哪支是引流靜脈?哪支是供血?jiǎng)用}?哪支是“過路血管”?由于血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤是高流量供血，這就造成了靜脈動(dòng)脈化及供血?jiǎng)用}相對(duì)粗大，給二者的辨別造成了難度，術(shù)中我們主要依據(jù)其位置、顏色、粗細(xì)及相對(duì)位置關(guān)系來鑒別：①延髓背側(cè)血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤幾乎都是由雙側(cè)或單側(cè)的小腦后下動(dòng)脈供血，所以供血?jiǎng)用}多位于腫瘤的腹側(cè)兩側(cè)，而引流靜脈多位于背側(cè)，當(dāng)然術(shù)前清晰的全腦血管造影(DSA)對(duì)供血及引流血管的判斷有極大的幫助;②引流靜脈往往較供血?jiǎng)用}粗大且顏色略發(fā)暗紅，供血?jiǎng)用}呈鮮紅色;③其實(shí)更難判斷的有時(shí)是“過路”血管和供血?jiǎng)用}，因?yàn)槎叩念伾⒋旨?xì)非常接近，這時(shí)可沿小腦后下動(dòng)脈主干“順藤摸瓜”、嚴(yán)格沿著腫瘤與腦組織的界面加以分離，術(shù)中可輕輕推壓腫瘤通過前后左右的位置關(guān)系結(jié)合DSA綜合加以判斷;④必要時(shí)還可應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾進(jìn)行“臨時(shí)阻斷”實(shí)驗(yàn)，若阻斷后腫瘤張力顯著下降則為供血血管。

術(shù)中如果誤入了腫瘤內(nèi)部應(yīng)如何處理?

這是由于丟失了腫瘤界面所致，可以電凝(電量不宜過大、亦不宜過小，要防粘連)減少出血后海綿壓迫，還可應(yīng)用“海綿焊接法”，然后從其它角度和部位尋找新的腫瘤界面繼續(xù)切除腫瘤，圍魏救趙。

處理到延髓閂部的腫瘤時(shí)若心率急劇下降怎么辦?

這種心率的變化是完全可逆的，暫時(shí)終止手術(shù)后很快就會(huì)恢復(fù)正常，可嘗試更加輕柔地加以分離，筆者曾遇到一例在延髓閂部粘連很緊，每次分離都會(huì)造成心率的急劇波動(dòng)，迫不得已在該部位殘留了薄薄一層，這種殘留難度是非常大的，很有意思的現(xiàn)象是：經(jīng)過了千辛萬苦殘留后，殘留的薄片腫瘤居然又找到了新的界面，最后腫瘤得以全切除。

較大的血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤術(shù)前栓塞是否有必要?

完全有必要，但一定要由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)血管介入科醫(yī)生完成手術(shù)，不然也會(huì)導(dǎo)致不良的預(yù)后，介入栓塞后一是大大減少了術(shù)中出血的機(jī)會(huì)、縮短了手術(shù)時(shí)間，二是術(shù)中可以很輕易地辨認(rèn)出供血血管。

血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤一定要整塊切除嗎?

不一定，當(dāng)然大的原則是力爭整塊切除，但在一些特殊情況下，是完全可以分塊切除的，也不要墨守成規(guī)，如前面提到的腫瘤與延髓閂部的緊密粘連，筆者還遇到一例：腫瘤將小腦后下動(dòng)脈包裹在中間且粘連異常緊密，而且其主要供血就是由包裹其中的小腦后下動(dòng)脈的分支供應(yīng)、內(nèi)側(cè)面與延髓又緊密粘連，若想離斷其血供、將腫瘤從小腦后下動(dòng)脈上分離下來，只能采取分塊切除的手段。

6、該入路關(guān)顱時(shí)最關(guān)鍵也是重要的一點(diǎn)：硬膜一定要嚴(yán)密縫合。瘤腔及硬膜外均不必放引流，術(shù)后常規(guī)做腰穿或必要時(shí)行腰大池引流，促進(jìn)患者的早日恢復(fù)。

致謝

本文的素描圖由遼寧省調(diào)兵山市鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)孫懷宇主任所畫。姓

名：張宏偉職

稱：主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師出診時(shí)間：周三、周五上午專業(yè)特長：垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)病變;聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等顱底腫瘤;松果體細(xì)胞瘤等三腦室后部腫瘤;腦干膠質(zhì)瘤、丘腦膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤等顱內(nèi)腫瘤。行業(yè)任職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)微侵襲神經(jīng)外科專家委員會(huì) 委員中國垂體瘤協(xié)作組專家委員會(huì) 委員中華中青年神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì) 常委《中華外科雜志》第十二屆、十三屆編輯委員會(huì) 通訊編委《中國微侵襲神經(jīng)外科》雜志第六屆編輯委員會(huì) 編委《中國腦科疾病與康復(fù)》雜志第一屆編輯委員會(huì) 編委《腫瘤防治研究》雜志 審稿專家北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì) 委員首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)專科（神經(jīng)外科）北京市三級(jí)醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保號(hào)：08159090咨詢預(yù)約：400-0655-120

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