第一篇：杭州市城鎮基本醫療保險辦法(杭州市人民政府令第189號)

【發布單位】杭州市

【發布文號】杭州市人民政府令第189號 【發布日期】2002-11-18 【生效日期】2002-11-18 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

杭州市城鎮基本醫療保險辦法

(杭州市人民政府令第189號)

《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》已經市人民政府常務會議審議通過,現予發布,自2003年1月1日起施行。

市長 茅臨生

二OO二年十一月十八日

第一章 總 則

第一條第一條 為建立和完善本市基本醫療保險制度,保障參加基本醫療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫療,促進社會安定和經濟發展,根據國務院《

社會保險費征繳暫行條例》、《 關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和浙江省人民政府《 關于印發浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革意見的通知》的有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條第二條 根據財政、參保單位和參保人員的承受能力,逐步建立起適應社會主義市場經濟體制,保障參保人員基本醫療需求的社會基本醫療保險制度。

第三條第三條 建立和完善基本醫療保險制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫療保險水平應當與經濟和社會發展水平相適應;

(二)屬基本醫療保險參保范圍的單位和個人都必須參加基本醫療保險,并實行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由參保單位和參保人員共同承擔,政府適當補貼;

(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合;

(五)基本醫療保險費的籌集和支付應當體現權利和義務相結合的原則,在基本醫療保險制度改革過程中,國家、參保單位和參保人員均應承擔相應的管理和經濟責任。

第四條第四條 本辦法適用于杭州市行政區域內的下列單位和個人:

(一)城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織(以下統稱參保單位)及其職工(含退休退職人員);

(二)非農戶籍,符合法定就業年齡尚未按月領取基本養老金的城鎮自由職業者、按規定從事非正規組織就業的人員和與參保單位終止(解除)勞動關系的人員(以下統稱個體人員);

(三)按規定協議繳納基本養老保險費和醫療保險費的人員(以下統稱協繳人員)。

符合上述規定還未參保的單位和個人應當在本辦法施行之日起6個月內,到基本醫療保險經辦機構(以下統稱醫保經辦機構)辦理參保手續,未在規定時間內辦理參保手續的,視為中斷參保。

第五條第五條 杭州市區(不含蕭山區、余杭區)、蕭山區、余杭區和各縣(市)分別作為獨立的統籌地區,按照屬地管理的原則,實施基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。

第六條第六條 參保單位及參保人員,在參加基本醫療保險的同時,應按有關規定參加基本養老保險。

第二章 組織機構和職責

第七條第七條 杭州市人民政府勞動保障行政部門主管全市基本醫療保險工作。蕭山區、余杭區和各縣(市)勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保險工作。各級勞動保障行政部門下屬的醫保經辦機構具體負責基本醫療保險的日常管理工作。

衛生、藥品監督、財政、稅務、工商、物價、審計、人事、公安等部門應當按照各自的職責,配合勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。

第八條第八條 勞動保障行政部門的主要職責:

(一)負責編制基本醫療保險的發展規劃和總體方案,并組織實施;

(二)貫徹實施基本醫療保險的有關法律、法規,制定或會同有關部門制定本市基本醫療保險的配套規范性文件;

(三)對基本醫療保險制度執行情況進行監督檢查,并對違規行為進行依法處理;

(四)會同財政、審計等部門對基本醫療保險基金的收支、運行情況進行監督管理;

(五)會同衛生、藥品監督、財政、物價等部門對定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務和管理情況進行檢查和考核;(六)會同工商、稅務、審計、人事、公安等部門協調處理基本醫療保險工作的相關事宜。

第九條第九條 醫保經辦機構的主要職責:

(一)負責基本醫療保險基金的管理和使用,審核監督參保單位和參保人員基本醫療保險的參保、繳費情況;

(二)負責基本醫療保險中有關審批、轉院、費用結算等方面的管理工作;

(三)負責基本醫療保險基金預決算草案的編制工作以及基本醫療保險基金的財務和內部審計工作,上報基本醫療保險的各類財務、統計報表,對基本醫療保險基金的運行情況進行分析,及時向上級部門提供基本醫療保險基金預警報告;

(四)會同有關部門對定點醫療機構、定點藥店的收費標準、藥品價格及基本醫療保險服務情況進行監督檢查;

(五)協助勞動保障行政部門對基本醫療保險實施過程中的違規行為進行調查處理;

(六)承擔基本醫療保險的有關配套服務工作。

第十條第十條 醫保經辦機構的事業經費由財政部門根據基本醫療保險管理工作的實際需要,在財政預算內核撥,不得從基本醫療保險基金中提取。

第三章 基本醫療保險費的籌集

第十一條第十一條 基本醫療保險費由參保單位和參保人員按以下規定繳納,政府適當補貼:

(一)企業、民辦非企業單位、個體經濟組織和參照企業參保的事業單位,以上月本單位全部職工工資總額為基數提取8%,其中6%由參保單位按月向醫保經辦機構繳納,用于建立基本醫療保險統籌基金(以下統稱統籌基金),2%由參保單位按一定比例劃入職工個人帳戶;在職職工按本人上年月平均工資總額(低于上年統籌地區職工平均工資60%的,以上年統籌地區職工平均工資的60%為基數;高于上年統籌地區職工平均工資300%的,以上年統籌地區職工平均工資的300%為基數,下同)的2%繳納,由參保單位按月代扣并全部計入其個人帳戶。

工資總額按國家規定的統計口徑計算(下同)。

(二)由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳戶的國家機關、事業單位和社會團體,以上月本單位全部職工工資總額為基數,按月向醫保經辦機構繳納8%,其中6%用于建立統籌基金,2%由醫保經辦機構按規定比例劃入職工個人帳戶;在職職工按本人上年月平均工資總額的2%繳納,由參保單位代扣后按月向醫保經辦機構代繳,并全部計入其個人帳戶。

(三)已進入再就業服務中心的下崗職工基本醫療保險費,以上年統籌地區職工平均工資的60%為基數,由各再就業服務中心按月向醫保經辦機構繳納6%,用于建立統籌基金;個人繳納的2%由各再就業服務中心代扣后按月劃給參保單位,并全部計入其個人帳戶。

(四)協繳人員按杭州市人民政府關于部分下崗職工協議繳納基本養老保險費和醫療保險費的有關規定執行。

(五)個體人員以上年統籌地區職工平均工資為基數,由個人(其中非正規組織就業人員由非正規就業組織管理單位)按月向醫保經辦機構繳納6%,用于建立統籌基金。

按規定已取得民政部門頒發的最低生活保障金證件、縣(市)及以上工會組織頒發的職工家庭特困證件或勞動就業管理機構頒發的就業援助證件的個體人員,在相關證件有效期內,以上年統籌地區職工平均工資的60%為基數,由個人按月向醫保經辦機構繳納6%。

(六)政府按本年度統籌地區參保單位職工工資總額的0.5%予以補貼(其中部分用于重大疾病醫療補助)。

(七)參保單位職工人均工資總額低于上年統籌地區職工平均工資60%的,以上年統籌地區職工平均工資的60%為基數繳納;高于上年統籌地區職工平均工資300%的,以上年統籌地區職工平均工資的300%為基數繳納。

(八)退休人員和二等乙級及以上革命傷殘軍人個人不繳納基本醫療保險費。

第十二條第十二條 參保單位和參保人員必須按月足額繳納基本醫療保險費。基本醫療保險費不得減免,不計征稅、費。

第十三條第十三條 基本醫療保險費由地方稅務機關負責征收,納入財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。

第十四條第十四條 由參保單位提取、繳納的基本醫療保險費列支渠道按下列規定辦理:

(一)國家機關基本醫療保險費在“經常性支出―社會行政繳費―基本醫療保險費”科目中列支;

(二)事業單位基本醫療保險費在“事業支出(經營支出)―社會行政繳費―基本醫療保險費”科目中列支;

(三)企業在“應付福利費”科目中列支60%,在“勞動保險費”科目中列支40%。

第十五條第十五條 參保單位發生基本醫療保險登記事項變更或參保單位依法終止的,應自變更或終止之日起30日內向醫保經辦機構申報辦理有關手續。

第十六條第十六條 參保單位依法終止時,必須清償欠繳的基本醫療保險費,并按有關規定為已退休退職人員留足一定數額的醫療費,由接收單位負責管理。

第十七條第十七條 基本醫療保險基金當年籌集部分,按照同期銀行活期儲蓄存款利率計息;上年結轉的基金本息,按銀行三個月整存整取儲蓄存款利率計息;存入社會保障財政專戶的積累基金,按照不低于銀行三年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第四章 統籌基金和個人帳戶

第十八條第十八條 統籌基金由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的6%、個體人員按上年統籌地區職工平均工資的6%繳納的基本醫療保險費及協繳人員基本醫療保險繳費總額的50%等組成。

第十九條第十九條 統籌基金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的住院和規定病種門診中按規定應由統籌基金承擔的部分醫療費。

規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療。

第二十條第二十條 企業、民辦非企業單位、個體經濟組織和參照企業參保的事業單位參保人員的個人帳戶暫由參保單位建立和管理,由醫保經辦機構負責業務指導,待條件成熟時,由醫保經辦機構統一建立和管理。

國家機關、事業單位和社會團體參保人員及協繳人員的個人帳戶由醫保經辦機構統一建立和管理。

個體人員在按月領取基本養老金前不建立個人帳戶,按月領取基本養老金后的個人帳戶由醫保經辦機構統一建立和管理。

第二十一條第二十一條 參保人員個人帳戶的建立和管理:

(一)由參保單位建立和管理的參保人員個人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資總額的2%向單位繳納,并全部計入其個人帳戶;另一部分由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的2%為基數提取,根據參保人員不同年齡段[35周歲以下、35周歲至45周歲以下、45周歲至退休前、退休后至70周歲以下、70周歲(含70周歲)以上]按比例劃入其個人帳戶,具體劃入比例由本單位結合實際確定。

(二)醫保經辦機構統一建立和管理的國家機關、事業單位、社會團體參保人員的個人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資總額的2%向醫保經辦機構繳納,并全部計入其個人帳戶;另一部分由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的2%繳納,醫保經辦機構根據參保人員的不同年齡段按本人上年度工資總額或基本養老金的一定比例劃入其個人帳戶,具體劃入比例為: 1、35周歲以下的按本人上年度工資總額的0.4%劃入;2、35周歲至45周歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入;3、45周歲至退休前的按本人上年度工資總額的1%劃入;

4、退休退職后至70周歲以下的按本人上年度基本養老金的5.8%劃入,本人基本養老金低于上年度統籌地區人均基本養老金的,按上年度統籌地區人均基本養老金的5.8%劃入;5、70周歲(含70周歲)以上的按本人上年度基本養老金的6.8%劃入,本人基本養老金低于上年度統籌地區人均基本養老金的,按上年度統籌地區人均基本養老金的6.8%劃入。

(三)協繳人員在按月領取基本養老金前,按其基本醫療保險繳費總額的50%劃入其個人帳戶。

(四)協繳人員、個體人員按月領取基本養老金后,按本條第(二)項第4、5目的規定比例劃入。

(五)個人帳戶資金按月劃入。

(六)上年統籌地區職工平均工資、機關事業單位人均基本養老金和企業退休人員人均基本養老金,由勞動保障行政部門根據有關部門提供的數據審核確定。

第二十二條第二十二條 個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診醫療費(包括購藥,下同);個人帳戶歷年積累資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診、規定病種門診和住院中按規定應由個人承擔的部分醫療費。

第二十三條第二十三條 個人帳戶的本金和利息屬參保人員所有,可以結轉使用和依法繼承,但不得提取現金或移作他用。

第五章 基本醫療保險待遇

第二十四條第二十四條 參保人員從繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。參保后,應連續繳納基本醫療保險費至法定退休年齡,若連續中斷繳費三個月,即視為中斷參保,從第四個月起停止享受基本醫療保險待遇,發生的醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。

因參保人員個人原因中斷參保的,中斷期間的基本醫療保險費不予補繳。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的,由參保單位按規定予以補繳,中斷期間發生的醫療費由參保單位負責承擔。

第二十五條第二十五條 中斷參保的人員再次參保時,屬統籌地區非農戶籍的人員必須在連續繳費滿六個月后,方可享受基本醫療保險待遇,屬統籌地區非農戶籍以外的人員(不含個體人員)可以在再次參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

第二十六條第二十六條 參保人員在按月領取基本養老金時,基本醫療保險繳費年限不足20年的,由參保單位或個體人員一次性補繳滿20年后,可繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十七條第二十七條 基本醫療保險費的補繳基數和費率按辦理補繳手續時的標準確定。

參保人員在按規定補繳基本醫療保險費的同時,應補繳重大疾病醫療補助資金,其中按規定已取得最低生活保障金證件或職工家庭特困證件的參保人員,在相關證件有效期內,可免于補繳其應補繳的重大疾病醫療補助資金。

第二十八條第二十八條 下列情況為基本醫療保險繳費年限:

(一)基本醫療保險實際繳費年限;

(二)經勞動保障行政部門認定的視作繳費年限;

(三)2002年12月31日前符合國家、省規定的連續工齡。

以上基本醫療保險繳費年限不重復計算。

第二十九條第二十九條 本辦法施行后,參保人員在到達法定年齡并按月領取基本養老金時,其累計中斷繳費時間有下列情況的,適當提高其領取基本養老金后的基本醫療保險個人承擔比例:

(一)基本醫療保險繳費年限(含補繳年限)為20年,累計中斷繳費時間1年以上3年以下的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個百分點;累計中斷繳費時間3年(含3年)以上的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加30個百分點。

(二)基本醫療保險繳費年限為20年以上至25年,累計中斷繳費時間1年以上3年以下的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個百分點;累計中斷繳費時間3年(含3年)以上的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加25個百分點。

(三)基本醫療保險繳費年限為25年以上至30年,累計中斷繳費時間1年以上3年以下的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加10個百分點;累計中斷繳費時間3年(含3年)以上的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個百分點。

(四)基本醫療保險繳費年限為30年以上至35年,累計中斷繳費時間1年以上3年以下的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加5個百分點;累計中斷繳費時間3年(含3年)以上的,其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個百分點。

第三十條第三十條 參保人員可在勞動保障行政部門確定的定點醫療機構自主選擇就醫,也可到定點藥店購藥(處方藥須憑定點醫療機構開具的處方)。

已按規定領取基本醫療保險規定病種專用病歷的參保人員,可在勞動保障行政部門確定的定點醫療機構中選擇一家實施記帳的定點醫療機構,或選擇兩家由個人墊付后,審核報銷的定點醫療機構。

第三十一條第三十一條 參保人員在定點醫療機構中發生的住院醫療費按下列規定辦理:

(一)統籌基金的起付標準(以下統稱起付標準)為:三級及相應醫療機構800元,二級及相應醫療機構600元,其他醫療機構400元。起付標準以下部分的醫療費由個人承擔。

(二)年度內每一參保人員發生的醫療費由統籌基金支付的最高限額為4萬元,最高支付限額以上部分醫療費通過重大疾病醫療補助辦法解決。

(三)每次住院均設起付標準,最高支付限額按年度(以出院日期為準)累計計算。

(四)起付標準以上最高支付限額以下部分的醫療費由統籌基金與個人分別承擔,其中個人承擔的比例分別為:

1、起付標準以上至2萬元的,在職職工和協繳、個體人員承擔20%,退休退職人員承擔15%;2、2萬元以上至3萬元的,在職職工和協繳、個體人員承擔15%,退休退職人員承擔10%;3、3萬元以上至4萬元的,在職職工和協繳、個體人員承擔10%,退休退職人員承擔5%;

4、符合國家規定的建國前參加革命工作的老工人,個人承擔比例按退休退職人員減半執行。

第三十二條第三十二條 列入統籌基金支付的規定病種門診醫療費,年度內累計數額在起付標準以上的,按本辦法第三十一條的有關規定辦理。該類病人年度內最高支付限額包括規定病種門診和住院醫療費。

第三十三條第三十三條 對參保人員的普通門診醫療費設立起付標準,在職職工、退休退職人員、協繳人員和個體人員的普通門診醫療費按下列規定辦理:

(一)企業、民辦非企業單位、個體經濟組織和參照企業參保的事業單位的參保人員,先從其個人帳戶中支付,當年個人帳戶不足支付時,由個人全額支付。個人全額支付超過一定數額,即退休退職前超過1000元,退休退職后超過700元,建國前參加革命工作的老工人超過350元的,超過部分由參保單位和個人分別承擔。其中,在職職工個人承擔比例一般為20%,退休退職人員個人承擔比例一般為15%,在職職工個人承擔超過30%的、退休退職人員個人承擔超過20%的須經其所在單位職工代表大會討論通過,并報上級工會組織備案;建國前參加革命工作的老工人個人承擔比例為5%。

(二)由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳戶的國家機關、事業單位、社會團體的參保人員,先從其個人帳戶中支付,當年個人帳戶不足支付時,由個人全額支付。個人全額支付超過一定數額,即退休退職前超過1000元,退休退職后超過700元,建國前參加革命工作的老工人超過350元的,超過部分由醫保經辦機構與個人分別承擔。其中,在職職工個人承擔比例為20%,退休退職人員個人承擔比例為15%,建國前參加革命工作的老工人個人承擔比例為5%。

(三)協繳人員從其個人帳戶中支付,個人帳戶不足支付時,由個人承擔。

(四)個體人員在按月領取基本養老金前,由個人承擔;按月領取基本養老金后,從其個人帳戶中支付,個人帳戶不足支付時,由個人承擔。

第三十四條第三十四條 參保人員在三級及相應醫療機構門診、住院的,其個人承擔部分的醫療費為規定比例的120%;在二級及相應醫療機構門診、住院的,其個人承擔部分的醫療費為規定比例的100%;在其他醫療機構門診、住院的,其個人承擔部分的醫療費為規定比例的80%。

參保人員在定點藥店發生的購藥費用,其個人承擔部分的醫療費為規定比例的100%。

第三十五條第三十五條 參保人員經醫保經辦機構批準轉市外(限上海、北京兩地)定點醫療機構就醫的,其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用,先由個人自理總醫療費的10%,再按本辦法第三十一條至第三十四條中在三級及相應醫療機構就醫的有關規定辦理。

第三十六條第三十六條 常駐外地三個月以上的參保人員和異地安置的退休退職人員,經醫保經辦機構批準登記后,可在經常居住地附近選擇兩家非營利性醫療機構就醫,其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用,按本辦法第三十一條至第三十四條中在相應醫療機構就醫的有關規定辦理。

第三十七條第三十七條 臨時外出(包括因公出差、探親或準假外出)的參保人員,患臨時性疾病時可選擇當地一家非營利性醫療機構就醫,其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用,按本辦法第三十一條至第三十四條的有關規定辦理。

其中在本市以外的省會城市、直轄市、計劃單列市二級及以上定點醫療機構就醫的,其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用,先由個人自理總醫療費的10%,再按本辦法第三十一條至第三十四條的有關規定辦理。因公外出人員,其個人自理總醫療費10%的費用,由派出單位承擔。

第三十八條第三十八條 參保人員因病需要進行高、精、尖醫療儀器檢查和特殊治療,以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的,先由個人按有關規定自理一定比例的醫療費后,再按本辦法第三十一條至第三十七條的有關規定辦理。

第三十九條第三十九條 參保人員因下列情形發生的醫療費用,不列入基本醫療保險支付范圍:

(一)在省規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準范圍以外的。

(二)未經批準在非定點醫療機構和非定點藥店就醫、購藥的。

(三)因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發生的。

(四)出國、出境期間發生的。

(五)交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任應予支付的。

(六)納入工傷、女職工生育保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發以及女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的。

第四十條第四十條 參保人員因患大規模暴發性傳染病或受不可抗力的大規模自然災害影響造成的醫療費,由同級人民政府研究解決。

第四十一條第四十一條 為了基本保持職工原有的醫療保障水平,企業、民辦非企業單位、個體經濟組織和參照企業參保的事業單位在參加基本醫療保險的基礎上,應當實施職工補充醫療保險。職工補充醫療保險基金用于參保單位和職工個人分別承擔的醫療費中應由參保單位承擔的部分醫療費和職工醫療費負擔困難的補助。職工補充醫療保險費在參保單位的應付福利費科目中列支,福利費不足支付時,其低于職工工資總額的4%部分可列入成本。

第四十二條第四十二條 在本辦法施行前,已按月領取基本養老金且尚未參加基本醫療保險的退休退職人員,本人要求享受基本醫療保險待遇的,可按本辦法規定辦理參保手續,并按個體人員的待遇享受基本醫療保險。

第四十三條第四十三條 國家公務員和參照、依照公務員序列管理的有關人員在參加基本醫療保險的基礎上,享受國家公務員醫療補助待遇,具體辦法按國家、省和本市國家公務員醫療補助辦法的有關規定執行。

第四十四條第四十四條 市級及市級以上勞動模范和1955年至1965年期間由市級及市級以上人民政府表彰命名的先進生產(工作)者,其符合基本醫療保險開支范圍應由個人承擔的部分醫療費,先從其個人帳戶中支付,個人帳戶不足支付時,由參保單位按本辦法施行前規定的列支渠道解決,參保單位確有困難的,從勞模醫療補助資金中解決。

第四十五條第四十五條 二等乙級及以上革命傷殘軍人符合基本醫療保險開支范圍應由個人承擔的部分醫療費,先從其個人帳戶中支付,個人帳戶不足支付時,按本辦法施行前規定的列支渠道解決。醫療費支付不足部分,由同級人民政府幫助解決。

第四十六條第四十六條 離休干部、老紅軍享受的醫療待遇不變,醫療費按本辦法施行前規定的經費渠道解決,支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決。

第四十七條第四十七條 企業、民辦非企業單位、個體經濟組織和參照企業參保的事業單位職工供養的直系親屬醫療費,由參保單位按原規定辦理。已納入機關事業單位子女統籌醫療的,由醫保經辦機構統一管理。

第四十八條第四十八條 原享受公費醫療的大專院校學生,其醫療費由財政按規定標準撥付,由所在院校管理。

第六章 重大疾病醫療補助

第四十九條第四十九條 重大疾病醫療補助資金,由以下兩部分組成:

(一)從政府按本年度統籌地區參保單位職工工資總額的0.5%補貼中提取一部分;

(二)參保人員(包括退休退職人員)每人每年繳納36元。其中已取得最低生活保障金證件或職工家庭特困證件的參保人員,在相關證件的有效期內予以免繳。

重大疾病醫療補助資金由醫保經辦機構統一管理和支付。

第五十條第五十條 年度內每一參保人員發生的醫療費在4萬元以上部分,由個人承擔的比例為:在三級及相應醫療機構就醫的12%,在二級及相應醫療機構就醫的10%,在其他醫療機構就醫的8%。剩余部分的醫療費用在重大疾病醫療補助資金中列支。

第五十一條第五十一條 參保單位職工患重大疾病或長期患病,個人當年承擔的符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用,超過其當年家庭收入(扣除本市城鎮居民最低生活保障費標準)的部分,由參保單位或接收管理單位給予解決。

第七章 基本醫療保險服務與管理

第五十二條第五十二條 經各級衛生行政部門批準并取得醫療機構執業許可證的醫療機構,經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構,經藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店,均可向勞動保障行政部門申請定點資格,經勞動保障行政部門審核確定,頒發定點醫療機構和定點藥店資格證,并向社會公布。

第五十三條第五十三條 醫保經辦機構應當與取得定點資格的醫療機構和藥店簽訂基本醫療保險服務協議,明確雙方的權利和義務。

第五十四條第五十四條 建立醫藥分開核算、分別管理的制度,形成醫療服務和藥品流通的競爭機制,合理控制醫藥費用水平。醫療機構和藥店應當加強內部管理,嚴格按照衛生行政部門規定的醫療診治技術規范提供醫療服務,保證醫療和藥品質量。

第五十五條第五十五條 定點醫療機構和定點藥店必須嚴格執行價格主管部門規定的收費標準和藥品價格,超過基本醫療保險規定標準及范圍的費用,基本醫療保險基金不予支付。違反基本醫療保險服務項目收費標準和藥品價格規定的,由價格主管部門按照《中華人民共和國價格法》的有關規定處理。

第五十六條第五十六條 基本醫療保險證(卡),由醫保經辦機構統一制發。參保人員憑基本醫療保險證(卡)就醫、購藥時,定點醫療機構和定點藥店應當予以核驗。

第五十七條第五十七條 定點醫療機構在接收參保人員住院時,可適當收取醫療費用預收款。

第五十八條第五十八條 醫療費用的結算按下列規定辦理:

(一)統籌基金支付的住院醫療費由定點醫療機構按月向醫保經辦機構結算。

(二)統籌基金支付的規定病種門診醫療費,按規定實施記帳的費用由定點醫療機構按月向醫保經辦機構結算;由參保人員和參保單位墊付的,定期向醫保經辦機構結算。

(三)納入公務員醫療補助范圍的參保人員普通門診醫療費和在定點藥店發生的購藥費用,由定點醫療機構、定點藥店按月向醫保經辦機構結算。

第五十九條第五十九條 醫保經辦機構應當定期或不定期對定點醫療機構、定點藥店進行監督檢查,及時發現和解決問題,并將檢查情況向社會公布,規范定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務行為。

第六十條第六十條 勞動保障行政部門應當組織建立由人大代表、政協委員、政府有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險社會監督組織,配合政府有關部門加強對基本醫療保險基金收繳、管理、支付的監督和基本醫療保險政策法規執行情況的檢查。

第六十一條第六十一條 藥品監督管理部門應當根據國家和省有關規定,制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

第六十二條第六十二條 參保單位和參保人員不得以任何理由拒繳、拖欠和通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。

第八章 法律責任

第六十三條第六十三條 參保單位未按規定繳納或代扣代繳基本醫療保險費的,由稅務機關責令其限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳額2‰的滯納金,滯納金并入基本醫療保險基金。并由勞動保障行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款,情節嚴重的,可處以5000元以上10000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的,由稅務機關申請人民法院依法強制執行。

第六十四條第六十四條 參保單位有下列行為之一的,由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金,并由勞動保障行政部門責令其限期改正和通報批評;情節嚴重的,對參保單位處以5000元以上20000元以下罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以上2000元以下罰款:

(一)將非參保人員列入享受基本醫療保險待遇范圍的;

(二)虛報、重報醫療費的;

(三)偽造虛假證明,造成基本醫療保險基金損失的;

(四)其他違反基本醫療保險有關規定的行為。

第六十五條第六十五條 參保人員及其他人員有下列行為之一的,由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金,并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款;根據情節輕重,對參保人員可同時暫停其6個月以上2年以下的基本醫療保險待遇:

(一)將本人的基本醫療保險證(卡)轉借他人使用的;

(二)用他人的基本醫療保險證(卡)冒名就診的;

(三)偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領基本醫療保險基金的;

(四)通過多頭就診、重復就診等手段,大量配取與病情或基本醫療保險用藥規定不符藥品的;

(五)其他違反基本醫療保險有關規定的行為。

第六十六條第六十六條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金,按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例,在定點醫療機構當月申請撥付的醫療費總額中扣除;由勞動保障行政部門責令其整改,并對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款,并可暫停其6個月以上2年以下為參保人員服務的資格;情節特別嚴重或拒不整改及整改無效的,由勞動保障行政部門取消其定點醫療機構資格:

(一)診治、記賬不校驗基本醫療保險證(卡),將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的;

(二)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的;

(三)違反基本醫療保險診療項目、服務設施標準和用藥范圍規定的;

(四)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、與發生的費用不符的,或發生的醫療費用與病情不符的;

(五)接診時不審閱參保人員以前的病歷記載,重復給藥,非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的;

(六)違反收費規定,擅自提高收費標準,擴大或分解收費項目,不執行國家規定的藥品價格的;

(七)不按處方劑量規定,超量給藥的;

(八)將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的;

(九)將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的;

(十)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;

(十一)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的;

(十二)以醫謀私,損害參保人員權益,增加基本醫療保險基金開支的;

(十三)其他違反基本醫療保險有關規定的行為。

第六十七條第六十七條 定點藥店及其工作人員有下列行為之一的,由醫保經辦機構追回違反規定支出的醫療保險基金,按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫藥費的比例,在定點藥店當月申請撥付的醫療費總額中扣除;由勞動保障行政部門責令其整改,并對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款;情節特別嚴重或拒不整改及整改無效的,由勞動保障行政部門取消其定點藥店資格:

(一)不校驗基本醫療保險證(卡),不按處方規定配(購)藥品或超劑量配(購)藥品的;

(二)將非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的;

(三)將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的;

(四)將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的;

(五)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;

(六)不執行國家規定的藥品價格,造成基本醫療保險基金損失的;

(七)其他違反基本醫療保險有關規定的行為。

第六十八條第六十八條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由勞動保障行政部門責令其限期改正,挽回經濟損失,情節嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款,同時給予行政處分。

(一)未按規定將基本醫療保險費轉入個人帳戶和相關基金帳戶的;

(二)未按規定程序核銷、減免參保單位和參保人員應當繳納的基本醫療保險費的;

(三)擅自更改基本醫療保險待遇或放寬審批支付標準的;

(四)故意延遲支付定點醫療機構、定點藥店應撥款項的;

(五)利用職務和工作之便謀取私利、受賄索賄的;

(六)工作嚴重失職或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的;

(七)其他違反基本醫療保險有關規定的行為。

第六十九條第六十九條 勞動保障、衛生、藥品監督、財政、稅務、工商、物價、審計、人事、公安等部門工作人員在執行本辦法時濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,由所在單位依法給予行政處分。

第七十條第七十條 違反本辦法規定,構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

第七十一條第七十一條 當事人對行政機關依照本辦法作出的具體行政行為不服的,可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第九章 附 則

第七十二條第七十二條 杭州市人民政府可根據國民經濟發展和基本醫療保險制度運行情況,經省人民政府核準,對醫療保險的繳費比例、起付標準和最高支付限額及政府補貼等作適時調整。

第七十三條第七十三條 基本醫療保險診療項目、乙類目錄藥品支付比例和服務設施標準,以及轉院、轉診及有關項目的審批、報銷等具體辦法,由市勞動保障行政部門另行制定。

第七十四條第七十四條 本辦法自2003年1月1日起施行。2001年杭州市人民政府發布的《 杭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政府令第165號)同時廢止。

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第二篇：杭州市基本醫療保障辦法

杭州市基本醫療保障辦法

為進一步完善 我市基本醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫療保障制度由政府負責實施，并遵循以下原則：、城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排。、一視同仁、分類享受。保障城鄉居民不同的基本醫療需求，逐步提高保障水平。、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規定選擇和轉換不同的醫療保險。、屬地管理、因地制宜。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區（以下簡稱杭州市區），蕭山區、余杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，負責基本醫療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫療保障工作，各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保障工作。各級醫保（社保）經辦機構負責具體實施工作。

發改、經濟、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、殘聯、信息、工商、審計、人事、公安、人口計生、總工會等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫療和藥品服務機構等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，加強對醫保管理、服務、運行的監督。

（五）杭州市人民政府可以根據經濟社會發展和基本醫療保障制度運行情況，對基本醫療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

二、城鎮職工基本醫療保險

（六）城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的參保范圍和對象為杭州市區下列單位和個人:、各類用人單位及其在職職工；、按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；、杭州市區戶籍，按規定參加職工基本養老保險，尚未辦理按月領取基本養老金手續的其他城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿 10 年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；、按規定參加職工醫保并已辦理按月領取基本養老金或退休費手續的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入參保范圍的 3 個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。

（八）職工醫保費按以下規定繳納：、各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的 11.5% 繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300% 以上部分，不計入單位繳費基數，低于 60% 的，按 60% 計入。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的 15% 繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的 11.5% 繳納職工醫保費。其中繳費基數總額的 0.2% 計入重大疾病醫療補助資金，剩余部分用于建立統籌基金和個人賬戶。、在職職工按本人上月平均工資的 2% 繳納職工醫保費，本人上月平均工資低于上省平工資 60% 的，按 60% 核定繳費基數，超過 300% 的，按 300% 核定繳費基數。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。、靈活就業人員由個人按上省平工資的 9 ％按月繳納職工醫保費，其中繳費基數的 0.2% 計入重大疾病醫療補助資金，剩余部分用于建立統籌基金。持有《杭州市就業援助證》的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，以上省平工資的 60% 為基數繳納；持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）、《杭州市殘疾人基本生活保障證》（以下簡稱《殘保證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。、協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。政府對未就業的協繳人員按上省平工資 2% 的人均標準予以補貼，用于補充統籌基金。協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納職工醫保費。

（九）參保人員每人每月繳納 3 元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助資金。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區參保人員繳費基數總額的 0.5% 補充統籌基金和重大疾病醫療補助資金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理。、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費基數的 2%，由個人按月繳納；另一部分根據不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、靈活就業人員個人賬戶當年資金，以上省平工資為基數，根據不同年齡段按一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含）0.7% ； 45 周歲以上 1%。、退休人員的個人賬戶當年資金，以上省平工資為基數，根據不同年齡段按一定比例劃入，其中本人上基本養老金或退休費高于上省平工資的，按本人上基本養老金或退休費的一定比例劃入。具體劃入比例為： 70 周歲（含）以下 5.8% ； 70 周歲以上 6.8%。、協繳人員按其繳納的職工醫保費總額的 50%，按月劃入其個人賬戶。、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨后轉為歷年資金。

（十二）個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

（十三）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

（十四）參保后，應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金或退休費。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費 3 個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿 6 個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳中斷期間的職工醫保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，不列入醫保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，除應由個人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

（十五）參保人員退休時，繳費年限不足 20 年的，在辦理退休手續后的 3 個月內，一次性補繳滿 20 年的，可繼續享受醫保待遇。未在 3 個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續 6 個月后，方可享受醫保待遇。

（十六）職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，補繳基數為上年省平工資的 60%。

在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的，其個人應補繳的重大疾病醫療補助費由政府全額補貼。

（十七）職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經勞動保障行政部門認定的職工基本養老保險視作繳費年限、2002 年 12 月 31 日前 符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

（十八）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額（以出院日期為準累計計算）為 18 萬元。、承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800 元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600 元，其他醫療機構及社區衛生服務機構 300 元。、起付標準以上最高限額以下部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級醫療機構發生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫療機構發生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 86%，退休后 92%。

萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 82%，退休后 88% ；在二級醫療機構發生的，退休前 85%，退休后 90% ；在其他醫療機構發生的，退休前 88%，退休后 92% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 90%，退休后 94%。

萬元以上至 18 萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前 88%，退休后 94% ；在二級醫療機構發生的，退休前 90%，退休后 95% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，退休前 92%，退休后 96%。

建國前參加革命工作的老工人不設住院起付標準，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執行。

（十九）在一個結算內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算內最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

（二十）最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助資金和個人共同承擔，其中重大疾病醫療補助資金承擔的比例為：三級醫療機構 88% ；二級醫療機構 90% ；其他醫療機構和社區衛生服務機構 92%。

（二十一）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為 1000 元；

（2）企業和參照企業參保的退休人員為 300 元，其他退休人員為 700 元；

（3）建國前參加革命工作的老工人不設起付標準。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的承擔比例為：在三級醫療機構發生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二級醫療機構發生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他醫療機構發生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社區衛生服務機構發生的，退休前 86%，退休后 92%。建國前參加革命工作的老工人分別為 94%、95%、96%、96%。

（二十二）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足 30 年，且其累計中斷繳費時間在 1 年（含）以上 3 年以下的，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例降低 5 個百分點；累計中斷繳費時間 3 年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例降低 10 個百分點。累計繳費滿 30 年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助資金）承擔比例不再降低。

三、農民工醫療保險

（二十三）符合職工醫保參保條件，且收入偏低的農民工，經本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農民工大病住院基本醫療保險（以下簡稱農民工醫保）。

（二十四）農民工醫保費由用人單位按當月本單位參加農民工醫保的農民工工資總額的 3% 按月繳納。農民工個人不繳費，不建立個人賬戶。

（二十五）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的 11.5% 申報和計算單位當月繳費額，其按農民工醫保繳費比例與按職工醫保繳費比例繳納的差額部分，由社保經辦機構按照參加農民工醫保的農民工個人繳費基數（按城鎮職工個人繳費基數規定計算）的 8.5% 計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時予以扣除。

（二十六）符合參保條件的農民工，由用人單位在納入參保范圍的 3 個月內，到社保經辦機構為其辦理參保手續。自繳納農民工醫保費的次月起，享受醫保待遇。

（二十七）未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費 3 個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農民工中斷參保或未按規定繳費的，由用人單位按規定補繳，并須連續繳費滿 6 個月后，方可按規定享受醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費，除個人承擔部分，其余由用人單位承擔。

（二十八）參加農民工醫保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫保關系自然終止。

（二十九）退休五年前參加職工醫保，并連續繳納職工醫保費至按月從杭州市區領取基本養老金的農民工，經本人申請，并符合職工醫保相關規定的，可按規定繼續享受職工醫保待遇。參加農民工醫保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫保繳費年限。

（三十）農民工發生的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費，按職工醫保有關規定結算。其中最高限額根據參加杭州市區農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足 1 年的，最高限額為 2 萬元；累計繳費年限滿 1 年不足 3 年的，最高限額為 4 萬元；累計繳費年限滿 3 年不足 5 年的，最高限額為 6 萬元；累計繳費年限滿 5 年的，最高限額為 12 萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

四、城鎮居民基本醫療保險

（三十一）城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保）的參保范圍和對象：、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿 18 周歲的少年兒童或雖已滿 18 周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生；非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生，以及在杭居住、其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿 5 年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）。、杭州市區戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保、新型農村合作醫療，或未享受異地基本醫療保險待遇的老年居民（以下簡稱老年居民）。

3、杭州市區戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

4、本市行政區域內各類全日制高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生（以下統稱大學生）。在杭就讀的外籍留學生不納入本辦法保障范圍。

（三十二）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的 3 個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇。其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續的，從繳費的次月起享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十三）未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當參（續）保繳費手續，并在繳費滿 6 個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇，該結算剩余月份不滿 6 個月的，等待期順延至下一結算。

（三十四）城居醫保費由參保人員按繳納，政府適當補貼，用于建立統籌基金。具體按以下標準籌資：、少年兒童每人繳納 150 元，政府補貼每人 250 元。

2、老年居民每人繳納 400 元，政府補貼每人 500 元。

3、大學生每人繳納 30 元，政府補貼每人 90 元。

4、非從業人員每人繳納 900 元。

同一結算內繳費標準不變。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫保費由政府全額補貼。

參保人員繳納的城居醫保費，可由參保人員供（撫）養人所在單位給予補助。

（三十五）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額為 15 萬元（除大學生外）。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構 800 元，二級醫療機構 600 元，其他醫療機構和社區衛生服務機構 300 元。

3、統籌基金承擔的比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 75% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 80%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 76% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 80% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 84%。

（2）大學生

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 75% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 80%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 76% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 80% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 84%。

萬元以上，在三級醫療機構發生的，基金承擔 82% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 85% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 88%。

（3）其他參保人員

住院起付標準以上至 1 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。萬元以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 46% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 55% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 64%。

萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 52% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 60% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 68%。

萬元以上至 6 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 58% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 65% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 72%。

萬元以上至 15 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 64% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 70% ；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔 76%。

（三十六）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十七）在一個結算內，參保人員（除大學生外）發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為 300 元。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在其他醫療機構或社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。

五、新型農村合作醫療

（三十八）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的參保范圍和對象為：未參加杭州市區職工醫保、城居醫保，或未享受異地基本醫療保險待遇的杭州市區戶籍居民(含農村居民、農轉非人員和城鎮居民)。

（三十九）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的 3 個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇。

未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經本人申請，可補辦當參（續）保繳費手續，并在繳費后滿 6 個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇，該結算剩余月份不滿 6 個月的，等待期順延至下一結算。

（四十）建立新農合統籌基金。統籌基金由個人繳納、各級財政補助、集體扶助和基金利息等資金組成，用于參保人員住院、規定病種門診和普通門診醫療。統籌基金發生赤字時，由市、區財政各按 50% 比例承擔。

（四十一）新農合醫保費由參保人員按繳納，同一結算內繳費標準不變。

杭州市區新農合的籌資標準為 360 元，其中農村居民（含農轉非人員）個人繳納 100 元，市補助 100 元（含國家、省補貼），區、街道（鄉鎮）補助 160 元。城鎮居民每人每年繳納 360 元。

持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，以及農村五保戶、“三無”人員、重點優撫對象等的個人繳費部分，由市、區財政各按 50% 比例予以補貼。

（四十二）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：、最高限額為 10 萬元。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構 800 元，二級醫療機構 600 元，其他醫療機構和社區衛生服務機構 300 元。

3、統籌基金承擔比例為：

住院起付標準以上至 2 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 40% ；在二級醫療機構（含其他醫療機構，下同）發生的，基金承擔 45% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 50%。萬元以上至 4 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 45% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 55%。

萬元以上至 10 萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔 50% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 55% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 60%。

（四十三）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（四十四）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為 300 元。其中，參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區衛生服務機構就診的，可在按規定實行“雙向”轉診的同時，對其門診醫療不設起付標準。、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔 15% ；在二級醫療機構發生的，基金承擔 25% ；在社區衛生服務機構發生的，基金承擔 40%。

六、醫療困難救助

（四十五）杭州市區醫療困難救助的對象：

1、持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員。

2、按規定繳納醫療困難救助資金的職工醫保參保人員。

（四十六）醫療困難救助的資金來源：、自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納 1 元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。其中持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十七）醫療困難救助的條件：、住院和規定病種門診醫療困難救助。

（1）持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費。

（2）未持《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的企業和參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在 5 千元以上的。

（3）未持《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在 2 萬元以上的。

2、持有有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，可申請普通門診醫療困難救助，在一個結算內補助額最高不超過 2 千元。

3、醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。、特殊情況的醫療困難救助，提交市醫療困難救助聯席會議研究決定。

（四十八）醫療困難救助資金的管理：

醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十九）醫保基金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（五十）職工醫保費、農民工醫保費由地稅部門負責征收，城居醫保費和新農合醫保費由醫保經辦機構負責征收。

（五十一）醫保基（資）金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十二）用人單位繳納的職工醫保費、農民工醫保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

八、風險調劑基金管理

（五十三）建立基本醫療保險調劑基金。每年從基本醫療保險費的總籌資額中提取 5% 作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險。

（五十四）在分級管理的基礎上，建立市級醫保風險調劑基金。調劑金來源于各統籌地區的統籌基金，以各統籌地區上統籌基金支付額為籌資基數，籌資比例暫定為 1%，資金規模原則上控制在全市上月平均支付水平。調劑金分步到位，逐步達到確定規模。今后根據調劑金運行情況，適時調整籌資比例。

（五十五）調劑金在各統籌地區統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用。調劑金使用堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。資金缺口由當地歷年基金結余、地方財政補助和調劑金解決，調劑金補助數額原則上不超過當地財政對缺口專項補助的金額。使用調劑金的地區，應切實改進管理，適時調整政策，盡快實現基金平衡。

（五十六）成立由各統籌地區有關部門組成的調劑金管理組織，負責調劑金收支的審計與監督。市醫保經辦機構負責調劑金的管理。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，定期公布信息。

九、基本醫療保險定點管理

（五十七）經衛生行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十八）勞動保障行政部門應根據衛生資源配置和參保人員分布等實際情況，制訂醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的設置規劃，優先選擇社區衛生服務機構。

（五十九）醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

（六十）勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點醫療機構和定點零售藥店的執業范圍、醫療保險管理和定點服務情況等，建立動態信用等級管理制度。

（六十一）整合各統籌地區現有的醫保信息資源。依托“社會保障卡”應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，做到系統互通，資源共享，逐步實現杭州市域范圍內醫保經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算和全市范圍內醫療保險“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本醫療保險定點單位互認機制，統一全市基本醫療保險定點單位的準入退出機制和考核管理辦法，實現標準化管理。

（六十三）勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

（六十四）參保人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。其中新農合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的社區衛生服務機構就診。

（六十五）除市民卡（社會保障卡）外，基本醫療保險的證歷本由醫保經辦機構負責統一制發。

參保人員憑醫保證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗，并在基本醫療保險證歷本上如實記載服務情況。

十、醫療費用的結算管理

（六十六）按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極探索實行按總額預付、按人頭付費、按病種付費等支付方式，切實加強醫療費用結算管理。具體結算辦法另行制定。

（六十七）參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費，先由個人自理 10% 后，再按本辦法有關規定辦理。

（六十八）持有杭州市區有效期內《救助證》、《殘保證》的參保人員可在杭州市區惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。

（六十九）參保人員在定點零售藥店發生的符合醫保開支范圍的購藥費用，按照二級醫療機構普通門診的標準執行。

（七十）參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保基金支付范圍：

1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；、生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其他應由賠償責任者支付的。

（七十一）因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

（七十二）醫療費的結算按以下規定執行：、應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。、應由醫保基金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫保經辦機構按規定結算。、按規定辦理相關手續后，在非定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員與醫保經辦機構按規定結算。、參保人員有異常就診情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其醫療費結算方式。

5、定點醫療機構、定點零售藥店有嚴重違規情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫停撥付醫保基金。

十一、其他

（七十三）符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，但可以按規定轉換參加不同的醫療保險，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。

（七十四）基本醫療保險結算，大學生醫保、少兒醫保為每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日，其他參保人員為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

（七十五）本辦法所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

（七十六）國家公務員在參加職工醫保的基礎上，享受公務員醫療補助政策。

用人單位可建立職工補充醫療保險，所需經費按國家有關規定列支。

（七十七）市級及以上勞動模范、1955 年至 1965 年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和六級及以上殘疾軍人，其醫療保障待遇、經費渠道，仍按原規定執行。

（七十八）本辦法相應的配套政策，由市勞動保障行政部門或會同有關部門另行制定。具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

（七十九）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，結合本地實際制訂實施辦法，經杭州市人民政府核準后實施。

（八十）本辦法自 2010 年 7 月 1 日起施行。

第三篇：杭州市基本醫療保障辦法

杭州市基本醫療保障辦法

發布時間：2008.11.05 03:48 閱讀次數：591

中共杭州市委文件 市委[2007]42號

關于印發《杭州市基本醫療保障辦法》的通知 各區、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

經市委、市政府同意，現將《杭州市基本醫療保障辦法》印發給你們，請遵照實施。

中共杭州市委 杭州市人民政府 2007年12月4日

杭州市基本醫療保障辦法

為建立和完善我市基本醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關醫療保障體系建設的規定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫療保障制度由政府負責組織實施，并遵循以下原則：

1、城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排。

2、一視同仁、分類享受。解決城鄉居民不同的基本醫療需求，逐步提高保障待遇。

3、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。

4、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規定選擇和轉換不同的醫療保險。

5、屬地管理、因地制宜。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）和杭州經濟開發區、西湖風景名勝區（以下簡稱杭州市區），蕭山區、余杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，負責基本醫療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫療保障工作，各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保障工作。各級醫保（社保）經辦機構負責具體實施工作。

經濟、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、工商、審計、人事、公安、人口計生等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫療和藥品服務機構等方面代表參加的醫療保障社會監督組織，加強對醫保管理、服務、運行的監督。

（五）杭州市人民政府可以根據經濟發展和基本醫療保障制度運行情況，對基本醫療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調整，經省人民政府核準后實施。

二、城鎮職工基本醫療保險

（六）城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的參保范圍和對象為杭州市區下列單位和個人：

1、各類用人單位及其在職職工；

2、按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；

3、杭州市區戶籍，按規定參加職工基本養老保險，尚未辦理按月領取基本養老金手續的其他城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿10年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；

4、按規定參加職工醫保并已辦理按月領取基本養老金（退休費）手續的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入參保范圍的3個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。

（八）職工醫保費按以下規定繳納：

1、各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數，低于60%的，按60%計入。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的15%繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的11.5%繳納職工醫保費。其中繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金和個人賬戶。

2、在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫保費，本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。

3、靈活就業人員以上省平工資為基數，由個人按月繳納9％，繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金。其中持有《杭州市就業援助證》的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，以上省平工資的60%為基數繳納；持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

4、協繳人員在辦理協繳手續時一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關規定執行。政府按未就業的協繳人員數和上省平工資2%的人均標準予以補貼，用于補充統籌基金。協繳人員再就業期間，按在職職工的標準繳納。

5、企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員在辦理退休手續時應一次性繳納門診統籌啟動資金。其中，協繳人員和持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，按2038元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

（九）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本杭州市區參保人員繳費基數總額的0.5%補充統籌基金和重大疾病醫療補助基金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理，其中靈活就業人員在退休前不建立個人賬戶。

（十二）個人賬戶按以下規定建立和管理：

1、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據不同年齡段，按本人上月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

2、退休人員的個人賬戶當年資金，根據不同年齡段，按上參保退休人員月人均基本養老金的一定比例劃入，其中本人上月平均基本養老金高于上參保退休人員月人均基本養老金的，按本人上月平均基本養老金的一定比例劃入。具體劃入比例為：70周歲（含）以下的5.8%；70周歲以上的6.8%。

3、協繳人員按其繳納的職工醫保費總額的50%，按月劃入其個人賬戶。

4、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨后轉為歷年資金。

（十三）個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

（十四）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

（十五）參保后，應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳滿中斷期間職工醫保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用，不列入醫保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內發生的醫療費，除應由個人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

（十六）參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在3個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續并連續繳費滿六個月后，方可享受醫保待遇。

企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員退休時，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性繳納門診統籌啟動資金的，可繼續享受門診醫保待遇。未在3個月內辦理繳費手續的，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受門診醫保待遇。

（十七）職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，為上年省平工資的60%。

在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十八）職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經勞動保障行政部門認定的職工基本養老保險視作繳費年限、2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

（十九）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：

1、最高限額（以出院日期為準累計計算）為15萬元。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600元，其他醫療機構及社區衛生服務機構300元。

3、起付標準以上最高限額以下部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫療機構發生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫療機構發生的，退休前84%，退休后88%；在社區衛生服務機構發生的，退休前86%，退休后92%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前82%，退休后88%；在二級醫療機構發生的，退休前85%，退休后90%；在其他醫療機構發生的，退休前88%，退休后92%；在社區衛生服務機構發生的，退休前90%，退休后94%。

4萬元以上至15萬元（含），在三級醫療機構發生的，退休前88%，退休后94%；在二級醫療機構發生的，退休前90%，退休后95%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，退休前92%，退休后96%。

建國前參加革命工作的老工人，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執行。

（二十）在一個結算內，參保人員發生的規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算內最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

（二十一）最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助基金和個人共同承擔，其中基金承擔的比例為：三級醫療機構88%；二級醫療機構90%；其他醫療機構和社區衛生服務機構92%。

（二十二）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：

1、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付或無個人賬戶當年資金的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為1000元；

（2）企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；

（3）其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

2、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的承擔比例為：在三級醫療機構發生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫療機構發生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫療機構發生的，退休前84%，退休后88%；在社區衛生服務機構發生的，退休前86%，退休后92%。建國前參加革命工作的老工人分別為94%、95%、96%、96%。

（二十三）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

三、農民工醫療保險

（二十四）符合職工醫保參保條件，且收入偏低的農民工，經本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農民工大病住院基本醫療保險（以下簡稱農民工醫保）。

（二十五）農民工醫保費以當月參加農民工醫保的農民工工資總額為基數由單位按月繳納3%。農民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

（二十六）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的11.5%申報和計算單位當月繳費額，其按農民工醫保繳費比例與按職工醫保繳費比例繳納的差額部分，由社保經辦機構按照參加農民工醫保的農民工個人繳費基數（按城鎮職工個人繳費基數規定計算）的8.5%計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時予以扣除。

（二十七）符合參保條件的農民工，應在納入參保范圍的三個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。自繳納農民工醫保費的次月起，享受醫保待遇。

（二十八）未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農民工中斷參保或未按規定繳費的，由用人單位按規定補繳，并須連續繳費滿6個月后，方可按規定享受醫保待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費，除應由個人承擔的部分外，由用人單位承擔。

（二十九）參加農民工醫保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫保關系自然終止。

（三十）距退休五年前參加職工醫保，并連續繳納職工醫保費至按月從杭州市區領取基本養老金的農民工，經本人申請，并符合職工醫保相關規定的，可按規定繼續享受職工醫保待遇。參加農民工醫保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫保繳費年限。

（三十一）農民工發生的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費，按職工醫保有關規定結算。其中最高限額根據參加杭州市區農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高限額為2萬元；累計繳費年限滿1年不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

四、城鎮居民基本醫療保險

（三十二）城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城居醫保）的參保范圍和對象：

1、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生，以及非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）；

2、杭州市區非農戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關系遷入杭州市區的，應具有杭州市區非農戶籍累計滿5年；

3、杭州市區非農戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

（三十三）符合參保條件的人員，應在納入參保范圍的3個月內，到醫保經辦機構辦理參保手續，可享受繳費所屬結算的醫保待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續的，從繳費的次月起享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十四）未在規定時間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結算的城居醫保，并從下一結算首月起的6個月后享受該結算剩余月份的醫保待遇。

（三十五）城居醫保費由參保人員按繳納，政府適當補貼，用于建立統籌基金：

少年兒童每人繳納150元，政府補貼每人250元；老年居民每人繳納400元，政府補貼每人500元；非從業人員每人繳納900元。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫保費由政府全額補貼。

同一結算內繳費標準不變。

參保人員繳納的城居醫保費，可由參保人員供（撫）養人所在單位給予補助。

（三十六）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：

1、最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和社區衛生服務機構300元。

3、統籌基金承擔比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔64%；在二級醫療機構發生的，基金承擔70%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔76%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔70%；在二級醫療機構發生的，基金承擔75%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔80%。

4萬元以上至10萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔76%；在二級醫療機構發生的，基金承擔80%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔84%。

（2）其他參保人員

住院起付標準以上至1萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔40%；在二級醫療機構發生的，基金承擔50%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔60%。

1萬元以上至2萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔46%；在二級醫療機構發生的，基金承擔55%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔64%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔52%；在二級醫療機構發生的，基金承擔60%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔68%。

4萬元以上至6萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔58%；在二級醫療機構發生的，基金承擔65%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔72%。

6萬元以上至10萬元（含），在三級醫療機構發生的，基金承擔64%；在二級醫療機構發生的，基金承擔70%；在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的，基金承擔76%。

（三十七）在一個結算內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十八）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費按以下規定辦理：

1、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為300元。

2、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的，基金承擔40%，在二級醫療機構發生的，基金承擔50%，在其他醫療機構或社區衛生服務機構發生的，基金承擔60%。

五、新型農村合作醫療

（三十九）新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的參保范圍和對象為本市農村戶籍居民和城鎮非從業人員。

（四十）符合參保條件的人員，可按規定辦理參保繳費手續。

（四十一）新農合實行區、縣（市）級統籌管理。

（四十二）新農合的資金由參保人員個人繳納、政府資助、集體扶助等組成。各統籌地區應建立年均增長25%以上的動態籌資機制，到2010年人均籌資額達到上年農村居民人均純收入的2%。

1、籌資標準由各統籌地區根據本地實際確定。

2、各級政府按實際參保人數給予補助。

3、有條件的村（社區）集體經濟組織可對參保人員給予資金扶持。

4、持有有效期內《救助證》、農村五保戶、“三無”人員、重點優撫對象的個人繳費部分，由各級政府全額補貼。

（四十三）在一個結算內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的醫療費按以下規定辦理：

1、設置起付標準和最高限額，起付標準以下部分和最高限額以上部分醫療費，由個人承擔。

2、起付標準以上最高限額以下部分醫療費由統籌基金與個人共同承擔，承擔比例由各統籌地區根據繳費標準和管理模式確定，統籌基金的承擔比例原則上不低于20%。

3、個人承擔的比例根據醫療機構等級不同，進行上下浮動。

六、醫療困難救助

（四十四）杭州市區醫療困難救助的對象

1、持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員。

2、按規定繳納醫療困難救助資金的職工醫保參保人員。

（四十五）醫療困難救助的資金來源

1、自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。

3、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十六）醫療困難救助的條件

1、住院和規定病種門診醫療困難救助。

（1）持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費。

（2）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的企業和參照企業參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在5千元以上的。

（3）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫保參保人員，其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院和規定病種門診醫療費在2萬元以上的。

2、持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，可申請普通門診醫療困難救助，在一個結算內補助額最高不超過2千元。

3、醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。

4、特殊情況的醫療困難救助，提交市醫療困難救助聯席會議研究決定。

（四十七）醫療困難救助資金的管理

醫療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市醫保經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構，具體負責對醫療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十八）醫保基金的來源包括單位和個人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（四十九）職工醫保費、農民工醫保費由地稅部門負責征收，城居醫保費由醫保經辦機構負責征收，新農合費按原渠道籌集。

（五十）醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十一）用人單位繳納的職工醫保費、農民工醫保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

（五十二）建立基本醫療保險調劑基金。每年從基本醫療保險費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險。

八、基本醫療保險定點管理

（五十三）經衛生行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十四）勞動保障行政部門應根據衛生資源配置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的設置規劃，優先選擇社區衛生服務機構。

（五十五）醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

（五十六）勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點醫療機構和定點零售藥店的執業范圍、醫療保險管理和定點服務情況等，建立動態信用等級管理制度和醫保協議醫生制度。

（五十七）勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

九、醫療費用的結算管理

（五十八）基本醫療保險結算，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。

（五十九）參保人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。其中新農合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的鄉鎮、社區衛生服務機構就診。

持有杭州市區有效期內《救助證》的參保人員可在杭州市區惠民醫院就診，并按有關規定享受醫療費減免待遇。

（六十）參保人員在定點零售藥店發生的符合醫保開支范圍的購藥費用，按照二級醫療機構普通門診的標準執行。

（六十一）市民卡（社會保障卡）作為基本醫療保險主要的就醫憑證，由市民卡服務管理機構負責統一制發。基本醫療保險的其他證（卡）由醫保經辦機構負責統一制發。

參保人員憑醫保證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗。

（六十二）參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的醫療費，先由個人自理10%后，再按本辦法有關規定辦理。

（六十三）參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入醫保基金支付范圍：

1、在省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；

3、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；

5、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；

7、生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其他應由賠償責任者支付的。

（六十四）因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

（六十五）醫療費的結算按以下規定執行：

1、應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。

2、應由醫保基金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫保經辦機構按規定結算。

3、按規定辦理相關手續后，在非定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的醫療費，由參保人員與醫保經辦機構按規定結算。

4、參保人員有異常就診情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫時改變其結算方式。

5、定點醫療機構、定點零售藥店有嚴重違規情況的，醫保經辦機構可在調查期間暫停撥付醫保基金。

十、其他

（六十六）符合參保條件的人員按規定轉換不同的醫療保險，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。

（六十七）本辦法所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

（六十八）國家公務員在參加職工醫保的基礎上，享受公務員醫療補助政策。

用人單位可建立職工補充醫療保險，所需經費在用人單位應付福利費中列支，福利費不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

（六十九）市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和六級及以上殘疾軍人，其醫療保障待遇、經費渠道，仍按原規定執行。

（七十）本辦法相應的配套政策，由市勞動保障行政部門或會同有關部門另行制定。具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

（七十一）蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，結合本地實際制定實施辦法，經杭州市人民政府核準后實施。

（七十二）本辦法自2008年1月1日起施行。

第四篇：杭州市基本醫療保險問題匯總

基本醫療保險問題匯總

問：基本醫療保險基金不予支付的范圍

答：

1、在浙江省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經登記備案在非定點醫療機構和零售藥店就醫、購藥的；

3、因違反法律法規的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發生的；

5、交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等發生的；

6、納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的；

7、納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術及其后遺癥發生的；

8、其它應當由賠償責任者支付的。

問：就醫期間哪些費用應由個人承擔？

答：個人應承擔的費用包括自費、自理、自負三部分。

自費：是指不屬于基本醫療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。

自理：是指基本醫療保險醫療服務項目目錄內的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫療保險藥品目錄內的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用。如按照杭州醫保規定，醫療服務項目中CT檢查費5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中阿奇霉素5％等。

自負：是指符合基本醫療保險開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門（急）診、規定病種門診和住院醫療費。

問：如何辦理登記備案手續？

答：在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區醫保經辦機構辦理長住寧波登記備案手續，備案時需注明在寧波居住的詳細地址、郵編、聯系電話。委托他人辦理的需同時出示代理人身份證。

問：何謂靈活就業人員？

答：靈活就業人員是指杭州市區戶籍，法定勞動年齡段內，按規定參加城鎮職工基本養老保險，尚未辦理按月領取職工基本養老金手續的城鄉居民，以及非杭州市區戶籍，原已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿10年，現與用人單位終止或解除勞動關系的人員。

問:如何辦理登記備案手續？

在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區醫保經辦機構辦理長住上海登記備案手續，備案時需注明在上海居住的詳細地址、郵編、聯系電話。委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證。

問：農民工醫保待遇如何？

答：農民工的普通門（急）診不享受醫保待遇。發生的符合醫保開支范圍的住院（含家庭病床）和規定病種門診醫療費，按職工醫保的有關規定結算。

其中，最高限額根據農民工醫保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高

限額為2萬元；累計繳費年限滿1年，不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年，不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

問:新農合的繳費標準有何規定？

答： 參保人員按一次性繳納醫療保險費，同一結算內繳費標準不變。

2009杭州市區新農合的籌資標準為360元，其中農村居民（含農轉非人員）個人繳納100元，市補助100元（含國家、省補貼），區、街道（鎮）補助160元。城鎮非從業人員每人每年繳納360元。今后新農合的籌資標準原則上每兩年調整一次，具體調整辦法由市勞動保障行政部門提出意見，經市人民政府核準后公布執行。

問：由職工醫保轉為農民工醫保，如何享受醫保待遇？

答：原參加職工醫保的轉為參加農民工醫保的，從繳納農民工醫保費的次月起享受農民工醫保待遇。其參加職工醫保時建立的個人賬戶實際結余資金可按規定繼續使用。

問：如何繳納農民工醫保費？

答：農民工醫保費由用人單位以當月參加農民工醫保的農民工工資總額為基數按月繳納3%。農民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

地稅部門在按月向用人單位征收基本醫療保險費時一并征繳。

問：在職人員如何辦理住院手續？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動保障行政部門公布的定點醫療機構范圍內選擇住院治療。其中，尚未領取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

問：在職人員普通門（急）診醫療費個人負擔有何規定？

答：在職人員可在杭州市區定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。在一個結算內，在職職工符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫療費由在職門診統籌基金和個人分別承擔。

個人承擔的比例一般為：在三級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為24%；在二級及相應醫療機構就診的，個人承擔比例為20%；在其他醫療機構就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區衛生服務機構就診的，個人承擔比例為14%。

在定點藥店購藥和急救車內發生的醫療費用，個人承擔的比例按二級醫療機構的標準執行。

問：基本醫療保險住院起付標準有何規定？

答：參保人員在一個結算內，承擔一個起付標準，具體為：三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構600元，其他醫療機構及社區衛生服務機構300元。

問：在職人員住院和規定病種門診醫療費結算有何規定？

答：一個結算內，發生的符合基本醫療保險開支范圍的住院（含家庭病床）和規定病種門診醫療費，個人負擔比例見下表：

2、一個結算內，家庭病床和規定病種門診醫療費按住院結算，但不設起付標準。

問：參加職工基本醫療保險的在職人員個人賬戶使用有何規定？

答：個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門（急）診醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

在職職工與用人單位終止勞動關系后，以靈活就業人員身份繼續參加職工醫保，或以非從業人員身份參加城居醫保，其在單位參保期間劃入個人賬戶的結余資金，可按規定繼續使用。

問：到達法定退休年齡時，如何辦理職工基本醫療保險手續？

答：在職職工到達法定退休年齡時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的3個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在3個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受醫保待遇。

在職職工到達法定退休年齡時，在辦理養老金領取手續后的3個月內，按3396元的標準一次性繳納門診統籌啟動資金的，可繼續享受門診醫保待遇。未在3個月內辦理繳費手續的，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受門診醫保待遇。

問：在職職工與用人單位終止勞動關系后，如何參加城鎮職工基本醫療保險？

答：與用人單位終止勞動關系后，符合本市靈活就業人員參保條件的，應在與用人單位終止勞動關系后的3個月內，持本人身份證、戶口簿（原件和復印件）至市或區社會保險經辦機構辦理繼續參加職工醫保的手續；符合本市非從業人員參保條件的，如選擇參加城居醫保的，應在與用人單位終止勞動關系后的3個月內，持本人身份證、戶口簿（原件和復印件）至就近的街道（鄉、鎮）勞動保障站或醫保經辦機構辦理參保手續。

問：城鎮居民醫療保險轉為職工醫保后，醫保待遇有何規定？

答：參加城居醫保的非從業人員轉為參加職工醫保的，已繳納的醫保費不予清算。在按月繳納職工醫保費滿6個月（等待期）后，可按規定享受職工醫保待遇。等待期內按城居醫保標準享受醫保待遇。

問：退休人員普通門（急）診醫療費個人負擔有何規定？

答：在一個結算內，發生的符合醫保開支范圍的普通門（急）診醫療費先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

門診起付標準以上部分醫療費，在三級醫療機構發生的，個人承擔18%；在二級醫療機構發生的，個人承擔15%；在其它醫療機構發生的，個人承擔12%；在社區衛生服務機構發生的，個人承擔8%。建國前參加革命工作的老工人個人承擔分別為6%、5%、4%、4%。在定點藥店購藥和急救車內發生的符合醫保開支范圍的醫療費用，個人承擔的比例按二級醫療機構普通門診的標準執行。

問：參保單位如何繳納職工醫保費？

答：各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。國家機關、事業單位和社會團體編制內職工，由單位按個人繳費基數之和的15%繳納職工醫保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數之和的11.5%繳納職工醫保費。

在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫保費，用于建立個人賬戶。本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳。六級及以上殘疾軍人個人不繳納。在職職工每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的免繳。參加醫療困難救助的在職職工每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納，其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

問：在職人員如何辦理職工基本醫療保險參保手續？

答：在職職工由單位經辦人員負責到市社會保險服務局或各城區社險辦辦理社會保險參保手續。

靈活就業人員憑本人身份證和戶口簿到市社會保險服務局或各城區社險辦辦理參保手續，并于參保當月的20日前到市商業銀行各網點辦理基本醫療保險費委托扣繳協議手續。辦理參保手續的次月，持本人身份證和一寸近照一張，至醫保經辦機構辦理《杭州市城鎮基本醫療保險證歷本》（以下簡稱證歷本）。

持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市就業援助證》的靈活就業人員，應及時持本人身份證及上述證件的原件和復印件至市社會保險服務局或各城區社險辦辦理登記手續，并從登記的當月起享受相關的繳費優惠政策。

協繳人員由原單位經辦人員憑勞動保障行政部門審批核準的《“協繳”社會保險費人員花名冊》到市社會保險服務局或各城區社險辦辦理社會保險協繳手續。

在職人員在參保期間出現姓名、身份證號碼等基本信息變化時，應及時至市社會保險服務局或各城區社險辦辦理變更手續。

問：職工醫保轉為城鎮居民醫療保險后，住院費如何結算？

答：非從業人員從職工醫保轉為城居醫保后，在一個結算內只設置一個住院起付標準，住院（含家庭病床）和規定病種門診醫療費累加計算，最高限額為10萬元。

問：非從業人員從職工醫保轉為城鎮居民醫療保險后，其門診起付標準如何計算？

答：非從業人員從職工醫保轉為城居醫保后，其門診起付標準按變更前后的月份累加

計算。其中，實際已承擔的門診起付標準超過應承擔部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶。

問：城鎮居民基本醫療保險參保范圍和對象？

答：

1、杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區中小學校就讀的學生，以及非杭州市區戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區就讀，且其父母一方已參加杭州市區社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區職工醫保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統稱少年兒童）；

2、杭州市區非農戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區職工醫保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關系遷入杭州市區的，應具有杭州市區非農戶籍累計滿5年；

3、杭州市區非農戶籍，法定勞動年齡內的非從業人員（以下簡稱非從業人員）。

問：如何領取規定病種病歷？

答：符合規定病種門診治療條件的，可持本市二級及以上定點醫療機構出具的《杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書》和病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，需持由精神病專科醫院出具的相關醫療證明）以及一寸近照一張，至市、區醫保經辦機構辦理登記備案手續，符合規定病種門診治療規定的，由市或區醫保經辦機構核發《杭州市基本醫療保險規定病種專用門診病歷》，參保人員可憑此病歷在醫保定點醫療機構進行規定病種門診治療并結算相關費用。

問：規定病種有哪些？

答：規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。

問：中斷參保1年以上醫保待遇有何規定？

答：《辦法》施行后，參保人員退休時，職工醫保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

以普通門（急）診為例：

問:出國、出境期間發生的醫療費有何規定？

出國、出境期間發生的醫療費，醫保基金不予支付。因患慢性疾病需進行持續治療的，至上海市醫療保險事務管理中心登記備案后，可在上海市定點醫療機構中配取最多不超過3個月的用于治療相關疾病的藥品。

問:臨時外出期間急診住院和普通門（急）診的有何規定？

長住上海臨時外出期間急診住院治療的，可在當地的醫保定點醫療機構就醫，并應在急診住院后的15天內（遇節假日順延）持急診住院證明至上海市醫療保險事務管理中心辦理登記備案手續。所發生的醫療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫療費收據原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數量，中草藥處方等）、出院小結及醫療機構等級證明等其他審核所需的相關資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫療保險事務管理中心辦理委托結報醫療費手續。

臨時外出期間普通門（急）診的，可在當地的醫保定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫療費收據原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數量，中草藥處方等）及醫療機構等級證明等其他審核所需的相關資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫療保險事務管理中心辦理委托結報醫療費手續。

其中，在直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫保定點醫療機構就醫的，其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費，先由個人自理總醫療費的10%，再按相關規定結算；不能提供醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的標準執行。

問:轉外地治療有何規定？

長住上海參保人員因病需轉外地（限北京）治療的，可由上海市三級及相應的定點醫療機構開具轉院證明，至上海市醫療保險事務管理中心登記備案后，方可轉北京就醫。所發生的醫療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫療費收據原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數量，中草藥處方等）、出院小結及醫療機構等級證明等其他審核所需的相關資料（委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證），至上海市醫療保險事務管理中心辦理委托結報醫療費手續。其中符合基本醫療保險開支范圍的醫療費用，先由個人自理10%，再按相關規定結算；不能提供醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的標準執行。

第五篇：杭州市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法

關于印發《杭州市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》的通知

杭勞社醫【2003】190號

各區、縣（市）勞動保障局、藥品監督管理局、物價局，市各有關單位，各零售藥店：

根據《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》（杭州市人民政府令第189號）和國家、省有關規定，制定了《杭州市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

杭州市勞動和社會保障局

杭州市藥品監督管理局

杭州市物價局

二OO三年八月十一日

杭州市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法

第一條 為加強和規范我市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理，根據國家、省有關規定和《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指通過基本醫療保險統籌地區勞動和社會保障行政部門（以下簡稱勞動保障部門）資格審定，并經杭州市基本醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)確定，為

城鎮基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。

第三條 定點零售藥店確定的原則是：保證基本醫療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；統籌規劃、合理布局，方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 杭州市勞動保障部門負責定點零售藥店的資格審查、確定和監督管理，市藥品監督、價格部門負責對定點零售藥店實施與各自職責有關的監督管理工作。

第五條 申請定點零售藥店應具備以下條件：

（一）持有《藥品經營許可證》和《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜）；

（二）已通過或將在國家規定期限內通過《藥品經營質量管理規范》（以下簡稱GSP）認證；

（三）已通過藥監部門的藥品分類管理驗收；

（四）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60%以上；

（五）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口。

（六）營業時間內有執業（中）藥師或從業（中）藥師審核和調配處方；

（七）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，一年內無違法、違規經營行為；

（八）藥品零售企業須具有AA級及以上管理等級，連鎖門店須具有A級及以上管理等級；

（九）藥品購銷已納入藥監部門的計算機網絡管理；

（十）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與勞動保障部門相配套的計算機管理系統。

第六條 凡具備本辦法第五條所列條件，并愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的零售藥店，均可向勞動保障部門申請定點零售藥店

資格。藥品零售連鎖企業由各門店單獨申請定點零售藥店資格。

第七條 申請定點的零售藥店應向勞動保障部門提供以下材料：

（一）《藥品經營許可證》（副本）和《營業執照》（副本）及復印件；

（二）執業（中）藥師注冊證或從業（中）藥師資格證及與零售藥店簽訂的勞動關系證明；

（三）GSP認證證書復印件或在國家規定時間內通過GSP認證現場驗收的證明材料；

（四）藥品監督管理部門、價格部門監督檢查合格的證明材料；

（五）藥品經營品種清單及上一業務收支情況；

（六）從業人員名單、職稱及簡歷；

（七）連鎖門店應提供其總部同意申請的證明材料；

（八）勞動保障部門規定的其他材料。

第八條 零售藥店申請定點，須填寫《杭州市城鎮基本醫療保險定點零售藥店申請書》，經藥品監督、價格部門簽署意見后，連同須提供的材料一并送市勞動保障部門進行資格審查，符合條件的，確定為定點零售藥店，并每年向社會公布一次。

第九條 醫保經辦機構對定點零售藥店實行協議管理。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算、審核與控制的辦法以及雙方的權利、義務和責任等，協議有效期為1年。

第十條 定點零售藥店應在本單位顯著位置懸掛《定點零售藥店》標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。醫保經辦機構在與定點零售藥店解除或終止協議后，應及時將定點標牌收回。

第十一條 定點零售藥店在為參保人員提供購（配）藥服務時，應核

驗其基本醫療保險證、卡，并對提供的處方進行審核。

第十二條 定點零售藥店須憑定點醫療機構提供，并經本店執業（中）藥師或從業（中）藥師審核簽字后的購藥處方，方可調配、銷售處方藥。

對購藥處方不得擅自更改。對有配伍禁忌或超劑量的處方，須經處方醫師更正并重新簽字后，方可調配、銷售。處方應保存2年以上，以備核查。

第十三條 國家規定的非處方藥在定點零售藥店可直接銷售。本市基本醫療保險藥品目錄中的非處方藥銷售應當遵守基本醫療保險管理的有關規定。

第十四條 定點零售藥店的執業（中）藥師或從業（中）藥師應根據病情對購藥參保人員提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議，并說明用藥的注意事項。

第十五條 定點零售藥店應嚴格執行國家和省、市規定的藥品價格政策。

第十六條 定點零售藥店對參保人員購買的處方藥和非處方藥的費用應實行分別管理、單獨建帳，并按規定向醫保經辦機構報送相關報表。

第十七條 醫保經辦機構要加強對定點零售藥店基本醫療保險服務情況的檢查和相關費用的審核，并按時足額撥付符合規定的費用。

第十八條 勞動保障部門要會同藥品監督、價格等部門，對定點零售藥店的基本醫療保險服務及管理情況進行監督檢查和考核。對定點零售藥店在定點服務期內，違法、違規經營的或不再具備定點藥店條件的，藥品監督、價格等部門應按有關法律、法規的規定給予依法處理并通報勞動保障部門，勞動保障部門應依據《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》的有關規定，視不同情節，追回違規費用、罰款、警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格的處理。

取消定點資格的零售藥店在一年內不得重新申請定點資格。

第十九條 醫保經辦機構與定點零售藥店之間發生協議內爭議，可由雙方協商解決，也可提請勞動保障部門協調解決。確實難以協調解決的，可向有關仲裁機構提出申訴或通過司法途徑解決。

第二十條 定點零售藥店發生的藥事糾紛及藥事事故按有關法

律、法規處理。

第二十一條 本辦法適用于杭州市行政區域內的所有定點零售藥店。蕭山、余杭區和各縣（市）可結合本地實際參照執行。

第二十二條 本辦法由杭州市勞動保障部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2003年8月15日起施行。原杭州市勞動局、杭州市藥品監督管理局《關于印發〈杭州市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法〉的通知》(杭勞醫[2001]73號)同時廢止。

2003年08月11日

主題詞：醫療保險 定點藥店 管理 通知

抄送：省勞動保障廳、省藥品監督管理局、省物價局，市政府辦公廳，市長公開電話受理中心，市、區、縣（市）醫保經辦機構，各新聞單位