第一篇：外科護理常規,超全護理知識點復習總結

外科護理常規，超全知識點復習總結

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外科護理常規|超全知識點復習總結，是針對護理考試知識點輔導，撰寫分三個層次。第一層次：常見護理措施，是所有護士必須掌握的。第二層次：各個系統疾病的專科性護理常規，體現專科護理水平。第三層次：各個疾病的護理特色和難點。內容編排邏輯性、條理性很強。引領護士以系統觀、整體觀來分析、解決臨床實際護理問題。請大家認真學習，本文適用于全國所有考生以及臨床實際工作者。

碘過敏試驗-外科護理常規指導

臨床上常用碘化物造影劑作腎臟、膽囊、膀胱、支氣管、心血管、腦血管造影。此類藥物可發生過敏反應，在造影前1-2天須先作過敏試驗，陰性者，方可作碘造影檢查。

一、試驗方法

（一）口服法 口服5%-10%碘化鉀5ml ,每日3次，共3天，觀察結果。

（二）皮內注射法 取碘造影劑0.1ml作皮內注射，觀察20分鐘后判斷試驗結果。

（三）靜脈注射法 取碘造影劑1ml（30%泛影葡胺1ml），于靜脈內緩慢注射，觀察5-10分鐘后判斷試驗結果。

在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內注射法，然后再行靜脈注射法，如為陰性，方可進行碘劑造影。

二、試驗結果判斷

（一）口服后有口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽性。

（二）皮內注射 局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。

（三）靜脈注射 過敏反應同青霉素。少數病人過敏試驗陰性，但在注射碘造影劑時發生過敏反應，故在造影時仍需要備好急救藥品，處理同青霉素。

腦損傷病人的護理-外科護理常規指導

顱骨骨折的嚴重性并不在于骨折的本身，而在于可能同時存在顱內血腫和腦的損傷而危及生命。按骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折；按骨折形態分為線形骨折和凹陷骨折；依骨折部位是否與外界相通分為閉合性骨折和開放性骨折。

（一）解剖概要

顱蓋骨的外板厚，內板較薄，內外板表面均有骨膜覆蓋，內骨膜是硬腦膜的外層。在顱骨的穹隆部，內骨膜與顱骨板結合不緊密，顱頂部骨折易形成硬腦膜外血腫。

顱底骨面凹凸不平，厚薄不勻，有兩側對稱、大小不等的骨孔和裂隙，腦神經和血管由此出入顱腔。顱底被蝶骨嵴和巖骨嵴分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨的氣竇（如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房）均貼近顱底，顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，顱底骨折時易撕裂硬腦膜形成腦脊液漏，也可由此導致顱內感染。

（二）臨床表現

1.顱蓋骨折：線形骨折常合并有頭皮損傷，骨折本身依靠觸診很難發現。凹陷范圍較大的骨折者，軟組織出血不多時，觸診多可確定，但小的凹陷骨折需經X線攝片才能發現。凹陷骨折的骨片陷入顱內，使局部腦組織受壓或合并有顱內血腫。

2.顱底骨折：顱底骨折多為強烈間接暴力引起，顱底骨折雖不與外界直接相通，常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內積氣，一般視為內開放性骨折。

（1）顱前窩骨折：表現為眼瞼青紫，眼結膜下出血，俗稱“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性腦脊液，可合并嗅神經和視神經損傷。

（2）顱中窩骨折：在耳后乳突區皮下出現瘀血。腦脊液漏從外耳道流出，如鼓膜未破，則可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；有時骨折累及蝶骨也會出現腦脊液鼻漏。可損傷面神經和聽神經。

（3）顱后窩骨折：在耳后及枕下部出現皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，偶有第9——12對腦神經損傷。

乳房良性腫塊-外科護理常規指導

(一)乳房囊性增生病

臨床特點 ★★★ ③乳房脹痛，可呈周期性，與月經有關，多數為月經前疼痛加重，月經來潮后疼痛減輕或消失。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。少數病人可有乳頭溢液。病因病理 ★★★ ①本病多見于中年婦女，與內分泌失調有關，致乳腺各部分發生不同程度的增生。活檢。治療要點 ★★★ ②本病發展緩慢，病程較長，可觀察1至數個月經周期，若月經來潮后腫塊縮小，則可繼續觀察，如無明顯消退，可考慮手術切除及

(二)乳房纖維腺瘤

(三)乳管內乳頭狀瘤

治療要點 ★★★ ②多以手術治療為主。臨床特點 ★★★ ③病人一般無明顯自覺癥狀，常因乳頭溢液污染衣服才被發現，溢液可為血性、暗棕色或黃色液體。常不能觸及腫塊。病因病理 ★★★ ①多見于40～50歲的經產婦女。75%發生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂，有絨毛，易出血。治療要點 ★★★ ②乳房纖維腺瘤雖屬于良性,癌變可能性小,但有肉瘤變的可能,故手術切除是唯一有效的治療方法。臨床特點 ★★★ ③腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，表面光滑，活動度大，發展緩慢，月經周期對腫塊無影響。病因病理 ★★★ ①本病發生于卵巢功能旺盛的20～25歲青年婦女，可能與纖維細胞所含雌激素受體的量和質異常有關。

損傷性氣胸-外科護理常規指導

胸膜腔內積氣稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進入胸膜腔所致。氣胸一般分為閉合性、開放性和張力性三類。

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

閉合性氣胸系空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進入胸膜腔，此類氣胸抵消胸膜腔內負壓，使傷側肺部分萎陷。多為肋骨骨折的并發癥，由于肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。

（二）臨床表現

肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。大量氣胸者，可出現胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

（三）輔助檢查 胸部X線檢查 可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時尚伴有少量積液。

（四）治療原則

小量氣胸可于1——2周內自行吸收，無需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，減輕肺萎陷，必要時行胸膜腔閉式引流術，以排除積氣，促進肺及早膨脹。適當應用抗生素預防感染。

二、開放性氣胸

（一）病理生理

開放性氣胸系胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成開放性氣胸時，由于患側胸膜腔和大氣直接相通，傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側肺受壓。吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側進一步移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側，導致縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動，稱為縱隔撲動。縱隔撲動影響靜脈回流，導致循環功能嚴重障礙。此外，吸氣時健側肺擴張，吸入的氣體不僅來自從氣管進入的空氣，也來自傷側肺排出的含氧量低的氣體；呼氣時健側的氣體不僅排出體外，亦排至傷側的支氣管及肺內，含氧低的氣體在兩側肺內重復交換而造成嚴重缺氧。

（二）臨床表現 常有氣促、發紺、呼吸困難、休克等癥狀和體征。胸部檢查時可見傷側胸壁傷口，呼吸時可聽到空氣進入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發音，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側移位。

（三）輔助檢查

胸部X線檢查 示傷側肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。

（四）治療原則

1.緊急封閉傷口 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變為閉合性氣胸。

2.抽氣減壓 行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時解除呼吸困難。3.進一步清創、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術。

4.剖胸探查 適用于疑有胸腔內臟器損傷或活動性出血者，予以止血、修復損傷或清除異物。

5.預防及處理并發癥 吸氧、糾正休克，應用抗生素預防感染。

三、張力性氣胸

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，使胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高。常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。

（一）病理生理 胸膜腔內的高壓迫使傷側肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環功能嚴重障礙；有時胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。

（二）臨床表現

1.癥狀 主要表現為極度呼吸困難、大汗淋漓、發紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。

2.體征 氣管向健側偏移；傷側胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

（三）輔助檢查

胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心影偏移至健側。胸膜腔穿刺，有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉，但很快加重，如此反復。

（四）治療原則

1.立即排氣減壓 在危急狀況下可用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中點連線處刺入。

2.胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內壓力。

3.胸膜腔閉式引流術 在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。一般肺裂口多在3——7日內閉合，待漏氣停止24小時，經X線檢查證實肺已膨脹后拔除引流管。

4.剖胸探查 若胸腔閉式引流管內不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉，提示可能有肺及支氣管嚴重損傷，應行剖胸探查并修補裂口。5.應用抗生素，預防感染。

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第二篇：骨外科護理常規

一、骨科病人護理常規

1、與病人多溝通，做好心理護理，樹立信心和勇氣。

2、正確評估疼痛，針對不同疼痛對癥處理。護理操作輕柔，減少疼痛。

3、保持病室床單位整潔，空氣清新，做好生活護理，使病人舒適。

4、積極預防并發癥，預防壓瘡、墜積性肺炎發生，保持患肢抬高，減輕腫脹，觀察腫脹程度，及時發現骨筋膜室綜合征。

5、滿足營養需要，規律合理飲食，清淡、高蛋白、高熱量高維生素、高纖維素食物，避免進牛奶、糖等產氣食物，預防便秘。

6、功能鍛煉：病情許可下，盡早傷肢鍛煉，循序漸進，防止關節僵直，肌肉萎縮。

質量標準：

1、室內空氣新鮮，環境整潔。

2、按醫囑進行飲食。

3、堅持功能鍛煉。

二、石膏固定護理常規

一、固定前護理

1、告知目的，取得合作。

2、皮膚準備:患肢用肥皂液擦洗干凈，有傷口更換敷料。

3、肢體置于功能位。

二、固定術后護理

1、觀察：

（1）、患肢有無蒼白、厥冷、疼痛、發紺、感覺減退及麻木等。

（2）、石膏未干時盡量不移動病人，保持石膏清潔，腫脹消退后及時更換石膏，以防骨折移位。

（3）、預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染。

2、體位：肢體置于功能位。下肢石膏固定后可抬高20-30度，上肢固定后懸吊，前臂抬高利于回流。

3、飲食：鼓勵多飲水，進高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，多食蔬菜水果防便秘。

4、功能鍛煉：

（1）告知鍛煉的意義，取得合作。

（2）固定當日進行足趾及手指的主動屈伸練習。

（3）下肢固定后進行股四頭肌等長收縮練習，每日3-4次，每次30組。（4）上肢固定后進行握拳及各手指屈伸練習，每日5-6次，每次30組。（5）鍛煉時應由少到多，循序漸進，鍛煉時忌用力過大過猛。質量標準：

1、有關并發癥可及時發現并得到妥善處理。

2、患者能夠正確掌握功能鍛煉的放法。

3、患者學會觀察病情變化。

三、骨牽引護理常規

一、牽引前護理 1.解釋，取得合作。

2.教會床上大小便，必要時備皮。

二、牽引護理：

1.每日檢查牽引是否有效，重錘離地30-35cm。一般骨折復位固定牽引重量是體重的1/7，牽引針尾端套上小瓶，防刺傷皮膚和感染。

2.針孔護理，保持針孔清潔，無菌，每周兩次消毒皮膚更換敷料，如有滲出應及時換藥。

3.年老骨質疏松者，檢查鋼針是否松脫或滑出。

4.預防垂足畸形：腓總神經損傷可致足背伸肌無力，足背皮膚感覺麻木畸形，定期檢查有無腓總神經受壓癥狀。

一、功能鍛煉：下肢牽引病人鍛煉股四頭肌，做踝關節伸屈活動。被動活動髕骨，顱骨牽引病人做主動和被動的上下肢活動。

質量標準：

1、患者學會床上大小便。

2、針孔處皮膚干燥、清潔，無感染。

3、患者能夠自行功能鍛煉。

四、胸腔閉式引流護理常規

一、術前護理

1、心里護理，消除顧慮，取得配合。

2、講解吸煙的危害，勸其戒煙，教會正確的深呼吸及有效咳痰方法，每日深呼吸3次，每次20分鐘。保持口腔清潔。

3、皮膚護理，備皮。

4、飲食：高蛋白，高營養，高維生素易消化飲食。

二、術后護理

1、體位：半臥位，利于呼吸、排氣排液。

2、飲食:進高蛋白、高營養、易消化飲食。

3、引流管護理：

(1)保持引流管密閉無菌：防止傾斜，長管在水面下3-4cm,更換引流前雙重鉗夾閉引流管，防止空氣進入胸腔。

(2)維持引流通暢：胸瓶低于胸腔出口水平60-100cm，每15-30分鐘擠壓引流管一次，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。水柱正常波動在4-6cm，如無波動，病人胸悶氣短，可能堵塞，應擠壓。

(3)觀察記錄：觀察引流液的性質，量，顏色和水柱波動的范圍，若每小時引流大于100ml，持續4小時以上，通知醫生，每24小時總結記錄量一次，每日更換引流液，做好標記。

(4)拔管指征：24小時引流液少于50ml，無氣體引出，x線檢查肺膨脹良好，即可拔管。觀察有無胸悶，呼吸困難，切口滲液，漏氣，皮下氣腫。

4、活動：如病人生命體征平穩，術后一日開始床旁活動，不可過勞。質量標準：

1、戒煙。

2、患者學會觀察各導管的通暢情況。

3、營養狀態有所改善。

五、鎖骨骨折的護理常規

1、用“8”字帶固定者，須保持有效固定，不能壓迫太緊，日間不要活動過多，盡量臥床休息。

2、向患者說明保持正確姿勢的重要性，以取得合作。

3、疼痛時應先查明原因后方可給予處理。

4、功能鍛煉自局部固定后即可開始，作握拳、伸屈肘關節、兩手叉腰、后伸肩等活動，以促進血液循環，消除腫脹。促使骨折愈合。

質量標準：

1、臥床休息，情緒穩定。

2、疼痛減輕。

3、掌握功能鍛煉的方法。

六、橈骨骨折護理常規

1、囑病人不可自行拆移外固定，注意患肢血運。

2、復位固定后開始功能鍛煉，用力握拳，充分伸屈五指。肩關節活動和肘關節屈伸活動。

3、兩周后行腕關節可背伸，前臂旋轉練習。3-4周解除固定后，練習背伸和掌屈。

質量標準：

1、患肢血液正常，無并發癥。

2、患者自行進行功能鍛煉。

七、股骨頸骨折護理常規

1、取得病人合作，使心情舒暢接受治療。

2、疼痛時遵醫囑給予止痛劑，分散注意力。

3、定時翻身拍背，按摩骨突出處，預防壓瘡。

4、鼓勵有效咳嗽咳痰，必要時霧化吸入，預防墜積性肺炎。

5、給予高蛋白、高營養、高熱量、高維生素、粗纖維飲食，鼓勵多喝水，防止便秘及泌尿系感染。

6、術后患肢保持外展中立位，防止髖關節內收、外旋造成髖關節脫位。

7、患肢主要鍛煉股四頭肌等長收縮、髕骨被動活動、踝關節屈伸及足部活動，以免關節肌肉粘連。

質量標準：

1、患者無壓瘡及其他并發癥。

2、營養狀態良好。

3、患者能夠正確進行功能鍛煉。

八、脛腓骨骨折護理常規

1、多與病人溝通，生活上給予照顧，使病人樹立戰勝疾病的信心。

2、密切觀察病情，如肢體有持續性疼痛，進行性加重與創傷程度不成正比；局部感覺異常過敏或遲鈍；患側足趾屈曲，被動牽引引起劇痛等骨筋膜室綜合征時，及時通知醫生，做好切開減壓的準備。并使患肢平放，不能抬高，以免加重缺血。

3、調整外固定的松緊，避免過緊造成壓迫。

4、遵醫囑用止痛劑，必要時可冷敷。

5、傷后早期可進行髕骨被動活動及跖趾關節和趾關節的活動；夾板固定期可練習膝踝關節活動，但禁止在膝關節伸直情況下旋大腿，因這時可傳到小腿，影響骨折的穩定，導致骨不連接。外固定去除后，充分練習各關節活動，逐步下地行走。

質量標準：

1、疼痛緩解。

2、患者情緒穩定，積極配合治療。

3、患者能夠正確活動鍛煉各關節。

九、骨盆骨折護理常規

1、有危及生命的并發癥時應先處理。

2、嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、血紅蛋白等變化；觀察有無血尿、無尿或急性腹膜炎癥狀。

3、對休克病人應減少搬動，并按休克常規護理。

4、尿道損傷留置尿管的，做好尿管護理，保持通暢，用抗生素膀胱沖洗。觀察尿的顏色、量、形狀。

5、直腸損傷術后保持皮膚清潔干燥，及時更換敷料。

6、滿足病人的基本生活需要，鼓勵做力所能及的事。

7、鼓勵多飲水，食含纖維素豐富的水果和蔬菜。按摩腹部，預防便秘。

8、定時翻身，按摩骨突出處，骨突出處墊氣圈。預防壓瘡。質量標準：

1、嚴密觀察生命體征，并做好記錄。

2、無壓瘡及其他并發癥發生。

3、患者情緒穩定，配合治療。

十、手外傷護理護理常規

1、做好心理護理，消除恐懼樹立信心。

2、舒適臥位，患肢抬高與心臟水平，減輕腫脹，坐起時患肢懸吊胸前，不可下垂。

3、減少刺激，合理止痛。

4、保持有效外固定，松緊適宜。

5、保持局部清潔，觀察切口有無紅腫及滲液，遵醫囑用抗生素控制感染，加強營養，提高抵抗力。

6、指導功能鍛煉：（1）手骨折和脫位的鍛煉：外固定3-4周，積極做屈伸活動正常手指，患指被動屈伸，同時做不影響固定的腕部活動。去除固定后，緩慢做主動屈伸活動，可用健指協助，爭取達最大范圍。（2）手肌腱損傷的鍛煉：外固定3-4周，活動未固定關節，3周內不能活動患指。3周后去除外固定進行患指的主、被動活動，直至屈伸活動正常。

質量標準：

1、疼痛較前減輕。

2、保持局部皮膚清潔，無感染。

3、堅持功能鍛煉，促進康復。

十一、股骨干骨折圍手術期護理常規

一、術前護理

1、備齊常規檢查報告，x線片、心電、等

2、術前禁食12小時，4小時禁水。

3、常規準備，生命特征監測，基礎護理，藥敏實驗，必要備血。術前一天備皮，有發熱、手術區皮膚損傷，炎癥、女病人月經來潮均報告醫生。

4、心理護理：耐心解釋，消除恐懼心理。積極配合治療。

二、術后護理

1、去枕平臥，禁食水6小時。

2、病情觀察：嚴密觀察生命體征，觀察傷口有無滲血，滲液，引流是否通暢。觀察引流色、量、質。保持敷料清潔，嚴格無菌操作。觀察患肢皮溫、皮色、腫脹感覺、足趾活動情況。保持肢體外展中立位，防止骨折移位，以免足下垂。

3、防止并發癥:拍背，鼓勵咳嗽，防止墜積性肺炎，按摩，預防壓瘡。

4、留置導尿者，鼓勵每日飲水2000-3000ml尿管護理每日兩次，預防泌尿系感染。

質量標準：

1、嚴密觀察病情變化，作好記錄。

2、患者情緒穩定，配合治療。

3、無并發癥發生。

第三篇：肝膽外科護理常規

膽囊結石的護理常規

觀察要點

1、全身情況：營養情況、皮膚黃染程度、意識狀態。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰、發熱。

2、動態觀察腹部體征：腹痛部位、性質和伴隨癥狀如嘔吐等。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管。

4、潛在并發癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

護理措施

術前護理

1、疼痛護理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質、發作時間、誘因及緩解的相關因數`1`，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫囑予以消炎利膽、解痙鎮痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護理：進低脂飲食，以防誘發急性膽囊炎而影響手術治療，可進食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時，密切觀察病情，隨時監測生命體征，及時報告醫生，予以處理，防止休克癥狀發生。

5、特殊準備：（1）皮膚準備：腹腔鏡手術者要做好臍部清潔處理，指導病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節油或石蠟油清潔（2）呼吸道準備：LC術中將CO2注入腹腔形成氣腹，達到術野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術手術操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術前病人術前應進行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術后康復。

術后護理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側；麻醉清醒后，協助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術后護理

（1）飲食指導：術后飲食指導：術后禁食6小時。術后24小時內飲食以無脂流質、半流質為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護理：表現為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發生，LC術后常規予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫生。

（5）遵醫囑予以應用抗生素，補充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發生膽瘺。一旦發現，及時報告醫師并協助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理飲食

少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維易消化食物，少吃含脂肪多的食品及堅硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指導 告知病人膽囊切除后出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒；出院后如果出現黃疸、陶土樣大便等情況及時就診。

3、定期復查 中年以上未行手術治療的膽囊結石病人應定期復查或盡早手術治療，以防結石及炎癥的長期刺激誘發膽囊癌。

膽管結石的護理常規

護理措施

（一）術前護理

1、病情觀察：若病人出現寒戰、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發生急性膽管炎，及時報告醫生，及時處理。

2、緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質、發作時間、誘因及緩解的相關因素，對診斷明確且劇烈疼痛者，給予利膽消炎、解痙鎮痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫：根據體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫，遵醫囑予以抗生素控制感染。

4、營養支持，給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質飲食。禁食者通過腸外營養補充能量。

5、糾正貧血：遵醫囑予以維生素K1、卡洛黃、立止血等藥物止血。

6、保護皮膚完整性：知道別人修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫囑予以使用外用藥物或其他藥物治療。

（二）術后護理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養支持：術后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質，維持病人良好的營養狀態。胃管拔出后，根據病人胃腸功能恢復情況，由無脂流質逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術后24h內引流量月300-500ml，恢復飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應考慮結石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫生，予以處理。平時經常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。平臥時，引流管遠端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深。

C：膽汁培養陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結石，造影后繼續引流膽汁1-2天，減少造影后的反應和繼發感染。

4、并發癥預防及護理

（1）出血：腹腔內出血，多發生于術后24-48h內，可能與書中血管結扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關。膽管內出血，多為結石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不慎引起。

膽腸吻合口術后早期可發生吻合口出血，與膽管內出血的臨床表現相似。

護理措施：A：嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內出血；膽管內出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現：病人出現發熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

T管引流目的

1、引流膽汁，降低膽總管內壓力，防止膽汁滲漏、感染。

2、引流殘余結石，如泥沙樣結石通過T管排出體外。

3、術后可經T管行膽道造影或膽道鏡檢查、取石。

4、支撐膽道：防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導致管腔變小。

健康教育

1、合理飲食：注意飲食衛生，定期驅除腸道蛔蟲。選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，定時進餐。

2、適當運動：肥胖者注意控制體重。

3、定期復查：非手術治療病人定期復查，出現黃疸、發熱、腹痛、厭油等癥狀時，及時就診。

4、管道護理：帶

T管出院的病人，教會其自我護理，特別強調無菌和妥善固定以免引流管脫出，淋浴時用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染；穿寬松衣褲，以防管道受壓；避免提舉重物或過度運動，以免牽拉T管導致管道脫出，隨時就診，按期拔管。

急性膽囊炎的護理常規

觀察要點

1、全身情況：營養情況、皮膚黃染程度、意識狀態。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰、發熱。

2、動態觀察腹部體征：腹痛部位：右上腹陣發性絞痛或脹痛，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、便秘癥狀。

4、右上腹有叩擊痛及壓痛，炎癥波及漿膜時可有反跳痛及肌緊張。出現Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型特征：將左手壓于右肋緣下，囑病人腹式呼吸，突然出現吸氣暫停。

護理措施

（一）術前護理

1、病情觀察

嚴密監測生命體征，觀察腹部體征變化。若出現寒戰、高熱、腹痛加重，腹痛范圍擴大等，應考慮病情加重，及時報告醫生，積極處理。

2、緩解疼痛

取舒適體位，保持情緒穩定。對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫囑予以消炎利膽、解痙鎮痛治療。

3、控制感染

遵醫囑合理使用抗生素。

4、改善和維持營養

病情較輕者可以進食清淡飲食，對不能進食者，予以腸外營養支持。

（二）術后護理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側；麻醉清醒后，協助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術后護理

（6）飲食指導：術后飲食指導：術后禁食6小時。術后24小時內飲食以無脂流質、半流質為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（7）高碳酸血癥的護理：表現為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發生，LC術后常規予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內CO2排出。

（8）肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫生。

（10）遵醫囑予以應用抗生素，補充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發生膽瘺。一旦發現，及時報告醫師并協助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理休息

合理安排作息時間，勞逸結合，避免過度勞累及精神緊張。

2、合理飲食

進食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。

3、定期復查

非手術治療或行膽囊造口病人，遵醫囑予以服用消炎利膽藥物；按時復查。出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀，及時就診。

急性梗阻性化膿性膽囊炎的護理常規

觀察要點

1、全身情況：營養情：有無食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血，皮膚黃染程度、意識狀態：有無神智淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發紺，呼吸淺快，脈搏達到120-140次/分，血壓迅速下降，全身出血點或皮下瘀斑。

2、動態觀察腹部體征：腹痛部位、性質和伴隨癥狀等，突發劍突下或右上腹持續疼痛，陣發性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。

4、潛在并發癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

5、觀察大小便性質、量、顏色。

術前護理

1、病情觀察

觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監測血常規、電解質、血氣分析變化。如出現神志淡漠、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、Pao2降低，及時報告醫生，協助處理。

2、維持體液平衡

（1）嚴密監測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準確記錄25小時出入量，必要時監測中心靜脈壓及每小時尿量。（2）補液擴容：按先晶后膠原則迅速補充血容量，必要時使用腎上腺皮質激素和血管活性藥物，改善氧供。（3）糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

3、維持正常體溫

（1）降溫;根據體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時使用降溫藥物；（2）控制感染：聯合應用足量有效的抗生素，有效控制感染。

4、維持有效氣體交換

（1）呼吸功能監測：密切觀察呼吸頻率、節律和幅度；動態監測Pao2和血氧飽和度，若出現呼吸急促、Pao2、血氧飽和度降低，提示呼吸功能受損。

（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據病人呼吸型態及血氣分析結果選擇給養方式。

5、營養支持

禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養途徑供給能量、氨基酸、維生素等。凝血功能障礙者，遵醫囑予以維生素K1肌肉注射。

6、完善術前各項檢查及準備

如心電圖、B超、血常規、凝血、肝腎功等。術野皮膚 準備，予以送行手術。

術后護理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養支持：術后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質，維持病人良好的營養狀態。胃管拔出后，根據病人胃腸功能恢復情況，由無脂流質逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術后24h內引流量月300-500ml，恢復飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應考慮結石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫生，予以處理。平時經常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。平臥時，引流管遠端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深。

C：膽汁培養陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結石，造影后繼續引流膽汁1-2天，減少造影后的反應和繼發感染。

4、并發癥預防及護理

（1）出血：腹腔內出血，多發生于術后24-48h內，可能與書中血管結扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關。膽管內出血，多為結石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不慎引起。

膽腸吻合口術后早期可發生吻合口出血，與膽管內出血的臨床表現相似。

護理措施：A：嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內出血；膽管內出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現：病人出現發熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

膽道蛔蟲癥的護理常規

觀察要點

1、全身情況：營養情況、皮膚黃染程度、意識狀態。生命體征：T、P、R、BP，有無發熱、惡心嘔吐。

2、動態觀察腹部體征：腹痛部位、性質和伴隨癥狀如嘔吐等，疼痛為劍突下方鉆頂絞痛，伴左肩及左肩部放射痛。

術前護理

1、疼痛護理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質、發作時間、誘因及緩解的相關因數，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫囑予以消炎利膽、解痙鎮痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護理：進低脂飲食，以防誘發急性膽囊炎而影響手術治療，可進食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時，密切觀察病情，隨時監測生命體征，及時報告醫生，予以處理，防止休克癥狀發生。

5、特殊準備：（1）皮膚準備：腹腔鏡手術者要做好臍部清潔處理，指導病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節油或石蠟油清潔（2）呼吸道準備：LC術中將CO2注入腹腔形成氣腹，達到術野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術手術操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術前病人術前應進行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術后康復。

術后護理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側；麻醉清醒后，協助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術后護理

（1）飲食指導：術后飲食指導：術后禁食6小時。術后24小時內飲食以無脂流質、半流質為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護理：表現為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發生，LC術后常規予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫生。

（5）遵醫囑予以應用抗生素，補充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發生膽瘺。一旦發現，及時報告醫師并協助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、養成良好的飲食及衛生習慣

不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果要洗凈才食用。飯前便后要洗手。

2、正確服用驅蟲藥

驅蟲藥應于清晨空腹或晚上臨睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。

急性胰腺炎的護理常規

觀察要點

1、神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。

2、監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、血氣分析的變化。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細速、皮膚濕冷，每小時尿量等。

3、記出入量，包括出汗、大小便、嘔吐物、引流物、傷口滲出物。

4、黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點。

5、血糖變化。

護理措施

（一）術前護理

1、疼痛護理

：禁食、持續胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予以解痙、鎮痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶等鎮痛藥物。協助病人取膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛。對躁動不安者加用床護欄，以防墜床。

2、維持水、電解質及酸堿平衡 ： 嚴密監測生命體征，觀察神志、皮膚粘膜溫度和色澤，監測電解質、酸堿平衡情況。準確記錄24小時出入液量，必要時監測中心靜脈壓及每小時尿量。

3、維持營養供給

：禁食期間給予腸外營養支持，輕型急性胰腺炎一般1周后可進食無脂低蛋白流質，并逐漸過渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩定、淀粉酶恢復正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內營養支持，并逐步過渡至全腸內營養及經口進食。

4、降低體溫

：發熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水、乙醇擦浴，必要時予以藥物降溫。遵醫囑使用抗生素控制感染。

5、管道護理

：胃腸減壓期間，保持負壓，定時觀察引流狀況，及時更換負壓引流瓶，記錄引流液量及顏色，保持引流通暢，防止滑脫。并做好口腔護理，口唇干裂者予以清水濕潤和石蠟油涂抹。

6、心理護理

：提供安全舒適的環境，多與病人溝通，做好用藥宣教及關于疾病康復知識講解，緩解病人對疾病的恐懼及費用的悲觀情緒。

7、對重癥胰腺炎應做好搶救工作

（1）吸氧、平臥，保持呼吸道通暢，注意水、電解質平衡，監測每小時尿量，血氧飽和度，把血氣分析結果、血電解質變化及時報告醫生。及時發現ARDS。

（2）搶救藥物及用物準備。

（3）迅速開放靜脈通道，必要時備血、配血，密切監測各項生命體征。

（4）休克病人按休克處理。

（5）嚴重者需要急診手術者，應及時做好術前準備和病人轉運護理。

8、合并高血糖者，應調節胰島素用物。對胰島素瘤病人，應注意病人的神態和血糖的變化。若有低血糖表現，適當補充葡萄糖。

9、對胰腺癌，應通過提供高蛋白、高唐、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養或輸注人血白蛋白等改善營養狀態。有黃疸者，靜脈補充維生素K。

10、皮膚瘙癢者每日給予溫水擦浴1次，必要時遵醫囑給予口服藥。

（二）術后護理

1、密切觀察生命體征，血壓平穩后給予半臥位。

2、低流量氧氣吸入，為此有效呼吸型態。

3、保持各引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流液量和性狀。若呈血性，為內出血的可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺和胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需要考慮繼發感染的可能，取液體作涂片檢查和細菌培養。

（一）腹腔雙套管灌洗引流護理：目的是沖洗脫落壞死組織，粘稠的膿液或血塊。（護理措施（1）持續腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素滴注沖洗。（2）保持引流通暢：持續負壓吸引，負壓不宜過大，以免損傷內臟組織和血管。（3）觀察引流液的顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體，2-3天后逐漸變清亮。若引流液呈血性，伴脈搏和血壓下降，應考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發出血，及時通知醫生并行急診手術。（4）拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細胞計數正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。

（二）空腸造瘺管護理：術后可以通過空腸造瘺管行腸內營養支持。護理措施：（1）妥善固定：將導管固定于腹壁，告知病人翻身、活動、更換衣服是避免牽拉，防止管道脫出；（2）保持管道通暢：營養液滴注前后用生理鹽水或溫水沖洗管道，持續輸注時每4h時沖洗一次；出現滴注不暢或管道堵塞時，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負壓抽吸。（3）營養液輸注注意事項：營養液現配現用，使用時間不超過24小時；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發癥。

4、準確記錄出入量，維持水、電解質平衡，及時給予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的藥物。

5、營養支持

：術后禁食，胃腸減壓，靜脈補充水、電解質，必要時輸血，同時補充維生素K和維生素C，并做好腸外營養和腸內營養支持的相關護理。待拔出胃管，癥狀緩解后可以給予流質，在逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰腺內、外分泌功能嚴重減退，應根據胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑，并控制血糖在正常范圍內。

6、加強基礎護理，預防肺部并發癥、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發癥。

7、加強心理護理，樹立戰勝疾病的信心。

8、并發癥的觀察及護理

（1）出血：術后出血包括手術創面的活動性出血、感染壞死組織侵犯引起的消化大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大出血或應激性潰瘍等。護理措施：A：密切觀察生命體征變化，尤其是血壓及脈搏的變化。B：觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便。C：保持引流通暢，準確記錄引流液的顏色、量和性狀變化。D：監測凝血功能紊亂。E：遵醫囑使用止血和抑酸藥物。F：應激性潰瘍出血采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時急診手術治療。

（2）胰瘺：表現為腹痛、腹脹、發熱、腹腔引流液淀粉酶增高，傷口流出無色清亮液體時，腐蝕周圍皮膚，引起潰爛疼痛，警惕發生胰瘺。護理措施：A取半臥位，早期出血負壓引流，保持引流通暢。B周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂抹或凡士林紗布覆蓋。C根據胰瘺程度，采取禁食，胃腸減壓，靜脈泵入生長抑素等措施。D嚴密觀察引流液顏色、量和性狀。E必要時做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內臟、繼發感染或腐蝕大血管。

（3）膽瘺：多發生與術后5-10日，表現為發熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T管引流量突然減少，但可見腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術后應保持T管引流通暢，每日做好觀察、記錄。（4）感染：表現為腹痛、發熱，嚴重者可出現敗血癥。術后合理使用抗生素，及時更換傷口敷料，注意無菌操作。

健康教育

1、減少誘因

治療膽道疾病、戒酒、預防感染、正確服藥以預防復發。

2、休息與活動

勞逸結合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動。

3、合理飲食

少量多餐，進食低脂飲食，忌食刺激、辛辣及油膩食物。

4、控制血糖及血脂

監測血糖及血脂，必要時使用藥物控制。

5、定期復查

出現胰腺假性囊腫、胰腺囊腫、胰瘺等并發癥時，及時就診。

甲狀腺功能亢進的護理常規

觀察要點

1、傷口滲血情況：有無呼吸困難，有無聲音嘶啞，進水嗆咳，有無手足抽搐。

2、引流液性質及量。

3、甲狀腺危象：多發生于術后12-36小時內，表現為高熱，心率每分鐘120次以上，煩躁不安、多汗、嘔吐、腹瀉、譫妄以至昏迷。

4、疼痛。

護理措施

（一）術前護理

1、休息和心理護理

多與別人交談，消除其顧慮和恐懼心理，避免情緒波動。精神過渡緊張或失眠者，適當應用鎮靜劑或安眠藥。保持病房安靜，指導病人減少活動，適當臥床，以免體力消耗。

2、配合術前檢查

除常規檢查外，還包括： A頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位 B心電圖檢查

C喉鏡檢查，確定聲帶

D測定基礎代謝率

3、藥物護理

遵醫囑予以使用藥物降低基礎代謝率（1）單用碘劑（2）硫脲類藥物加用碘劑（3）碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑

（4）普萘洛爾單用或合用碘劑

4、飲食護理

給予高熱量、高蛋白和富含維生素食物；補充充足的水分；禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料；戒煙、酒，勿食粗纖維的食物，以防發生腹瀉。

5、突眼護理

常滴眼藥水。外出時戴墨鏡或眼罩，避免強光、風沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油紗敷眼。

6、教會病人取頭低肩高體位。指導病人深呼吸，有效咳嗽。術前備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包。

（二）術后護理

1、體位和引流

術后取平臥位，待血壓平穩或全麻清醒后取半臥位，利于呼吸和引流。術后剛才引流液量和顏色，及時更換滲濕敷料。

2、保持呼吸道通暢

注意避免引流管阻塞導致頸部積血、形成血腫壓迫氣管。協助有效呼吸機咳嗽，必要時行超聲霧化吸入。疼痛劇烈者，遵醫囑予以鎮痛藥物。

3、并發癥觀察及護理

密切監測呼吸、體溫、脈搏、血壓變化。

（1）呼吸困難和窒息：多發生于術后48小時內。A：切口內出血壓迫氣管

B：氣管塌陷C：喉頭水腫

D雙側喉返神經損傷

一旦發生血腫壓迫，立即行床邊搶救，解除血腫壓迫，結扎出血血管，如無改善，立即行氣管切開、給氧，待病情好轉，送手術室進一步處理。喉頭水腫應立即應用大量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入。

（2）低鈣血癥：多發生于術后1-2日，系手術時甲狀旁腺旁腺被誤切、挫傷所致。一旦發生適當限制肉類、乳品和蛋類食物。癥狀輕者，予以口服葡萄糖酸鈣，抽搐發生時，立即遵醫囑予以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。（3）甲狀腺危象：A：物理降溫

B：給氧

C：遵醫囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣加入碘劑、氫化可的松。

健康教育

1、指導病人自我控制情緒，保持心境平和，合理安排休息，為此機體代謝需求。

A：在低甲狀腺功能階段，病人應減少熱量攝入以防體重增加。B：避免含甲狀腺抑制物質的食物。C：避免使用阻礙甲狀腺功能恢復的食物如蘿卜、大豆等。

2、用藥指導 對行全甲狀腺切除術的病人，告訴其必須長期需要甲狀腺替代治療的必要性以及不服藥的后果。教會病人服用碘劑的正確方法。

3、復診指導 若發生口周、四肢麻木、震顫、切口感染、滲出、呼吸困難、聲音改變時，及時就診。

急性化膿性彌漫性腹膜炎的護理常規

觀察要點

1、全身營養狀況

2、胃腸道癥狀、體征：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及便血，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。

3、生命體征：T、P、R、BP。

4、引流管是否通暢、引流液的量、色及性狀。傷口敷料情況。

5、感染中毒癥狀：寒戰、高熱、脈速、呼吸淺快、大汗及口干。感染休克癥狀：面色蒼白、口唇發紺、肢端發涼、呼吸急促、脈細微弱、神志恍惚。

6、術后腸蠕動恢復：肛門是否排氣。

7、術后并發癥的觀察。

護理措施

一、非手術治療/術前護理

1、減輕腹脹、腹痛

（1）取半臥位，促進腹腔滲出液流向盆腔，利于炎癥局限及引流；減輕對膈肌的擠壓而影響呼吸及循環；減輕腹肌緊張。

（2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續胃腸減壓：A、抽出胃腸道內積氣及胃內容物，減少積氣、積液；B、減少消化道內容物繼續流入腹腔；C、改善胃腸壁血運；D、利于炎癥吸收及局限。

（3）對癥處理、減輕不適：遵醫囑予以鎮靜處理，對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫囑予以止痛藥物，對診斷不明的，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

2、控制感染、加強營養支持

（1）遵醫囑予以使用抗生素，聯合抗感染。

（2）降溫：對高熱病人，遵醫囑予以物理及藥物降溫。

（3）營養支持：補充充足的營養，如長期不能進食者，盡早實施腸外營養支持。

3、維持體液平衡機生命體征平衡

（1）靜脈輸液：迅速建立靜脈通道，遵醫囑予以補充水、電解質，糾正水、電解質、酸堿失衡。按先晶后膠，先鹽后糖。

（2）維持有效循環量：病情嚴重者，必要時輸血漿、清蛋白等，以補充因腹腔內滲出血漿引起的低蛋白血癥。也可以根據血壓、脈搏、中心靜脈壓等情況給予血管收縮藥，如多巴胺。

4、密切觀察病情，嚴密監測生命體征，準確記錄出入量及尿量，必要時監測中心靜脈壓。

5、心理護理，與病人及家屬做好溝通，穩定病人情緒，介紹有關疾病的嘗試，為病人樹立戰勝疾病的信心。

（二）術后護理

1、臥位：術后全麻未清醒者給予平臥位，頭偏向一側，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h，監測生命體征。

2、禁食、胃腸減壓：術后繼續胃腸減壓、禁食，待胃腸功能恢復后，拔出胃管，逐步恢復飲食。

3、病情觀察：（1）術后密切觀察生命體征變化（2）觀察并記錄出、入液體量、尿量（3）注意循環、呼吸、腎功能的監測。（4）腸蠕動恢復情況。

4、維持生命體征平穩和體液平衡 ：根據醫囑，合理補充水、電解質，必要時輸注全血、血漿，維持水、電解質、酸堿平衡。

5、營養支持 ：根據病人營養情況，及時給予腸內、腸外營養。

6、腹腔膿腫、切口感染等并發癥的預防及護理

（1）合理使用抗生素：根據膿液細菌培養和藥物敏感試驗結果，選用有效的抗生素，待病人全身癥狀好轉，感染消失后，停用抗生素。

（2）保證有效引流：A、正確連接引流管、并妥善固定，防止脫出、曲折或受壓。B、觀察引流通暢情況，擠捏以防血塊或膿痂堵塞，保持有效引流。C、及時觀察腹腔引流情況，準確記錄引流液量、顏色、性狀。D、引流液小于10ml/d，且引流液非膿性、無發熱、無腹脹、白細胞計數正常，可以拔管。

（3）切口護理：觀察敷料是否干燥，滲血、滲液時及時更換敷料。

健康教育

1、對非手術病人，向其解釋禁食的目的，教會自我觀察腹部癥狀體征變化。

2、術后飲食，多進食富含蛋白質、熱量和維生素飲食，利于切口愈合，食物種類循序漸進。指導病人早期下床活動，促進腸蠕動。

3、提供疾病相護理、治療關知識，告知其非手術期間禁食、胃腸減壓重要性。

4、術后定期門診隨訪，若出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀時，及時就診。

脾破裂的護理常規

觀察要點

1、神志、體位，腹痛、腹膜刺激征。

2、監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、瞳孔大小及對光反射靈敏度。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細速、皮膚濕冷，每小時尿量等。

3、觀察醫生行診斷性腹腔穿刺量、顏色。

4、觀察各管道引流量、顏色、性狀。

術前護理

（一）急救護理

（1）心肺復蘇，注意保持呼吸通暢

（2）合并有張力性氣胸，配合醫生行胸腔穿刺排氣

（3）止血，經靜脈采血行血型及交叉配血實驗

（4）迅速建立2條以上靜脈通道，根據醫囑及時輸液，必要時輸血

（5）密切觀察病情變化

（6）對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口。

（二）非手術治療護理/術前護理

1、休息與體位 絕對臥床休息，若病情穩定，可取半臥位。不可隨意搬動病人。

2、病情觀察（1）每15分鐘測量生命體征一次（2）每30分鐘檢查一次腹部體征，注意觀察腹膜刺激征。（3）動態了解血細胞變化。（4）每小時觀察尿量，監測中心靜脈壓，記錄24小時出入量，嘔吐量、胃腸減壓量。（5）根據病情行各項檢查，協助醫生行診斷性腹腔穿刺。

3、禁食、禁灌腸 診斷未明確前禁止灌腸及進食，避免發生腹腔感染及進一步加重病情。

4、胃腸減壓 疑有腹腔臟器損傷者，行胃腸減壓，減少胃內物，減輕腹痛。做好口腔護理，觀察并記錄引流量。

5、維持體液平衡和預防感染 遵醫囑合理使用抗生素，補充水、電解質，維持有效循環量。

6、鎮靜、止痛 損傷情況不明時，禁用鎮痛藥，可以分散其注意力、改變體位緩解疼痛。診斷明確的遵醫囑給予鎮痛藥。

7、關心病人，做好溝通，告知其相關檢查、治療和護理目的。

8、完善術前準備：（1）必要時導尿（2）協助做好各項檢查、皮膚準備、藥物過敏試驗（3）通知血庫備血（4）給予術前用藥

（三）術后護理

1、體位 全麻未清醒置平臥位，頭偏向一側。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩后改為半臥位。利于引流。

2、觀察病情 嚴密監測生命體征變化，注意腹部體征變化。

3、禁食、胃腸減壓 做好胃腸加壓的護理，待腸蠕動恢復、肛門排氣后停止胃腸減壓，逐漸過渡至半流質、普食。

4、靜脈輸液及用藥 靜脈補液，維持水、電解質、和酸堿平衡。必要時給予完全腸外營養。繼續使用抗生素，控制感染。

5、鼓勵病人早期活動 手術后病人多翻身，及時下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連。

6、腹腔引流護理 妥善固定，保持引流通暢。觀察并記錄引流液性質和量，出現發熱、腹脹，及時觀察管腔有無堵塞或引流是否滑脫。

7、并發癥的觀察與護理

（1）受損器官再出血：A：多取平臥位，禁止隨意搬動，以免加重或誘發出血。B：密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環情況。C：建立靜脈通路快速補液、輸血，迅速擴充血容量，抗休克。

（2）腹腔膿腫：（1）破腹探查數日，持續高熱，伴腹痛、腹脹、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹腔有膿腫。（2）主要護理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經皮穿刺置管或手術切開引流；盆腔膿腫較小或手術未形成時應用40-43°C水溫灌腸，或物理透熱療法；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食或腸內外營養治療。

健康教育

1、及時就診 一旦發生腹部損傷，及時送往醫院，及時處理。

2、急救知識普及 普及各種急救知識，發生意外時，能自行簡單的急救或自救。發生開放性臟器傷時，不可回納脫出的腹腔內容物，以免加重感染，應立即用碗或衣物固定，防止繼續脫出。

3、出院指導 適當休息，加強鍛煉，增加營養，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，及時就診。

第四篇：內外科護理常規

危重病醫學科重癥監護病人護理常規

一、內科一般護理常規

內科一般護理：

⑴熱情接待病人，做好入院介紹，并立即通知醫生，對重危者交接后積極搶救處理。

⑵24h內完成護理入院錄，新病人測體溫、脈搏、呼吸2次/日，測2天。體溫37.5℃以上者3次/日，體溫不升或38℃以上者4次/日，39℃以上者6次/日，體溫正常2天后1次/日。病危病人按醫囑及病情需要體溫、脈搏、呼吸、血壓。

⑶新病人入院時測體重1次，以后每周1次。不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

⑷新病人入院后按醫囑留送大小便標本及進行其他化驗檢查，每日記錄大便次數，觀察色、量、性狀。3天以上無大便者，應作通便處理；大便異常者，應及時留取標本送檢，按病情正確記錄尿量或出入量。

⑸密切觀察病情，有變化者應及時與醫生聯系。

⑹做好晨、晚間護理，做好病人頭發、皮膚護理。新病人入院時做好病人的清潔衛生處置。⑺了解病人飲食習慣，進餐時護士巡視病房，了解病人飲食及進食情況，尤其是治療飲食及試驗飲食落實情況，并做好飲食指導。自理困難者協助進食。

⑻了解病人的心理、生理、社會文化及精神的需求，向病人介紹有關疾病知識，做好心理疏導，避免一切醫源性刺激。

⑼所有病人出院前做好出院指導。

二、外科一般護理常規

外科一般護理：

⑴保持病室空氣新鮮，注意定時通風換氣，并進行紫外線消毒。

⑵病人入院后，接待安置，介紹入院須知，責任護士自我介紹。

⑶新病人入完應立即報告經管醫生或值班醫生及時處理，并測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，做好記錄。

⑷按醫囑通知營養室飲食種類。急腹癥未開醫囑前予禁食，并準備胃減壓、輸液等器具。⑸根據病情確定分級護理。認真執行護理體檢，了解病人心理狀態及家庭狀況，對病人心理、生理、社會關系有整體動態的評估。責任護士24h內完成入院護理病歷和出院小結。

⑹新病人測體溫、脈搏、呼吸2次/日，測驗2d;一般病人1次/日；重危、手術后3d及體溫在37.5℃以上者，3次/日；38℃以上者，4次/日；39℃以上者，6次/日，體溫正常2d后1次/日。體溫39℃以上者應通知醫生，并予物理降溫。

⑺每日下午記錄大便次數，有次數增多者，留大便常規化驗；3d以上無大便者，根據病情予以通便。

⑻重危及手術后應有重癥護理記錄單。生命體征及出入量根據醫囑記錄，病情至少每班記錄1次，大手術連記3d。手術當天要有術后護理情況記錄，病情變化者隨時記錄。一般病人記錄在一般護理記錄單，每周記錄1～2次，病情變化者隨時記錄。

⑼重危和長期臥床病人，做好皮膚護理，定時翻身，防止壓瘡發生。

⑽禁食、昏迷、高熱、鼻飼病人應做口腔護理每日2～4次。全身衰竭、長期不以進食或使用廣譜抗生素的病人，應特別重視觀察口腔黏膜的變化。

⑾除全身衰竭或有禁忌證者外，應鼓勵病人術后早日起床活動。杭州市第一人民醫院護理部（2010年）

危重病醫學科重癥監護病人護理常規

手術前后一般護理：

【術前護理】

⑴做好病人術前心理護理，耐心講解有關疾病的知識和手術配合知識。

⑵了解病人病情和心、肺、肝、腎等重要臟器功能，水、電解質、酸堿平衡和全身營養狀況，有無皮膚化膿病灶。

⑶進行術前知識宣教。吸煙者勸其戒煙。指導訓練病人學會深呼吸、有效咳嗽，訓練床上大小便、術后翻身、四肢運動，宣教早期下床活動的益處。

⑷術前預防感冒，了解女病人月經來潮日期，及時報告醫生。按不同手術部位作手術區皮膚準備，讓病人術前洗澡、更衣。術前按醫囑給安眠藥。

⑸耐心解答病人提問，避免刺激性語言，給適當的心理支持，減輕病人對手術的恐懼。⑹術前常規做青霉素、普魯卡因過敏試驗。詳細詢問藥物過敏史，如有過敏者，床邊掛紅色標記牌。皮試結果應記錄在醫囑單上，陽性者用紅筆（+）表示，并告知醫生及病人。

⑺根據麻醉及手術種類，控制術前飲食，除局麻外，術前12h禁食、4~6h禁水。有便秘、腹脹者，術前晚用肥皂水灌腸；急診手術禁忌灌腸。

⑻手術晨，應觀察病人情緒、精神狀態，體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無病情變化，發現異常及時報告醫生。

⑼進手術室前，囑病人排盡尿液，按手術需要插入胃管、導尿管，取下假牙、手表及貴重物品。術前半小時按醫囑給予術前用藥，備好病歷、X線片、胸腹帶等，并送病人去手術室。⑽按手術種類、麻醉方式準備好術手用物，如胃腸減壓器、引流瓶，全麻病人備氧氣、吸引器、導管、張口器等。

【術后護理】

⑴妥善安置病人，搬移應盡量平穩，防止各種管道滑脫或受污染。

⑵向麻醉師了解手術、麻醉過程及病情；術中輸液、輸血的總量；麻醉用藥情況。測即刻血壓、脈搏、呼吸，觀察引流液的性質及量，并記錄。

⑶按麻醉種類常規護理，按醫囑或病情監測生命體征。病情平穩6h后給半臥位或按醫囑取適當臥位。

⑷正確連接各種引流管，妥善固位，保持引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性質和量的變化。

⑸隨時觀察傷口敷料有無松脫、滲出，如有滲血、滲液，及時報告醫生。

⑹按急緩順序處理各項術后醫囑。根據醫囑或病情及時處理術后疼痛。

⑺根據病人的病情協助翻身，定時鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，協助肢體活動。

⑻按醫囑進食，除胃腸手術后，局麻病人一般術后即可進食，椎管內麻醉在腸蠕動恢復后才能進食。

⑼禁食期間口腔護理每日兩次。

⑽如無禁忌，病人應早期翻身活動、早日下床。不能下床者，注意預防壓瘡發生。杭州市第一人民醫院護理部（2010年）

第五篇：肝膽外科護理常規

肝膽外科疾病護理常規

目錄

一、外科一般護理常規............................................................................2

二、麻醉后護理常規................................................................................3

三、門靜脈高壓癥護理常規....................................................................4

四、肝癌護理常規....................................................................................4

五、膽石病（膽囊結石、膽道結石）護理常規....................................5

六、膽管感染護理常規............................................................................6

七、胰腺腫瘤護理常規............................................................................7

八、急性胰腺炎護理常規........................................................................8

九、脾切除術護理常規............................................................................9

十、肝癌介入治療護理常規..................................................................10

十一、腸內營養護理常規......................................................................11

十二、腸外營養護理常規......................................................................12

十三、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）護理常規............................13

十四、經皮穿刺肝膽管造影+引流術（PTCD）及膽管內支架置入術護理常規...........................................................................................15

十五、胃腸減壓護理常規......................................................................16

十六、腹腔引流護理常規......................................................................16

十七、T型管引流護理常規...................................................................17

一、外科一般護理常規

1.術前向患者講解有關疾病知識及手術前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。

2.完善術前各項檢查

血型及交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。

3.觀察病情變化及監測生命體征

如有異常及時匯報醫師配合處理。

4.呼吸道準備

吸煙者術前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。

5.胃腸道準備

根據病情給予合理的飲食，按手術和麻醉的需要做好腸道準備，一般術前禁食8小時、禁飲4小時；需要清潔腸道者術前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術日晨各灌腸一次。

6.術前進行適應性訓練

指導患者練習術中體位，練習床上使用便器，教會自行調整臥位和床上翻身的方法。

7.術前一日指導協助患者修剪指甲、理發、沐浴及更衣。8.術日晨護理

術前2小時按手術要求做好皮膚護理；測量生命體征，詢問女患者月經是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。

9.備好病歷、影像學檢查資料、藥物及其他術中所需物品。10.與手術接診人員仔細核對患者腕帶、手術部位、手術名稱等，做好交接并記錄。

11.根據手術類型準備麻醉床，備好床邊用物，如吸氧裝置、吸引裝置、輸液架及監護設備等。

12.術后護理按麻醉后患者護理常規。

二、麻醉后護理常規

1.根據手術交接單交接患者，了解術中情況及術后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復情況。

2.動態監測血壓、脈搏、呼吸，30~60 分鐘記錄一次，進行疼痛評估，監測6~8小時或生命體征平穩。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調節輸液速度，合理調節輸液速度，檢查全身皮膚特別是手術受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。

4.常規吸氧2~4L/min，指導和協助患者及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內麻醉術后去平臥位，頭偏向一側；協助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內麻醉術后禁食6小時，6小時后進半流質，直至過渡到普通飲食。腹部手術須腸蠕動恢復后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置各類引流管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿儲留等術后并發癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側床欄保護，躁動患者給予適當約束。

三、門靜脈高壓癥護理常規

1.評估有無脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育等體征；監測出入液量、腹圍（1次/日）、體重（1次/周）；觀察有無肝昏迷，做好上消化道出血的急救準備。

2.臥床休息，下肢水腫者抬高患肢，嚴重腹水者宜半坐臥位。穿刺放腹水每次不宜超過1000ml，觀察穿刺點有無滲液。

3.宜進食優質蛋白、低脂、無渣飲食；口服藥物應研碎沖服；有肝性腦病先兆者，限制蛋白質攝入；腹水、水腫患者限制液體和鈉鹽的攝入（每天攝入氯化鈉1.2~2.0g，進液量約為1000ml）。

4.術前腸道準備時禁用肥皂水灌腸；插胃管動作要輕柔，選細管，多涂潤滑油。

5.分流術后48小時內平臥或15°低斜坡臥位，不宜過早下床活動，監測神志、血壓、心率及體溫，觀察有無腹腔出血癥狀。

6.有食管靜脈曲張者，拔胃管時先口服液體石蠟15~20ml，拔管動作輕、慢。術后飲食忌粗糙、過熱的食物。分流術后患者應限制蛋白質攝入。

7.做好肝性腦病、靜脈血栓形成、再出血等術后并發癥的觀察及護理。

8.出院指導

告知引發肝昏迷的常見誘因；指導家屬掌握嘔血的基本急救措施；按時服用抗凝劑，門診定期復查血常規。

四、肝癌護理常規

1.評估有無肝區腫大、消瘦乏力、腹脹、凝血異常等表現，注意有無肝昏迷、上消化道出血、腫瘤破裂出血等并發癥，如有急腹癥表現，應立即匯報醫生。

2.術前保持心情舒暢及充足睡眠，可進行輕體力活動(散步、打太極拳)。大量腹水患者絕對臥床休息，或半臥位以緩解呼吸困難和心悸。

3.麻醉清醒后床頭抬高15°~45°，保持呼吸道通暢，觀察心率、血壓、血氧飽和度變化。接受半肝以上切除者，間歇鼻導管給養（3~5L/min）3~4天。

4.患者麻醉清醒后可試飲水，術后次日晨進食米湯等清淡流質，肛門排氣后逐漸過渡到普食，飲食宜低脂、富含蛋白質、熱量、膳食纖維。

5.鼓勵患者術后早期活動，觀察腹腔內出血的征兆。

6.伴有腹水、水腫者，應監測出入水量，控制液體和鈉鹽的攝入，定期測量體重及腹圍。

7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝腎綜合征等術后并發癥的觀察及護理。

8.出院指導

教會患者識別牙齦出血、皮膚紫癜、黑便等出血先兆；繼續保肝治療，不得擅用土方秘方，門診定期復查AFP指標、B超。

五、膽石病（膽囊結石、膽道結石）護理常規

1.評估患者飲食生活習慣，觀察有無進食油膩后，上腹部隱痛不適、飽脹、噯氣、呃逆等癥狀，或膽絞痛，伴肩胛部、背部放射痛。

2.注意有無急性膽管炎、膿毒癥、膽源性胰腺炎、肝膿腫等并發癥并及時處理。

3.休息時以側臥位睡姿為佳。急性發作期應禁食，并為手術做好準備。

4.開腹手術者麻醉清醒后予半臥位，鼓勵早期活動，腸蠕動恢復后進食流質，逐步過渡至普食。腹腔鏡下膽囊切除術（LC術）者麻醉清醒后即可下床，進食流質。飲食以低脂、高蛋白、高維生素為宜，忌油膩食物和飽餐。

5.監測心率、心律、血壓，觀察有無腹痛、黃疸、發熱等癥狀。6.觀察引流出膽汁的性狀，經常擠捏T型管，保持通暢；如引流管口有膽汁樣滲液，應疑有膽漏，需與醫生聯系。膽汁引流過多時（＞400ml/d），注意補充脂溶性維生素和電解質。

7.出院指導

術后半年內仍需清淡飲食，少量多餐；肥胖者適當減肥；做好自我病情監測，如有寒戰發熱、黃疸、腹痛等病情應及時回院治療。

六、膽管感染護理常規

1.觀察患者有無右上腹陣發性絞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有無Murphy征陽性、Charcot三聯征或Reynolds五聯征。

2.高熱者予物理降溫，評估降溫效果，做好皮膚和口腔護理；采取措施緩解疼痛，如轉移注意力、半臥位等，必要時予以鎮痛藥。

3.病情進一步加重者需做好急診手術準備；禁食禁飲；給予吸氧、監測生命體征；開放靜脈通道，補充血容量；有休克者予抗休克治療。

4.開腹手術者麻醉清醒后予半臥位，床頭抬高30°~45°，腸蠕動恢復后進食流質，逐步過渡至普食。LC術者麻醉清醒后即可下床，可進食流質。飲食以低脂、高蛋白、高維生素為宜，忌油膩食物和飽餐。

5.監測心率、血壓、體溫變化及引流情況，觀察黃疸有無消退以及大便顏色等。

6.觀察引流出膽汁的性狀，經常擠捏T型管，保持通暢；行T型管沖洗時注意低壓沖洗（壓力＜20cmH2O），嚴格無菌操作。

7.行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經內鏡鼻膽管引流（ENAD）者應妥善固定引流管，做好標識，抗反流引流袋每周更換2次，觀察記錄引流情況。

8.出院指導

帶T型管出院者，應教會其引流管護理，6周后復診拔管；急診膽道減壓引流者1~3個月后來院手術治療。

七、胰腺腫瘤護理常規

1.評估患者有無上腹部隱痛鈍痛、黃疸進行性加重等癥狀；有無消瘦乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等表現。

2.術前宜高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，監測血糖。3.術后活動不宜過早，病情平穩后予半臥位，監測生命體征、血糖、尿糖、出入液量，觀察傷口滲血及引流情況。

4.術后早期禁食，腸蠕動恢復后經鼻腸管行腸內營養（營養泵），逐漸恢復至經口進食，如無不適（腹痛、血尿淀粉酶增高等）過渡至（低脂）普食。禁食或鼻飼期間口腔護理2次/日。

5.按胃腸減壓、腹腔引流、T型管引流護理常規做好引流管的護理，標識清晰、妥善固定，嚴防翻身活動時拽脫。

6.做好感染、胰瘺、膽瘺等術后并發癥的觀察及護理。如短時間血性引流液持續增加（＞50ml/h），伴心率增快，血壓下降；或有腹痛、發熱、切口溢出膽汁樣滲液或清亮液體，均需及時處理。

7.出院指導

低脂飲食，補充脂溶性維生素，必要時使用胰酶替代劑；做好血糖、尿糖的自我監測，定期復診。

八、急性胰腺炎護理常規

1.休息與活動

應臥床休息，協助病人取彎腰、屈膝側臥位，以減輕疼痛。

2.心理護理

護理人員應幫助病人減少或去除腹痛加劇的因素。取得病人信任，積極配合治療護理，嚴格遵守飲食、治療方案。

3.飲食護理

輕型病人禁食3~5天后可開始進食，給予清淡流質飲食，從低脂肪、低蛋白飲食逐漸過渡到正常飲食。重度病人需禁食數周，根據患者的腹部體征、血尿淀粉酶的數值決定是否開始飲食，禁食期間可行腸外營養。

4.病情觀察

（1）觀察腹痛的部位、性質、程度和放射部位，有無惡心、嘔吐、腹脹等伴隨癥狀。

（2）觀察嘔吐物的量及性質，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質。

（3）觀察病人皮膚、黏膜的色澤與彈性，判斷失水程度。（4）準確記錄24h出入量，作為補液依據。

（5）定時留取標本，監測血、尿淀粉酶、血糖和電解質的變化。（6）對重癥胰腺炎病人，應嚴密監測病人生命體征和神志，注意有無多臟器功能衰竭的表現。5.用藥護理

腹痛劇烈者，可遵醫囑給予止痛藥。觀察給藥后疼痛減輕時間。禁用嗎啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情。使用生長抑素需用輸液泵控制滴速，24h連續使用。

6.癥狀護理

（1）腹痛、腹脹：協助病人取側臥位。以一枕頭壓向腹部的膝胸臥位，或采取軀干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以減輕疼痛。劇痛或輾轉不安者要防止墜床，遵醫囑給予解痙止痛藥，觀察止痛藥作用的時間。腹脹顯著者給予胃腸減壓。

（2）惡心、嘔吐：執行嘔吐護理常規。

7.并發癥的護理

密切觀察病情變化，監測呼吸頻率、節律、血氧飽和度的情況。觀察有無畸形腎衰竭、敗血癥、急性彌漫性血管內凝血、胰腺膿腫和假性囊腫等并發癥。

8.健康教育

（1）指導病人合理飲食，限制酒、茶、咖啡、調味食物，避免暴飲暴食，避免刺激性強、產氣多、高脂肪和高蛋白食物，防止復發。

（2）有膽道疾病者，應積極采取治療措施。劇烈疼痛發作時應立即就診。

九、脾切除術護理常規

1.術前準備

（1）按外科手術前一般護理常規。

（2）脾功能亢進者，避免碰傷、跌傷、減少活動，鼻出血時用冷或冰毛巾敷于額部，必要時用止血紗布填塞后鼻腔。

（3）術前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。（4）手術日晨置胃管。

2.術后護理

（1）按外科手術后一般護理常規。

（2）嚴密觀察生命體征的變化，觀察切口滲出情況，防止術后腹腔內出血及切口出血。（3）腹腔引流管的護理 1）同腹腔引流護理常規。

2)拔管：置管 3～4d，如腹腔引流液顏色較淡，24h量少于 20ml，腹部無陽性體征者可予拔管。

（4）觀察體溫變化，高熱時按高熱護理常規。

（5）觀察血小板的變化，術后3d每日查血常規，以后隔日查1次，一般術后7d血小板達最高峰，注意觀察患者有無頭痛、腹痛、肢體腫脹，防止血栓形成，引起栓塞。

（6）胃腸道恢復蠕動后拔出胃管，可進流質，以后逐漸過渡至普食。

3.健康教育

（1）定期隨訪血小板計數。

（2）讓患者了解血管栓塞的癥狀以及定期門診隨訪。

十、肝癌介入治療護理常規

1.按介入治療一般護理常規。

2.動態評估病人的疼痛性質、程度，有無放射痛，指導分散注意力、深呼吸等方法減輕疼痛，必要時藥物止痛。腹脹者評估腹脹及尿量情況，下肢水腫者適當抬高下肢，穿寬松褲襪。3.觀察患者大小便顏色、鞏膜、皮膚有無黃染，有無瘙癢，禁止抓撓，穿寬松棉質衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、熱敷等方法減輕瘙癢感。

4.并發癥觀察及護理

（1）發熱：監測體溫，給予物理降溫或解熱鎮痛藥護理。（2）惡心嘔吐：及時清理嘔吐物，溫水漱口保持口腔清潔，飲食清淡易消化，少量多餐。

（3）腫瘤破裂：觀察有無急性腹痛和腹膜刺激癥狀，避免劇烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹壓驟升的動作，防止肝區受壓。

（4）上消化道出血：觀察患者生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性質及了，有無嘔血和黑便等出血現象。大出血時，保持呼吸道通暢，予止血、吸氧等急救措施。

（5）脊髓損傷：觀察患者雙下肢皮膚感覺、痛覺有無異常，一旦發現下肢麻木、活動受限、大小便失禁等異常情況，及時通知醫師。

十一、腸內營養護理常規

1.評估病情

了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉或吸收不良以及休克等場內營養禁忌癥。病情允許時取半臥位。

2.檢查確認喂養管在位通暢，輸注前充分搖勻營養液，正確連接管道。

3.合理輸注

一般能量密度2.09kj/ml漸增至4.18kj/ml或更高；輸注速度20ml/h起逐步加速并維持在100~120ml/h。以輸液泵控制滴速為佳；輸注量開始250~500ml/d，在5~7天內逐步達到全量；滴注溫度以接近正常體溫為宜（37~40℃）。

4.營養液現配現用，懸掛的營養液在較低的室溫下放置時間小于6-8h，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養管通暢，妥善固定，每4個小時檢查一次喂養管的深度；輸注營養液前、后和連續管飼的過程中每隔4小時及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管；管飼藥物必須經研碎、溶解后注入。

6.及時評估胃內殘留量，在每次輸注前或連續管飼的過程中每間隔4小時抽吸評估胃內殘留量，如＞100~150ml，應延遲或暫停輸注。

7.輸注過程中觀察患者是否出現突然嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現，同時觀察患者排便形態及體溫的變化。

8.評估療效

動態觀察血糖、血常規、血生化及尿素氮的變化，及時調整腸內營養方案。

9.出院指導

對攜帶喂養管出院的患者和家屬進行居家喂養和自我護理指導，定期復診。

十二、腸外營養護理常規

1.評估病情、營養狀況，判斷有無嚴重水電解質、酸堿平衡失調，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養的禁忌癥。

2.在層流環境下，按無菌操作技術要求配置營養液，現配現用，在24h內輸完，輸注過程應保持連續不宜中斷，同時避免營養液長時間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養液宜選擇較粗大靜脈，預計全胃腸外營養（TPN）時間超過7天者。采用經中心靜脈輸注的方式。

4.營養液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應＜5mg/（kg·min），20%的脂肪乳250ml需輸注4~5h，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察

監測體重、血糖、血常規、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現；如有不明原因的發熱寒戰應拔出導管并作微生物培養；發生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導管進行輸注的患者，按中心靜脈導管的護理常規護理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫護人員，病情允許鼓勵患者由口進食。

十三、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）護理常規

1.術前護理

（1）與患者溝通介紹手術的相關事宜：如手術醫生、大致方法、操作體位、插鏡時的吞咽配合、操作過程中產生的不適及治療達到的效果。

（2）飲食護理：膽源性胰腺炎的病人住院期間均禁食，擇期做ERCP的病人未手術時可以進食，應以清淡飲食為主，術前禁一餐。

（3）術前準備：檢查術前檢查是否到位；了解檢查結果。術前禁食禁飲6h以上。（4）備齊術中用藥物。2.術后護理

（1）交接了解病人的病情：術中治療情況、治療方式、有無出血。

（2）安置病人臥床休息。

（3）監測生命體征，必要時吸氧、心電監護（Bp、P、SaO2）。（4）有鼻膽管引流的連接負壓吸引裝置，固定好鼻膽管，觀察引流管是否通暢，觀察引流液的量、顏色，引流管留置時間根據引流量的多少、病人癥狀緩解情況，最重要根據再次膽管造影的情況決定。一般3~5天再次行鼻膽管造影。

（5）飲食護理：禁食禁飲，具體禁食時間根據病人情況（腹部體征、有無并發癥、血尿淀粉酶的情況等），開始進食以流質（米湯）為主，如無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。

（6）病情觀察：觀察有無發熱、腹痛、腹脹及出血等癥狀。（7）監測血尿淀粉酶。

3.用藥護理

使用生長抑素要求24h泵入，連續不間斷，觀察患者血尿淀粉酶情況，腹痛、腹脹等不適癥狀是否改善。

4.健康教育

（1）術后注意休息。

（2）飲食清淡易消化：膽源性胰腺炎患者回家后3個月內飲食要控制，限制脂肪的攝入。

十四、經皮穿刺肝膽管造影+引流術（PTCD）及膽管內支架

置入術護理常規

1.按介入治療一般護理常規執行。

2.病情觀察

密切觀察腹部情況（有無腹痛、腹脹、反射性肌緊張等）。注意有無出血，黃疸消退情況，并予以記錄。

3.體位

術后平臥4~6h，生命體征平穩后可改半臥位。4.引流管護理

（1）妥善固定，保持引流通暢，外露部分做好標記。（2）觀察引流管置入處皮膚切口出血、血腫情況，保持敷料及周圍皮膚清潔干燥。

（3）觀察并記錄引流液色、質、量，如突然減少或24h＜100ml、劇增或無引流液，引流液出現紅色或草綠色的膽汁合并高熱、寒戰等，及時通知醫生。

（4）抗反流引流袋每周更換2次，注意無菌操作，防止逆流。5.皮膚護理

指導穿棉質衣服，避免搔抓皮膚，預防皮膚感染。6.并發癥的護理

（1）感染：監測病人的體溫，必要時做血培養，應用廣譜抗生素，對癥處理。

（2）出血：查找出血原因，及時聯系醫生，對癥處理。（3）膽汁滲漏：及時更換敷料，觀察有無腹痛，滲漏處不可強行填塞。

（4）局部傷口感染或肉芽形成：觀察局部傷口情況，予以熱敷和涂抹抗生素藥膏。如導管周圍形成肉芽腫，可用硝酸銀燒灼。

7.健康教育

膽管惡性腫瘤行PTCD術后需長期保留引流管，指導患者及家屬進行PTCD引流的自我護理，保持引流通暢，定期更換引流袋，每天記錄24h引流量，引流袋位置不能高于肝臟水平，臥床時置于床邊，站立時用安全別針固定于上衣下擺處。定期門診復查。

十五、胃腸減壓護理常規

1.妥善固定胃腸減壓裝置，各管道連接正確，標識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負壓，負壓維持在-6.6kPa（-50mmHg），防止扭曲、堵塞，若有堵塞現象可用生理鹽水沖洗導管。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管置入的深度，以及引流物的顏色、性質和量。

4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護理（2次/日）。長期置胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動或翻身時胃管滑脫。6.胃腸減壓期間禁食禁飲，口服藥需研碎調水后由胃管注入，并用溫開水沖洗胃管，夾管1h。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。

十六、腹腔引流護理常規

1.妥善固定腹腔引流管，標識清楚，防止扭曲、受壓、折疊。2.術后經常改變體位，利于引流；定時擠壓管道，防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面，預防逆行感染；避免活動翻身時引流管脫出。

3.抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，注意有無出血癥狀（如引流液增多變紅色），必要時作細菌培養。

4.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏。

5.置管期間觀察患者的腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。

十七、T型管引流護理常規

1.妥善固定引流管，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。2．避免管道受壓、折疊、扭曲，經常擠捏，保持引流通暢，如發生阻塞，術后一周可用生理鹽水低壓（壓力＜20cmH2O）沖洗。

3.引流袋位置不可高于引流口平面，預防逆行感染。

4.嚴格無菌操作，抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄膽汁引流液顏色、性狀、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢作細菌培養。

5.置管期間，觀察有無黃疸加重、引流不暢、發熱和嚴重腹痛等。

6.保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏。

7.拔管前試行夾管，觀察有無腹脹、腹痛、發熱、黃疸，如無不良反應，行T型管逆行膽管造影，造影后開放引流24h。

8.拔管后囑患者平臥，觀察傷口滲出情況以及有無發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況。